Margareta 46 år. Fall skapat av Reumatolog Ulla Lindqvist. Fall granskat av Medical advisor Petra Neregård, Pfizer

Transkript

1 Margareta 46 år

2 ENB PSE09 Detta formulär är inte utformat för, och får inte användas till, att rapportera biverkningar avseende produkter från Pfizer. Om du har för avsikt att göra en biverkningsrapportering, var god klicka här: Om du vill ställa en fråga rörande en Pfizerprodukt, var god klicka

3 Margareta 46 år Kommer på remiss till reumatologmottagning från infektionsmottagningen med diagnos/frågeställning ledsjukdom. Insjuknat ca 6 månader tidigare med mycoplasma pneumoni. Vårdad/kontrollerad via infektion p.g.a. hög inflammatorisk aktivitet med SR mm/h och CRP ca 30 mg/l som inte svarat på antibiotika. RF negativ. Uppger kvarvarande trötthet och molande värk i ländryggen. Mellanchef i central förvaltning. 1 barn, ensamstående. Tidigare storrökare under 30 år. Psoriasis sedan 4 års ålder, plaquepsoriasis, senare även pustulosis palmoplantaris (PPP). För 10 år sedan ryggskada vid tungt lyft. Därefter periodvisa ryggproblem med värk och trötthet enligt ovan. Morgonstel. Förnekar övriga tecken på inflammatorisk led- eller systemsjukdom. Inga inflammatoriska ögonproblem, inga magproblem, inga uretriter men upplever sig försämrad i lederna i samband med infektioner. Fall skapat av Reumatolog Ulla Lindqvist Fall granskat av Medical advisor Petra Neregård, Pfizer

4 Utökad anamnes och status: Margaretas syster har psoriasis men inga ledbesvär, övriga förstagradssläktingar har inte hud- eller ledsjukdom. Tar inga mediciner, har prövat NSAID under kortare tid vid ett tillfälle i samband med ryggvärk som tillstötte under utlandssemester. Upplevde då god effekt. Internmedicinskt status avseende hjärta/lungor och blodtryck u.a. Längd 167 cm, vikt 78 kg. Perifera leder u.a. Rygg: Schober + 3 cm, thoraxexpansion u.a. Sidoflektion ca 8 cm bilateralt. Hud: Plaquepsoriasis över armbågsleder bilateralt. Uttalad pustulos med hudinflammation på fötter bilateralt. Du misstänker nu psoriasisartrit och detta bekräftas då Du summerar kriterier enligt CASPAR med kroniskt axialt engagemang, psoriasis hos patienten och negativ RF. Vilka övriga typer av ledsymtom är kopplat till psoriasis? De beskrevs en gång av Moll och Wright (JMH, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 1973;3:55-78)

5 1. Vilka övriga typer av ledsymtom är kopplat till psoriasis? De beskrevs en gång av Moll och Wright (JMH, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 1973;3:55-78)

6 1. Vilka övriga typer av ledsymtom är kopplat till psoriasis? A. Asymmetrisk mono-/oligoartrit B. Symmetrisk polyartrit C. Distalledsartrit D. Sternoklavikularledsartrit E. Artritis mutilans F. SAPHO (synovit, acne, pustulos, hyperostos, osteit) syndrom

7 1. Vilka övriga typer av ledsymtom är kopplat till psoriasis? A. Asymmetrisk mono-/oligoartrit (Rätt) Förekommer idag hos ca % av patienter med PsA, ffa. med ledengagemang i händer eller fötter. Storledsartrit (som knäeller fotleder) kopplas ofta till axial sjukdom. B. Symmetrisk polyartrit (Rätt) Ca % av patienter med PsA uppvisar polyartrit men oftare asymmetrisk polyartrit. C. Distalledsartrit (Rätt) Moll och Wright beskrev att ca 25 % uppvisade denna bild. Idag ser vi sällan distalledsartrit utan engagemang av andra småleder. Bilden vanligtvis kopplad till polyartrit och nagelengagemang. D. Sternoklavikularledsartrit (Fel) Ej beskrivet av Moll och Wright. Däremot kopplat till pustulosis palmoplantaris. Man bör alltid undersöka dessa leder samt acromio-clavicular leder hos patienter med PPP. E. Artritis mutilans (Rätt) Moll och Wright angav <5 %. prevalens, men denna siffra har inte kunnat bekräftas. Kanhända beroende på avsaknad av kompetens hos både radiolog och reumatolog och avsaknad av diagnostiska kriterier för detta tillstånd. F. SAPHO (synovit, acne, pustulos, hyperostos, osteit) syndrom (Fel) Förknippat med pustulosis och artrit men inte direkt med psoriasis, däremot är POPP (Psoriatic onycho-pachydermo periostitis) förknippat med PsA och ffa distalledsengagemang i tår, huvudsakligen stortår.

8 Feedback - 1. Vilka övriga typer av ledsymtom är kopplat till psoriasis? Ca % av patienter med PsA uppvisar polyartrit men oftare asymmetrisk polyartrit.

9 5 överlappande kliniska bilder

10

11 Referenser att studera Carroll MB. Sternoclavicular hyperostos. Ther Adv Musculoskelet Dis 2011;3: Magrey M, Khan MA. New insight into synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis and osteitis. SAPHO syndrome. Curr Rheumatol Rep 2009;11: Mahoney JM, Scott R. Psoriatic onycho-pachydermo periostitis (POPP), a perplexing case study. J Am Med Assoc 2009;99: Theander E, Husmark T, Alenius G-M, Larsson PT, Teleman A, Geijer M, Lindqvist UR. Early psoriatic arthritis: short symptom duration, male gender and preserved physical functioning at presentation predict favourable outcome at 5-year follow-up. Results from the Swedish Early Psoriatic Arthritis Register (SwePsA). Ann Rheum Dis 2014;73:407-13

12 Fortsatt utredning Margareta har smärta och inskränkt rörlighet i ryggen. Hon har haft symptomen under en längre tid som talar för kronicitet. Men är detta inflammatorisk ryggsmärta?

13 2. Vilka av följande kriterier ingår i begreppet inflammatorisk ryggsmärta? Ange de kriterier som Du anser vara rekommenderade vid bedömning av kronisk ryggvärk? Du får välja flera, ja kanske alla.

14 2. Vilka av följande kriterier ingår i begreppet inflammatorisk ryggsmärta? A. Debut före 40 års ålder B. Växlande smärta glutealt hö/vä sida C. Smygande debut D. Morgonstelhet E. Förbättrad av aktivitet, ingen förbättring i vila F. God effekt av NSAID

15 2. Vilka av följande kriterier ingår i begreppet inflammatorisk ryggsmärta? A. Debut före 40 års ålder (Rätt) B. Växlande smärta glutealt hö/vä sida (Möjligt) Svårvärderat. Inte tillförlitligt. C. Smygande debut (Rätt) D. Morgonstelhet (Rätt) Även det korrekt men svårvärderat, speciellt hos äldre personer. Skall utvärderas med instrument, t.ex. VAS eller vara kopplat till nattliga smärtor som är typiska vid inflammation. E. Förbättrad av aktivitet, ingen förbättring i vila (Rätt) F. God effekt av NSAID (Möjligt) Möjlig, som ett tecken på inflammation men svårtolkat

16 Sammanfattning Inflammatorisk ryggsmärta (inflammatory back pain) (IBP) är det huvudsakliga symptomet vid axial spondylartrit. Dess värde är omdebatterat men används det korrekt är det ett gott instrument i utredningen av patienter med ryggsmärta och ger möjlighet att skilja spondylos från spondylartrit. Sensitiviteten är ca 70 % men specificiteten är varierande och ett riktvärde på ca 60 % finns angivet. Misstanke om IBP om minst 4 av 5 parametrar föreligger. Men misstanken ska följas av vidare utredning och diagnostik. 1. Duration av symptom (>3 månader) 2. Debutålder. Debut före 40 (45) års ålder 3. Debutform. Smygande debut 4. Förbättring. Förbättrad av aktivitet, ingen förbättring i vila 5. Inflammation. Nattlig ryggsmärta, morgonstelhet (Braun J, Inman R. Ann Rheum Dis 2010;69:1264-8)

17 Fortsatt utredning Margareta uppfyller alltså kraven för inflammatorisk ryggsmärta. Elfores, som tidigare genomförts via infektionskliniken på grund av hög SR visade Måttlig inflammatorisk aktivitet med så kallat bindvävsmönster" stärker bilden att den höga sänkan beror på PsA. Detta var också den information som ledde till remiss till reumatologen från infektion.

18 3. Vilka av de fyra vanligaste proteinfraktionerna i serum är förhöjda vid bindvävsmönster? A. Vilka av de fyra vanligaste proteinfraktionerna i serum är förhöjda vid bindvävsmönster? B. Orosomukoid C. Haptoglobin D. Fibrinogen

19 3. Vilka av de fyra vanligaste proteinfraktionerna i serum är förhöjda vid bindvävsmönster? A. Vilka av de fyra vanligaste proteinfraktionerna i serum är förhöjda vid bindvävsmönster? (Fel) Förhöjt vid leverskada och vid graviditet eller p-piller B. Orosomukoid (Rätt) Lätt till måttligt förhöjt vid bindvävsmönster tillsammans med haptoglobin. Om ensamt förhöjt kan det tala för njurskada. C. Haptoglobin (Rätt) Talar framför allt för inflammation av bindvävstyp. D. Fibrinogen (Möjligt) Vanligaste orsaken till förhöjd mängd i blodet är hyperlipidemi

20 Fortsatt utredning Margareta informeras om att hon har psoriasisartrit med engagemang av ryggen. Man beslutar om vidare utredning med röntgen ländrygg och sakroiliakaleder samt kontroll av HLA B27. Margareta ordineras kontinuerlig behandling med NSAID i avvaktan på utredningen. Ett återbesök planeras inom kort.

21 4. Hur skulle Du ha agerat? Vilka undersökningar skulle Du ha ordinerat? A. HLA B27 B. Slätröntgen rygg och SI-leder C. CT rygg/si-leder D. MRT

22 4. Hur skulle Du ha agerat? Vilka undersökningar skulle Du ha ordinerat? A. HLA B27 (Rätt) B. Slätröntgen rygg och SI-leder (Rätt) C. CT rygg/si-leder (Möjligt) D. MRT (Rätt)

23 Sammanfattning ASAS koncept för spondylartrit bygger på av läkare iakttagna eller diagnostiserade företeelser. Det är också ett måste att bedöma patientens medicinska status inför ev. behandling och uppföljning. De kliniska tecknen på spondylartrit; artrit, psoriasis, inflammatorisk tarmsjukdom, daktylit, entesit och främre uveit ska vara av läkare konstaterade. Värdet av att mäta rörlighet i hals-, bröst- och ländrygg har debatterats i litteraturen. Sensitiviteten och framför allt specificiteten är låg. Trots detta är det värdefullt att ha utgångsstatus och kliniskt är det värdefullt både för läkaren men även för patienten. I Margaretas fall har hon ju inskränkt rörlighet i ryggen vilket talar för att här föreligger röntgenförändringar. Vid normal rörlighet är det mer ovanligt att man finner förändringar på slätröntgen. Det är ju till ryggen symptombilden är lokaliserad. Schober, modifierad Schober, sidoflektion, thoraxexpansion och rörlighet i höfter och halsrygg finns väl beskrivet i EULARs handbok för kliniska undersökningar eller i Clinician s manual for ankylosing spondylitis (Sieper J, Braun J Current Medicine Group Ltd, London, UK). I kriterierna förkommer också förhöjt CRP och ev. HLA B27 förekomst (se nedan). Så till undersökningar, i ASAS klassifikationskriterier för axial spondylartrit finns sacroiliit vid MRT/röntgen och ytterligare ett kliniskt kriterium. Om frågeställningen är aktiv inflammation rekommenderas MRT (se Socialstyrelsens rekommendationer). Vid aktiv inflammation på MRT föreligger stark misstanke om sacroiliit förenligt med axial spondylartrit. Om definitiv radiologisk sacroiliit enligt modifierade New York-kriterier talar det för ankyloserande spondylit. Om patienten har inflammatorisk ryggsmärta och är HLA B27 positiv så krävs två kliniska kriterier för diagnosen axial spondylartrit.

24

25 Första återbesöket Margareta återkommer efter tre veckor. Hon mår mycket bättre då hon tagit NSAID kontinuerligt under perioden. Undersökningarna har visat att Margareta är HLA B27-negativ. Röntgen har visat en bild förenlig med sacroiliit men hon har även förändringar i ländryggen.

26

27

28 5. Vilka förändringar är på slätröntgen rygg och sacroiliakaleder typiska för psoriasisartrit? A. Scleros vid os pubis och os ileum vid SI-lederna B. Ensidigt engagemang av SI-led C. Entesitbild D. Juxtaarticulära förändringar

29 5. Vilka förändringar är på slätröntgen rygg och sacroiliakaleder typiska för psoriasisartrit? A. Scleros vid os pubis och os ileum vid SI-lederna (Möjligt) Möjligt men lika vanligt vid övriga axiala spondylartriter B. Ensidigt engagemang av SI-led (Rätt) Korrekt, föreligger ofta vid PsA. Denna patient hade dominerande engagemang av hö SI-led C. Entesitbild (Rätt) Korrekt. Margareta har entesitförändringar vid symfysen D. Juxtaarticulära förändringar (Rätt) Korrekt. Föreligger mellan L3 och L4 och mellan L4 och L5.

30 Feedback - 5. Vilka förändringar är på slätröntgen rygg och sacroiliakaleder typiska för psoriasisartrit? Gå vidare till nästa fallsteg för ett sammanfattande svar på denna fråga.

31 Sammanfattning första återbesöket Margareta bedöms alltså ha en bild förenlig med psoriasisartrit med axialt engagemang. Utifrån förändringarna i SI-leder och den begränsande rörligheten i ryggen uppfyller Margareta i och för sig diagnoskriterierna för ankyloserande spondylit men sammantaget vidhåller vi diagnosen PsA med axialt engagemang. Har haft god effekt av NSAID och får fortsätta med denna behandling. BASDAI är 2.9 och BASG 3.7. och VAS smärta 29 mm. Rekommenderas omeprazol vid behov mot magsymptom av NSAID. Får remiss till sjukgymnast för initiering av egen träning.

32

33

34 6. Vilken eller vilka behandlingar hade Du rekommenderat? A. Fortsatt behandling med NSAID B. Kontakt med sjukgymnast C. Insättande av salazopyrin 500 mg x 2 D. Insättande av Metotrexat i adekvat dos E. Biologiskt läkemedel

35 6. Vilken eller vilka behandlingar hade Du rekommenderat? A. Fortsatt behandling med NSAID (Rätt) B. Kontakt med sjukgymnast (Rätt) C. Insättande av salazopyrin 500 mg x 2 (Möjligt) D. Insättande av Metotrexat i adekvat dos (Fel) Ej rekommenderat undantaget om behandlingen riktas mot psoriasisbilden. E. Biologiskt läkemedel (Fel) Ej rekommenderat i första hand

36 Feedback - 6. Vilken eller vilka behandlingar hade Du rekommenderat? Sammanfattning Förstahandsrekommendation enligt Svensk reumatologisk förenings riktlinjer är att NSAID prövas vid låg aktivitet som i detta fall (BASDAI 2.8) under 3 månader. Behandlingsförsök kan göras med minst två olika NSAID. Samma försiktighet och kontraindikationer ska beaktas som vid behandling med NSAID av annan reumatisk sjukdom. Posthoc analys av en RCT och observationsstudier talar dessutom för att kontinuerlig behandling med NSAID kan ha en skyddande effekt på utveckling av syndesmofyter. (Wanders A, Heijde D, Landewé R, Béhier JM, Calin A et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum 2005 Jun;52(6): ) Patienter med ny diagnos skall alltid få kontakt med sjukgymnast och/eller nydiagnosteam. Salazopyrin EN kan prövas då Margareta har låg aktivitet. Men Salazopyrin EN har framför allt en moderat effekt på den perifera ledkomponenten, men ingen eller liten effekt på det axiala engagemanget vid sjukdomen (måttlig evidensgrad) (Chen J, Liu C. Sulfaslazine for ankylosing spondylitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.; CD DOI: / CD pub2.) Vetenskapligt och kliniskt stöd saknas för effekt av Metotrexat (otillräckligt vetenskapligt underlag). (Chen J, Liu C, Lin J. Methotrexate for ankylosing spondylitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.; CD DOI: / CD pub3 ) (Svensk reumatologisk förenings rekommendationer)

37 Återbesök efter ett år Kommer på planerat återbesök. Mår relativt bra. Har fortsatt med NSAID och har tränat relativt regelbundet. Behandlas med Daivobet för hudpsoriasis och ljusbehandling via hudkliniken för pustulos. Utlandsvård en period på 4 veckor under vinterhalvåret. Status: Hjärta/lungor u.a. Rygg: Ingen ömhet i bröst-/ländrygg. Schober +1 cm, thoraxexpansion +1 cm. BASDAI 3.1, SR 35 mm/h, CRP 23 mg/l. Förnyad röntgen ländrygg och SI-led visar oförändrat status i ländrygg men total ankylos i båda SI-lederna.

38 7. Vad rekommenderar Du Margareta i nuläget? A. Byte av NSAID B. Oförändrad behandling C. Behandlingsstart med biologiskt läkemedel efter sedvanliga förberedelser

39 7. Vad rekommenderar Du Margareta i nuläget? A. Byte av NSAID (Fel) Felaktigt. Patienten har god klinisk effekt av NSAID men progredierar. B. Oförändrad behandling (Fel) Felaktigt. Patienten progredierar och har försämrad rörlighet i ryggen samt kvarvarande lätt/måttlig inflammatorisk aktivitet enligt SR/CRP. C. Behandlingsstart med biologiskt läkemedel efter sedvanliga förberedelser (Rätt) Korrekt

40 Sammanfattning Ett byte av NSAID kan ske i enlighet med Svensk reumatologisk förenings riktlinjer men det är inte aktuellt i detta fall när patienten har god effekt men progress redan efter 1 år. Enligt Svensk reumatologisk förenings rekommendationer är det väsentligen BASDAI som styr aktivitetsbedömning inför biologiskt läkemedel men ev. laboratoriemässigt anges i översikt. Här stödjer vi oss på detta samt tydlig progress. Margareta påbörjar behandling med Remicade 200 mg enligt schema med förnyad behandling efter 2 och 6 veckor. Därefter var 8:e vecka. Då varken perifer ledsjukdom eller måttlig psoriasis ger indikation för DMARD som Metotrexat så avstår vi från detta tillägg. Margareta får rekommendation om fortsatt behandling med Daivobet lokalt enligt hudläkaren. Svensk Reumatologisk förenings rekommendationer är att psoriasisartrit med axialt engagemang behandlas som vid AS. För övrigt föreligger alltså godkända indikationer för TNF-hämmare för behandling av AS med adalimumab, certulizumab, etanercept, golimumab och infliximab. Samtliga preparat har visats ha god effekt vad gäller förbättring av inflammationsgrad och hälsorelaterad livskvalitet på patienter med hög sjukdomsaktivitet som sviktat på traditionell behandling (hög evidensgrad). Doserna av adalimumab, etanercept, certulizumab och golimumab är desamma som vid RA men för infliximab har dosen genomgående varit 5 mg/kg kroppsvikt. Beprövad erfarenhet i Sverige talar dock för att många patienter svarar på lägre dos (3 mg/kg kroppsvikt) (otillräckligt vetenskapligt underlag). Det finns inga jämförande studier mellan de fem TNF-hämmarna men en indirekt jämförelse finner ingen skillnad i effekt mellan preparaten (måttlig evidensgrad). Det finns klinisk erfarenhet och vissa fallbeskrivningar i litteraturen som talar för progress av psoriasis vid behandling med anti-tnf. Dessutom föreligger rapporter om debut av PPP och likaledes progress. Troligtvis är denna sidoeffekt ett uttryck för otillräcklig kunskap om patofysiologi vid psoriasis och PPP.

41