OMVÅRDNAD I LIVETS SLUT- SKEDE I ETT KULTURELLT PERSPEKTIV

Transkript

1 Hälsa och samhälle April 2005 OMVÅRDNAD I LIVETS SLUT- SKEDE I ETT KULTURELLT PERSPEKTIV En litteraturstudie om vårdpersonalens omhändertagande av döende och/eller avliden patient från islamsk eller judisk religion/kultur ANETTE NILSSON TOMMY SVENSSON Examensarbete Ht 02 Sjuksköterskeprogrammet April 2005 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö epost: postmasterhs.mah.se 1

2 OMVÅRDNAD I LIVETS SLUT- SKEDE I ETT KULTURELLT PERSPEKTIV En litteraturstudie om vårdpersonalens omhändertagande av döende och/eller avliden patient från islamsk eller judisk religion/kultur Anette Nilsson Tommy Svensson Nilsson, A & Svensson, T. Omvårdnad i livets slutskede i ett kulturellt perspektiv. En litteraturstudie om vårdpersonalens omhändertagande av döende patient från islamsk och judisk religion/kultur. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Genom världens globalisering och de öppna gränser det har medfört, har arbetet som sjukvårdspersonal fått ytterligare en inriktning, nämligen den kulturkongruenta vården. Att sköta en patient i livets slutskede är en krävande uppgift, om sedan patienten dessutom kommer från en annan kultur, krävs en kunskap och en annan inriktning på arbetet än vad vi är vana vid. Syftet med studien var att belysa vilka kunskaper vårdpersonalen behöver vid omvårdnad av patienter som har en annan kultur/religion än vårdgivarens egen och är i livets slutskede. I de vetenskapliga artiklar vi analyserat framkommer viss kunskapsbrist hos vårdpersonal, religiöst kunniga medlemmar, samt familjemedlemmars omhändertagande. I studien framkommer även lämpliga åtgärder som bör vidtagas. Den kunskap och information vi fått från vår analys av artiklar och litteraturstudier, visar att mer utbildning och forskning behövs inom det här området. Nyckelord: islam, judendom, kultur, livets slutskede, omvårdnad, vårdpersonal 2

3 END OF LIFE CARE FROM A CULTURAL PERSPECTIVE A literature review about the nursing staffs care of dying and/or deceased patient from Islamic or Jewish religion/culture Nilsson, A & Svensson, T. End of life care from a cultural perspective. A literature review about the nursing staffs care of dying and/or deceased patient from Islamic or Jewish religion/culture. Degree project, 10 Credit Points. Nursing program. Malmö University, Health and Society, Department of Nursing, Through the world s globalising and the open borders this brings, the nursing staff s work have gotten yet another alignment, namely the culture congruent care. To care for a patient in the end of life is a demanding task, and if then the patient furthermore is from another culture, this will demand a knowledge and alignment in the work we are used to. The purpose of this study was to illustrate which knowledge the nursing staff needs in care of patients that have a different culture/religion other than the caregivers own and is in the end of life. In the scientific articles we analysed certain lack of knowledge with the nursing staff, religious competent members, and family members care emerged. In the study also appropriate needs to be undertaken emerged. The knowledge and information we received from our analysis of the articles and literature reviews shows that more education and research in this area is needed. Keywords: islam, jewish, culture, end of life, care, nursing staff 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Kultur/religion 6 Den judiska kulturen/religionen 7 Den islamska kulturen/religionen 8 Ett kulturellt perspektiv på omvårdnad i livets slutskede 9 Omvårdnad av muslimska patienter i livets slutskede 10 I livets slutskede 10 I dödsögonblicket 11 Efter döden inträtt 12 Omvårdnad av judiska patienter i livets slutskede 13 I livets slutskede 13 I dödsögonblicket 13 Efter döden inträtt 13 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 14 METOD 15 Artikelsökning 15 Artikelgranskning 16 Databearbetning 17 RESULTAT 17 Muslimska och judiska familjetraditioner 17 I livets slutskede 18 Dödsögonblicket 19 Ritualer efter döden 19 Det etiska omhändertagandet 20 Riter och traditioner 20 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 22 Muslimska och judiska familjetraditioner 22 I livets slutskede 23 Dödsögonblicket 24 Ritualer efter döden 24 Det etiska omhändertagandet 25 Riter och traditioner 25 SLUTSATSER 25 REFERENSER 27 Böcker 27 Tidskriftsartiklar 27 Övrigt källmaterial 28 4

5 BILAGOR 29 5

6 INLEDNING Med anledning av EU:s beslut av öppna gränser, har befolkningen blivit mer mångkulturell/internationell än tidigare. Inom sjukvården ökar således sannolikheten att de patienter som vårdas i livets slutskede kan ha en annan kulturell bakgrund än den svenska. För sjuksköterskan innebär detta att kunskap om kulturella skillnader är nödvändiga för att kunna erbjuda en kulturkongruent omvårdnad präglad av ett holistiskt synsätt. Kulturella skillnader kan mycket väl resultera i missförstånd och komplikationer som kan inverka menligt på omvårdnaden, men sådana faktorer kan även påverka både patientens och anhörigas livskvalitet. Således kommer vårdpersonalen att märka av ett mer omfattande och kulturspecifikt omvårdnadsarbete, för att kunna ge en kulturkongruent vård och kunna ha ett holistiskt synsätt hos patienter som befinner sig i livets slutskede. Patienter med en annan kulturell bakgrund än vår egen träffar vi ofta på inom vårt arbete i vården. Med anledning av detta vill vi ta reda på hur vi ska införskaffa en relevant kunskap och information i detta svåra område som döden är och att dessutom göra det ur ett kulturellt perspektiv. Hur kan vårdpersonalen ge en patient som befinner sig i livets slutskede en god livskvalitet in i dödsögonblicket och att inte negligera de anhöriga? Som sjuksköterska är det ett intensivt och känslomässigt krävande arbete att ha hand om människor i livets slutskede. När patienten dessutom kommer från en annan kultur än vår egen kan missförstånd och komplikationer uppkomma om det inte finns rätt kunskap eller erfarenhet att tillgå på avdelningen. Då kan det uppkomma en frustration hos personalen en känsla av otillräcklighet. Vi har valt att skriva om sjuksköterskans omhändertagande av patient vid livets slutskede, dödsögonblicket, efter döden och som tillhör en islamsk eller judisk religion/kultur. BAKGRUND I bakgrunden tar vi upp det generella kultur/religion begreppet och den islamska och judiska kultur/religionen. Studien tar också upp den generella omvårdnaden i livets slutskede och ur ett islamskt och judiskt synsätt. I bakgrunden kommer den islamska och judiska kultur/religionen att beskrivas, men även omvårdnaden, sett ur dessa båda perspektiv redogörs i vårt arbete. Kultur/religion Enligt DeMarinis (1998) används termen kultur/religion för att beskriva religiösa erfarenheter, religiösa symboler och ritualer inom ett kulturellt sammanhang. Det kan även innebära att man kan tillhöra en viss religionsinriktning men inte vara aktiv medlem, men det kan finnas en kulturell tillhörighet, men ingen religiös samhörighet till olika trosinriktningar (a a). Kulturen är ett övergripande begrepp och formar vårt sätt att uppleva och tänka kring hälsa och ohälsa. Det kulturella begreppet är ofta förknippat med traditioner som gått från generation till generation från det egna hemlandet. Oftast var det de äldre i familjen som förmedlade sin kunskap vidare till barn och barnbarn (DeMarinis, 1998). 6

7 Med kultur menas de socialt inhämtade, gemensamma kunskaper och värderingar som delas av ett samhälles medlemmar. Det sociala arvet och kunskapen fås genom en speciell uppväxtmiljö och delaktighet av samhällets normer och värderingar formas. Vi lär oss tidigt att iaktta andra genom uppfostran, genom samtal och genom att interagera genom andra. Kulturen kommer ständigt att befinna sig i en omplanteringsprocess, nya värderingar tas upp och gamla försvinner (Cullberg, 2003). I Kristoffersen (1998) beskrivs kulturen som följande: - observerbara, beteendemässiga vanor, t ex språk, sätt att umgås på mellan överordnade och underordnade - normer och regler för samspel - värden och filosofi som ligger bakom organisationens politik inför användare och anställda - grundläggande förutsättningar sätt att se världen på som ofta är tagna för givna och är av omedveten natur - stämning och klimat inom organisationen som beror på fysisk utformning och medlemmarnas sätt att umgås med användare och andra externa kontakter på. Enligt Kristoffersen (1998) omfattar det religiösa behovet av: - behov av mening i förhållande till en gud eller högre makt - behov av att komma i kontakt med Gud eller makten - behov av att praktisera religiösa ritualer och ceremonier - behov av att leva efter religionens etiska riktlinjer - behov av vetande och insikter i de religiösa skrifterna - behov av den trygghet och frälsning som religionen ger - behov av den sociala gemenskapen som religionen erbjuder (a a). Det är inte självklart att en individ som bekänner sig till en religion, samtycker till alla religionens aspekter. Varje individ är unik och har sin egen tolkning av religions lära och även till den religiösa traditionen man uppväxt med (a a). Den judiska kulturen/religionen Judendomen är en monoteistisk religion, bekänner sig till en enda Gud. Den är en av världens äldsta religioner. På 1200 talet f Kr slöt Gud ett förbund med Moses och hans folk på Sinai, som än idag utgör det judiska folkets tro. Gud lovade att hjälpa sitt folk i alla livets skiften, i gengäld skulle folket lyda Gud och hans 10 budords levnadsregler (Byström m fl, 1998). Det mest centrala i lagen Toran, det vill säga de fem Moseböckerna, är de tio Guds budord. Det finns ytterligare 603 regler som är till vägledning för en troende jude för att leva ett liv som anstår en troende jude (Larsson & Hallingberg, 1997). En jude tror i någon form på läran om belöning, odödlighet och återuppståndelse. Döden ses inte som livets slut, men trots detta är det ändå livet före döden som är det väsentliga (Byström m fl, 1998). Judendomen betonar det man gör i livet och är inte så upptagen med döden. Gud har utvalt det judiska folket till att förverkliga hans vilja på jorden och lyda hans bud som finns i Toran (De Marinis, 1998). Inom judendomen finns det enligt Larsson och Hallenberg (1997) olika sätt att förhålla sig till den judiska tron: 7

8 - liberala judar ser den judiska lagen som rådgivande och vägledande för ett judiskt liv, men lagen är inte förpliktigande i alla sina delar. - konservativa judar anser att den judiska lagen har man en plikt att följa, men den är till viss del lite flexibel helt beroende på samhället runt omkring. - ortodoxa judar är mycket restriktiva när det gäller att ändra tolkningen av de ursprungliga texterna. De tillåter inga förändringar eller eftergifter för det moderna samhället. Den islamska kulturen/religionen Islam är i första hand en religion, men kan också vara ett politiskt fenomen. Denna religion växte fram under 600-talet e Kr framförallt i städerna Mekka och Medina i Israel. Det var i Mekka som profeten Mohammed fick den första uppenbarelsen av ängeln Gabriel, som Gud förmedlade till honom. Islams profet Muhammed blev både Guds sändebud och statsman. Själva ordet Islam betyder underkastelse, att underkasta sig Guds vilja och muslim betyder den som underkastar sig den som praktiserar religionen (Byström m fl, 1998). Muslimer tror på uppståndelsen, Domedagen och ett evigt liv efter detta (Erman & Norgren, 2000). Koranen, som är muslimernas heliga bok, innehåller de uppenbarelser som Mohammed fick förmedlat av Gud. Dessa uppenbarelser samlade hans lärjungar in efter hans död och skrev ned dessa i bokform, som blev till Koranen (Beskow, 2003). Enligt den heliga boken Koranen, utgår islamsk lag från regler och påbud som bör följas av en troende muslim, bland annat i de s k Fem pelarna: 1 trosbekännelsen/iman det finns bara en Gud och Muhammed är hans sändebud 2 tidebönen/salat skall göras fem gånger om dagen alla dagar och där fredagen är den gemensamma böndagen 3 fastan/siam - ramadan är under en månad varje år, då man avhåller sig från mat, dryck och sexuellt umgänge från solens uppgång till dess nedgång. Barn, gravida och sjuka behöver inte fasta 4 skatt/zakat 2,5 % av förmögenheten som man ägt minst i ett år, ges till behövande 5 pilgrimsfärden till Mecka/hajj bör göras en gång i livet om ekonomiska och fysiska förutsättningar finns (DeMarinis, 1998 ; Sarhill m fl, 2003). Under en muslims livstid har religionen och moskén stor betydelse och då speciellt kring döden och döendet (DeMarinis, 1998). Bönen som ska utföras i riktning mot Mekka är något som alla världens muslimer utövar tillsammans, oavsett vilken etnisk härkomst eller inriktning inom religionen de tillhör (Sarhill m fl, 2003). Muslimerna tror att människans jordiska liv är en förberedelse till ett liv efter döden till uppståndelsen (Erman & Norgren, 2000). De tror att döden är en övergång mellan två liv, det jordiska och livet efter döden, då själen lever vidare (Sarhill m fl, 2003). Den sjuke får inte be om att dö eller att önska sig få dö och eutanasi uppfattas som mord (Samuelsson, 1999). Enligt muslimsk tro är det bara Gud som vet när och var man kommer att dö, därför ska en muslim alltid vara förberedd inför döden (Sarhill m fl, 2003). 8

9 Ett kulturellt pespektiv på omvårdnad i livets slutskede Almås (2002) beskriver hur människor som befinner sig i livets slutskede får en påminnelse om sin sårbarhet, livets mening, sitt människovärde och den andliga styrkan. Döden kan ses av en del döende patienter som orättvis och ond, för andra döende kan döden kännas som en befrielse eller lättnad. Kristoffersen (1998) skriver att när det kroppsliga/fysiska hos en döende patient är försvagat, kan tanken på en annalkande död påverka patientens psykiska, sociala och själsliga liv. Enligt Almås (2002) är varje människa som befinner sig i livets slutskede i en kris. Många gånger är det en svår kris som inte har någon lösningsmöjlighet. Vanliga krisreaktioner är: Chock kan stänga ute sanningen Förnekande vägrar prata om sitt tillstånd Köpslående börjar köpslå med Gud eller ödet Vrede går oftast ut över anhöriga Depression erkänner att det inte längre går att fly undan sjukdomen Ångest och fruktan syn på världen, livet och människans lott Regression vänder tillbaka på tidigare utvecklingsstadier Resignation accepterar att man snart skall dö (a a). Målet måste enligt DeMarinis (1998) vara att hjälpa de personer som befinner sig i livets slut med att få leva ett värdigt liv fram tills de dör och att varje individ måste till slut få dö sin egen död. Medvetenhet om att en kontinuerlig fortbildning och möjlighet att utveckla en ökad lyhördhet, fördjupad kunskap och yrkesskicklighet behövs. Denna medvetenhet ska gälla för alla kulturer, även vårdarens egen. Kan samhället utveckla ett omtänksamt förhållningssätt och ett öppet arbetsklimat som präglas av en ömsesidig respekt för olika kulturella bakgrunder?(a a). Utmaningen i det mångkulturella samhället är att bygga en väg till tvärkulturell kompetens av respekt, tvärkulturell kunskap och en förmåga att kunna kommunicera över kulturgränserna. Att kunna och vilja lyssna till varandra och komma fram till ett gemensamt mål är en förutsättning för god omvårdnad. Kulturen är inte statisk och på grund av detta skiftar den ofta karaktär från en generation till en annan. Hälsa och ohälsa är begrepp som är kulturrelaterade. Samma sjukdom kan ha olika innebörder i skilda kulturer. En sjukdom är aldrig endast ett biologiskt tillstånd, utan måste också tolkas utifrån sitt kulturella sammanhang. Kulturen är ett övergripande begrepp som formar vårt sätt att uppleva och tänka kring hälsa och ohälsa. Det intensivt krävande arbete som vård av döende patienter innebär och när patienter dessutom har en annan kultur än vårdarens, har vårdpersonalen ett stort behov av professionell handledning (DeMarinis, 1998). Denna handledning kan innefatta individuella eller gruppsamtal, med en läkare, psykolog eller präst som lyssnar på vårdpersonalens upplevelser och tankar och delger sin professionella kunskap inom området (a a). DeMarinis (1998) betonar värdet av sex olika områden vid informationsinsamling vid vårdplanering och tillmötesgåendet av vårdtagare och hans familj tradition och religion, matvanor, språk och kommuni kation, dialogmöjlighet, kontakt med den etiska gruppen, medicinsk hänsyn som omfattar en kulturell tolkningsram för sjukdom. Leiningers (2002) culture care theory har som mål att förmedla en kulturkongruent och en professionell sjuksköterskeomvårdnad som leder till en god livskvalitet för patienten. Som en kognitiv karta över sin teori har Leininger arbetat fram 9

10 en modell, Sunrise-modellen (bilaga 1). Denna modell gör att det blir lättare att orientera sig och få fram information vid studerande av patienters religion/kultur individuellt eller i grupp (Leiniger, 2002). Inom sjukvården kan Leiningers Sunrise-modell vara en vägledning till hur ett bra omvårdnadsarbete kan utformas. Denna modell bör vara en ledstjärna för all omvårdnad, men speciellt inom vården till patienter med annan kulturell bakgrund än vårdgivarens egen (Gebru, 2003). Sjukvårdspersonal skall enligt DeMarinis (1998) ge fullständig och sanningsenlig information till patienten och dennes nära anhörig. Innan ny behandling skall insättas eller medicin skall ändras, bör patient och anhörig tillfrågas och diskutera detta med ansvarig person. Ingen får undanhållas någon information. Varje patient ska ha ett optimalt omhändertagande oavsett religion, social status eller möjlighet att betala. Det är läkaren skall göra en bedömning av patientens behov. Det framkommer även i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL; SFS 1982:763) hur och när omvårdnad ska ges och vikten av människors värde: -2 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. -2b Patienten skall ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. -2d När någon avlidit, skall hälso- och sjukvårdens uppgifter fullgöras med respekt för den avlidne. De efterlevande skall visas hänsyn och omtanke (a a). Det är viktigt att informera patient och anhöriga om fördelar och/eller nackdelar inför någon ny behandling och om behandlingen görs för att lindra lidandet (De- Marinis, 1998). Att lyssna och stödja den döende patienten och få hans respekt och tilltro underlättar omvårdnadsarbetet (Underskog, 1998). Människor känner sig trygga inom den egna traditionen och återvänder ofta till denna grund tro vid livets slutskede. Som vårdpersonal är det viktigt att få fram vad som föregår i den döendes tankar. En fördel är att vara uppmärksam och väldigt lyhörd vid samtal med både patient och anhörig. Vad patienten upplevt så som t ex som förföljelse, tortyr, blodprov och andra undersökningar i t ex koncentrationsläger (DeMarinis, 1998). Ekblad m fl (1996) anser att det centrala för vård i livets slutskede i ett tvärkulturellt perspektiv är olika sätt att skapa mening, en kulturell omplanteringsprocess, generationernas olika sätt att skapa en kulturell mening, smärtans olika dimensioner och växelverkan, symbolernas och ritualernas funktion. Omvårdnad av muslimska patienter i livets slutskede Under denna rubrik belyses omvårdnaden av den muslimske patienten som befinner sig i livets slutskede, i dödsögonblicket och efter döden inträtt. I livets slutskede I Koranen finns det klart legitimerat att sjuka och gamla ska vårdas i hemmet (Erman & Norgren, 2000 ; Samuelsson 1999). Om detta inte går att uppfylla bör den döende få ligga på ett enskilt rum på vårdavdelningen, fritt från religiösa symboler och där bör vara så tyst att det går att läsa ur Koranen (Erman & Norgren, 2000). 10

11 Det kan ibland även vara behov av tolkhjälp på vårdavdelningarna. Missförstånd på grund av språksvårigheter får inte utgöra några hinder i omhändertagandet (De- Marinis, 1998). Tolken bör helst vara muslim och av samma kön som patienten (Underskog, 1998). I Cullberg, (2003) beskrivs tolkens funktion i ett generellt perspektiv. Valet av tolk är viktigt ur flera synpunkter, bland annat skall tolken ha en professionell kompetens vilket innebär att han ska vara förtrogen med patientens språk och begreppsvärld samt även med vårdgivarens perspektiv. Tolkens uppgift är att skapa en bra kommunikation mellan vårdgivaren och vårdtagaren. Tolken bör om möjligt vara till hjälp under den enskilde patientens vårdperiod för att få en kontinuitet för patienten. Vid byte av tolk kan patienten få en förnimmelse av att systemet läcker vilket kan påverka omvårdnaden och patienten kan få en känsla av övergivenhet och utlämnande. Den som tolkar har tystnadsplikt och det är viktigt för patienten att veta. Tolken skall spegla och tydliggöra vad patienten sagt och återgälla en korrekt information från vårdgivare till vårdtagare (Cullberg, 2003). Vårdpersonalen kan också ta hjälp av muslimskt kunniga, så att omvårdnaden av den döende blir kulturellt/religiöst korrekt genomförd (Sarhill m fl, 2003). Det är obligatoriskt för anhöriga, enligt muslimsk lag att besöka den person som befinner sig i livets slutskede. Därför är det viktigt att som sjukvårdspersonal acceptera detta, trots att besökarantalet kan kännas otroligt stort för en döende patienten (a a). Förberedelser inför döden består i att en iman (församlingsledare) eller annan religiöst kunnig person, samtalar med den döende om religiösa frågor (Erman & Norgren, 2000). Då får den döende också tillfälle att uttala den islamska trosbekännelsen som lyder: Det finns ingen Gud, utom Gud (Allah) och Mohammed är hans sändebud (Underskog, 1998). Om den döende inte själv kan säga trosbekännelsen kan en annan närvarande muslim göra det istället (Erman & Norgren, 2000). Innan bönen ska den troende muslimen tvätta sig under rinnande vatten i ansiktet, öronen, pannan, armar, händer och fötter. Näsan tvättas genom att man sniffar upp vatten och munnen sköljs med vatten. Om patienten är sängbunden bör man tänka på att vända sängen så att ansiktet är vänt åt Mekka. Oftast är muslimer lugna inför döden eftersom de tror att det som sker är Allahs vilja. Det är viktigt att fråga de anhöriga om de vill medverka i omvårdnaden av patienten, samtidigt bör vårdpersonalen tänka på att en manlig muslim aldrig får blotta sig för någon annan än sin egen hustru och vice versa. Kvinnans renhet anses i fara om inte den personliga hygienen utförs av person av samma kön (DeMarinis, 1998). Kroppen skall läggas på höger sida och med riktning åt Mekka, före dödsögonblicket (a a). Muslimerna accepterar inte en förlängning eller uppehållande av liv med livsuppehållande apparatur, när patienten befinner sig i livets slutskede och livskvaliteten är dålig (Sarhill m fl, 2003). I dödsögonblicket Koranen betonar att döden är en övergång från det existerande livet till ett liv efter döden. Döden betraktas av muslimer när all kroppslig funktion upphör, därför är följaktligen hjärndöd inte accepterat som död. Döden inträffar först när all kroppslig funktion har upphört. Detta börjar emellertid bli acceptabelt bland muslimer i västvärlden (Sarhill m fl, 2003). Det finns en speciell Mekka kompass som skall ställas in på siffran 23, då får ansiktet rätt riktning mot Mekka (Erman & Norgren, 2000). Ögon och mun ska vara slutna och när döden inträtt läses Yasin ur Koranen 11

12 (Sarhill m fl, 2003). Man fortsätter att läsa ur Koranen tills den avlidne förts till bårhus eller bisättningslokal (Erman & Norgren, 2000). Vanligt är att den avlidne kysses farväl t ex på pannan eller kinden, för så gjorde även profeten vid sin sons död. Beteendemönstret hos muslimer vid dödsögonblicket av en familjemedlem, är att gråta högt och visa ett starkt intensivt känslomönster för att hedra den avlidne. Döden är slutet av det jordiska livet och början på ett nytt. Kroppen blir förstörd, men själen lever vidare för evigt. På Domedagen kommer den troende muslimen att uppstå enligt Islam (DeMarinis, 1998). Efter döden inträtt Efter att döden inträtt, sluter imanen eller den muslimskt sakkunnige, ögonen på den avlidne om inte detta redan är gjort. Imanen berättar vad som är brukligt att göra vid begravningstillfället, det är mer en praktisk hjälp för de anhöriga (DeMarinis, 1998). En avliden muslim bör läggas med ansiktet mot Mekka, samt ha extremiteterna utsträckta (Sarhill m fl, 2003). Alla som har möjlighet kommer till den dödes sjukbädd, dels för att hedra den avlidne men även för att stödja de sörjande och hjälpa till ekonomiskt med pengar, mat och annat som behövs. När de anhöriga lämnat den avlidne tar representanter från moskén hand om den avlidne och genomför tvagning och svepning enligt muslimska ritualer och seder (DeMarinis, 1998). Tvagning och svepning bör ske direkt efter döden inträtt och skall göras av personer av samma kön som den avlidne (Sarhill m fl, 2003). Om de anhöriga vill och imanen är tillgänglig, sköts denna procedur av honom. Under hela proceduren läses ur Koranen (Erman & Norgren, 2000). Tvagningen görs utan handskar men med en tvättsvamp. Personerna som utför tvagningen börjar med att tvätta perineum, därefter tvättas den avlidne enligt Wazu, som innebär att man tvättar ansiktet, händer, huvud och pannan och fötterna upp till anklarna. Kroppen läggs på vänster sida och sköljs av med varmt vatten, först på höger sida och därefter på andra sidan (Sarhill m fl, 2003). Tvagningen görs tre eller fler gånger med tvål och vatten. På kvinnorna ska även håret tvättas och flätas i tre flätor bakåt. Den avlidne skall behandlas med vördnad och ödmjukhet. Personerna som utför tvagningen och svepningen har tystnadsplikt (De- Marinis, 1998). Efteråt smörjs kroppen in med en speciell parfym (Sarhill m fl, 2003). Kroppen kan också smörjas in med kamferolja, som finns i linnement (DeMarinis, 1998). Hela tvagningsproceduren tar ungefär 3 timmar. Efter tvagningen sveps kroppen in med ett enkelt vitt tyg, Caffan (Sarhill m fl, 2003). Tyget ska täcka hela kroppen, vara rent och parfymerat. Männen sveps i tre tygstycken och kvinnorna i fem. Om den avlidne företagit pilgrimsfärden till Mekka är det vanligt att man blir sveps i denna vita dräkt, vilken består av två stycken/lakan i vit bomull. Om kroppen ska transporteras till annat land utförs balsamering av en läkare som helst ska vara av samma kön som den avlidne (DeMarinis, 1998). Enligt DeMarinis (1998) är det en fördel om den döde har skrivit ett testamente där det står hur hans önskan om begravning ser ut. Testamentet kan vara till stor hjälp för de anhöriga om hur den dödes önskan är, vid omhändertagandet efter dödsögonblicket om han t ex motsätter sig organdonation, obduktion eller var någonstans han vill bli begravd. Vid amputering, borttagande av en del av kroppen, skall denna del behandlas på samma sätt som vid ett dödsfall och genomgå samma ritualer. Den ska med andra ord tvättas, svepas och begravas (a a). Efter svepningen ska kroppen läggas direkt i jorden, utan kista och helst inom 24 timmar (i Sverige är detta inte tillåtet på grund av arbetsmiljöskäl) (Erman & Norgren, 2000). Filosofin är, att du är kommen av jord och ska åter till jord igen. 12

13 Begravningen bör ske snarast, innan kroppen börjar förmultna eftersom kroppen inte skall balsameras. Innan begravningen kan kroppen tillfälligt läggas i en enkel kista av trä, utan dekorationer, så att de sörjande kan ta farväl av den döde. Kremering är förbjudet eller annan förintelse av kroppen. Kroppen skall läggas i graven med ansiktet mot Mekka och täckas över med stenar, jord och sand (DeMarinis, 1998). Begravningen bör ske på en muslimsk begravningsplats, vid dåligt med begravningsutrymme kan flera personer begravas i samma grav (a a). Kistan ska vara enkel, utan någon utsmyckning och det får inte vara någon blomsterdekoration på kistan. Om det inte har gjorts tidigare, läses nu trosbekännelsen vid den dödes öra, så att han kan de rätta svaren när änglarna kommer till graven, för att förhöra sig om den dödes tro (Byström m fl, 1998). Koranen innehåller inga föreskrifter för hur en begravning skall genomföras. Det är i traditionslitteraturen som instruktioner finns för hur en begravning bör skötas på islamskt vis. På dödsdagen hålls den döde i åminnelse genom recitation av koranstycken (a a). Muslimer är negativa till obduktion, men kan göra undantag om det kan bidra till medicinsk forskning eller öka kunskapen för att hjälpa andra som har samma sjukdom som den avlidne (DeMarinis, 1998). Obduktion är förbjuden eftersom livet är heligt och det tillhör Gud (Sarhill m fl, 2003). Vid balsamering och obduktion får inga organ avlägsnas från kroppen (De Marinis, 1998; Erman & Norgren, 2000; Samuelsson, 1999). Organförsäljning är inte tillåtet. Om en njurtransplantation ska utföras måste det ske från en levande givare (DeMarinis, 1998). Omvårdnad av judiska patienter i livets slutskede Under denna rubrik beskrivs omvårdnaden av den judiske patienten som befinner sig i livets slutskede, i dödsögonblicket och efter döden inträtt. I livets slutskede Före dödsfallet skall den döende utandas sin själ i en bekännelse som bör göras på hebreiska. Om inte den döende själv kan utföra denna kan någon vid hans dödsbädd göra det (Erman & Norgren, 2000). Samtliga judiska traditioner ser döden som en naturlig följd av livet, det är livets slutskede (Underskog, 1998). I dödsögonblicket Anhörigas önskan är att få vara med vid dödsögonblicket och vill gärna vara ensamma hos den avlidne för att be. Rummet ska vara fritt från religiösa symboler. Troende judar utövar ritualen den sista bekännelsen vilket innebär att man renar sin själ och bekänner sin tro på Gud (DeMarinis, 1998). Under livets slutskede samt i dödsögonblicket ska det vara lugnt i rummet där den döende/döde ligger, helst bör ingen lämna rummet (Underskog, 1998). Efter döden inträtt Efter att döden inträtt sluter den äldste sonen den avlidnes mun och ögon. Vänner, släktingar eller någon från det judiska begravningssällskapet iordningställer den döde (Underskog, 1998). Efter att döden inträtt, läggs den dödes armar längs med kroppen, de får inte ligga i kors, och en bön läses. Den döde får inte lämnas ensam i rummet och de närvarande läser högt ur Psaltaren (Erman & Norgren, 2000). Speglar ska täckas, då de sörjande inte ska förvillas att tänka på sitt utseende eller bli störda i bönen (DeMarinis, 1998). Ett ljus bör få brinna vid den avlidnes huvudända tills begravningen är över, förutom på sabbatsdagen då man inte får elda (Larsson & Hallingberg, 1997). 13

14 Tvagning och en enkel vit svepning görs om möjligt av representanter från den judiska begravningsföreningen (Erman & Norgren, 2000). Tvagning och svepning kan också göras av begravningspersonal som bör ha samma kön som den avlidne. Armarna ska ligga utmed sidan av kroppen, inga symboler eller blommor. En liten påse med jord från Israel, läggs under den dödes huvud (DeMarinis, 1998). Ovanpå den dödes huvud läggs en tallit, en böneschal. Kistan är enkel, omålad och hopsatt med träplugg, detta gäller för alla judar oberoende av samhällsställning. Vanligast är jordbegravningar. Begravningar får inte ske på sabbaten eller första dagen av en judisk helg. I stället för blommor, önskar de anhöriga att till minne av den döde, skänka gåvor till organisationer som arbetar för nödställda judar eller till trädplantering i Israel. Begravningen skall vara enkel, med en enkel kista och inga blommor (Byström m fl, 1998). Den judiska begravningsbyrån tar hand om det praktiska inför begravningen (DeMarinis, 1998). När en jude dör bör begravningen äga rum inom 24 timmar (Byström m fl, 1998). I det heliga landet Israel äger begravningen rum omedelbart efter det att döden inträtt, men i Europa kan det ske inom 3 dagar (DeMarinis, 1998). Judendomen motsätter sig kremering av hänsyn till kroppens integritet och människan får inte förstöra eller skada Guds skapelse (Larsson & Hallingberg, 1997). Obduktion är inte accepterad i den judiska traditionen. Alla ingrepp i kroppen betraktas som en kränkning av Guds skapelse, men obduktion får göras om det är till gagn för människans bästa. Balsamering tillåts om begravningen måste uppskjutas (De Marinis, 1998; Erman & Norgren, 2000). Förhåppningen med detta arbete är att minska konflikter och missförstånd mellan patienter och vårdspersonal genom att nå ut med bra information och kunskap angående olika kulturella och religiösa behov som finns till den berörda omvårdnadspersonalen. Att ha vetenskaplig kunskap och senaste forskningsrön är av stor betydelse för sjuksköterskan. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med detta arbete är att belysa vilken kunskap vårdpersonal behöver vid omvårdnaden av muslimska och judiska patienter i livets slutskede. Följande frågeställningar skall besvaras: 1. Vilka religiösa/kulturella kunskaper inför döendet och döden bör vårdpersonalen ha beträffande muslimska patienter? 2. Vilka religiösa/kulturella kunskaper inför döendet och döden bör vårdpersonalen ha beträffande judiska patienter? 3. Vilka omvårdnadsfaktorer underlättar den judiske eller muslimske patienten och dess anhörigas möte med döden? Definitioner: Döendet definieras i detta arbete som den process som sträcker sig fram till händelsen död. Oftast varar döendet i dagar, men även veckor och månader. 14

15 När begreppet vårdpersonal används så avses i första hand sjuksköterskor men läkare och undersköterskor kan även vara inkluderade. Vi använder termen kultur/religion genomgående i föreliggande studie istället för religion och kultur som separata begrepp. Beteckningen han används i föreliggande studie om patienter och beteckningen hon om sjuksköterskor. METOD Föreliggande arbete utgörs av en litteraturstudie. Nedan redovisas artikelsökning, artikelgranskning och databearbetning. Artikelsökning I artikelsökningen användes databaserna PUBMED, ELIN@MALMÖ, Blackwellsynergy och CINAHL. På dessa databaser användes följande sökord i olika kombinationer: Palliative, end of life, dying patient, death, nursing, culture, care, Jewish, islam, muslim, hospice. Resultaten redovisas i tabell 1. Inklusionskriterierna var muslimsk eller judisk patient som befann sig i livets slutskede, i dödsögonblicket och efter döden. Patienterna skulle vara vuxna. Exkluderingskriterierna var långvarigt sjuka patienter i obotliga sjukdomar, då deras vård blir mer palliativ omvårdnad vilket arbetet inte skulle inkludera. Tabell 1. Utfall av artikelsökning. Databaser och sökbegränsningar Antal träffar Lästa abstrakt Granskade artiklar PUBMED (Limits: All adult: 19+ years, , human, English) Palliative AND nursing Palliative AND Islam Palliative AND Jewish End of life AND Islam End of life AND Jewish Dying patients AND nursing Dying patients AND nursing AND Culture Dying patients AND nursing AND Jewish Culture AND Palliative AND Nursing Terminally ill AND Islam Terminally ill AND nursing AND Culture Death AND nursing AND Islam Death AND nursing AND Jewish Culture care AND nursing AND End of life Culture care AND nursing AND Palliative PUBMED (No limits) End of life AND Jewish End of life AND Islam Använda artiklar

16 Palliative AND nursing AND Islam Palliative AND nursing AND Jewish Death AND care AND Islam Death AND care AND Jewish ELIN@MALMÖ (Limits: , Only Full text) End of life AND culture End of life AND Islam End of life AND Jewish Palliative AND Jewish AND Nursing Terminally ill AND Nursing AND Culture Culture care AND Islam BLACKWELL-SYNERGY (Limits:Heatlh Sciences, Fulltext, ) Culture AND Palliative Culture AND Palliative AND Jewish Terminally ill AND Nursing AND Islam Terminally ill AND Nursing AND Jewish Dying patient AND Culture care AND Islam Dying patient AND Culture care AND Jewish Jewish AND Hospice CINAHL (Limits: MEDLINE, English, Adult, ) Palliative AND Culture AND Care Palliative AND Nursing Palliative AND Nursing AND Islam Care AND Death AND Islam Care AND Death AND Jewish TOTALT Artikelgranskning För granskning av artiklarna användes Polit m fl (2001) kriterier, vilka beskriver vad en vetenskaplig artikel ska innehålla. Titeln bör inte innehålla mer än 15 ord. I en kvantitativ studie brukar titeln innehålla populationen, de beroende och oberoende variablerna. I en kvalitativ studie innehåller titeln gruppen och fenomenet som undersöks. Abstrakt skall innehålla ord och vara placerad i början av artikeln. Den ska beskriva artikeln i korthet, så det lätt går att utläsa om artiklen är av intresse. Abstraktet skall kunna svara på följande: Vilka frågor har forskaren utgått ifrån och vilka metoder använde forskaren för att få svar på dem. Vad kom forskaren fram till, och hur skall resultatet kunna tillämpas inom vården. Introduktionen skall följa direkt efter abstraktet och den ska bekanta läsaren med forskningsproblemet. Följande beskrivs vanligtvis i en introduktion: - Det aktuella fenomenet, konceptet, eller variablerna som skall studeras. Huvud ämnet som är under undersökning skall identifieras. - Frågeställningen, syftet, och/eller hypoteser som skall prövas. Läsaren skall få reda på vad forskaren vill åstadkomma med studien. 16

17 - Granskning av relaterad litteratur. Forskaren skall kortfattat förklara om aktuell kunskap inom området, så att läsaren kan förstå hur studien kan tillämpas tillsammans med tidigare upptäckter. - Den teoretiska ramen. I teoretiskt drivna studier, är oftast strukturen presenterad i introduktionen. - Betydelsen och behovet för studien. Oftast förklaras varför studien är viktig för omvårdnaden i introduktionen. I metoden förklarar forskaren vilka metoder han använt, för att få svar på sina frågor, och varför just de metoderna är bra för deras studie. I kvalitativa studier beskriver forskarna ofta hur de försöker få så hög kvalitet från sin datainsamling, de kan även beskriva hur datamaterialet har analyserats. Resultatet presenterar vad som observerats och iakttagits i dataanalysen. Dessa presenteras sedan på det sätt som bäst visar upp fynden. I kvalitativa studier blir det ofta i olika teman eller processer av vad som identifierats av den insamlade datamaterialet. Utdrag från råmaterialet brukar visas här för att kunna ge en bättre beskrivning av fynden. Forskaren kan även förklara hur den teori han använt passar in med fynden, men detta kan även göras i slutsats avdelningen. I diskussionen drar forskaren slutsatser om meningen och innebörden av fynden. Man förklarar också varför resultaten blev just så här, och hur de kan användas t ex inom vården. Diskussionen kan även innehålla följande: - Tolkning av resultatet. I tolkningen ingår hur fynden kan införas i praktik och teori - Slutsats. Forskare ger ofta förslag hur fynden i sitt arbete kan införas och förbättra omvårdnaden. Ofta ges också förslag till vidare forskning inom samma område. - Begränsningar i studien. Här beskrivs vad som kan ha påverkat studien och studiens begränsningar, som till exempel svagheter i datainsamlingen. Detta är bra för läsaren att veta så man kan se att forskaren har räknat med dessa begränsningar i sitt resultat. Referenser skall vara tillgängliga för läsaren, och forskarna skall ha med de böcker, rapporter, och journalartiklar som angivits som referenser i texten. Databearbetning Databassökningen resulterade i fem funna artiklar, dessa lästes individuellt av arbetets författare för att finna likheter och skillnader. Efter den enskilda genomgången av artiklarna så genomfördes en gemensam sammanställning av fynden och en gemensam artikel utvärdering enligt Polit m fl (2001) ovan beskrivna kriterier. RESULTAT Resultatet bygger på fem vetenskapliga artiklar. För att få arbetet mer överskådligt användes sex olika rubriker. Rubrikerna valdes ut efter artiklarnas innehåll. Artikel granskning och sammanfattning finns i bilaga 2. Muslimska och judiska familjetraditioner Gatrad och Sheikh (2002b) anser att göra döden till något kliniskt och låta det ske sjukhusmiljö är inte till att hålla sig till de islamska traditionerna. Den döende 17

18 muslimske patienten förväntar sig att familj och vänner skall komma och be för honom. Det muslimska nätverket är viktigt som stöd under livets slutskede och efter döden. I vårt moderna samhälle satsar allt fler unga muslimer på karriären och flyttar hemifrån, vilket får till följd att familjestöd och sammanhållning inom familjen upplöses. På grund av denna förändring inom kulturtraditionen, måste sjukvården ha en omvårdnadsstrategi för att kunna ta hand om muslimska patienter i livets slutskede. För att få möjlighet att bedriva en bra transkulturell omvårdnad, är det bra om man kan anställa personal med olik religiös/kulturell bakgrund inom sjukvården. Enligt Gatrad och Sheikh (2002b) är muslimsk vård av den döende familjemedlemmen något som man historiskt och traditionellt sett skött inom hemmet med hjälp av kärnfamiljen. Med anledning härav finns det inte många hospice sjukhus inom de muslimska länderna. När en döende muslimsk patient blir inlagd på en vårdinrättning är målet från de anhöriga att han inte skall känna sig bortglömd. Hans önskan är att bli accepterad av sin familj, vänner och av Gud. Allmänt för muslimer är, de tycker inte om att bli omhändertagna av utomstående, icke muslimska medlemmar och definitivt inte i en icke kyrklig miljö. Vård i livets slutskede av muslimer involverar inte bara den döende och hans familj, utan hela den muslimska församlingen (a a). I Sarhill m fl (2001) nämner forskarna att muslimer måste tvätta sig innan de utför sin bön, vilket de bör göra fem gånger om dagen. De skall tvätta sig i ansiktet, på armar, händer och fötter innan de ber. Området runt det genitala området skall tvättas efter varje toalettbesök, annars får de inte utföra sin bön. Att genomföra denna procedur hos en patient som ligger inför livets slutskede på ett sjukhus kan frambringa vissa problem eftersom detta kräver extra tid från personalen. Denna procedur skall utföras, i den mån det går, så enskilt och värdigt som möjligt för patienten. Vid omvårdnad av muslimsk patient i livets slutskede, bör personal vara av samma kön som patienten (Sarhill m fl, 2001). Bonura m fl (2001) pekar på vissa motsättningar som finns mellan personal och de anhöriga, angående den judiska församlingens involvering. De anhöriga, patienten och den judiska församlingen känner sig som en enda stor familj, däremot menar personalen att vården av patienten endast angår familjen. Vårdpersonalen identifierade värdet av en holistisk omvårdad av patienten och hans familj som grupp, men de utesluter oftast den judiska församlingen. Tre rabbiner som deltog i studien nämner att både patienten och hans familj de samtalat med understryker deras respekt och förtroende för sjukvårdspersonalen och accepterar till fullo deras beslut. Judendomen har stor respekt för kunskap, som de anser är den mest värdefulla gåvan man kan ha. Troende judar har även stor respekt för rabbiner, som innehar stor kunskap inom den judiska religionen. Rabbiner är även till hjälp för personalen med att förmedla dåliga nyheter till den döende judiske patienten och hans anhöriga. De finns där också som stöd för patienten och hans närmaste familjemedlemmar (Bonura m fl, 2001). Detta framkommer även i studien av Kinzbrunner (2004) som beskriver att när en judisk patient och hans anhöriga har frågor angående omvårdnaden i livets slutskede, tar de hjälp och vägledning av innehållet i Guds lag. De får även råd av rabbiner som är experter på Guds lag (a a). Oftast är de andliga behoven hos en judisk patient generella, men vårdpersonalen måste ändå förstå att det finns olikheter mellan olika judiska grupper (Bonura m fl, 2001). I livet slutskede Muslimer föredrar att dö i hemmet. Om detta inte går att genomföra, utan patienten får tillbringar sin sista tid på en vårdinrättning, är det viktigt att personalen på 18

19 sjukhuset har kunskap i muslimsk religion/kultur eller ser till att muslimsk expertis finns att tillgå (Sarhill m fl, 2001). De närmast anhöriga vill vara nära den döendes sida för att kunna recitera ur Koranen och att inge lugn och ro i hjärtat hos den döende (Gatrad & Sheikh, 2002b). När en judisk patient, enligt Kinzbrunner (2004), befinner sig i livets slutskede och beslut angående omhändertagandet skall göras beträffande den judiske patienten och/eller hans familj, bör en rabbi konsulteras. Han kan genom sin kunskap inom den religiösa/kulturella området ge förslag om beslut i fortsatt behandling/omvårdnad (Kinzbrunner, 2004). Judendomen tillåter inte att döden påskyndas. När en judisk person befinner sig inom tre eller färre dagar från döden kallas detta goses. Under denna period är det inte tillåtet att flytta eller röra patienten om detta innebär en förkortning av hans liv, Till exempel: att ta bort kudden under huvudet eller göra någon annan lägesändring av kroppen. Förbereda inför begravningen innan patienten avlidit, anses olämpligt och oetiskt (Bonura m fl, 2001). Vård av judisk patient i livets slutskede är baserad på en religiös och historisk grundsyn som vårdpersonalen måste ha förståelse för. Denna grundsyn har ett sammanhang av åtagande, plikter och frigörelse mellan patienter och vårdgivare. Därför måste familj och församlingsmedlemmars deltagande vara respekterad och tillåten i alla situationer inom vården. För att en holistisk vård ska vara möjlig inom judendomen, måste den andliga, känslomässiga, religiösa, gemensamma och intellektuella tolkningen av vården också räknas in. Vård i livets slutskede inom judendomen fordrar att vårdpersonal och anhöriga kan arbeta med rabbiner och religiösa ledare som kan förmedla de komplexa religiösa lagarna (Bonura m fl, 2001). Dödsögonblicket När en muslimsk patient, enligt Gatrad och Sheikh (2002b), ligger inför dödsögonblicket, skall den muslimska församlingen uppmuntra honom att recitera trosbekännelsen (Shahadah) på arabiska. Om det är möjligt skall han dricka av det heliga vattnet (zam zam) som han själv eller någon anhörig hämtat från en källa i Mekka. Vattnet kan även strykas på delar av kroppen om patienten inte kan inta vattnet per os. Som vårdpersonal är det viktigt att inte kastar bort detta heliga vatten (Gatrad & Sheikh, 2002b). Inom judendomen är det en förpliktelse att sitta och vaka över den döende tills han passerar över till det andra livet. Kroppen bör inte lämnas ensam så att den kan vanhelgas (Bonura m fl, 2001). Ritualer efter döden När en muslimsk patient dör, skall hans ögon och mun slutas, extremiteterna sträckas ut längs med kroppen och ansiktet ska vändas mot Mekka. Sjuksköterskan kan göra detta om ingen anhörig är närvarande, men om möjligt bör det vara någon av samma kön som den avlidne. Den avlidnes fötter får inte peka mot Mekka, om detta mot förmodan görs kan det skapa oro bland de anhöriga. Den avlidne bör omhändertas så fort som möjligt, eftersom den religiösa traditionen är att begravning bör ske inom 3-4 timmar efter döden inträtt. De anhöriga äter inte förrän efter begravningen på grund av respekt till den avlidne (Sarhill m fl, 2001; Gatrad & Sheikh, 2002a). Den avlidne skall tvagas och svepas enligt den islamska traditionen, det görs av två personen och tar cirka en timme. Detta brukar utföras i moskén av personer som har samma kön som den avlidne. På en del sjukhus blir det blir mer vanligt med speciella rum för tvagning och svepning, vore önskvärt om alla sjukhus hade detta (a a). 19

20 I Bonura m fl (2001) beskrivs hur judisk avliden patient skall omhändertas. Kroppen skall tvagas och svepas enligt judiska traditioner. Därefter blir den avlidne svept i ett enkelt lakan och lagd i en enkel kista, gjord av furu, vilket gör att fattiga personer inte skall känna sig mindre värda i döden, i förhållande till de rika. Blommor och gåvor är uteslutet, donation är accepterat. Det etiska omhändertagandet Enligt Gatrad och Sheikhs (2002b) erfarenheter är, att familjen inte vill att deras döende släkting skall bli informerad om sin dåliga prognos. Prognosen skall helst ges till en nära familjemedlem, som avgör om informationen skall föras vidare till patienten. Detta görs för att skona patienten och att han inte skall förlora hoppet. Islam ser livet som ett heligt förtroende från Gud, därför är självmord och aktiv dödshjälp förbjudet. I Koranen står att läsa: Whosoever takes a human life it is as he has taken the life of whole mankind (Qur an 5:32). Om det finns ett omänskligt lidande hos en muslimsk patient, har den islamska religionen inga invändningar om att med hjälp av läkemedel påskynda döden. Förlängning av liv genom artificiella medel ogillas av islam om det inte ger en rimlig kvalitet på livet (Gatrad & Sheikh, 2002b). Även förlängning av liv genom livsuppehållande maskiner hos en patient i livets slutskede är oacceptabelt om livskvaliteten blir sämre och aktiv dödshjälp är förbjudet inom islam. Döden inträffar, enligt Sarhills artikel, när all kroppslig funktion har upphört. Om patienten är hjärndöd befinner han sig i en döende process (Sarhill m fl, 2001). Smärta och lidande är enligt judarna ingen ursäkt för att förkorta någons liv, utan det anses vara en del av människans öde. Alla handlingar som medvetet förkortar någons liv anses inom judendomen likvärdigt med mord. Därför är eutanasi och borttagande av livsuppehållande åtgärder oacceptabla. Judendomen kräver att familjen använder alla tillgängliga resurser för patientens vård och att ekonomin kommer i andra hand (Bonura m fl, 2001). Judarna anser att vården ska vara rättvis och att den som är av mest behov av vård har förtur före en annan patient. Om det medicinska behovet för två patienter är lika stort, kommer en prioritering till stånd som är baserad på den sociala hierarkin, detta står skrivit i Talmud, som är en reviderad version av Toran. Till exempel får en rabbin vård före en annan jude med "lägre" rang (Kinzbrunner, 2004). Riter och traditioner I Sarhills m fl (2001) artikel tas motsättningar och avvikelser upp inom den islamska religionen, men påpekar samtidigt att när döden inträffar kommer de kulturella traditionerna angående döden att praktiseras. Troende muslimer och framförallt döende muslimer är angelägna om att uträtta sina böner. Vårdpersonalen bör se till att sängbundna patienter blir riktade med ansiktet mot Mekka under bönen och om möjligt låta patienten få ett enkelrum (Sarhill m fl, 2001). Inom Islam anses livet på jorden vara en prövning då människan sår den frukt som senare i livet och efter döden får skördas. Muslimer pratar ofta om döden och reflekterar ofta över sin egen existens (Gatrad & Sheikh, 2002b). Bonuras m fl (2001) nämner att patienter i livets slutskede ofta känner sig övergivna. Judarna skall vara förberedda för denna del av livet genom mitzvah (god gärning), vilket innebär att besöka den sjuke. De judiska traditionerna menar att välgörenhet och goda gärningar tros rädda judarna från döden. De judiska traditionerna underlättar för den döende patienten att komma över kränkning, lidande och smärtan han känner inför döden. Många av de judiska lagarna (halachot) som 20