ATT VÅRDA PATIENTENS ALLA FACK

Transkript

1 ATT VÅRDA PATIENTENS ALLA FACK EN INTERVJUSTUDIE OM ALLMÄNSJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ATT VÅRDA PATIENTER MED PSYKISK SJUKDOM I DEN SOMATISKA VÅRDEN KARIN SAMUELSSON KLARA ÖMAN Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Juni 2014

2 ATT VÅRDA PATIENTENS ALLA FACK EN INTERVJUSTUDIE OM ALLMÄNSJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ATT VÅRDA PATIENTER MED PSYKISK SJUKDOM I DEN SOMATISKA VÅRDEN SAMUELSSON KARIN ÖMAN KLARA Samuelsson, K & Öman K. Att vårda patientens alla fack. En intervjustudie om allmänsjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med psykisk sjukdom i den somatiska vården. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för omvårdnadsvetenskap, Syftet med denna kvalitativa studie var att utforska allmänsjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med psykisk sjukdom när de ligger inne på somatiska avdelningar. Sju sjuksköterskor som var anställda på SUS Malmö intervjuades. Materialet analyserades enligt Burnards innehållsanalys (1991). Fem huvudkategorier arbetades fram med sammanlagt tolv underkategorier. Huvudkategorierna var sjuksköterskans känslor under mötet med psykisk sjukdom, aspekter som försvårar vårdandet, sambandet mellan kropp och själ, stigmatisering och fördomar samt samarbetet mellan somatik och psykiatri. Vid resultatet framgick bland annat att sjuksköterskorna upplevde rädsla och otillräcklighet vid mötet med psykisk sjukdom. De upplevde även att tidsbrist, kunskapsbrist och brist på erfarenhet försvårade mötet. Informanterna medgav att det fanns en stigmatisering kring patientgruppen men att denna inte påverkade omvårdnaden. De uttryckte även ett missnöje över samarbetet mellan psykiatri och somatik. Slutsatsen var att det krävs mer kunskap inom somatiken om psykiska sjukdomar samt ett bättre samarbete mellan dessa två instanser. Nyckelord: Omvårdnad, psykiatri, psykisk omvårdnad, samarbete, samsjuklighet, somatisk vård, upplevelser. 2

3 TO CARE FOR ALL OF THE PATIENTS DRAWERS AN INTERVIEW STUDY ABOUT NURSES EXPERIENCES IN CARING FOR PATIENTS WITH PSYCHIATRIC ILLNESS IN THE SOMATIC CARE SAMUELSSON KARIN ÖMAN KLARA Samuelsson, K & Öman, K. To nurse all of the patients drawers. An interview study about nurses experiences in caring for patients with psychiatric illness in the somatic care. Degree project in nursing 15 credits. Malmö University: Faculty of health and society, Department of nursing, The aim of this qualitative study was to explore nurses experiences of caring for patients with psychiatric illness in the somatic care. Seven nurses employed by SUS Malmö were interviewed. The material was analysed with Burnard s content analysis (1991). A total of five main categories and twelve sub categories were developed. The main categories were the nurses feelings during the meeting with psychiatric illness, aspects that made the care complicated, the connection between body and soul, stigmatisation and prejudice and the cooperation between the somatic and psychiatric care. The result showed that the nurses experienced fear and insufficiency during the meeting with psychiatric illness. They also perceived that lack of time, knowledge and experience made the meeting more difficult. The informants admitted that there were a stigmatization with this group of patients but according to them it did not affect the care. They also expressed dissatisfaction over the cooperation between the somatic and the psychiatric instances. The conclusion was that the somatic care requires more knowledge about psychiatric illness and also that a better cooperation between these two instances are necessary. Keywords: comorbidity, cooperation, experiences, nursing, psychiatric care, psychiatry, somatic care. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Inledning 5 Bakgrund 5 Psykisk sjukdom: 5 Sjuksköterskans känslor under mötet med psykisk sjukdom 12 Rädslan - för sin egen del och för patientens 12 Rädsla för medpatienternas skull 12 Känslan av otillräcklighet 13 Aspekter som försvårar vårdandet 13 Tid 13 Kunskap 14 Erfarenhet 14 Sambandet mellan kropp och själ 15 Bemötandet 15 Det holistiska synsättet 15 Stigmatisering och fördomar 16 Konsekvenser för patienterna 16 Samarbete mellan somatik och psykiatri 17 Åsikter om samarbetet 17 Medarbetare som underlättar vårdandet 18 Förslag på förbättring 18 Diskussion 19 Metoddiskussion 19 Litteraturgenomgång 19 Urval 19 Datainsamling 19 Dataanalys 20 Egna erfarenheter och förförståelse 21 Resultatdiskussion 21 Sjuksköterskans känslor under mötet med psykisk sjukdom 21 Aspekter som försvårar vårdandet 22 Sambandet mellan kropp och själ 22 Stigmatisering och fördomar 23 Samarbetet mellan somatik och psykiatri 23 Slutsats 24 Framtida värde 24 Referenser 25 Bilaga 1 27 Bilaga 2 28 Bilaga

5 INLEDNING Sjuksköterskor kan stöta på patienter med psykisk sjukdom oavsett arbetsområde eftersom komorbiditeten mellan psykiska och somatiska besvär ökar. Detta bör alla sjuksköterskor vara beredda på. Psykiatrisjuksköterskor och sjuksköterskor som arbetar inom psykiatrin har kunskap om patienter med psykisk sjukdom men denna patientgrupp vårdas även inom den somatiska vården. Det finns studier i detta ämne, men de flesta är litteraturstudier. Syftet med den aktuella studien är att undersöka vilka erfarenheter och upplevelser sjuksköterskor har av att vårda patienter med psykisk sjukdom inom den somatiska vården. BAKGRUND Patienter med en samsjuklighet mellan somatiska besvär och psykiska problem har ökat den senaste tiden (Reed & Fitzgerald 2005). Det tycks vara vanligast inom primärvården där har det påvisats att ca 50 % av patienterna har något slags psykiskt problem (Hamilton 2009). För att kunna vara tydliga i studien har nedanstående definitioner valts ut för att förklara begreppen psykisk sjukdom, stigmatisering, stereotyp samt komorbiditet/samsjuklighet. Psykisk sjukdom: Begreppet psykiska störningar täcker hela psykopatologin, studien grundar sig på sjuksköterskors upplevelser och erfarenhet av psykiatriska diagnoser och inte psykisk ohälsa. Därför används begreppet psykisk sjukdom (Ottosson & Ottosson 2013). Enligt SOU (statens offentliga utredningar) 1993:137 innebär en psykisk sjukdom att den ska kännas igen och accepteras inom den medicinska professionen. Det är en avvikelse från det normala och kännetecknas av en störd verklighetsuppfattning. Det finns en fastställd tidpunkt för debuten av sjukdomen och den förorsakar allvarligt lidande hos den som drabbas eller dennes omgivning. Sjukdomar som räknas till begreppet är psykossjukdomar, affektiva sjukdomar, schizofreni och ångesttillstånd. Även exempelvis bipolaritet och ätstörningar passar in på definitionen. Stigmatisering: Enligt Nationalencyklopedin (NE) definieras stigmatisering som en term för social stämpling (NE 2014). Social stämpling handlar om sambandet mellan ett avvikande beteende och omgivningens reaktion. Omgivningen placerar ofta en person med ett avvikande beteende i ett fack och på så sätt görs personen än mer avvikande (a a). Stigmatisering innebär alltså att ett beteende eller en egenskap som ses som avvikande av samhället gör att beteendet eller egenskapen blir ännu mer avvikande i och med att det ses som annorlunda. Något som vi ser som främmande kan ses som skrämmande och då tenderar vi att stigmatisera fenomenet. Stereotyp: Enligt NE (2014) definieras stereotyp som en förenklad, ofta allmänt uppfattad föreställning om utmärkande egenskaper hos alla som tillhör en viss grupp, t.ex. 5

6 nation, ras, religion eller kön, också grupper där en själv ingår. Stereotypen påverkar ofta den bild man skapar sig av en individ ur en viss grupp utan att man närmare prövar om den är korrekt.. Detta innebär att det existerar en förutfattad mening om en viss människa enbart utifrån den tillhörighet hen har, till exempel att hen har en psykisk sjukdom. Komorbiditet Komorbiditet, eller samsjuklighet, innebär att en person lider av mer än en sjukdom samtidigt (NE 2014). Kunskapsbrist och hur det påverkar patienten Enligt studier har bland annat akutsjuksköterskor upplevt en brist på kunskap när de vårdar patienter med psykisk sjukdom (Plant & White 2013). Sjuksköterskorna upplevde att de hade tillräckligt med kompetens och erfarenheter att triagera patienter med medicinska åkommor, men när de fick in patienter med psykiska sjukdomar blev detta en stor utmaning. Flera av deltagarna i studien uttryckte att viljan att hjälpa dessa patienter fanns där men att kunskapen saknades (a a). I en del studier hävdar sjuksköterskor att det inte tillhör deras jobb att vårda patienter med psykisk sjukdom utan detta är till för specialiserad personal (Arvaniti 2009). Det har även visat sig att sjuksköterskor till större grad har en negativ uppfattning om vården av patienter med psykisk sjukdom, jämfört med läkare och specialiserad psykiatripersonal. En högre utbildning tycks innebära en mer positiv attityd mot personer med psykisk sjukdom. Allmänsjuksköterskorna var här en av de grupper som uttryckte den minst välvilliga attityden mot psykiskt sjuka. Detta kan bero på brist både på kunskap om och erfarenhet av att vårda personer som lider av psykisk sjukdom (a a). Tidigare forskning visar även att det är kompetensutveckling och stöd som sjuksköterskorna ber om för att kunna ge bättre och säkrare vård till patienter med psykisk sjukdom (Reed & Fitzgerald 2005). Sjuksköterskorna kände sig inte trygga med att vårda patienter med psykiska sjukdomar och förklarade detta med att de kände sig hotade. De upplevde att de saknade kontroll över situationen samt att de kände sig ansvariga för säkerheten hos medpatienter. Sjuksköterskan valde istället att koncentrera sig på områden där hen kände sig kompetent. Deltagarna upplevde inte bara sin egen rädsla och rädsla för medpatienternas säkerhet, utan också att de var utsatta rent professionellt och etiskt (a a). Det finns även studier som visar att patienter med psykisk sjukdom själva ansåg sig ha blivit missförstådda eller felaktigt bemötta och detta gjorde att de kände sig frustrerade och sårbara (Gaillard et al 2009). De kände sig tvingade att välja sina ord med omsorg och hade svårigheter med att vara sig själva med risk för att deras uppträdande skulle bli associerat med deras psykiska sjukdom. Patienterna upplevde att personalen inte tittade dem i ögonen, att de inte fick något gensvar för sina upplevelser. Patienterna upplevde även att personalen fokuserade för mycket på det somatiska och inte deras psykiska sjukdom. Upplevelser av att inte få vara delaktiga i planering kring sin vård uttrycktes. Allt detta ledde till att patienterna förlorade sitt självförtroende, sin självkänsla samt att de kände sig missförstådda, vilket i sig ledde till en djup frustration och ilska (Gaillaird et al 2009). Fördomar 6

7 Stereotyper kring denna patientgrupp är välkänd i många samhällen (Arvaniti et al 2009). Detta leder till stigmatisering, fler fördomar, samt ett avståndstagande till patienter med psykisk sjukdom. Till exempel ses personer med schizofreni som oförutsägbara, inkompetenta och farliga (Författares översättning) (a a). Detta uttrycktes även av Reed och Fitzgerald (2005). Det är dock inte förankrat i erfarenhet utan är snarare fördomar. Andra studier visar att patienter med psykisk sjukdom reduceras till sin psykiatriska diagnos då vårdpersonal har en tendens att kalla dem för till exempel den schizofrene (Gaillard 2009). Plant och White (2013) har funnit att sjuksköterskor har en lägre tendens att ge patienter med akuta psykiska besvär adekvat vård än patienter med akuta somatiska besvär. I en artikel av Nankivell et al. (2013) beskriver sjuksköterskor som arbetar inom psykiatrin att det finns en stigmatisering av personer med psykisk sjukdom bland övrig sjukvårdspersonal. Sjuksköterskorna beskrev det som att övriga vårdgivare helst inte vill veta av denna patientgrupp. Dock verkade detta ofta handla om okunskap vilket ledde till rädsla som i sin tur ledde stigmatisering och barriärbildning (a a). Etik inom professionen En sjuksköterska ska alltid bemöta sina patienter med professionalism, medmänsklighet och empati (Ottosson & Ottosson 2013). Personalens egna känslor och värderingar ska inte påverka vården, vilket kan vara en utmaning när vårdpersonal vårdar patienter med psykisk sjukdom på grund av rådande fördomar och föreställningar (a a). Enligt ICN s Etiska kod för sjuksköterskor (2005) skall omvårdnaden vara respektfull och får inte påverkas av till exempel funktionsnedsättning eller rådande sjukdom den ska vara lika för alla. Alltså ska en person med psykisk sjukdom få samma vård för sin somatiska sjukdom som en psykiskt frisk människa. Enligt Arvaniti et al (2009) är så dock inte riktigt alltid fallet. Det har visat sig att en del sjuksköterskor inte anser sig behöva vårda hela människan, utan snarare bara det besvär de ligger inne för på en somatisk avdelning (a a). Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) ska sjuksköterskan tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov såväl fysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga. Alltså går det emot det faktum att den psykiska ohälsan läggs åt sidan. Hälso-och sjukvårdslagen (HSL 1982:763) säger att vård skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Detta är viktigt i vården av patienter med psykiska sjukdomar, framförallt eftersom det redan är en utsatt patientgrupp som i de flesta fall är medvetna om de fördomar som finns (Galliard et al 2009). Samsjuklighet Det är vanligt att personer med psykisk sjukdom även är drabbade av somatiska sjukdomar då det finns ett samband mellan kropp och själ (Skärsäter 2011). Patienter med svåra psykiska sjukdomar som till exempel schizofreni och bipolaritet har ofta en sämre fysisk hälsa än personer som är psykiskt friska (Margari et al. 2013, Nankivell et al. 2013). De har även en ca 20 % kortare förväntad livslängd (Margari et al. 2013, Nankivell 2013, Langan et al. 2013). De löper dessutom en högre risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar samt metabolt syndrom. Vid schizofrenier och affektiva sjukdomar är rökningsrelaterade 7

8 sjukdomar och metabola syndrom vanligt förekommande (Hamilton 2009). Enligt en italiensk studie har metabolt syndrom visats hos 37 % av personer med schizofreni medan samma siffra för psykiskt friska ligger på ca 23 % (Margari et al. 2013). Även missbruk går hand i hand med psykisk sjukdom (Hamilton 2009). Vissa allvarliga kroppsliga sjukdomar kan i sig leda till depressiva besvär, till exempel svåra smärtor (Manetoon et al 2013). Ett exempel på hur livet kan påverka den psykiska hälsan negativt är att ca 30 % av alla strokepatienter lider av depression (Skärsäter 2011). Studier har också visat att personer med psykisk sjukdom upplever att de lider av smärta i högre grad än psykiskt friska, både när det gäller smärtans intensitet, hur ofta de har ont och på hur många ställen de har ont (Maneeton et al. 2013). Det finns en del teorier om anledningen till denna samsjuklighet. Dels kan det bero på att personer med psykisk sjukdom även brukar mer alkohol och cigaretter än psykiskt friska (Margari et al. 2013). En annan teori är att psykofarmaka ofta ger biverkningar i form av viktuppgång och diabetes vilket i sig leder till en sämre hälsa (a a). Ännu en teori är att personer med psykisk sjukdom inte alltid har lust eller ork att ta hand om sig själva och sin kropp vilket leder till att den fysiska hälsan försummas. Teori The Tidal Model Det finns få omvårdnadsteorier och omvårdnadsmodeller inom den psykiatriska omvårdnaden (Barker, 2001:1). Phil Barkers The Tidal Model skapades utifrån en rad olika studier som undersökte behovet av psykiatrisk omvårdnad och är en av de få omvårdnadsmodeller inom psykiatrin. Modellen har ett filosofiskt perspektiv på återhämtningen hos den psykiskt sjuke patienten. Syftet med denna modell är att lägga omvårdnadsfokus på de mänskliga behoven hos patienter med psykisk sjukdom. Istället för att fokusera på den medicinska behandlingen bör vårdpersonalen försöka förstå den psykiskt sjuka individen och på så sätt kunna hjälpa och visa vägen till ett tillfrisknande. Modellen utgår från att det är möjligt för en patient med psykisk sjukdom att bli frisk, och att de har personliga och interpersonliga resurser som möjliggör tillfrisknandet (a a). Barkers modell är av ett fenomenologiskt ursprung och är inte besläktad med den evidensbaserade vården (Barker, 2001:2). Modellen använder sig av tre dimensioner som ett hjälpmedel för att representera patienten som en individ: världen, jaget och de andra. I den så kallade värld-dimensionen ligger fokus på att patienten måste få sina personliga upplevelser av sin sjukdom bekräftade av vårdpersonalen. Ett specifikt bedömningsformulär har skapats för att dokumentera patientens upplevelser av meningsfulla händelser under den tid när de exempelvis insjuknade. I den så kallade själv-dimensionen ska fokus ligga på patientens behov av emotionell och psykisk trygghet. Även här har ett speciellt formulär utvecklats för att identifiera vilket slags stöd som är nödvändigt för patientens säkerhet, och för att minimera risken för att patienten eller personalen skall utsättas för skada. De andra-dimensionen betonar vikten av vilket slags stöd patienten måste få för att kunna leva ett normalt liv, detta stöd ska komma från andra människor. Dagens vård blir mer och mer teknisk och detta kan leda till en emotionell distans mellan patienten och sjuksköterskan. The Tidel Model förutsätter att sjuksköterskor behöver komma nära patienten, så att de tillsammans kan utforska 8

9 patientens erfarenheter av hälsa och ohälsa, och kanske kan detta leda till en återhämtning och ett tillfrisknande (a a). Enligt sjuksköterskans kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (Socialstyrelsen 2005) är en av sjuksköterskans uppgifter att vårda människan utifrån ett holistiskt förhållningssätt, alltså att vårda hela människan. Det gäller såväl de fysiska, psykiska, kulturella, sociala och andliga behov patienten har. Detta kan kopplas ihop med the Tidal Models de andra-dimension då det är en resurs utifrån som ska tillgodose patientens alla behov och därmed underlätta tillfrisknande. Det gäller även att sjuksköterskan organiserar och deltar i teamarbetet kring patienten för att samordna olika kompetenser, och på så sätt effektivisera samarbetet kring patienten (Socialstyrelsen 2005). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med studien är att undersöka allmänsjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av att vårda patienter med psykisk sjukdom inom den somatiska vården. Frågeställningar Vilka faktorer påverkar omvårdnaden av patienter med psykisk sjukdom i den somatiska vården? Vad tycker sjuksköterskor om samarbetet mellan psykiatrin och somatiken? METOD Under denna rubrik presenteras urvalsmetod, datainsamlingsmetod och analysmetod. Urval Inklusionskriterier var grundutbildade sjuksköterskor från somatiska avdelningar på SUS Malmö med minst två års erfarenhet. De skulle inte heller ha någon extra utbildning inom psykiatri. Till en början användes en gatekeeper vilket resulterade i två intervjuer. Efter en tid visade det sig att denna metod var tunggrodd och snöbollsmetoden användes. Snöbollsmetoden innebär att författarna får tag på informanter via tidigare deltagare och kallas även för nätverksmetoden (Polit et al 2001). Detta gav mycket bättre resultat och tillslut var sju intervjuer bokade. Informationsbrev (bilaga 1) skickades ut till de sjuksköterskor som hade visat intresse och sedan ringdes de upp eller mailades och tid för intervju bokades. Kontext Intervjuerna hölls på olika ställen. Informanterna valde tidpunkt samt vart intervjuerna skulle hållas då de visste när och var det var lugnast. Oftast hölls intervjuerna i personalrum eller samtalsrum på respektive avdelning. Två av de fyra avdelningarna var akut-eller intensivvårdsavdelningar och där hölls intervjuerna mer avsides. Datainsamling 9

10 Semistrukturerade intervjuer valdes som datainsamlingsmetod då en rad ämnen skulle täckas (Polit et al 2001). En intervjuguide skrevs för att säkerställa att relevanta ämnen togs upp (bilaga 2) (Kvale & Brinkman 2009). Intervjuguiden användes också för att säkerställa att alla intervjuer innehöll samma frågeställningar (Dahlberg 1997). Ordningen i guiden var inte bindande utan fungerade som en säkerhet för intervjuaren. Guiden testades i en pilotintervju på en utomstående sjuksköterska tillhörande ett annat sjukhus och därför användes inte den intervjun i studien. Efter pilotintervjun justerades intervjuguiden och den testades igen, denna gång av en potentiell informatör. Den andra versionen av intervjuguiden fungerade väl och intervjun togs med i studien. Innan varje intervju inhämtades informerat samtycke från informanten (bilaga 3). Ljudinspelningen sköttes av samma författare i alla intervjuer medan de turades om att vara intervjuare/observatör. De flesta informanter valde att ha intervjun på eftermiddagen efter att de hade haft överrapportering eller utanför arbetstid. Det inspelade materialet transkriberades direkt efter varje intervju av den författare som intervjuat. Sammanlagt resulterade transkriptionerna i 46 sidor text. Inga fler intervjuer behövdes då ansedd datamättnad var uppnådd. Datamättnad innebär att man inte längre får fler nya svar vid intervjuerna och att man fått relevanta svar från de intervjuer man haft (Polit et al 2001) Resultatet uppnår alltså en tillfredsställande avslutning. Dataanalys De transkriberade intervjuerna analyserades enligt Burnards innehållsanalys (Burnard 1991). En innehållsanalys bygger på att man systematiskt och kvantitativt beskriver de resultat man fått i informationen genom att koda gemensamma meningsbärande enheter till kategorier (Kvale & Brinkmann 2009). Burnards innehållsanalys (1991) användes och den innehåller fjorton steg. De steg som gjorde separat utfördes av båda författarna. En del steg omarbetades vilket redovisas i genomgången nedan: 1. Intervjuerna transkriberades noga. Innehållet diskuterades och anteckningar skrevs. 2. Intervjuerna lyssnades igenom noga ett par gånger. Sedan lästes transkriptionen samtidigt som intervjuerna lyssnades igenom. Gemensamma teman noterades, detta utfördes separat. 3. Transkriptionerna lästes ännu en gång igenom, samtidigt lyftes meningsbärande enheter fram som även kodades. Det som inte svarade på syftet kodades inte. Detta steg utfördes separat. 4. Koderna samlades ihop och lades under gemensamma kategorier. Även detta steg utfördes separat. 5. Kategorierna arbetades igenom och en ny lista skapades med kategorier. 6. I detta steg ska utomstående kollegor kallas in för validering men eftersom steg 2-5 gjordes enskilt användes steg 6 för att jämföra det kodade materialet. Listan på kategorier justerades och de kategorier som var liknande slogs ihop och en gemensam lista arbetades fram. 7. Den transkriberade texten lästes igenom, bredvid fanns listan på kategorier. Detta utfördes för att kontrollera om någon mer text kan läggas under någon kategori. Detta steg utfördes tillsammans. 8. Transkriptionerna lästes återigen igenom och meningsbärande enheter färgkodades. Steget utfördes separat. 10

11 9. De kodade delarna klipptes ut och grupperades manuellt. Utfördes enskilt. 10. De kodade delarna lades under passande kategori och underkategorier bildades. Detta gjordes tillsammans. 11. Enligt Burnard ska informanterna bjudas in för att läsa genom materialet detta hoppades över vilket tas upp i metoddiskussionen. 12. Sektionerna (samlade koder under diverse kategori) sattes ihop. Här kunde en ungefärlig presentation av resultatet urskiljas. 13. Resultatet började skrivas, kategori för kategori. Passande citat valdes ut, och fördes sedan in i presentationen. 14. Diskussionsdelen skrevs. ETISKA ÖVERVÄGANDE Tillstånd av sektionsledare på aktuella vårdavdelningar hade erhållits innan intervjuerna ägde rum. Frågorna gällde sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av att vårda patienter med psykisk sjukdom inom den somatiska vården. Frågorna väntades framkalla vissa känslor men inte mer än att det redan finns adekvat stöd tillgängligt. Författarna var väl införstådda med att vissa kan känna sig obekväma med att bli intervjuade, och var tydliga med att det var frivilligt samt att det inte handlade om vad som var rätt respektive fel. Såväl sjuksköterska, situation och patient avidentifierades. Båda författarna var med på alla intervjuer, en som intervjuade och en som observerade, om inte annat önskades av informanten. Informationsbrev till aktuella informanter skickades i början av informatörsletandet. Samtyckesblankett skrevs på vid intervjutillfället. Intervjuerna spelades in på mobiltelefon, fördes över till en dator och sedan till USB-minne, mobil och dator var bortkopplade från internet under tiden. När filerna förts över till USB-minnet raderades de från mobiltelefonen och datorn. Innan varje intervju tillfrågades informanten om hen tyckte detta kändes bra vilket alla svarade jakande till. RESULTAT Här presenteras resultatet utifrån valda kategorier och underkategorier. Dessa redovisas först i en tabell. Resultatet skrivs sedan i samma ordning som kategorierna presenteras nedanför och varje informant har tilldelats ett nummer (1-7). Ordningen har inget med den faktiska intervjuordningen att göra. Sjuksköterskans känslor under mötet med psykisk sjukdom - Rädsla - för sin egen del och för patientens - Rädsla för medpatienters skull - Känslan av otillräcklighet Aspekter som försvårar vårdandet - Tid - Kunskap - Erfarenhet 11

12 Sambandet mellan kropp och själ - Bemötande - Det holistiska synsättet Stigmatisering och fördomar - Konsekvenser för patienten Samarbetet mellan somatik och psykiatri - Åsikter om samarbetet - Andra resurser - Förslag på förbättring Sjuksköterskans känslor under mötet med psykisk sjukdom De flesta informanter uppgav en rädsla för sin egen del, för patientens del och för medpatienternas del. Detta var en genomgående känsla som uttrycktes i alla intervjuer. Många informanter uttryckte också en otillräcklighet kring vårdandet av patienter med psykisk sjukdom. Rädslan - för sin egen del och för patientens En del av informanterna uppgav att de kände en rädsla för att bli fysiskt och psykiskt angripna av patienter med psykisk sjukdom då de uppträdde aggressivt. Detta påverkade deras arbetsmiljö negativt och det uppgavs även att man ibland sjukanmälde sig för att slippa dessa situationer. Alltså man blir jätterädd! Man blir jätterädd när man ska ta blodprover, där patienten kan smälla till dig, kan sticka dig med dens nål, kan spotta en i ansiktet Vi har haft flera stycken som har blivit slagna, alltså puttade mot väggen, som har fått hjärnskakningar. Och de här hoten hela tiden; oh, jag ska träffa dig när jag går härifrån, och du din ynkliga lilla människa alltså du vet de här Det skapar ingen bra arbetsmiljö (Informant 5) De gånger patienterna uppvisade ett självskadebeteende uppgav informanterna att de kände oro och rädsla för att patienten skulle göra sig själv illa. Särskilt med tanke på att de kunde använda de somatiska hjälpmedel och utrustning som behövdes för att behandla deras somatiska sjukdom i ett självskadesyfte. Vi är ibland rädda när patienten har sådana tankar att han inte ville leva. Om de har dropp och så, tänk om han tar slangen till droppet och Då är vi alltid försiktiga, vi har för det mesta då vak. (Informant 3) Rädsla för medpatienternas skull Informanterna upplevde även rädsla för medpatienternas säkerhet. Dessutom kan det upplevas oroligt och stökigt med en patient med psykisk sjukdom som är orolig eller aggressiv, och detta påverkar medpatienterna och hela avdelningen negativt. Medpatienter är ofta sjuka och svaga och har därmed oftast ingen chans att försvara sig. Det upplevdes också att personalen var alldeles för få för att vara överallt på samma gång. 12

13 Ja man blir ju både rädd och orolig. Kanske inte för min egen del men... Vi hade för någon månad sedan någon som var jätteaggressiv. Där var man ju orolig för de andra patienterna, de hade ju inte en chans. (Informant 4) På somatiska avdelningar ligger det oftast fler än en patient på samma sal och informanterna uppgav att det var problematiskt då det finns för få enkelrum. Det är klart att då blir de ju rädda, men vi försöker ju då ordna så man kanske får ett enkelrum om det är så. För då ska man kanske då oftast ha VAK hos sig då, då är inte det så lämpligt på en dubbelsal. (Informant 1) Känslan av otillräcklighet Majoriteten av informanterna uppgav en frustration av att inte nå fram till patienterna vilket ledde till en känsla av otillräcklighet och hopplöshet. Samsjukligheten gör situationen mer komplicerad då de inte bara behöver somatisk hjälp utan även psykisk. På de somatiska avdelningarna är de utbildade i och vana vid att vårda just det specifika somatiska, men när de dessutom ska vårda det psykiska så kände informanterna en otillräcklighet. Det upplevdes som mer krävande. Beroende på hur allvarlig den är så kan det vara allt från ganska okej till absolut hopplöst. För de kräver mer av oss. (Informant 7) Många av informanterna upplevde också otillräcklighet när det kom till kommunikationen med denna patientgrupp. De visste inte hur de skulle nå fram till dem. Det är klart att det är svårt, för man känner ibland att man är otillräcklig, man når dem inte. Man kommer inte fram till dem ju. (Informant 1) För att klara av känslan av otillräcklighet försökte de handskas med den på olika sätt. Det framkom en del sådana strategier, till exempel att de använde humor genom att utnyttja rådande fördomar, skoja om situationen och på så sätt avväpna den. Att vi kan skämta om det, det är sin sak och det gör vi ofta för att klara av det. Men jag tror vi alla mår lite dåligt själv att vi inte har, alltså att vi är otillräckliga. (Informant 7) Aspekter som försvårar vårdandet Här presenteras de eventuella brister som kom fram under intervjuerna. Alla informanter uppgav att vissa aspekter försvårade arbetet med patienterna. Ämnen som tid, kunskap och erfarenhet diskuterades flitigt under alla intervjuer och ansågs ha en betydande roll då informanterna upplevde en svårighet i att ge en tillfredställande vård till patienterna. Detta gällde inte bara patienten med psykisk sjukdom utan också även medpatienterna drabbades. Tid Tid var ett av de största problemen som kom upp under alla intervjuer. Många ansåg att även om tiden inte fanns så fick man ta sig den tiden. Informanterna ville kunna ge vård på bästa sätt till alla men omständigheterna, till exempel tidsbrist, gjorde att det ibland helt enkelt var omöjligt. 13

14 Stort problem Lite beror på hur man gör saker och ting, för man kan jobba tidseffektivt och ha tid över för sånt här. Men vissa dagar funkar det inte, då finns där ingen tid. Och det slår ju aldrig fel, för det är den dagen då någon verkligen behöver en och då känns det, ja, men jag ska bara gå och ronda så kommer jag sen och så får man jättemycket efterrondarbete och jag ska bara och så när man ska gå hem tänker man fan, nu sitter han fortfarande där och jag (Informant 7) Att prioritera bort andra patienter för att hinna med den psykiskt sjuka var något som många informanter berättade om. Detta upplevdes som jobbigt då de bortprioriterade patienter också hade rätt till sin vård även om de klarade sig mer självständigt. Att avbryta mitt i ett samtal med en patient kunde göra att patienten kände sig övergiven och ledsen, därför ville informanterna helst inte sätta sig ner och prata alls för att slippa riskera att bryta förtroendet. Nej, vi har inte tid, men ibland jag menar, vad ska vi göra? Vi kan inte bara lämna patienten så. Det är det som är tungt. Och det gör att vi ibland prioriterar denna patient, att man inte är hos de patienter som mer klarar sig själva. Vi tycker ju att de också har rätt såklart, men vi har inte tid till allt. Det är orättvist, men vad ska vi göra? (Informant 3) Informanterna upplevde även att läkemedelsadministreringen till dessa patienter kunde ta tid. De kunde behöva övertala patienten att ta sin medicin vilket är tidskrävande. Det kunde även ta tid att få en patient ur sängen då de exempelvis var deprimerade. För att få allt att flyta på menade många informanter att de inte kunde tvinga dem upp, utan att de fick låta det ta den tid som krävdes. Kunskap Bristande kunskap var ett ämne som det talades genomgående om i alla intervjuer. Informanterna upplevde att de hade bristande kunskap kring de psykiska sjukdomarna, kring varningstecknen av successiv försämring och om hur dessa patienter bör bemötas på bästa sätt. Man känner att man inte har riktigt så mycket kunskap om hur man ska bemöta dom. För att det finns så många olika. Även om det står i deras journal att de har den och den diagnosen. Jaha, hur bemöter man dom? (Informant 6) En del informanter lyfte även frågan ifall skolundervisningen var tillräcklig. Själva kände de att den inte hade förberedde dem för att kunna hantera patienter med psykisk sjukdom. De tyckte att undervisningen mest handlade om etiologi och inte rent praktisk kunskap. Många informanter uppgav att det var okunskapen som gjorde dem blockerade och lite rädda inför mötet med denna patientgrupp. I skolan lär man sig ja, vad är schizofreni, vad är psykos, men sen hur, eller vad det leder och hur patienten successivt blir sämre, det får man ju inte reda på. (Informant 5) Erfarenhet Många informanter menade att för att kunna skapa erfarenhet krävs det att liknande situationer upprepas mer än en gång. Erfarenhet var viktigt för att kunna se i vilka situationer de bör ingripa och hur de skulle bete sig gentemot patienter 14

15 med psykisk sjukdom. Det fanns även informanter som uppgav att bristen på erfarenhet gällande denna patientgrupp skapade en känsla av osäkerhet. Eftersom dessa patienter inte förekommer lika ofta inom somatiken som psykiskt friska skapades ingen rutin. Vad gör vi nu? Det blir kanske inte en rädsla, men det blir en viss oro och den oron från personalens sida tror jag helt enkelt kommer från att vi inte är vana att handskas med sådana patienter. Hade man haft lite mer vana så hade det fortfarande varit besvärligt, men man hade klarat det bättre. (Informant 7) Att inte känna igen de läkemedel som dessa patienter använder skapade även det en känsla av osäkerhet. Många informanter uppgav att de inte var vana vid att administrera psykofarmaka. Ja. Det är ju olika sorters Om man inte är van vid den medicinen kan det vara svårt. Och kanske i de doserna också. (Informant 1) Sambandet mellan kropp och själ Här nedan presenteras sjuksköterskornas syn på sambandet mellan kropp och själ. Informanternas syn på sambandet mellan kropp och själ var i synnerhet lika. Alla uppgav vikten av att vårda hela människan och vikten av ett bra bemötande. De hade även kunskap om vad det holistiska synsättet innebar. Dock upplevdes detta vara något som inte tillämpades på grund av en rad olika faktorer. Bemötandet Det ansågs vara av stor vikt att bemöta patienter med psykisk sjukdom på ett adekvat sätt för att kunna ge så bra vård och omvårdnad som möjligt. Stress och tidspress kan påverka relationen mellan patienten och sjuksköterskan negativt. Många av informanterna kände sig även stressade över att inte kunna bemöta dessa patienter på ett bra sätt, eftersom de inte kände sig säkra i situationen. Och sen beror det hela på hur patienten bemöts. Ibland räcker det med att man... att man tar emot dem på ett speciellt sätt. Att man känner att här får vi vara lite varsamma. Och så får man bra kontakt och då brukar det lösa sig. (Informant 7) Det holistiska synsättet Majoriteten av informanterna ansåg att det var viktigt att ta hänsyn till hela människan, men att det holistiska synsättet inte tillämpades. En patient har inte bara en enda stor byrålåda, och hon har många fack. Och jag tycker att vi tar dåligt hand om vissa fack där hos patienten. (Informant 2) Det upplevdes att även läkare missade att ta hänsyn till patientens olika behov. De tog för vana att endast fokusera på det organ som avdelningen var avsedd för. Nej, tyvärr! Då kommer man snart tyvärr till verkligheten, du ser att de inte behandlar helheten. Och det är så irriterande. Nej, de fokuserar på sitt område, som här är hjärnan. Skit i allt annat. (Informant 3) De flesta informanter hade en klar uppfattning om vad det holistiska synsättet innebar men upplevde att de inte hade tillräckligt med resurser för att tillämpa det då avdelningarna är väldigt fokuserade på just sitt område. 15

16 Ibland är man dålig på den här holistiska omvårdnaden tycker jag. Det blir liksom lungor, knän, infektion i fingret, jättebra, men den psykiska ohälsan är liksom för alla så vag att ja, vi vet inte vad vi ska göra. Och det gäller för doktorer också. (Informant 7) Stigmatisering och fördomar Stigmatisering och fördomar är något som till en viss utsträckning existerar i alla samhällen. Informanternas upplevelse av detta redovisas nedan. En del informanter medgav att det fanns fördomar på avdelningarna men att dessa inte påverkade vården. Alltså jag tror inte att man går in med en fördom att det här Alltså det är ju en sjukdom, såsom hjärtsvikt är en sjukdom. / / Jag upplever absolut inte att de blir diskriminerade eller nekade vård, men de är väldigt svåra att ta hand om. Det måste man ha klart för sig på en somatisk avdelning. (Informant 5) Andra menade att alla patienter med psykisk sjukdom dras över en kant. Har en patient varit till exempel aggressiv så förväntas det att nästa patient med samma psykiska sjukdom ska agera på liknande sätt. Dom få gånger man har haft någon patient som har blivit väldigt dålig och väldigt tokig på avdelningen, då gör det att man tror att alla ska bli det. Ja, man stigmatiserar och tror att alla ska vara på samma sätt. (Informant 6) För att klara av dessa situationer användes det till exempel humor. Informanterna berättade om hur de sinsemellan skojade om dessa patienter på expeditionen men att de sedan gick ut på avdelningarna och gjorde sitt jobb. Detta förklarades som ett sätt för att avdramatisera och lätta upp stämningen. Ärligt talat, det är klart att det finns, många gånger handskas vi med det på ett lite nu är dåren tillbaka! ungefär. Man är lite så för att man försöker, jag vet inte, avdramatisera det hela, lätta upp det. Och det är ju inget vi går och säger till patienten eller anhöriga, utan det blir på expeditionen. Och sen tar man tag i det och är professionell. (Informant 7) Konsekvenser för patienterna Att bli stämplad som psykiskt sjuk kunde i vissa fall enligt informanterna göra att dessa patienter behandlades annorlunda. Detta var något som absolut påverkade vården. De menade att redan när de fick reda på att patienten hade en psykisk sjukdom antog de hur patienten skulle komma att bete sig. Ett exempel var när akuten ringde och ville skicka dit en patient och de fick besked om att patienten dessutom led av en psykisk sjukdom förutsattes det att patienten skulle bete sig absurt. Det blev en konsekvens för patienten eftersom de själva även var medvetna om denna stereotypiska fördom och kunde därför dra sig inför att söka hjälp. Jag tror att det är nånting som är svårt att bli av med också. ( ) För då finns det ju där hela tiden, vad det nu kan vara; att man är schizofren, depressiv, vad det än finns där. Det är ganska starkt, det är fortfarande starkt, även om vi ska vara öppna så är det ganska starkt. (Informant 7) 16

17 En annan konsekvens var att patienten inte fick den behandling som krävdes för sin somatiska sjukdom. Det kunde bland annat handla om att patienten inte tillät personalen att ta vissa prover, att de vägrade medicinsk behandling eller att personalen inte kände sig säkra nog för att närma sig patienten. Detta innebar bland annat att vårdtillfället förlängdes och att det även i det långa loppet kostade mer för Landstinget. Många utav dessa patienter vägrar vård, vägrar att vi tar blodprover, vägrar ta mediciner, de tror att vi ska förgifta dem. Så att vårdtiden förlängs markant och mycket fler vårdinsatser krävs och de kommer till en punkt där läkarna säger kan vi inte ta de här proverna och göra de här undersökningarna så kan vi inte hjälpa. Och vi kan inte tvångsvårda dem här. Det får man göra från psykiatrin. Så det blir inte samma vård, för att patienten nekar. Men de är inte tillräckligt friska för att förstå vad det är de nekar. (Informant 5) Samarbete mellan somatik och psykiatri Nedan presenteras vad informanterna hade för åsikter kring samarbete, resurser från andra instanser och vad de hade för förslag till förändring. Det fanns delade meningar kring samarbetet, de flesta negativa med ett organisatoriskt missnöje. Åsikter om samarbetet Det fanns ett tydligt missnöje hos informanterna kring samarbetet mellan psykiatri och somatik. Informanterna uttryckte att ett bättre samarbete mellan dessa två är nödvändigt. Det fanns försök att förbättra samarbetet men dessa hade inte fungerat fullt ut. Nej. Tyvärr har de så himla mycket att göra, att när prioriteten när vi ringer blir den lägsta förrän det har gått så långt att någon blivit hotad eller slagen. Vi har försökt att optimera kommunikationen mellan neurologen och psykiatrin och vi har skapat ett PM hur vi ska gå till väga för att hjälpa varandra så att så snabbt som möjligt fånga upp de här patienterna. Men allt är så himla fint på papper. (Informant 5) När psykiatrin kontaktas blev det i vissa fall en fejd om vem som skulle vårda patienten. Psykiatrin kunde inte vårda alla somatiska sjukdomar och somatiken hade inte resurser till att vårda alla psykiska sjukdomar. Ett bättre samarbete hade underlättat enligt informanterna. Vi förstår ju inte psykiatrin och psykiatrin förstår inte oss. Och det tycker jag är väldigt tråkigt. För de har jättemycket att ge oss och vi har jättemycket att ge dom. (Informant 2) En annan uppfattning var att det kunde ta lång tid att få den hjälp som behövdes. Dessutom upplevde en del informanter att patienterna hade en tendens att plötsligt bli lugna när konsulten från psykiatrin väl kom. Det upplevdes som ett hinder att det inte går att kontakta psykiatrin direkt, utan ofta krävdes det remisser till primärjour, medicinjour, psykprimärjour och så vidare, så länge patienten inte var suicidal. Vissa läkare kommer med detsamma, när jag var på kvinnokliniken kan jag inte minnas att en läkare kom för sent eller så. Men på andra avdelningar, och ibland 17

18 här också, på dagen är det lite bättre men på kvällen: ja då ska medicinjour titta på patienten, de ska skicka remiss, man ska skicka det, det och det. Psykläkaren kommer inte om själva medicinjouren inte har varit här och tittat på patienten. Ibland tar det två-tre dagar innan själva läkaren kommer och tittar på patienten. Så länge patienten inte suicidhotar. (Informant 3) Medarbetare som underlättar vårdandet Ett tillfälle då sjuksköterskorna kände att de fick mer kunskap om denna patientgrupp var när det fanns vak från psykiatrin på avdelningen. En informant uttryckte det som att de från psykiatrin var bättre på att se små varningstecken på en snabb försämring hos en psykiskt sjuk patient, och det kunde de ta lärdom av. En annan resurs som uppskattades var nattsköterskorna, det beskrevs såhär; Vi har haft väldigt många nattsköterskor, alltså peppar, peppar, det är lugnt om nätterna, vissa nätter. Och då har man lite mer tid att sitta. För har man så mycket ångest, då sover man inte så himla jättebra. Så de hinner prata med patienterna. Så de gör en stor insats hos oss, nattsköterskorna. (Informant 5) Även undersköterskorna var väldigt uppskattade, speciellt på de avdelningar där det arbetade många nya och oerfarna sjuksköterskor. Däremot så har vi en rätt så ålderstigen undersköterskestab. Och dom är ju jättebra på det här, och har liksom, de flesta har mycket empati för patienten och kan trösta dom patienterna. (Informant 4) Ett annat exempel på en uppskattad resurs var kuratorerna. De fanns till hands och med dem kunde patienterna och deras anhöriga boka en tid för samtal om det skulle behövas. Förslag på förbättring Alla informanter hade förslag på förbättringar kring samarbetet mellan somatiken och psykiatrin. Ett förslag var att en sjuksköterska från psykiatrin skulle komma och ge information om patienten och dess omvårdnadsbehov då informationen de fick oftast var medicinskt inriktad. Som sjuksköterska skulle jag vilja ha lite mer information av psyksjuksköterskan, oftast är det så att patienten inte mår så bra och att deras psykiska sjukdom har blossat upp när de ligger inne och de måste ha vård och då tar man hit en psykkonsult och då skriver läkaren ett fint utlåtande. Jaha, men det är ju bara medicinskt liksom. Man skulle vilja ha kanske att sjuksköterskan kommer hit och säger tänk på det här och det här och det här, kanske tänka mer på omvårdnaden och inte bara medicinskt. För det är det jag kan sakna. (Informant 6) En informant poängterade att det fanns specialistsjuksköterskor som täcker alla områden förutom just det psykiatriska fältet, och att en sådan skulle behövas. Samma informant hoppades också på att det skulle anställas någon på avdelningen med intresse för psykiatri och på så sätt få lite mer fokus på det området. En annan lösning som uppkom var att skapa mer fasta rutiner för sådana här situationer, till exempel ett PM; 18

19 Det har fått gå så lång tid innan man upprättar kontakt med psykiatrin. Alltså kanske någon form av PM, hur vi kan hjälpa varandra och snabbare ta kontakt. (Informant 5) Det uppgavs även att en avdelning med blandad kompetens skulle kunna vara en lösning på problemet; Det skulle ju vara en dröm om man hade en blandad avdelning där man kunde vårda somatiska sjukdomar hos psykiskt sjuka. (Informant 4) DISKUSSION Nedan följer först en diskussion utifrån valet av metod och därefter en resultatdiskussion. Metoddiskussion Nedan diskuteras valet av metod och dess svagheter respektive styrkor. Det tas även upp ifall detta på något sätt har kunnat påverka resultatet. Litteraturgenomgång Det upplevdes inte att det var några svårigheter att hitta artiklar som passade det valda ämnet. Databassökningar gjordes kontinuerligt under arbetets gång för att stärka syfte och bakgrund. Urval Urvalet påbörjades med att en gatekeeper på Högskolan kontaktades. Genom denna gatekeeper nåddes endast två informanter. Efter att sökandet med hjälp av gatekeepern inte gav ett tillfredsställande antal informanter användes sedan snöbollsmetoden. Denna metod ledde till ytterligare fem informanter. Inklusionskriterierna ändrades under letandet av informanter då intresset var svalt. Från början skulle sjuksköterskorna helst ha fem års erfarenhet men det beslutades senare att det räckte med tre års erfarenhet. Detta ansågs inte påverka resultatet då även dessa sjuksköterskor kom med relevant information. Det beslutades även att samtliga informanter skulle arbeta på SUS Malmö eftersom det var lämpligast ur tidssynpunkt. Det ansågs även mest praktiskt. Tillslut bokades sju intervjuer på fyra avdelningar. Dessa genomfördes och transkriberades tills datamättnad ansågs vara uppnådd. En svaghet med urvalsmetoden var att det tog längre tid än väntat att få tag på informanter via gatekeeper. Hade det varit möjligt att använda sig av snöbollsmetoden från början hade intervjuerna blivit av tidigare. Datainsamling Semistrukturerade intervjuer valdes som datainsamlingsmetod på grund av dess förmåga att samla kunskap om känslor och erfarenheter (Polit et al 2001). Just semistrukturerade intervjuer har även en tendens att bli friare än en strukturerad intervju då samtalet får en konversationell natur (a a). Att semistrukturerad intervju valdes istället för helt ostrukturerad berodde på att författarna hade exakta ämnen och frågeområden som de ville ta upp. Här var intervjuguiden ett utmärkt stöd. En nackdel med att välja semistrukturerade intervjuer var att det kunde vara svårt att få bra svar från informanterna. Vissa har en tendens att prata mer och andra mindre. Enligt Graneheim och Lundman (2004) är det viktigt att som intervjuare få en så bra relation till informanten som möjligt, detta för att vara på 19

20 samma nivå när det gäller förståelse av resultatet. Dock finns det alltid mer än ett sätt att tolka en text vilket författarna bör vara medvetna om (a a). En annan nackdel var att författarna var ovana vid denna datainsamlingsmetod. Detta visade sig dock inte vara något hinder då datamättnad uppnåddes. Intervjuguiden användes för att säkerställa att alla intervjuer innehöll samma frågeställningar samt att garantera att relevanta ämnen togs upp. Guiden var inte bindande utan flöt fritt under intervjuns gång. Författarna delades under intervjun upp i intervjuare och observatör, dock flöt även detta fritt under de flesta intervjuer vilket inte ansågs påverka resultatet. Snarare sågs det som en fördel att observatören direkt kunde komma med input och följdfrågor utan att vänta till slutet och på så sätt riskera att tappa tråden. Intervjuguiden testades på en sjuksköterska från ett annat sjukhus, dessutom med en specialistutbildning, dock inte inom psykiatrin. Detta gjorde att denna pilotintervju inte användes i studien. Efter pilotintervjun gjorde små justeringar i intervjuguiden. Alla intervjuer gjordes på informanternas respektive arbetsplats. Alla intervjuer utom en skedde under informantens ordinarie arbetstid, en utfördes efter ett avslutat pass. Det beslutades att detta inte var något problem eftersom informanterna valt både plats och tidpunkt själva, och därmed troligtvis valt detta utifrån det faktum att de kunde undvika att bli störda. En intervju utfördes dock i ett lunchrum vilket gjorde att kollegor till informanten kom in med jämna mellanrum. Detta störde själva dynamiken i intervjun men efter noga övervägande beslöts det att intervjun skulle tas med i studien då den gett tillfredsställande svar. Intervjuerna spelades in via en mobiltelefon utan SIM-kort. Filerna fördes sedan via en dator över till ett USB-minne utan internet för att undvika att materialet spriddes vidare. Dataanalys Burnards analysmetod är en tematisk innehållsanalys (Burnard 1991). Vissa steg i Burnards modell modifierades för att underlätta analysen. Till exempel ströks steget där författarna bjuder in informanterna till att läsa det transkriberade och kodade materialet för att på så sätt verifiera det. Detta steg hoppades över på grund av att författarna utförde kodning och på varsitt håll; att verifiera arbetet mot varandras ansågs nog. Ett problem som tas upp med analysen är frågan om det verkligen går att göra kategorier av kvalitativ data. Går det att jämföra en persons upplevelser med en annans? Att använda denna metod är att anta att detta är möjligt (a a). Det positiva med denna metod är att den är enkel att följa. Eftersom det var första gången som författarna utförde en intervjustudie samt första gången de transkriberade och analyserade intervjumaterial underlättade analysmetodens tillvägagångssätt. Burnard har strukturerat upp förfarandet nog vilket gör det enkelt att följa. Ett problem som dök upp under dataanalysens gång var att veta vilket som var viktigt nog att ta med. Det är inte alltid enkelt att avgöra vilket material som representerar resultatet på ett rättvist sätt. När materialet ska passa in under kategorier och underkategorier gäller det att ha så relevanta kategorier och underkategorier som möjligt. Ingen data ska passa under mer än en kategori samtidigt som ingen data ska tas bort på grund av att det 20