Villkor för Sjuk- och Olycksfallsförsäkring KOMBI Barn. Gäller från 1 maj 2011

Transkript

1 Villkor för Sjuk- och Olycksfallsförsäkring KOMBI Barn Gäller från 1 maj 2011

2

3 Villkor för Sjuk- och Olycksfallsförsäkring KOMBI Barn Innehållsförteckning A Allmänna försäkringsregler... 6 A.1 Allmänna bestämmelser... 6 A.2 Uppgifter som ligger till grund för försäkringsavtalet... 6 A.3 Teckningsregler... 6 A.4 Försäkringsbesked... 6 A.5 Försäkringens ikraftträdande... 6 A.6 Ångerrätt... 7 A.7 Försäkringens omfattning... 7 A.8 Vem försäkringen gäller för... 7 A.9 Försäkringsperiod... 7 A.10 Värdesäkring... 7 A.11 Livförsäkring... 8 A.12 Försäkringstagarens rätt att säga upp försäkringen... 8 A.13 Minskad försäkringsomfattning... 8 A.14 Bolagets rätt att säga upp försäkringen... 8 A.15 Om den försäkrade flyttar utomlands... 8 A.16 Ändring av försäkringsvillkor... 9 A.17 Upplysningsplikt... 9 B Premiebetalning B.1 Första premie B.2 Förnyelsepremie B.3 Tilläggspremie B.4 Uppdelning av premiebetalning genom autogiro B.5 Uppsägning på grund av dröjsmål med premie B.6 Återupplivning B.7 Återbetalning av premie C Begreppsförklaringar avseende försäkringens omfattning C.1 Olycksfallsskada C.2 Sjukdom C.3 Sjukdomar och sjukdomstillstånd som är helt undantagna från ersättning. 13 C.4 Arbetsoförmåga C.5 Medicinsk invaliditet C.6 Förvärvsmässig månadsersättning D Ersättningsmoment vid sjukdom och olycksfall D.1 Medicinsk invaliditet D.2 Förvärvsmässig månadsersättning från 19 år 30 år D.3 Förvärvsmässig invaliditet D.4 Vanprydande ärr

4 D.5 Vårdkostnadsbidrag upp till 19 år D.6 Kritisk sjukdom eller olycksfall D.7 Ersättning vid sjukhusvistelse D.8 Akutersättning D.9 Vård i hemmet upp till 16 år D.10 Ersättning för rehabilitering och hjälpmedel D.11 Livförsäkring D.12 Barnlivskydd ingår i kvinnors försäkring D.13 Krisförsäkring D.14 Krisstöd D.15 Hälsoombud E Ytterligare ersättningsmoment vid olycksfall E.1 Allmänt om ersättning för läke-, tandskade- och resekostnader E.2 Läkekostnader E.3 Tandskadekostnad E.4 Resekostnader E.5 Merkostnader E.6 Sveda och värk från 16 års ålder F Övrig försäkringsomfattning F.1 Försörjarriskförsäkring F.2 Rätt att teckna vidareförsäkring G Fosterskadeförsäkring G.1 Allmänt om omfattningen G.2 Medicinsk invaliditet G.3 Vårdkostnadsbidrag G.4 Rehabilitering/habilitering och hjälpmedel H Tilläggsförsäkring - tillval - Familjestöd H.1 Familjestöd I Begränsningar i försäkringens giltighet vid sjukdom och olycksfallsskada I.1 Sjukdomar som är helt undantagna, se punkt C I.2 Var gäller försäkringen I.3 Framkallande av försäkringsfall I.4 Flygning I.5 Krig, annan väpnad konflikt eller politiska oroligheter I.6 Atomkärnreaktion I.7 Terrorhandling I.8 Force majeure J Reglering av försäkringsfall - ersättningsanspråk J.1 Anmälan och ersättningsanspråk J.2 Tidpunkt för utbetalning av försäkringsersättning J.3 Kostnader som ersätts av annan J.4 Möjlighet till omprövning J.5 Dubbelförsäkring

5 J.6 Registrering av skadeanmälan K Preskription L Information om personuppgifter M Om du inte är nöjd

6 A Allmänna försäkringsregler A.1 Allmänna bestämmelser Försäkringsgivare är SalusAnsvar Personförsäkring AB, i villkoret kallat bolaget. För försäkringsavtalet gäller vad som anges i försäkringsbeskedet, allmänna villkor för denna försäkring, bolagets försäkringstekniska riktlinjer för försäkringsverksamhet som upprättats i enlighet med de krav som ställs i lagen om försäkringsrörelse samt vad som anges i lagen om försäkringsavtal och allmän svensk lag i övrigt. För försäkringsavtalet tillämpas svensk lag oavsett var försäkringstagaren har sin vistelseort. A.2 Uppgifter som ligger till grund för försäkringsavtalet Försäkringsavtalet grundar sig på de uppgifter som den försäkrade, försäkringstagaren eller laglig företrädare skriftligen lämnat och uppgifter som inhämtats av bolaget enligt fullmakt. Om någon uppgift är oriktig eller ofullständig gäller vad som för sådant fall stadgas i försäkringsavtalslagen. A.3 Teckningsregler Försäkringen kan sökas eller utökas till den försäkrades 18 årsdag under förutsättning att den försäkrade är folkbokförd och har en aviseringsadress för premie och försäkringsbesked i Sverige, samt att hälsotillståndet godkänts av bolaget. Om försäkringen tecknats utan hälsodeklaration, enligt vad som gäller för den försäkrade med Babydax PLUS, gäller följande: Barnförsäkringen utfärdas enligt vid var tid gällande allmänna försäkringsvillkor och regler för försäkringsbelopp och premie. Försäkringen beviljas med särskilt villkor Försäkringen ger inte rätt till ersättning för sjukdom, symtom, besvär, sammanhängande sjukdomstillstånd och/eller följder av dessa som visat sig före försäkringens begynnelsedag även om diagnosen fastställts först efter försäkringens ikraftträdande och för att teckna vidareförsäkring vid 25 års ålder krävs en hälsoprövning/hälsodeklaration. A.4 Försäkringsbesked Vid försäkringens tecknande och därefter vid varje årsförfallodag får försäkringstagaren ett försäkringsbesked som visar försäkringens omfattning, försäkringsbelopp, eventuell förmånstagare, särskilt undantag, gällande försäkringsvillkor och premiens storlek. A.5 Försäkringens ikraftträdande Bolagets ansvarighet inträder dagen efter den dag då försäkringstagaren ansökte om försäkring. Detta under förutsättning att försäkringstagaren skriftligt lämnat fullständiga ansökningshandlingar och att försäkringen kan beviljas med normal premie och utan särskilt undantag. Detta gäller dock inte om försäkringstagaren har begärt att försäkringen ska träda ikraft senare. 6

7 Medgivande för försäkringsgivaren att för bedömning av lämnade uppgifter inhämta nödvändiga upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning ska lämnas på försäkringsgivarens begäran. Frågan om nödvändigheten kan på den försäkrades begäras prövas i särskild ordning. Kan försäkringen beviljas endast med särskilt undantag, inträder ansvarigheten först sedan bolaget har erbjudit försäkring på dessa villkor och dagen efter den dag då försäkringstagaren antagit erbjudandet. Vid tvist om datum för försäkringens ikraftträdande gäller ankomstdatum till bolaget, om inte försäkringstagaren kan styrka annat datum för avsändandet. Ska enligt tillämpade regler försäkringen helt eller delvis återförsäkras, träder försäkringen i denna del inte i kraft förän återförsäkring beviljats. Reglerna gäller även vid utökning av befintlig försäkring. Försäkringens årsförfallodag bestäms vid tecknandet och är den första i samma månad som försäkringen börjar gälla. A.6 Ångerrätt Försäkringstagaren har 30 dagars ångerrätt för nytecknad försäkring. Ångerfristen börjar räknas från den dag försäkringsbeskedet mottagits och 30 dagar framåt. För att utnyttja ångerrätten kontakta SalusAnsvar på telefon Försäkringen sägs då upp från begynnelsedagen. Har premie inbetalats, återbetalas premien och bolaget har inget ansvar. A.7 Försäkringens omfattning Försäkringens omfattning framgår av försäkringsbesked. Försäkringen ger ersättning enligt de försäkringsvillkor som gäller när sjukdom blir aktuell eller olycksfallsskadan inträffar. A.8 Vem försäkringen gäller för Försäkringen gäller för den som i försäkringsbeskedet anges som försäkrad och som är folkbokförd i Sverige. A.9 Försäkringsperiod Försäkringsperioden är den tid för vilken försäkringsavtalet träffas. Försäkringsperioden framgår av försäkringsbeskedet. Försäkringen tecknas och förlängs vid årsförfallodagen ett år i sänder. Försäkringen kan förlängas med en ny försäkringsperiod av ett år i sänder längst till årsförfallodagen närmast efter 25-årsdagen. Förnyelse sker inte om försäkringen sagts upp. A.10 Värdesäkring Vid varje årsförfallodag för försäkringen fastställs de försäkringsbelopp och den premie som ska gälla fram till nästa årsförfallodag. 7

8 Då tillämpas det prisbasbelopp som bestäms enligt socialförsäkringslagen som gäller för januari det kalenderår aktuell årsförfallodag inträffar. Sådan anpassning får inte överstiga 10 procent per försäkringsår. Utbetalning från försäkringen grundas på det belopp som gäller för försäkringsperioden vid utbetalningstillfället. Om rätt till ersättning föreligger trots att försäkringen inte längre gäller, grundas utbetalningen på det försäkringsbelopp som skulle ha gällt om försäkringen fortfarande hade varit gällande. A.11 Livförsäkring Livbeloppet utbetalas till den försäkrades dödsbo, om inte särskilt förmånstagarförordnande skriftligen meddelats bolaget. A.12 Försäkringstagarens rätt att säga upp försäkringen Försäkringstagaren får när som helst säga upp försäkringen. Uppsägning ska ske skriftligt. Uppsägningen får verkan dagen efter den dag då bolaget mottog uppsägningen. Försäkringen kan också sägas upp med verkan från och med en viss dag i framtiden. Uppsagd försäkring återupplivas inte. A.13 Minskad försäkringsomfattning Om den försäkrade på grund av sjukdom eller olycksfall blivit berättigad till förvärvsmässig månadsersättning, förvärvsmässig invaliditet och/eller att hela kapitalet vid medicinsk invaliditet utbetalats har den försäkrade inte rätt att teckna en vuxen sjuk- och olycksfallsförsäkring vid årsförfallodagen närmast efter 25-årsdagen. Försäkring utfärdas enligt då gällande allmänna försäkringsvillkor och regler för försäkringsbelopp och premie enligt nedan: medicinsk invaliditet vid olycksfall kostnadsersättning vid olycksfall livförsäkring. A.14 Bolagets rätt att säga upp försäkringen Bolaget får säga upp försäkringen vid försäkringstidens utgång och när den försäkrade inte längre är folkbokförd i Sverige vid försäkringsperiodens upphörande. Uppsägningen ska göras skriftligen och sändas till försäkringstagaren senast en månad innan försäkringsperiodens utgång. Om Babydax PLUS tecknats i strid med gällande teckningsregler, och den försäkrade därefter tecknat KOMBI barn utan hälsodeklaration, får bolaget säga upp försäkringen från teckningsdatum. A.15 Om den försäkrade flyttar utomlands Om den försäkrade inte längre är folkbokförd i Sverige upphör möjligheten att behålla försäkringen vid årsförfallodagen närmast efter det att den försäkrade flyttade från Sverige. Sådan flytt ska omgående anmälas till bolaget. 8

9 A.16 Ändring av försäkringsvillkor Bolaget har rätt att under försäkringens löptid, i den utsträckning som följer av försäkringsavtalslagen ändra försäkringsvillkoren vid förnyelse. Vill bolaget ändra försäkringen i samband med en förnyelse ska bolaget skriftligen ange ändringen senast en månad innan ändringen ska börja gälla och i samband med kravet på premie för den förnyade försäkringen. A.17 Upplysningsplikt Den som ansöker om försäkring är skyldig att på bolagets begäran lämna upplysningar som kan ha betydelse för frågan om försäkring ska meddelas, utvidgas eller förnyas. Den som är upplysningsskyldig ska ge riktiga och fullständiga svar på bolagets frågor. Om den försäkrade vid fullgörandet av sin upplysningsplikt har förfarit svikligt eller i strid mot tro och heder är avtalet ogiltigt enligt vad som sägs i lagen (1915:218) om avtal och andra rättshandlingar. Bolaget är fritt från ansvar för försäkringsfall som inträffar därefter. Har den försäkrade på annat sätt uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte är ringa lämnat oriktiga uppgifter eller ofullständiga uppgifter av betydelse för riskbedömningen och kan bolaget visa att försäkringen inte skulle ha meddelats om upplysningsplikten hade fullgjorts, är bolaget fritt från ansvar för inträffade skadefall. Inbetald premie återbetalas inte. Om försäkring skulle ha meddelats endast med högre premie eller i övrigt på annan omfattning än som avtalats, är ansvaret begränsat till vad som svarar mot den premie och de villkor i övrigt som har avtalats. Om bolaget under försäkringstiden får kännedom om att upplysningsplikten har åsidosatts genom att den försäkrade förfarit uppsåtligt eller oaktsamt såsom anges i föregående stycke får bolaget säga upp försäkringen eller ändra omfattningen. Uppsägningen görs skriftligt och med tre månaders uppsägningstid räknat från den dag bolaget avsände uppsägningen. I uppsägningen anges under vilka förutsättningar den försäkrade har rätt till fortsatt försäkring. Inbetald premie återbetalas inte. Skulle bolaget, om upplysningsplikten hade fullgjorts, ha meddelat försäkring mot högre premie eller i övrigt på andra villkor än som avtalats, har den försäkrade rätt till fortsatt försäkring med de försäkringsbelopp som svarar mot den premie och de villkor i övrigt som avtalats. Begäran om fortsatt försäkring ska framställas före uppsägningstidens utgång. 9

10 B Premiebetalning B.1 Första premie Första premien för försäkringen ska betalas inom 14 dagar efter den dag då bolaget avsänt krav på premie. B.2 Förnyelsepremie För en redan gällande försäkring ska betalning ske senast den dag då den nya försäkringsperioden börjar. Premien behöver dock inte betalas tidigare än en månad från den dag bolaget avsände krav på premie. B.3 Tilläggspremie Höjs det avtalade försäkringsbeloppet under försäkringsperioden, ska tilläggspremie betalas inom 14 dagar efter den dag då bolaget avsände ett krav på tilläggspremie. B.4 Uppdelning av premiebetalning genom autogiro Utöver vad som anges i försäkringsvillkoren ovan angående premiebetalning gäller bestämmelserna i autogiroavtalet. Vid betalning via autogiro överförs premien den första bankdagen varje månad från det av försäkringstagaren meddelade bankkontot till bolaget. Om överföring inte kan ske från angivet bankkonto så aviseras premie för obetald del av försäkringstiden för inbetalning. Premie ska betalas enligt regler i detta försäkringsvillkor. B.5 Uppsägning på grund av dröjsmål med premie Betalas inte premien i tid, får bolaget säga upp försäkringen för upphörande, om inte dröjsmålet är av ringa betydelse. Uppsägning får verkan 14 dagar efter den dag då den avsändes, om inte premien betalas inom denna frist. Uppsägningen ska innehålla en uppgift om detta och om möjligheten att få försäkringen återupplivad. Återupplivning är inte möjlig vid nytecknad försäkring, där första premien inte betalas inom angiven tidsfrist. B.6 Återupplivning Har en uppsägning fått verkan och bolagets ansvar upphört, återupplivas försäkringen till sin tidigare omfattning under förutsättning att obetald premie betalas inom tre månader från det att försäkringen upphörde att gälla. Försäkringen blir gällande på nytt dagen efter den dag då premie betalas. Sjukdom som blivit aktuell eller olycksfallsskada som inträffat under tid försäkringen inte var gällande omfattas inte av försäkringen. Nytecknad försäkring återupplivas inte. 10

11 B.7 Återbetalning av premie Upphör försäkringen i förtid efter det att premie betalats i förskott, återbetalar bolaget den del av premie som avser tiden efter att ansvaret upphört. Premie som inte sammanlagt uppgår till minst 50 kr återbetalas inte. Är försäkringsavtalet ogiltigt enligt 12 kap 2 första stycket i försäkringsavtalslagen, får bolaget ändå behålla betald premie för förfluten tid. 11

12 C Begreppsförklaringar avseende försäkringens omfattning C.1 Olycksfallsskada Som olycksfallsskada ersätts: kroppsskada som drabbar den försäkrade ofrivilligt genom en plötslig yttre händelse, ett utifrån kommande våld mot kroppen vridvåld mot knä samt hälseneruptur smitta på grund av fästingbett kroppsskada som uppkommit på grund av förfrysning, värmeslag eller solsting. Sådan kroppsskada anses ha inträffat den dag den/det visade sig. Som olycksfallskada ersätts inte: olycksfallsskada som inträffat före försäkringens begynnelsedag och inte heller följder därav kroppsskada till följd av överansträngning, sträckning, ensidiga rörelser, förslitningsskada eller sjukliga förändringar smitta genom bakterie, virus eller annat smittämne överkänslighetsreaktion eller allergi skada som uppkommit genom användning av medicinska preparat eller genom ingrepp, behandling eller undersökning som inte orsakats av olycksfallsskada, som omfattas av denna försäkringen om den försäkrades hälsotillstånd försämrats beroende på kroppsfel som antingen redan fanns vid olycksfallet eller som tillstött senare utan samband med olycksfallsskadan. Med kroppsfel avses i detta sammanhang sjukdom, åldersförändringar, lyte eller sjukliga förändringar. Förutsättning för rätt till ersättning är att den försäkrade utan dröjsmål anlitar behörig ojävig läkare och att kroppsskadan är så allvarlig att läkarbehandling har krävts. Försäkringen ersätter enligt de villkor som gäller när olycksfallet inträffade. Tidpunkten för försäkringsfallet är den dag då olycksfallet inträffade även om symtom/besvär på skada skulle visa sig vid senare tidpunkt. Ovanstående begränsningar tillämpas inte på livförsäkringen. 12

13 C.2 Sjukdom Med sjukdom avses: en konstaterad försämring av hälsotillståndet under försäkringstiden, som inte är att betrakta som olycksfallsskada enligt detta villkor. Med sjukdom avses inte: sjukdom, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning och inte heller för följder av sådana tillstånd, där symtomen visat sig före försäkringens begynnelsedag. Detta oberoende av om diagnosen kunnat fastställas först efter begynnelsedagen behandling i förebyggande syfte plastikoperationer eller liknande skönhetsoperationer och komplikationer med medicinskt samband dyslexi, dyskalkyli och kortvuxenhet tillstånd som är en följd av missbruk av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska medel eller läkemedel, se punkt I.3. Försäkringen ersätter enligt de villkor som gäller när sjukdomen blir aktuell. Tidpunkten för försäkringsfallet är den dag då försämringen av hälsotillståndet första gången påvisade av läkare. Sjukdom blir enligt villkoren aktuell, när försämringen av hälsotillståndet första gången påvisades av läkare. Sjukdomar med medicinskt samband räknas som ett och samma sjukdomsfall. C.3 Sjukdomar och sjukdomstillstånd som är helt undantagna från ersättning Försäkringen gäller inte för nedanstående uppräknade sjukdomar/sjukdomstillstånd eller för sjukdom som har medicinskt samband med dessa enligt medicinsk erfarenhet: blödarsjuka, ICD D66 D68 endokrina- och ämnesomsättningssjukdomar, ICD E25, E70-E88 (ex rubbningar i könshormons produktionen, cystisk fibros) missbildning och kromosomavvikelse, ICD Q00-Q99 (ex missbildningar i organ, deformiteter i muskler och skelett, Downs syndrom) neuropsykiatriska störningar/psykiska sjukdomar, ICD F00-F99 (ex autism, ADHD, psykisk utvecklingsförsening, ångest, depression) sjukdomar i ögon/öron, ICD H26.0, H90, H91.3 (ex grå starr, sensorineural hörselnedsättning) sjukdomar inom centrala nerv- och muskelsystemet, ICD G11-G12, G40-G41, G60, G70-G71, G80 (ex CP, epilepsi, muskelförtvining) infektionssjukdomar, ICD P35, P37 (ex infektioner förvärvade före födseln). 13

14 ICD-koder Angivna ICD-koder refererar till Socialstyrelsens Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem Tillkommande diagnoser eller ändrade diagnosbeteckningar med ovan angivna ICD-koder omfattas även av undantaget. Klassifikationen finns på Socialstyrelsens hemsida, C.4 Arbetsoförmåga Med arbetsoförmåga menas av sjukdom eller olycksfallsskada föranledd nedsättning av full arbetsförmåga med minst 50 procent. Med full arbetsförmåga avses förmåga att arbeta 100 procent. Till grund för bedömning av arbetsoförmåga läggs endast sådana symtom och funktionsnedsättningar som objektivt kan fastställas. C.5 Medicinsk invaliditet Med invaliditet menas att sjukdom eller olycksfallsskada medfört bestående funktionsnedsättning av kroppsfunktionen. Medicinsk invaliditet är den bestående funktionsnedsättningen som fastställs oberoende av den försäkrades yrke, arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Funktionsnedsättningen skall objektivt kunna fastställas. Som medicinsk invaliditet räknas även bestående värk, förlust av inre organ och sinnesfunktion. Kan förlorad kroppsdel ersättas av protes bestäms invaliditetsgraden även med beaktande av protesfunktionen. Motsvarande gäller korrektion vid synskador och hjälpmedel vid hörselskador. C.6 Förvärvsmässig månadsersättning Förvärvsmässig månadsersättning innebär ersättning vid nedsättning av den försäkrade arbetsförmåga till följd av sjukdom eller olycksfallsskada. Arbetsförmågan ska vara nedsatt till minst 50 procent och vara styrkt enligt medicinsk erfarenhet under minst två år. Nedsättning av arbetsförmågan ska uppkommit under tid försäkringen är ikraft. C.6.1 Förvärvsmässig invaliditet Förvärvsmässig invaliditet innebär ersättning vid bestående nedsättningen av den försäkrades arbetsförmåga till följd av sjukdom eller olycksfallsskada. Arbetsförmågan anses bestående nedsatt när samtliga möjligheter till arbete i annat yrke prövats samt medicinsk och yrkesmässig rehabilitering har genomförts och uttömts. Förutsättning för att rätten till ersättning skall prövas är att den framtida arbetsförmåga bedöms vara bestående nedsatt till minst 50 procent. 14

15 D Ersättningsmoment vid sjukdom och olycksfall D.1 Medicinsk invaliditet Försäkringen ersätter: sjukdom eller olycksfallsskada som inom tre år från det att sjukdomen blev aktuell eller olycksfallet inträffade medfört mätbar invaliditet för framtiden bestående nedsättning av den försäkrades funktionsförmåga, som orsakats av sjukdom eller olycksfallsskada. Försäkringen ersätter inte: invaliditet mer än 100 procent för en och samma sjukdom eller ett och samma olycksfall invaliditet som förelåg innan försäkringens begynnelsedag. Bestämning av den medicinska invaliditetsgraden sker med ledning av ett för försäkringsbranschen gemensamt tabellverk vid utbetalningstillfället. D.1.1 Rätten till ersättning Rätt till ersättning inträder när sjukdom eller olycksfallsskada medfört bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion och tillståndet är stationärt och inte livshotande. Med stationärt menas att tillståndet varken ändras till det bättre eller sämre. Invaliditetsbedömningen kan dock uppskjutas så länge detta enligt medicinsk erfarenhet eller med hänsyn till föreliggande rehabiliteringsmöjligheter är nödvändiga. Vid medicinsk invaliditet inträder rätten tidigast 12 månader efter det att sjukdomen blev aktuell eller olycksfallet inträffade. Om försäkringen inte längre är gällande då den definitiva invaliditetsgraden ska bedömas beaktas endast direkta följder av sjukdomen eller olycksfallsskada som inträffat då försäkringen var i kraft. När invaliditetstillståndet inträtt och den definitiva invaliditetsgraden ännu inte kan bedömas, kan om så är möjligt förskott utbetalas. Detta ska svara mot den lägsta medicinska invaliditeten som kan säkerställas. Vid slutlig invaliditetsbedömning utbetalas belopp motsvarande den procentuella höjningen av ersättningsgraden. Ersättning utbetalas till den försäkrade. Är den försäkrade omyndig och ersättningen vid utbetalningstillfället överstiger ett prisbasbelopp sätts ersättningen in på konto med överförmyndarspärr. Avlider den försäkrade innan rätt till invaliditetsersättning inträder, utbetalas inte invaliditetsersättning. Har rätt till invaliditetsersättning inträtt, utbetalas det belopp som svarar mot den lägsta säkerställda definitiva medicinska invaliditeten som förelåg vid dödsfallet. Ersättningen utbetalas till dödsboet efter den avlidne. Ersättning lämnas inte om dödsfallet inträffar inom 12 månader från det att sjukdomen blev aktuell eller olycksfallet inträffade. 15

16 D.1.2 Ersättningens storlek Ersättning utbetalas med så stor del av försäkringsbeloppet som motsvarar den medicinska invaliditetsgraden. Var funktionsförmågan redan tidigare nedsatt frånräknas motsvarande medicinska invaliditetsgrad. Kan förlorad kroppsdel ersättas av protes bestäms invaliditetsgraden med hänsyn till protesfunktionen. Motsvarande gäller korrektion vid syn- och hörselskador vilken kan ske med hjälp av glasögon, kontaktlinser och hjälpmedel vid hörselnedsättning. Om invaliditeten uppgår till 18 procent eller mer, förhöjs ersättningen med ett tilläggsbelopp som är större ju högre invaliditetsgraden är, enligt nedanstående tabell. När hela invaliditetskapitalet med tilläggsersättning har utbetalats minskas försäkringsomfattningen, se punkt A.13. Fastställd invaliditetsgrad procent Tilläggsersättning i procent av försäkringsbeloppet Total ersättning i procent av försäkringsbeloppet

17 D.2 Förvärvsmässig månadsersättning från 19 år 30 år Försäkringen ersätter: Förvärvsmässig månadsersättning vid sjukdom eller olycksfallsskada under förutsättning att: sjukdomen blivit aktuell eller att olycksfallet inträffat under tid försäkringen är gällande arbetsoförmågan bedöms till minst 50 procent under tid försäkringen är gällande arbetsoförmågan till minst 50 procent är styrkt under minst två år enligt medicinsk erfarenhet sjukdomen eller olycksfallsskadan medfört en nedsatt kroppsfunktion, medicinsk invaliditet inom tre år från det att sjukdomen blev aktuell eller olycksfallet inträffade. Försäkringen ersätter inte: förvärvsmässig månadsersättning om arbetsoförmågan bedöms till mindre än 50 procent under försäkringstiden förvärvsmässig månadsersättning om förvärvsmässig invaliditetsersättning utbetalats före fyllda 30 år arbetsoförmåga som uppkommit efter det att försäkringen upphört att gälla förvärvsmässig månadsersättning längst till fyllda 30 år. D.2.1 Rätt till ersättning Rätt till förvärvsmässig månadsersättning inträder tidigast vid fyllda 19 år, om arbetsoförmågan bedöms till minst 50 procent under försäkringstiden och under minst två år på grund av sjukdom eller olycksfallsskada. Försäkringen ger rätt till månadsersättning för den tid sjukperioden varar enligt förutsättningarna ovan, dock längst till fyllda 30 år. Ersättning utbetalas månadsvis i efterskott. Till grund för bedömning av arbetsoförmåga läggs sådana skador och symtom som medicinskt objektivt kan fastställas. Bedömningen görs med hänsyn till den försäkrades förmåga att trots sjukdom eller olycksfallsskada utföra sitt arbete/något slag av arbete eller ett annat förekommande arbete på arbetsmarknaden. Om den försäkrade efter det att försäkringen upphört att gälla, gör ett försök att höja sin arbetsförmåga och därefter blir arbetsoförmögen på nytt, lämnar försäkringen ersättning för den nya sjukperioden under förutsättning att arbetsträningen eller arbetsförsöket inte varar längre än sex månader. Ersättningen för nya sjukperioden kan inte överstiga graden av arbetsoförmågan som förelåg före arbetsträningen eller arbetsförsöket. Om den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallet eller när sjukdomen blev aktuell uppbar partiell aktivitetsersättning, lämnas högst så stor månadsersättning som svarar mot förlust av restarbetsförmågan. Om den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallet eller när sjukdomen blev aktuell uppbar mer än halv aktivitetsersättning, lämnas ingen ersättning för förvärvsmässig månadsersättning. 17

18 Den försäkrade ska för att kunna få rätten till förvärvsmässig månadsersättning prövad kunna uppvisa läkarintyg som styrker arbetsoförmågan. Inträffar dödsfall upphör rätten till förvärvsmässig månadsersättningen efter utgången av den kalendermånad under vilken dödsfallet inträffade. Om arbetsförmågan bedöms för framtiden bestående nedsatt till minst 50 procent före eller efter det att den försäkrade fyllt 30 år, görs bedömning enligt vad som gäller för förvärvsmässig invaliditet. D.2.2 Ersättningens storlek Förlust av hel arbetsförmåga medför rätt till hela försäkringsbeloppet, 0,2 procent av invaliditetskapitalet per månad, nedsättning av arbetsförmågan med minst 50 procent medför rätt till så stor del av försäkringsbeloppet som motsvarar nedsättningen av arbetsförmågan. D.3 Förvärvsmässig invaliditet Försäkringen ersätter: Förvärvsmässig invaliditet vid sjukdom eller olycksfallsskada under förutsättning att: sjukdomen blivit aktuell eller att olycksfallet inträffat under tid försäkringen är gällande arbetsoförmågan bedöms för framtiden bestående till minst 50 procent arbetsförmågan bedöms för framtiden bestående nedsatt till minst 50 procent senast vid 30 årsdagen sjukdomen eller olycksfallsskadan medfört en nedsatt kroppsfunktion, medicinsk invaliditet inom tre år från det att sjukdomen blev aktuell eller olycksfallet inträffade. Försäkringen ersätter inte: förvärvsmässig invaliditet om arbetsoförmågan bedöms för framtiden bestående med mindre än 50 procent arbetsoförmåga som uppkommit efter det att försäkringen upphört att gälla bestående nedsatt arbetsförmåga som uppkommit efter 30-årsdagen. D.3.1 Rätt till ersättning Rätt till förvärvsmässig invaliditetsersättning inträder tidigast två år efter att sjukdomen blev aktuell eller olycksfallskadan inträffade. Arbetsförmågan bedöms för framtiden bestående nedsatt till minst 50 procent senast vid 30-årsdagen på grund av sjukdom eller olycksfallsskada. Om det enligt medicinsk erfarenhet bedöms nödvändigt att uppskjuta bedömningen av den förvärvsmässiga invaliditeten med hänsyn till rehabiliteringsmöjligheter, kan bedömningen uppskjutas längst till 32 års ålder. Om bedömningen av Förvärvsmässig invaliditet uppkjuts görs bedömning av Förvärvsmässig månadsersättning fram till 32 års ålder. 18

19 Till grund för bedömning av den förvärvsmässiga invaliditetsgraden läggs endast sådana av sjukdomen eller olycksfallsskadan föranledda symtom och funktionsnedsättningar som medicinskt objektivt kan fastställas. Bedömningen görs med hänsyn till den försäkrades förmåga att trots sjukdom eller olycksfallsskada utföra sitt arbete/något slags arbete eller ett annat förekommande arbete på arbetsmarknaden. Samtliga möjligheter till rehabilitering ska också vara uttömda. D.3.2 Ersättningens storlek Ersättning utbetalas med så stor del av försäkringsbeloppet som motsvarar den förvärvsmässiga invaliditetsgraden. Ersättningen för förvärvsmässig invaliditeten minskas med utbetalt belopp för förvärvsmässig månadsersättning. Ersättning lämnas oberoende av den ersättning som lämnas för medicinsk invaliditet. D.4 Vanprydande ärr Försäkringen ersätter: vanprydande ärr eller utseendemässig förändring till följd av sjukdom eller olycksfallsskada som har krävt läkarbehandling. Försäkringen ersätter inte: vanprydande ärr eller utseendemässig förändring som uppkommit före försäkringens begynnelsedag. Ett absolut krav för att ersättning ska kunna lämnas är att skadan är så allvarlig att läkarbehandling har krävts. Med behandling avses här att läkaren vidtar någon behandling, exempelvis att sårskadan måste sys. D.4.1 Rätten till ersättning Rätten till ersättning inträder först efter avslutad behandling och sedan ärren eller utseendemässiga förändringen bedömts vara bestående för framtiden, dock inträder rätten tidigast 12 månader från det att sjukdomen blev aktuell eller olycksfallsskadan inträffade. D.4.2 Ersättningens storlek Ersättning lämnas enligt av bolaget fastställd tabell gällande vid utbetalningstillfället, dock högst med 15 procent av invaliditetskapitalet. 19