Förändring mot patientfokusering inom hälso- och sjukvården

Transkript

1 Örebro Universitet Institutionen Ekonomi, Statistik och Informatik Företagsekonomi D, Ekonomistyrning Uppsats 10p Vårterminen 2005 Handledare: Olle Westin Datum: Förändring mot patientfokusering inom hälso- och sjukvården - En studie av Hilma-projektet Linda Andersson Linnéa Henrysson Lise-Lott Karlsson

2 SAMMANFATTNING En ökad privatisering av den svenska hälso- och sjukvården har lett till att allt fler landsting nu har anammat ett marknadstänkande med patientfokusering som inte tidigare funnits inom vården talet präglades av en rad budget nedskärningar och hälso- och sjukvårdsreformer vilket helt förändrade strukturen för sjukvårdens uppbyggnad och tvingade många att tänka om. Landstingen tvingades i och med detta tillägna sig nya synsätt för att kunna öka effektiviteten och bibehålla kvaliteten. I denna uppsats vill vi beskriva i vilket avseende processorientering är en användbar metod eller redskap för att åstadkomma en förändring mot ett ökat patientfokus inom hälso- och sjukvårdssektorn. Vidare vill vi även beskriva innebörden av vad ett ökat patientfokus innebär i form av vilka uttryck och effekter som kan utläsas i arbetssätt och samverkansformer inom den tidigare nämnda hälso- och sjukvårdssektorn. Mer praktiskt beskriver vi vad Hilmaprojektet och dess tillhörande patientfokusering inneburit för hälso- och sjukvården i Örebro län till dags datum. Vi har i vår teoretiska referensram använt oss av teorier kring förändring och motstånd mot detta. Att det i stora organisationer kan vara svårt att förändra väl inarbetade rutiner och tankemönster. Vi tar även upp processer för att få en förståelse för det nya tankesättet som förändringarna innebär i en hälso- och sjukvårdskedja. Ett avsnitt behandlar kvalitet och Total Quality Management eftersom vi vill se vilka uttryck och effekter som patientfokusering har tagit i Örebro län. Hilma-projektet är ett samverkansprojekt mellan slutenvården, primärvården och kommuner i Örebro län vars mål är att införa patientfokus hos samtliga medarbetare längs med hela vårdkedjan. Projektet går ut på att öppna upp för utökat samarbete samt en ökad kommunikation mellan de olika vårdgivare som en multisjuk äldre patient berörs i sin vårdkedja Vi har totalt genomfört 20 intervjuer fördelade över Örebro kommun (område Vasa) och kommunerna i Hallsberg och Askersund samt primärvården och slutenvården i Örebro. Dessa intervjuer har vi sedan sammanställt i de ovan nämnda grupperna för att urskönja hur ett patientfokus har införts och vad det fått för praktiskt betydelse. Sammanställningarna återfinns i vår empiridel där även de olika organisationernas verksamhetsberättelser presenteras. För att sätta patienten i centrum och uppnå patientfokusering längs med hela vårdkedjan läggs stort fokus på vårdkvalitet istället för på kostandseffektivitet. Ett processtänkande kan dock ta lång tid att implementera i organisationerna eftersom det kräver engagemang från all personal och det till en början kan uppstå kraftigt motstånd till förändringar. Ytterligare något som försvårar implementeringen av ett patientfokus är att stora organisationer ofta är trögföränderliga och har många intressenter med skilda krav och behov.

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 INLEDNING PROBLEMBAKGRUND PROBLEMDISKUSSION PROBLEMFORMULERING SYFTE AVGRÄNSNING METOD ÄMNESVAL REFERENSRAM Vårt val av referensram FORSKNINGSFILOSOFI Positivism Hermeneutik Vårt val av forskningsfilosofi ANSATS Induktion Deduktion Abduktion Vårt val av ansats FORSKNINGSSTRATEGI Vårt val av strategi DATAINSAMLING METODVAL Kvalitativ Kvantitativ Vårt val av metod KÄLLKRITIK TEORETISK REFERENSRAM FÖRÄNDRING Allmänt om förändring Förändring genom institutionell påverkan Olika typer av förändring Motstånd till förändring Förändringsprocessen PROCESSER Innebörden av en process Kännetecken för en process Processorienterade angreppssätt Patientfokuserad processutveckling Processorientering och patientfokus i sjukvården KVALITET Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården Total Quality Management (TQM) EMPIRI LANDSTINGENS UPPGIFT INOM SVENSK SJUKVÅRD... 23

4 4.2 VERKSAMHETSBESKRIVNINGAR Kommun Primärvården Slutenvården Hilma-projektet INTERVJUER Sammanställning av intervjuer i Örebro Kommun, område Vasa Sammanställning av intervjuer Hallsberg och Askersunds kommun Sammanställning av intervjuer Primärvården Sammanställning av intervjuer Slutenvården ANALYS FÖRÄNDRING Institutionell påverkan Motstånd till förändring Förändringsprocessen PROCESSER Processutveckling Processorientering och patientfokus i sjukvården KVALITET Total Quality Management SLUTSATS KÄLLFÖRTECKNING BILAGA 1: INTERVJUFRÅGOR

5 1 INLEDNING Här leds läsaren in i problemområdet genom att en bakgrund presenteras. Denna problembakgrund leder fram till att en diskussion skapas kring problemområdet, vilken som i sin tur leder fram till problemformulering och syfte. Vidare redogörs även för de avgränsningar som gjorts. 1.1 Problembakgrund Under 1960 och 1970-talet expanderade den svenska sjukvårdsindustrin snabbt. Denna expansion förändrades dock under 1980-talet då lågkonjunktur, budgetunderskott och allt större och längre väntetider för behandling och sjukvård kom att höra till vardagen. Det blev allt tydligare att något måste göras för att förändra sättet på vilket sjukvården bedrevs bättre budgetarbeten och incitament för att öka effektiviteten efterfrågades. Detta var början till att en privatisering av den svenska sjukvården infördes. I början av 1990-talet fortsatte man att starkt ifrågasätta hur finansieringen av den svenska sjukvården egentligen skulle gå till. Traditionellt och ideologiskt sett hade sjukvården finansierats av staten och alla sjukhus hade en gemensam, nationell budget ur vilken de fick pengar då deras egna tagit slut. 1 Den ökade lutningen åt privatisering fick till följd att många sjukhus och landsting nu anammade ett marknadstänkande med patientfokusering inom sjukvården som tidigare inte funnits. Detta i sin tur ledde till ett organisatoriskt decentraliserat tänkande och finansieringen skedde allt mer utifrån etablerade marknadsprinciper samt på hur väl sjukvården lyckades utföra sina uppgifter talet präglades således av en rad budgetnedskärningar och hälso- och sjukvårdsreformer vilket tvingade många till att tänka om och tillägna sig nya synsätt - man var tvungen att öka effektiviteten och bibehålla kvaliteten samtidigt som det gjordes stora personalnedskärningar och hela strukturen för sjukvårdens uppbyggnad förändrades. En patientgrupp som är särskilt sårbar för sjukvården och dess besparingar är de äldre. Den svenska befolkningen blir allt äldre och därmed ökar kraven på att samhället skall kunna ta hand om denna del av befolkningen. Enligt Socialstyrelsen kommer år 2030 nästan var fjärde svensk att vara ålderspensionär, jämfört med dagens siffra där ca 18 % av befolkningen är ålderspensionärer. Med denna utveckling kommer behovet och efterfrågan på vård och omsorg att öka markant under de kommande åren. 2 De äldre är även ur patientsynpunkt en krävande grupp då de ofta lider av flertalet olika sjukdomar och deras behov av vårdinsatser kräver involvering av de olika vårdgivarna i form av kommun, primärvård och slutenvård. 1.2 Problemdiskussion Sjukvården som institution kan vara svår att påverka då den inte bara är utsatt för tryck utifrån i form av externa intressenter (exempelvis i form av politiska intressen, media, allmänheten med flera) men den har även traditionellt utgjorts av en mycket hierarkisk uppbyggnad. Denna strikta struktur har fått till följd att det ofta finns ett starkt motstånd till förändringar inom själva organisationen samt mellan de olika hierkiska nivåerna. 3 Ett sätt att genomföra det ständigt pågående förändringsarbetet är genom processer. Processer inom sjukvården är ett relativt nytt och outforskat begrepp. Det har framkommit en del kritik gällande att implementering av ett processtänkande inom sjukvården bara är ett försök att okritiskt kopiera och efterlikna framgångsrika koncept från andra områden. Processer inom , 14:15 2 Socialstyrelsen (2003) 3 Brorström, B & Siverbo, S (2001) s. 31 1

6 sjukvården är fokuserade på olika flöden och beror mycket på vilket perspektiv som anammas. Traditionellt har sjukvården använt sig av ett funktionellt arbetssätt med klart uttalade vertikala hierarkier. För att underlätta flöden och få en mer effektiv vård men med bibehållen kvalitet har många landsting nu istället valt att fokusera mer på en decentraliserad, horisontell kedja. Målet är att i så stor utsträckning som möjligt kapa alla objekt som inte är värdeskapande. Ytterligare ett steg i denna riktning är att ett flertal landsting nu även valt att definiera sina processer utifrån ett patientperspektiv. Frågan som ställs är då: Hur skapar landstingen och de olika instanserna en patientfokuserad vård som utgår från kundens behov? Patientfokusering innebär att sätta patienten i centrum och att alla inblandade i vårdkedjan kontinuerligt arbetar för att förbättra patientens situation. Detta har även lett till en ökad efterfrågan av samverkan mellan olika organisationer (kommun, primärvård och slutenvård) och ett effektiviserande av bland annat informationsflöden. Ett framgångsrikt exempel på en processorienterad vårdkedja med patientfokus är Medicinkliniken vid Höglandssjukhuset i Eksjö, vilken har genomfört ett systematiskt kvalitetsarbete som utmynnat i projektet Esther. Traditionellt började processen när kliniken fick in en remiss eller när patienten kom in akut till mottagningen. Processen slutade då patienten skrevs ut. Det nya i och med Esther-projektet är att processen istället börjar då patienten, Esther, blir sjuk och slutar först då Esther är helt friskförklarad. Det räcker som synes inte bara med att följa Esther genom sjukhuset utan även samarbetet med utomstående aktörer behövde utvecklas. Resultatet av detta förändringsarbete blev att väntetiderna minskades drastiskt, antalet vårdtillfällen på kliniken minskades med 20 % mellan år , fler patienter färdigbehandlades i primärvården, patientnöjdheten ökade markant och även medarbetarna blev mer nöjda. 4 Ett annat landsting som tagit fasta på att införa patientfokus inom vården är Örebro med sin egen fiktiva patient Hilma. Hilma är ett samverkansprojekt mellan Område Medicin USÖ en förstärkning av ytterligare kliniker, primärvården, Vasa områden i Örebro kommun samt Askersund, Kumla och Hallsbergs kommuner. I detta projekt träffas personal från de olika organisationerna i så kallade workshops för att tillsammans överbrygga de problem som kan verka hindrande för att få en fungerande vårdkedja. Hilma-projektet arbetar för att längs hela vårdkedjan sätta patienten (Hilma) i centrum, vad är bäst för Hilma? Det gäller att lyckas påverka de värden och värderingar som idag finns inom vården. Många av dessa värderingar kan tyckas självklara men är svåra att förändra i praktiken i den sjukvård som råder idag. Arbetsmottot för Hilma-projektet lyder: Att Hilma får den vård hon behöver, när hon behöver den, där hon vill ha den, om hon vill ha den Problemformulering Med denna problembakgrund och problemdiskussion samt att vi träffat Inger Nordin-Olsson, projektledare för Hilma-projektet, har vi valt att i denna uppsats arbeta utifrån nedanstående frågeställningar: Vad innebär ett ökat patientfokus med avseende på arbetssätt och samverkansfomer? I vilket avseende är processorientering en användbar metod för att åstadkomma en förändring mot ett ökat patientfokus inom hälso- och sjukvårdssektorn? 4 Ekonomistyrningsverket (2004) s , 16:24 2

7 Vad har Hilma-projektet och dess patientfokusering inneburit för hälso- och sjukvården i Örebro län så här långt med avseende på arbetssätt och samverkansformer? 1.4 Syfte Syftet med denna uppsats är att beskriva i vilket avseende processorientering är en användbar metod eller redskap för att åstadkomma en förändring mot ett ökat patientfokus inom hälsooch sjukvårdssektorn. Vidare vill vi även beskriva innebörden av vad ett ökat patientfokus innebär i form av vilka uttryck och effekter som kan utläsas i arbetssätt och samverkansformer inom den tidigare nämnda hälso- och sjukvårdssektorn. Mer praktiskt beskriver vi vad Hilma-projektet och dess tillhörande patientfokusering inneburit för hälsooch sjukvården i Örebro län till dags datum. 1.5 Avgränsning Vi har valt att avgränsa oss till att beskriva vad Hilma-projektet och dess patientfokusering inneburit för hälso- och sjukvården i Örebro län till dags datum. De inblandade områdena i detta projekt är Område Medicin USÖ en förstärkning av ytterligare kliniker, primärvården, Vasa område i Örebro kommun samt Askersund, Kumla och Hallsbergs kommuner. Då Hilma-projektet inte har pågått under så lång tid (upptaktsmöte 2003 och påbörjan av implementering 2004) kan vi enbart beskriva hur långt de i dagens läge har kommit med projektet, ej att analysera eller utvärdera ett färdigt resultat. Vi är intresserade av att urskilja tendenser till förändring och vilken potentiell effekt ett ökat patientfokus innebär för samtliga inblandade parter. 3

8 2 METOD I detta kapitel berörs metoden i denna uppsats samt ämnesval och en genomgång av referensramen sker. För att få en övergripande förståelse ges en allmän redogörelse av forskningsfilosofier, ansats, forskningsstrategi och metodval. Efter varje avsnitt motiverar vi sedan kontinuerligt den metod vi har valt att använda oss av. Även hur insamling av teoretisk och empirisk data har gått till klargörs här samt en kritisk diskussion förs kring de använda källorna. 2.1 Ämnesval Efter att vi fått en inblick i vad ämnet Ekonomistyrning innebär satte vi oss ner och började diskutera vad vi ville skriva om i vår uppsats. Relativt snabbt kom vi in på ämnet äldreomsorg. Detta är ett mycket debatterat ämne där kvalitet och styrsätt nästan dagligen skapar rubriker i massmedia. Att två av oss även har arbetat inom detta område bidrog även till att ett intresse väcktes. Den första tanken som dök upp var således att skriva om kvaliteten i äldreomsorgen här i Örebro. Vi hade då för avsikt att göra en jämförelse för att se om det fanns några skillnader i kvalitetssyn och styrsätt mellan privat och kommunalt äldreboende. Tyvärr visade det sig att det endast finns ett äldreboende i Örebro som drivs i privatregi och att dessa tog över driften så sent som i januari detta år, varpå det skulle bli svårt att se några större skillnader. Vår handledare ledde in oss på Hilma-projektet och hjälpte oss att komma i kontakt med dess projektledare, Inger Nordin- Ohlsson. Efter ett möte med Inger och en presentation av Hilmaprojektet hade hon som förslag att vi skulle kunna göra en undersökning av hur projektet har tagits emot och implementerats ute i de berörda organisationerna. Denna tanke tyckte vi lät väldigt intressant samt genomförbar. Via Inger fick vi sedan ett antal namn på kontaktpersoner i de olika berörda organisationerna kommun, primärvård och slutenvård. Genom dessa kontaktpersoner ordnade vi intervjuer med de personer som träffar Hilma i sitt dagliga arbete dvs. distriktsläkare, undersköterskor, sjuksköterskor, biståndshandläggare, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och läkarsekreterare. 2.2 Referensram Referensramen består av den kunskap som varje forskare besitter innan undersökningen påbörjas. Beroende på hur den aktuella referensramen ser ut kommer detta att påverka forskningsarbetet och de val som görs. Dessa val utgörs av den selektiva process som varje människa genomgår tillföljd av uppfostran, utbildning och arbetsliv Vårt val av referensram I vårt fall utgjordes vår referensram av våra olika personliga erfarenheter men vår gemensamma del av ramen bestod av att vi alla läst företagsekonomi A-D vid Örebro Universitet. Det bör tilläggas att ingen av oss har genomgått någon som helst utbildning inom sjukvården även om två av oss arbetet inom äldreomsorgen och på så sätt kommit i kontakt med delar av den. På grund av dessa är brister är vi medvetna om att vi inte besitter någon större förkunskap inom sjukvårdsområdet och vi kan till följd av detta ha missuppfattat eller misttolkat något ofrivilligt. Att ämnet i stort sett är helt nytt för oss alla har varit enbart positivt då det har bidragit till att väcka ett intresse för ett ständigt aktuellt ämne. 6 Eriksson, L T & Wiedersheim-Paul, F (2001) s. 37 4

9 2.3 Forskningsfilosofi Det finns i huvudsak två forskningsfilosofier som en forskare kan anamma, positivism och hermeneutik Positivism Det positivistiska synsättet grundar sig på ett naturvetenskapligt synsätt med fysiken som förebild att kunna förklara och förutse är själva grunden på vilken positivismen vilar. Forskarens roll är den av en observatör, där han objektivt och utan personliga värderingar tolkar de fakta som samlas in. I sin grundform eftersträvar positivisterna således en sorts formell logik och fakta samlas in genom kvantitativ mätning (med hjälp av matematiska eller statistiska metoder). Kontinuerligt eftersöker sedan positivisterna regulariteter och kausala samband att försöka hitta ett samband mellan orsak och verkan är av största vikt. Även hypoteser utformas och testas mot verkligheten för att åter igen styrka den naturvetenskapliga aspekten. 7 I enlighet med den naturvetenskapliga andan anser positivisterna att den information de söker skall vara objektiv och åtkomlig för alla. Positivismen förklaras ofta med att komplexa företeelser och begrepp reduceras till mindre delar av problemet. Dessa organiseras sedan och formuleras som lagbundenheter Hermeneutik Positivismens motsats kan sägas vara hermeneutiken, vilken innebär att tolkning och förståelse är de centrala begreppen istället för positivismens mer hårda linje i den naturvetenskapliga andan där förklaring härskar. 9 Metoden beskrivs ofta som en form av tolkningskonst där arbetet med till exempel en text successivt ökar vår inblick och förståelse. 10 Tolkningskonsten i hermeneutiken syftar till att forskaren själv tolkar innehållet i undersökningsmaterialet bestående av texter, intervjuer, sociala beteenden på individuell, grupp eller organisatorisk nivå samt normer som är av en subjektiv karaktär för att komma åt helhetsförståelsen. 11 En paradox som hermeneutiken är utsatt för är att meningen hos en del endast kan förstås om den sätts i samband med helheten detta förklaras utifrån den så kallade hermeneutiska cirkeln. För att lösa denna paradox har sedan hermeneutikerna förvandlat cirkeln till en spiral. Detta tar sig uttryck i att man börjar i någon valfri punkt och borrar sig sedan successivt in genom att alternera mellan del och helhet. Meningen med denna spiralmodell är att en djupare förståelse sker undan för undan mellan del och helhet. 12 I motsats till positivismen som reducerar och ser helheten bit för bit så är hermeneutikerna systematiska i sitt sökande efter inre mening och helhetsförståelse Vårt val av forskningsfilosofi Vi anser att vi främst använder oss av en hermeneutisk forskningsfilosofi men det går inte att undvika ett viss positivistiskt inslag då företagsekonomi traditionellt är influerat av detta. Att vi till största delen är hermeneutiker grundar vi på att vi främst har ett tolkande syfte med vår uppsats. Uppsatsen handlar till stor del om att tolka och förstå insamlat material såsom intervjuer, Internetkällor och tryckt material. Denna tolkning kunde endast uppnås genom den hermeneutiska filosofin. Helhetsförståelse, vilket är västentligt inom hermeneutiken, var 7 Saunders, M, Lewis, P & Thornhill, A (2003) s.83f 8 Patel, R & Davidsson, B (2003) s. 26ff 9 Ibid, s. 26ff 10 Befring, E (1992) s Eriksson, L T & Wiedershem-Paul, F (2001) s Alvesson, M & Sköldberg, K (1994) s. 115f 13 Befring, E (1992) s. 82 5

10 också det något som eftersträvades då vi kombinerar intervjuerna, Internetkällorna samt det trycka materialet för att generera någon form av värdefull kunskap. Vi är medvetna om att denna helhetsförståelse och tolkning ej skulle kunna uppnås eller genomföras utan ett visst mått av förförståelse. Subjektiviteten kunde med andra ord ej undvikas vilket inte heller är hermeneutikens syfte. Ytterligare en aspekt till att förstärka den hermeneutiska filosofin är att vi har för avsikt att skapa en djupare förståelse och insikt inom vårt problemområde. Vi letar således inte efter exakta svar utan vår intention är att urskilja tendenser och förändringar. 2.4 Ansats Ett av de mer centrala problemen inom allt vetenskapligt arbete är hur forskaren ställer sig till teori och verklighet. Beroende på vilken utgångspunkt forskaren väljer så finns det i huvudsak tre ansatser för att relatera teori till empiri. Dessa ansatser är följande: induktion, deduktion och abduktion Induktion En induktiv ansats innebär att teori skapas utifrån empiri. Det induktiva angreppssättet kan sägas vara av anti-positivistiskt karaktär (hermeneutiskt) då en djupare förståelse av sammanhang där händelser äger rum och människans tänkande och handling eftersträvas. Det induktiva angreppssättet karaktäriseras således av en mer flexibel struktur där förändringar under forskningens gång är tillåten. 15 En forskare som följer den induktiva vägen samlar först ihop sin information empiriskt och formulerar därefter en teori. Informationen som samlas in är oftast av kvalitativ karaktär. Detta tillvägagångssätt får till följd att forskaren följer upptäckandets väg och genererar hypoteser utifrån sina upptäckter och erfarenheter. En brist i det induktiva tillvägagångssättet är främst att empirin ej kan sägas vara generaliserbar och att den sällan bygger på samtliga möjliga observationer Deduktion Till skillnad från den induktiva ansatsen utgår det deduktiva angreppssättet från teorin och processen karaktäriseras av ett strukturerat tillvägagångssätt. Det deduktiva angreppssättet är mer av en naturvetenskaplig karaktär där man är intresserad av att testa teori för att finna samband och för att kunna förutse (positivistiskt). 17 Ett deduktivt angreppssätt kännetecknas således av att forskaren utifrån teorin genererar hypoteser som testas på empirin. Utgångspunkten ligger i de allmänna principerna och befintlig, redan vedertagen teori och data är ofta kvantifierbar. Just att utgångspunkten ligger i befintlig teori syftar till att stärka objektiviteten i forskningen men samtidigt så föreligger det ett riskmoment i och med att den befintliga teorin kan verka som riktande och på så sätt utesluta nya vinklar och infall Abduktion Abduktion innebär att utgångspunkten ligger i en form av förförståelse baserad på teori, som används för att tolka de data man har för att utveckla en ny teori. Denna nya teori skall sedan helst bestyrkas genom nya iakttagelser Patel, R & Davidsson, B (2003) s Saunders, M, Lewis, P & Thornhill, A (2003) s. 88f 16 Patel, R & Davidsson, B (2003) s Saunders, M, Lewis, P & Thornhill, A (2003) s. 87f 18 Patel, R & Davidsson, B (2003) s. 23f 19 Ibid, s. 24f 6

11 Abduktion kan således sägas vara en kombination av induktion och deduktion som utförs i två steg. I steg ett det induktiva, är utgångspunkten att utifrån den gällande empirin formulera ett hypotetiskt mönster som kan förklara fallet, dvs. ge ett förslag till en teoretisk djupstruktur. I steg två, vilket är det deduktiva är det dags att pröva teorin på nya fall. Utgången av det hela blir att forskaren har möjlighet att utveckla och utvidga teorin för att på detta sätt göra den mer generell. En fara som föreligger med abduktion är att forskarens egen referensram är med och påverkar forskningen, dvs. ingen forskning kan börja helt förutsättningslöst Vårt val av ansats Då vi tidigare hävdat att vi främst är hermeneutiker får detta till följd att vi är influerade av en induktiv ansats. Detta eftersom vi har genomfört 20 intervjuer av kvalitativ karaktär för att uppnå en djupare förståelse av de intervjuades tankar och handlingar kring Hilma-projektet och dess patientfokus. Vi vill även belysa deras uppfattning och reflektioner kring förändringsprocessen samt hur det påverkar de intervjuades situation. Det som talar emot vår induktiva ansats är att vi inte kommer att generera nya teorier baserade på vår empiriska undersökning. Istället används befintliga teorier inom området för att i viss utsträckning förklara resultatet av de genomförda intervjuerna, detta kan tyckas ge inslag av en deduktiv ansats. Vi kan inte heller anses vara abduktiva då även denna i sitt första steg bygger på att formulera hypoteser som förklarar det aktuella fallet, vilket vi inte är intresserade av. I andra steget prövas teorin på nya fall, vilket vi inte heller har för avsikt att göra. 2.5 Forskningsstrategi Forskningsstrategin kan sägas vara det tillvägagångssätt som används för att besvara forskningsfrågorna. Det finns en mängd olika strategier som kan tillämpas, dessa kan vara både induktiva och deduktiva till sin uppbyggnad. Ett urval av strategier är survey undersökning, fallstudie, grounded theory, experiment, etnografiska studier och aktionsstudie Vårt val av strategi Den mest relevanta strategin för uppsatsen ansåg vi vara fallstudie. En fallstudie innebär en ingående studie av ett enskilt fall eller jämförelse mellan ett mindre antal relaterade fall. 22 Fallstudier utgår vanligtvis från ett helhetsperspektiv där så täckande information som möjligt eftersträvas. Vidare används fallstudier oftast vid studier av processer och förändringar. 23 Då vi valde att genomföra ett antal intervjuer för att undersöka vilka effekter och uttryck Hilma-projektet med ett ökat patientfokus inneburit för hälso- och sjukvården i Örebro län, ansåg vi fallstudie var den bäst lämpade strategin. Vi kan dock inte dra några generella slutsatser då intervjuerna endast har verkat för att få en inblick i den förändring som pågår, utifrån de intervjuades egna uppfattningar om situationen i fråga. Det selektiva urvalet av de intervjuade i fallstudien kan även verka för att en viss snedvridning kan uppstå vi har endast intervjuat 20 personer vilka alla är hemmahörande hos tre stora arbetsgivare. Vi kan inte med säkerhet uttala oss om att dessa personer är representativa för den allmänna opinionen. Utifrån dessa intervjuer kan vi dock utläsa vissa indikationer för hur arbetssätt och samverkansformer har förändrats. Även om det kan tyckas att vi förlorar en del med valet av fallstudie så är 20 Patel, R & Davidsson, B (2003) s. 24f 21 Saunders, M, Lewis, P & Thornhill, A (2003) s. 92f 22 Ibid, s. 92f 23 Patel, R & Davidsson, B (2003) s. 54 7

12 vinsten i form av 20 stycken intervjuer som generar subjektiva värderingar och tankar angående den aktuella situationen att föredra då vi har en hermeneutisk strategiansats är fallstudie således att föredra. Alternativ till en fallstudie i denna uppsats hade kunnat vara observationer, fältstudier eller återkommande djupintervjuer. Om vi istället hade valt att genomföra observationer så hade vi gått miste om de tankar och funderingar som finns angående arbetssätt och samverkansformer och hur dessa har förändrats. Vid observationer hade vi endast erhållit en ögonblicksbild av ett visst ögonblick så som vi uppfattat det hela och vi tappar då själva förändringsprocessen vilken är av intresse för uppsatsen ifråga. Fältstudier är primärdata som insamlats för uppsatsens specifika syfte. En fältstudie skulle kunna vara passande för uppsatsen men vår avsikt var inte att utföra undersökningar utan är vi är istället mer intresserade av att beskriva hur förändringsprocessen har uppfattats av de berörda parterna. Att genomföra återkommande djupintervjuer hade inte heller varit av intresse då detta inte skulle fått plats inom ramen av vår tidsperspektiv. För att få en rättvisande bild av projektet hade vi då varit tvungna att intervjua samma personer vid flera olika tidpunkter och då se till att tillräckligt lång tid förflutit emellan dessa tillfällen för att få en uppfattning om förändringsprocessens arbetssätt och samverkansformer. 2.6 Datainsamling I vår uppsats kommer vi att använda oss av en kombination av primärdata och sekundärdata. Primärdatan erhölls genom 20 stycken intervjuer. Dessa genomfördes som semistrukturerade då detta ger möjlighet till en bättre flexibilitet, att kunna gå in och ställa vissa följdfrågor för att få en ökad förståelse. De ställda intervjufrågorna (se bilaga 1) formulerades utifrån att vi ville få en övergripande bild av hur Hilma-projektet uppfattas ute på olika avdelningar i de olika organisationerna. För att förvissa oss om att vi täckt upp de frågor som skulle ligga till grund för en beskrivning av Hilma-projektet sändes intervjufrågorna över till projektledaren Inger Nordin-Olsson och hon fick då möjlighet att kommentera frågornas relevans för att skapa en helhetsbild av projektet ifråga. I de flesta fall har även de intervjuade fått tillgång till frågorna i förväg, vilket har lett till att de har haft tid till att reflektera kring dessa. Detta kan tyckas något negativt då vi tappat möjligheten att få deras spontana reaktion på frågorna, men på detta sätt har vi erhållit mer genomtänka svar istället. Även risken för missuppfattningar har minskat då de har haft möjlighet att ställa motfrågor vid oklarheter. Sekundärdatan samlades in från relevant litteratur, artiklar i ämnet och från de olika organisationernas hemsidor på Internet samt från Hilma-projektets handlingsplan. I vårt fall hade sekundärdatan den fördelen att den var relativt enkel att samla in och dessutom kostnadssnål. Då det gäller valet av källor anser vi att dessa stämmer väl överens med vårt syfte då vi får möjlighet att få flera personers uppfattning om den aktuella situationen. Intervjuerna avspeglade hur förändringarna har mottagits i praktiken och i den teoretiska referensramen har vi fått indikationer på hur lyckade förändringar och dylikt bör genomföras. Då den teoretiska referensramen är en blandning av en mängd olika teoretiska argument anser vi att risken för snedstyrning minskade eftersom en ökad informationskälla resulterade i ett vidare perspektiv. Ytterligare en fördel med en kombination var att den insamlade sekundärdatan kunde verifieras med hjälp av primärdata, en form av triangulering. 8

13 2.7 Metodval Beroende på hur forskaren väljer att genera, bearbeta och analysera det insamlade materialet står metodvalet mellan kvalitativ och kvantitativ Kvalitativ Vid kvalitativ forskning fokuseras datainsamlingen på mjuk data som exempelvis, kvalitativa intervjuer och tolkande analyser. Den kvalitativa undersökningens syfte är att uppnå en djupare kunskap än den som fås vid arbete av kvantitativa metoden. 25 Det finns fyra principiella steg att utgå från vid en kvalitativ analys, dessa är att kategorisera, identifiera textavsnitt, identifiera samband och utveckla kategorier samt avslutningsvis att utveckla och testa hypoteser. Med kategorisering menas att data namnges och klassificeras i relevanta kategorier. Vid identifiering av textavsnitt bör datan reduceras och arrangeras till hanterbar form. Då det gäller att identifiera samband och utveckla kategorier söker forskaren mönster i insamlad data, avslutningsvis utvecklas och testas hypoteser genom att alternativa förklaringar eftersökes Kvantitativ Den kvantitativa metoden grundar sig på att kvantifiera material för att sedan finna mönster eller samband mellan olika kategorier om diverse företeelser. Då den kvantitativa metoden istället utgår från hård data besvaras detta genom att ställa frågor om hur många och hur mycket, dessa frågor besvaras med siffror som i slutändan bearbetas med statistisk teknik. 27 I likhet med den kvalitativa metoden har den kvantitativa vissa steg som återföljs. Det första steget är kodning - i samband med utformningen av frågeformuläret görs en kodmall, inläggning av data i en databas, bedömning av grunddatas kvalitet - forskaren kontrollerar det besvarade materialet och dess giltighet, statistiska bearbetningar - exempelvis centraloch spridningsmått, stegen avslutas sedan med analys av samband och felmarginaler Vårt val av metod I vår uppsats kom vi att använda oss av en kvalitativ analys då studien inte skulle ha varit genomförbar med en kvantitativ metod. Den kvantitativa metoden är starkt förknippad med statistiska undersökningsmetoder vilket inte var aktuellt i vårt fall då vi var intresserade av de intervjuades personliga uppfattningar gällande den aktuella situationen. För att erhålla en helhetsförståelse kring Hilma-projektet och dess förändringspotential med ett ökat patientfokus i vårdkedjan genomförde vi ett antal intervjuer vars innehåll vi sedan analyserade och tolkade. 2.8 Källkritik Då det kommer till vårt val av litteratur har vi använt oss av en mängd oberoende källor för att på så sätt stärka tillförlitligheten i vår studie. I vårt material har vi i så stor utsträckning som möjligt försökt att använda oss av nyutgiven litteratur, detta är även fallet för de artiklar som använts. Vi är dock medvetna om att vissa av källorna är av äldre datum, men vi har ändock ansett att de varit relevanta för vår studie och därmed använt dem. Denna information har inte genomgått några större förändringar och hjälper till att skapa en helhetsbild. Den insamlade informationen är därför relevant i sitt sammanhang och leder till att vi försökt ge en så korrekt avbildning av verkligheten som möjligt. Vi eftersträvar att erhålla en så pass korrekt avbild av 24 Patel, R & Davidson, B (2003) s Ibid, s Saunders, M, Lewis, P & Thornhill, A (2003) s. 380ff 27 Bjereld, U, Demker, M & Hinnfors, J (2002) s Saunders, M, Lewis, P & Thornhill, A (2003) s.380ff 9

14 verkligheten som möjligt för att kunna relatera teorin till empirin i den utsträckning det är möjligt. Detta då syftet med uppsatsen bland annat är att beskriva i vilket avseende processorientering är en användbar metod eller redskap för att åstadkomma en förändring mot ett ökat patientfokus, inom hälso- och sjukvårdssektorn med avseende på arbetssätt och samverkansformer. För att denna beskrivning skall vara relevant behöver den ha verklighetsförankring vilket gör att en så korrekt avbild av verkligheten som möjligt är önskvärd. Även de intervjuer vi genomfört har haft till syfte att stärka relevansen i vårt arbete. Avsikten var att skapa en tydligare bild så som den uppfattades av de som praktiskt jobbar i vårdkedjan. Validiteten höjs ytterligare genom att respondenterna har praktiskt erfarenhet inom området. I de flesta fall har vi genomfört intervjuerna personligen på plats, vilket har varit att föredra då vi som intervjuare på ett enkelt sätt kan se och tolka respondentens ansiktsuttryck och därmed minska missförstånd. I vissa fall har respondenten fått tillgång till intervjufrågorna i förväg och detta har då lett till att denne har fått förbereda sig. I de fall som de intervjuade inte fått tillgång till frågorna i förväg berodde detta på att de ej haft tillgång till Internet eller att frågorna inte blivit distribuerade till dem via kontaktpersonerna. Att maila över frågorna i förväg är speciellt viktigt vid telefonintervjuer för att kunna få ut mesta möjliga under intervjutiden. I vår undersökning genomfördes endast en telefonintervju, detta då personen ifråga inte var anträffbar på annat sätt. I vårt fall stärker vi reliabiliteten ytterligare genom att dokumentera våra intervjuer väl, bland annat via bandinspelning. I intervjusituationerna har vi som intervjuare i vårt möte med respondenterna försökt vara så neutrala som möjligt samt undvikit att ställa ledande frågor. Detta för att den intervjuade inte skall känna ett tvång/påverkan att ge de svar som de tror vi vill höra. Vi har även genomfört en telefonintervju vilken även denna bandades för att stärka reliabiliteten. 10

15 3 TEORETISK REFERENSRAM I den teoretiska referensramen sker en genomgång kring teorier om förändring, processer och, kvalitet. Detta för att läsaren ska få en förståelse och bidra till en helhetssyn gällande aspekter som påverkar den svenska hälso- och sjukvårdssektorn. Nedan ämnar vi ta upp teorier kring förändring, processer samt kvalitet. Då vi har som avsikt med denna uppsats att beskriva hur en förändring från ett traditionellt synsätt inom hälso- och sjukvården till ett patientfokuserat synsätt går tillväga har vi valt de teorier vi anser vara relevanta. Vi har valt att lägga avsnittet om förändring först för att kunna belysa problematiken kring motstånd till nya rutiner och tankesätt. Detta åtföljs av processer där vi vill förklara vad en vårdkedja och processer innebär. Vi vill även belysa hur ett processorienterat synsätt kan implementeras i en vårdkedja för att slutligen skapa ett jämt flöde över de gränser som finns idag. Kvalitetsavsnittet syftar till att på ett mer konkret sett se vilka alternativa mätbara utfall som ett ökat processorienterat sätt mot patientfokus kan få. I avsnittet behandlas även lagar som de berörda instutitionerna lyder under, detta för att läsaren skall få en större helhetsförståelse då de sedan läser empirin. 3.1 Förändring Allmänt om förändring För att organisationer skall kunna upprätthålla sin långsiktiga fortlevnad är det viktigt att de har en väl fungerande förmåga till förändring och förnyelse. Förändring kan gälla olika saker, ha olika varaktighet samt vara av olika omfattning. Förändringar kan exempelvis avse förändringar av tanke, språk och handling. De kan vara tillfälliga eller långsiktigt bestående och framdrivna på grund av självinsikt (om nödvändigheten av förnyelse) eller av tvång. Yttre tvång till förändring kan exempelvis växa fram genom debatter i media med tillhörande opinionsbildningar eller genom nya lagar och direktiv från externa intressenter. Förändring kan alltså innebära allt från förfining och finslipning, det vill säga små förändringar till grundläggande omprövningar och omstruktureringar av befintliga system. Något som avsevärt skulle underlätta implementeringsprocessen av förändringar i organisationen är om det faktiskt finns en genuin vilja till förändring. Om denna vilja inte finns är det lätt att organisationen fortsätter som den alltid gjort av ohejdad vana och upprätthåller status quo Förändring genom institutionell påverkan Institutionell teori kombinerar två perspektiv i form av struktur och handling. Denna teori behandlar verkligheten som social konstruktion och tar form i skapandet av institutioner. En institution är inte observerbar med våra vanliga sinnen utan finns främst i vårt medvetande, i vår erfarenhetsbas. Institutioner är strukturer som vägleder handling och dessa strukturer tar form i möten mellan människor. Dessa lever sedan vidare och bekräftas, återskapas, genom handling. Det är viktigt att ha i åtanke att handlingarna inte är determinerade, utan den fria viljan existerar fortfarande, vilket gör att institutionerna kan förändras genom handling Bruzelius, L & Skärvad, P-H (1995) s. 364ff 30 Macintosh, N (2003) s. 172ff 11

16 Struktur Handling Fig. 1 Dualitet i det sociala systemet Källa: föreläsning 25/2 05, föreläsare Gun Abrahamsson Dualitet mellan struktur och handling består i att de båda har ett ömsesidigt beroende av varandra. Struktur vägleder handling och handling kan i sin tur påverka struktur. Successivt över tid kan således institutionerna genom detta gemensamma utbyte förändras. 31 Handling kan uttryckas som individers möjlighet att göra annorlunda och grundar sig på individens fria vilja. Eftersom handling är starkt förknippad med agentteori, det vill säga människans inneboende rationalitet och nyttomaximerande så väljer vi att fokusera mer på strukturperspektivet inom institutionell teori. 32 Struktur avspeglar våra beteenden och handlingar i sociala sammanhang. Det handlar mer om en informell struktur, det vill säga det som egentligen följs i handling och utgörs av ramar och koder. Struktur kan även komma till uttryck genom regler och rutiner. Regler är formella dokument och talar om hur något bör göras, medan rutiner å andra sidan är informella och behandlar hur något faktiskt genomförs. Strukturen sammanbinder organisationen och det sociala systemet över tid och rum vilket får till följd att förändringar kan ske gradvis eller väldigt snabbt. 33 Enligt den institutionella teorin består strukturen av tre olika dimensioner. Dessa är signifikans, legitimitet och dominans. 34 Signifikans: Kan ses som ett slags tolkningsschema. Struktur har på detta sätt en meningsskapande funktion då det skapar trygghet att känna till etablerade och väl inarbetade regler, normer och koder i givna situationer. Vidare är signifikansen till hjälp vid kompromisser, regler och teorier. Detta för att underlätta i en organisations aktiviteter, i aktiviteterna ingår olika ekonomiska aspekter såsom kostnader, tillgångar, inkomster, vinster och intäkter. 35 Legitimitet: Hit hör den moraliska strukturen av socialt beteende vad man får och inte får göra. Denna bestämmer de normativa reglerna och moraliska förpliktelserna, det vill säga den anger och bestämmer vad som skall bagatiliseras och vad som inte får ske. Legitimitet spelar också en stor roll för att rättfärdiga handlingar och beteende. Exempelvis vid vårdinrättningar för att visa för yttre intressenter (kanske i form av skattebetalare och media) att de håller en hög kvalitet kan det vara viktigt att kunna visa på välskötta och fungerande vårdinrättningar 31 Macintosh, N (2003) s. 172ff 32 Ibid s. 172ff 33 Ibid s. 172ff 34 Ibid s. 172ff 35 Ibid s. 172ff 12

17 med nöjda vårdtagare. Ju fler externa intressenter med skiftande behov och krav som det finns desto större är risken för konflikter. Risken för ett aktivt motstånd inom organisationen ökar ju större spridning av intresse som de externa intressenterna representerar. 36 Dominans: Kan uttryckas i form av vem eller vad som styr eller kontrollerar resurser. Utifrån ledningens perspektiv kan det vara makt i form av att anställa alternativt avskeda personal. Men dominans kan även vara personalens tillgång till nära och tät information gällande den dagliga verksamheten. Inom hälso- och sjukvården finns det klara maktstrukturer som efterlevs och påverkar hur saker och ting utförs, som ett exempel kan nämnas medicindelegation vilket inte alla yrkeskategorier innehar Olika typer av förändring Från den institutionella påverkan kommer några vitt skilda sätt att se på förändring. Ett par av dessa utgångspunkter är evolutionär- och revolutionär förändring. Evolutionär förändring innebär att all förändring sker utifrån gamla föreställningar och därför bör tolkas utifrån etablerad förståelse. Processerna som utmärker förändring är en kombination av förändringar och kompromisser över tid, men även kombinationer av slumpmässiga, systematiska och tröga krafter. 38 Dessa små kontinuerliga förändringar uppkommer ofta av att personal och de som är närmast vårdtagaren anpassar och ändrar rutiner utifrån avdelningens resurser och personal. Revolutionär förändring uppstår å andra sidan ofta genom akuta kriser och framtvingar omrevideringar av tankesätt och arbetsrutiner. 39 En annan uppkomst till förändring uppkommer genom formella regler och tryck utifrån, det vill säga avsiktliga förändringar. Beslut om förändring av institutioner sker ofta på en högre organisatorisk nivå via förändring av strukturer som vägleder handling i implementation. 40 Det finns som synes en mängd olika sätt att se på förändring. Strukturforskare väljer att betona stabilitet och visar på upprepning i grunden medan förändringsforskarna ser på förändring mer som ett flöde, en ständigt pågående process Motstånd till förändring Det är relativt vanligt att förändringar möts av motstånd men hur starkt detta motstånd är inom organisationen beror på en rad olika faktorer. Särskilt viktiga faktorer som influerar vid motstånd är: 41 genomgripande och radikala förändringar oväntade och plötsliga förändringar förändringar som kan innebära potentiellt negativa konsekvenser för de inblandade om det som skall förändras åtnjuter stark tilltro (exempelvis om väl förankrade arbetsrutiner utmanas) om syftet eller skälen för förändring inte är ordentligt klargjorda utan mer diffust uttryckta skapar detta en osäkerhet kring förändringen i fråga. om negativa erfarenheter tidigare erhållits av förändringar Motstånd till förändring återfinns oftast på individnivå och är starkt kopplad till människans förkärlek till det kända och inarbetade och önskan om stabilitet och trygghet. Förändringar 36 Ibid s. 172ff 37 Macintosh, N (2003) s. 172ff 38 Burns, J & Scapens, R W (2000) s Brorström, B & Siverbom, S (2001) s Modell, S (2001) s. 438ff 41 Bruzelius, L & Skärvad, P-H (1995) s

18 kan innebära mindre frihet, mindre makt och reducerad status för individen ifråga. Det är alltså viktigt vid alla förändringsarbeten att övervinna de individuella motsättningar som finns till de aktuella förändringarna för att uppnå ett lyckat resultat. 42 Ytterligare orsaker till motstånd mot förändring kan bero på osäkerhet gällande framtida arbetsförhållanden, fruktan att bli uppsagd, en känsla av maktlöshet inför de förändringar som skall genomföras och inte minst att man mist tilliten till ledningen. 43 Förändringsmotståndet varierar således från fall till fall men enligt Markus och Pfeffer tenderar det att vara särskilt starkt om man underlåtit att ta i beaktande den organisatoriska verkligheten bestående av maktstrukturer och inbördes politik. 44 Generellt kan sägas att ett ökat motstånd ofta är sammankopplat med att maktstrukturer utmanas ingen är beredd att ge upp sin makt och alla bevakar svartsjukt sin position. En organisation kan liknas vid ett politiskt system och består då av olika individer, grupper och koalitioner. Dessa olika grupper kämpar alla om makten och kontrollen i organisationen. Således finns det alltså både i den befintliga och framtida organisationen maktstrukturer som är eller kommer att bli etablerade och relativt stabila. Under förändringstiden blir dessa maktförhållanden oklara och osäkra vilket leder till att maktstrukturerna blir allt tydligare för alla inblandade. Aktivitet uppstår då för att de olika aktörerna försöker försäkra sig om att just deras makt bibehålls eller förstärks i den framtida organisationen. 45 Medan Markus och Pfeffer hävdar att motstånd kan förklaras utifrån en organisations struktur av politik och maktförhållanden så efterfrågar Scapens och Roberts ett vidare spektrum vilket även inkluderar Giddens strukturteori. Scapens och Roberts anser att det inte räcker att studera motstånd endast i form av maktförhållandet och användandet av makt utan att motståndet är länkat till strukturer av signifikans och legitimitet. Giddens beskriver i sin strukturteori hur vissa beteenden blir institutionaliserade och reproducerade i det dagliga livet. Underliggande för dessa beteenden är att det enligt Giddens alltid finns motsättningar vilka då och då bryter ut i form av öppna konflikter. Människor kommer att vara motståndare till förändring om dessa stör deras rutinartade reproduktioner av institutionella värderingar och normer Förändringsprocessen Motståndet till förändring hänger ofta samman med hur organisationen lyckats hantera själva förändringsprocessen. Det är ofta en oerhört viktig ledningsuppgift att identifiera och om nödvändigt genomföra förändringar. Minst lika viktigt för förändringsprocessen ifråga är att ledningen stöder själva förändringen. En förändringsprocess som saknar ledningens stöd eller godkännande misslyckas ofta. Förändringar utgörs oftast av dynamiska processer och det finns olika sätt att angripa själva förändringsprocessen. Kurt Lewin identifierade tre faser som en förändringsprocess genomgår: upptiningsfasen, förändringsfasen och återfrysningsfasen. I upptiningsfasen utvärderas det befintliga systemet/metoden/aktiviteten ett behov av förändring måste väckas/skapas. I den här fasen gäller det att se över sina rutiner och vara öppen för nya förslag och nya lösningar. Det är viktigt att det finns en motivation och 42 Abrahamsson, B & Andersen, J A (2000) s Bakka, J F, Fivelsdal, E & Lindkvist, L (2001) s Markus, M & Pfeffer, J (1983) s. 207ff 45 Abrahamsson, B & Andersen, J A (2000) s Granlund, M (2000) s. 157 ff 14

19 delaktighet i processen och att frågor runt mål och metod och dylikt behandlas. Då alla mål, metoder, tidsplaner och dylikt är fastslagna har förändringsfasen inträtt. Denna fas följer en tydlig struktur både vid själva arbetet med förändringen och vid informationsspridningen som ges till alla berörda parter. Nya beteendemönster införs i organisationen som ska syfta till att förstärka den effekt som förändringen vill uppnå. I den slutgiltiga fasen är det sedan dags att försöka frysa det önskade/uppnådda tillståndet. 47 Ett annat sätt att se på förändringsprocessen står Eric Rhenman för. Han urskiljer istället fyra faser i en förändringsprocess och dessa är: vision till förändring, drivkrafter till förändring, hinder för förändring och metoder för konfliktlösning. Rhenman hävdar att förändringsprocessen ursprungligen härstammar från att någon i en ledande position inom organisationen har en vision av att något bör förändras eller ett mål som skall uppnås. Ofta är också den personen drivkraften som behövs för att sätta igång arbetet med förändringen ifråga, men det kan även handla om andra aktörer inom organisationen. Likaväl som det kan finnas andra drivkrafter inom organisationen kan det även finnas andra aktörer som verkar som hinder för förändringar. Tidigare har exempel på dessa hinder nämnts i form av maktstrukturer. Uppenbarligen behöver hinder inte utgöras av fysiska personer utan förändringar kan exempelvis hindras av organisationens redovisningssystem och budgetsystem. Hur konflikter löses i organisationen har självklart en stor del i hur väl förändringsprocessen lyckas Processer Innebörden av en process Själva ordet process har sitt ursprung i latin och betyder förlopp. 49 Begreppet härstammar även från ingenjörskonsten där fokusering på att förbättra processer kan spåras redan till seklets början. 50 Fokus i det dåvarande processtänkandet var helt inriktat på tillverkningsprocesserna och till följd av detta var synsättet mer analytiskt och mekaniskt till sin natur medan fokus på kunden var mer eller mindre obefintligt. Dagens moderna processynsätt grundar sig mer i ett systemtänkande än i det tidigare strikta analytiska tänkandet, detta eftersom det är den totala prestationen från behov till tillfredsställelse som betraktas. System kan generellt beskrivas utifrån struktur och process. Processen belyser då systemets grundläggande aktiviteter såsom att fatta och genomföra beslut, följa upp resultat och vid behov vidta lämpliga åtgärder. Strukturen däremot kommer till uttryck i fysisk utformning genom kommunikationsmönster eller flödeskontroll. De stora skillnaderna i processynsättet mellan tidigare års synsätt och 1990-talets är synen på människans roll. Fokuseringen ligger på organisationens samtliga processer samt att processerna nuförtiden är en utgångspunkt för utformning, ledning och utveckling av verksamheten. 51 Inom tillverkningsområdet (ingenjörskonsten) ses processer som något strukturerat och statiskt, medan samhällsvetenskapen ser den som förändring över tid. Med andra ord anses processen vara dynamisk, utan tydlig struktur och behöver inte nödvändigtvis upprepas i tiden. I kvalitetsområdet, där även hälso- och sjukvården kan anses ingå, bör både 47 Bruzelius, L & Skärvad, P-H (1995) s Ibid, s Ekonomistyrningsverket (2004) s Rentzhog, O (1998) s Ljungberg, A & Larsson, E (2001) s. 54ff 15

20 det samhällsvetenskapliga och ingenjörskonstens synsätt anammas. Den centrala grundtanken är att skapa värde för kunderna genom förbättring av dessa synsätt. 52 En process kan beskrivas som en serie aktiviteter där input omvandlas till output som slutligen leder fram till en vara eller tjänst. 53 En annan definition av begreppet process återfinns i en rapport från ekonomistyrningsverket: 54 en kedja eller ett nätverk av länkande aktiviteter som i ett återkommande flöde skapar värde för en kund Kännetecken för en process Det som kännetecknar en process är att den har en kund vilket kan ses som ett generellt begrepp i processammanhang. Som exempel kan nämnas att i den offentliga sektorn utgörs kunden av klient, patient, brukare etc. Ett annat kännetecken för en process är att den skall skapa ett värde, det vill säga förvandla input till varor eller tjänster. Vidare skall processen ha en väldefinierad början och ett väldefinierat slut vilket får till följd att processen börjar med ett behov som skall tillfredsställas och avslutas då behovet är tillfredsställt. Slutligen skall processen vara repetitiv, alltså brukas vid flera tillfällen. Detta utgör grunden för att processen ska kunna förbättras och effektiviseras. 55 Normalt sett skär en process tvärs igenom en funktionell organisationsstruktur samt över företagsgränser i ett kund- och leverantörssamarbete. Därigenom fragmenteras processerna av funktioner, maktgrupperingar och revir vilka alla påverkar processens värdeskapande. Trots att en process rör sig horisontellt kan den även röra sig mellan olika nivåer i en hierarkisk funktionell organisation. Antalet processer kan variera från endast några få upp till flera hundra till följd av att varje enskild process kan delas upp i delprocesser, vilket är följden av företagets processkarta. I tillverkningsindustrin identifieras oftast tre huvudprocesser: utveckla nya produkter, leverera produkter till kund samt att hantera kundrelationer. I hälsooch sjukvården däremot är det lite svårare att finna en så okomplicerad processmodell, dock går det att inrymma verksamheten i fem huvudprocesser: förebygga ohälsa, fånga upp behov, bota ohälsa, FoU samt att utveckla metoder och vårdprogram Processorienterade angreppssätt Det finns tre huvudgrupper av angreppssätt för processorientering, samtliga med en gemensam grundstomme bestående av fokuseringen på processer, dock skiljs deras inriktning och huvudsyfte åt. Första angreppssättet att skapa en processorienterad ledningsstruktur har som primärt syfte att få ledningen att vara mer processorienterad i sitt ledningsarbete av organisationen. Nästa typ att förbättra enskilda processers förmåga riktar sig mot att genomföra projekt av engångskaraktär för att således förbättra eller omdesigna svaga processer Det finns således en stor potential till förbättring då många tvärfunktionella processer fungerar dåligt på grund av problem som exempelvis suboptimering, fragmentering och onödigt komplicerade flöden. Den sista gruppen att få människor processorienterade i sitt dagliga arbete, arbetar med att få processynsättet till att bli en naturlig del i det dagliga 52 Rentzhog, O (1998) s Iwarson, S (1999) s Ekonomistyrningsverket (2004) s Ibid, s Parner Strukturrapport nr 6 (1994) s. 8ff 16