Om du vill ställa en fråga rörande en Pfizerprodukt, var god klicka här:

Transkript

1 Klas 47 år

2 ENB PSE08 Detta formulär är inte utformat för, och får inte användas till, att rapportera biverkningar avseende produkter från Pfizer. Om du har för avsikt att göra en biverkningsrapportering, var god klicka här: Om du vill ställa en fråga rörande en Pfizerprodukt, var god klicka här:

3 Klas 47 år Klas 47 år, är lastbilschaufför och arbetsledare inom ett transportföretag. Han är gift och har två friska barn. Icke rökare. För övrigt frisk. Sportdyker på fritiden, ett intresse som han haft sedan barndomen. Utbildad röjdykare i det militära. I samband med en repövning drabbades Klas av gastroenterit och artrit i knäled. Symptomen gick helt i regress. Tio år senare, Klas var då 37 år, fick han ett recidiv av knäledsartrit. Knäet punkterades men ingen diagnostik genomfördes. Blev symptomfri på NSAID. Fall skapat av Reumatolog Ulla Lindqvist Fall granskat av Medical Advisor Petra Neregård, Pfizer

4 Differentialdiagnoser Nu vid 47 år ålder drabbats av smärtor glutealt vä. sida senare bilateralt. Sökte företagsläkaren och denne konstaterade att Klas hade positiv borreliaserologi. Klas har inget minne av fästingbett men antibiotikabehandlades trots detta. Efter två kurer kvarstående symptom. Remitteras till reumatolog. Klagar över progressivt ökande symptom från axlar och bröstkorg. Är mycket trött och är sjukskriven men trots vila ingen förbättring. Behandlas med NSAID med viss effekt men långt ifrån symptomfri

5 1. Vilka differentialdiagnoser kan vara möjliga? Föreslå arbetsdiagnos/diagnoser?

6 1. Vilka differentialdiagnoser kan vara möjliga? A. Reaktiv artrit B. Psoriasisartrit C. Inflammatorisk tarmsjukdom (Mb Crohn/ulcerös kolit) D. Axial spondylartrit

7 1. Vilka differentialdiagnoser kan vara möjliga? A. Reaktiv artrit (Möjligt) Reaktiv artrit är möjlig men vi vet inget om den tidigare gastroenteritens genes och förvisso kan detta vara en del i borrelios men symptombilden är inte alls typisk. B. Psoriasisartrit (Möjligt) Psoriasisartrit med axialt och perifert engagemang är möjligt men troligtvis har Klas ingen psoriasis. Det skulle ha framkommit under de digra kliniska bedömningarna i samband med militärtjänst. Men ev. finns förstagradssläktingar. Om så är fallet krävs ytterligare två tecken på psoriasisartrit med daktylit, nagelförändringar, RF-negativ eller juxtaartikulära röntgenförändringar C. Inflammatorisk tarmsjukdom (Mb Crohn/ulcerös kolit) (Fel) Felaktigt. Ingen indikation på denna diagnos. Förvisso är det känt att upp till 50 % av patienter med AS har inflammation i tarmen vid biopsi men Klas uppfyller inte kriterier för inflammatorisk tarmsjukdom.

8 1. Vilka differentialdiagnoser kan vara möjliga? D. Axial spondylartrit (Rätt) Korrekt. Axial spondylartrit. Perifer artrit (finns läkarverifikat från militärläkaren), nu inflammatorisk ryggsmärta, god effekt av NSAID, sannolikheten är 3.7 X 4.0 X 5.1 är 75 %

9 Underlag för sannolikhetskalkyl Mielants H, Veys EM, Cuvelier C, et al. The evolution of spondyloarthropathies in relation to gut histology. III. Relation between gut and joint. J Rheumatol 1995;22: Asquith M, Elewaut D, Lin P, Rosenbaum JT. The role of gut and microbes in the pathogenesis of spondyloarthritis. Best Pract Clin Rheumatol 2014;28:

10 LR=Likelyhood ratio

11 Fortsatt handläggning Klas förnekar tydlig morgonstelhet men har störd nattsömn och går upp och vankar för att minska smärtan. Inga inflammatoriska led-, hud- eller ryggsjukdomar finns i släkten. Status: AT: Forcerad, svårt att sitta still. Mager. Inga inkompensationstecken i vila. Inga stigmata. Hjärta/lungor: U.a. BT: 140/95 Buk: palperas u.a. Hud: Utan anmärkning Leder/rygg: Perifera leder u.a. Öm över sternum samt costo-chondralt bilateralt. Thoraxexpansion +4 cm. Indirekt ömhet över SI-leder. Schober +2½ cm.

12 2. Hur går vi vidare? Välj en eller flera åtgärder.

13 2. Hur går vi vidare? A. Laboratorieprover (Blodstatus/SR/CRP) B. HLA B27 C. Slätröntgen? D. MRT?

14 2. Hur går vi vidare? A. Laboratorieprover (Blodstatus/SR/CRP) (Rätt) Laboratorieprover är korrekt. Bedömning av graden av inflammatorisk aktivitet kräver, utöver patientens egen bedömning och läkarens status, SR/CRP men det kan också vara värdefullt att bedöma inflammationens effekt på blodstatus. B. HLA B27 (Rätt) HLA B27 korrekt enligt ASAS rekommendationer och likaså Socialstyrelsens dito. Om positivitet stärker det misstanken om axial spondylartrit. C. Slätröntgen? (Möjligt) Slätröntgen möjligt men med tanke på den korta durationen av axiala symptom är utfallet sannolikt negativt varför MRT är bäst i nuläget för bedömning av aktivitet i SI-leder. D. MRT? (Rätt) MRT är korrekt. Se ASAS rekommendationer

15 Feedback - 2. Hur går vi vidare? Enligt ASAS: Axial SpA: Diagnosis A. In general, conventional radiography of the SI joints is recommended as the first imaging method to diagnose sacroiliitis as part of axial SpA. In certain cases, such as young patients and those with short symptom duration, MRI of the SI joints is an alternative first imaging method. Referens: P Mandl, V Navarro-Compán,L Terslev et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Ann Rheum Dis 2015;74:

16 Vidare handläggning Klas får gå hem i avvaktan på resultat av blodprover och MRT. Du skriver remiss med snabb handläggning/förtur. Klas ordineras fortsatt NSAID men får ett långverkande NSAID som tas på kvällen. Vid återbesöket 3 veckor senare berättar Klas att han sover bättre på nätterna men har trots det värk i mer eller mindre hela ryggen. Har träffat sjukgymnast 2 gånger men har svårt att genomföra föreslagna övningar. Status är väsentligen oförändrat. BASDAI vid besöket, 5,8. CRP 18 mg/l, SR 22 mm/h, Blodstatus Ua, Leverstatus Ua. Klas är HLA B27 positiv. MRT visar reaktiva förändringar i främre kotkroppskanten i övre delen av ländryggen. Ligamentära ödem interspinalt L3-S1. Bilaterala, på vä sida intensiva ödem på ileum- och sacrumsidan samt misstänkta små usurer. Se nedan!

17

18

19

20

21

22 3. Vilka krav skulle Du ställa för att vara säker på svaret på den MRT-undersökning av sacroiliakaleder Du ska bedöma i detta fall? Välj en eller flera alternativ!

23 3. Vilka krav skulle Du ställa för att vara säker på svaret på den MRT-undersökning av sacroiliakaleder Du ska bedöma i detta fall? A. Att SI-leder avbildas anterio-posteriort och lateralt B. SI-leder avbildas med turbo spin-echo sequence T1-weighted C. SI-leder avbildas med turbo spin-echo sequence (T2)-weighted eller short tau inversion recovery (STIR) med fettsupprimering. D. Att snittjockleken är 3 mm

24 3. Vilka krav skulle Du ställa för att vara säker på svaret på den MRT-undersökning av sacroiliakaleder Du ska bedöma i detta fall? A. Att SI-leder avbildas anterio-posteriort och lateralt (Möjligt) Möjligt. För bedömning av SI-leder behövs enbart anterio-posterior avbildning medan ryggraden kräver anterio-posterior och lateral avbildning. B. SI-leder avbildas med turbo spin-echo sequence T1-weighted (Fel) Felaktigt. T1-weighted kan ge information om rester efter tidigare aktiv sjukdom och är bäst vid differentialdiagnos gentemot artros/spondylos. C. SI-leder avbildas med turbo spin-echo sequence (T2)-weighted eller short tau inversion recovery (STIR) med fettsupprimering. (Rätt) Korrekt. Vid frågeställning om aktiva lesioner ger fettsupprimerade T2 och STIR-bilder bäst information D. Att snittjockleken är 3 mm (Rätt)

25 Feedback - 3. Vilka krav skulle Du ställa för att vara säker på svaret på den MRTundersökning av sacroiliakaleder Du ska bedöma i detta fall? Referens: Claudia Schueller-Weidekamm, Vasco V. Mascarenhas, Iwona Sudol-Szopinska et al. Imaging and Interpretation of Axial Spondylarthritis: The Radiologist s Perspective-Consensus of the Arthritis Subcommittee of the ESSR. Semin Musculoskelet Radiol 2014;18:

26 Fortsatt handläggning: Du är nu säker på att Klas har en aktiv sjukdom med sacroiliit pågående på framför allt vä sida. Bilderna är korrekt tagna, det var fettreducerade STIR-bilder

27 4. Vad var det ytterligare på bilderna som talade för aktiva lesioner? A. Förändringarna förekommer på mer än en avbildning B. Ödemen finns på både iliaka- och sacrumsidan av ledytorna. C. Förändringarna lokaliserade till distala delen på vänster sida.

28 4. Vad var det ytterligare på bilderna som talade för aktiva lesioner? A. Förändringarna förekommer på mer än en avbildning (Rätt) B. Ödemen finns på både iliaka- och sacrumsidan av ledytorna. (Rätt) C. Förändringarna lokaliserade till distala delen på vänster sida. (Rätt)

29 Feedback - 4. Vad var det ytterligare på bilderna som talade för aktiva lesioner? Fortsatt handläggning: Du har nu gett Klas diagnosen axial spondylartrit. Är det Bechterew? frågar Klas. För att svara på den frågan måste Du beställa röntgen rygg och SI-leder. Men Du behöver även genomföra slätröntgen enligt ovan för att bedöma om Klas har en radiografiskt verifierad diagnos eller inte. Ni kommer överens om röntgen.

30 Fortsatt handläggning: Så beslutar Du om behandling efter diskussion med Klas, vilka av nedanstående läkemedel kan Du erbjuda när Du nu har bedömt slätröntgen som genomfördes samma dag som Klas var på besök?

31

32 5. Vilka biologiska läkemedel finns i dagsläget godkända för indikationen? A. Infliximab B. Etanercept C. Adalimumab D. Certulizumab E. Golimumab

33 5. Vilka biologiska läkemedel finns i dagsläget godkända för indikationen? A. Infliximab (Fel) Saknar indikationen. B. Etanercept (Rätt) Korrekt. Har indikationen C. Adalimumab (Rätt) Korrekt. Har indikationen D. Certulizumab (Rätt) Korrekt. Har indikationen. E. Golimumab (Fel) Saknar indikationen

34 Feedback - 5. Vilka biologiska läkemedel finns i dagsläget godkända för indikationen? Slätröntgen av SI-lederna var normal. Alltså har Klas icke radiologisk axial spondylartrit. Han behandlas med ett andra NSAID och trots detta har han hög aktivitet mätt som BASDAI och har dessutom CRP/SR-stegring. Du följer alltså Svensk reumatologisk förenings rekommendationer, se utdrag nedan; Axial spondylartrit utan röntgenologiska tecken på sacroiliit (nraxspa): 1. Under 2012 och 2014 har adalimumab (1), certulizumab pegol (2) och etanercept (3) godkänts som behandlingsalternativ för denna patientgrupp vid säker diagnos och hög sjukdomsaktivitet samt svikt på traditionell behandling med NSAID (52). Som objektiva tecken på aktiv inflammation krävs antingen ett förhöjt CRP-värde som ej förklaras av annan sjukdom eller uttalad inflammation vid MR. Samtliga preparat har visats ha måttlig effekt (hög evidensgrad). Kriterierna för nraxspa kan komma att revideras, bland annat diskuteras att inkludera också kroniska MR-förändringar liksom förändringar spinalt i tre eller flera kotkroppshörn (56) Kombinationen av HLA-B27 och svår (severe) sacroiliit på MR ha visats ha hög specificitet (92 %) för att förutsäga senare progress till definitiv AS. Det är dock för närvarande inte klarlagt om tidig behandling med TNF-blockad förhindrar utveckling av AS. Referenser: 1. Sieper J, van der Heijde D, Dougados M, Mease PJ, Maksymowych WP et al. Efficacy and safety of adalimumab in patients with nonradiographic axial spondyloarthritis: results of a randomised placebo-controlled trial (ABILITY-1). Ann Rheum Dis Jul Landewé R, Braun J, Deodhar A, Dougados M, Maksymowych WP, Mease PJ, Reveille JD, Rudwaleit M, van der Heijde D, Stach C, Hoepken B, Fichtner A, Coteur G, de Longueville M, Sieper J. Efficacy of certolizumab pegol on signs and symptoms of axial spondyloarthritis including ankylosing spondylitis: 24-week results of a double-blind randomised placebo-controlled Phase 3 study. Ann Rheum Dis Jan;73(1): Dougados M, Wood E, Combe B, Schaeverbeke T, Miceli-Richard C, Berenbaum F, Koppiker N, Dubanchet A, Logeart I. Evaluation of the non-steroidal anti-inflammatory drug-sparing effect of etanercept in axial spondyloarthritis: results of the multicenter, randomized, doubleblind, placebo-controlled SPARSE study. Arthritis Res Ther Nov 27;16(6):481