Palliativ vård Definition, organisation

Transkript

1 Palliativ vård Definition, organisation Elisabet Löfdahl,överläkare processägare

2 Palliativ vård Vården av patienter med symtomgivande obotbar, progressiv sjukdom oavsett diagnos Den förväntade överlevnaden är begränsad Det är vård där patienten förhåller sig till att sjukdomen leder till döden.

3 WHO palliativ vård några ståndpunkter Döendet är en normal process, och den palliativa vården syftar att hjälpa patienten att leva med värdighet och största möjliga välbefinnande till livets slut. Vården skall varken skjuta upp eller påskynda döendet. Idag har den palliativa vården också fokus på den tidiga palliativa fasen.

4 Palliativ vård/hematologi Ibland helt uppenbart Inte sällan svår avvägning helt enkelt svårt att bedöma rent medicinskt I dialog med patienten kan man försöka planera utifrån 2 scenario förhoppningsvis handlar det om kuration, men kanske visar det sig att det blir palliation. Tveksamt att prata om kronisk cancer?

5 Palliativ vård Sen fas (veckor till månader) Aktiv tumörbehandling avslutad Mål: livskvalitet står helt i fokus Handläggs ofta på palliativ enhet/primärvård/kommun palliativ vård Uppenbart för alla att det är palliativ vård. Brytpunkterna är passerade.

6 Palliativ vård- vanliga diagnosgrupper Cancer Hjärt-kärlsjukdom Lungsjukdom Neurologiska sjukdomar Demens

7 Epidemiologi VGR hur vanlig är döden? 1% av befolkningen dör per år % av samtliga dödsfall är förväntade Dödsfall VGR : drygt 1500 personer/år Förväntade dödsfall VGR med ett behov av palliativ vård: 1200 individer 12-20% behov av specialiserad palliativ vård: individer i VGR

8 Var avlider befolkningen i VGR? Presentationens namn 9

9 Avlidenplats vid hjärtsjukdom sista året VG

10 Hjälpmedel för att få till en god palliativ vård i livets slut! Socialstyrelsens Nationella Kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede. Där bl.a. prioriteringar och kvalitetsindikatorer för en god vård återfinns.

11 Två vårdnivåer inom palliativ vård Allmän palliativ vård ska erbjudas inom all vård. Här vårdas de flesta patienterna Specialiserad palliativ vård enheter som enbart arbetar med palliativ vård(palliativa team, ASIH, KVH.). Hit remitteras de patienter som har ett svårare förlopp, stora behov av olika slag. Många cancerpatienter remitteras till palliativa team. Palliativ vård ht 2015

12 Exempel på allmän kompetens i palliativ vård Identifiera patienter som befinner sig i eller nära livets slutskede Skulle du bli förvånad om patienten är avliden inom 6-12 månader? Utföra och dokumentera brytpunktsbedömning+ dito samtal och initiera planering Utföra och dokumentera smärtanalys Upptäcka och skatta andra symtom Basal handläggning av depression och ångest

13 Exempel på specialiserad kompetens i palliativ vård Läkare, sköterskor, övrig personal med speciell kompetens. Utvecklat teamarbete Stötta familjer med komplicerade relationer. Analysera och behandla svårbehandlade symtom(esas/vas>3 trots åtg.) Konsultfunktion mot sjukhus och primärvård Delta i multidisciplinär konferens, bidra till konfliktlösning i vårdteam, etiska dilemman

14 Specialiserad kompetens forts. Göra och dokumentera komplicerade brytpunktsbedömningar och samtal Genomföra och utvärdera parenteral symtomlindring via pump Styra metadonbehandling, palliativ sedering etc. Sköta övriga lite krångliga medicinska åtgärder Erbjuda kontinuitet så att relation i team och med familj skapas Erbjuda palliativa insatser tidigt i sjukdomsförlopp i dialog med andra enheter

15 Brytpunktssamtal Brytpunktssamtal till palliativ vård i livets slutskede: Samtal mellan ansvarig läkare och patient om ställningstagande att övergå till palliativ vård i livets slutskede, där innehållet i den fortsatta vården diskuteras. (Definition enligt socialstyrelsens termbank) Förslag till Nationellt vårdprogram

16 Tänk så här: Skulle jag bli förvånad om patienten har mindre än ett år kvar att leva?

17 Prognosbedömning Vetenskapliga data som anger prognos på populationsnivå. Läkarens gissning erfarenhetsbaserad. Samlad bedömning i vårdteamet. Patientens gissning baserad på signaler från egna kroppen och influerad av andras information/gissningar samt psykologiska faktorer. Sofistikerade algoritmer som väger in objektiva parametrar fungerar tyvärr inte.

18 Dags att samtala: Den tidpunkt då patienten/de närstående förhåller sig till att sjukdomen inte går att bota, och att den leder till döden. Den tidpunkt där behandlingens fokus ändras. Den tidpunkt där vårdteam i palliativ vård definieras. Den tidpunkt där närstående ställs nära patienten i fokus för teamets omsorg.

19 Den näst sista brytpunkten Exempel: Undersökningar visar att det är pancreascancer med levermetastaser KOL med respiratorisk insufficiens ALS Svår hjärtsvikt, ej tillgänglig för förbättrande behandling (ex pacemaker mm) Svår dialyskrävande njursvikt, ej tillgänglig för transplantation Myelom

20 De nödvändiga samtalen: Läkaren har stort ansvar för att inbjuda till dialog om det palliativa perspektivet Hur tänker du om framtiden när det gäller sjukdomen? Är det något Du vill fråga? Alla i vårdteamet har ansvar att väcka frågan om brytpunktssamtal Var beredd att backa lite om patienten blir skrämd! Överväg anslutning till/kontakt med palliativt team. Gärna korridorkonsultation

21 Ansvarsfördelning: I tidigt palliativt skede ligger behandlingsansvaret ofta kvar hos den enhet som fram till nu handlagt ärendet. Men det kan vara rätt att introducera palliativt team och/eller hemsjukvård och under en tid dela ansvaret. När det står klart att patienten inte har något att vinna på fortsatt kontakt, kan ansvaret helt föras över till palliativt team/hemsjukvård/primärvård.

22 Samtalet om att palliativ vård är aktuell 1. Förbered samtalet noga, kontrollera medicinska fakta, besluta om deltagare, avsätt tid, boka lokal, stäng av sökare och telefon. 2. Vad vet/uppfattar/tror/befarar patienten? 3. Hur mycket vill patienten veta? 4. Informera på ett inkännande och tydligt sätt. Pausera ofta och kontrollera att patienten förstått. 5. Var beredd på - och stöd olika känsloyttringar. 6. Planera gemensamt för fortsatt utredning, behandling och information. Använd rådgivare, men var noga med kontinuiteten med patienten. Communicating Bad News, EPEC 1999

23 Den sista brytpunkten: Den tidpunkt då det är uppenbart att livets slut är nära Den tidpunkt där behandlingens fokus är livskvalitet och inte livslängd Den tidpunkt där vårdteam i palliativ vård definieras om det inte gjorts tidigare Den tidpunkt där närstående ställs mycket nära patienten i fokus för teamets omsorg

24 Brytpunktssamtal Vad kan förväntas hända? Vilka utgör teamet runt patienten/de närstående? Vilka mediciner måste finnas till hands? Behövs vårdplanering för förändrat bistånd? Skall något mätas - vad i så fall? Information till de närstående planeras Aspekter på dödsögonblicket

25 Smärta - de sista dygnen Hellre aningen låg underhållsdos opioid med anledning av ökad tendens till förvirring Fri tillgång på extradoser av opioid Opioider skall helst ges som sc injektion Gärna i Neoflon på bröstkorgens framsida Plåster bra i dessa situationer Sluta med analgetika i tablettform - oftast inte så stor skillnad De som inte har plåster - ge injektion var 4:e timma. Introducera inte läkemedelspump i detta läge - undantag: hemsjukvården

26 När skall man ha ett brytpunktssamtal? Palliativ vårdkvalitet nov

27 Behandlingsbegränsningar

28 Varför behandlingsbegränsning? Grundregeln är att de medicinska insatser som är påkallade för att bidra till långt liv och till god livskvalitet ska erbjudas. Kommer man till en läkare ska man kunna utgå från att läkaren agerar för överlevnad och livskvalitet. Finns ingen annan information kan läkaren utgå från att patienten ger samtycke. Om patienten är myndig och beslutskapabel ska patienten kunna lita på att läkaren respekterar uttalade önskemål om behandlingsbegränsning. Om läkaren bedömer att tänkbara framtida medicinska händelser bör omfattas av behandlingsbegränsning ska samråd med patienten genomföras om det är möjligt och inte kan bedömas skada patienten Det är för alla en stor fördel om läkaren upprättar en plan där det framgår vad som preliminärt är lämplig handläggning vid olika händelser

29 Daganteckning Behandlingsbegränsning: Cancer+metastaser och nu dessutom lungemboli. Patienten medtagen och införstådd med att det är ett palliativt skede, och att det inte är aktuellt med ytterligare kirurgi, intensivvård eller HLR. Lungembolin behandlas enligt rutin, och vi räknar med att pat kan komma hem med utökad hemsjukvård inom kort Idag samtal med pat, hustrun och sonen. Pats ALS ger ännu inte så mycket symtom, men det är ändå progress sedan i våras. Medicinskt är behandlingsbegränsningar ännu inte påkallade, men pat uttrycker tydligt att han inte vill att HLR inleds i händelse av hjärtstopp. Motsvarande gäller även respirator, och där är han informerad om att den frågan är mer relevant att ta upp längre fram, vilket han håller med om. Familjen helt införstådd.

30 Läkaresällskapets riktlinjer har ingen juridisk status, men har ofta varit vägledande i HSAN mm På hemsidan finns riktlinjer beträffande Ej HLR Palliativ sedering Avslutande av livsuppehållande behandling Mm

31 Läkaresällskapets riktlinjer vid ställningstagande om att avstå från och avbryta livsuppehållande behandling (2007) 1) Om en patient är beslutskapabel, välinformerad och införstådd med konsekvenserna av olika behandlingsalternativ ska läkaren respektera patientens önskan om att livsuppehållande behandling inte inleds och att redan inledd behandling avslutas. Detta gäller även i situationer då patienten inte befinner sig i livets slutskede och där behandling medicinskt sett skulle kunna gagna patienten. Läkare ska alltid erbjuda adekvat palliativ behandling.

32 2) Om en patient inte längre är beslutskapabel och fortsatt behandling inte gagnar patienten bör man respektera patientens tidigare uttryckta önskan om att avstå från att påbörja eller avbryta livsuppehållande behandling.

33 3) Om en patient inte är beslutskapabel och det inte finns muntliga eller skriftliga direktiv om patientens önskan, bör läkaren om möjligt samråda med de närstående och försöka ta reda på vad patienten skulle ha önskat om han eller hon varit beslutskapabel. Läkaren bör ta med detta i bedömningen av om man ska avstå från att inleda, begränsa eller avbryta livsuppehållande behandling och i dessa fall informera de närstående om olika behandlingsalternativ. Läkaren har det slutgiltiga ansvaret för beslutet att avstå från att inleda eller avbryta behandling.

34 4) Om en patient är underårig är det speciellt angeläget att vårdnadshavarna, och om möjligt även den underårige, är informerade om tillståndet och konsekvenserna av olika behandlingsalternativ. Samråd är speciellt angeläget vid ställningstagande till att avstå från att inleda eller att avsluta livsuppehållande behandling. Läkaren bör alltid ta hänsyn till den unga patientens växande möjlighet att delta i ett vårdbeslut. Även i dessa fall har läkaren det slutgiltiga ansvaret för beslutet att avstå från att inleda eller avbryta behandling.

35 5) Om en patient vårdas för självmordsförsök, är det viktigt att läkaren ser till att patienten får en adekvat psykiatrisk bedömning och eventuell behandling. I sådana fall måste läkaren avstå från att respektera patientens eventuella fortsatta önskemål om att få dö till dess att psykiatrisk bedömning skett. Fortsatt vård mot en sådan patients önskan måste i så fall baseras på kriterierna i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.

36 6) Då man är osäker på om en potentiellt livsuppehållande behandling kan gagna patienten är det angeläget att man så tidigt som möjligt samråder med patient och/eller närstående om att prognosen är oviss och att behandlingen kan komma att avbrytas om den visar sig inte gagna patienten.

37 7) När prognosen är oviss är det viktigt att inleda livsuppehållande behandling och sedan avbryta denna om den visar sig inte gagna patienten. Det är inte etiskt försvarbart att avstå från att inleda behandling om prognosen är oviss med hänvisning till att det är svårt att avbryta en redan inledd behandling.

38 Livsuppehållande behandling Man, 77 år Använder Trombyl, Simvastatin, Levaxin Åke drabbas av stroke och flyttar till kommunalt boende. Afasi, klarar inga dagliga aktiviteter. KAD. Blöder ofta från urinvägarna.

39 Man, 77 år Medicineringen omprövas. Trombyl tas bort på grund av större risk än nytta, Simvastatin bort oändamålsenligt, Levaxin bibehålls. Slutsats: Det som i en viss klinisk situation är en livsuppehållande åtgärd är i en annan farligt eller meningslöst. Utsättning av uppenbart livsuppehållande behandling är synnerligen ovanlig!

40 Dropp, syrgas, näringstillförsel, insulin, hjärtmediciner mm blir för de flesta farligt eller kliniskt oändamålsenligt de sista dygnen i livet. Morfin och lugnande medel förkortar inte livet (om det används rätt). Medveten överdosering av morfin för att förkorta livet ger stor risk för plågsamma symtom Illamående, hallucinationer Symtomlindrande behandling leder ofta till något längre liv även om det inte är huvudmålet.

41 SOSFS 2011:7 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling SOSFS 2011:7 (M) Föreskrifter och allmänna råd Livsuppehållande behandling Socialstyrelsens författningssamling

42 Regeringsformen 1974: 6 Var och en är gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp även i andra fall än som avses i 4 och 5. Var och en är dessutom skyddad mot kroppsvisitation, husrannsakan och liknande intrång samt mot undersökning av brev eller annan förtrolig försändelse och mot hemlig avlyssning eller upptagning av telefonsamtal eller annat förtroligt meddelande.

43 Exempel vårdplan: Patienten är allt mer oklar, men han har tidigare uttryckt att han vill att vi avstår från alla livsförlängande åtgärder Patienten vill inte bli sänd till sjukhus under några omständigheter, men hon vill att vi ser till att diabetesbehandlingen sköts omsorgsfullt

44 Livstestamente är inte bindande Läkaren ska vid medicinska ställningstagande ta i beaktande patientens uppfattning så gott det går. Patienten kan ha ändrat sig Patienten har tidigare i livet saknat möjlighet att veta sin egen hållning i situationer som varit omöjliga att förutse. Dock: Om livstestamente finns är det nästan alltid rimligt att utgå från att patienten står fast vid det som står i dokumentet.

45 Ambivalens Några vill ha behandling, även med minimal sannolikhet för positiv effekt även med en hel del biverkningar Andra vill inte ha behandling utöver rent symtomlindrande åtgärder även om livet hade kunnat förlängas De flesta är mitt emellan och växlar

46 Rimliga (?) behandlingsbegränsningar i kommunal hälso- och sjukvård exempel: Inte sända till sjukhus utan att läkare först undersökt patienten på plats. Inte försöka lura i patienten läkemedel om han/hon inte vill ta medicinen. Inte kontrollera Hb eller initiera blodtransfusion eftersom patienten är Jehovas vittne. Inte påbörja HLR eftersom patienten inte vill ha den.

47

48 Vad tar vi ställning till? Vilka överlever inte ett hjärtstopp? Hur samråder vi och med vem? Vad säger lag och författning? Riktlinjer behövs!

49 Ej HLR Om den ansvariga läkaren föreställer sig att hon/han står intill patienten, och ett hjärtstopp inträffar; skulle läkaren då inleda HLR? Om svaret är ja skall ej HLR inte markeras i journalen Om svaret är nej skall ej HLR markeras i journalen I allmänhet uppkommer frågan i samband med inskrivning eller från sjuksköterskan utan att patienten själv tagit upp frågan. Patient/närstående skall informeras om läkaren anser att det är påkallat och lämpligt. ( menprövning ) Journalanteckning skall göras.

50 Vad är framgångsrik HLR? Vanligen menar man att patienten kan skrivas ut levande från sjukhus Ibland får man både cirkulation och andning att komma igång, men allvarliga komplikationer tillstöter, och patienten avlider efter en kortare eller längre tids sjukhusvård Flerårig överlevnad med allvarlig bestående funktionsnedsättning i hjärnan är som väl är en mycket ovanlig konsekvens av HLR

51 När inleder läkaren inte HLR? 1 När patienten uttalat att han/hon inte vill ha den behandlingen trots att den har potential att vara effektiv. 2 När läkaren efter samråd med patienten bedömer att HLR kan ge upphov till lidande utan att förlänga livet mer än enstaka dagar. 3 När läkaren bedömer att HLR inte hjälper patienten att överleva hjärtstoppet. (= återfå vakenhet, spontan cirkulation och andning.)

52 Finns evidens? >7 i PAM-index innebär att 0% (1 av 7500) överlever hjärtstopp följt av HLR. (Cohn et al)

53 Table 1 Pre-Arrest Morbidity Index (PAM index) for use in predicting the results of cardiopulmonary resuscitation in unselected patient groups. The score is the sum of the numerical values of the factors shown. PAM index factors Numerical value Hypotension, systolic pressure < 90 mm Hg 3 Renal failure; S-creatinine > 220 micromol/l 3 Malignancy 3 Pneumonia 3 Homebound lifestyle 3 Angina pectoris 1 Heart failure, NYHA class III and IV 1 Acute MI 1 S3 gallop rhythm 1 Oliguria, urine production < 300 ml/24 h 1 Sepsis 1 Mechanical ventilation 1 Recent cerebrovascular event 1 Coma 1 Cirrhosis of the liver George AL jr., Folk BP 3rd, Crecelius PL et al. Pre-arrest morbidity and other correlates of survival after in-hospital cardiopulmonary arrest. Am J Med 1989; 87:

54 WHO performance scale Grading of physical performance status in cancer patients (simplified by the authors). Prepared by the Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (9), used by the World Health Organisation (WHO) WHO 0 Fully active WHO 1 Restricted in physically strenuous activity WHO 2 Must rest a good deal, but less than 50 % of waking hours WHO 3 Must rest more than 50 % of waking hours WHO 4 Completely disabled. Confined to chair or bed

55 Finns evidens? >7 i PAM-index innebär att 0% (1 av 7500) överlever hjärtstopp följt av HLR. (Cohn et al) Cancer med metastaser och nedsatt performance (WHO 3-4) innebär att 0% överlever hjärtstopp följt av HLR. (Varon et al) En studie från 2007 (Sandroni et al) visar att HLR av sjukhusvårdade patienter inte blivit mer framgångsrik på de senaste 30 åren. Läs gärna: Haugen D F, Kjørstad OJ; Cardiopulmonary resuscitation in palliative care cancer patients. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:417 21

56 Ej HLR Hög ålder är inte i sig utslagsgivande för beslut om ej HLR Sjukdom i hjärnan försämrar överlevnadschansen vid hjärtstopp/hlr dramatiskt Motsvarande gäller avancerad KOL och cancer med metastaser/nedsatt performance I en allmän population ute i samhället är överlevnadsandelen vid HLR 15% som bäst. Sjukhuspopulation generellt avsevärt sämre men det finns inte bra data, och kommer antagligen aldrig att komma området är svårbeforskat! Uppkopplade patienter inom intensivvård överlever hjärtstopp i upp till 60%

57 Den medicinska bedömningen Det går ofta inte att med säkerhet förutse utgången av HLR. Läkaren måste ta ställning. 100% säkra förutsägelser om framtida sjukdomsutveckling och behandlingars effekt finns inte. Läkare är och kommer alltid att vara lite olika i dessa bedömningar.

58 Den medicinska bedömningen En 102-åring anträffas pulslös och kall i sin säng på ett demensboende. Få läkare skulle inleda HLR i denna situation. En medelålders man faller ihop vid målgången efter ett långlopp. Ingen puls. Alla läkare skulle inleda HLR i denna situation. De patienter vi vårdar inneliggande på sjukhus är någonstans mellan dessa extremer. Oftare närmare den första.

59 När avstår läkaren från att inleda HLR? Och när talar läkaren med patienten om det? 1 När patienten uttalat att han/hon inte vill ha den behandlingen trots att den har potential att vara effektiv. Alltid samråd med patienten 2 När läkaren efter samråd med patienten bedömer att HLR kan ge upphov till lidande utan att förlänga livet mer än enstaka dagar. Alltid samråd med patienten om det är möjligt 3 När läkaren bedömer att HLR inte hjälper patienten att överleva hjärtstoppet. (= återfå vakenhet, spontan cirkulation och andning.) Information till patienten om det inte bedöms ge upphov till skada/lidande

60 Närståendes roll - ur Läkaresällskapets riktlinjer: 3) Om en patient inte är beslutskapabel och det inte finns muntliga eller skriftliga direktiv om patientens önskan, bör läkaren om möjligt samråda med de närstående och försöka ta reda på vad patienten skulle ha önskat om han eller hon varit beslutskapabel. Läkaren bör ta med detta i bedömningen av om man ska avstå från att inleda, begränsa eller avbryta livsuppehållande behandling och i dessa fall informera de närstående om olika behandlingsalternativ. Läkaren har det slutgiltiga ansvaret för beslutet att avstå från att inleda eller avbryta behandling.

61 Informera eller inte? Det finns flera studier som visat att dialog med patienter om dessa frågor är till mindre skada för patienten än läkare i allmänhet tror. Samtalet måste föras med respekt och i steg så att det finns möjlighet att avbryta. Hur tänker du om din sjukdomssituation nu? Hur tänker du framåt? Vi avser att ge all den behandling som står till buds. Men det finns gränser för vad din kropp kan klara av och vad som är medicinskt möjligt.

62 HLR på beställning? Patienten/de närstående uttrycker emellanåt att de vill att HLR skall utföras i händelse av hjärtstopp även om de är informerade om att HLR inte har någon utsikt att vara framgångsrik. I detta läge kan läkaren fatta beslut om ej-hlr ändå. Svensk lag ger inte patienten rätt att begära medicinsk behandling som står i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet. Läkaren måste ändå ha ett visst utrymme att jämka i denna fråga. I de fallen är det synnerligen viktigt med god information till berörda medarbetare.

63 ej-hlr gäller inte överallt ej-hlr är aktuellt på sjukhusavdelning. Utanför sjukhus kan sjuksköterskan (troligen) själv göra en klinisk bedömning om att inleda HLR eller inte. Ett ej-hlr-beslut gäller för ett vårdtillfälle från det att ställningstagandet är gjort till dess att det eventuellt ändras, eller patienten skrivs ut (från verksamhetsområdet). Under vårdtillfället ska läkaren ta ställning fortlöpande vilket gäller all pågående behandling. Det finns ingen författning som kräver daglig omprövning. Om patienten flyttar till annan vårdavdelning (inom annat verksamhetsområde) gäller tidigare ej-hlr-beslut inte! Ny bedömning krävs. Ej-HLR reglerar endast hjärtstopp!

64 Ej HLR i ambulansen Vid ambulanstransport under pågående vårdtillfälle gäller läkarens ställningstagande även i ambulansen. Om det är ej-hlr ska det framgå av ambulansremissen eller av annat motsvarande skriftligt dokument. Vid övriga ambulanstransporter kan ej-hlr gälla, men endast med skriftlig dokumentation, och i enlighet med rutiner fastställda av ambulansens verksamhetschef. Saknas rutin måste HLR alltid inledas! Huvudregeln är att HLR inleds på alla i ambulans. HLR kan avslutas i ambulansen enligt fastställda rutiner. Ingen kan förutsätta att ambulanspersonal ska avstå från HLR. Accepterar man att åka ambulans får man acceptera att personalen i ambulansen gör allt för att patienten ska komma fram levande.

65 Dokumentation mm Det måste finnas lokala riktlinjer för enhetlig dokumentation, och säkerhet när det gäller snabb åtkomst av denna information. Det finns sällan anledning att ta ställning till respirator, antibiotika, IVA-vård samtidigt med att man tar ställning till HLR. Det unika med HLR är att läkaren inte kan tillkallas för ställningstagande när behovet inträder. Det är av många skäl bra att notera i journalen vilka förutsättningar som gäller vid olika tänkbara händelser det är en hjälp för den (jourhavande) läkaren.

66 Till sist. Ej-HLR handlar om ordning och reda. Om trygghet för sjuksköterskan, om hög säkerhet i vården och om värdighet när en människa dör. Ibland sviktar logistiken. Ibland tvekar läkare att fatta beslut trots att underlag finns. Det kommer alltid att utföras ett antal HLR på sjukhus som i efterhand kan bedömas meningslösa. Det måste vi leva med! Vi kan inte ha en ordning där en patient som borde haft HLR blir underbehandlad!

67

68 Symtomlindring Dyspné Ångest Illamående Nutrition Törst Akuta situationer

69 Dyspné - fysiologi 1 Andningscentrum får impulser från CNS och perifera receptorer. Koppling till andra funktioner i förlängda märgen samt Limbiska systemet och hjärnbarken. Andnöd således alltid skrämmande (affektiv komponent) och viktigt att snabbt åtgärda (kognitiv komponent)

70 Dyspné - fysiologi 2 Inkommande information från: Tryckreceptorer i de minsta blodkärlen i lungorna (prealveolära kapillärer) Receptorer i bröstkorgsväggen som förmedlar information om smärta och inskränkt rörelsemöjlighet Kemoreceptorer po 2, pco 2, ph Psykologiska mekanismer, ångest, betingning

71 Dyspné - analys Fråga patienten om debut, vad patienten själv tror om orsaken mm Fysikalisk undersökning Hb, infektionsparametrar Röntgen, skint, MR mm Oxymetri, blodgas Diagnostiken anpassad efter tänkbara orsaker

72 Dyspné - tänkbara orsaker: Cancer, metastaser Infektion Atelektas Obstruktivitet Hjärtsvikt Lungemboli Revbensfraktur Stor lever eller ascites Skada på nervus phrenikus Ångest

73 Dyspné - behandling Eliminera orsaken Antibiotika, diuretika, analgetika mm Pleuratappning, pleurodes (talk) Sjukgymnastik! Utprovning av effektiv ADL + hjälpmedel Omvårdnad Tid, ordning, fläkt, komma utomhus Läkemedel

74 Fläkt Bäst studier är med liten handhållen fläkt (ex Claes Ohlson 10:-) Ibland bra med bordsfläkt Verkar troligen genom att påverka sensorer i näsöppningarna som sedan dämpar andnöd

75 Dyspné - läkemedel Morfin dokumenterat effektivt Bolusdoser, helst som injektion Underhållsbehandling förebygger ej dyspné helt och hållet Inhalation ej mer effektivt än injektion Bensodiazepiner Lindrar ångestkomponenten Ofta i kombination med morfin Syrgas Ej mer effektivt än placebo mot dyspné!

76 Palliat Med Dec;17(8): A randomized controlled trial of supplemental oxygen versus air in cancer patients with dyspnea. Bruera E, Sweeney C, Willey J, Palmer JL, Strasser F, Morice RC, Pisters K. PATIENTS AND METHODS: Patients with advanced cancer who had no severe hypoxemia (i.e., had an O2 saturation level of > or = 90%) at rest and had a dyspnea intensity of > or = 3 on a scale of 0-10 (0 = no shortness of breath, 10 = worst imaginable shortness of breath) were recruited from an outpatient thoracic clinic at a comprehensive cancer center. This was a double-blind, randomized crossover trial. Supplemental oxygen or air (5 L/min) was administered via nasal cannula during a 6-minute walk test. The outcome measures were dyspnea at 3 and 6 minutes, fatigue at 6 minutes, and distance walked. We also measured oxygen saturation levels at baseline, before second treatment phase, and at the end of study.

77 RESULTS: In 33 evaluable patients (31 with lung cancer), no significant differences between treatment groups were observed in dyspnea, fatigue, or distance walked (dyspnea at 3 minutes: P = 0.61; dyspnea, fatigue, and distance walked at 6 minutes: P = 0.81, 0.37, and 0.23, respectively). CONCLUSIONS: Currently, the routine use of supplemental oxygen for dyspnea during exercise in this patient population cannot be recommended.

78 Ångest i palliativ vård

79 Ångest - bakomliggande mekanismer Kroppsliga mekanismer Smärta, andnöd, illamående Biverkan av läkemedel Dehydrering, hypercalcemi Psykisk symtombild Depression Panikångest Psykotiska symtom Psykologisk mekanism Rädsla för plåga Förlust av integritet Rädsla för behandling Ensamhet/övergivenhet/ reflektion över existentiella frågor Oro för närstående Sociala hot

80 Integritet/autonomi Ångesten relaterar till föreställningar om framtida förluster av autonomi - den tunga vägen från göra till vara Låg grad av autonomi kan vara förenlig med hög integritet Ingen vet hur han kommer att förhålla sig till en situation han inte upplevt!

81 Autonomi/värde - ångest Det är inte en viss nivå av nedsatt autonomi som ger ångest. Det är tanken och föreställningen om följderna av en tänkbar framtida autonominedsättning som ger ångest. Om jag blir sämre så att jag kanske måste amputeras vill jag inte leva längre

82 Ångest - bakomliggande mekanismer Kroppsliga mekanismer Smärta, andnöd, illamående Biverkan av läkemedel Dehydrering, hypercalcemi Psykisk symtombild Depression Panikångest Psykotiska symtom Psykologisk mekanism Rädsla för plåga Förlust av integritet Rädsla för behandling Ensamhet/övergivenhet/ reflektion över existentiella frågor Oro för närstående Sociala hot

83 Ångest - bakomliggande mekanismer Kroppsliga mekanismer Smärta, andnöd, illamående Biverkan av läkemedel Dehydrering, hypercalcemi Psykisk symtombild Depression Panikångest Psykotiska symtom Psykologisk mekanism Rädsla för plåga Förlust av integritet Rädsla för behandling Ensamhet/övergivenhet/ reflektion över existentiella frågor Oro för närstående Sociala hot

84 Ångest - analys Reflektera utifrån listan med tänkbara orsaker. Fråga jag ser att du mår dåligt - kan du berätta lite hur du tänker Samråd i teamet - patienten visar ångesten olika för olika teammedlemmar.

85 Samtal Ångest - behandling Lyssna, sitt, var närvarande! Tröst Våga vara nära lidandet Låt patienten berätta sin historia

86

87 Samtal Ångest - behandling Lyssna, sitt, var närvarande! Tröst Våga vara nära lidandet Låt patienten berätta sin historia Psykologiska försvar Leta gärna efter hopp!

88 Hopp är inte en tro att det man vill skall bli verklighet utan en övertygelse om att det som sker har en mening. Vaclav Havel

89 Ångest - behandling Samtal Lyssna, sitt, var närvarande! Tröst Våga vara nära lidandet Låt patienten berätta sin historia Psykologiska försvar Leta gärna efter hopp! Läkemedel Oxascand, Stesolid, Temesta, Xanor, Dormicum Citalopram, Remeron Risperdal, Haldol

90 Antidepressiva Prova om du och patienten är överens om att det kanske är depression, och att det kan vara värt att prova läkemedel. Var beredd att avsluta om det blir illamående eller andra biverkningar. Sätt ut antidepressiva om det inte givit effekt inom 4 veckor. SSRI förstahandsval. Mirtazapin om det är ökad risk för illamående

91 Anxiolytika Oxascand elimineras snabbt. Om pat blir trött av en dos går detta över inom 4 timmar. Temesta mindre sederande. Bra för många. Många patienter i palliativ vård ska erbjudas anxiolytika vb. Inte för att ta bort ångesten, utan för att det kan vara rimligt att få en paus ibland. Läkemedelsberoende/ missbruk är ovanligt.

92 Rutiner Midazolam Testa bolusdoser Midazolam. Börja lågt - 1,25-2,5 mg sc. Utvärdera effekten (20 minuter) Titrera upp till den dos som ger avsedd effekt. Ge behandling intermittent. Nattbehanding med injektion (i Neoflon) var 3:e timma - eler läkemedespump (Graseby eller Deltec) Kontinuerlig infusion t ex 1 mg/tim, titrera till måldos. Samråd gärna med anestesiolog eller palliativkollega 10% toleransutvecklar så snabbt att midazolam inte fungerar. Diprivan (propofol) andrahandsval.

93 Patienten frågar: Kan du garantera att jag får sova vid livets slut om jag ber om det? Mitt svar blir. Jag kan garantera att vi inte lämnar dig utan lindring från dina plågor. Om palliativ sedering är det lämpligaste kommer du att få det.

94

95 Illamående

96 Illamående - fysiologi 1 Kräkcentrum tar emot information från periferin och från hjärnan. Vid illamående kommer information från kräkcentrum till högre centra Limbiska systemet och hjärnbarken. Affektiv komponent ångest, dysfori samt kognitiv komponent minne, åtgärda orsaken

97 Illamående - fysiologi 2 Input Kemoreceptorer Calcium, urea mm Tumörtoxiner Läkemedel morfin, cytostatika mm Vestibulära apparaten åksjuka Hjärnytan Meningit, hjärnödem, stroke Psyke Dofter, betingning mm Autonoma nervsystemet Gastroenterit, ileus, ulcus mm Förstoppning

98 Illamående - analys Vad tror patienten om orsaken? Är det illamående och/eller kräkningar? Hur är kräkningen? När (i förhållande till rörelse, mat mm) Aktuella läkemedel? Betingning? Benägenhet till åksjuka? Infektioner (UVI?) Förstoppning? Urinretention? Tecken till hjärnskada?

99 Illamående - analys Bukstatus? (mjuk, öm, utspänd?) Svampinfektion i munhålan? Labprover: Ca, Urea, Hb, Glukos, CRP mm Röntgen Gastroskopi

100 Illamående - behandling Behandla orsaken Laxering, kortison, bisfosfonater, minskad morfindos, V-sond, Flukonazol Omvårdnad Lugna förflyttningar, dofter, måltidssituation, information, tid Akupunktur Även TENS. Väldokumenterat! Läkemedel

101 Illamående - behandling Handledsband Trycker på akupunkturpunkter. Viss dokumentation TENS Dokumenterad effekt. Mekanismen oklar. Instruktion i apparatbroschyren. Alltid självhäftande elektroder Akupunktur Väl vetenskapligt förankrat. Ej för egenvård därför dyrt. Kolla blödningsrisk!

102 Illamående - behandling - läkemedel Symtomatisk behandling Postafen, Primperan, Haldol Nozinan, Zyprexa Ondansetron Scopoderm (OBS konfusionsrisk!) Sekretionshämning Sandostatin (vid kräkning med stora volymer) Ny välgjord studie visar att effekten inte är bättre än placebo! Ångesthämning Stesolid, Temesta, Dormicum Kortison Okänd mekanism

103 Nutrition/vätska i palliativ vård

104 Pappa åt allt mindre och då förstod vi att han höll på att dö

105 Pappa åt väldigt lite, och det är klart att man inte kan överleva utan mat. Sedan dog han

106 Viktnedgång i livets slutskede Läkaren måste bedöma om det finns behandlingsbara orsaker till viktnedgången: Depression Hypo/hypertyreos Ulcus Diabetes mm

107 Viktnedgång i livets slutskede Är problemet att kroppen har för liten tillgång på näring? Eller är problemet att cellerna inte efterfrågar mer näring (partiellt katabol situation)? Det finns inga säkra labmetoder att fastställa vilket som gäller.

108 Viktnedgång i livets slutskede Analys: Samråd med patient, närstående, medarbetare: vad tror ni om orsaken? Fråga om aptit, smärta vid ätande, illamående, förstoppning, förändrad smak/lukt, tråkig mat mm

109 Viktnedgång i livets slutskede Behandling: Först omvårdnadsmetoder mindre portioner, normalare ätsituation, tand- och munvård Informera och sätt upp mål tillsammans med patienten/de närstående Vad är viktigt för livskvaliteten? Är det nödvändigt att väga sig? Undvik näringsdrycker! Men Näringsdrycker kan vara jättebra i andra situationer!

110 Näringsdrycker är bra om patienten har anabol potential, men får i sig för lite näring. Aptiten blir aldrig bättre av näringsdrycker Ibland innebär ändå näringsdryckerna att patienten känner sig lite tryggare. ( placebo ) Näringsstöd av olika slag är i högsta grad angeläget vid många sjukdomstillstånd. T ex postoperativt, vid sårproblem, vid malabsorption mm mm.

111 Väg fördelar mot nackdelar TPN Informera, involvera patienten i utvärdering Det är känslan av övermättnad, illamående som markerar att tillförseln av nutrienter till blodbanan är större än organismens kapacitet att ta emot. Vid uttalad överdosering leder kväveöverskottet till konfusion Ibland är TPN på prov bra! Sätt in, utvärdera, modifiera, fortsätt eller sluta När TPN inleds ska läkaren alltid informera om hur och när utvärdering sker, och att TPN kommer att avslutas (liksom i stort sett all medicinsk behandling) Byt TPN mot klara vätskor ibland

112 Törst-muntorrhet-dehydrering Fysiologi Törst uppkommer till följd av hyperosmolaritet (eller snabb omfattande blödning). Törst kan också förekomma som uttryck för betingning (ex törst vid måltid, kaffetörst ). Vid isoton dehydrering uppkommer inte törst. Törstupplevelsen hämmas vid drickande av sensibla impulser från mun, strupe och magsäck. Denna hämning varar minuter.

113 Törst-muntorrhet-dehydrering Analys Vari består patientens plåga? Inspektera munnens slemhinnor. Svampinfektion? Torr hud? Koncentrerad urin? Läkemedelsorsakade problem? diuretika, psykofarmaka, morfin, antiemetika

114 Vätskelista Är oetisk i palliativ vård

115 Vätskelista Är oetisk i palliativ vård Om det inte är helt klart för all vårdpersonal, patient och närstående vilket syfte listan har Samt det är uppenbart att vätskelistan inte ger mer lidande än det lidande man avser lindra Mät i vissa fall kroppsvikt och urinproduktion istället! (hjärtsvikt, ascitesbedömning etc)

116 Behandling Undanröj orsaken om det går Flukonazol (50mgx1xV), ta bort läkemedel, antiemetika mm Omvårdnadsåtgärder för att underlätta drickande rätt position, lite vätska ofta, tandvård Omvårdnadsåtgärder för att blockera törst munvård, OralBalans Information till patient och närstående Dropp - sond - PEG

117 Parenteral vätska i livets slutskede Endast på medicinsk indikation som dokumenterats skriftligt omprövas dagligen Värdera alltid konsekvenserna för vården framgent - vårdplats, närståendes reaktion osv

118 Använd port eller CVK om det finns I övriga fall, använd perifer ven om betydande volymer erfordras eller om infusionsvätska med kaliumtillsats erfordras.

119 Använd i övriga fall sc infusion nålen placeras där den är minst i (bröstkorgens framsida oftast) nålen byts vart eller vartannat dygn använd helst Neoflon vägen använd glucos 50 mg/ml eller Nacl cirka 500 ml på 12 timmar

120 sc infusion Fördelar mindre rörelsehämning sällan smärtsamt ofarligt om nålen åker ut Nackdelar relativt lite vätska kan tillföras besvärligt om tillsatser erfordras viss risk för hudproblem

121 Hypercalcemi Drabbar 10-20% av alla cancerpatienter som dör av sin sjukdom. Vanligast vid bröst, prostata, lung, myelom, njur och tyroidea Trötthet, illamående, konfusion, förstoppning, törst (kramper, coma) Relaterar till rubbad Ca-homeostas orsakad av paratyroideahormonliknande cytokiner. Oftast ogynnsamt prognostiskt tecken. Vätska, bisfosfonat (zoledronsyra 4mg iv) Behandla till symtomlindring, inte till ett visst Cavärde!

122 Delirium Uteslut läkemedelsbiverkan, abstinens, hypercalcemi, urinretention, högt/lågt p- glukos, hyponatremi, förstoppning Undvik lugnande medel, prova haloperidol (1-2 mg/dygn per os eller som sc/im/iv injektion. Stort delirium med ohållbara konsekvenser för pat och omgivning: Haldol 5 mg sc/im + midazolam 2,5-5 mg sc. Övervakning för att det inte ska bli olyckstillbud.