Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland"

Transkript

1 Hälso- och sjukvårdsavdelningen TU/Tjänsteutlåtande Referens Datum Diarienummer Anneth Lundahl, Lars Björkman, xxx-2012 Lena Gustafsson, Peter Amundin Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland Ekonomiska incitament till följd av överenskommelse mellan Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting

2 Sammanfattning Regeringen har tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting initierat en satsning i syfte att möjliggöra ett bättre liv för sjuka äldre. En del i denna handlar om att genom ekonomiska incitament och med de mest sjuka äldres behov i centrum, uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. De medel som anges i satsningen kommer att fördelas till de huvudmän som når angivna mål. Det ingår i de uppdrag som vårdgivarna i Västra Götaland har påtagit sig att alla invånare ska ha tillgång till en trygg och tillgänglig hälso- och sjukvård som tillgodoser behoven av både akut och planerad vård. Samtidigt finns påvisade brister i vårdkedjor, bland annat för gruppen sjuka äldre. För att det ska vara möjligt att nå de mål som anges i den statliga satsningen krävs krafttag och insatser från flera vårdgivare finansierade av Västra Götalandsregionen. I de förslag som lämnas har hänsyn tagits bland annat till hur staten avser att beräkna de tal som avgör om huvudmännen har nått angivna mål och till den bedömda möjligheten att ta del av de medel som ska fördelas. God vård i livets slutskede Ersättning föreslås utgå till de sjukhus som har registrerat 75 procent eller fler av de dödsfall som sker vid sjukhuset i Svenska Palliativregistret. Ersättningsnivån föreslås till 0,005 procent av den totala ersättning som framgår i ersättningsbilagan i överenskommelse med respektive sjukhus. Om kommunerna och regionen totalt sett når den målnivå som anges i den statliga satsningen och får ta del av statliga medel föreslås den angivna ersättningsnivån dubbleras. Preventivt arbetssätt Ersättning föreslås utgå till de sjukhus som har registrerat mer än hälften av personer som är 70 år eller äldre och som konsumerat somatisk och psykiatrisk slutenvård vid sjukhuset i Senior Alert. Ersättningsnivån föreslås till 0,005 procent av den totala ersättning som framgår i ersättningsbilagan i överenskommelse med respektive sjukhus. God vård vid demenssjukdom Ersättning föreslås utgå till vårdenheterna inom VG Primärvård för varje genomförd basal demensutredning som lett till registrering i SveDem under perioden från den 1 oktober 2011 till den 30 september Demensutredningen kan ha genomförts under en tidigare period. Ersättning om kronor föreslås utgå per registrering i SveDem under angiven period. God läkemedelsbehandling för äldre En ny indikator avseende olämpliga läkemedel föreslås ingå i den ordinarie uppföljningen av sjukhusen och VG Primärvård. Om Västra Götalandsregionen får del av de medel som staten fördelar inom området föreslås dessa fördelas till vårdenheter och sjukhus i Västra Götaland utifrån deras positiva påverkan på nämnda nya indikator beräknad på regionen som helhet. Sammanhållen vård och omsorg Den nära och dagliga vården och omsorgen kan och ska förebygga att den enskilde drabbas av sjukdomstillstånd som hade kunnat undvikas. Det finns många exempel på utvecklingsarbeten i kommuner och stadsdelar i Västra Götaland som fokuserar just denna fråga. Om Västra Götalandsregionen får del i den statliga satsningen föreslås utdelade medel användas för att stödja och premiera pågående och eventuellt kommande utvecklingsarbeten. 2

3 Innehållsförteckning Sammanfattning 1. Inledning och bakgrund 2. Uppdrag och organisation 3. Den statliga satsningen år Vårdgivarnas uppdrag i relation till gruppen äldre 4.1 Krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård Överenskommelser med sjukhusen i Västra Götaland 2011/ Förväntningar och förslag till förstärkta incitament 6. Ärendets beredning 3

4 1. Inledning och bakgrund Regeringen har tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting initierat en satsning i syfte att möjliggöra ett bättre liv för sjuka äldre. I huvudsak fokuseras ett primärkommunalt utvecklingsarbete, men i vissa delar fordras delaktighet från Västra Götalandsregionen, då satsningen rör kunskapsutveckling inom socialtjänsten och dess angränsande delar av hälsooch sjukvården. Under 2010 och 2011 har staten och Sveriges Kommuner och Landsting tecknat flera överenskommelser inom området. En konsekvens av satsningen är att inom varje kommunförbund finns utsedda utvecklingsledare med uppdrag att vara ett regionalt kunskapsoch förbättringsstöd när det gäller att utveckla en sammanhållen vård och omsorg. Samordningen i länet utgår från VästKom och Regionkansliet såsom konkret stöd till den gemensamma ledningsgruppen för samverkan. Det delregionala utvecklingsarbetet sker med stöd av kommunalförbunden, dess utvecklingsledare och den delregionala samverkan mellan huvudmännen. I december 2011 ingick staten och Sveriges Kommuner och Landsting en överenskommelse, vilken handlar om att genom ekonomiska incitament och med de mest sjuka äldres behov i centrum, uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. Den statliga satsningen berör såväl kommunernas omsorgsverksamheter som vårdgivare finansierade av Västra Götalandsregionen och omfattar 3,75 miljarder kronor fram till Dessa medel kommer till stor del att fördelas enligt en prestations- och resultatbaserad modell och utgå till de huvudmän som uppfyller på förhand bestämda krav. Alla vårdgivare som finansieras av Västra Götalandsregionen ska bidra till bästa möjliga hälsa för samtliga invånare i Västra Götaland, inklusive gruppen äldre. I uppdraget som vårdgivarna har åtagit sig ingår att alla invånare ska ha tillgång till en trygg och tillgänglig hälso- och sjukvård som tillgodoser behoven av både akut och planerad vård. Patientperspektiv, medicinsk säkerhet och kvalitet ska vara styrande. Tyvärr finns påvisade brister i vårdkedjor, bland annat för gruppen sjuka äldre. Den nationella satsningen ligger väl i linje med tidigare uttalade intentioner i Västra Götalandsregionen och pågående arbete i flera delar av Västra Götaland. Kunskap finns och det är möjligt att åstadkomma stora förbättringar för gruppen äldre genom ett systematiskt förändringsarbete. Detta dokument innehåller en kortfattad beskrivning av de olika delarna i den statliga satsningen och av det uppdrag som vårdgivarna har i relation till gruppen äldre. Slutligen sammanfattas hur sjukhus och vårdcentraler finansierade av Västra Götalandsregionen förväntas bidra till att målsättningarna nås samt de ytterligare ekonomiska incitament som föreslås förmedlas till dessa till följd av den statliga satsningen. 2. Uppdrag och organisation Det uppdrag som avrapporteras genom detta dokument innebär att diskutera om den statliga satsningen bör medföra att ytterligare ekonomiska incitament förmedlas till vårdgivare finansierade av Västra Götalandsregionen och lämna förslag till hur de i så fall bör vara konstruerade. 4

5 De förslag och slutsatser som förs fram i detta dokument har konkretiserats av Anneth Lundahl, Lars Björkman, Lena Gustafsson och Peter Amundin (samtliga HSA). Flertalet förslag initierades i en grupp där även Mats Johansson, Marie Röllgårdh, Karin Lendenius, Rose-Marie Nyborg, Ann-Christine Baar och Jan Carlström (samtliga HSA) har deltagit. Idéerna har stämts av med Pär Levander vid VästKom. Framför allt de delar som avser God vård vid demenssjukvård har förankrats hos Helena Johansson, projektledare för regionuppdraget Demenssjukvård. 3. Den statliga satsningen år 2012 Detta avsnitt innehåller en kortfattad sammanfattning de olika ekonomiska incitament som förmedlas genom den statliga satsningen för För mer information hänvisas till Det bör noteras att överenskommelsen genomgående markerar väsentligt ökade krav inför år 2013 och Målgrupp Målgruppen är personer 65 år eller äldre som har väsentlig nedsättning i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Gruppen innefattar samtliga personer 65 år eller äldre med behov av omfattande sjukvård eller omfattande omsorg. Med omfattande sjukvård avses multisjuklighet (tre diagnoser under de senaste 12 månaderna), fler än 19 vårddagar i slutenvård, fler än tre inskrivningar i slutenvård eller fler än sju läkarbesök i öppen specialistvård. Med omfattande omsorg menas de äldre som bor permanent i särskilt boende, de som har beslut om 25 eller fler timmar hemtjänst per månad, de som bor i korttidsboende eller har beslut om insatser med stöd enligt lagen om stöd och service till funktionshindrade (LSS). År 2010 beräknades denna grupp utgöra 18 procent av befolkningen 65 år eller äldre, vilket för riket betyder cirka personer. Grundläggande krav För att ha möjlighet att delta i tilldelningen av de prestationsbaserade medel som beskrivs i det följande måste huvudmännen uppfylla vissa grundläggande krav; 1. Det ska i länet finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan. Det ska finnas ett gemensamt politiskt förankrat beslut om en handlingsplan för förbättringar i vård och omsorg om sjuka äldre med särskilt fokus på en sammanhållen vård- och omsorg för dessa. Den gemensamma handlingsplanen ska innehålla en beskrivning av förbättringsområden utifrån lokala förutsättningar, konkreta och mätbara mål, planerade aktiviteter samt en beskrivning av hur uppföljningen ska gå till och hur resultaten ska redovisas. 2. Huvudmännen ska ha fattat beslut om att införa ett ledningssystem för kvalitet som motsvarar kraven i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Utbetalning Utbetalning av resultat- och prestationsbaserade medel för 2012 ska ske senast i december 2012 baserat på uppnådda resultat under perioden september 2011 september Företrädare för VästKom har framfört synpunkter till SKL att bedömningen av måluppfyllelse i Västra Götaland bör baseras på kommunförbundsområde och inte på territoriet som helhet. Det preliminära svaret bejakar en geografisk uppdelning vid bedömningen, men något definitivt svar finns ännu inte. 5

6 God vård i livets slutskede God kvalitet i vård och omsorg den sista tiden i livet och ett värdigt slut i livet är viktigt. Svenska Palliativregistret är ett stöd i arbetet att bedriva en ordnad och god vård och omsorg. 50 miljoner kronor fördelas till de kommuner och landsting vars utförare oavsett driftsform sammantaget registrerar 70 procent eller fler av dödsfallen i Svenska Palliativregistret 1. Mätt som andel registreringar per kommun i förhållande till antalet dödsfall i kommunen. De kommuner och landsting vars utförare oavsett driftsform sammantaget uppnått 70 procents täckningsgrad i Palliativregistret får vara med och dela på ytterligare 20 miljoner kronor om de i 60 procent eller fler av dödsfallen genomfört ett brytpunktsamtal 2, vilket har registrerats i Palliativregistret. Preventivt arbetssätt Undernäring, fall, trycksår och dålig munhälsa är kopplade till varandra och viktiga att undvika oavsett medicinsk diagnos eller var vård och omsorg sker. Registrering och riskbedömning i Senior Alert kan bidra till ett aktivt, systematiskt och förebyggande förbättringsarbete. 50 miljoner kronor fördelas mellan de kommuner och landsting där samtliga relevanta verksamheter, oavsett driftsform, har påbörjat registrering i Senior Alert miljoner kronor fördelas till de kommuner, där 90 procent eller fler av äldre som bor i SÄBO, oavsett driftsform, erhållit en riskbedömning med registrering i Senior Alert. God vård vid demenssjukdom Demens skapar stort lidande både för den som drabbas och för de anhöriga. Sjukdomen är obotlig, varför insatserna inriktas på att utreda och diagnostisera, för att kunna ge bästa vård och omsorg. Kvalitetsregister är ett viktigt instrument för att sprida kunskap. Målet är en likvärdig och optimerad behandling av patienter med demenssjukdom. 50 miljoner kronor fördelas till landsting i relation till antalet personer som nyinsjuknat i demenssjukdom och erhållit utredning med registrering i Svenska Demensregistret (SveDem) 4 via vårdcentralerna inom primärvården, oavsett driftsform. 20 miljoner kronor fördelas till de kommuner, vars utförare oavsett driftsform inför ett standardiserat arbetssätt vid beteendemässiga och psykiska symtom och registrerar i Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD) 5. Prestationsersättningen utbetalas till kommunerna i relation till antalet utförda nyregistreringar i BPSD-registret. God läkemedelsbehandling för äldre Läkemedelsanvändningen hos äldre har ökat kontinuerligt de senaste 20 åren. En allvarlig konsekvens av ökningen är att en betydande andel av akuta inskrivningar av äldre i slutenvård kan härledas till läkemedelsrelaterade problem. 325 miljoner kronor fördelas till de län som minskar indikatorerna Olämpliga läkemedel, Olämpliga läkemedelskombinationer och Läkemedel mot psykos i särskilda boenden för äldre - sammanvägt medelvärde för de tre indikatorerna - med minst 10 procent i september 2012 jämfört med nivån i september Brytpunktsamtalet är ett sätt att markera en gräns där målet för vården ändrar riktning och hålls när de livsförlängande insatserna inte längre har någon effekt

7 För ett län som uppnått uppsatta mål för läkemedelsindikatorerna utbetalas 70 procent av medlen till kommunerna och 30 procent till landstinget. För att medlen ska betalas ut krävs att minst fem län klarar det uppsatta målet att minska det sammanvägda medelvärdet med minst 10 procent. Är det färre än fem län får de som klarar det uppsatta målet dela på 200 miljoner kronor. Olämpliga läkemedel är preparat som medför hög risk för biverkningar hos äldre, såsom långverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, tramadol och propiomazin. Dessa preparat bör endast användas om det finns välgrundad och aktuell indikation och förskrivande läkare har bedömt att den förväntade nyttan med läkemedlet står i rimlig proportion till riskerna. Behandlingen bör följas upp och omprövas regelbundet med täta intervall. Med olämpliga läkemedelskombinationer avses interaktioner av klass D. De kan få allvarliga konsekvenser för den äldre, bland annat genom svåra biverkningar eller utebliven effekt, och bör därför undvikas. Läkemedel vid psykossjukdom, psykotiska symptom, demens och allvarliga beteendesymtom, såsom exempelvis aggressivitet, är starkt förknippade med biverkningar som passivitet och kognitiv störning. De har negativa effekter på känslolivet och sociala funktioner och medför även en ökad risk för stroke och förtida död hos äldre med demenssjukdom. Sammanhållen vård och omsorg De mest sjuka äldre har särskilt stort behov av en individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg, vilket ställer stora krav på helhetssyn och samarbete över professions- och organisationsgränser. Den nära och dagliga vården och omsorgen ska förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som hade kunnat undvikas. 325 miljoner kronor fördelas till de län som minskar indikatorerna Undvikbar slutenvård och Återinskrivning inom 30 dagar med 10 procent den 1 september 2012 jämfört med nivån den 1 september Mätningen sker som ett sammanvägt index av de båda indikatorerna. För ett län som uppnått uppsatta mål för indikatorerna utbetalas 70 procent av medlen till kommunerna och 30 procent till landstinget. För att medlen ska betalas ut krävs att minst fem län klarar det uppsatta målet att minska det sammanvägda medelvärdet med minst 10 procent. Är det färre än fem län får de som klarar det uppsatta målet dela på 200 miljoner kronor. Undvikbar slutenvård avser sjukdomstillstånd som bedöms kunna undvikas inom slutenvård genom en välfungerande vård och omsorg utanför sjukhus. 4. Vårdgivarnas uppdrag i relation till gruppen äldre Det ingår i de uppdrag som vårdgivarna i Västra Götaland har åtagit sig att alla invånare ska ha tillgång till en trygg och tillgänglig hälso- och sjukvård som tillgodoser behoven av både akut och planerad vård. I det följande redovisas kortfattat de krav och uppföljningsvariabler kopplade till gruppen äldre som ingår i gällande överenskommelser och avtal med sjukhusen och med vårdenheterna inom VG Primärvård. 7

8 4.1 Krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård 2012 I Krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård beskrivs vårdenheternas åtagande gentemot gruppen äldre på flera olika ställen, bland annat i följande avsnitt: Verksamheten ska organiseras så att behov av hälso- och sjukvård hos äldre, patienter med sammansatta vårdbehov, kroniskt sjuka samt personer med funktionsnedsättning särskilt kan tillgodoses. En fast läkarkontakt ska erbjudas. Vårdenheten ska särskilt beakta att god tillgänglighet och kontinuitet tillförsäkras dessa målgrupper. Patienter med kronisk sjukdom ska erbjudas råd, stöd, behandling samt utbildning i egenvård, individuellt och/eller i grupp. Krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård innehåller cirka 140 uppföljningsindikatorer. Målrelaterad ersättning för kvalitet kan utgå för 40 av dessa. Flera av indikatorerna avser gruppen äldre och ett antal specifikt de områden som är aktuella i den statliga satsningen. Följande indikatorer kan hänföras till satsningen om God vård vid demenssjukdom; Indikator 17 (Andel listade patienter med Demenssjukdom) Visar hur stor andel av vårdenhetens patienter som fått diagnosen demens registrerad vid något tillfälle under en 15-månadersperiod. Säger inget om huruvida vårdenheten sköter patienten för sjukdomen eller inte. Indikator 18 (Andel listade patienter med demens som besökt vårdenheten) Relaterar till indikatorn "Andel listade patienter med demenssjukdom" och visar i vad mån patienterna med diagnosen också besökt enheten under perioden. Indikator 171 (Deltagande i nationellt kvalitetsregister utöver NDR) Deltagande i ett nationellt kvalitetsarbete innebär en systematisk uppföljning av verksamheten Det är ett sätt att möta hälso- och sjukvårdslagens krav på systematiskt och fortlöpande kvalitetssäkringsarbete. Målrelaterad ersättning kan utgå för denna indikator vikt 0,75. Följande indikatorer kan hänföras till satsningen om God läkemedelsbehandling för äldre; Indikator 164 (Långverkande bensodiazepiner till äldre/100 listade >= 75 år) Långverkande bensodiazepiner är olämpligt läkemedelsval till äldre personer. Indikator 165 (Psykofarmaka till äldre/100 listade >= 75 år) Psykofarmaka bör användas med försiktighet till äldre personer. Indikator 166 (Sömnmedel/100 listade >= 75 år) Sömnmedel och lugnande medel bör användas med försiktighet till äldre personer. Regionen har en hög förskrivning av sömnmedel och lugnande medel, högst i landet. Indikator 169 (Tre eller fler psykofarmaka >= 80 år, ÖJ, listade) Indikator som mäts i Öppna jämförelser nedbruten på respektive vårdenhets listade befolkning Indikator 201 (Andel listade >=75 år där läkemedelsavstämning genomförts) Antalet läkemedelsrelaterade problem ökar med antalet läkemedel. Läkemedelsavstämning finns beskrivet i regionens strategi och handlingsplan för äldre och läkemedel. Målrelaterad ersättning kan utgå för denna indikator - vikt 2. Indikator 208 (Antikolinerga läkemedel/100 listade personer >=75 år) Antikolinerga läkemedel bör användas med försiktighet till äldre personer. Indikator 212 (Läkemedelsinteraktion bland äldre, ÖJ, listade) Indikator som mäts i Öppna jämförelser nedbruten på respektive vårdenhets listade befolkning 8

9 Indikator 213 (Tio eller fler läkemedel bland äldre, ÖJ, listade) Indikator som mäts i Öppna jämförelser nedbruten på respektive vårdenhets listade befolkning Indikator 220 (Andel zopiklon av sömnmedel till äldre) Enligt socialstyrelsens indikatorer för äldre är zopiklon ett lämpligt val på grund av dess korta halveringstid. Andelen ska vara hög. 4.2 Överenskommelser med sjukhusen i Västra Götaland 2012 Överenskommelser tecknas med sjukhusen i Västra Götaland inför varje verksamhetsår. Förhandlingar sker med varje sjukhus för sig och överenskommelserna utformas på olika sätt. I sjukhusens uppdrag ingår åtagande gentemot gruppen äldre, men hur det beskrivs varierar. I de överenskommelser som tecknats med sjukhusen ingår ett varierande antal indikatorer för uppföljning av verksamheten. Målrelaterad ersättning för kvalitet kan utgå för några av dessa. Några av indikatorerna avser gruppen äldre och någon specifikt de områden som är aktuella i den statliga satsningen. Innehållet varierar i de överenskommelser som tecknas med de olika sjukhusen i Västra Götaland. Detta medför att det är svårt att åstadkomma en komplett lista över förekommande uppföljningsindikatorer på motsvarande sätt som för VG Primärvård. I det följande redovisas indikatorer som ingår i den regionala indikatorförteckningen eller av annat skäl har kopplats till målrelaterad ersättning i överenskommelse med något sjukhus. Följande indikator kan hänföras till satsningen om Preventivt arbetssätt; Registrering i Senior Alert Målrelaterad indikator i överenskommelse med Alingsås lasarett Följande indikator kan hänföras till satsningen om God läkemedelsbehandling för äldre; Indikator 45 i regional indikatorförteckning (Andel zopiklon av sömnmedel till personer 75 år och äldre) 5. Förväntningar och förslag till förstärkta incitament Den överenskommelse som staten och Sveriges Kommuner och Landsting ingick i december 2011 handlar om att genom ekonomiska incitament och med de mest sjuka äldres behov i centrum, uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. De medel som ingår i satsningen kommer att fördelas till de huvudmän som når angivna mål. I de uppdrag som vårdgivarna i Västra Götaland har åtagit sig ingår att alla invånare ska ha tillgång till en trygg och tillgänglig hälso- och sjukvård som tillgodoser behoven av både akut och planerad vård. Samtidigt finns påvisade brister i vårdkedjor, bland annat för gruppen sjuka äldre. För att det ska vara möjligt att nå de mål som anges i den statliga satsningen krävs krafttag och insatser från flera vårdgivare finansierade av Västra Götalandsregionen. De som anses vara mest centrala är sjukhus med både akuta och planerade insatser samt vårdenheterna inom VG Primärvård. Den statliga satsningen ligger väl i linje med utvecklingsarbete som pågår sedan tidigare, men i några fall kan förstärkta incitament bidra med draghjälp för att åstadkomma eftersträvade resultat. I de förslag som lämnas har hänsyn tagits bland annat till det som är känt om hur staten avser att beräkna de tal som avgör om huvudmännen har nått angivna mål och till den bedömda möjligheten att ta del av de medel som ska fördelas. Trots detta innebär några av förslagen att 9

10 Västra Götalandsregionen som huvudman avsätter stimulansmedel utan att veta säkert att motsvarande medel kommer att utbetalas från staten. Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås vara den instans som utbetalar medel enligt de ekonomiska incitament som framgår i detta dokument och följaktligen också är mottagare för den del i den statliga satsningen som tillfaller Västra Götalandsregionen som huvudman. En generell kommentar är att det är viktigt att resurser avsätts för tolkning och analys av de data som kommer att förmedlas från SKL inom ramen för den statliga satsningen, men också av regionala datauttag och av de ytterligare uppgifter som kommer att bli tillgängliga till följd av förbättrad registrering. Allmänt om kvalitetsregister De delar i den statliga satsningen som avser god vård i livets slutskede, preventivt arbetssätt och god vård vid demenssjukdom fokuseras på registrering i olika kvalitetsregister. Hälsooch sjukvårdsuppdraget är brett och vissa vårdgivare, framför allt vårdenheter inom VG Primärvård och några av sjukhusklinikerna, ser patienter med många olika sjukdomar och tillstånd. Att kräva registrering i alla kvalitetsregister som finns för de olika sjukdomsgrupper de kommer i kontakt med har hittills inte bedömts vara rimligt. Istället borde möjligheter skapas att extrahera data till kvalitetsregister från exempelvis journalsystem. Denna lösning är tyvärr inte möjlig att genomföra under den tid som finns för den nu aktuella satsningen. I de förslag som lämnas har bedömning av vilka aktörer som bäst kan bidra med relevanta uppgifter vägt tungt. Att det inte ställs krav eller ges ekonomiska incitament ska inte tolkas som att det inte är viktigt att bidra med uppgifter till nämnda register eller att ta del av de kunskaper som de bidrar till. God vård i livets slutskede God kvalitet i vård och omsorg den sista tiden i livet och ett värdigt slut i livet är viktigt. Svenska Palliativregistret är ett stöd i arbetet att bedriva en ordnad och god vård och omsorg. Flertalet äldre personer är när de avlider antingen inlagda på sjukhus eller har insatser från den kommunala hemsjukvården. Slutsatsen blir därför att det är sjukhus som bedriver sådan slutenvård som gruppen är i behov av som, tillsammans med kommunerna, i störst omfattning kan bidra med relevanta uppgifter till Svenska Palliativregistret. Den statliga satsningen innebär att 50 miljoner kronor fördelas till de kommuner och landsting vars utförare registrerar 70 procent eller fler av dödsfallen i Svenska Palliativregistret samt att ytterligare 20 miljoner kronor fördelas till de som nått först nämnda nivå och där ett så kallat brytpunktssamtal genomförts och registrerats vid minst 60 procent av dödsfallen. Ersättning föreslås utgå till de sjukhus som har registrerat 75 procent eller fler av de dödsfall som sker vid sjukhuset i Svenska Palliativregistret. Ersättningsnivån föreslås till 0,005 procent av den totala ersättning som framgår i ersättningsbilagan i överenskommelse med respektive sjukhus 6. Detta innebär att maximalt belopp som kan utfalla till sjukhusen i Västra Götalandsregionen är 988 tkr, varav 454 tkr till Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Om kommunerna och regionen totalt sett når den målnivå som anges i den statliga satsningen och får ta del av de medel som fördelas där föreslås den angivna ersättningsnivån dubbleras. 6 Vid beräkning av överenskommelsebelopp för Sahlgrenska Universitetssjukhuset exkluderas det riktade uppdrag som avser FoUU och Sista utposten 10

11 Det kan också övervägas att centralt finansiera någon eller några personer som under tidsbegränsad anställning genomför registrering i kvalitetsregistret med utgångspunkt i sjukhusens journaldata. Preventivt arbetssätt Undernäring, fall, trycksår och dålig munhälsa är kopplade till varandra och viktiga att undvika oavsett medicinsk diagnos eller var vård och omsorg sker. Registrering och riskbedömning i Senior Alert kan bidra till ett aktivt, systematiskt och förebyggande förbättringsarbete. Den statliga satsningen innebär att 50 miljoner kronor fördelas mellan de kommuner och landsting där samtliga relevanta verksamheter, oavsett driftsform, har påbörjat registrering i Senior Alert. Ytterligare 20 miljoner kronor fördelas till de kommuner, där 90 procent eller fler av äldre som bor i SÄBO, oavsett driftsform, erhållit en riskbedömning med registrering i Senior Alert. Den kommunala omsorgsverksamheten registrerar redan i hög utsträckning efterfrågad information. Däremot saknas ofta information från relevanta sjukvårdsinsatser. Avstämning med representanter för kommunerna indikerar att det är framförallt information om det som sker under inskrivning i slutenvård som skulle bidra till ett förbättrat kunskapsunderlag i SeniorAlert. Primärvårdens bidrag är också relevanta och viktiga, men inte i lika hög utsträckning. Ersättning föreslås utgå till de sjukhus som bedriver sådan slutenvård som gruppen har behov av och där mer än hälften av de personer som är 70 år eller äldre och har konsumerat somatisk och psykiatrisk slutenvård har registrerats i Senior Alert, oavsett om några statliga pengar utbetalas till Västra Götalandsregionen eller inte. Ersättning om 0,005 procent av den totala ersättning som framgår i ersättningsbilagan i överenskommelse med respektive sjukhus föreslås utgå till de sjukhus som når den angivna målnivån. Underlag för beräkningen är densamma som anges under rubriken God vård i livets slutskede. Det kan också övervägas att centralt finansiera någon eller några personer som under tidsbegränsad anställning genomför registrering i kvalitetsregistret med utgångspunkt i sjukhusens journaldata. God vård vid demenssjukdom Demens skapar stort lidande både för den som drabbas och för de anhöriga. Sjukdomen är obotlig, varför insatserna inriktas på att utreda och diagnostisera, för att kunna ge bästa vård och omsorg. Kvalitetsregister är ett viktigt instrument för att sprida kunskap. Målet är en likvärdig och optimerad behandling av patienter med demenssjukdom. Denna del i satsningen är direkt riktad mot primärvård, då den anses kunna bidra till verklig förbättring, bland annat genom att lämna uppgifter i Svenska Demensregistret (SveDem). Det finns sedan tidigare flera indikatorer som fokuserar målgruppen i VG Primärvårds Kravoch kvalitetsbok. Målrelaterad ersättning utgår till vårdenheterna bland annat för befintlig indikator nummer 171 (Deltagande i nationellt kvalitetsregister utöver NDR). En vårdenhet av genomsnittlig storlek kan genom denna få ersättning knappt kronor i månaden om den deltar i fler nationella kvalitetsregister än NDR. De vårdenheter som ännu inte gjort så kan alltså inom ordinarie ersättningsmodell för VG Primärvård få ytterligare ersättning genom att ansluta sig till fler kvalitetsregister, till exempel SveDem. Inrapportering av denna indikator har hittills varit årlig, vilket gör att vårdenheterna skulle ha redovisat sitt deltagande senast i 11

12 början av mars för att ta del av ersättningen under år I syfte att ge extra stimulans till vårdenheterna att delta i SveDem kommer inrapportering av denna indikator att göras om till månatlig, så att vårdenheter som ansluter sig till ett kvalitetsregister kan anmäla detta och få ersättning från därpå följande månad. Den statliga satsningen innebär att 50 miljoner kronor fördelas till landsting i relation till antalet personer som nyinsjuknat i demenssjukdom och erhållit utredning med registrering i SveDem via primärvården. Det är därmed en prestationsersättning per registrering. Nivån på ersättningen per registrering beror på antalet personer som får diagnosen demenssjukdom, hur stor andel av dessa som registreras i SveDem och på hur landstingen (åtminstone de stora) ställer sig till retroaktiv registrering. I bilaga till Region Skånes motsvarighet till Krav- och kvalitetsbok för 2012 anges att de vårdenheter som verkar där får ersättning med kronor för varje genomförd basal demensutredning som lett till registrering i SveDem under perioden mellan den 15 februari och 30 september 2012 och med kronor för registrering i SveDem under samma period som ovan av basala demensutredningar genomförda före den 15 februari. Att ersätta per prestation bryter mot grundprinciperna för VG Primärvårds ersättningsmodell. Andra möjliga lösningar har därför övervägts. Genom att använda befintlig indikator nummer 18 (Andel listade patienter med demens som besökt vårdenheten) som nämnare i en indikator med antalet registreringar i SveDem som täljare skulle en direkt prestationsersättning kunna undvikas. Bristande underlag gör det emellertid svårt att fastställa lämpliga målnivåer. Ersättning föreslås utgå till vårdenheterna inom VG Primärvård för varje genomförd basal demensutredning som lett till registrering i SveDem under perioden mellan 1 oktober 2011 och 30 september Demensutredningen kan ha genomförts under en tidigare period. Ersättning om kronor föreslås utgå per registrering i SveDem under angiven period. Detta gäller oavsett om Västra Götalandsregionen får någon del av de medel som fördelas inom den regionala satsningen eller inte. God läkemedelsbehandling för äldre Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting publicerar årligen Öppna jämförelser, där landstingen jämförs utifrån olika aspekter. Den innehåller bland annat några indikatorer avseende läkemedelsbehandling för äldre. Västra Götalandsregionen avviker, för dessa indikatorer, negativt från riksgenomsnittet. Detta har föranlett betydande insatser för att åstadkomma en förbättrad läkemedelsbehandling för gruppen äldre. Läkemedelsrelaterade problem bidrar till mänskligt lidande och kan medföra vårdkonsumtion som hade kunnat undvikas. Förstärkta insatser är nödvändiga inom området. Det finns sedan tidigare ett antal indikatorer i Krav- och kvalitetsboken och i sjukhusens överenskommelser som avser gruppen äldre och deras konsumtion av läkemedel. Inom den statliga satsningen kommer tre läkemedelsindikatorer att följas på länsnivå under Dessa är olämpliga läkemedel, olämpliga läkemedelskombinationer och läkemedel mot psykos i särskilda boenden (som i efterhand ändrats till dosexpedition eftersom uppgifter om boendeform inte går att få fram med acceptabel kvalitet). De nationella indikatorerna är svåra att följa upp på verksamhetsnivå varför terapigrupp Äldre gjort en anpassning av indikatorn. 12

13 Andelen olämpliga läkemedel av alla läkemedel till äldre kommer att följas upp kvartalsvis under år I detta nyckeltal definieras gruppen äldre som personer 65 år och äldre, eftersom det är den åldersgruppen som anges i överenskommelsen mellan SKL och Socialdepartementet. En ny indikator med nedan angivet innehåll föreslås infogas i den ordinarie uppföljningen av VG Primärvård och av sjukhusen: Täljare: Antal DDD olämpliga läkemedel 7 som förskrivits från vårdcentralen och expedierats till patienter 65 år och äldre Nämnare: Antal DDD läkemedel som förskrivits från vårdcentralen och expedierats till patienter 65 år och äldre Den statliga satsningen innebär att 325 miljoner kronor fördelas till de län som minskar indikatorerna olämpliga läkemedel, olämpliga läkemedelskombinationer och läkemedel mot psykos i särskilda boenden med minst 10 procent mellan september 2011 och september För de län som uppnått målen utbetalas 70 procent av medlen till kommunerna och 30 procent till landstinget. Inom Västra Götalandsregionen bedrivs, som sagt, sedan tidigare arbete för att förbättra läkemedelsbehandling av gruppen äldre. Den målnivå som anges i den statliga satsningen bedöms, trots det, vara svår att nå. Om Västra Götalandsregionen får del av de medel som staten fördelar inom denna indikator föreslås dessa fördelas till vårdenheter och sjukhus i Västra Götaland utifrån deras positiva påverkan på ovan angiven indikator beräknad på regionen som helhet. Det kan således inte på förhand anges hur stor ersättningen för en enskild vårdgivare kommer att bli, utan enbart att om vårdgivarna bidrar till att målet nås kommer de medel som Västra Götalandsregionen erhåller att förmedlas vidare. Sammanhållen vård och omsorg Sjuka äldre har särskilt stort behov av en individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg, vilket ställer stora krav på helhetssyn och samarbete över professions- och organisationsgränser. Den nära och dagliga vården och omsorgen kan och ska förebygga att den enskilde drabbas av sjukdomstillstånd som hade kunnat undvikas. Det finns många exempel på utvecklingsarbeten i kommuner och stadsdelar i Västra Götaland som fokuserar just denna fråga. Sådana initiativ bör stödjas och premieras, men någon generell åtgärd i förhållande till vårdenheterna inom VG Primärvård eller sjukhusen föreslås inte. 6. Ärendets beredning Detaljerna i den överenskommelse som träffats mellan Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting blev kända relativt sent. Ärendet har därför hanterats med viss brådska. Tjänstemän med särskilt intresse i frågan har samlats vid några tillfällen för att diskutera den statliga satsningen och vilka ytterligare ekonomiska incitament som bör förmedlas till vårdgivare finansierade av Västra Götalandsregionen i syfte att förbättra möjligheterna att nå de mål som anges i satsningen. 7 tramadol, propiomazin (Propavan), långverkande bensodiazepiner och läkemedel med betydande antikolinerg effekt enligt Socialstyrelsens lista 13

14 Information om förslagen har lämnats efter hand som de vuxit fram bland annat till HSAs ledningsgrupp den 19 mars och styrgruppen för äldre, där representanter för kommunsidan ingår, den 23 mars. Ärendet lyfts för information till HSU den 28 mars och för beslut den 11 april Koncernledningen för hälso- och sjukvård informeras den 19 april Regionkansliet Hälso- och sjukvårdsavdelningen Ann Söderström Mats Johansson 14

Äldresatsningen: Fyra år med fokus på de mest sjuka äldre

Äldresatsningen: Fyra år med fokus på de mest sjuka äldre Äldresatsningen: Fyra år med fokus på de mest sjuka äldre Tryck: Elanders, november 2014 Artikelnr: S2014.026 Foto: sid 5 Pawel Flato, Bildbyrån Folio: omslag Maskot, sid 2 Maskot, sid 12 Stefan Berg,

Läs mer

Ekonomi på tvären. Ersättningsmodeller för samverkan en vägledning. Leading Health Care nr 1 2014

Ekonomi på tvären. Ersättningsmodeller för samverkan en vägledning. Leading Health Care nr 1 2014 & report Leading Health Care nr 1 2014 Ekonomi på tvären Ersättningsmodeller för samverkan en vägledning Författare: Karin Fernler, Anna Krohwinkel, Jon Rognes, Hans Winberg ISBN: 978-91-980169-1-8 Utgiven

Läs mer

OM OFFENTLIG SEKTOR. Överenskommelser som styrmedel

OM OFFENTLIG SEKTOR. Överenskommelser som styrmedel OM OFFENTLIG SEKTOR Statskontoret, 2014 Innehåll Sammanfattning 5 En studie om överenskommelser 9 Vad är en överenskommelse? 9 Ett komplement till traditionell styrning 9 Ett styrmedel i tiden 11 Andra

Läs mer

Utvärdering av handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa

Utvärdering av handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa Rapport 2014:6 Utvärdering av handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa Lägesrapport 2014 2014 Citera gärna ur Vårdanalys publikationer, men ange alltid källa. Myndigheten för vårdanalys Grafisk form: Les Creatives

Läs mer

Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad?

Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? En kartläggning av primärvårdens användning av och uppfattning om evidensbaserad praktik vid kronisk sjukdom Rapport April 2015 Hur vill primärvården bli mer

Läs mer

VG PRIMÄRVÅRD I FÖRHÅLLANDE TILL RIKSREVISIONENS RAPPORT PRIMÄRVÅRDENS STYRNING EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN?

VG PRIMÄRVÅRD I FÖRHÅLLANDE TILL RIKSREVISIONENS RAPPORT PRIMÄRVÅRDENS STYRNING EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? VG PRIMÄRVÅRD I FÖRHÅLLANDE TILL RIKSREVISIONENS RAPPORT PRIMÄRVÅRDENS STYRNING EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? Hälso- och sjukvårdsavdelningen: Vårdvalsenheten/Område Uppföljning och Analys VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN

Läs mer

Satsningen på Nationella Kvalitetsregister

Satsningen på Nationella Kvalitetsregister PM 2013:1 Satsningen på Nationella Kvalitetsregister Tidiga iakttagelser av läget i satsningen 2013 Vårdanalys PM-serie Myndigheten för vårdanalys produkter redovisas i olika serier. Vårdanalys analyser,

Läs mer

Varför kan inte doktorn komma? Problembild och lösningar för mer läkarnärvaro i de sköra äldres sjukvård

Varför kan inte doktorn komma? Problembild och lösningar för mer läkarnärvaro i de sköra äldres sjukvård Varför kan inte doktorn komma? Problembild och lösningar för mer läkarnärvaro i de sköra äldres sjukvård RAPPORT September 2013 Sveriges läkarförbund 2013 Olle Högrell, utredare Sveriges läkarförbund Susann

Läs mer

Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård

Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård vägledning, nationella riktlinjer och indikatorer Preliminär version Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial

Läs mer

Får jag gå på promenad idag?

Får jag gå på promenad idag? Får jag gå på promenad idag? Vem vet i vilken utsträckning äldres behov av hjälp och stöd tillgodoses på särskilda boenden? Rapport från tillsynsinsats med anledning av uppdrag från regeringen 2014 Du

Läs mer

Samverka för barns bästa

Samverka för barns bästa Samverka för barns bästa en vägledning om barns behov av insatser från flera aktörer Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris,

Läs mer

Ojämna villkor för hälsa och vård. Jämlikhetsperspektiv på hälsooch sjukvården

Ojämna villkor för hälsa och vård. Jämlikhetsperspektiv på hälsooch sjukvården Ojämna villkor för hälsa och vård Jämlikhetsperspektiv på hälsooch sjukvården Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men

Läs mer

Mot en mer jämställd sjukvård och socialtjänst

Mot en mer jämställd sjukvård och socialtjänst Mot en mer jämställd sjukvård och socialtjänst Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en Lägesbeskrivning. Det innebär att den innehåller redovisning och analys av

Läs mer

Väntetider och patientens väg genom vården exemplet multisjuka äldre

Väntetider och patientens väg genom vården exemplet multisjuka äldre Väntetider och patientens väg genom vården exemplet multisjuka äldre Delrapport juni 2013 1 Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris,

Läs mer

Låt den rätte komma in

Låt den rätte komma in Rapport 2014:3 Låt den rätte komma in Hur har tillgängligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden? Citera gärna ur Vårdanalys rapporter, men ange alltid källa.

Läs mer

Styrning mot samverkan Hur kan ersättningssystemen anpassas? Anna Krohwinkel Karlsson. 22 & Styrning mot samverkan

Styrning mot samverkan Hur kan ersättningssystemen anpassas? Anna Krohwinkel Karlsson. 22 & Styrning mot samverkan Styrning mot samverkan Hur kan ersättningssystemen anpassas? Anna Krohwinkel Karlsson 22 & Styrning mot samverkan Innehåll Sammanfattning 24 Inledning 25 Mot en sammanhållen vård och omsorg om äldre 25

Läs mer

PM 2013:3. Hur kan man identifiera omotiverade väsentliga skillnader i vården?

PM 2013:3. Hur kan man identifiera omotiverade väsentliga skillnader i vården? PM 2013:3 Hur kan man identifiera omotiverade väsentliga skillnader i vården? Citera gärna ur Vårdanalys publikationer, men ange alltid källa. Myndigheten för vårdanalys ISBN: 978-91-87213-17-5 www.vardanalys.se

Läs mer

Äldres läkemedelsanvändning hur kan den förbättras?

Äldres läkemedelsanvändning hur kan den förbättras? Äldres läkemedelsanvändning hur kan den förbättras? En systematisk litteraturöversikt Maj 2009 SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care

Läs mer

Samordnad tillsyn över socialtjänst och hälsooch sjukvård?

Samordnad tillsyn över socialtjänst och hälsooch sjukvård? 2006:9 Samordnad tillsyn över socialtjänst och hälsooch sjukvård? Tre möjliga organisationsmodeller MISSIV DATUM DIARIENR 2006-10-31 2006/53-5 ERT DATUM 2006-02-28 ER BETECKNING Utredningen om tillsynen

Läs mer

Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar

Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar 2014 2017 Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar Produktion: Socialdepartementet Form: Blomquist Tryck: Elanders 2014 Omslagsfoto: Johnér Artikelnr: S2014.005 Innehåll Därför

Läs mer

M Myyter och fakta om vården i Sverige

M Myyter och fakta om vården i Sverige Myter och faktaa om vården i Sverigee 2 Förord Vi har i Sverige en vård av högsta internationella klass! Vi har också en intensiv debatt om den svenska vården. Det är naturligt i välfärdssamhället att

Läs mer

riksrevisionen granskar: staten och vården Primärvårdens styrning efter behov eller efterfrågan? rir 2014:22

riksrevisionen granskar: staten och vården Primärvårdens styrning efter behov eller efterfrågan? rir 2014:22 riksrevisionen granskar: staten och vården Primärvårdens styrning efter behov eller efterfrågan? rir 2014:22 Riksrevisionen är en myndighet under riksdagen med uppgift att granska den verksamhet som bedrivs

Läs mer

ATT FÅ INFLYTANDE ÖVER SIN EGEN VÅRDPLANERING

ATT FÅ INFLYTANDE ÖVER SIN EGEN VÅRDPLANERING ATT FÅ INFLYTANDE ÖVER SIN EGEN VÅRDPLANERING Äldrevägledare i Nacka kommun - en modell för att förbereda den äldre inför samordnad vårdplanering Jenny Österman Anita Karp Rapporter/Stiftelsen Stockholms

Läs mer

Ramö verenskömmelse mellan Regiön Ska ne öch Ska nes kömmuner ga llande samarbete avseende persöner med missbruks- öch beröendepröblem

Ramö verenskömmelse mellan Regiön Ska ne öch Ska nes kömmuner ga llande samarbete avseende persöner med missbruks- öch beröendepröblem Ramö verenskömmelse mellan Regiön Ska ne öch Ska nes kömmuner ga llande samarbete avseende persöner med missbruks- öch beröendepröblem DATUM 2015-03-16 Förord På uppdrag av Regionala Politiska Samverkansgruppen

Läs mer

användning av medicinteknik

användning av medicinteknik Rapport 2015:2 Mot en mer effektiv och jämlik användning av medicinteknik om nyttan med hälsoekonomiska Mot en bedömningar mer effektiv av och medicinteknik jämlik användning av medicinteknik om nyttan

Läs mer

Nationella bedömningskriterier för tillsyn av samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård 2012-01-31

Nationella bedömningskriterier för tillsyn av samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård 2012-01-31 Nationella bedömningskriterier för tillsyn av samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård 2012-01-31 Innehållsförteckning Inledning och bakgrund 3 Vårdplanering och informationsöverföring

Läs mer

Stöd till anhöriga som vårdar och stödjer närstående

Stöd till anhöriga som vårdar och stödjer närstående Ds 2008:18 Stöd till anhöriga som vårdar och stödjer närstående Socialdepartementet SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer

Läs mer

Gör rätt från dag ett

Gör rätt från dag ett Gör rätt från dag ett EKONOMISKT BISTÅND TILL LÅNGVARIGT SJUKA BIDRAGS- MOTTAGARE OCH PERSONER UTFÖRSÄKRADE FRÅN FÖRSÄKRINGSKASSAN 1 Förord Syftet med denna rapport är att ge en bild av gruppen sjuka med

Läs mer

Vad gör primärvården för äldre med komplexa behov?

Vad gör primärvården för äldre med komplexa behov? & report Leading Health Care nr 10 2012 Vad gör primärvården för äldre med komplexa behov? Arbetssätt och samverkan vid åtta mottagningar i Region Skåne samt implikationer för landsting och kommuner Författare:

Läs mer

målområde 6 En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård

målområde 6 En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård Kunskapsunderlag till folkhälsopolitisk rapport 2005 målområde 6 En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård statens folkhälsoinstitut www.fhi.se Kunskapsunderlag till Folkhälsopolitisk rapport 2005 målområde

Läs mer