TANDVÅRDENS LÄKEMEDEL

Transkript

1 TANDVÅRDENS LÄKEMEDEL 2012 Redaktörer: Lena Rignell och Susanne Mirshahi

2 TANDVÅRDENS LÄKEMEDEL 2012 Blekinge, Dalarna, Halland, Jämtland, Jönköping, Kalmar, Kronoberg, Norrbotten, Sörmland, Uppsala, Värmland, Västernorrland, Västmanland, Västra Götaland, Örebro och Östergötland Råd och rekommendationer för läkemedelsanvändning inom tandvården Redaktörer: Lena Rignell och Susanne Mirshahi ISBN: :e upplagan 1

3 Tryck: Halmstad tryckeri Upplaga: 8800 ex ISBN Förfrågningar ang. boken kan göras på e-post: Det går bra att citera oss, glöm bara inte att ange källan. 2

4 INNEHÅLL Förord Informationskällor om läkemedel Terapirekommendationer 1. Akutläkemedel Antibiotika, behandling Antibiotika, profylax Blödningsrisk Inflammatoriska reaktioner samt postop. besvär Karies och kariesprofylax Lokalbedövning Muntorrhet Parodontit, gingivit, mucosit, periimplantit Sedering Smärta Svamp Virus.. 97 Allmänna kapitel 14. Biverkningar Biverkningar - rapportering Ex tempore läkemedel Graviditet och amning Interaktioner Läkemedel och barn Läkemedel och äldre Miljöaspekter på läkemedel Tobaksavvänjning. 135 Regler författningar 23. Ansvar och kvalitetsgranskning Förvaring och hållbarhet Kemikalier inom tandvården Läkemedelsförmåner, utbytbarhet 150 Läkemedelsförmånen Utbytbara läkemedel Läkemedelsförteckningen 3

5 27. Recept- och rekvisitionsregler Förskrivningsregler, behörigheter Telefax- och telefonrecept Särskilda läkemedel, narkotika Licensläkemedel Dosexpedierade läkemedel Receptblanketter Bilagor Bilaga 1. Tandläkares förskrivningsrätt Bilaga 2. Tandhygienisters förskrivningsrätt Bilaga 3. Särskilda läkemedel som tandläkare får förskriva på recept Bilaga 4. Riskklassificering enligt ASA Alfabetiskt register

6 Förord Tandvårdens läkemedel :e reviderade upplagan Du håller i din hand ett exemplar av Tandvårdens läkemedel, en rekommendationsbok avseende läkemedel inom tandvården framtagen av tandläkare m fl, vilka representerar de olika läkemedelskommittéerna i Blekinge, Dalarna, Halland, Jämtland, Jönköping, Kalmar, Kronoberg, Norrbotten, Sörmland, Uppsala, Värmland, Västernorrland, Västmanland, Västra Götaland, Örebro och Östergötland samt personer från Klinisk Farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg. I de flesta landsting som deltagit i revideringen distribueras boken kostnadsfritt till alla tandläkare och tandhygienister (privat och offentligt anställda) som är verksamma inom området. Denna bok har till syfte att fungera som stöd och hjälp i behandlingssituationer. Det som skrivs är inte heltäckande inom alla områden utan önskar man djupare information får man gå vidare till andra källor. Vi ger i boken förslag på ytterligare informationskanaler. Läkemedelskommittéernas uppgift är bl.a. att utarbeta råd och rekommendationer för läkemedelsanvändning. Läkemedelssortimentet kan därmed reduceras, vilket leder till bättre överskådlighet i klinikernas läkemedelsförråd, större säkerhet vid hanteringen, mindre läkemedelsbyten för patienterna och på sikt bättre ekonomi för sjukvårdshuvudmannen. Dessutom skapas förutsättningar för att all tandvårdspersonal blir väl förtrogen med olika preparats egenskaper. Disposition Första delen av boken innehåller terapispecifika rekommendationer avseende behandlingsalternativ och läkemedelsval. Därefter kommer en uppslagsdel med mera övergripande frågor av allmänt intresse. Sist i boken finns ett avsnitt med gällande författningar och förordningar. Vi har i denna upplaga tagit hänsyn till Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vuxentandvård Ett observandum är dock att dessa riktlinjer riktar sig till friska vuxna. Vår ambition i boken är att även ta hänsyn till barn och icke friska vuxna. I denna 17:e upplaga har ett kapitel om tobaksavvänjning lagts till, en behandling som tandvården blivit mer och mer involverad i. 5

7 Val av läkemedel Vid val av läkemedel har vi i första hand tagit hänsyn till läkemedlens terapeutiska värde och biverkningsprofil. De interaktioner som finns angivna i bokens kapitel är klassificerade som C- och D-interaktioner. Vid revideringen har en eller ett par personer haft huvudansvar för varje avsnitt i boken men samtliga deltagare i revideringsarbetet står bakom de åsikter som framförs i boken som helhet. Innehållet i boken är kommunicerat med respektive landsting. Doseringsrekommendationer Det är viktigt att komma ihåg att de flesta doseringar på vuxna patienter utgår från en vuxen man på 70 kilo. Vid väsentliga avsteg från denna norm bör dosjustering vanligtvis göras. Dosjustering kan också vara aktuell vid vissa sjukdomstillstånd, t.ex. njursjukdom. För att rekommendationssamlingen skall fylla sitt syfte är det nödvändigt att flertalet tandläkare kan acceptera läkemedelsvalet. Det är därför angeläget att synpunkter och förslag kommer läkemedelskommittéerna tillhanda. Läsaren är varmt välkommen att höra av sig med synpunkter till bokens författare, allt för att kommande upplagor av denna bok ska kunna tillfredsställa så många som möjligt. Vi hoppas att det även fortsättningsvis ska vara möjligt för oss att med regelbundna intervall kunna återkomma med denna handbok. Lena Rignell och Susanne Mirshahi 6

8 Arbetet med att ta fram denna bok har samordnats av: Apotekare Susanne Mirshahi Övertandläkare Lena Rignell Sekreterare i revideringsgruppen Ordförande i revideringsgruppen Sekt för Klinisk farmakologi Avd Pedodonti o Sjukhustandvård Sahlgrenska Universitetssjukhuset Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Mölndal susanne.mirshahi@vgregion.se lena.rignell@vgregion.se Synpunkter på innehåll samt frågor kring boken görs företrädesvis via e-post till kontaktperson i respektive landsting (se nästa sida) eller till tandrek@vgregion.se 7

9 Deltagare i revideringsarbetet och kontaktpersoner i sina resp.landsting Lena Augustsson, Sjukhustandläkare VGR, lena.augustsson@vgregion.se Gunilla Bergbom, Övertandläkare VGR, gunilla.bergbom@vgregion.se Johan Blomgren, Övertandläkare VGR, johan.blomgren@vgregion.se Harald Broberg, Övertandläkare Dalarna, harald.broberg@ltdalarna.se Torun Bågenholm, Övertandläkare VGR, torun.bagenholm@vgregion.se Per Ekman, Övertandläkare Jämtland, per.ekman@jll.se Håkan Enochsson, Övertandläkare Jönköping, hakan.enochsson@llj.se Christine Ernow, Sjukhustandläkare Västmanland, christine.ernow@ltv.se Lennart Hedström, Tandläkare Halland, lennart.hedstrom@regionhalland.se Gunnar Henning, Tandvårdsstrateg VGR, gunnar.henning@vgregion.se Gunnel Håkansson, Tandvårdsstrateg Kronoberg, gunnel.hakansson@ltkronoberg.se Dan Lennartsson, Privattandläkare, Västernorrland, dan.lennartsson@ptj.se Bodil Linde-Olsson, Sjukhustandläkare Sörmland, bodil.linde-olsson@dll.se Håkan Lindholm, Sjukhustandläkare Blekinge, hakan.lindholm@ltblekinge.se Ingemar Lönnberg, Sjukhustandläkare Kalmar, ingemarl@ltkalmar.se Eva Lövsund, Övertandläkare VGR, eva.lovsund@vgregion.se Anders Olsson, Övertandläkare Norrbotten, anders.olsson@lvn.se Bo Pettersson, Sjukhustandläkare Östergötland, bo.g.pettersson@lio.se Per Rabe, Övertandläkare Halland, per.rabe@regionhalland.se Lars Sundström, Apotekare Uppsala, lars.sundstrom@lul.se Peter Söderberg Privattandläkare VGR, info@framtidenstandvard.com Jenny Wiik, Sjukhustandläkare Örebro, jenny.wiik@orebroll.se Björn Ytterberg, Tandläkare Värmland, bjorn.ytterberg@liv.se Ytterligare kontaktpersoner: Ebba Kjellström, Sjukhustandläkare Uppsala, ebba.kjellstrom@akademiska.se Ulf Lindahl, Apotekare Västernorrland, ulf.lindahl@vll.se Övriga personer som varit delaktiga i revideringsarbetet: Reza Asadian, Apotekare, Klinisk Farmakologi, SU, Göteborg Lina Bladh, Apotekare, Klinisk Farmakologi, SU, Göteborg Sofia Blom, Apotekare, Klinisk Farmakologi, SU, Göteborg Christina Sjöberg, Specialistläkare, Geriatrik SU/Mölndal Lena Sjöberg, Tandläkare, Östergötland, Ordf Tandvård mot tobak Anna Stoopendahl, Apotekare, Klinisk Farmakologi, SU, Göteborg Carina Tukukino, Barnmorska, Klinisk Farmakologi, SU, Göteborg Ulrika Wall, Överläkare, Klinisk Farmakologi, SU, Göteborg Dessutom tackar revideringsgruppen ett stort antal personer i övrigt, vilka ständigt har visat ett fantastiskt intresse för vårt arbete och aldrig tröttnat på våra enträgna frågor. 8

10 Informationskällor om läkemedel APL FASS Giftinformationscentralen - GIC Janusinfo Läkemedelsboken (LB) Tillverkade specialläkemedel inom munhåla och tand. Frågetelefon APL (sortimentsfrågor): eller e-post: sortiment@apl.se. Produktförteckning kan laddas ner från APLs hemsida. Information om godkända läkemedel i Sverige. (även produktresuméer, bipacksedlar och prisinformation för läkemedel inom förmånen) Vid misstänkta förgiftningsfall eller andra frågeställningar kan Giftinformationscentralen kontaktas. tel alternativt 112 vid akuta förgiftningar. Läkemedelsinformation från Stockholms läns landsting (icke producentbunden) Exempel på innehåll: Interaktioner från databasen Sfinx Information kring graviditet och amning Ger aktuell information om behandlingsstrategier inom olika terapiområden samt allmän information om läkemedel och läkemedelsförskrivning. Läkemedelsupplysningen Läkemedelsverkets läkemedelsupplysning för allmänhet. Tel Läkemedelsverket Tel Ger även ut tidskriften Information från Läkemedelsverket. Den kan rekvireras gratis på adress: Läkemedelsverket Informationsskriften, Box 26, Uppsala Rekommendations- Lista från lokal läkemedelskommitté. lista Kommittéernas hemsidor nås via 9

11 SBU Socialstyrelsen TLV Statens beredning för utvärdering av medicinska metoder Information om bl a Nationella riktlinjer för vuxentandvård. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket Information om läkemedels förmånsberättigande. Regionala LäkemedelsInformationsCentraler Är till för Dig som arbetar i sjukvården och har läkemedelsrelaterade frågor Läkemedelsinformationscentralerna (LIC) tillhandahåller producentobunden och evidensbaserad information om läkemedel. Inom LIC samarbetar apotekare, sjuksköterskor och läkare för att svara på läkemedelsrelaterade frågor från sjukvården. Frågorna kan vara patientspecifika eller av allmän karaktär. För mer information se hemsidan De flesta landsting har avtal med en informationscentral vilket betyder att tjänsten är kostnadsfri för frågeställaren. För några landsting gäller dock att man får betala en avgift per frågeställning. Är du osäker på vad som gäller i ditt landsting fråga informationscentralen! Ställ frågor till din regionala LIC via telefon, brev eller e-post. ELINOR Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Telefon: E-post: elinor@vll.se KAROLIC Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm (medicinska frågor) Telefon: E-post: karolic@karolinska.se 10

12 KAROLINE Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm (farmaceutiska frågor) Telefon: E-post: LILI Universitetssjukhuset, Linköping Telefon: E-post: LUPP Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Telefon: E-post: ULIC Akademiska sjukhuset, Uppsala Telefon: E-post: 11

13 Teckenförklaringar Preparatet är narkotikum enligt förteckningarna II eller III i Läkemedelsverkets narkotikaförteckningar ("Tung narkotika ). Preparatet är narkotikum enligt förteckningarna IV eller V i Läkemedelsverkets narkotikaförteckningar ("Lätt narkotika ). ( ) Preparatet är receptbelagt. Preparatet är receptfritt men större förpackningar och / eller högre styrkor är receptbelagda. I denna rekommendationsbok har vi i texterna genomgående försökt att använda generiska namn. (ibland med handelsnamnet inom parentes) Om ett läkemedel står kursiverat i preparatförteckningen innebär det att generiska produkter av flera fabrikat finns att tillgå. 12

14 1. AKUTLÄKEMEDEL Kommentarer: Respektive vårdgivare har alltid själv ansvar för vilka medel han/hon handskas med. I Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel anges att tandläkare får förordna läkemedel för behandling samt rekvirera läkemedel till sin praktik i den omfattning som behövs för den odontologiska yrkesutövningen. Legitimerad tandläkare är således den som rekvirerar akutläkemedel till praktiken. Ansvar för bedömning och användande av akutläkemedel ligger i det enskilda fallet hos ansvarig tandläkare. Det är mycket viktigt att man på en klinik har fastlagda rutiner för när och hur man ska kalla på läkare, liksom fastlagda rutiner för vem som gör vad i en akutsituation. Dessa rutiner ska omprövas och övas ofta. På nästa sida följer förslag till handläggning av överkänslighetsreaktioner av varierande grad. Reagera omedelbart på tecken på sådan reaktion hos patienten. Det största fel man kan göra är att inte göra något alls. 13

15 Lokal reaktion (klåda/svullnad) Avbryt tandbehandlingen och ge omgående Betapred, alternativt om patienten har någon egen allergimedicin med sig, så ges denna. Anafylaxi I Systemisk reaktion (allmän sjukdomskänsla, hudreaktioner, svullnad, astma, andningspåverkan, rastlöshet och oro) Avbryt genast tandbehandlingen. Ge adrenalin omgående. Larma via 112. Ge Betapred om möjligt. Vid astma ges salbutamol (Ventoline) och syrgas. Upplys patienter med känd överkänslighet att ta med sig sin medicin vid tandbehandling. Låt patienten sitta så som han/hon själv tycker känns bäst. Övervaka patienten noga. Ordna transport till läkare. Om försämring inträder, se nedan. II. Chock (angioödem, blodtrycksfall respirationssvikt, cirkulationssvikt, medvetandeförlust, anafylaktisk chock) Situationen är omedelbart livshotande. Kräver att adrenalin ges omgående. Ge om möjligt också Betapred. Larma via 112 och se till att patienten får ett akut omhändertagande av sjukvården. Tillse fria luftvägar, ev. syrgas. Fäll stolen i planläge och lyft benen uppåt för att få upp blodtrycket. Kontrollera blodtryck och puls samt om möjligt skapa fri venväg. OBSERVERA På kliniken måste man vara väl förtrogen med de preparat man hanterar. Därför måste lokala akutrutiner upprättas utifrån den kompetens som finns på kliniken. Om man önskar hjälp med framtagande av lämpliga preparat kan man ta kontakt med sitt apotek. En kontinuerlig uppdatering i hjärt-lungräddning bör göras. Källor Läkemedelsboken , Akutmedicin Svenska Föreningen För Allergologi 14

16 Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer vattenlöslig glukokortikoid H02A B01 betametason Tablett 0,5 mg Inj lösn 4 mg/ml Preparat: Betapred Dosering: 16 tabletter (8 mg) intas omgående. Tabletterna löses i ett glas med lite vatten före intag. 2 ml injektionslösning peroralt ger motsvarande dos. Till barn kan dosen halveras. adrenalin C01C A24 Dosering: Ges som autoinjektion mot yttersidan av låret. Om effekt uteblir kan ytterligare en dos ges. Finns i vuxen resp. barndos. Vuxen: 0,3 mg/dos Barn kg: 0,15 mg/dos Barn <15kg: ges endast i undantagsfall Preparat: EpiPen/Jr/, Anapen/Junior/, Jext 15

17 2. ANTIBIOTIKA, BEHANDLING Dagens utbredda antibiotikaanvändning är ett stort problem då den bl.a. bidrar till utveckling av antibiotikaresistens. Tandvårdens andel av den totala antibiotikaförskrivningen är 8% av all förskrivning och ca ¼ av all förskrivning av penicillin V. I Sverige har Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) ett ansvar för att samordna åtgärder mot antibiotikaresistens. Detta görs bl.a. genom att man tar fram riktlinjer för rationell antibiotikaanvändning. Här har den höga förskrivningen hos tandläkare uppmärksammats. Antibiotikaanvändningen i tandvården ska ske på strikta indikationer och bredspektrumantibiotika ska vanligtvis inte användas. Vid all antibiotikaanvändning sker, genom olika selektionsmekanismer, skiftningar i normalfloran. Det kan ta månader för den normala mikrofloran att normaliseras efter en genomgången behandling med exempelvis fenoximetylpenicillin (penicillin V), oavsett indikation för behandlingen. Även en engångsdos påverkar den viktiga normalfloran. Sambandet mellan användning av antibiotika och utveckling av antibiotikaresistens är väl dokumenterat. Det är således viktigt att tandläkare använder antibiotika på korrekt sätt så att rätt sorts preparat förskrivs vid rätt indikation och så att all onödig förskrivning undviks. Ibland är det svårt att avgöra om patienten har ett infektionstillstånd. T.ex. handlar det vid pulpit vanligen om en icke infektiös inflammation. Ett annat exempel på tillstånd som inte är infektion kan vara tilltagande besvär andra eller tredje dagen efter ett operativt ingrepp, då det normalt kan förekomma smärta och svullnad som en del i den normala inflammatoriska reaktion som inleder läkningen. Vid all behandling av infektioner är det en väletablerad princip att åstadkomma dränage för att tömma var, minska vävnadstrycket och för att förhindra att var sprids och ansamlas i olika spatier. Vid odontogena infektioner kan dränage vanligtvis åstadkommas genom trepanation via pulpan, genom incision av abscess eller genom extraktion av tand. Antibiotika rekommenderas om patienten har allmänsymtom (feber, sjukdomskänsla), vid tecken på spridning av infektionen (svullna regionala lymfkörtlar, trismus, omfattande extraoral svullnad). Vid dessa tillfällen bör antibiotika användas som tilläggsbehandling till dränage eller som enda behandling vid de tillfällen då det inte är möjligt att åstadkomma dränage. 16

18 Antibiotika kan vara en hjälp i situationer där bakterieangreppet är kraftigt, virulensen hos patogenen hög, eller när försvaret är nedsatt. Infektionen hävs principiellt genom eliminering av infektionsfokus, inte i direkt mening av antibiotika! De antibiotika vi använder inom tandvården dämpar bakteriernas tillväxt och minskar risken för spridning och komplikationer. De flesta orala infektioner svarar bra på behandling med penicillin V, varför detta ska väljas som förstahandspreparat. Pga. extremt kort halveringstid för penicillin V har antalet doseringar sannolikt en större betydelse för behandlingseffekten än mängden penicillin V givet vid varje doseringstillfälle. Det är den tid som antibiotikakoncentrationen överstiger bakteriens s.k. MIC-värde (den minsta koncentration av antibiotika i blodet som behövs för att förhindra tillväxt av minst 90% av de mikroorganismer man riktar behandlingen emot) som är av betydelse. Tre doser förlänger denna tid jämfört med två doser. Av denna anledning rekommenderas sedan flera år att pcv vid odontogena infektioner ska doseras 3 gånger per dygn. Fyra doser per dygn förlänger tiden ytterligare. Ett problem är att med fler doser ökar risken för att en enskild dos glöms bort. Vid misstanke om terapisvikt är fler doseringstillfällen något att överväga före byte av preparat. Tänk också på att angiven dosering utgår från en fullt frisk man, som väger ca. 75 kg. Vid väsentliga avsteg från denna normpatient bör en dosjustering göras. 1,6 g x 3 är en lämplig dosering av penicillin V. Denna dosering stämmer med rekommendationer för sinuit, och odontogena infektioner har stora bakteriologiska likheter med sinuiter. För närvarande rekommenderas en behandlingstid på 7 dagar, men det finns studier som indikerar att en kortare behandlingstid kanske skulle kunna vara lika effektiv. Inom tandvården finns en väl beprövad erfarenhet av att vid terapisvikt komplettera antibiotikabehandlingen med metronidazol. Detta gäller speciellt vid parodontala infektionstillstånd. Se vidare kapitel 9 (Parodontit). För patienter med konstaterad penicillinöverkänslighet rekommenderas klindamycin. Vid all antibiotikabehandling finns risk för Clostridium difficile enterit, svår diareé, varför patienterna ska instrueras att avbryta medicineringen och kontakta läkare vid all långvarig diarré som uppstår i samband med antibiotikabehandling. 17

19 Behandlingstiden bör vara 7 dygn. Sammanfattningsvis rekommenderas endast antibiotika som komplement till övriga åtgärder vid infektionsbehandling. Detta gäller när patienten har allmänsymtom (t.ex. feber) eller där man befarar risk för infektionsspridning. Så länge den odontogena infektionen håller sig lokalt är det lokal behandling som gäller. Vid endodontiska infektioner görs t.ex. pulpektomi, vid perikoronit görs spolning, mekanisk rengöring, och ev. extraktion, vid gingivit/parodontit upprätthålls plaquekontroll och utförs scaling och vid grav parodontit eller svåra endoparodontala infektionstillstånd kan extraktion vara ett bra terapialternativ. Antibiotikabehandling och MRSA MRSA, Meticillinresistenta Staphylococcus aureus, är resistenta mot alla penicilliner och cefalosporiner. Dessa bakterier förekommer i sjukhusmiljö främst utanför Norden, men ibland även på svenska sjukhus. En ökad spridning av MRSA sker i samhället. MRSA är inte farligare än andra stafylokocker, men infektioner orsakade av MRSA kan ibland vara svårbehandlade pga. resistens även mot andra antibiotikagrupper. Det är därför viktigt att begränsa spridningen av dessa bakterier i vårdmiljön. Inom tandvården har vi normalt sett goda hygienrutiner, men det förekommer ibland brister när vi utför vård i hemlika miljöer, t.ex. inom uppsökande verksamhet. Patienterna ska inte betraktas som farligare att behandla än andra patienter och de har rätt till samma omhändertagande som andra patienter inom tandvården. För den som är osäker på vad som gäller avseende omhändertagande av dessa patienter hänvisas till rutiner hos respektive landstings smittskyddsläkare. MRSA, liksom andra stafylokocker, sprids lätt mellan patienter genom t.ex. bristfällig handhygien hos vårdpersonalen (kontaktsmitta). En patient som någon gång varit odlingspositiv för MRSA kan fortfarande vara koloniserad, även om bakterierna inte kan påvisas vid odling. Vid förnyad antibiotikabehandling finns risk att bakterierna åter kan framodlas. Patienter som är eller har varit bärare av MRSA förses därför med ett speciellt informationskort att visa upp vid behandling hos läkare och tandläkare. Är man osäker på sin antibiotikabehandling kan man innan den påbörjas, kontakta på detta kort angiven ansvarig läkare. Att patienten visar upp ett s.k. bärarkort får inte fördröja planerad behandling eller övrigt patientomhändertagande. 18

20 Lokal antibiotikabehandling Lokalbehandling med antibiotika skall så långt som möjligt undvikas. Bättre resultat uppnås vanligtvis med systemisk behandling. Vid lokalbehandling föreligger en ökad risk för sensibilisering. Se vidare kapitel 12 (Behandling av munvinkelragader), kapitel 5 (Alveolit) och kapitel 9 (Behandling av parodontit). Källor RAF. Referensgruppen för Antibiotikafrågor STRAMA. Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens, Warnke PH, Becker ST, Springer IN, et al. Penicillin compared with other advanced broad spectrum antibiotics regarding antibacterial activity against oral pathogens isolated from odontogenic abscesses. J Craniofacialmaxillofac Surg 2008;36:

21 Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer För systemisk terapeutisk behandling: fenoximetylpenicillin (pcv) J01C E02 Kontraindikationer: Överkänslighet mot penicillin. Biverkningar: Vanligast är besvär från magen lös avföring. Klåda och utslag kan förekomma. Interaktioner: Metotrexat, probenecid. Graviditet och amning: Inga kända risker vid användning under graviditet. Passerar över i modersmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik med terapeutiska doser. Tablett 1 g, 800 mg, 500 mg, Dosering: 250 mg, 125 mg Vuxna och barn över 12 år: Oral susp 50 mg/ml, 100 mg/ml 2 x 800 mg 3 i 7 dagar. Dospåse 250 mg Barn: 25 mg/kg kroppsvikt 3 i 7 dagar. Orala droppar 250 mg/ml Preparat: Kåvepenin, Kåvepenin Frukt och Tikacillin För systemisk terapeutisk behandling i komb med pcv: metronidazol P01A B01 För information: se sidan 69. Preparat: Flagyl och Metronidazol 20

22 Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer För systemisk terapeutisk behandling vid överkänslighet mot penicillin klindamycin J01F F01 Kontraindikationer: Överkänslighet mot linkosamider. Biverkningar: Mag/tarmbesvär uppträder hos ca 8% av patienterna, främst i form av diarré. Om mag/tarmsjukdom finns i anamnesen bör försiktighet iakttagas. Äldre och patienter med nedsatt infektionsförsvar är en riskgrupp för Clostridium difficile diarré. Utslag kan förekomma. Interaktioner: Undvik kombination med neuromuskulär blockad. Graviditet och amning: Kan ges under hela graviditeten. Passerar över i modersmjölk i sådana mängder att påverkan på barnet föreligger även vid terapeutiska doser. Se avsnitt kapitel Graviditet och Amning Kapsel 75 mg, 150 mg, 300 mg Oral lösn 15 mg/ml Preparat: Clindamycin, Dalacin Dosering: Se Fass Vuxna: 150 mg x 3 i 7 dagar. Barn: 5 mg/kg x 3 i 7 dagar. Kapslarna ska intas hela med minst ½ glas vätska, och med patienten i upprätt läge. Detta för att minska risken för esofagusskador. OBS: Finns också i beredningsform för injektion och infusion. 21

23 3. ANTIBIOTIKA, PROFYLAX Förekomsten av bakterier med resistens mot antibiotika ökar, samtidigt som utvecklingen av nya antibiotika minskar. För att minska uppkomst och selektion av resistenta stammar är det därför nödvändigt att minska överanvändning och felanvändning av antibiotika. Bristande kunskaper om risker med antibiotikaanvändning har medfört en onödigt frekvent användning av profylax. Det måste slås fast att antibiotikaprofylax inte ska användas för säkerhets skull. Felaktigt använd profylax är osäker och kan medföra oönskade konsekvenser. För vissa medicinska riskpatienter diskuteras dock nödvändigheten av att inför blodiga tandbehandlingar, t.ex. depuration och extraktion, ge antibiotikaprofylax för att förebygga infektioner. Det vetenskapliga underlaget för nyttan med antibiotikaprofylax är bristfälligt. Riskpatienterna kan delas in i två huvudgrupper. Dels har vi patienter med någon form av lokalt nedsatt infektionsförsvar (t.ex. hjärtklaffsprotes), dvs. det vi i dagligt tal kallar för locus minoris resistentiae, och dels har vi patienter med ett generellt nedsatt infektionsförsvar. Vid antibiotikaprofylax eftersträvas ett skydd mot den bakteriemi som uppstår i samband med ingreppet. Antibiotikabehandlingen ska vara kortvarig och täcka tiden för denna bakteriemi, varför man normalt ger en dos antibiotika minuter innan ingreppet. Behandling med antibiotika innebär alltid risker för biverkningar, där den allvarligaste biverkningen är en kraftig allergisk reaktion anafylaktisk chock vilken kan vara dödlig. Risken för detta är dock inte speciellt stor. Risken för resistensutveckling och selektion av resistenta bakterier och jästsvamp i normalfloran bör beaktas. Det är därför viktigt att antibiotikaprofylax ges på rimliga indikationer och inte för säkerhets skull. Det händer inte så sällan att patienter dyker upp med informationskort från behandlande läkare, där varierande former av antibiotikaprofylax föreslås, inte så sällan rekommendationer som är motsatta till dem vi har inom tandvården. Kan man inte komma överens med behandlande läkare om hur situationen ska lösas gäller läkarens rekommendation, men det kan då också vara lämpligt att läkaren förser patienten med lämpligt antibiotikum. Det är alltid den som ordinerar/administrerar ett läkemedel, som är ansvarig för eventuella biverkningar, inklusive allergiska reaktioner. 22

24 Generellt nedsatt infektionsförsvar Antibiotikaprofylax övervägs ibland till patienter med nedsatt infektionsförsvar, eftersom dessa patienter har en ökad risk för både systemiska och lokala postoperativa infektioner. Ibland har dessa patienter också en förlångsammad sårläkning. Det finns dock inga studier som visar på någon nämnvärd effekt av sådan antibiotikaprofylax. För de flesta patientgrupper, speciellt inom allmäntandvården, med immunbristtillstånd, cytostatikabehandling och annan immunosupprimerande behandling är antibiotikaprofylax inte nödvändig, eftersom graden av immunosuppression är relativt låg. Neutropeni När vi talar om nedsatt infektionsförsvar är det vanligtvis graden av påverkan på de neutrofila granulocyterna som avgör nödvändigheten av antibiotikaprofylax. När neutrofilerna understiger 1,0 x 10 9 /l, ökar infektionsrisken och vid nivåer under 0,5 ökar den påtagligt. De flesta patienter inom allmäntandvården har aldrig så låga värden. Diskussionen kring antibiotikaprofylax skall i förekommande fall föras med ansvarig läkare. Vid ett neutrofiltal under 1,0 x 10 9 /l rekommenderas antibiotikaprofylax. Ofta är det bäst att helt undvika tandbehandling vid så låga neutrofiltal. Avsaknad av mjälte Hos en patient som fått mjälten avlägsnad föreligger en ökad känslighet för pneumokockinfektioner i luftvägarna, dock ingen ökad känslighet för munhålans bakterier. Antibiotikaprofylax är därför inte nödvändig vid ingrepp i munhålan. Cystisk fibros Patienter med cystisk fibros löper ökad risk för lunginflammation som emellertid inte orsakas av munhålans bakterier. Antibiotikaprofylax är därför inte nödvändig vid tandbehandling. Diabetes Dåligt inställda insulinbehandlade diabetespatienter med komplikationer av sin sjukdom i form av gangrän, dåligt fungerande njurar m.m. har en försämrad sårläkningsförmåga och därmed möjligen en ökad risk för postoperativa sårinfektioner. Det vetenskapliga underlaget är bristfälligt, varför det är oklart om dessa patienter har någon nytta av antibiotikaprofylax inför ingrepp i munhålan. En diskussion får föras med behandlande läkare i varje enskilt fall. 23

25 Dialys I fallrapporter och i läroböcker finner man ofta stöd för att dialyserade patienter behöver antibiotikaprofylax vid ingrepp i munhålan. Ibland ser man risken för shuntinfektioner eller för peritonit som indikation för antibiotikaprofylax. Den vanligaste typen av mikroorganism i dessa infektioner är stafylokocker, en mikroorganism som normalt inte finns i munhålan. Det vetenskapliga stödet för profylax till dessa patienter, i samband med tandvård, är därför bristfälligt. Downs syndrom Vid Downs syndrom finns en ökad risk för hjärtmissbildningar. Nu rekommenderas endast endokarditprofylax på strikta indikationer och inte pga. diagnosen Downs syndrom. Dessa patienter har en ökad infektionsbenägenhet, men inte i så hög grad att det motiverar antibiotika-profylax. Reumatiska och andra autoimmuna sjukdomar Vid behandling av reumatiska sjukdomar och många andra autoimmuna sjukdomstillstånd används läkemedel som sätter ned infektionsförsvaret. Det är dock inte vanligt med så kraftig påverkan på de neutrofila granulocyterna att antibiotikaprofylax behövs. Sänkt infektionsförsvar har främst patienter som behandlas med immundämpande läkemedel, som högdos kortison (mer än 20 mg prednisolon per dag), azathioprin, TNFhämmare och cytostatika. Ofta förekommer kombinationsbehandlingar med ovanstående läkemedel och då är risken för påverkan på de neutrofila granulocyterna större. Organtransplanterade patienter Organtransplanterade patienter behöver rutinmässigt inte antibiotikaprofylax. Hjärttransplanterade patienter löper ingen ökad risk för endokardit. Lokalt nedsatt infektionsförsvar (Locus minoris resistentiae) Den vanligaste anledningen till antibiotikaprofylax är att skydda patienter som har ett s.k. locus minoris resistentiae, t.ex. allvarligt skadad hjärtklaff eller endokardium, eller inopererad hjärtklaff (klaffprotes, biologisk eller mekanisk). Förutom ett locus minoris resistentiae, krävs också en bakteriemi, dvs. spridning av bakterier till blodet, för att en infektion ska kunna etableras. Ett viktigt syfte med antibiotikaprofylaxen är att förhindra adhesion av mikroorganismer till området med nedsatt infektionsförsvar. Det är därför 24

26 viktigt att antibiotikakoncentrationen i serum vid tidpunkten för själva ingreppet är tillräckligt hög för att kunna hjälpa till med eliminationen av bakterierna i blodbanan. Endokarditrisk Idag är endokardit orsakad av -streptokocker en sjukdom med låg mortalitet, 2-5%. De flesta dödsfall av endokardit orsakas av bakterier som inte förekommer i munhålan. Publicerade systematiska kunskapsöversikter saknas dock. De epidemiologiska studier som finns har inte kunnat visa på nyttan av antibiotikaprofylax, sannolikt pga. att de flesta endokarditepisoder uppkommer utan tidssamband med tandingrepp av något slag. Detta är logiskt eftersom bakteriemi, förutom vid tandbehandling med blödning, även uppstår efter munhygien (tandborstning, tandtråd), efter måltid, och vid bristfällig protesfunktion. Bakteriemin i samband med ett blodigt ingrepp i munhålan är kortvarig och har vanligtvis eliminerats av vårt infektionsförsvar minuter efter ingreppet. Det är denna kortvariga bakteriemi som är indikationen för den antibiotikaprofylax vi ger. Ungefär 30% av alla endokarditer orsakas av munhålestreptokocker och ca. 40% av patienterna som insjuknar i endokardit har inga tidigare kända riskfaktorer. Socialstyrelsen publicerade 2004 riktlinjer för endokarditprofylax. Dessa reviderades Antibiotikaprofylax bör övervägas efter individuell bedömning i varje enskilt fall. De patienter där endokarditprofylax bör övervägas enligt ovan är: - Patienter med hjärtklaffsprotes - Patienter med tidigare endokardit - Patienter med svår (vanligtvis medfödd) cyanotisk hjärtklaffssjukdom De riktigt svåra hjärtklaffssjukdomarna är vanligtvis medfödda och med cyanotisk menas att patienterna blir cyanotiska (blå om läpparna, etc.) vid minsta kroppsansträngning, i sin tur orsakat av så dålig klaffunktion att cirkulationen av syresatt blod ut i kroppen blir för dålig. Den viktigaste endokarditprofylaxen är god munhälsa. I samband med blodiga ingrepp kompletteras denna grundprofylax med antibiotika, se nedan. Dessa rekommendationer är samstämmiga med rekommendationerna i The 25

27 Cochrane Database of Systemic Reviews, vilka tillämpas av och som tillämpas av många andra länder, t.ex. USA. Förutom för patienter med riskfaktorer för endokardit saknas idag vetenskapligt stöd för att inom tandvården ge antibiotikaprofylax till andra patienter med s.k. locus minoris resistentiae. Inopererad ledprotes Det finns ingen vetenskaplig evidens för att dessa patienter riskerar att få ledprotesen infekterad i anslutning till tandbehandling. Det finns endast enstaka fallrapporter med ledprotesinfektioner orsakade av munhålebakterier, vilket inte kan utgöra en grund för att denna stora patientgrupp ska få antibiotikaprofylax. I djurförsök har man inte kunnat visa att tandbehandling leder till ledprotesinfektioner. Det är framför allt stafylokocker som orsakar dessa infektioner. Antibiotikaprofylax rekommenderas därför inte till patienter med ledprotes. I vissa delar av vårt land rekommenderas antibiotikaprofylax under protesens inläkningsperiod (3-6 mån) men inte heller för denna profylax finns någon evidens. Stentar, shuntar, pace-maker, CVK, ortopediska skruvar, spikar och plattor, kärlgraft, nervstimulatorer, bröstimplantat, andra implantat Samma resonemang gäller för dessa patienter som för dem med ledprotes. Även här är stafylokocker den vanligaste orsaken och det finns ingen evidens för att dessa patientgrupper behöver antibiotikaprofylax i samband med ingrepp i munhålan. Andra tillstånd där antibiotikaprofylax diskuteras Bisfosfonatbehandlade patienter Vid långvarig behandling med eller vid höga doser av bisfosfonater finns en risk för uppkomst av osteonekroser i käkben. På dessa patienter ska benskadande ingrepp undvikas. Det finns inte någon vetenskap bakom påståendet att antibiotikaprofylax skyddar mot osteonekroser i dessa fall. Detta gäller oavsett administrationssätt av bisfosfonater. Sannolikt är den kirurgiska tekniken av stor betydelse för att undvika osteonekrosutveckling. Det kan därför vara lämpligt att specialist rådfrågas inför kirurgiska ingrepp på patienter med långvarig (eller intravenös) behandling med bisfosfonater. I nekroserna finns ofta en annan mikroflora än i andra orala infektioner varför behandling med antibiotika bör ske först efter odling. För ytterligare information kring bisfosfonater och samband med osteonekros i käkbenet, se kapitel 14, Biverkningar. 26

28 Hjärtsjukdomar Diagnoser som septumdefekter, blåsljud, kranskärlssjukdom, by-passoperation, genomgången hjärtinfarkt, flimmer och andra hjärtrytmrubbningar innebär inte någon ökad infektionsrisk. Det är därför inte indicerat med antibiotikaprofylax till dessa patientgrupper. Efter vissa typer av avancerad hjärtkirurgi där olika främmande föremål har placerats i hjärtat föreslås från bl.a. Svensk Barnkardiologisk Förening att antibiotikaprofylax ges de första 6 månaderna efter ingreppet. Implantatkirurgi och polikliniska oralkirurgiska ingrepp Det finns en liten evidens för att 2 g amoxicillin givet 1 timme preoperativt minskar risken för förlust av fixtur. Tandvårds-Stramas uppfattning i denna fråga är dock att denna minskning är så pass liten att den i normalfallet inte kan anses stå i proportion till de risker och biverkningar som antibiotikaprofylax kan innebära. Vad gäller avlägsnande av visdomständer finns ingen evidens för antibiotikaprofylax. Det finns således inga fördelar med att förskriva antibiotikaprofylax till dessa patienter, utan kända riskfaktorer i övrigt. Operationstidens längd kan dock ha betydelse. Ett operationssår (icke-traumatiskt intraoralt sår) har en infektionsrisk på 4-15%. Beslut om användning av antibiotika måste göras på grundval av operationstidens längd (>3 timmar leder till ökad infektionsrisk), ingreppets omfattning, lokalisation av operationsområdet, erfarenhet av infektioner i samband med den aktuella typen av åtgärder (t.ex. vaskulariseringen i området) och patientens infektionsförsvar. Om det enbart är fråga om en vällokaliserad, ytlig abscess som behandlas med incision och dränage krävs ingen antibiotika. Strålbehandlade patienter Patienter som strålbehandlats mot huvud-halsregionen anses ha en livslång ökad risk för infektioner i käkbenet efter tandextraktioner och andra benskadande ingrepp. Vaskulariseringen i det strålade benet är dåligt utvecklad, vilket medför ett sämre lokalt infektionsförsvar, vilket ökar risken för infektioner. Antibiotikaprofylax ges därför ofta under lång tid till dessa patienter. Det saknas dock vetenskaplig evidens kring detta. Vid benskadande ingrepp rekommenderas här alltid remiss till specialist eller motsvarande. Ingrepp i mjukvävnad och tänder kan göras utan ökad risk. Käktrauma Vid behandling av trauma i käkområdet och där blottat ben föreligger (frakturer, exartikulerade tänder, etc.) rekommenderas antibiotika. Det är oklart om engångsdos är tillräcklig. 27

29 Preparat och doseringar Amoxicillin rekommenderas som förstahandspreparat vid antibiotikaprofylax, pga. en bättre absorption från tarmen. Med amoxicillin får man sannolikt ett säkrare och snabbare upptag från tarmen, och därmed högre vävnadskoncentrationer än med PcV. Ett ytterligare värde med amoxicillin är att det har ca dubbelt så lång halveringstid som PcV. Klindamycin föreslås vid penicillinöverkänslighet. Antibiotika ges som engångsdos minuter före ingreppet. Den viktigaste infektionsprofylaxen för alla riskpatienter är sannolikt en god munhälsa (jfr endokardit). I de fall man har en patient med nedsatt infektionsförsvar är det viktigt att vara uppmärksam på ev. infektionstecken dagarna efter ingreppet. Om infektion uppstår sätts patienten på behandling av den aktuella infektionen, vanligtvis i samarbete med ansvarig läkare. Vid svår infektionskänslighet, t.ex. grav neutropeni, ska all antibiotikaprofylax ges i enlighet med överenskommelse med ansvarig läkare. Hos alla patienter med nedsatt infektionsförsvar kan det vara lämpligt att före kirurgi låta patienten skölja munnen med klorhexidinlösning. Detta minskar totalantalet mikroorganismer i munhålan och bidrar ev. till en minskad infektionsrisk. För god effekt ska sköljningarna påbörjas en vecka före planerad behandling. Sammanfattning: Stöd finns i dagsläget för att rekommendera antibiotikaprofylax till patienter med ökad risk för endokardit och till patienter med ett påtagligt nedsatt infektionsförsvar (neutrofila granulocyter mindre än 1,0 x 10 9 /l). Patienter med strålbehandlat käkben ska också ha antibiotikaprofylax vid benskadande ingrepp. Man kan överväga ev. antibiotikaprofylax till patienter med mycket svår diabetessjukdom, njursjukdom och i samband med trauma och omfattande käkkirurgiska operationer. I övriga situationer är stödet för att rekommendera antibiotikaprofylax mycket svagt eller saknas helt. Vi måste dock i alla behandlingssituationer se till hela patienten, dvs. vi måste genom en noggrann anamnes klargöra patientens totala hälsotillstånd 28

30 och lägga samman alla olika faktorer inklusive det vetenskapliga stödet som kan påverka vårt beslut avseende ev. antibiotikaprofylax. Den som ordinerar och administrerar antibiotika till patienten har också det yttersta ansvaret för behandlingen. All ordination av antibiotika skall motiveras i journalen Källor Andreasen J, Jensen S, Schwartz O, et al. A systemic review of prophylactic antibiotics in the surgical treatment of maxillofacial fractures. J Oral Maxillofac Surg 2006;64(11): Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, et al.; on behalf of the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Clinical Cardiology; and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010;121(3): Blomgren J, Dahlén G, Dohnhammar U, Heimdahl A, Struwe J, Wahlin Y-B, Zimmerman M. Få indikationer för antibiotikaprofylax inom tandvården. Tandläkartidningen 2009;101(14): Esposito M, Worthington HV, Loli V, Coulthard P, Grusovin MG. Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Fox PC. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. JADA 2007;138(4): Lochart PB, Brennan MT, Thornhill M, Michalowicz BS, Noll J, Bahrani-Mougeot FK, Sasser HC. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. JADA 2009;140(10): National Institute for Health and Clinical Excellence. Prophylaxis against infective endocarditis: antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. NICE Clinical Guideline No 64. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, SBU. Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU): SBU-rapport nr 200. ISBN ISSN Svensk Barnkardiologisk förening. Riktlinjer för endokarditprofylax vid VOC pdf Svenska Infektionsläkarföreningen. Endokarditprofylax, uppdaterat maj 2009, Harriet Hogevik. 29

31 Svenska Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram för led- och skelettinfektioner. Reviderat Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lochart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdiciplinary Working Group. Circulation 2007; 116(15):1736:54. 30

32 Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer Antibiotikaprofylax (endos): amoxicillin J01C A04 Kontraindikationer: Överkänslighet mot penicillin. Obs korsallergi med cefalosporiner. Biverkningar: Vanligast är magbesvär. Klåda och utslag kan förekomma. Interaktioner: Sannolikt inga interaktioner vid engångsdos. Graviditet och amning: Inga kända risker vid användning under graviditet. Passerar över i modersmjölk men risk för barnet synes osannolik med terapeutiska doser. Tablett/Kapsel 375 mg, 500 mg Dosering: 750 mg, 875 mg, 1 g Vuxna: Engångsdos 2 g en timme före beh. Oral lösn 50 mg/ml, 100 mg/ml Barn: Engångsdos 50 mg/kg kroppsvikt en Dospåse 125 mg timme före beh. Preparat: Amimox, Amoxicillin, Imacillin. Antibiotikaprofylax (endos), vid penicillinöverkänslighet klindamycin J01F F01 Kapsel 150 mg, 300 mg Oral lösn 15 mg/ml Preparat: Clindamycin Dalacin Kontraindikationer: Överkänslighet mot linkosaminer. Biverkningar: Vid engångsdos endast övergående mag/tarm besvär. Utslag kan förekomma. Interaktioner: Undvik kombination med neuromuskulär blockad. I övrigt inga interaktioner vid engångsdos. Graviditet och amning: Kan ges under hela graviditeten. Dosering: Vuxna: Engångsdos 600 mg 1 tim före beh. Barn: Engångsdos 15 mg/kg 1 tim före beh. OBS: Finns i beredningsform för injektion och infusion. 31

33 4. BLÖDNINGSRISK Blödningssymtom uppträder vid störningar i hemostasprocessens olika delar (primär hemostas, plasmakoagulation och fibrinolys) och kan orsakas av medfödda och/eller förvärvade defekter. Eftersom blödningssymtom är vanligt förekommande i normalbefolkningen och i många fall inte bör utredas vidare är anamnesen betydelsefull. Tillgängliga laboratorieundersökningar ska ses som ett komplement. Individer med blödningsrubbningar har oftast flera symtom och vid endast en blödningslokalisering ska i första hand lokala orsaker misstänkas. Störningar i trombocytfunktionen är sannolikt den vanligaste orsaken till ökad blödningsbenägenhet och många av dessa fall är av förvärvad natur. Defekter i plasmakoagulationen är ofta medfödda och ärftliga, men kan också vara förvärvade i samband med i första hand leversjukdom eller behandling med antikoagulantia. Vid rubbningar i den primära hemostasen är petekier och slemhinneblödningar vanligast, men vid svårare störningar kan även andra typer av blödningar ses. Större och frekventa blåmärken bör i första hand inge misstanke om en störning i plasmakoagulationen. Andra förklaringar såsom misshandel bör också övervägas. Målsättningen är att vi inom tandvården skall kunna behandla den grupp av patienter som står på läkemedel med ökad blödningsrisk på ett säkert sätt när vi utför blödande ingrepp utan att ansvarig läkare skall behöva justera eller sätta ut aktuella läkemedel och därmed riskera en eventuell livshotande tromboembolisk komplikation. Observera dock att ansvarig läkare (vanligen vid AK-mottagningar) är ansvarig för patientens ordination av antikoagulationsbehandling och bör informeras inför våra ingrepp även om medicineringen ur odontologisk synpunkt inte behöver förändras. Primär hemostas I den primära hemostasen samverkar kärlkontraktion, kärlväggen, underliggande bindväv och trombocyter. Den första delen av hemostasen innebär trombocytaktivering, trombocytaggregation samt bildandet av en trombocytplugg. Processen gör att det initialt slutar att blöda inom cirka fem minuter. Det finns en mängd olika sjukdomar som påverkar trombocyternas antal och kvalitet men dessa tillstånd är relativt sällsynta. En klart mycket större grupp av patienter är de som av olika anledningar intar läkemedel som försämrar trombocyternas funktion. Indikationen för sådan medicinering kan vara trombosprofylax, inflammationshämning eller smärtlindring. Exempel på vanliga läkemedel som påverkar trombocyternas funktion är ASA, NSAID och klopidogrel (Plavix). Vid kirurgiska ingrepp 32

34 brukar ca 10 % av dessa patienter ge bekymmer för operatören. Med noggrann anamnes med frågor om medicinering och blödnings-benägenhet fångar man upp denna grupp. Till samtliga dessa patienter ska ASA och/eller NSAID undvikas som smärtlindring. Användande av naturläkemedel, t.ex. ginko biloba, vitlök, och omega-3-fettsyror kan leda till ökad blödningsbenägenhet pga. trombocytpåverkan. Sekundär hemostas koagulation Den sekundära hemostasen är den process då koagulationsfaktorerna bygger upp och armerar koaglet med fibrin. Den vanligaste problempatienten hos tandvården är patienten som medicinerar med antikoagulantia t.ex. warfarin (Waran). Andra patientgrupper är de med grav leversjukdom (påverkar bildandet av koagulationsfaktorer) samt de ärftliga blödarsjukdomarna, t.ex. v.willebrandt, hemofili A och B. De senare är dock relativt sällsynta i allmäntandvården. Det finns för närvarande tre nya perorala antikoagulantia; dabigatran (Pradaxa) som är en direkt trombinhämmare samt rivaroxaban (Xarelto) och apixaban (Eliquis) som båda är faktor Xa-hämmare. Någon antidot till preparaten finns inte och inga laboratorietester för att mäta uppnådd klinisk effekt. Alla tre är godkända för 35 dagars trombosprofylax efter ortopedisk kirurgi. Pradaxa och Xarelto har också indikationen strokeprofylax vid förmaksflimmer, vilket innebär långtidsbehandling. Xarelto är dessutom godkänt för behandling av djup ventrombos. Användningen kommer troligen successivt att utökas och kan komma att beröra ett betydande antal patienter. Någon klinisk erfarenhet av blödning i samband med tandextraktion finns inte då det gäller dessa nya läkemedel. Rekommendationen är att patienten skall stå kvar på sin medicinering under själva extraktionen och man behandlar såret som om patienten står på warfarin (se nedan). På hemsidan för Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas ( finner man under riktlinjer, vårdprogram och PM uppdaterade rekommendationer om handläggning av patienter med bla antikoagulationsbehandling inför tandextraktioner, oralkirurgiska ingrepp mm. Åtgärder Trombocythämmande medicinering (ASA, klopidogrel) bör inte sättas ut före ingrepp. Vid störning i den primära hemostasen är noggrann slutning av sårkanter inklusive tät suturering den viktigaste åtgärden. Någon extra lokal hemostasbehandling behövs vanligen inte. Vid kombinations- 33