Nutritionsjournal 2001 Region Skåne Geriatriskt Utvecklingscentrum, Universitetssjukhuset MAS, Malmö. Manual nutritionsjournal

Transkript

1 Nutritionsjournal 2001 Region Skåne Geriatriskt Utvecklingscentrum, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Manual nutritionsjournal

2 Manual till Nutritionsjournal 2001 Region Skåne Den här manualen riktar sig främst dels till sjuksköterskor och arbetsledare inom akutsjukvården samt dels till sjuksköterskor, distriktssköterskor, arbetsledare och medicinskt ansvariga sjuksköterskor inom den kommunala äldreomsorgen. Nutritionsbedömningsdelen i Nutritionsjournalen är främst inriktad mot äldre personer, men övriga delar, såväl Mat- och vätskelista som journaldelen, torde utan större problem eller vidare anpassning, kunna användas för såväl alla åldersgrupper och som olika verksamhetsgrenar inom såväl hälso- och sjukvården som den kommunala äldreomsorgen. Mat- och vätskelista med tillhörande energiguide är dock framtaget för bruk på vårdavdelning eller motsvarande och det går i dagens läge inte att säga om Nutritionsjournalen med alla de tillhörande delarna, även kan fungera inom hemsjukvården eller den öppna primärvården. Manualen innehåller anvisningar och instruktioner till: - Mat- och vätskelista, nr Energiguide, nr Nutritions- och vätskebalansjournal, nr 218A. - Nutritionsbedömning, nr 218B. Blanketter och manual får kopieras och användas fritt inom Region Skåne, detta gäller såväl inom landstingsdelen som inom den primärkommunala verksamheten. Ändringar av blanketter och manual är dock inte tillåtet. Är det något i manualen eller på blanketterna som Du anser borde vara annorlunda - kontakta mig gärna, eftersom såväl blanketter och manual ständigt är under utveckling. Det som skiljer Nutritionsjournal 2001 från Nutritionsjournal 2000 är främst uppdateringar av parenterala infusionsvätskor (bilaga 7), enterala sondnäringar (bilaga 8) och den utökade energiguiden (bilaga 10) samt tillkomsten av bilaga 1 och bilaga 9. Produktsortimentet förändras ständigt, vilket försvårar möjligheterna att hålla allt uppdaterat. De parenterala infusionsvätskorna är uppdaterade enligt FASS 2001 (den tryckta versionen) och i övrigt återspeglas den information som fanns tillgänglig i oktober De olika delarna som ingår i Nutritionsjournalen är framtagna som ett led i ett pågående forskningsprojekt om hur undernäring hos äldre på sjukhus och inom äldreomsorgen kan upptäckas och förebyggas. Forskningsprojektet bedrivs vid Samhällsmedicinska institutionen, Avdelningen för geriatrik vid Lunds universitet samt Geriatriskt utvecklingscentrum på Universitetssjukhuset MAS i Malmö. Som regel är referenserna till de olika faktadelarna i den här manualen inte utskrivna. Om Du är i behov av referenserna eller undrar något när det gäller det rent faktamässiga underlaget till den här manualen, är Du välkommen att ta kontakt med mig. Alla frågor om den här manualen samt synpunkter och kommentarer på den samma besvaras av: Mats Persson, leg sjuksköterska Samhällsmedicinska institutionen Universitetssjukhuset MAS, ingång MALMÖ telefon: ; fax: e-post: mats.persson@smi.mas.lu.se Mats Persson, Geriatriskt utvecklingscentrum, Universitetssjukhuset MAS, Malmö , manual 320. Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

3 Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 3 Nutritionsbedömning...5 Riskfaktorer... 6 Åtgärder Vikförlust/viktökning Body Mass Index Beräkning av energibehov Beräkning av vätskebehov Nutritions- och vätskebalansjournal Mat- och vätskelista Matlista Frukost...19 Lunch/middag och Kvällsmat Mellanmål Vätskelista Vätskeförluster Energiguide till mat och vätskelista Lunch/middag och kvällsmat Energi- och proteinberikad kost Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

4 Bilaga 1: Hur skall patienten få i sig den mat och näring hon/han behöver? Bilaga 2: Kvalitetskriterier för en god måltidsmiljö Bilaga 3: BMI-tabell kg kg kg kg kg kg Bilaga 4: Konsistenstrappan Bilaga 5: Viktindextabeller Män...39 Kvinnor Bilaga 6: Portionsanvisningar Bilaga 7: Energiinnehåll i parenterala vätskor Bilaga 8: Energiinnehåll i enterala vätskor (sondnäringar) Bilaga 9: Kosttillägg, berikningspulver, förtjockningsmedel Bilaga 10: Utökad energiguide Bilaga 11: Instruktioner till Mat- och vätskelista i fickformat för kopiering Bilaga 12: Mat- och vätskelista Bilaga 13: Energiguide Bilaga 14: Nutritions- och vätskebalansjournal Bilaga 15: Nutritionsbedömning Bilaga 16: Matbilder som exempel på olika portionsstorlekar (ingår ej i denna upplaga). 77 Matbilder (bilaga 16) ingår inte i denna upplaga, men finns att hämta ner från internet för ev färgutskrift: Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

5 Nutritionsbedömning För att bedöma patientens/den boendes nutritionsstatus tas en anamnes upp och det görs en bedömning och det skrivs ett status. En hjälp för detta finns på blanketten Nutritionsbedömning (baksidan till Nutritions- och vätskebalansjournal - se bilaga 15). Nutritionsbedömningen i denna manual är främst inriktad mot äldre personer. Diagnos: Ange kortfattat den medicinska huvuddiagnosen och/eller relevant omvårdnadsdiagnos. Huvudproblem/behov för nutritionen: Ange kortfattat det huvudsakliga problemet och/eller behovet när det gäller nutrition, till exempel: har dålig aptit, maten smakar inte, äter ensidig kost, och så vidare. Kost: Ange kortfattat vilken slags kost, kosttyp, kostkonsistens och portionsstorlek som patienten/den boende nu äter. Hjälpmedel vid måltider: Ange kortfattat om några speciella hjälpmedel används vid måltiderna. Äter ej: Ange kortfattat om det finns maträtter/livsmedel som patienten/den boende inte äter av olika skäl. Tål ej: Ange kortfattat om det finns maträtter/livsmedel som patienten/den boende inte tål och/eller är allergisk mot. Vikt: normal vikt = den kroppsvikt patienten/den boende tidigare haft normalt (före viktförändringen). aktuell vikt = aktuell kroppsvikt i dagsläget. viktförlust/viktökning = hur många kg har patienten/den boende gått upp eller ner. veckor/månader = under hur lång tid är viktförlusten/viktökningen beräknad på uttryckt i veckor eller månader. Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

6 viktförlusten/viktökningen uttryckt i procent (se vidare förklaring under rubriken "Viktförlust/ökning" på sidan 11). Riskfaktorer De riskfaktorer som anges här kan innebära att personen är i riskzonen för undernäring/felnäring. De uppräknade alternativen är vanliga symptom/problem när det gäller undernäring hos äldre. Om svaret bli ja på någon av frågorna, kan det vara lämpligt att gå vidare med ytterligare åtgärder. Se vidare under rubriken Åtgärder nedan. Ofrivillig viktförlust på mer än 3 kg senaste månaden; En ofrivillig viktförlust på mer än 3 kg den senaste månaden skall ses som en klar riskfaktor för undernäring när det gäller äldre personer. Ofrivillig viktförlust på mer än 5 kg senaste halvåret; En ofrivillig viktförlust på mer än 5 kg det senaste halvåret skall ses som en klar riskfaktor för undernäring när det gäller äldre personer. BMI under 20; Ett body mass index (BMI) som understiger 20 skall ses som en klar riskfaktor när det gäller äldre personer. Se vidare under rubriken Body Mass Index på sidan 12. Ökad trötthet senaste veckorna; en ökad trötthet senaste tiden kan givetvis ha många orsaker, som till exempel någon underliggande sjukdom, att eventuell medicinering behöver justeras och så vidare. Men det kan också vara ett första tecken på undernäring, varför detta måste vara ett observandum. Avvikande kostkonsistens; Personer som äter en kost med avvikande konsistens till exempel flytande kost, kan vara i riskzonen för undernäring. Äter ensidig kost; personer som under en längre tid äter en ensidig kost, till exempel inte kött och inte heller kompenserar för proteinintaget på annat sätt, inte äter grönsaker och inte heller kompenserar C-vitaminintaget på annat sätt, och så vidare, kan vara i riskzonen för undernäring. Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

7 Livsmedelsallergi/överkänslighet; Livsmedelsallergi och livsmedelsöverkänslighet kan medföra ett bristande kostintag om detta inte kompenseras på lämpligt sätt. Har svårt för att hantera maten på tallrik/bord/bricka; Personer som har svårt för att hantera maten kanske inte får i sig tillräckligt med mat och är på det viset i riskzonen för undernäring. Behöver speciella hjälpmedel vid måltider; Personer som behöver speciella hjälpmedel vid måltider behöver i sig inte vara riskindivider eftersom man genom hjälpmedlen kan ha lärt sig hantera situationen och kompensera den fysiska inskränkningen. Dock visar ju behovet på speciella hjälpmedel att personen har något slags handikapp och/eller begräsning som bör vara ett observandum. Har svårt för att för maten till munnen; Att inte kunna koordinera kroppsrörelserna så att maten hamnar i munnen är en riskfaktor för undernäring. Behöver hjälp med att matas; Personer som behöver hjälp med att matas helt eller delvis kan vara i riskzonen för undernäring. Minskat kostintag/aptitlöshet; Ett förändrat kostintag senaste tiden kan vara ett uttryck för en bakomliggande sjukdom. Tuggsvårigheter; att inte kunna tugga maten ordentligt kan innebära risker för undernäring. Tandproblem/tandprotesproblem; problem med tänder och/eller tandprotes kan innebära svårigheter att tugga maten ordentligt. Patienten/den boende kanske undviker viss sorts mat på grund av tandproblemen och löper på viss risk för undernäring. Munhåleproblem/salivproblem; sår på slemhinnor kan innebära problem i kostintaget. Otillräckligt med saliv och torra slemhinnor kan medföra problem liksom mycket saliv och svårigheter att svälja undan saliven. Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

8 Sväljningssvårigheter; svårigheter i sväljningsprocessen är en klar riskfaktor för undernäring. Förändrade smakupplevelser; förändrade smakupplevelser på grund av sjukdom och/eller medicinsk behandling kan till exempel innebära att patienten/den boende undviker viss sorts mat. Illamående/kräkningar; illamående och kräkningar är en klar riskfaktor för undernäring, speciellt om det pågår mer än någon enstaka dag. Diarréer; diarréer kan i sig medföra risk för undernäring genom att kroppen inte kan/hinner tillgodogöra sig alla näringsämnen. Diarréerna kan också innebära att patienten/den boende undviker viss sorts mat. Diarréerna kan också vara uttryck för en underliggande sjukdom i metabolismen och/eller mag-tarmkanalen. Även tillfälliga diarréer kan medföra stora påfrestningar för den äldre människan, som har svårare för att återhämta ett förlorat kostintag. Förstoppningsproblem; kan till exempel medföra att patienten/den boende medvetet minskar sitt kostintag. Mag-tarm sjukdom; alla sjukdomar i mag-tarmkanalen, som till exempel Mb Crohn, Ulcerös kolit men även magsår, måste ses som en klar riskfaktor för undernäring. Större operation planeras/nyligen genomgången; större operationer medför stora påfrestningar på kroppen och kräver såväl noggranna förberedelser, även näringsmässigt, inför operationen som i efterförloppet. Här måste man givetvis tänka på hur patienten/den boende nutritionsstatus är respektive var före operationen. Större fraktur; alla större skador, såsom frakturer, brännskador, multitraumaskador medför generellt sett ett ökat energibehov. Större brännskada; se under fraktur ovan. Multitraumaskador; se under fraktur ovan. Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

9 Trycksår; trycksår kan vara en indikator på ett otillfredsställande kostintag samtidigt som en patient/boende med trycksår kan behöva ett extra näringsintag. Cancer; cancersjukdomar skall generellt sett alltid ses som en riskfaktor för undernärig. Hjärtsvikt; personer med hjärtsvikt skall generellt sett alltid ses som riskpersoner för undernäring. Respiratorisk sjukdom; vissa former av lungsjukdomar, till exempel kroniskt obstruktiva sjukdomar har ett ökat energibehov på grund av sin sjukdom och är därför i riskzonen för undernäring. Njursjukdom; medför som regel begränsningar i kostintaget och det är då särskilt viktigt med vad patienten/den boende äter. Neurologisk sjukdom/skada; kan medföra rent mekaniska problem med att äta och få maten till munnen. Det kan också vara problem för till exempel en person med demens att identifiera maten som mat eller problem för en person med stroke att upptäcka maten på tallriken på grund av synfältsbortfall med mera. Infektionssjukdom/sepsis; medför ett ökat energibehov. Psykisk sjukdom; det finns en lång rad psykiska sjukdomar/problem som kan medföra återverkningar på kostintaget, till exempel paranoida tillstånd där patienten/den boende upplever att någon försöker förgifta honom/henne. Detta ställer höga krav på personalen för att tillse att kostintaget blir bra och tillräckligt. Sociala problem; sociala problem med som till exempel ensamboende kan vara en riskfaktor för undernäring. Att inte kunna handla och/eller laga sin mat själv bör också vara ett observandum när det gäller hemmaboende individer. Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

10 Åtgärder På blanketten finns några rader för att anteckna åtgärder. Alla åtgärder som vidtages bör också antecknas i omvårdnadsjournalen samt utvärderas där. Några förslag på lämpliga åtgärder att vidta för att gå vidare i nutritionsbedömningen för en riskindivid kan till exempel vara: En mer utförlig anamnes och bedömning, till exempel vad det gäller kostintaget (dokumenteras lämpligen i omvårdnadsjournalen). Regelbundna viktkontroller, bedöms i samråd med patienten/den boende, till exempel minst en gång per månad. Mat- och vätskeregistrering med uppföljning av energiintag och beräkning av energibehov. Vid kontroll av kostintaget genom mat- och vätskeregistrering, är det lämpligt att göra registreringen under sju dagar i följd. På så sätt får man med både vardagar och veckoslut och kan fånga den normala dag till dag variationen. Vid en kortare kontroll bör åtminstone tre dagar i följd ingå. Intaget bedöms därefter utifrån genomsnittsintaget för de dagar som ingår. Se över behovet av äthjälpmedel. Se över måltidsmiljön så att den är trevlig, lugn och avstressad (se vidare bilaga 2). Inom den kommunala äldreomsorgen överväg pedagogiska måltider där personalen sitter med vid måltidsborden. Eventuell läkar- och/eller dietistkontakt, speciellt om personen har flera riskfaktorer för undernäring. När det gäller kosten kan man överväga till exempel följande åtgärder för att öka energiintaget: Servera mindre portioner, men oftare. Anpassa konsistensen på mat och dryck som till exempel tjockflytande, puré, hackad (se konsistenstrappan, bilaga 4) Undvik fibertillskott i bulkform som är volymupptagande, använd hellre flytande laxermedel. Byt ut alla magra produkter (lättprodukter) mot fetare. Använd till exempel standardmjölk eller gammaldags mjölk istället för lättmjölk, standardfil istället för lättfil, smör eller 80% margarin istället för lättmargarin, fetare ost, korv och charkuterivaror med hög fetthalt, gräddglass istället för lättglass, och så vidare. Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

11 Sätt in extra mellanmål regelbundet varje dag, ge extra mellanmål senare på kvällen eller tidigt på morgonen för att förkorta nattfastan. Ge kosttillägg/näringstillskott i form av färdiga näringsdrinkar eller blanda till själv genom att berika drycker. Berika maten med till exempel berikningspulver eller majsvällingspulver - en matsked i sås, gröt, grytor, potatismos. Man kan också blanda i extra fett i form av matolja, smör, crème fraiche och så vidare. Överväg extra vitamin/mineraltillskott i flytande form eller tablettform. Vikförlust/viktökning Ett mått som är ett observandum när det gäller äldre personer är en ofrivillig viktnedgång på mer än 3 kg den senaste månaden eller mer än 5 kg det senaste halvåret. Vill man räkna mer noggrant kan man använda viktförändring i procent. Ekvationen ser ut så här: förlorad/ökad vikt (kg) x 100 = viktökningen/viktförlusten i procent tidigare vikt (kg) exempel: 5 kg x % 70 kg Riskindivider för undernäring är vid en oönskad viktminskning på mer än 5% den senaste månaden, 7% de senaste tre månaderna eller 10% det senaste halvåret. Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

12 Body Mass Index Body mass index (BMI) är ett mått på vikten i förhållande till kroppslängden. BMI är personens kroppsvikt delat med kroppslängden i kvadrat. Ekvationen ser ut så här: kroppsvikt (kg) kroppslängden (m) x kroppslängden (m) = BMI Exempel vid aktuell kroppsvikt 65 kg och längd 165 cm: 65 kg 1,65 m x 1,65 m 24 I kliniskt bruk avrundas BMI-värdet till närmaste heltal. Det finns också tabeller för att snabbt få fram BMI-värdet. BMI-stickor, det vill säga plastade tabeller i fickformat med BMItabeller, tillhandhålles till exempel av företag som tillverkar och säljer produkter inom nutritionsområdet. En BMI-tabell (lathund) finns också i bilaga 3. BMI är ett värde som kan användas för vuxna (20-70 år). Det är inte lämpligt att använda för barn och ungdomar som fortfarande växer. Normalvärden för vuxna är BMI på Ett BMI som understiger 20 tyder på undervikt och ett värde som överstiger 25 tyder på övervikt. Referensvärden för BMI för vuxna personer år BMI <20 undervikt BMI normalvikt BMI övervikt BMI fetma BMI svår fetma BMI >40 extrem fetma När det gäller personer över 70 år, så finns det ännu inga referensvärden när det gäller BMI. En del studier menar att BMI skulle kunna användas som normalvärden för personer över 70 år, men detta är ännu inte klart fastlagt. När det gäller personer som är äldre än 70 år, så kan man använda BMI-gränsen 20 för att upptäcka undervikt. Det vill säga om BMI-värdet Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

13 understiger 20 bör personen anses som en riskindivid. Däremot bör man vara försiktig med att bedöma BMI-värden som överstiger 25 som en övervikt som måste åtgärdas hos äldre personer (över 70 år). Om personen i övrigt är frisk och inte av andra skäl behöver gå ner i vikt, så är ett BMI-värde på upp till 30 hos personer över 70 år inte en tillräcklig orsak för någon bantningskur. Beräkning av energibehov Ett enkelt sätt att beräkna energibehovet i kcal/dag är att multiplicera den aktuella kroppsvikten med siffran 30, det vill säga att utgå från ett enenergibehov omfattande 30 kcal/kg kroppsvikt. Resultatet är lika med energibehovet i kcal/dag, till exempel 70 kg x 30 = 2100 kcal/dag. Om personen oönskat gått ner i vikt och man eftersträvar en viktökning så skall energibehovet inte beräknas på den aktuella kroppsvikten, utan på den normala kroppsvikten eller från målvikten, dvs den kroppsvikt som eftersträvas att uppnå. Till exempel om personens normala vikt/målvikt är 70 kr, men den aktuella vikten är 60 kg, så skall energibehovet beräknas på kroppsvikten 70 kg. Ett annat sätt att beräkna energibehovet är att använda tabellen som finns på blanketten Nutritionsbedömning (se även exempel på sidan 14). Den siffra Du får fram är beräknat energibehov i genomsnitt/dag uttryckt i kcal. Tabellen utgår ifrån den aktuella kroppsvikten. Kroppsvikten multipliceras med energiintagsnivån, till exempel vid ett normalt behov för en uppegående vuxen person; 33 kcal. Därefter lägger man till eller drar ifrån för olika förhållanden som till exempel yngre eller äldre, mager eller överviktig. Beräkning av vätskebehov Ett enkelt sätt att beräkna vätskebehovet i ml/dag är att multiplicera den aktuella kroppsvikten med talet 30, det vill säga ett grundläggande vätskebehov omfattande 30 ml/kg kroppsvikt. Resultatet är lika med vätskebehovet i ml/dag, till exempel 70 kg x 30 = 2100 ml. Vid en mer noggrann uträkning av vätskebehovet krävs att vätskebalansen följs, då kan följande siffror vara till hjälp: Perspiratio 100 ml/dygn (eller 12 ml/kg kroppsvikt) ml/dygn för varje grads temperaturstegring över 37 C. Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

14 Förlust via avföringen 200 ml/dygn. Övriga vätskeförluster som till exempel urin måste mätas. Förutom det grundläggande vätskebehovet på 30 ml/kg kroppsvikt måste man också ta hänsyn till temperaturen i omgivningen, det vill säga under varma dagar ökar vätskebehovet. Vätskebehovet ökas också vid fysisk aktivitet, med mera. En riskgrupp när det gäller ett lågt vätskeintag att speciellt uppmärksamma, är de personer som kan äta själva, men som inte kan förflytta sig själva och därmed har svårigheter att själva kunna ta något att dricka. Detta är en grupp personer som har visat sig ha ett för lågt vätskeintag. Beräkning av energibehov, exempel: En uppegående, normalviktig äldre (över 70 år) man som väger 70 kg och inte har något extra energibehov: Genomsnittligt energibehov per dag och kg kroppsvikt datum vikt, kg 70 Basalmetabolism (BMB) 22 kcal Sängliggande: BMB + 30% 29 kcal Uppegående: BMB + 50% 33 kcal 2310 (70 kg x 33 kcal = 2310 kcal) Återuppbyggnadsfas: BMB+80% 40 kcal Korrigering för ökat/minskat energibehov - om personen är mager +10% 0 - om personen är överviktig -10% 0 - om personen är år +10% 0 - om personen är över 70 år -10% 230 (2310 x 0, kcal) - för varje grads temperaturstegring +10% 0 - extra energibehov (till exempel på grund av brännskador, stora frakturer, sepsis, multitrauma, stor fysisk aktivitet) 0 Summa beräknat energibehov/dag kcal 2080 ( = 2080 kcal) KÄLLA: Tabell I i Tabellbilagor i: Statens Livsmedelsverk; Mat på sjukhus, råd och riktlinjer från ESS-gruppen; Livsmedelsverkets förlag, Uppsala Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

15 Nutritions- och vätskebalansjournal Blanketten "Nutritions- och vätskebalansjournal" (se bilaga 14) är ett journaldokument som skall sparas och arkiveras i sedvanlig ordning. På blanketten förs bland annat in uppgifter från den kostregistrering som görs på blanketten "Mat- och vätskelista" (se bilaga 12). I kolumnerna antecknas intag och/eller förluster för varje dag. Alla uppgifter behöver inte fyllas i, utan blanketten är konstruerad för att kunna möta olika behov/tillstånd. Vid kontroll av kostintaget genom mat- och vätskeregistrering, är det lämpligt att göra registreringen minst tre dagar i följd, men helst sju dagar. Görs kostregistreringen under sju på varandra följande dagar, så får man med både vardagar och veckoslut och på så sätt fångas den normala dag till dag variationen bättre. Intaget bedöms därefter utifrån genomsnittsintaget för de dagar som ingår. Namn och personnummer; kan lämpligtvist anges med hjälp av avtryck av patientbrickan. Avd; här anges avdelningens namn/motsvarande. Blad nr; anges för att underlätta insorteringen i journalen. Kroppslängden; kroppslängd (kroppshöjd) anges i cm. Korrekt kroppslängd skall mätas stående fullt uppsträckt, utan skor eller huvudbonad och med ryggen vilande mot ett fast stöd, till exempel en vägg och med huvudet rakt och blicken framåtriktad. Om det inte går att mäta kroppslängden på detta sättet, t ex om personen inte kan stå upp så finns det inget riktigt tillförlitligt sätt att mäta längden. Ett sätt att få fram längden kan vara att mäta med måttband med personen liggande plant på ryggen och så utsträckt som möjligt i sängen. Ett annat sätt kan vara att mäta armspannet, dvs att be personen sträcka ut båda armarna rakt ut från kroppen 90 vinkel, med utsträckta fingrar och handflatorna nedåt och mäta spannet från långfingerspets till långfingerspets. Armspannsmåttet ger inte något exakt kroppslängdsmått, men ger ett ungefärligt mått som kan användas istället för kroppslängd. Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

16 Vikt: anges i kg. Eftersom kroppsvikten varierar under dygnet, så är det lämpligt att man standardiserar vägningarna och alltid tar vikten vid ungefär samma tidpunkt på dygnet. En standardisering av vägningarna kan se ut som följer: Vikten skall tas på en balansvåg (ej typ badrumsvåg) som är nollbalanserad före varje vägning. Vikten skall tas på morgonen efter toalettbesök men före frukost, helst ej på en laxeringsdag och ej direkt efter dusch/bad (men väl före). Vikten skall tas när personen är iklädd underkläder/nattkläder och utan skor. Vikten anges i närmaste 0,1 kg och inga avdrag för kläder skall göras om personen enbart är iklädd underkläder/nattkläder. Viktindex (WI): beräknas efter normalvikt för ålder, längd och kön. Tabeller för medelålders och äldre personer finns i bilaga 5. En äldre person som har ett viktindex som understiger 80 bör anses som riskindivid. Viktindex beräknas enligt formeln: kroppsvikt (kg) x 100 = viktindex i procent referensvikt Exempel en man som är 166 cm lång har referensvikten (medelvärdet) 73 kg. Om personen i fråga nu väger 66 kg blir ekvationen: 66 x % 73 I kliniskt bruk avrundas viktindexet till närmaste heltal. Beräknat energibehov; se sidan 14. Beräknat vätskebehov; se sidan 14. Kosttyp och portionsstorlek; anges till exempel som Normalkost 1/1 port. Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

17 Energi per os; här anges summan av energiintaget från mat- och vätskelistan i kcal. Energi enteralt; här anges summan av energiintaget från sondmat och övrig sondvätska med energiinnehåll. Energiinnehåll i olika sondnäringar, se bilaga 8. Energi parenteralt; här anges summan av energiintaget från parenterala vätskor. Energiinnehåll i olika parenterala vätskor, se bilaga 7. Summa energiintag; här summeras dagligen det totala beräknande energiintaget i kcal. I rutorna för energibalans ska beräknas skillnaden gentemot det beräknade energibehovet. Vätska per os; här anges summan av vätskeintaget i ml från mat- och vätskelistan. Sondmat; här kan anges vätskeintaget i ml via sondmat. Vätska sond (ej sondmat); här kan anges den vätska i ml som ges i sonden som inte är sondmat. i.v; här finns plats för att ange vätska i sort och ml som ges parenteralt (intravenöst). Summa vätskeintag; här summeras det totala vätskeintaget. Vätskeförluster; anges i ml på respektive rad. Vätskeförlusterna kan mätas och beräknas då det finns behov av att mer noggrant att följa vätskebalansen. Det finns också plats för att skriva in till exempel flera olika dränage. Blödning och blodtillförsel; anges i ml längst ner på blanketten. Tillsatser; anges i mmol. Vid tillsatser till intravenösa infusioner som till exempel extra natrium och kalium. Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

18 Mat- och vätskelista Mat- och vätskelistan (se bilaga 12) är indelad i tre delar: matlista vätskelista vätskeförluster Principen är att all mat antecknas under rubriken Matlista och att all vätska antecknas under rubriken Vätskelista. Sektionen Vätskeförluster kan användas då mätning av vätskeförluster skall göras, till exempel då det är ordinerat att följa vätskebalansen. Längst upp till höger på blanketten finns plats för att skriva namn med mera, finns patientbricka kan det vara lämpligt att använda den för att göra ett avtryck här. Under kosttyp och portionsstorlek kan det ordinerade kostintaget anges. På mat och vätskelistan skall allt som patienten/den boende äter och dricker under ett dygn antecknas. Det är viktigt att all mat och all vätska antecknas noggrant, även varje glas saft och vatten, varje liten kaka, frukt, chokladbit, etc som intas mellan måltiderna måste skrivas upp. Om man utelämnar (glömmer att skriva) en del av intaget kommer det energiintag som beräknas vara felaktigt för lågt. Det viktigt att all dag- och nattpersonal samt även anhöriga medverkar och givetvis de patienter/boende som kan. Några saker som är lätta att glömma bort är till exempel socker och mjölk/grädde till kaffe/te, kakor/bröd/smörgås till kaffe/te, frukt och godis. Ta därför för vana att skriva in på mat- och vätskelistan så fort något serveras, vänta inte till efteråt, då är det lätt att Du glömmer något. Varje blankett används under ett dygn, lämpligtvis klockan Därefter summeras energi- och vätskeintaget och resultatet förs in på blanketten Nutritions- och vätskebalansjournal, som är ett journaldokument och skall sparas/arkiveras. Mat- och vätskelistan är en arbetsblankett och var därför inte rädd om Du skriver fel på den, utan stryk bara över och skriv dit det rätta. Ibland kan Du kanske ha problem att avgöra under vilken rubrik varje sak skall skrivas, men är Du tveksam så skriv det någonstans på blanketten, låt inte bli att skriva dit det för att Du är tveksam. Det är mycket bra om klockslaget anges när något serveras, på så sätt kan man i efterhand bättre förstå till vilken måltid det tillhörde. Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

19 Matlista Frukost När frukosten består av till exempel: gröt, smörgås, ett glas mjölk, en kopp kaffe med två sockerbitar så antecknas gröt, smörgås och sockerbitarna under rubriken Frukost och mjölken och kaffet under rubriken Vätskelista - kom ihåg att fylla i klockslaget. gröt, när det gäller gröt ange vilken sorts gröt samt portionsstorleken i dl ägg, ange antal smörgås, ange antal strösocker, ange antal matskedar (msk) till exempel på gröt med mera bitsocker, ange antal bitar - här endast när det gäller frukosten sylt och mos anges i antalet matskedar (msk) på de tomma raderna anges ytterligare mat till frukosten. Observera att all vätska, såsom kaffe, mjölk, filmjölk, kräm med mera skrivs på vätskelistan. Lunch/middag och Kvällsmat Maten antecknas under respektive rubrik, medan det som drickes till maten antecknas på vätskelistan. Om det serveras soppa till middag så anges soppan under rubriken Lunch/Middag eller Kvällsmat. Under denna rubriken beräknas också energiintaget - men skriv även in mängden soppa (i ml) på vätskelistan, så att beräkningen av vätskeintaget stämmer. Ange serverad portionsstorlek och ange uppäten portionsstorlek utifrån en 1/1 portion. Om man har svårt att avgöra vad som ingår i en hel portion kan man utgå från tabellen i bilaga 6. En annan hjälp för att bestämma portionsstorlek är de foton som finns i bilaga 16. Utgå alltid ifrån en hel portion när det skall anges hur mycket mat som ätits. Till exempel Har en 1/1 portion serverats och allt har ätits upp - ringa då in 1/1 i spalten uppätet. Har en 1/1 portion serverats och bara hälften har ätits upp - ringa då in 1/2 i spalten uppätet. Har en 3/4 portion serverats och allt har ätits upp - ringa då in 3/4 i spalten uppätet. Har en 3/4 portion serverats och bara ungefär mellan hälften och 2/3 av portionen har ätits upp - ringa då in 1/2 i spalten uppätet. Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

20 Har en 3/4 portion serverats och bara ätit lite grann av maten har ätits upp - ringa då in 1/4 i spalten uppätet. Har en 1/2 portion serverats och bara hälften har ätits upp - ringa då in 1/4 i spalten uppätet. Om patienten/den boende inte äter upp något alls av det serverade - ringa då in 0 i spalten uppätet. I varmrätt ingår kött/fisk, potatis/ris/pasta, sås, grönsaker, eventuell sylt/gelé. Inget av detta behöver skrivas upp extra. Om det är gröt eller soppa som serveras, så anges detta i dl på de separata raderna. Om det serveras smörgås till så anges antalet. Ange vilken sorts dessert som serveras. Kom ihåg att skriva upp eventuell grädde/mjölk på desserten på vätskelistan. Sylt som serveras till pannkaka, ostkaka och liknande ingår - ange dock eventuellt extra sylt. Ange eventuell extra socker på desserten. De tomma raderna kan användas till sådant som serveras extra till lunch/kvällsmat. Mellanmål Alla mellanmål som består av mat antecknas under rubriken Mellanmål, medan all vätska antecknas under rubriken Vätskelista. Om personen dricker kaffe med två sockerbitar och äter en vetebulle, så skriver Du upp vetebullen under rubriken Mellanmål och kaffe med grädde och två sockerbitar under rubriken Vätskelista. Summa matlista: här summeras kaloriintaget utifrån anteckningarna på matlistan. Vätskelista Principen är att allt som serveras i flytande form skall anges på vätskelistan. Det vill säga givetvis alla drycker, men även filmjölk, soppa, kräm med mera. Däremot skall till exempel glass inte skrivas på vätskelistan, eftersom glass normalt sett inte serveras i flytande form. Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

21 Om det serveras till exempel soppa till lunch/middag eller kvällsmat, så skall kaloriberäkningen göras på matlistan men vätskemängden skall anges på vätskelistan - dra en pil/ett streck från matlistan till vätskelistan när vätskemängden anges så att kopplingen klart framgår. Även kräm och flytande efterrätter skall anges på vätskelistan. Dra en pil från matlistan om de serveras till lunch/middag eller kvällsmat. När det till exempel gäller kaffe och te kan detta med fördel anges om till exempel: Kaffe+ 2 sockerbitar och 1 msk grädde - samt totalmängden i ml eller Kaffe + 2 sockerbitar 150 ml Grädde 15 ml det vill säga kaffe och grädde separat. När det gäller kosttillskott (näringsdryck) är det viktigt att sorten/produktnamnet anges så att rätt energimängd kan beräknas. Om patienten/den boende får enteral nutrition (sondmat), så skrivs sondmaten + övrig vätska som ges i sonden in på vätskelistan, men börja skriva nerifrån och ange I sond för att kunna skilja på eventuell vätska som ges i sond och per os (via munnen). Summering I summa vätskelista anges dels det beräknade vätskeintaget i ml samt det beräknade kaloriintaget i som skrivits in på vätskelistan. Lägg därefter till kaloriintaget från matlistan och beräkna totalsummorna. Om den boende/patienten också har sondmat så summeras sondmaten för sig och övrig sondvätska för sig. Summorna för varje dag förs sedan in på blanketten Nutritions- och vätskebalansjournal. Vätskeförluster Denna del används om vätskebalansen skall följas och information om vätskeförlusterna därför är nödvändiga. Om det är enbart kostintaget (mat + vätska) som skall kontrolleras, behö- Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

22 ver inget fyllas i under Vätskeförluster. Det finns sex kolumner för olika slags vätskeförluster. De tomma raderna kan användas dels om utrymmet för de förtrycka inte räcker till, dels för andra typer av vätskeförluster som inte finns förtryckt, som till exempel ventrikelsond eller olika slags dränage. Summorna för vätskeförlusterna förs in på blanketten Nutritionsoch vätskebalansjournal (se bilaga 14). Energiguide till mat och vätskelista För beräkning av energiintaget på mat- och vätskelistan används de värden som finns angivet i energiguiden (se bilaga 13). Observera att energimängden (kalorimängden) som är angiven är cirkavärden som är avrundade för att underlätta beräkningen. En utökad energiguide finns i bilaga 10. Energiinnehåll i olika parenterala vätskor, se bilaga 7. Energiinnehåll i olika sondnäringar, se bilaga 8. Lunch/middag och kvällsmat Varmrätt som serveras till lunch/middag och kvällsmat beräknas till 440 kcal för en hel portion (1/1). Om det serveras gröt eller soppa, så beräknas den per dl. Vattenbaserad gröt, typ havregrynsgröt, beräknas till 50 kcal/dl, medan mjölkbaserad gröt, till exempel risgrynsgröt, beräknas till 100 kcal/dl. Soppa som huvudrätt beräknas till 60 kcal/dl med ett undantag, nämligen ärtsoppa med fläsk. Ärtsoppa med fläsk räknas som varmrätt, det vill säga 440 kcal för en hel portion. Energi- och proteinberikad kost Energivärdena (kcal) som anges i energiguiden gäller ej för berikad kost, som till exempel energi- och proteinberikad kost. Eftersom energiinnehållet är avhängigt av mängd och typ av berikning, är det svårt att ange några generella energivärden. Om kostregistrering skall göras på någon patient/boende som har någon form av berikad kost - kontakta dietist eller köket som levererar maten för att få siffror på det aktuella energiinnehållet. Berikning som görs på avdelningen med hjälp av olika berikningspulver, kan däremot beräknas med hjälp av energiguiden (se bilaga 10 utökad energiguide). Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

23 Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

24 Bilaga 1: Hur skall patienten få i sig den mat och näring hon/han behöver? Problemfritt Ätproblem Otillräckligt intag Normalkost eller specialkost Kan extra tillförsel peroralt användas? NEJ JA Fungerar mag-tarmkanalen? Individuellt anpasasad kost + ev kosttillägg NEJ JA Parenteral nutrition Enteral nutrition Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

25 Patienten äter för lite avmagring viktnedgång Fysiskt hinder rörelsehinder synskada Tugg- och sväljningssvårigheter Äthjälpmedel Tekniska hjälpmedel Lämplig konsistens på maten Protein- och energirik kost Normalkost specialkost protein- och energirik kost Förändrad konsistens av: - normalkost - specialkost - protein- och energirik kost Välj fetare produkter: - standardmjölk/fil istället för lättmjölk/fil - t ex Bregott/Flora istället för Lätta - fetare ost, korv, leverpastej osv Berika maten med extra vispgrädde, Creme Fraiche Ge extra mellanmål, extra efterrätter Erbjud kosttillskott Berika maten med berikningspulver, majsvälling Mats Persson Delvis efter förlaga i Mat på sjukhus - Råd och riktlinjer från ESS-gruppen, Livsmedelsverket Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

26 Bilaga 2: Kvalitetskriterier för en god måltidsmiljö Exempel på vad en god måltidsmiljö för äldre personer på sjukhus och boende i olika former av särskilt boende bör innehålla. 1. Måltidsordning och måltidstider 1:1 Måltiderna skall serveras enligt ESS-gruppens (Mat på sjukhus, 1991) rekommendationer om ett tremålssystem med frukost, lunch/middag, kvällsmat/middag samt två till tre mellanmål per dag. 1:2 Måltiderna skall inte serveras för tätt inpå varandra. Det bör vara cirka fem till sex timmars mellanrum mellan huvudmåltiderna. Nattfastans längd bör begränsas och inte överstiga timmar, därför bör ett kvällsmellanmål alltid erbjudas patienterna/de boende. ESS-gruppens rekommendationer om måltidernas fördelning över dygnet bör följas. Rekommenderad måltidsordning Måltid Tider Energifördelning Frukost % Mellanmål % Lunch/middag % Mellanmål % Middag/kvällsmat % Mellanmål % Källa: Mat på sjukhus, Livsmedelsverket Måltidsserveringssystem 2:1 Det skall finnas möjlighet för patienterna/de boende att själva servera sig sin mat. Den som inte klarar det, eller inte vill, skall få hjälp med serveringen. 2:2 Maten skall serveras i individuellt anpassade portioner. 2:3 Det skall finnas möjlighet till att få påfyllning vid varje måltid. Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

27 2:4 Serveringstemperaturen skall vara lämplig under hela serveringen, livsmedelslagens bestämmelser skall uppfyllas. Livsmedelsverkets bestämmelser om temperatur på varmhållen mat, respektive kylprodukter, skall uppfyllas. 3. Näringsinnehåll och aptitlighet 3:1 Energi- och näringsinnehållet i kosten skall uppfylla ESS-gruppens rekommendationer. 3:2 Samtliga kosttyper och konsistenser som ESS-gruppen rekommenderar skall kunna serveras dagligen om behov föreligger. 3:3 Enskilda patienters/boendes önskemål om kost anpassad till deras religiösa, livsfilosofiska eller etniska tillhörighet/övertygelse skall i görligaste mån kunna tillgodoses. 3:4 Menyn skall vara varierad. Maten som serveras skall vara varierad till utseende, konsistens och smaksättning. En anpassning efter säsong och årstid bör eftersträvas. Menyn skall i första hand innehålla rätter som är välkända för det stora flertalet patienter. En av hörnstenarna i menyn bör vara "traditionell svensk husmanskost". 3:5 Serveringen av maten skall vara aptitlig. 3:6 Det skall finnas möjlighet för patienterna/de boende att få kunna välja mellan olika kompositioner av frukosten. 3:7 Det skall finnas möjlighet för patienterna/de boende att få kunna välja mellan åtminstone två olika huvudrätter till middagen (dagens huvudmål). 3:8 Lämplig och tillräcklig mängd dryck skall serveras till måltiderna. Det skall finnas möjlighet att få kunna välja dryck till måltiderna. 3:9 Det skall finns salt och kryddor lätt tillgängliga på bordet. Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

28 3:10 Såväl dagens, som föreliggande veckas, matsedel skall vara lätt att ta del av. Matsedeln skall redovisa alla huvudingredienser i måltiden. Detta innebär att även ingredienser som är ovanliga eller framträdande för rätten bör redovisas. 3:11 Det skall finnas möjlighet till att få kunna dricka ett glas vin eller ta en snaps till maten, eller dricka till exempel ett glas konjakt till kaffet, om inga medicinska hinder föreligger. 4. Fysiska och psykiska aspekter på måltidsmiljön 4:1 Dukningen skall vara prydlig och trevlig. 4:2 Maten skall serveras på trevliga porslinstallrikar och med riktiga bestick. Alla servisdetaljer skall vara hela och rena. Engångsmaterial skall undvikas när det gäller tallrikar, glas och bestick. 4:3 Det skall finnas tillgång till servetter på bordet och haklappar för den som så önskar. 4:4 Matsalen bör vara så pass stor att den rymmer alla patienter/boende som normalt vistas på avdelningen/boendet samt att maten kan serveras inne i matsalen. 4:5 Möbleringen bör vara trevlig, gärna med mindre bord, trevliga gardiner och konst på väggarna. Färgsättningen i matrummet bör vara ljus och tilltalande, gärna med tydliga kontraster. 4:6 Belysningen får inte vara för skarp eller bländande. Över varje måltidsbord bör en punktbelysning finnas som lätt är höj- och sänkbar. 4:7 Temperaturen i rummet bör vara lagom. 4:8 Matsalsborden skall vara stadiga och passa ihop med stolarna. Det får inte finnas något som hindrar en patient/boende att sitta i sin rullstol och bekvämt kunna äta vid matbordet. Stolarna skall vara bekväma, stadiga och att lätta att ta sig i och ur. Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

29 4:9 Buller och störande ljud, som till exempel störande TV- och radioljud, skall inte förekomma. Akustiken i matsalen skall dämpa ner skrammel och motverka ekande ljud. 4:10 Oroliga och störande patienter/boende bör helst inte äta tillsammans med de övriga. 4:11 Patienterna/de boende skall få kunna äta hela måltiden utan att bli störd av blodprovstagningar, ronder eller liknande aktiviteter. 4:12 Stress och oro i samband med måltiderna skall motverkas. 4:13 Varje patient/boende bör själva få kunna välja vem man vill äta tillsammans med. Om inget annat hindrar, bör varje patient/boende själv få kunna avgöra om han/hon vill äta i matsalen, inne på rummet eller på någon annan lämplig plats. 5. Kostuppföljning och personalinsatser 5:1 Det skall finnas möjlighet till, och vid behov få hjälp med, att tvätta händerna och att göra munvård, före/efter måltiden. 5:2 Varje patient/boende skall vid inkomsten till avdelningen/boendet informeras om tidpunkterna för måltiderna på avdelningen/boendet och övriga rutiner i samband med måltiderna. Vidare skall varje patient/boende vid inkomsten till avdelningen/boendet tillfrågas om speciella kostönskemål (till exempel avvikande typ av kost, speciella matkomponenter/födoämnen som patienten/den boende inte äter och/eller tål och så vidare). 5:3 Det skall finnas rutiner på avdelningen/boendet för att fortlöpande kunna följa upp varje enskild patients/boendes kostintag och kunna identifiera ätproblem och felaktig nutrition hos individerna, till exempel genom mat- och vätskeregistrering, regelbundna viktkontroller med mera. 5:4 Det skall finnas rutiner på avdelningen/boendet, för att på olika lämpliga sätt, kunna kompensera ett dåligt kostintag hos en patient/boende. Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

30 5:5 Det skall finnas rutiner på avdelningen/boendet för kommunikation mellan personalen för att på ett tidigt stadium kunna upptäcka ett felaktigt kostintag hos en patient/boende, och för att kunna vidta lämpliga åtgärder i en sådan situation. 5:6 Vårdorganisationen bör vara organiserad så att ett mindre antal personal, kontinuerligt har ansvar för ett mindre antal patienter/boende, det vill säga en vårdorganisation av typ: gruppvård, parvård eller primary nursing. 5:7 Personal skall finnas lätt tillgänglig under hela måltiden på de platser som patienterna/de boende intar sin måltid på avdelningen/boendet. 5:8 Det skall finnas tillräckligt med personal som kan hjälpa de patienter/boende som inte själva kan äta eller som på något sätt behöver hjälp och stöd i måltidssituationen. Matningen skall ske på ett sådant sätt att individens integritet respekteras och att hon/han inte känner sig stressad. I möjligaste mån bör det vara samma personal som matar samma patient/boende. 5:9 I en vårdorganisation där många matningar förekommer, bör personalen själva ha möjlighet till att äta innan patienternas/de boendes måltider serveras. 5:10 Personalen skall ha kunskap om, och följa hygienföreskrifter och -anvisningar när det gäller samtliga moment i kosthanteringen. Detta gäller såväl hanteringen av mat, servis, avfall och disk. 5:11 All vårdpersonal skall ha grundläggande kunskaper i klinisk näringslära. Vårdpersonalen skall vara välutbildad i kostfrågor, särskilt vad det gäller kostens betydelse vid sjukdom, patienternas/de boendes behov av föda, olika typer av sjukhuskoster, matkonsistenser och ätredskap. 5:12 Det bör finnas minst ett kostombud på varje avdelning/boende. Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

31 5:13 Vårdpersonalen skall fortlöpande få kostinformation. Det skall finnas en ansvarig person på kliniknivå (motsvarande), som har ansvar för att vårdpersonalen får en fortlöpande kostinformation. Denna ansvariga person kan lämpligtvist vara en dietist. 5:14 Det skall finnas rätt och rationell utrustning på avdelningen/boendet för att kunna hantera såväl kylda, frysta som torrförvarande livsmedel i rätt temperatur. Det skall finnas utrustning för att kunna värma mat på avdelningen/boendet. Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

32 Bilaga 3: BMI-tabell längd m , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , vikt kg Nutritionsjournal 2001 Region Skåne

33 Bilaga 3: BMI-tabell längd m 1,40 1,41 1,42 1,43 1,44 1,45 1,46 1,47 1,48 1,49 1,50 1,51 1,52 1,53 1,54 1,55 1,56 1,57 1,58 1,59 1,60 1,61 1,62 1,63 1,64 1,65 1,66 1,67 1,68 1,69 1,70 1,71 1,72 1,73 1,74 1,75 1,76 1,77 1,78 1,79 1,80 1,81 1,82 1,83 1,84 1,85 1,86 1,87 1,88 1,89 1,90 1,91 1,92 1,93 1,94 1,95 1,96 1,97 1,98 1,99 2,00 vikt kg Nutritionsjournal 2001 Region Skåne