Vardag, barriärer, möjligheter. Intervjuer med representanter från landstingens Stramagrupper

Transkript

1 Vardag, barriärer, möjligheter Intervjuer med representanter från landstingens Stramagrupper

2

3 Vardag, barriärer, möjligheter Intervjuer med representanter från landstingens Stramagrupper

4 Bindningar och jäv För Folkhälsomyndighetens egna experter och sakkunniga som medverkat i rapporter bedöms eventuella intressekonflikter och jäv inom ramen för anställningsförhållandet. När det gäller externa experter och sakkunniga som deltar i Folkhälsomyndighetens arbete med rapporter kräver myndigheten att de lämnar skriftliga jävsdeklarationer för potentiella intressekonflikter eller jäv. Sådana omständigheter kan föreligga om en expert t.ex. fått eller får ekonomisk ersättning från en aktör med intressen i utgången av den fråga som myndigheten behandlar eller om det finns ett tidigare eller pågående ställningstagande eller engagemang i den aktuella frågan på ett sådant sätt att det uppkommer misstanke om att opartiskheten inte kan upprätthållas. Folkhälsomyndigheten tar därefter ställning till om det finns några omständigheter som skulle försvåra en objektiv värdering av det framtagna materialet och därmed inverka på myndighetens möjligheter att agera sakligt och opartiskt. Bedömningen kan mynna ut i att experten kan anlitas för uppdraget alternativt att myndigheten föreslår vissa åtgärder beträffande expertens engagemang eller att experten inte bedöms kunna delta i det aktuella arbetet. De externa experter som medverkat i framtagandet av denna rapport har inför arbetet i enlighet med Folkhälsomyndighetens krav inlämnat deklaration av eventuella intressekonflikter och jäv. Folkhälsomyndigheten har därvid bedömt att omständigheter som skulle kunna äventyra myndighetens trovärdighet inte föreligger. Jävsdeklarationerna och eventuella kompletterande dokument utgör allmänna handlingar som normalt är offentliga. Handlingarna finns tillgängliga på Folkhälsomyndigheten. Denna titel kan beställas från: Folkhälsomyndighetens beställningsservice c/o Strömberg, Stockholm. Fax: E-post: folkhalsomyndigheten@strd.se. Den kan även laddas ner från: Citera gärna Folkhälsomyndighetens texter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd att använda dem. Folkhälsomyndigheten, ISBN (pdf). ISBN (print).

5 Förord Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (Strama) bildades 1995 som ett frivilligt nätverk bestående av Stramagrupper i varje landsting och ett nationellt Stramakansli. 1 Strategin som låg till grund för bildandet av Strama var att åstadkomma ett nätverk mellan professioner inom vården som tillsammans arbetade med övervakning av antibiotikaförbrukning och antibiotikaresistens samt kunskapsframtagning och implementering av en rationell antibiotikaanvändning. Inom ramen för Patientsäkerhetssatsningen som startade 2011 och avslutas 2014 har Smittskyddsinstitutet 2 på regeringens uppdrag bland annat bedömt Stramagruppernas bemanning och finansiering. I samband med den senaste bedömningen 2013 genomfördes intervjuer med representanter för Stramagrupperna om arbetet för att öka följsamheten till behandlingsrekommendationerna för vanliga infektioner i öppenvården. Den här rapporten, som baseras på intervjumaterialet, ger en bild av Stramaarbetets vardag, barriärer och möjligheter. Mats Hedlin har skrivit rapporten. Intervjuerna genomfördes av Gunilla Skoog och Mats Hedlin. Anders Tegnell Avdelningschef Avdelningen för epidemiologi och utvärdering 1 Den 1 juli 2010 överfördes Stramas regeringsuppdrag till Smittskyddsinstitutet. 2 Folkhälsomyndigheten sedan 1 januari 2014.

6

7 Innehållsförteckning Förord... 5 Ordlista... 9 Sammanfattning Summary Workday, barriers, opportunities Interviews with members of the local Strama groups Inledning Syfte Metod Urval Frågeformulär och intervjuguide Genomförande av intervjuerna Databearbetning och analys Undersökningens tillförlitlighet Resultat Vardag Aktiviteter Kontext Barriärer Aktiviteter Kontext Möjligheter Aktiviteter Kontext Aktörer och användare Aktörer Användare Diskussion Referenser Bilaga1: Frågeformulär... 54

8 Bilaga 2 Intervjupersonerna... 55

9 Ordlista Benchmarking Deduktiv kvalitativ innehållsanalys Diagnosrelaterade förskrivningsdata Effektmätning Implementering Ekonomiskt incitament Individuell förskrivarprofil (ibland bara förskrivningsprofil) Infektionsverktyget Interaktion Kontext Sentinelmätning Suboptimering Strama Tematisk innehållsanalys Transkribera Tillförlitlighet Jämförelser mellan olika verksamheter i allmänhet eller mer specifikt att jämföra sig mot en verksamhet som anses utgöra ett gott exempel. Utgår från teman och frågor som bestäms innan undersökningsstarten. Förskrivningsdata på förskrivarnivå eller på vårdenhetsnivå som kan kopplas till en diagnos. På olika sätt mäta om prestationer (varor eller tjänster) som mottas av minst en aktör ger effekter (allt från det som kallas för prestationsnära effekter till långsiktiga effekter). Tillvägagångssätt för att införa ny kunskap och nya metoder i en verksamhet på sätt som leder till att de nya kunskaperna och metoderna bibehålls och de gamla kunskaperna och metoderna sorteras ut. Ekonomiska belöningar eller bestraffningar som baseras på i förväg fastställda indikatorer och som avser att påverka utförandet av arbetet. Antibiotikaförskrivningsstatistik för en viss period och för en specifik förskrivare (läkare) It-stöd som införts i slutenvården med syftet att förebygga vårdrelaterade infektioner och förbättra kvaliteten i användningen av antibiotika. Process där individer genom sitt handlande ömsesidigt påverkar varandra. Förhållanden och egenskaper i den verksamhet, i organisationen eller utanför organisationen, som har betydelse för t.ex. implementering av ny kunskap. Uppföljningsmetod där avsikten är att uttala sig om trender, t.ex. antibiotikaresistens. Enheter i en organisation som fullföljer sina uppgifter men där fullföljandet inte är optimalt för att nå organisationens mål. Strategigrupp för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. En metod för kvalitativ dataanalys som kategoriserar teman i texter. Det som en intervjuperson säger omvandlas till text. Baseras på en uppfattning om kvalitet i data, datainsamlingsmetoder, databearbetning och analysmetoder. VARDAG, BARRIÄRER, MÖJLIGHETER 9

10 10 VARDAG, BARRIÄRER, MÖJLIGHETER

11 Sammanfattning Syftet med undersökningen är att ge en beskrivning av Stramagruppernas arbete i landstingen med utgångspunkt i den bild som representanter från Stramagrupperna ger. Ambitionen har varit att beskriva vardagsarbetet, upplevda barriärer och vilka möjligheter som finns för morgondagens Stramaarbete. Undersökningen baseras på telefonintervjuer med representanter från alla Stramagrupper i landet, vilka sammanlagt är 24 till antalet. En deduktiv tematisk innehållsanalys har använts som analysmetod. Valda teman var Stramaarbetets vardag, barriärer och möjligheter. Analysen har utgått från det manifesta innehållet i intervjuerna. Centrala delar i vardagsarbetet är att följa och analysera vårdenheternas antibiotikaförskrivning där fokus ligger på vårdcentralerna, att följa och analysera det lokala resistensläget samt att återföra resultaten i analyserna till vårdenheterna. Dialog med vårdenheternas personal är ett viktigt verktyg i kommunikationen, vilket ofta är uttalat eller underförstått i intervjuerna. Den kontext som omgärdar Stramaarbetet är de ekonomiska och de organisatoriska förutsättningarna. Andra viktiga kontextfaktorer är rekrytering, styrning, samarbete och teknologi. En viktiga barriär i vardagsarbetet för många landsting är svårigheterna att mäta följsamheten till behandlingsrekommendationerna för vanliga infektioner i öppenvården. Detta är en brist som har ett ursprung i de it-system som valts men det är också en ekonomisk fråga och därför ytterst ett styrningsproblem. Rekryteringsmöjligheterna upplevs ofta som en barriär, vilket delvis beror på otillräcklig finansiering av Stramaarbetet men också på att landstingens allmänna rekryteringssituation är ansträngd. Stramaarbetets möjligheter ligger delvis i att skapa bättre uppföljningsdata, vilket kan ske på olika sätt. Ett sätt är att möjliggöra framtagandet av diagnosrelaterade förskrivningsdata. Det är också av stor betydelse att fortsätta implementeringsarbetet under de kommande åren. Den viktigaste framgångsfaktorn är att starta utvecklingsprocesser på vårdenheter där den interna dialogen kan utgöra ett kraftfullt verktyg. Ett sätt att göra detta är att etablera nätverk med Stramaombud på vårdcentraler och sjukhuskliniker, där Stramagruppen även fortsättningsvis kan fungera som ett resurscentrum. VARDAG, BARRIÄRER, MÖJLIGHETER 11

12 Summary Workday, barriers, opportunities Interviews with members of the local Strama groups The purpose of the study is to provide a description of the work done by the Strama groups in the county councils in Sweden. The study is based on interviews with members of the Strama groups. The aim is to describe their everyday work and perceived barriers to and opportunities for the Strama groups work. A deductive content analysis was used as the analysis method and the analysis was based on the manifest content of the interviews. Key elements in the groups everyday work are to monitor and analyze the prescribing of antibiotics, where the focus is on health centres, monitor and analyze local antibiotic resistance and return the results of the analyses to the health care units. Dialogue with the staff at the health care units is an important tool in communication, something that appears to be explicit or implicit in the interviews. The context surrounding the Strama work is the economic and organizational conditions. Other contextual factors include recruitment, management, cooperation and existing technology. A major barrier for many county councils is the difficulty in measuring adherence to treatment recommendations. This is a deficiency that has its origins in the chosen IT system but it is also an economic issue, and therefore ultimately a management problem. Recruitment to Strama work is often perceived as a barrier, which may partly be due to inadequate funding of Strama groups and partly because the general recruitment situation is strained. The opportunities of the Strama work lies partly in producing more reliable data for follow-ups. This can be done in different ways. One is to make it possible to develop diagnosis-related prescribing data. It is also important to continue implementation efforts in the coming years. The key success factor is to initiate development processes in health care units where the internal dialogue should be regarded as a powerful tool. One way to accomplish this is to establish a network of agents at health centres and hospital clinics where the Strama group is a resource centre. N.B. The title of the publication is translated from Swedish, however no full version of the publication has been produced in English. 12 VARDAG, BARRIÄRER, MÖJLIGHETER

13 Inledning Det yttersta målet för Stramaarbetet är att med olika medel försöka skapa förutsättningar för att bevara möjligheten att effektivt använda antibiotika mot bakteriella infektioner. Strategin som låg till grund för bildandet av eet nationellt Stramakansli samt lokala Stramagrupper under 1990-talets första hälft var att åstadkomma ett nätverk mellan professioner inom vården som tillsammans kunde arbeta med övervakning av antibiotikaförbrukning och antibiotikaresistens samt ta fram ny kunskap och implementera en rationell användning av antibiotika inom vården (1). En bärande idé i Stramas strategi har varit det personliga mötet och dialogen som en förutsättning för att åstadkomma attityd- och beteendeförändringar bland förskrivare. Navet i detta arbete blev landstingens smittskyddsläkare vars uppgift var att rekrytera och entusiasmera nyckelpersoner för ett arbete som sällan ingick i den ordinarie tjänstgöringen (2). Patientsäkerhetssatsningen, som startade 2011 och avslutas 2014, har ökat förutsättningarna för en tydligare struktur för det lokala Stramaarbetet. Det ideella arbetet har i bästa fall ersatts av ett resurssatt arbete i sjukvårdsorganisationen, något som för flera Stramagrupper skapat en större tydlighet i arbetet. Bärande delar i denna tydlighet är landstingens uppdrag till Stramagrupperna (7). Smittskyddsinstitutet, och sedan 1 januari 2014 Folkhälsomyndigheten, har sedan 2011 och till och med 2014 i uppdrag att bedöma hur landstingen verkar för en ökad följsamhet till behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvården samt att bedöma antibiotikaförsäljning i öppenvården (3, 4, 5, 6). Detta har hittills resulterat i fem rapporter (7, 8, 9, 10, 11). 3 Denna rapport baseras på intervjuer som genomförts med representanter för alla Stramagrupper i landet. Rapporten är disponerad efter tre teman: Stramaarbetets vardag, barriärer och möjligheter. Alla citat i resultatavsnittet är hämtade från intervjuerna (intervjupersonens nummerkod anges alltid). Text i anslutning till ett citat sammanfattar kort det som står i citatet och syftar ibland på andra intervjuer. Annan text som refererar till intervjuerna är antingen sammanfattningar från flera intervjuer eller från en enstaka intervju (detta anges då med intervjupersonens nummerkod eller landstingstillhörighet). I vissa fall lämnas en inledande förklaring till vad subkategorin kan innebära för Stramaarbetet. Dessa förklaringar står rapportförfattaren för. 3 En av rapporterna beskriver i vilken grad behandlingsrekommendationerna utgör ett stöd för allmänläkare, VARDAG, BARRIÄRER, MÖJLIGHETER 13

14 Syfte Beskrivningar av Stramagruppernas vardagsarbete, upplevda barriärer och möjligheter saknas trots att Stramagrupper funnits sedan 1990-talet i de flesta av landstingen. Syftet med denna rapport är att ge en kompletterande bild till de bedömningar som lämnats i tidigare rapporter, i samband med Smittskyddsinstitutets bedömningar av antibiotikaindikatorn i enlighet med överenskommelserna mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). 14 VARDAG, BARRIÄRER, MÖJLIGHETER

15 Metod Urval Undersökningen baserades på telefonintervjuer med samtliga Stramaordförande samt en Stramakoordinator. 4 Intervjuerna genomfördes av Mats Hedlin och Gunilla Skoog, från Smittskyddsinstitutet, huvudsakligen under april För att få en historisk bakgrund intervjuades Otto Cars som var en av initiativtagarna till bildandet av Strama under 1990-talets första hälft. 5 Frågeformulär och intervjuguide Frågeformuläret konstruerades av Mats Hedlin, Gunilla Skoog och konsulten Anders Lindberg 6. Synpunkter på frågeformuläret inhämtades från Mats Erntell, Stramaordförande i Region Halland (och en av intervjupersonerna). Frågeformuläret bestod av följande frågeområden: genomförande av uppdrag, återkoppling av följsamhet till behandlingsrekommendationer, effektmätning, val av arbetsmetoder, Stramagruppens yrkeskompetens och finansiering, arbete med kommunikation samt sätt att förändra Stramagruppens arbete med respektive utan tillförsel av medel (frågeformulär redovisas i bilaga 1). Alla frågor var öppna vilket gjorde det nödvändigt att konstruera en intervjuguide som innehöll instruktioner för ställande av följdfrågor. Genomförande av intervjuerna Ett introduktionsbrev skickades till alla intervjupersoner, med en beskrivning av syftet och datainsamlingsmetoden samt ett erbjudande om att boka en intervjutid. Det bedömdes att intervjuerna skulle ta 30 minuter att genomföra men de visade sig ta mellan 23 och 55 minuter (36 minuter i medeltal). Frågeformuläret skickades ut till alla intervjupersoner ett par dagar innan intervjun för att ge intervjupersonerna tid för att förbereda sig och därmed öka kvaliteten i svaren. Databearbetning och analys Alla intervjuer spelades in och transkriberades till textformat av en professionell transkriberare med arbetslivserfarenhet inom hälso- och sjukvården. Alla inspelningar genomlyssnades en gång till mot den transkriberade texten varvid vissa förändringar och kompletteringar gjordes. 7 Alla intervjupersoner fick därefter 4 Stramakoordinatorn i Landstinget i Östergötland deltog under hela intervjun, och Stramaordföranden deltog under en del av intervjun. 5 Intervjun genomfördes 27 februari Anders Lindberg var bl.a. Stramaordförande i landstinget Halland från starten 1996 till Några av de inspelade intervjuerna var behäftade med brister i ljudkvaliteten, vilket ledde till att ord föll bort i flera av de utskrivna intervjuerna. VARDAG, BARRIÄRER, MÖJLIGHETER 15

16 ta del av de transkriberade intervjuerna för en bedömning av riktigheten i transkriberingen och av om det fanns behov av tillägg eller förtydliganden. I några fall gjordes korrigeringar, men i flertalet fall godkändes intervjuerna utan synpunkter. En deduktiv tematisk innehållsanalys har använts som analysmetod. 8 Detta innebär att undersökningens teman och huvudkategorier fastställdes innan den första intervjun genomfördes. 9 Valda teman var Stramaarbetets vardag, barriärer och möjligheter. Valda kategorier var aktörer, användare, aktiviteter och kontext, det vill säga sammanhanget där aktiviteterna genomförs (12). Alla intervjuer delades upp i intervjuenheter och kategoriserades under ett tema och en huvudkategori i enlighet med en ramverksansats ( logical framework approach ) 10 (13). En intervjuenhet består av en betydelsebärande enhet i en intervju. Att avgränsa intervjuenheterna så att de inte blir för långa (det vill säga innehåller flera betydelsebärande enheter) eller för korta (vilket gör det svårt att kategorisera dem) har varit ett omfattande arbete och flera omkategoriseringar har gjorts under analysen. 11 Huvudkategoriseringen skedde först för varje intervju och därefter skedde subkategoriseringen efter tema och huvudkategori. Detta tillvägagångssätt innebär att fokus flyttas från intervjupersonen och intervjupersonens hemhörighet till ett tema. På det här sättet får kopplingar av beskrivningar till olika landsting en underordnad betydelse medan sakinnehållet får en överordnad betydelse. Subkategoriseringarna underlättar analyserna ytterligare och minskar riskerna för felkodning. För att ytterligare minska risken för felkodning har intervjuenheterna också kondenserats till ett eller flera ord. Ett exempel på en kategorisering visas i tabell En omläsning av intervjuerna gjordes till slut och en kontroll av att all väsentlig information var kategoriserad. Varje intervjuenhet har markerats med radnummer och initialer för för- och efternamn för att kunna spåra intervjuenheterna tillbaka till de transkriberade intervjuerna (exempel visas i tabell 1). Att gå tillbaka till den transkriberade intervjun för att se det sammanhang som intervjuenheterna fanns i var ibland nödvändigt när tolkningar gjordes. 8 Ansvarig för bearbetning och analys var Mats Hedlin. 9 Till skillnad från en induktiv metod där teman och kategorier bestäms under intervjuernas gång eller efter att intervjuerna genomförts. 10 Denna modell ska inte förväxlas med projektmodellen Logical Framework Approach (LFA) som är ett verktyg som ofta används i utvecklings- och biståndsprojekt. 11 Citat i redovisningen behöver dock inte nödvändigtvis utgöra en intervjuenhet. Ofta består citatet av flera enheter för att öka läsförståelsen Detta ökar dock ibland otydligheten i resultatbeskrivningen eftersom en del av citatet kan höra hemma i en annan subkategori. 12 En mer detaljerad beskrivning av begrepp och stegen i undersökningsgången för en kvalitativ innehållsanalys ges i (14). 16 VARDAG, BARRIÄRER, MÖJLIGHETER

17 Tabell 1. Exempel på en kategorisering under temat vardag Intervjuenhet Kondenseras till Subkategori Huvudkategori Först idag har jag fått veta hur mycket vi har i budget i år (rad 101, XY). Sent budgetbesked Ekonomi Kontext I den följande kategoriseringen visade sig kategorierna aktörer och användare vara mindre lämpliga eftersom det var en liten del av intervjuerna som kunde kategoriseras hit. Avsaknaden av data är alltså betydande, 13 vilket lett till att en analys inte gjorts under respektive tema och beskrivningen görs temalöst i resultatdelen. Samma kategorier och subkategorier återkommer under varje tema. Huvudkategorierna och subkategorierna redovisas i tabell 2. Tabell 2. Huvudkategorier och subkategorier Huvudkategorier Aktiviteter Kontext Subkategorier Uppföljning Ekonomi Återkoppling Kommunikation Organisation Samarbete Styrning Rekrytering Teknologi Analysen har utgått från det manifesta innehållet i intervjuerna, vilket innebär att tolkningen endast utgår från det som sagts i intervjuerna och inte från det som kan utläsas ur texten. 14 Att enbart utgå från textens manifesta innehåll kan minska risken för bias i tolkningen men ökar också risken för att missa viktiga teman. (13) 15 Det är viktigt att en intervjuenhet kategoriseras under endast ett tema. Om det inte går är det troligt att teman är överlappande och då mindre lämpliga att använda (14). I den här rapporten har tre teman valts: vardag, barriärer och möjligheter. Intervjuenheter som kategoriserats som barriärer kan i vissa fall kategoriseras som vardag. Den åtskillnad som gjorts är följande: Intervjuenheter under temat vardag har alla gemensamt att de beskriver vad man gör eller har gjort under rådande omständigheter, eller att kontexten i vardagen handlar om hur man agerar när till exempel det ekonomiska utrymmet är begränsat. Intervjuenheter under temat 13 Frågorna i intervjuerna var inte inriktade på aktörers och användares roller etc. 14 Att tolka det latenta innehållet, dvs. undertexten, är mer att betrakta som en forskningsuppgift. Oavsett om man fokuserar på manifest innehåll eller på latent innehåll handlar det om tolkning, men denna varierar i djup och abstraktion beroende på val (15). 15 Temat barriär i tolkningen av det manifesta innehållet kan om en tolkning av det latenta innehållet görs, bli temana makt och vanmakt. VARDAG, BARRIÄRER, MÖJLIGHETER 17

18 barriärer beskriver hur man hindras från att agera på grund av en barriär. Intervjuenheter under temat möjligheter beskriver framgångsfaktorer. Kategoriseringarna gjordes alltid från intervjupersonens synvinkel. För några är användningen av diagnoskopplade data något som tillhör vardagen, medan det för andra är en framtida möjlighet, 16 Exempel på kategoriseringar av intervjuenheter lämnas i tabell 3. Tabell 3. Exempel på kategorisering av intervjuenheter under tre teman Tema: Vardag Tema: Barriärer Tema: Möjligheter Aktiviteter Vi har jobbat med diagnoskopplade data 2011 och 2012 Vi valde de högförskrivande enheterna besök borde ge effekt men svårt att utvärdera. När man ställer diagnosen bronkit... då är det väldigt stora skillnader.... Måste differentiera arbetssätten i nästa steg. Kontext Vi har varit bromsande [till ekonomiska incitament]. Enskilda vårdcentraler kan tänkas fatta beslut på felaktiga grunder för enskilda [pga. ekonomiska incitament]. När det skrivs nya vårdavtal, då ska det ingå att delta i Stramaarbetet. Undersökningens tillförlitlighet Syftet med intervjuerna var tudelat. Det huvudsakliga syftet var att svara på ett regeringsuppdrag som rörde ett begränsat om än viktigt avsnitt av Stramagruppernas verklighet, nämligen det om pengar och personal. Det andra syftet var att försöka bringa klarhet i vad Stramauppdraget i landstingen egentligen innebär i vardagen, vilka barriärer finns för att genomföra uppdraget och vilka möjligheter som finns för att ta sig förbi barriärerna eller rentav eliminera dessa. Det fanns också metodologiska aspekter i att genomföra en bredare och djupare undersökning för att uppnå det huvudsakliga syftet. Den främsta aspekten var att försöka få data som så långt som möjligt var befriade från systematiska snedvridande effekter på undersökningsvariablerna. Bedömningen är att svaren speglar en verklighet som den upplevs av representanter från Stramagrupperna. Hade intervjuer gjorts med till exempel förvaltningspersonal skulle andra resultat kommit i dagen. 17 Det går inte att befria sig från tanken att det har funnits en intervjuarpåverkan, det vill säga att intervjupersoner tenderar att svara på det sätt som de tror att mottagarna förväntar sig. Att personal från Smittskyddsinstitutet, som i annat sammanhang bedömer om landstingen (vilket här ofta innebär Stramagrupperna) verkar för ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer så att resultatet av bedömningen kan leda till relativt stora prestationsbaserade ersättningar, genomför intervjuer med Stramaordförandena borde rimligtvis leda 16 Analysenheten är då inte en enstaka intervju utan i stället alla intervjuer, dvs. en analysenhet i stället för 24 analysenheter, där fokus skjuts från det enskilda till helheten. 17 Att inte intervjua medlemmar från Stramagrupperna hade dock inneburit ett bortfall av väsentlig information, dvs. resultaten skulle ha en lägre grad av tillförlitlighet. 18 VARDAG, BARRIÄRER, MÖJLIGHETER

19 till en och i vissa fall inte obetydlig intervjuarpåverkan. Intervjuarpåverkan varierar sannolikt men eftersom analysen skett ur ett mer generellt Stramagruppsperspektiv, där enskilda intervjuer inte har en avgörande påverkan på den övergripande tolkningen, är en gissning att intervjuarpåverkan inte haft en kraftigt snedvridande effekt på resultatet. Representanter från alla Stramagrupper har intervjuats, vilket är en styrka sett ur ett tillförlitlighetshetsperspektiv. Intervjupersonerna har en mångårig erfarenhet av arbete inom hälso- och sjukvården och av Stramaarbete, vilket har inneburit att de har kunnat lämna insiktsfulla och detaljerade svar. Eftersom landstingen skiljer sig åt i många avseenden som direkt och indirekt påverkar Stramaarbetet ansågs det nödvändigt att göra ett så kallat totalurval. 18 Resultaten pekar också på att förutsättningar och arbete skiljer sig åt i flera avseenden samtidigt som flera aktiviteter är gemensamma för alla Stramagrupper, åtminstone på en övergripande nivå. För att minska risken för subjektiva tolkningar av undersökaren är det viktigt att ta med all verbal information i intervjuerna i analysunderlaget (14). Den valda analysmetoden har bidragit till att säkerställa att allt material delats in i intervjuenheter och kategoriserats. De citat som används i rapporten har valts ut därför att de är unika i sammanhanget eller anses vara representativa för flera av de intervjuade. En redovisning av vilka som intervjuades lämnas i bilaga 2. Hög transparens gentemot intervjupersoner är en viktig förutsättning för tillförlitligheten (17). Alla intervjupersoner har fått läsa de transkriberade intervjuerna, lämna kompletteringar och rätta felaktigheter. Alla intervjupersoner har också fått ta del av rapportutkastet och godkänna de citat som de själva är upphovet till. Frågorna var öppna, vilket gav möjligheter för intervjupersonerna att fritt formulera sina svar. Respondentvaliditeten bedöms därför vara hög. 19 Undersökningen är inte invändningsfri. Den främsta begränsningen är att intervjuerna blivit starkt präglade av frågor och svar om bemanning och finansiering, vilket var det huvudsakliga syftet med att genomföra intervjuerna. Det har inneburit att flera viktiga områden inte undersökts på ett systematiskt sätt. Frågor om Stramagruppens plats i organisationen ställdes inte men finns i bakgrunden och skymtar fram då och då i svaren. Hälso- och sjukvårdsorganisationen och Stramagruppens organisationsplacering har en stor inverkan på hur väl arbetet fungerar och det får anses som en brist i undersökningen. Tidsbrist i själva intervjusituationen fick som konsekvens att motiverade följdfrågor ibland inte ställdes, något som hade kunnat ge värdefull information och underlättat tolkningen. 18 En genomgång av representativa urval i kvalitativa undersökningar ges i (16). 19 En respondentvalidering kan dock medföra att intervjupersonerna väljer att stryka delar i intervjun i efterhand. Detta har inte varit fallet i denna undersökning. VARDAG, BARRIÄRER, MÖJLIGHETER 19

20 Resultat Vardag Temat vardag består av huvudkategorierna aktiviteter och kontext. Subkategorier till aktiviteter är uppföljning, återkoppling och kommunikation. Subkategorier till kontext är ekonomi, organisation, samarbete, styrning, rekrytering och teknologi. Totalt utgör 221 intervjuenheter analysunderlaget för temat. Aktiviteter Uppföljning och återföring En central del i Stramaarbetet är att följa vårdcentralernas antibiotikaförskrivning och regelbundet återkoppla denna information till vårdcentralerna. Förskrivningsstatistiken, som vanligtvis inte kan relateras till diagnoser, ger en översiktlig bild av vårdcentralernas totala antibiotikaförskrivning samt förskrivning indelat i olika preparatgrupper. Indelningen i preparatgrupper ger signaler om följsamhet och denna statistik används i vissa landsting som ett ekonomiskt incitament. Slutsatser om följsamhet till behandlingsrekommendationerna är osäkra om diagnoskopplade förskrivardata inte kan användas, något som är ett återkommande tema i intervjuerna. dels gör vi ju en individuell förskrivningsprofil för varje allmänläkare och det gör vi genom att vår allmänläkare som genomför besöket gör ett utdrag ur datajournalen för att se vad varje läkare har ordinerat. Man kan åtminstone för barnen följa i vilken utsträckning det här är anpassat till deras behov eftersom de få barnen har, till kanske procent, övre luftvägsinfektion så att på det sättet kan man ju säga lite grand att deras följsamhet till behandlingsrekommendationer. Hur läkares mönster ser ut när det gäller förskrivning av Furadantin gentemot kinoloner är fortfarande indirekt [mått] eftersom vi inte riktigt vet vad kinolonerna går till men vi jobbar på den nivån. [IP 11] Några landsting har börjat använda diagnosrelaterade förskrivningsdata på förskrivarnivå i sin uppföljning och återföring, vilket medför vinster i två avseenden. Slutsatserna om följsamhet blir säkrare, vilket medför att det är lättare att kommunicera budskapet om rationell antibiotikaförskrivning till förskrivande läkare. De [Stramaläkare, apotekare] kan gå in i utdatasystemet och se hur de har använt antibiotika och det är löpande uppgifter så där har chefen för varje hälsovalsenhet åtkomst så att de kan se sina medarbetare och även hyrläkarna. Sen kan var och en av förskrivarna förstås se hur man [själv] använder antibiotika. Man har en powerpointpresentation där varje doktor [är] namngiven och ser hur deras förskrivning ser ut och det har inte varit något det är några enstaka som kanske har klagat lite men det har varit väldigt accepterat... och det blir väldigt stor skillnad på hur diskussionerna blir utifrån hur det ser ut. [IP 7] 20 VARDAG, BARRIÄRER, MÖJLIGHETER

21 Flera landsting är i en utvecklingsfas för att börja producera diagnoskopplade förskrivardata som redan under processens gång kan leda till substantiella resultat. Ibland behöver inte ens ett specifikt uppdrag formuleras. Vi har jobbat med [diagnoskopplade data] 2011 och 2012, där vi gått in i vårt journalsystem för primärvården och kopplat diagnoserna urinvägsinfektion hos kvinnor, pneumoni och otit, per vårdcentral och där såg vi 2011, att vissa vårdcentraler hade alldeles för mycket användning av Ciproxin medan andra låg betydligt bättre har det förändrats och där ligger alla vårdcentraler acceptabelt med Ciproxin till kvinnor, alltså väldigt lågt. Vi har också sett att under 2012 har vi mycket mer problem med pneumonidiagnoserna, där man har en felaktig antibiotikabehandling och där vi nu tar fram personliga data per vårdcentral när det gäller pneumoni. Det är på gång, det jobbar vi med. Sedan har vi gjort en genomgång av pneumonibehandlingen på inneliggande patienter på infektionskliniken i Örebro, vi har en infektionsklinik och tre medicinkliniker och där kan vi se att man ger alldeles för lång behandling. Det är alldeles för många patienter som ligger betydligt över rekommenderad behandlingstid Så vi jobbar med det här även om det inte är ett distinkt uppdrag från landstingsledningen, för det har vi hittat på själva. [IP 17] En alternativ metod är att lokalt på vårdenheten utgå från faktiska patientfall eller journalgenomgångar och diskutera dessa i grupp [IP 12]. En indirekt uppföljningsmetod är att å ena sidan ta reda på hur många diagnoser som finns registrerade för en bestämd dag på vårdcentralen och jämföra med de förskrivningar som skett. Slutsatser kan dock bara dras för vissa diagnoser och det finns en osäkerhet i slutsatserna [IP 9]. Uppföljning av vårdenheternas aktiviteter sker i vissa landsting. Det kan ske på olika sätt men en metod som införts i några landsting är att vårdenheterna inom primärvården gör sina egna analyser och dokumenterar slutsatser och vilka åtgärder som bör vidtas. Det förekommer att sjukhuskliniker deltar i ett återrapporteringsarbete [IP 23]. En liknande uppföljningsmetod, som är sammanlänkad med återkopplingen, är att Stramarepresentanten tillsammans med vårdcentralens personal följer upp statistik och drar slutsatser om följsamhet genom att diskutera hantering av otiter, sinuiter och bronkiter och att från Stramahåll ställa den öppna frågan: Hur gör ni? [IP 20] En i sammanhanget mer unik metod är att låta patienter eller närstående fylla i enkäter som ligger ute i väntrum på vårdcentraler och på barnavårdscentralen [IP 8]. Det ges många exempel på Stramabesök på vårdenheter, främst inom primärvården men även på sjukhus. Målsättningen för flera Stramagrupper är att besöka alla vårdcentraler oavsett hur förskrivningssituationen ser ut. I några landsting väljs vårdcentraler med utgångspunkt i hur man bedömer förskrivningssituationen. Vi plockade ut de sju värsta vårdcentralerna som hade den sämsta förskrivarstatistiken och hade en genomgång med verksamhetschefen och den medicinskt ansvarige på vårdcentralen och begärde in en handlingsplan på hur man skulle komma till rätta med det på vårdcentralerna. Jag tror att alla vårdcentraler utom en helt klart har gjort en förbättringsresa. [IP 5] VARDAG, BARRIÄRER, MÖJLIGHETER 21

22 I Stramagruppernas uppdrag ingår att följa och analysera det lokala resistensläget, vilket nämns i några intervjuer. I Jönköpings läns landsting har man haft stora problem med resistenta bakterier på sjukhus vilket resulterat i en utveckling av uppföljningsarbetet. Vi har haft ett långvarigt arbete över 1,5 år med Clostridium difficile på ett par sjukhus och det har gjort att vi till exempel nu har en regelbunden... rapportering av statistikuppföljning på alla Clostridium difficile fall på sjukhusen, och just den statistiken har nu lyfts till att bli en kvalitetsindikator i länet. [IP 5] Ibland understryks behovet i verksamheten att få bättre data att arbeta med. Det kan dock vara svårt att tillgodose detta. det finns ett väldigt intresse på sjukhuset, framför allt från IVA, att få bättre diagnostik och bättre resistensdata. Där har vi ju inte lyckats möta deras önskemål. [IP 22] Återkopplingarna till vårdcentralerna görs vanligtvis genom att förskrivningsdata på enhetsnivå skickas ut till vårdcentralerna. Ett par landsting har till exempel en mer systematisk återkoppling där benchmarking på vårdcentralnivå görs och sedan följs av individuell återkoppling. Först så skickar vi ut SMI:s kvartalsrapport till alla, där man ser Värmlands roll. Den distribuerar jag vidare med kommentarer varje kvartal och jag kommenterar fakta för Värmlands del jämfört med riket. Sedan kommer en kvartalsrapport några dagar efteråt som gäller Värmland Däri ligger alla vårdcentraler, alla förskrivare, olika divisioner och då förser jag även den statistiska rapport som en apotekare tar fram åt mig med kommentarer... och där delas det ut ros och ris, där hängs ut, ganska oförblommerat, de enheter som har en förskrivningsprofil som inte är i enlighet med våra terapirekommendationer. Utöver det så gör varje verksamhetschef det är genomfört nästan i hela öppenvården en individuell återkoppling. Då tar de det ytterligare ett steg så man kan säga att varje kvartal blir det en slags tredelad rapportering. [IP 16] Landstinget i Östergötland ger återkoppling av kvalitetsindikatorer till vårdenheterna via besök men också via Stramaportalen som nås via intranätet och som därför ger möjligheter till benchmarking. Man har också skapat ett nätverk av Stramaansvariga läkare på vårdcentraler och på sjukhusklinikerna och återrapporterar resultaten via nätverksmöten. Liknande återkopplingsmöjligheter föreligger i ett par näraliggande landsting. Antecipering kan ses som en återkopplingsmetod som fungerar om förutsättningarna föreligger för detta. Stramaordföranden i Västerbottens läns landsting har möjlighet att i realtid se antibiotikaförskrivning för varje förskrivare i länet. Jag vet inte om jag ska skratta eller gråta men många säger så här: Så fort jag ska skriva ut en antibiotikakur, då sitter du där på höger axel och så tänker jag på dig, ska jag eller ska jag inte. [IP 23] 22 VARDAG, BARRIÄRER, MÖJLIGHETER

23 Kommunikation Stramagruppens besök på vårdenheter utgör utgångspunkten för en viktig del av kommunikationen. En ambition med besöken är att initiera eller hålla igång en dialog om aktuella ämnen där den naturliga referensramen är vårdenhetens förskrivningsstatistik. Ibland sker möten med de uppbyggda nätverk av läkare på vårdenheter som har fått ett ansvar för att hålla i antibiotikafrågorna på enheten. Detta kan ge förutsättningar för jämförelser och övertagande av goda exempel. Vi har haft seminarier med antibiotikaansvariga läkare och brainstormingmöten där man berättat för varandra: Vilka är antibiotikamålen för min vårdcentral eller min klinik? Och så här gör vi. Och då hamnar vi liksom i en grupp kring det här och försöker ta in idéer från varandra. [IP 24] Kommunikation med läkare och annan personal i slutenvården sker också men där ligger betoningen mer på föreläsningar samt framtagning och genomgång av lokala riktlinjer. Flera landsting har antagit det så kallade Tiopunktsprogrammet 20 vilket utgör en utgångspunkt för ett mer systematiskt arbete. Kommunikation med patienter sker i väntrummen. 21 Ett exempel på en breddning av kommunikationen till allmänheten är en framtagning av en app för lärande som är tänkt att nå ut till och användas av allmänheten [IP 1]. Nya behandlingsrekommendationer är viktiga att kommunicera till mottagarna både direkt och indirekt via internwebbens kanaler. Arbetsprocessen för att ta fram ny information kan vara tungrodd och kräver en god kommunikation. Vi har gjort en lathund för slutenvården och det är ett jättestort arbete att enbart distribuera dessa men framför allt att få ihop alla rekommendationer så att alla experter är eniga. [IP 1] För att hålla antibiotikafrågan högt på agendan måste den föras ut i olika kanaler på regelbunden basis. Ett vanligt sätt är att skriva nyheter eller uppdateringar på hemsidan eller i de egna tidskrifterna eller att rikta information direkt till målgruppen. Jag mejlar ut 5 6 säsongsbrev per år till alla allmänläkare och distriktssköterskor i länet, där jag förmedlar Stramanyheter och förskrivningsstatistik. Vår [Strama]apotekare mejlar också ut ett tertialbrev till verksamhetschefer på vårdcentralerna med enbart statistik. [IP 1] Smittskyddsbladet går ut till öppenvårdsdoktorer per automatik och läkemedelsbulletinen går ut till alla förskrivare i hela landstinget. Så där har vi förutsatt att folk läser det en kanal. [IP 10] Strategiskt planerade medieträffar är det få som tar upp. 20 Tiopunktsprogrammet för en minskad antibiotikaresistens inom slutenvården togs fram av Strama och Svenska Infektionsläkarföreningen Skriftlig information eller muntlig information via bildskärmar. Kommunikationen mellan läkare och patient tas aldrig upp i intervjuerna. VARDAG, BARRIÄRER, MÖJLIGHETER 23

24 Och sen hade vi, i anslutning till att vi drog igång kampanjen i höstas, en vecka med allmänna möten på kvällarna för vårdpersonal och på förmiddagarna hade vi träffar med lokala media, frukostseminarier. Vi matade [journalisterna] med lokal information, statistik och hotet med ökad antibiotikaresistens. Vi gav dem möjlighet att komma ut och göra reportage på vårdcentralen. Under veckan var vi på fyra ställen i regionen och körde detta, och vi hade hjälp av vår informationsavdelning i regionen. Vi fick ett väldigt bra utfall med stora artiklar i tidningarna och radio- och tv-inslag den veckan. En bonus i detta var att vi fick bra kontakt med alla lokala media i regionen, så det var också lätt till uppföljande artiklar. Våra kontaktläkare på vårdcentralerna tyckte att detta var väldigt bra för då kunde de säga [till patienter]: Ja men du har väl läst i tidningen. [IP 12] Utbildning är en del av Stramaarbetets kärnverksamhetsområden, något som nämns frekvent i intervjuerna. Den vanliga uppfattningen är att dessa utbildningar är uppskattade bland mottagarna men någon mer systematisk bedömning av utfallet av utbildning lämnas inte i intervjuerna. Oftast nämns läkare som målgrupp för utbildningarna men några betonar även andra målgrupper såsom distriktssköterskor och kommunal verksamhet. Några betonar att det är viktigt att all personal på vårdcentraler deltar. Utbildning för allmänheten nämns i ett par intervjuer [IP 1, IP 24]. Riktade utbildningar sker huvudsakligen till vårdpersonal men det lämnas exempel på utbildningar till andra professioner i ett preventivt syfte, till exempel förskollärare. Ett exempel på föreläsningar som skett för flera professioner i blandad grupp är mindre vanligt förekommande [IP 13]. Information till allmänheten sker på likartat sätt i flera av landstingen och då genom allmän marknadsföring på stan, ibland i kombination med annan mer riktad information. Det finns en tveksamhet till brett riktade kampanjer. Exempel på kampanjer som är på planeringsstadiet finns också [IP 22]. Kommunikation med tandvården nämns i få intervjuer [IP 1, IP 21]. Stockholms läns landsting har tagit fram en app som riktas till tandläkare. Kontext Ekonomi Stramagruppernas ekonomiska situation skiljer sig markant åt vilket redovisas på annat håll (10). De ekonomiska förutsättningarna påverkar Stramagruppernas arbete men också sättet att finansiera arbetet skiljer sig. Direkt finansiering är det vanligaste sättet att finansiera arbetet. personalfinansiering som vi har i Stramagruppen handlar om en läkartjänst, en apotekartjänst och så den här delade samordnartjänsten; det är tre. Det är specifikt inom den budgeten. [IP 2] Olika former av indirekt finansiering är också vanligt. Den indirekta finansieringen kan formellt vara fastställd i verksamhetsplanen men ibland kan också ett enskilt initiativ skymta. 24 VARDAG, BARRIÄRER, MÖJLIGHETER

25 Det är frågan om hur jag prioriterar som smittskyddsläkare. Hur pass högt jag prioriterar Stramadelen i smittskyddsarbetet, vilket jag har [prioriterat] väldigt högt sedan i början av 90-talet så att... om inte smittskyddsläkaren skulle göra sin vanliga tid där [Stramaarbetet] så skulle det vara alldeles underfinansierat vill jag påstå. [IP 17] Stramagrupper har ett både omfattande och utmanande uppdrag där ambitionsnivån oftast bestäms av det faktiska resursläget. Ökade resurser leder till att ambitionsnivåerna ökar och mer arbete kan genomföras, vilket i förlängningen kan leda till en självgenererande mekanism [IP 2]. Det är få av de intervjuade som tar upp vilken påverkan Patientsäkerhetssatsningen har på Stramaarbetet. 22 Patientsäkerhetssatsningen betyder en hel del för jag tror inte att det här arbetet skulle ha kommit igång på det här sättet utan pengarna. Det tror jag inte. Det betyder mycket. [IP 19] Patientsäkerhetssatsningen medför att en öppen jämförelse mellan landstingen kan göras men detta nämns bara av en intervjuperson.... vi kommer ju inte att komma ur det här som ett av Sveriges sämsta landsting, det tror jag inte utan vi kommer att klara de uppgifter som man ålägger oss och i all jämförande statistik är vi ändå på den bättre planhalvan. [IP 16] Organisation Stramaarbetet är avhängig av Stramas organisation, hur tydlig den är i den omgivande organisationen, hur beslutsvägarna ser ut och vilka nätverk som Stramagruppen har tillgång till eller har förmåga att skapa. En Stramagrupp kan ha få operativa medlemmar och en finansiering som är otillräcklig för att klara hela uppdraget men upplevs ändå som effektiv. Vi har kort beslutsväg och hög verkningsgrad och anser själva att vi har åstadkommit mycket saker under den här korta tiden fastän vi har varit så få. Numera vet de flesta förskrivare vad Strama Stockholm är. [IP 1] Flera Stramagrupper bygger upp nätverk av läkare med ett speciellt fokus på antibiotikaanvändning. vi har en funktion på alla antibiotikaförskrivande enheter på landstinget en antibiotikaansvarig läkare och den personen har uppdraget att se till att alla känner till de behandlingsrekommendationer och PM som finns i landstinget I slutenvården så har vi ju infektionskonsulter vi far ju runt då på sjukhusen veckovis då och jobbar stenhårt efter Tiopunktprogramkonceptet. [IP 24] I några intervjuer lämnas exempel på att Stramagruppen har en otydlig roll i organisationen. Västra Götalandsregionen har en unik uppbyggnad med en regional Stramagrupp och tre lokala Stramagrupper, de senare utan formella uppdrag, vilket 22 En förklaring till detta är att en direkt fråga om Patientsäkerhetssatsningens betydelse sällan ställdes. VARDAG, BARRIÄRER, MÖJLIGHETER 25

26 öppnar upp för otydliga gränsdragningar på organisationsnivå men även på individnivå. det är det som blir så krångligt, jag har haft en halvtidstjänst regionalt i fem år nu eller någonting... men samtidigt så är jag smittskyddsläkare 50 procent i Västra Götaland och jobbar mycket för Södra Älvsborg. Samtidigt är jag ordförande i den lokala Stramagruppen. [IP 13] Ja, alltså vi har väl givit oss uppdraget och i och med att de har givit oss tjänster så finner vi uppdraget i det då. Det är inte officiellt skrivet någonstans, det här uppdraget. [IP 15] Det lämnas också exempel på organisationer som bygger på kalkylerandet av att medlemmar i Stramagruppen arbetar ideellt. det är klart att när regionala Stramagruppen bildades i VG då blir det ju inga pengar till de lokala avdelningarna utan då ska vi göra det inom verksamheten då. Det är väl det som har skapat lite purr i systemet. [IP 14] jag har inte riktigt den fasta personal som jag skulle önska men jag tycker att de som arbetar i Stramagruppen gör väldigt mycket, alltså man gör mer än vad jag tycker att man kan förvänta sig, men fortfarande sker väldigt mycket med ett stort mått av frivillighet. [IP 16] Samarbete Samarbete mellan Stramagruppen och andra aktörer med likartad uppsökande verksamhet förekommer på flera håll. Vanligast är ett närmare samarbete med läkemedelskommittéer som kan förmedla ett Stramabudskap vid besök på vårdenheter. 23 Det är annars inte vanligt i intervjuerna att nämna befintliga samarbeten, vilket kan bero på att väl fungerande samarbete kan upplevas som något som tas för givet och därför tenderar att komma i skymundan. 24 Ett påtagligt undantag är det så kallade antibiotikakörkortet som tagits fram av Strama Stockholm och som anammats av andra landsting [IP 1]. I ett par av intervjuerna lyfts det goda samarbetet mellan Stramagruppen och det mikrobiologiska laboratoriet i länet (ibland finns flera). I två landsting nämns samarbetet mellan Stramagruppen och förvaltningen för att åstadkomma ett effektivare arbete. Styrning Det ges många exempel i intervjuerna på åtgärder som kategoriserats som styrning. Styrning som redskap kan indelas i de tre grundläggande kategorierna ekonomiska styrmedel, regleringar och information. 25 Ekonomiska styrmedel används antingen som en ökning eller en minskning av en budget. Med regleringar eller regelstyrning 23 Ett samarbete med annan verksamhet som har samma målgrupp minskar också konkurrensen mellan enheterna. Några intervjupersoner uttrycker problemet med att det är så många andra som vill besöka vårdenheterna, vilket kan leda till att det är svårt att hitta besökstider. 24 En dialog kräver samarbete men i tolkningen har dialogen i sig varit det som lyfts fram och samarbetsaspekten som kommit i skymundan. 25 Vedung, E. [18] 26 VARDAG, BARRIÄRER, MÖJLIGHETER

27 menas att använda tvång i olika avseenden. Informativa styrmedel kan ses som ett sätt att övertyga mottagare att handla i något avseende. 26 Ekonomisk styrning med ekonomiska incitament är en metod för styrning mot resultat. I Patientsäkerhetssatsningen föll valet på att styra mot en minskad total antibiotikaförskrivning i öppenvården. Ett problem i sammanhanget är att målet är kvantitativt och generellt i stället för kvalitativt och specifikt, vilket kan leda till att fokus sätts på kvantitativa minskningar och inte på kvalitetsaspekter såsom rätt antibiotikaval vid förskrivning. [Patientsäkerhetssatsningen tar] så entydigt fasta på totala mängden förskriven antibiotika på recept. Det ledde lite fel tycker jag därför att det tar ju inte hänsyn till vilken sorts antibiotika man skriver och den tar inte hänsyn till sjukhusanvändningen av antibiotika och framför allt det att det är ett rent kvantitativt mått, det finns ingen kvalitetsaspekt i det måttet och det är ett lite för osofistikerat förhållningssätt att dela ut så mycket pengar. [IP16] Ekonomiska incitament används för att belöna eller bestraffa resultat, vilket bland annat kan innebära en så kallad suboptimering i fråga om levererade prestationer. Detta kan motverkas med informativ styrning. Det är inget incitament att de måste klara någon viss nivå men det är verkligen ett incitament att vi vill att de har den här processen. Vi har haft långa diskussioner om det här och vi har verkligen kämpat mot att få lokala uppfyllande mål på enhetsnivå, utan vi har sagt att det är viktigast; får vi bara igång processen på alla enheter, då kommer siffrorna fortsatt att bli bra, så det är det vi satsar på. Det kommer någon liten skvätt kronor per listad patient som de får per inlämnad rapport. [IP 23] En annan viktig förutsättning för ekonomiska incitament är att belöningar bara ges för prestationer som leder till förbättringar. Denna förutsättning kan uppfyllas men endast i de fall där det finns tillförlitliga mätmetoder.... där är det vissa hälsovalsenheter som redan har uppnått [antibiotikamålet] och det här är kopplat till ersättning. Det har vi inte haft förut och det har vi i Stramagruppen varit lite bromsande med och sagt: okej, hälsovårdsenheten får väl göra det här [om de vill] men det är inte vi som driver detta. Det handlar om att uppnå vissa mål, men man kan säga att det är lättare nu när vi har mycket bättre data. Det känns mer ärligt att ha ett sådant här system Det har ju varit tal om det här förut men då har vi inte riktigt vetat vad vi har gjort när det inte har varit kopplat till diagnos. [IP 7] Det ges några exempel på det som kan benämnas som flexibel styrning, 27 där personal på klinikerna uppmuntras att välja eftersatta områden som de vill utveckla. Regelstyrning innebär att styrning sker med olika typer av tvång. Sedan 2011 ingår i överenskommelsen mellan staten och SKL att landstingen ska ge 26 Evert Vedung uttrycker det mer fyndigt: Att bruka käppar, ge och ta morötter samt ägna sig åt predikokonst (sid. 113) [18]. 27 En kombination av top-down - och bottom-up -styrning. VARDAG, BARRIÄRER, MÖJLIGHETER 27