Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse. Medilab

Transkript

1 2014 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Medilab

2 Ständig kvalitetsutveckling vägen till fortsatt förtroende Alla vi som arbetar inom sjukvården är i en förtroendebransch. Människor ger oss förtroendet att ta hand om dem när de är sjuka och sårbara. Samhället ger oss förtroendet att handskas med våra gemensamma medel. Det finns mängder av saker som Aleris och våra medarbetare gör för att varje dag förtjäna detta förtroende. Vi ska i varje möte visa våra patienter respekt, lyssna på dem och se till att vi bidrar till att ge dem ett friskare liv. Vi ska arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och ständigt vara beredda att förbättra oss och utveckla nya metoder och behandlingar. Om man ska sammanfatta allt det vi ska göra så är det att alltid sträva mot ökad kvalitet. Arbetet med att förbättra kvalitet, utveckla patientsäker vård och minska miljöpåverkan upphör aldrig. Den som slår sig till ro kommer snabbt att tappa mark och hamna längst ner i de mätningar som görs. Då är också rätten att vara i en förtroendebransch förbrukad. Vägen till bättre kvalitet går både genom kvalitetsoch miljöledningssystem, uppföljning av medicinska resultat och verksamhetens och de enskilda medarbetarnas engagemang och möjlighet att förändra och förbättra i stort och smått. De allra flesta av verksamheterna inom Aleris sjukvårdsdivision är kvalitets- och miljöcertifierade enligt ISO 9001 och ISO 14001, medan laboratorieverksamheterna är kvalitetsackrediterade. Målsättningen är att de verksamheter som inte är certifierade och ackrediterade så snart som möjligt ska nå denna status. Detta för att säkerställa att vi arbetar på ett strukturerat sätt och ständigt utvecklar och förbättrar vår verksamhet. I denna skrift kan du läsa mer om hur vi konkret arbetat med kvalitet, patientsäkerhet och miljö på Aleris Medilab. Jag vill speciellt lyfta fram nya, säkrare analysmetoder och effektivare provtagningsmaterial som höjer patientsäkerheten samt bättre service till patienter genom förbättrad tillgänglighet på närlaboratorier. Trevlig läsning! Karin Kaloczy, Chef Aleris Division Sjukvård Innehåll 4 Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 8 Kvalitet och miljö Division Sjukvård 14 Division Sjukvård 16 Mål och strategier Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 23 Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits 24 Uppföljning genom egenkontroll 27 Riskanalys 28 Hantering av klagomål och synpunkter 30 Samarbete med kunden 32 Forskning och utveckling 34 Resultat 35 Mål och strategier för kommande år 36 Miljömål Miljöbokslut 38 Sammanfattning

3 Förstahandsvalet inom vård och omsorg Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien Aleris är ett av Skandinaviens ledande vårdoch omsorgsföretag. Företaget grundades 2005 och har sedan 2010 en långsiktig och samhällsengagerad ägare i Investor. Aleris bedriver verksamhet inom specialistvård, primärvård, diagnostik, äldreomsorg, hemtjänst samt stöd och boende för unga och psykisk omsorg för vuxna. Denna bredd innebär att Aleris har unika förutsättningar att bygga vårdkedjor. Våra cirka medarbetare arbetar vid ungefär 350 enheter i Sverige, Norge och Danmark. I Sverige är Aleris organiserat i en sjukvårds- och en omsorgsdivision. Aleris uttalade målsättning är att vara den ledande kvalitetsaktören inom vård och omsorg. För att nå detta mål är vårt dagliga arbete centrerat kring fyra gemensamma värderingar: omtanke, professionalism, engagemang och nytänkande. Aleris Division Sjukvård omfattar Specialistvård, Primärvård, Primärvårdsrehab, Röntgen, Medilab och Fysiologlab. De tre senare bildar tillsammans Aleris Diagnostik. Healthcare Aleris värdegrund är gemensam för hela Aleris. Den bygger på våra fyra värdeord: Aleris Division Sjukvård Specialistvård Primärvård Primärvårdsrehab Röntgen Medilab Fysiologlab Aleris Diagnostik 4

4 Kvalitetspolicy Aleris mål är att bedriva en God vård enligt Socialstyrelsens författning (SOSFS 2005:28). God vård som kännetecknas av att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker och patientfokuserad, jämlik och effektiv samt ges i rimlig tid. Vår kvalitetspolicy bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara valet. Vår omtanke gör skillnad Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn Vår professionalism gör skillnad Vi har både bredd och spetskompetens Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Vårt engagemang gör skillnad Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning Våra kunder rekommenderar oss till andra Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vårt nytänkande gör skillnad Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar och uppdragsgivare Miljöpolicy Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att den negativa miljöpåverkan från vår verksamhet minskar ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster ständigt förbättra vårt miljöarbete följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet För att uppnå detta krävs att vi: ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter minskar föroreningar från läkemedel och transporter väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp 6 7

5 Kvalitet och miljö Division Sjukvård Kvalitetsutveckling genom planering, uppföljning och åtgärder. Inom Aleris arbetar vi ständigt med att erbjuda våra patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorieverksamheter 1 är kvalitetsackrediterade. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför ständigt resultaten med dem som redovisas av övriga vårdgivare. Som komplement till detta har Aleris utvecklat ett eget komplikationsregister samt följer månadsvis upp ett antal gemensamma nyckeltal för kvalitet. Grunderna i kvalitets- och miljöarbetet inom Aleris uttrycks i företagets gemensamma kvalitets- och miljöpolicy, som gäller för samtliga sjukvårdsverksamheter inom Aleris i Sverige. Utifrån denna övergripande policy arbetar sedan respektive affärsområde fram verksamhetsspecifika och relevanta mål som också följs upp. Denna process beskrivs närmare längre fram i detta dokument. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorieverksamheter är kvalitetsackrediterade. Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som ger hänsyn till miljön 1 I den fortsatta framställningen omfattas även laboratorieverksamheten i begreppet Sjukvårdsverksamhet eller Sjukvårdsverksamheter 8 9

6 NSP Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser, se bild 2. RESULTAT JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT MÅL JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT Bild 1. Utvecklingen av HoN mätt i NPS under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC Genomsnittligt mål NPS 70 Uppnått mål NPS 70 + Patientnöjdhet Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Detta innebär att det står en elektronisk HoN-enhet på samtliga Aleris sjukvårdsenheter. På dessa enheter får patienterna frågan Kommer du att rekommendera Aleris verksamhet XX till andra?. De fyra svarsalternativen sträcker sig från instämmer helt till instämmer inte alls. Resultatet redovisas i Net Promoter Score (NPS) och respektive verksamhetschef kan följa sitt resultat timme för timme, dag för dag, vecka för vecka osv. Detta möjliggör kontinuerlig uppföljning under året och ger förutsättningar för direkta åtgärder i syfte att förbättra patientnöjdheten. Inför 2014 sattes ett gemensamt mål inom Aleris om att samtliga verksamheter skulle uppnå en genomsnittlig NPS på 70. Trenden har varit positiv, under årets fyra sista månader låg sjukvårdsverksamheterna genomgående över måltalet. Bild 2. Andel avslutade avvikelser under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna Lex Maria Utgångspunkten är att vårdskador, eller risk för vårdskador, inte ska förekomma i Aleris sjukvårdsverksamheter. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Att noggrant utreda det inträffade och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefsläkaren inom Aleris sjukvård. Under 2014 anmäldes sammanlagt sju händelser inom Aleris sjukvårdsverksamheter till IVO enligt lex Maria. Patienter och anhöriga kan anmäla klagomål på fel i vården till IVO. Även dessa ärenden är en självklar del av vårt patientsäkerhets- och kvalitetsarbete för att göra vården ännu säkrare. Både lex Mariaanmälningar och klagomålsanmälningar följs upp kontinuerligt och rapporteras till ledningen för Aleris

7 Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet 61,5 Öppna jämförelser % (2013) Öppna jämförelser Samtliga verksamheter inom division sjukvård som har nationella kvalitetsregister att rapportera till lämnar uppgifter till dessa. Därigenom kan verksamheterna värdera sina resultat i ett nationellt sammanhang och får möjlighet att ta del av liknande verksamheters erfarenheter av utveckling inom respektive område. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar årligen ett urval av resultat från de nationella kvalitetsregistren i skriften Öppna jämförelser. En jämförelse avseende 2013 som Aleris genomfört visar att mer än hälften (61,5 procent) av Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet. Utöver de resultat som redovisas i Öppna jämförelser rapporterar Aleris verksamheter till ytterligare ett antal kvalitetsregister, främst inom ortopedi men också inom andra specialiteter. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder Komplikationsregistrering Inom Aleris finns ett gemensamt system för att registrera, rapportera och följa upp komplikationer till följd av kirurgiska ingrepp. Därigenom kompletteras rapporteringen till de nationella kvalitetsregistren med en företagsintern fördjupad uppföljning av Aleris kirurgiska verksamheter i Sverige, Norge och Danmark. Syftet med detta är att kontinuerligt förbättra vården. Arbetet leds av Aleris medicinska direktör. Komplikationsregistrering RAPPORTERINGS- RUTINER INTERN Fördjupad Uppföljning förbättra vården 12 13

8 Specialistvård med stor bredd Aleris Specialistvård omfattar 16 enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter inom specialistvården är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Hög service och kvalitet i innovativ primärvård Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/kol-mottagning samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primärvård omfattar totalt 16 enheter i Uppsala, Stockholm och Norrköping. Primärvårdsrehab med starkt patientfokus Aleris primärvårdsrehab består av tio enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering och sjukgymnastik. Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem. Division Sjukvård Högklassig sjukvård från Bollnäs i norr till Malmö i söder Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Aleris Specialistvård Bollnäs, ett sjukhus som drivs på uppdrag av Region Gävleborg, är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Malmö är den enhet som ligger längst söderut. Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. Aleris Medilab Aleris Medilab är en av Sveriges största leverantörer av provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi, mikrobiologi samt patologi och cytologi. Verksamheten är landsomfattande med centrallaboratorium i Täby (öppet dygnet runt) och ett 30-tal närlaboratorium i Stor-Stockholm och i Uppsala. Aleris Medilab har också en punktionsmottagning på Sophiahemmet. Totalt utförs årligen cirka 4 miljoner analyser. Aleris Medilabs laboratorieverksamhet är kvalitetsackrediterad enligt ISO/IEC

9 Våra huvudstrategier För att nå den långsiktiga strategin krävs ett gott medarbetarklimat, ett gott bemötande mot våra kunder och en god patientsäkerhet ständig förbättring av vår verksamhet, tjänster, kompetens, ledning och ekonomi samarbete med kunden för bättre patientflöde inom vården, bättre kvalitet på vårdutredningar, tydligare kvalitetsmål och kvalitetsindikatorer samt kontinuerlig och ömsesidig feedback egenkontroll genom interna revisioner, mätningar och uppföljningar av våra kvalitetsindikatorer, interna och externa kvalitetskontroller samt uppföljning av leverantörer och underleverantörer en kultur av öppenhet och delaktighet, inte minst när det gäller synen på avvikelser och klagomål som en möjlighet till utveckling och lärande deltagande och engagemang i medicinsk utveckling, utveckling av utbildningsprogram inom vården, undervisning på universitet och högskolor samt undervisning av studenter på laboratoriet. Mål för 2014 Mål och strategier 2014 Aleris Medilab är en av Sveriges största leverantörer av laboratoriemedicinska tjänster inom klinisk kemi, immunologi, mikrobiologi samt patologi och cytologi. Vi arbetar till stor del på uppdrag av Stockholms läns landsting men vi har även större uppdrag utanför Stockholm. Vårt uppdrag är att erbjuda våra kunder en effektiv laboratoriemedicinsk service av hög kvalitet. Till uppdraget hör att vara informations- och kunskapskälla för våra kunder i frågor som rör val och värdering av laboratorieanalyser. Vårt övergripande mål är att skapa kvalitet/ värde för kunden och lönsamhet för företaget. Patientsäkerhet står i centrum i vårt kvalitetsarbete och bygger på tre pelare: leverans av korrekta analysresultat leverans av resultat så snabbt som möjligt hög informationssäkerhet Utveckla och utöka analyssortimentet. Bibehålla den goda kvalitén av våra analyser/diagnoser genom att kontinuerligt utföra interna kontroller samt delta i externa kontrollprogram. Hålla svarstiderna vi har lovat kunden och förbättra dessa där det så är möjligt. Utbilda våra remittenter i att välja rätt analys och beställa rätt i journalsystemet. Automatisering av remiss och svar samt tunga arbetsmoment. Utökning av öppettiderna på våra närlaboratorier. Kontinuerligt arbete med bevakning av ledningssystemets lämplighet och tillräcklighet samt att det efterföljs. Ständig förbättring av våra processer och rutiner med hjälp av Lean-verktyget. Tydliggöra och förankra kvalitets-, miljöoch arbetsmiljömålen i verksamheten. Utse miljöombud på arbetsplatser. Förbättring av introduktionen av nyanställda. > 95 procent av patienterna ska rekommendera oss till andra. > 95 procent av patienterna är nöjda med omhändertagandet. > 95 procent av våra remittenter är nöjda med samarbetet. > 95 procent av våra remittenter ska rekommendera oss till andra

10 Vi ska i varje möte visa våra patienter respekt, lyssna på dem och se till att vi bidrar till att ge dem ett friskare liv Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Genomgående hög medvetenhet inom kvalitet och patientsäkerhet Ledningssystemet I Aleris Medilabs ledningssystem finns de dokument som styr och stödjer vår verksamhet. Vi har ett processbaserat, integrerat ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Patientsäkerhet står i centrum för allt kvalitetsarbete. På så sätt är patientsäkerhetsarbetet intimt integrerat i kvalitetsarbetet och ledningssystemet. Ledningssystemet syftar till att uppfylla kraven i: Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 Socialstyrelsens föreskrift, SOSFS 2005:12 (M), Ledningssystem for kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Patientsäkerhetslagen 2010:659 Vår laboratorieverksamhet är ackrediterad enligt ISO/IEC ISO/IEC 15189: 2007 samt miljöcertifierad enligt ISO 14001: Struktur för uppföljning och utvärdering Egenkontroll av ledningssystemet sker kontinuerligt genom bland annat: Interna och externa kvalitetskontroller Mätning av svarstider (TAT) Interna kvalitets- och miljörevisioner Skyddsronder Patientenkäter Kundenkäter Personalenkäter Uppföljning av resultatet av egenkontroll sker på olika nivåer: Arbetsplatsmöten sker 1-2 gånger/ månad/arbetsplats Kundgrupp sammanträder varje månad Q-grupp sammanträder var tredje vecka Skyddskommitté sammansträder en gång om året Ledningsgrupp sammanträder varannan vecka Ledningens genomgång sker en gång om året 18 19

11 Organisation och ledning Aleris Medilab ingår i koncernen Aleris, landsorganisationen Aleris Sverige och är ett av affärsområdena i divisionen Sjukvård. Aleris Medilab Labmedicin Ledningssystemets verkan kontrolleras, utvärderas och förbättras kontinuerligt. Detta arbete leds av organisationen som beskrivs nedan: Centrallaboratorium Närlaboratorium Affärsområdeschef - har övergripande ledningsansvar för affärsområdet, ansvarar för affärsutveckling och har det yttersta ansvaret för det integrerade ledningssystemet för kvalitet (inklusive patientsäkerhet), miljö och arbetsmiljö. Ingår i divisionens och affärsområdets ledningsgrupp. Avdelningschef Patologi & cytologi Centrallaboratorium Laboratoriechef Patologi & cytologi Avdelningschef Klinisk mikrobiologi & kemi Laboratoriechef Klinisk mikrobiologi Laboratoriechef Klinisk kemi Verksamhetschef - Ansvarar för att leda, planera följa upp och utveckla affärsområdets verksamhet samt bistår affärsområdeschefen vid frågor gällande ledningssystemet för patientsäkerhet, kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Ingår i affärsområdets ledningsgrupp. Ledningsgrupp - Ledningsgruppen utgörs av affärsområdeschef, chefläkare, laboratoriechefer, avdelningschefer, medicinskt ansvariga läkare och kvalitetssamordnare. Gruppen är rådgivande till affärsområdeschefen främst i fråga om verksamhetsutveckling. Sektionschefer Patologi & cytologi Histopatologi Läkare Patologi & cytologi Sektionschefer Klinisk mikrobiologi & kemi Hematologi och koagulation Läkare Klinisk mikrobiologi 1:e Molekylärbiolog Läkare Klinisk kemi Kemist Q-grupp - Kvalitets- miljö-, och arbetsmiljöledningsgruppen (Q-grupp), är ett forum för kvalitets- miljö och arbetsmiljöfrågor. Q-gruppen bevakar att ledningssystemet är tillräckligt och att det följs. Varje avdelning är representerad i Q-gruppen. Q-gruppen är rådgivande till ledningsgruppen i kvalitets- och miljö- och arbetsmiljöfrågor. Chefläkare - Chefläkaren har medicinskt ledningsansvar framförallt i medicinska fall med rättsliga konsekvenser. Bistår affärsområdeschef/verksamhetschef med rådgivning i medicinska frågor. Exfoliativ cytologi Provmottagning Sekretariat Specialkemi Klinisk kemi och serolog Molekylärbiologi Bakteriologi Parasitologi Mykologi Provmottagning Kontor Avdelningschef Närlaboratorier Närlaboratorium Laboratoriechef Klinisk mikrobiologi Läkare Klinisk mikrobiologi Kundkoordinatorer Laboratoriechef Klinisk kemi Läkare Klinisk kemi Kvalitets- och miljöansvariga - på varje laboratorium är det laboratoriechefen som har det övergripande ansvaret för laboratoriets verksamhet inklusive teknisk ledning och kvalitetssäkring. Arbetsmiljöansvariga är avdelningscheferna. Medicinskt ansvariga läkare - har det medicinska ledningsansvaret. Kvalitetssamordnare - har det övergripande ansvaret för samordning av ledningssystemet på Aleris Medilab och ansvarar för utveckling av kvalitetsledningens processer och strukturer för att uppnå en ökad enhetlighet inom affärsområdets olika delar. Områdeschefer Område 1 Miljösamordnare - har det övergripande ansvaret för samordning av miljöarbetet på Aleris Medilab och ansvarar för utveckling av miljöledningens processer och strukturer för att säkra en långsiktigt hållbar miljö. Område

12 Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits Vi har under året utfört flertalet förbättringar som ökat patientsäkerheten och kvalitén i våra processer samt påverkat miljön och arbetsmiljön på ett positivt sätt. Några exempel på sådana förbättringar är följande: Vi utför cirka 5000 MMA-analyser per år i numera i egen regi. Som följd av detta behöver vi inte skicka prover till LabMedicin Värmland. Detta ger snabbare svarstider till gagn för patientsäkerheten och minskar biltransporten vilket resulterar i mindre miljöpåverkan. Vi är först i Sverige att analysera F-Hemoglobin med ett automatiserat immun-kemiskt instrument, Diana OC Sensor, som används för en nationell screening, SCREESCO. 1,25 Vitamin D analyseras numera med en RIA-metod, vilket är positivt ur arbetsmiljösynpunkt. Inga metoder med radioaktiva isotoper används längre. Specialkemi har börjat använda en liten provsorteringsrobot som kan sortera och återhitta proverna på ett enkelt sätt. Detta förkortar provflödet. 12 odlingsserier har fått effektivare provtagningsmaterial vilket ökat sensitiviteten på odling och hållbarheten på provet. Detta har i sin tur underlättat transporten av proverna till laboratoriet. Eswabs för bakteriologiska odlingar har införts. Ger känsligare odlingar, mer hållbara prover samt möjlighet att dela prov till flera analyser. Fungerar även för PCR-analyser. Färre prov behöver tas när eswabs används. Utodlingsrobot WASP ger standardiserade odlingar som underlättar avläsningsarbetet. Ny pipetteringsrobot till molekylärsektionen. Den befintliga var en flaskhals. HIV-konfirmeringar skickas till KUL. Beställs nu via labportalen, provet märks med KUL-etikett vilket minskar risken att det försvinner på KULs provmottagning. KUL svarar via labportalen. Detta sparar ca 3-4 dagar och vi behöver inte längre bevaka inkomna svar. HIV-patienter är en utsatt patientkategori som vi vill hjälpa så fort som möjligt. Automatisk dörröppnare har installerats till bakteriologin. Medarbetaren riskerar därmed inte att tappa prover som hämtas från provmottagningen. Byte till Liaison XL för 11 analyser förbättrar flödet på laboratoriet. Förkortad inkubation i buljongröret förbättrar flödet och svarstiden. En av våra patologer skär alla hudar som ska skäras av patolog vilket effektiviserar provflödet. Två manuella färgmetoder har överförts till färgmaskin på patologi och cytologi. Provmottagningen på patologi och cytologi har ändrat flödet på inkommande prover vilket avsevärt har förbättrat provflödet på provmottagningen. Vi har tagit fram en enkel version av verksamhetsplanen med styrkort i syfte att visualisera och lättare förankra Aleris Medilabs mål och planerade aktiviteter hos personalen. Hygienrutinerna har setts över och dokumenterats i samband med Ebolautbrottet i Afrika. Hantering av skyddad ID har kartlagts och dokumenterats. Rutin för granskning av informationen på Aleris Medilabs webbsidan har tagits fram. Detta kommer att säkra att informationen till våra patienter och remittenter är aktuell och korrekt på hemsidan. Vi har kontinuerligt arbetat med att få flera av patologi- och cytologikunderna att gå över till elektronisk hantering av remisser och svar. Detta förbättrar säkerheten kring denna hantering och minskar pappersförbrukningen både hos remittenter och hos oss på laboratoriet

13 Uppföljning genom egenkontroll Interna och externa kvalitetskontroller Resultatet av genomförda interna och externa kvalitetskontroller stämmer mycket väl överens med förväntat resultat. I förhållande till det antal kontrollprogram och det stora antal externa kontroller som analyseras årligen är det få avvikelser. Inga allvarliga avvikelser blev rapporterade under Samtliga avvikelser är åtgärdade. Avvikelser har kommunicerats och diskuterats på arbetsplatsträffar. På det sättet sprider vi även kunskap. Verksamheten deltog i ett stort antal kvalitetsutskick till både nationella och internationella leverantörer: Labquality, Equalis, UKNEQAS, QCMD, ECAT, Nordiqc, SWECA, DEQA, Bio-Rad EQAS, och WEQAS. Mätning av svarstider (TAT) Snabba svar innebär bl. a. att kunden slipper ringa in och förhöra sig om analyssvaret och minskar antalet samtal till laboratoriet. Detta är inte medicinskt relevant men det är mycket relevant organisatoriskt. Interna kvalitetsrevisioner Interna revisioner är ett av de bästa verktygen för att upptäcka förbättringsmöjligheter. Vi har under året satsat mycket på att utbilda våra interna revisorer. Vi har kontinuerligt förbättrat våra revisionsmetoder i syfte att hitta värdefulla förbättringsområden. Årets 86 interna revisioner har resulterat i 176 avvikelser/förbättringsmöjligheter. De allra flesta av avvikelserna var åtgärdade före årsskiftet. Skyddsronder Skyddsronder har genomförts på varje avdelning under mars Vi har haft en skyddskommitté och ett uppföljningsmöte utöver detta. De vanligaste avvikelserna som har rapporterats från skyddsronder handlar om luft, ventilation, ljudnivå och det psykosociala området. Åtgärder har planerats för samtliga avvikelser. Under 2015 kommer samtliga skyddsombud och sektionschefer att genomgå utbildning i genomförande av psykosociala revisioner. Patientenkäter HappyOrNot-mätningar görs på 8 närlaboratorier som har eget väntrum. Kompletterande enkätundersökningen gjordes 2015 under vecka 2 på 22 av Aleris Medilabs närlaboratorier. Undersökningen hade en svarsfrekvens på 98,8 procent. Vi har fått många positiva kommentarer från patienterna som uttrycker hur nöjda de är. Inga negativa synpunkter har noterats. Undersökning Mål 2014 Resultat 2014 HappyOrNot-mätningar NPS >70 NPS 75 Kompletterande patientenkäter: Hur stor andel av de tillfrågade patienterna skulle rekommendera oss till andra Hur stor andel av de tillfrågade patienterna är nöjda med omhändertagandet Kundenkäter > 95 procent 99 procent > 95 procent 92 procent Enkätundersökning gjordes i november Vi skickade ut webbenkäter till 303 remittenter. Svarsfrekvensen blev 29 procent vilket är något lågt jämfört med tidigare enkäters svarsfrekvens. Detta kan bero på att enkäten skickades ut i elektronisk format och att utskicket gjordes nära inpå december månad. Vi har fått många positiva kommentarer från remittenterna där de beskriver hur nöjda de är. Vi har även fått in ett antal värdefulla kommentarer som vi behöver analysera. Undersökning Mål 2014 Resultat 2014 Hur stor andel av de tillfrågade remittenterna är nöjda med samarbetet Hur stor andel av de tillfrågade remittenterna skulle rekommendera oss till andra > 95 procent 92 procent > 95 procent 94 procent Vi håller i mycket stor utsträckning våra akuta tider vilket är medicinskt relevant och säkrar patientsäkerheten liksom också kundnöjdheten. MEDARBETARE ARBETSNöJDHET 97,7 Arbetsnöjdhet hos personalen % PATIENT NöJDHET 99% 2014 av patienterna skulle rekommendera oss till andra Personalenkäter Personalenkäter där man mäter medarbetarindex (Arbetsnöjdhet) och Ledarindex (Ledarskapsindex) har genomförts i februari Svarsfrekvens Arbetsnöjdhet Ledarskapsindex Mål 2014 Hög Resultat 6,5 procent 97,7 procent

14 Riskanalys Vårt ledningssystem omfattar rutiner för hur vi arbetar med att förebygga och hantera risker. Dessa används inför, under och efter förändringar i verksamheten. Vårt ledningssystem omfattar rutiner för hur vi arbetar med att förebygga och hantera risker. Dessa används inför, under och efter förändringar i verksamheten. Vi identifierar och bedömer risker och planerar nödvändiga åtgärder för att vara beredda om risker skulle inträffa. För att i god tid identifiera möjliga risker genomförs riskanalyser fortlöpande t.ex. vid frekventa iakttagelser av risker inom en specifik arbetsprocess när ny teknik ska införas i verksamheten eller organisationen när en ny analysmetod/medicinsktekniskt instrument ska introduceras när organisationsförändringar ska genomföras, exempelvis sammanslagning av olika verksamheter vid övertagande av verksamhet Förebygga och hantera risker RISKER KARTLäGGS LEDNINGSYSTEM RUTINER RAPPORTERING förebygga RISKER SäKRARE VåRD Genom att systematiskt identifiera och förebygga risker kan vi sträva efter ständig förbättring 26 27

15 Hantering av klagomål och synpunkter All personal har ett ansvar att rapportera risker, tillbud och negativa händelser. Ledningen har det yttersta ansvaret för att rutiner för hantering av avvikelser finns tillgängliga och efterföljs. Rapportering och analys av avvikande händelser är viktigt för att öka säkerheten för både patienter och personal. Genom att systematiskt analysera, vidta åtgärder, följa upp vidtagna åtgärders effekter samt sprida erfarenheterna i organisationen, kan vi förhindra att liknande typer av avvikande händelser inträffar igen blev andelen rapporterade fel väldigt lågt jämfört med antalet remisser. Under året har Aleris Medilab legat på procent när det gäller förmågan av att avsluta uppkomna avvikelser under samma månad. Mätområde Mål 2014 Resultat 2014 Andel fel/antalet remisser < 1 procent 0,3 procent Andel avslutade avvikelser samma månad > 95 procent 99 procent Andelen avvikelser inom preanalytiska fasen som gäller remissregistrering. < 50 procent 17 procent Genom rapportering och analys av avvikelser ökar vi säkerheten för både patienter och personal Andel interna avvikelser som gäller instrumentproblem < 40 procent 0,3 procent Exempel på klagomål som har kommit till laboratorierna under året: Vi har inte haft några Lex Maria ärenden eller anmälningsärenden under Mätområde Mål 2014 Resultat 2014 Lex Maria <5 0 Anmälningsärenden <5 0 Klagomål <50 50 Inga kundklagomål har gått till verksamhetschefen. Järva mansmottagning lämnade in klagomål på lång svarstid för positivt HIV-prov. Detta ledde till beställning av konfirmerande prov via webportalen. Kunder lämnade in klagomål om att de inte fick analysen PSA, fritt PSA och kvoten av dessa utfört, fast det finns att beställa på pappersremissen. Vi felsökte detta men hittade inget fel. Till slut kontaktade vi Allcom, som säljer remissläsaren (scannern), och som hittade ett fel i själva scannern. Felet har åtgärdats och sedan dess fungerar inläsningen bra. Vi har tagit emot fem klagomål från patienter gällande bemötandet på närlaboratorierna. Avdelningschefen har kontaktat berörd personal för återkoppling. På avdelningens regelbundna informationsmöten är bemötandet en stående punkt. Kunder framförde kritik när det gäller svarstiderna från patologi/cytologiavdelningen under december. Under nov-dec hade vi ett ökat provflöde samtidigt som flera av våra BMA-er hade slutat. Trots att bemanningen av BMA var för låg, speciellt i slutet av året, så lyckades vi med en extern hjälp få våra prover färdiga. Visserligen blev svarstiderna längre men inte helt orimliga

16 Samarbete med kunden Tillsammans med patienter och närstående tar vi tillvara det friska Ju mer kunskap våra kunder har i laboratoriemedicin desto mer påverkas patientsäkerheten i positiv riktning. Vi eftersträvar kontinuerligt att höja denna kunskapsnivå och vi har 2014 vidtagit följande åtgärder för detta: Provtagningsanvisningarna/analysförteckningen på hemsidan hålls uppdaterade. Vi deltar i kundmöten med t ex Stockholms geriatrik och LM-råd (SLL), arbetsgruppen för klinisk kemi inom SLL tillsammans med KUL och Unilabs. Vi besvarar ett stort antal telefonsamtal då rådgivning huvudsakligen sker via telefon. Möten genomförs med Smittskydd Stockholm (laboratoriegruppen), Smittskydd Västra Götaland (laboratoriegruppen), Smittskydd Stockholm (STI-gruppen), SLL-Vårdhygien-NYSAorganisationen, Lab-STRAMA-Stockholm. Regelbundna ronder och konferenser genomförs. Våra kunder erbjuds möjlighet till studiebesök vilket varit mycket uppskattat. Stående inbjudan för detta finns och behovet efterhörs regelbundet. Forskare som lånar material (glas och klossar) från oss kommer på besök några gånger per år. Vi gör årliga besök på PNA- laboratorierna för att se hur kvalitetsarbetet utförs. 2-3 gånger/år ges utbildning vid 2-timmars seminarium. Vid införande av nya metoder eller förändringar av befintliga metoder skickas alltid ett PM (LabInfo) med information om förändringar till kunden. Samverkan med patienter och närstående Läkarbesök, vårdplanering, uppföljning och kontroller m.m. genomförs av Aleris Medilabs remittenter t.ex. vårdcentraler och specialistläkare. Aleris Medilab har direktkontakt med patienter på våra närlaboratorier och punktionsmottagningar. Patienten har där möjlighet att framföra synpunkter direkt eller genom att kontakta personalen vid centrallaboratoriet i Täby

17 Forskning och utvecklingsprojekt Aleris Medilab deltar i: Aleris Medilab ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting blir det naturliga förstahandsvalet Forskning och utveckling Undervisning Medicinskt ansvariga läkare för mikrobiologi och virologi har hållit internutbildning för Aleris Medilabs personal om Borrelia, Ebola och Marburgvirus samt Calicivirus. Medicinskt ansvariga läkare för mikrobiologi har undervisat personalen på Aleris Vårdcentral Täby i provtagning och diagnostik av luftvägsinfektioner. Laboratoriechefen för klinisk mikrobiologi har hållit seminarium vid Abbot forum i Stockholm och Oslo. Enligt avtal med SLL deltar vi i utbildningen av BMA- studenter. Medicinskt ansvarig läkare för klinisk kemi är lärare i klinisk kemi på kursen DSM2 vid Karolinska Universitetsjukhuset. Är även mentor för studenter på läkarprogrammet KI, kursen Professionell utveckling och är nationell ST-studierektor i klinisk kemi. Medicinskt ansvarig läkare för klinisk kemi har haft fortbildning på temat Laborera rätt och lagom för läkarna vid flera av Aleris vårdcentraler. Medicinskt ansvarig läkare för klinisk kemi är tillsammans med Doris Lund-Egloff redaktör för boken Klinisk kemi. Kortfattad analystolkning, 1:a upplagan. Lund: Studentlitteratur; Boken används vid utbildning och i rutinverksamhet för att underlätta anlystolkning och förbättra effektiviteten av klinisk kemi i hälso- och sjukvården. Laboratoriechefen för patologi och cytologi är bihandledare åt doktorand i patologi. ESBL-carba projektet, isolat som misstänks producera ESBL av amp-c typ eller carba-typ skickades till Folkhälsomyndigheten. ResNet årlig inrapportering av antibiotikaresistensdata från utvalda kliniska prov. Folkhälsomyndigheten sammanställer data från hela riket. Antibiotikaresistensdata från utvalda analyser levereras på begäran från LabSTRAMA i Stockholm och Västra Götaland. Syftar till att övervaka läget lokalt och att ge remittenterna information om situationen. Clostridium difficile, toxinbildare epidemiologisk övervakning av SMI. Vi skickade kliniska isolat v 11 och v 35 för typning och resistensbestämning. Vi skickar invasiva isolat av Listeris monocytogenes till Folkhälsomyndigheten som kartlägger varför vi har en ökning av dessa infektioner i samhället. Kartläggning av Cryptosporidiumarter och subtyper hos människor i Sverige. En del av Projekt Integrerad karakterisering och riskhantering för CryptosporidiumTypning drivs av Folkhälsomyndigheten och finansieras av Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. Inom en två-års period ska alla tillgängliga humanisolat av Cryptosporidium i Sverige arttypas och subtypas. Vi har skickat positiva prov. Vi levererar statistik till Smittskydd Stockholm om antalet provtagningar av HIV och HBV inom beroendevård och mödrahälsovård. Medicinskt ansvarig läkare för virologi deltar i ett flertal forsknings- och utvecklingsprojekt i sin funktion som professor vid institutionen för klinisk mikrobiologi, Umeå universitet. Klinisk kemi deltar i forskningsprojekt med projekttitel Forskning, utveckling och optimering berörande kliniskt använda lipidrelaterade riskmarkörer för hjärt-kärlsjukdom. Klinisk kemi deltar i forskningsprojekt med syfte att klargöra variationen av serum- TnT-koncentrationen hos dialyspatienter. Klinisk kemi deltar även i forskningsprojektet PAROKRANK, delprojekt hjärtmarkörer i saliv. Klinisk kemi deltar i forskningsprojektet Screesco: screening av kolorektalcancer i Sverige. Vi arbetar ständigt med att förbättra patientsäkerheten 32 33

18 Resultat De viktigaste resultaten som har uppnåtts 2014 är: Nya, säkrare analysmetoder och effektivare provtagningsmaterial har skapat säkrare underlag för diagnostisering, vilket höjt patientsäkerheten. Analyser som utförs i egen regi, istället för att skickas till underleverantörer, minskar svarstiderna och miljöpåverkan i och med färre transporter. Bibehållen god kvalitét av våra analyser genom kontinuerligt utförda interna kontroller samt deltagande i externa kontrollprogram. Flertalet nya eller förbättrade rutiner har effektiviserat våra processer, bidragit till högre patientsäkerhet och bättre miljö och arbetsmiljö. Höjd patientsäkerhet genom utbildning av remittenter om bättre val av analyser, provtagning och diagnostik. Bättre service till patienter genom förbättrad tillgänglighet på närlaboratorier. Ökat kvalitets-, miljö- och arbetsmiljömedvetande hos de anställda genom enkel och tydlig verksamhetsplanspresentation, förankring av kvalitets-, miljö- och arbetsmiljöpolicyer och mål samt utbildning i kvalitets- och miljöledningssystemet. Tydligare och mer strukturerad introduktion av nyanställda som därmed kan landa på ett bättre sätt i sin nya roll. Nöjda patienter. Nöjda kunder. Nöjda medarbetare. Arbetet med att förbättra kvalitet, utveckla patientsäker vård och minska miljöpåverkan upphör aldrig Mål och strategier för kommande år Fortsatt satsning på utvecklingen av analyssortimentet och driftsättning av investeringar. Bibehålla den goda kvaliteten genom att kontinuerligt utföra interna kontroller samt delta i externa kontrollprogram. Mäta svarstiderna (TAT) två gånger per år och kontinuerligt förbättra TAT- tiderna där det går. Möta kundens behov. Utbildning om val av analyser, provtagning med mera på kundmöten. Skicka elektroniskt månadsbrev till kunder med information om de vanligaste felen. Ökat samarbete med närlaboratorierna angående provpackning. Ständigt förbättra våra tjänster och rutiner med hjälp av Lean-verktyget. Minska antalet avvikelser genom förebyggande arbete. > avsluta 95% av avvikelserna i samma månad > Andel avslutade avvikelser samma månad > 95 procent Lex Maria ärenden < 5 Anmälningsärenden < 5 Klagomål < 50 nöjda remittenter %2014 HappyOrNot mätningar: NPS > 70 > 95 procent av patienterna skulle rekommendera oss till andra > 95 procent av patienterna är nöjda med omhändertagandet > 95 procent av våra remittenter är nöjda med samarbetet > 95 procent av remittenterna skulle rekommendera oss till andra Medarbetarindex: ESI (Arbetsnöjdhet) > 87 Ledarindex: LSI (Ledarskapsindex) > 72 > KUND NöJDHET 95 %

19 Miljöbokslut Aleris Medilab har ett integrerat ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. De viktigaste miljörelaterade åtgärderna som har vidtagits under 2014 utöver dem som redan har nämnts i denna rapport är: Interna miljörevisioner har utförts under 2014 på ett antal närlaboratorier och en del av Centrallaboratoriet. Totalt har tio avvikelser noterats. Under året har miljöombud utsetts på varje avdelning, totalt fem stycken. Rollen har blivit vakant på Klinisk kemi och en vakans av de på Närlaboratorierna. Dessa kommer att tillsättas under Ansvarig för miljörummet har fått medhjälpare och ersättare utsedda. Miljösamordnare, miljöombud och affärsområdeschef gick i början av året en tvåtimmarsutbildning i miljö ordnad av Aleris. Under året har vi börjat med och genomfört tre utbildningar om Aleris Medilabs miljöledningssystem för nyanställda. Miljömål Extern miljörevision Miljörevision har utförts av Intertek Av revisionsrapporten framgår våra styrkor, svagheter och möjligheter. Avfallsminskning/sortering Åtgärder: Minska antalet hämtningstransporter med 20 procent vid oförändrad verksamhet. Minska pappersförbrukning Åtgärder: Minskat spill-papper vid kopiering, dokumentutformning mm Minska elförbrukning I samverkan med fastighetsvärden justera ventilation, byta till oljeradiatorer som är säkrare mm. Släcka lampor i tomma rum. Minska antal instrument/maskiner i standby-läge efter stängning m.m. Minska CO 2 -utsläpp Åtgärder: Byte till miljöbilar (företags-/tjänstebilar) Målet för 2015 är att vi jobbar med våra svagheter Exempel på våra styrkor Ett väl infört och underhållet miljöledningssystem (inom affärsområdet), där ständiga förbättringar sker kontinuerligt. Miljöpolicyn (som tagits fram av koncernen) är väl kommunicerad och levande i verksamhetens alla delar. Betydande miljöaspekter är identifierade. Det säkerställs att tillämpliga lagar efterlevs. Resurser för att driva miljöarbetet har säkerställts. Roller, ansvar och befogenheter är tydliga. Ledningens genomgång är mycket väl planerad och väl utförd. Ledningens genomgång resulterar i beslut och åtgärder. Svagheter Saknas en beskrivning av hur bedömningen av miljöaspekter görs (kolumnen för värderingar har inte använts). Saknas beskrivning över vilka kompetenskrav som är nödvändiga för att säkerställa personalens möjlighet att leva upp till miljöledningssystemets krav. I planeringen för intern revision framgår inte vilka områden som ska granskas utifrån standarden

20 En komplett kedja av sjukvård och omsorg i Skandinavien Sammanfattning De viktigaste åtgärderna som har vidtagits för ökad kvalitet, minskad miljöpåverkan och patientsäkerhet på Aleris Medilab är följande: utveckling och utökning av analyssortimentet dagliga interna kvalitetskontroller och deltagande i flertalet externa kvalitetskontrollprogram ständig förbättring av våra processer och rutiner utbildning av våra kunder i att välja rätt analys och beställa rätt i journalsystemet automatisering av provodling utökning av öppettiderna på våra närlaboratorier förbättring av introduktionen av nyanställda tydliggörande och förankring av kvalitets-, miljö- och arbetsmiljömålen i verksamheten genomförande av patient- och kundenkäter genomförande av medarbetarenkät deltagande i flertalet forskningsoch utvecklingsprojekt De viktigaste resultaten som har uppnåtts 2014 är: Nya, säkrare analysmetoder och effektivare provtagningsmaterial har skapat säkrare underlag för diagnostisering, vilket höjt patientsäkerheten. Analyser som utförs i egen regi istället för att skickas till underleverantörer minskar svarstiderna och miljöpåverkan i och med färre transporter. Bibehållen god kvalitét av våra analyser genom kontinuerligt utförda interna kontroller samt deltagande i externa kontrollprogram. Fleratlet nya eller förbättrade rutiner har effektiviserat våra processer, bidragit till bättre patientsäkerhet, arbetsmiljö och minskad miljöpåverkan. Höjd patientsäkerhet genom utbildning av remittenter om bättre val av analyser, provtagning och diagnostik. Bättre service till patienter genom förbättrad tillgänglighet på närlaboratorier. Ökat kvalitets-, miljö- och arbetsmiljömedvetande hos de anställda genom enkel och tydlig presentation av verksamhetsplan, förankring av kvalitets-, miljö- och arbetsmiljöpolicyer och mål samt utbildning i kvalitets och miljöledningssystemet

21 Kontakt Karin Kaloczy Divisionschef Johanna Kristoffersson Affärsområdeschef Zsuzsa Varga Kvalitetssamordnare Henrik Kennedy, Press