Anmälan om avslutade ärenden under tiden

Transkript

1 Handläggare: Louise Skantze PaN P 14 ANMÄLAN PaN A Anmälan om avslutade ärenden under tiden Ärendet Ärendet innehåller förteckning över ärenden som avslutats enligt delegation under rubricerad period, d v s efter den föregående förteckningen som presenterades vid nämndsammanträdet den 9 december Anmäls för kännedom till nämnden. Staffan Blom Förvaltningschef Bilaga: 1/ Förteckning över avslutade ärenden under tiden Patientnämndens förvaltning Telefon E-post registrator@pan.sll.se Box 17535, Stockholm Fax Hornsgatan 15

2 V Problem med telefonkontakt vid bokning Anmälaren framför synpunkter på att läkare ringer upp patienter från telefoner med hemligt nummer samt att tider bokas utan kontakt med patienten, i en del fall med mycket kort varsel. Åtgärd: Yttranden har inhämtats från avdelningschef HSF. Vårdverksamheten vill sannolikt med sin rutin säkerställa att man kommunicerar med rätt person och att inkommande samtal inte kan spåras via nummerpresentatör av annan person. En vårdcentral kan utforma en rutin som är mer omfattande och säkrare än vad som annars skulle vara nödvändigt enligt avtal eller gällande lagar. Detta har HSF ingen synpunkt på utan det är upp till varje vårdcentral att utforma sin verksamhet som man vill och kan för att attrahera personer att lista sig. I de aktuella frågorna som anmälaren har ser HSF inte någon anledning att agera. Efter det att kopia av kompletterande yttranden har översänts har anmälaren inkommit med genmäle nummer 4. Han har skriftligen informerats om att förvaltningen anser att det inte är meningsfullt med ytterligare skriftväxling och att ärendet därför avslutas : Ytterligare skrivelse inkommit - ärendet öppnat. Ärendet avslutat i befintligt skick i överenskommelse med anmälaren. V Frågor inför ett vårdplaneringsmöte En mor anser sig anklagad av personal vid en BUP-mottagning för att hon har kontakt med andra vårdgivare för dotterns somatiska problem. Mottagningen har skickat en orosanmälan till socialtjänsten. Modern anser att hon inte har fått någon information om vilka vårdkontakter eller undersökningar som avses. Åtgärd: I ett begärt yttrande har verksamhetschef, enhetschef, psykolog samt behandlare svarat. De har skrivit till socialtjänsten om den oro de kände för barnet, vilket de är skyldiga att göra. Oron gällde dotterns psykiska hälsa och identitetsutveckling utifrån de olika psykiatriska och somatiska undersökningar och utredningar som genomfördes under tiden som vårdkontakten pågick. De beklagar avbokade mötestider som berott på sjukdom och att modern fått återkomma vid ett flertal tillfällen för att få recept skickat. Mottagningen har en ny rutin hur avbokningar ska skötas så att patienter inte ska hamna i kläm. Modern har därefter i ett genmäle begärt ut logglistor och framfört misstanke om dataintrång. Hon har fått information från förvaltningens jurist om vart hon kan vända sig för en anmälan. Då modern därefter, trots uppmaning, inte avhörts efter flera månader avslutas ärendet. V Behandling dröjer En kvinna som har komplexa vårdbehov har nyligen gjort en utredning vid en psykiatrisk mottagning för att fastställa en av hennes diagnoser. Nu har hon fått besked om att vårdgivaren inte har kompetens att behandla henne och att de inte har tid till att leta efter lämplig vård. Patienten uppmanas att själv komma med förslag. Hon har också blivit tillsagd att behandlingen inte får kosta för mycket då den psykiatriska mottagningen har en liten budget. Patienten har dessförinnan inte fått någon behandling från mottagningen under två år. Hon har trots begäran från läkare, psykolog, mentalskötare inte fått kopia på önskad journalutskrift. Sida 1

3 Åtgärd: I ett yttrande från enhetschef framkommer det att kvinnan kommer att få sin journal utlämnad när hon gjort en skriftlig ansökan samt att hon remitterats till en annan psykiatrisk mottagning då resurser att erbjuda den önskade behandlingen saknas. Kvinnan har fått hjälp att skriva ett brev som var avsett att skickas till vårdgivaren men då hon påbörjat en terapeutisk behandling vid en ny psykiatrisk mottagning kommer vi överens om att ärendet ska avslutas och inga ytterligare åtgärder ska vidtas. V Utredning, bemötande, behandling i livets slut En kvinna framförde synpunkter på omhändertagandet och bemötande av hennes mor när modern blev plötsligt sjuk. Kritiken gäller utredning av symtom och vidareremittering från primärvård. Bemötande från läkare på akutsjukhus och behandling för att dämpa oro vid livets slut. Åtgärd: Yttrande begärdes från berörd verksamhet. Av yttrandet framkommer det att man tagit till sig av den kritik som framfördes i anmälan och att man granskat omhändertagandet av patienten utifrån vad som framkom i anmälan. Av yttrandet framgår det vidare att man borde ha remitterat patienten till specialistsjukvården tidigare än vad som gjordes. En kopia av yttrandet skickades till anmälaren som inkom med ett genmäle. Av genmälet framgår det att hon är nöjd med yttrandet och önskar att en kopia av genmälet bifogas till avslutsskrivelsen. Ärendet avslutas enligt önskemål. V Missad fotfraktur, fått bestående men En man framför att läkare på en akutmottagning inte uppmärksammat att han hade en fotfraktur. Mannen fick råd om att belasta foten. Det visade sig senare att han hade en fotfraktur och borde ha blivit gipsad. Anmälaren har nu fått besked att han kommer att få bestående men. Mannen framför även synpunkter på beskrivningar i patientjournalen gällande de råd han fick av läkarna att belasta foten. Åtgärd: Svar har inkommit från klinikchefen på röntgenkliniken, patientsäkerhetsansvarig läkare på ortopedkliniken, och från verksamhetschefen på akutkliniken som alla beklagar diagnosfördröjningen. Av yttrandet från röntgenkliniken framgår att patientens skada var svår att se på röntgenbilderna och att det var först vid röntgenronden dagen efter besöket på akutmottagningen som frakturen uppmärksammades. Det har sedan brustit i informationsöverföringen mellan klinikerna och patienten kontaktades inte gällande skadan. Klinikchefen informerar även att kliniken sedan ett år tillbaka har ändrat arbetssätt som innebär att vid ändringar av röntgenutlåtande efter dubbelgranskning så måste röntgenläkaren ta personlig kontakt med den läkare patienten träffat eller med ansvarig läkare på vårdavdelningen om patienten är inlagd för att säkerställa att informationen om det ändrade röntgenutlåtandet når fram. Av yttrandet från patientsäkerhetsansvarig läkare på ortopedkliniken framgår att ansvarig akutläkare försökt nå patienten ett flertal gånger per telefon utan att lyckas och att ärendet rapporterades över till annan läkare som förväntades ta kontakt med patienten. I detta skede har det brustit i informationsöverföringen då man inte förvissat sig om att kontakt etablerats med patienten. Det hade varit rimligt att skicka en skriftlig kallelse till patienten. Patientsäkerhetsansvarig läkare anser det mindre troligt att diagnosfördröjningen lett till en permanent skada i fotleden då ingen felställning förelåg men rekommenderar patienten att kontakta patientförsäkringen för en oberoende prövning. Av yttrandet från verksamhetschefen på akutkliniken framgår Sida 2

4 att läkare på akutmottagningen försökt få kontakt med patienten per telefon men inte lyckats. Det framgår även här de förändringar i arbetssätt som gjorts gällande ändrade röntgensvar, samt att man från klinikens sida även ändrat rutiner gällande kontaktuppgifter. Alla patienter uppmanas uppge kontaktinformation redan vid inskrivning på akutmottagningen. Verksamhetschefen anser inte att diagnosfördröjningen är orsak till patientens kvarstående symtom och men. Anmälaren inkom efter detta med synpunkter på formuleringar i patientjournalen gällande de instruktioner han fått att han skulle belasta foten, detta framgår inte av anteckningarna. Av yttrandet från patientsäkerhetsansvariga på ortopedkliniken framgår att det inte går att göra tillägg i patientjournalen i ärendet då dessa anteckningar är förda i ett system som inte används idag och är låst. Patientens synpunkter och förslag införs istället i det idag använda patientjournalsystemet. Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att han accepterat svaret och avslutar ärendet. V Ohygieniskt och bemötande En nyförlöst kvinna blev mot sin vilja inlagd på en psykiatrisk vårdavdelning. Kvinnan hade synpunkter på att rummet var ohygienisk. Lakarna var smutsiga och rummet luktade urin och cigarettrök. Hon tvingades övernatta i rummet och blev tillsagd att om hon vägrade skulle hon medicineras. Hon nekades till att få tolk. Åtgärd: I ett begärt yttrande svarar chefsöverläkaren att själva tvångsomhändertagandet var nödvändigt då något annat hade varit djup oansvarig i den aktuella situationen. Det hade dock inte gått att få svar på varför kvinnans önskan om tolk inte uppmärksammats, vilket man naturligtvis skulle ha gjort. Underläkare beklagar att han förbisedde önskemål om tolk. Hans uppfattning var att kvinnan talade god svenska och förstod vad som sades i rummet. Chefsjuksköterska svarar att alla tomma sängar är ren bäddade och varje rum städas efter att en patient skrivs ut. Vid utskrivning hade patienten tackat för god vård och ett bra bemötande. Ärendet avslutas då anmälaren inte är nöjd med svaren utan önskar att ärendet skickas till Inspektionen för vård och omsorg. V Brister i journaldokumentation En man framför synpunkter på brister i journaldokumentation från ett läkarbesök på en akutmottagning för 2 år sedan. Detta har skapat problem för honom när han nu ansökt om ersättning för skadan. Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen på akutmottagningen. Av yttrandet framgår att läkarens val av uttryck härrör från läkarens norrländska ursprung samt att patienten inte uppvisat känselbortfall vid besöket på akutmottagningen. Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandet, påpekat att läkaren inte sett honom gå överhuvudtaget samt att han påtalade för läkaren ett flertal gånger att han hade känselbortfall. Han önskade att vården gjorde en självrättelse eller att han skulle få inskrivet att han inte var överens med anteckningen. Kompletterande yttrande inkom från verksamhetschefen på akutmottagningen samt från behandlande läkare. Av yttrandet från verksamhetschefen framgår att ändringar inte kan göras i andra läkares journaler men att en anteckning kan göras att patienten inte är överens med anteckningen, patienten är välkommen med förslag på anteckning. Av yttrandet från behandlande läkare framgår att hon inte kan erinra sig besöket samt att journalen är skriven i ett journalsystem som inte används längre och som det inte heller går att göra Sida 3

5 ändringar i. Anmälaren ansökte efter detta om journalförstöring gällande del av journalanteckning och skulle återkomma till förvaltningen i frågan. Då anmälaren inte hörts av avslutas ärendet i befintligt skick hos förvaltningen. V Informationsbrist, läkemedelsbiverkan En gravid kvinna fick medicinering för att sätta igång förlossningen. Ingen information gavs om risken för syrebrist hos fostret, vilket kvinnans foster fick. Kvinnan har kvarstående komplikationer efter förlossningsskador i ändtarmsmuskeln. Hon kontaktade verksamheten flera gånger och framförde önskan om kontakt, ingen ansvarig har återkommit. Åtgärd: Svar har inkommit från förlossningskliniken där en beklagan framförs över bristerna i informationen om eventuella biverkningar av aktuell medicinering. Barnet hade ingen syrebrist efter förlossningen. Kvinnan har erbjudits ett möte med verksamhetsansvariga för genomgång av händelsen. Anmälaren har tagit del av svaren och därefter inkommit med skriftliga synpunker som skall bifogas avslutsskrivelsen till vården. Ärendet avslutas. V Läkaren gjorde inte undersökning En kvinna blev vid ett läkarbesökt på ett akutsjukhus inte undersökt ordentligt och blev inte erbjuden önskad operation. Läkaren hänvisade till tidigare undersökningar och de resultat som visats där och menade att det stod fast. Åtgärd: Yttrande gavs av överläkare samt biträdande överläkare. Dessa gav en ingående beskrivning av de provtagningar, undersökningar och utredningar som patienten genomgått på olika kliniker med anledning av sin smärta. Patienten hade fått diagnos utifrån de fynd de olika utredningarna givit. Smärtlindring hade varit mycket svår att uppnå på grund av den komplicerade grunden för sjukdomen. Anmälarna gav genmäle men hänvisades till det tidigare svaret. Efter att anmälarna tagit del av yttrandena avslutades ärendet. V Vårdskada En man drabbades av komplikationer vid blodtransfusion. Åtgärd: Yttrande inhämtades från berörd verksamhet. Av yttrandet framgår det att man sedan det kommit till vårdens kännedom om misstänkt smittspridning i samband med en blodtransfusion har de flesta blodgivare testats men ingen smittkälla har hittats och att man fortfarande letar. Man anger att det finns risk att det är en annan smittväg och att det är för tidigt att säga om det är en blodkomponent som smittat patienten. Ett kompletterande yttrande begärdes och av detta framgår det att man kommer att ha testat alla blodgivare inom ett par månader. Om det visar sig att smittan kommer från en blodgivare så ska händelsen anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Andra möjliga smittvägar skulle kunna vara att man på vårdavdelningen använt en redan använd spruta till patienten. Anmälaren har inte hörts av efter att en kopia av det kompletterande yttrandet skickats till henne. Ärendet avslutas. Sida 4

6 V Bristande bemötande, bristande information En kvinna sökte vård på grund av akuta besvär. Kvinnan upplevde att hon fick vänta länge utan besked om planerade undersökningar skulle genomföras eller inte. Åtgärd: Yttrande inhämtade från berörd verksamhet. Av yttrandet framgår att man konstaterat att patientens tillstånd inte innebar risk att påverka blodcirkulationen och att fortsatt utredning kunde ske polikliniskt. Man ber också om ursäkt för lång väntetid och att man ser att kommunikationen och dialogen med patienten hade kunnat vara bättre. Ett kompletterande yttrande inhämtades och av detta framgår det att förutsättningarna för att genomföra önskad undersökning inte var optimala, att intravenös vätskebehandling brukar ges till patienter som ska läggas in och att man strävar efter så kort vistelsetid på akutmottagningen som möjligt. Avslutningsvis konstaterar man att det inte fanns någon remiss för gastroskopi och att det då inte är möjligt att planera in en sådan undersökning. Anmälaren har inte hörts av efter att ha tagit del av yttrandet. Ärendet avslutas. V Fallskada på äldre- och omsorgsboende En kvinna på ett äldre- och omsorgsboende hade fallit ur sin säng. Först efter en längre tid uppdagades att hon hade en höftfraktur. Anhörig ifrågasätter sen röntgen. Åtgärd: Yttrande gavs av medicinskt ansvarig sjuksköterska efter påminnelse. Denna redogjorde detaljerat för de händelser som förevarit sedan den åldriga damen hittades nedanför sin säng fram till röntgen och diagnos. Personalen hade uppmärksammat den boendes situation och rapporterade fortlöpande till sjuksköterskan som i sin tur rapporterade vidare till läkaren för bedömning och ordination. Kvinnans minnessvikt och svårigheter att uttrycka sig hade förvärrat situationen då det gjorde hennes svar svårtolkade. Anhöriga har efter att ha tagit del av yttrandet inte hört av sig och ärendet avslutas därmed. V Komplikationer efter blodtransfusion En man drabbades av komplikationer i samband med en blodtransfusion. Åtgärd: Yttrande begärdes från berörd verksamhet. Av yttrandet framgår att man ser mycket allvarligt på det inträffade och att utredning pågår. Anmälaren har tagit del av yttrandet och därefter inte avhörts. Ärendet avslutas. V Otillräcklig utredning En anhörig anser att en son har fått en neuropsykiatrisk diagnos på lösa grunder vid en barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning. Hon anser att utredningen är bristfälligt gjord och att flera undersökningar som man, enligt Socialstyrelsen, bör ha med för att ställa en diagnos inte är gjorda. Hon önskar att sonen får en second opinion. Åtgärd: Enhetschef, verksamhetschef och läkare vid barn-och ungdomspsykiatrisk mottagning(bup) har yttrat sig till förvaltningen. De beklagar att skolan skickat en Sida 5

7 remiss till BUP som föräldrarna inte accepterat. Enligt läkare är kriterier för den diagnos som ställts uppfyllda. Olyckligt var att ingen återgivning av utredningsresultatet lämnades från personal på BUP innan skolmötet. Detta skulle ha medfört att sonen och föräldrarna hade fått möjlighet att diskutera fortsatta insatser. Då föräldrarna har många frågor som gäller utredningen, bedömningar som de saknar samt uppföljning erbjuds de ett möte på mottagningen. Ett förslag på mötestid till annan läkare och psykolog skickades till föräldrarna. Den anhörige var dock inte nöjd med svaret utan ville endast ha en second opinion. Via telefon lämnades kontaktuppgifter till verksamhetschef för vidare diskussion om second opinion. Anmälaren har därefter inte hörts av. Ärendet avslutas. V Bristande information, omhändertagande, behandling En kvinna hade besvär med kvarlämnade suturer efter en operation. Åtgärd: Yttrande inhämtades från berörd verksamhet. Av detta framgår att man beklagar att patienten väntat länge för att komma in för undersökning och att hon upplever sig slarvigt omhändertagen och dåligt bemött. Man säger också att det kan vara svårt att avgöra om alla suturer är borttagna då sårskorpan efteråt kan i sig se ut som en sutur. En kompletterande yttrande begärdes och av detta framgår det att man borde ha bett anmälaren komma tillbaka i samband med att hon kontaktade mottagningen per telefon för kontroll av eventuella kvarvarande suturer. Personalen på mottagningen blev informerad om anmälarens skrivelser. Anmälaren har inte hörts av efter att ha tagit del av yttrandet. Ärendet avslutas. V Missad diagnos En kvinna föll ur sängen på ett vård- och omsorgsboende. Hon undersöktes av läkare men man bedömde efter undersökning att det inte var aktuellt att skicka kvinnan på röntgen. Efter cirka fyra veckor skickades kvinnan på anhörigas önskan på röntgen och en höftfraktur diagnostiserades. Åtgärd: Yttrande gavs av ansvarig specialistläkare. Denne redogjorde för de rutiner verksamheten hade för kontakten läkare - sjuksköterska och rondförfarandet. Läkaren redogjorde även för de kontakter, bedömningar och åtgärder som vidtagits till följs av patientens smärta, beskrivning från personal och närstående av hur patienten mådde samt anhörigas synpunkter. Läkaren hade inte funnit några uppenbara tecken på fraktur vid sina inledande undersökningar. Anhöriga har efter att ha tagit del av yttrandet inte återkommit och ärendet avslutas därmed. V Fatalt slut på graviditet En kvinna framförde synpunkter på omhändertagande i samband med graviditeten. Kvinnan upplevde att bristande kommunikation mellan olika vårdenheter ledde till att barnet avled. Åtgärd: Ett yttrande begärdes från berörd vårdgivare. Av yttrandet framgår det att ansvariga läkare talade på telefon med den läkare som var ansvarig för patienten innan överflyttningen. Den nya bedömningen att barnet skulle stanna i magen gjordes utifrån att barnet har det bättre där och att det kan få problem med andningen om det föds för tidigt. De gjorde inget ultraljud då man gjort ett på det Sida 6

8 första sjukhuset och det fanns ingen indikation för ett nytt. Man gjorde inget kejsarsnitt då barnet hade det bättre i magen. Läkare rondar patienten varje dag tillsammans med ansvarig barnmorska och CTG är avdelningens övervakningsmetod enligt rutin. Ett kompletterande yttrande begärdes och det framgår att man gör en händelseanalys av det inträffade och att barnet avled av en akut infektion i fosterhinnorna. Anmälaren har inte hörts av efter att en kopia av yttrandet skickades. Ärendet avslutas. V Synpunkt på läkares bedömning av provsvar En kvinna framför synpunkter på den bedömning en specialistläkare på ett sjukhus gjorde av hennes provsvar när han blev konsulterad av läkare på vårdcentralen. Läkaren gjorde bedömningen att patienten drabbats av cancer när det egentligen var så att provsvaret var felskrivet, något som anmälaren anser att läkaren borde förstått. Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen på kliniken som beklagar den oro som patienten upplevt med anledning av det osäkra och svårbedömda provsvaret. Av yttrandet framgår att det inte finns någon notering om telefonkonsultation i patientjournalen samt att konsulterad läkare inte är kvar på sjukhuset. Anmälaren inkom med genmäle där hon undrade över rutiner kring journaldokumentation och möjlighet att ta del av provsvar gjorda på andra enheter. Verksamhetschefen inkom med kompletterande yttrande där det framgick att sjukhuset inte kan ta del av provsvar från vårdcentralen utan är hänvisad till den information som läkaren på vårdcentralen förmedlar. Det framgår även att sjukhuset inte har möjlighet att dokumentera alla förfrågningar via telefon utan det viktiga är att den läkare som kontaktar sjukhuset dokumenterar samtalet. Konsultationer per telefon räknas som rådgivande samtal och de bedömningar som görs är preliminära och utgår från de uppgifter som ges muntligen. Anmälaren har, efter att ha tagit del av det kompletterande yttrandet, hörts av och meddelat att hon önskar att ärendet avslutas. V Bristande behandling, bristande bemötande En kvinna vårdades på sjukhus i samband med en infektion. Kvinnan upplevde att personalen lämnade motstridig information om behandling och åtgärder samt brast i bemötande. Åtgärd: Ett yttrande begärdes från berörd vårdgivare. Av yttrandet framgår det att man ser av anmälans innehåll att man brustit i bemötande och kommunikation med patienten och att detta ska diskuteras i personalgruppen för att liknande situationer inte ska uppstå igen. Vidare framgår fynd vid en medicinsk undersökning som ledde till att särskilda åtgärdes genomfördes både gällande läkemedelsordinationer och medicinskt omhändertagande på vårdavdelningen. Man pekar också på en kunskapsbrist hos personalen och ber om ursäkt för detta. Avslutningsvis ber man om ursäkt för att patienten upplevt sig vara diskriminerad, man tror att det kan komma sig av bristande information om avdelningens rutiner och arbetssätt och man ska bli bättre på att informera om detta för att undvika liknande situationer. Ärendet avslutas då väntat genmäle inte inkommit. V Bristande bemötande och uppföljning av provsvar Sida 7

9 En mamma är kritisk till att en läkare på en husläkarmottagning inte lyssnade på henne och tog mammans önskemål och information på allvar så att pojken utreddes vidare. Dessutom har läkaren inte informerat om provsvar. Mamma vill ha en förklaring till detta. Åtgärd: Flera yttranden har inhämtats av verksamhetschef och berörd läkare. Man redogör för handläggningen av aktuellt ärende och man anser inte att något fel begåtts. Att mamman inte fått svar på proven motiveras med att hon uteblev från ett inbokat besök. Ärendet avslutas. V Stygn satt kvar En kvinna besökte lättakuten för att få hjälp att ta bort stygnen efter en operation. När kvinnan kom hem såg hon att flera stygn satt kvar. Åtgärd: Ett yttrande inhämtades från berörd vårdgivare. Av yttrandet framgår det att man tagit anmälarens synpunkter på allvar och utfört utbildningsinsatser med denna händelse som orsak till ett särskilt avsnitt om suturer samt diskussioner utifrån vad som framkom i anmälan. Vidare har man framhållit i personalgruppen att det är viktigt att patienten får träffa den person som har mest erfarenhet av det specifika momentet för att bäst hjälpa patienten. Vårdlaget kommer i framtiden att arbeta mer tillsammans om sårvård och bedömningar. Anmälaren har inte hörts av efter att ha tagit del av yttrandet. Ärendet avslutas. V Katastrofalt slut på graviditet En kvinna sökte hjälp akut på grund av tidig vattenavgång under graviditet vilket ledde till att hon blev inlagd på sjukhus. Kvinnan framförde synpunkter på bristande kommunikation mellan olika vårdenheter, bristande bemötande av henne och bristande dialog mellan henne och vårdpersonalen samt att dessa händelser ledde till att barnet avled. Åtgärd: Ett yttrande begärdes från berörd vårdgivare. Av yttrandet framgår det att barnet låg tvärvänt och att man kunde konstatera vattenavgång. Patienten flyttades till ett annat sjukhus förlossningsavdelning då det väntade barnet bedömdes behöva vård på neonatalavdelningen. Man beskriver också att efter att en patient flyttat har man inget ansvar för patienten och att man inte följer upp patienter aktivt men att man får ofta besked om allvarliga händelser. Man beklagar av barnet avled. Ett genmäle inkom och ett kompletterande yttrande begärdes. Av det kompletterande yttrandet framgår det att anmälaren uppfattat att läkaren sagt att barnet bör tas ut snarast men att detta inte är dokumenterat i journalen. När en patient flyttas från ett sjukhus till ett annat tas det omedelbara ansvaret över av det nya sjukhuset. Informationsöverföringen mellan sjukhusen ansvarar en barnmorska för. Anmälaren uttrycker sin tacksamhet över svaren från berört sjukhus och ärendet avslutas. V Bristande behandling En son skriver för sin far som nu är avliden. Pappan var cancersjuk. Mannen fick åka till akuten på det närmaste sjukhuset upprepade gånger utan att få adekvat lindring Sida 8

10 för starka smärtor. När mannen omsider kom under behandling på en specialiserad klinik visar det sig att en dottertumör trycker på nerverna i hans rygg vilket krävde akut operation. Åtgärd: Yttranden gavs av klinikchef samt verksamhetschef. Av yttrandena framkommer att de bedömningar som gjorts på akutmottagningen varit riktiga. Detta innebar att man kompletterade ordinationerna från specialistkliniken med en egen undersökning innan adekvat smärtlindring gavs och patienten fick vidare transport. Patienten hade själv bett om att få bli hemsänd vid besöken på akutmottagningen. Familjen har tagit del av yttrandet och den avlidnes synpunkter har framförts enligt hans önskan. Ärendet avslutas. V Bristande bemötande En kvinna besökte sin husläkare några gånger efter varandra kraftigt påverkad av en pågående influensa. Även hennes insjuknade make besökte samma läkare av samma orsak. Läkaren talade mycket dålig svenska och hade ett, enligt anmälaren, för situationen främmande beteende. Läkaren gav bland annat ovidkommande kommentarer om makarna. Åtgärd: Yttrande gavs av verksamhetschef. Denne beklagade det bemötande som givits vid besöket och meddelade att samtal hade förts med den aktuelle läkaren om lämpligt språkbruk vid patientkontakt och vikten av att vara noga med ordval. Anmälaren gav genmäle och efterfrågade ett personligt möte med verksamhetschefen. Denne bekräftade i brev att en tid för möte där även medicinskt ansvarig läkare skulle delta hade överenskommits med anmälaren. Ärendet avslutas därmed. V Bristande bemötande En man skriver efter att ha fått ett bristande bemötande och svårigheter i samband med utprovning av hjälpmedel. Mannen har stora svårigheter att kommunicera verbalt på grund av hörselsvårigheter och är därför hänvisad till e-post. Åtgärd: Anmälaren fick genom egen kontakt tid hos annan ortopedtekniker. Då det var svårt att komma i kontakt med angiven person på kliniken på grund av sjukdom valde anmälaren att avsluta ärendet i befintligt skick. Ärendet avslutas. V Ortopeden missade diagnos vid axelbesvär En man, boende i annat län, remitterades från sin husläkare till ortoped. Ortopeden ställde inte rätt diagnos och mannen är besviken eftersom han hade högt ställda förväntningar på besöket. Åtgärd: Yttrande inkom från verksamhetschefen som förklarade att mannens åkomma är mycket ovanlig och att kirurgisk behandling inte är en framkomlig väg. Mannen bör rehabiliteras med kompensatorisk träning. Mannen är nöjd med det utförliga svaret och ärendet avslutas. Sida 9

11 V Kommunikation En anhörig har synpunkter på hur man kommunicerar med en autistisk dotter på en psykiatrisk akutenhet. Stressen ledde till att man var tvungen att bälta och ge dottern en spruta. Enligt anhörig har dotter fått ett trauma efter omhändertagandet. Åtgärd: Anhörig har vid flera tillfällen uppmanats att per telefon kontakta förvaltningen. Då hon inte avhörts inom uppgiven tidpunkt avslutas ärendet. V Bristande information Anmälaren hade tidigare fått en sond inopererad i magen. Anmälaren hade då inte informerats om den uppföljning som krävdes i samband med den behandling hon inlett. Anmälaren har en grav neurologisk sjukdom vilket innebär att ingrepp och sjukhusvistelser innebär stora konsekvenser för henne. Åtgärd: Yttrande gavs av läkarchef. Denna redogjorde för de rutiner som tillämpades då beslutet togs om att lägga in en PEG-sond och hur ingreppet och uppföljningen skett då ofta flera kliniker är inblandade. I den aktuella händelsen hade klinikerna följt de gängse rutinerna. Anmälaren har efter att ha tagit del av yttrandet inte återkommit och ärendet avslutas. V Felaktig diagnos En kvinna undrar varför en specialist läkare vid en psykiatrisk mottagning har konstaterat att hon är besatt av en bekant och förföljt denna. Hon är också kritisk till att personalen vid mottagningen har läst hennes privata texter på internet. Slutligen är hon missnöjd med att psykiatrin inte respekterat hennes vilja och tvångsvårdat henne. Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef som beklagar att kvinnan känt sig omhändertagen på felaktiga grunder. I samband med ett hembesök bedömdes hon vara i behov av psykiatrisk vård men då hon inte själv ansåg det skrevs vårdintyg som grundade sig på den kliniska bedömningen. Kvinnan tvångsvårdades därefter enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård under drygt en månad. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat. V Bemötande vid ambulanstransport En cancersjuk man, nu avliden, fördes till närmaste sjukhus trots att anhöriga tagit kontakt med behandlande klinik och erbjudits plats där. Uppehållen och den utdragna tiden innan adekvat behandling kunde sättas in orsakade mycket stor smärta hos patienten. Åtgärd: Yttrande gavs av ambulansöverläkare. Av yttrandet framkom att ambulanspersonalen varit i kontakt med det efterfrågade sjukhuset inför en eventuell direktkörning dit. På grund av rådande svår väderlek och platsbrist på specialistkliniken rekommenderades patienten att stanna vid det lokala sjukhuset för läkarkontakt och smärtlindring. Familjen har tagit del av yttrandet men upplever att brister funnits. Ärendet avslutas. Sida 10

12 V Bristande bemötande En kvinna besökte en specialist i sällskap med sin son och fick uppleva ett oprofessionellt beteende av läkaren. Åtgärd: Yttrande gavs av patientansvarig läkare, docent. Läkaren förnekade inte anmälarens upplevelse men kände inte igen sig i den beskrivning som gavs. Läkaren beklagade patientens och anhörigs upplevelse. Anhörig ville därefter ge ett genmäle men återkom inte och ärendet avslutas därför i befintligt skick. V Bristande bemötande, bristande undersökning En kvinna sökte vård akut. På sjukhuset sa personalen till kvinnan att hon låtsades och spelade sjuk. Kvinnan hade kramper och ryckningar. Kvinnan framförde också synpunkter på att hon upplevde att hon var övervakad och filmades. Åtgärd: Yttrande begärdes från berörd vårdgivare. Av yttrandet framgår att patienten behandlades med intravenös vätsketillförsel och lugnande tablett. Vidare framgår det att man kunnat identifiera var på akutmottagningen patienten befann sig och förklara hennes upplevelse av att vara övervakad. I den del av akutmottagningen patienten befann sig fanns en detektor som styr öppnandet av en dörr samt en dosa för sjukhusets trådlösa datanätverk. Man beklagar att man inte kunnat möta patientens oro genom att vårda henne på en lugnare plats. Anmälaren har tagit del av yttrandet och därefter inte avhörts. Ärendet avslutas. V Felaktig bedömning av patientens tillstånd En man framför att han vid ett träningspass fick en intensiv huvudvärk, han avbröt träningen och kontaktade läkare i sitt hemland som rekommenderade läkarbesök på grund av risk för hjärnblödning eller syrebristattack. Mannen kontaktade vårdcentralen per telefon och fick besked att alla läkare var upptagna samt att han kunde boka tid veckan efter. Han gick då till vårdcentralen och fick samma besked som per telefon. Anmälaren sökte då akut vård på ett sjukhus, där genomgick han röntgenundersökning som visade blödning i hjärnan, han blev inlagd på sjukhuset. Anmälaren ifrågasätter vårdcentralens bedömning av hans besvär och vill inte att någon annan ska råka ut för samma sak. Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen på mottagningen. Av yttrandet framgår att normalt sett brukar legitimerad sjuksköterska dokumentera i journalen om det blir något avvikande, samt att det inte finns någon anteckning från det datumet gällande patienten. Anmälaren inkom med synpunkter där han bland annat undrade över rutiner kring dokumentation av samtal och även kring vilka åtgärder som vidtagits med anledning av händelsen, så att andra patienter inte ska råka ut för samma sak. Kompletterande yttrande inkom från chefläkare och från verksamhetschefen på vårdcentralen. Av yttrandet från chefläkaren framgick att utredning gjorts av händelsen för att se om patienten drabbats eller utsatts för risk att drabbas av vårdskada och om denna i så fall också var allvarlig. Utredningen av ärendet visar att det saknas dokumentation i journalen av det telefonsamtal som patienten hade med sjuksköterskan på vårdcentralen, och att det därför inte finns tillräckligt med underlag för att bedöma om händelsen medfört eller hade kunnat Sida 11

13 medföra allvarlig vårdskada. Chefläkaren poängterar att han inte på något sätt ifrågasätter patientens beskrivning av händelseförloppet. Av yttrandet från verksamhetschefen framgår att patientens samtal mottagits av en sjuksköterska som arbetade tillfälligt på mottagningen, någon dokumentation finns inte men det framgår att samtal mottagits. Verksamhetschefen har även bifogat gällande rutiner och riktlinjer gällande dokumentation av telefonsamtal. Medicinskt ansvarig läkare på mottagningen har blivit informerad och ärendet kommer att tas upp på kommande arbetsplatsträff och förtydligande kommer att göras gällande gängse rutiner. Anmälaren har, efter att ha tagit del av kompletterande yttranden, hörts av och meddelar att inte önskar gå vidare i ärendet. Ärendet avslutas hos förvaltningen. V Nekad hjälp vid abort En kvinna har synpunkter på att hon blev nekad hjälp av sin barnmorska då ett sent beslut om abort togs. Konsekvensen blev att hon själv, som befann sig en i svår situation både fysiskt och psykiskt, fick ringa runt till flera akutsjukhus för att efterhöra vem som kunde hjälpa till med aborten. Kvinnan har mått väldigt dåligt av händelsen. Åtgärd: Yttrande har inhämtats från chefsläkare och verksamhetschef på mottagningen. Om det vid rutinultraljudet upptäcks avvikelser handhar den mottagning som utfört undersökningen vidare handläggning som ex kontakt med kurator och/eller tid för avbrytande av graviditeten. Det betyder att det aldrig är barnmorskemottagningen som bokar tid för ett avbrytande av graviditeten och hänvisar till kvinnokliniken på akutsjukhuset för vidare information. Deras förhoppning är att ovanstående svar kan vara till hjälp att gå vidare. Om så önskas finns möjlighet för anmälaren att boka en tid hos patientansvarige barnmorska för ett samtal. Anmälaren har tagit del av yttrandet och har därefter meddelat att ärendet kan avslutas. V Sexuellt ofredad vid handledsundersökning En kvinna skulle få sin handled undersökt för ställningstagande till operation. Läkaren bad kvinnan ta av sig koftan och kommenterade därefter hennes armars utseende. Besöket fortsatte med blodtrycksmätning och sedan undersökning med stetoskop på rygg och bröst. Kvinnan kände att läkaren, som stod bakom henne när hon satt ner, berörde hennes bröst med stetoskopet och för ett ögonblick förde undan BH-kupan. Därefter låtsades läkaren som om inget hade hänt. Kvinnan tog kontakt med mottagningen följande dag och fick veta att användning av stetoskop inte ingick i undersökningen samt att hälsodeklaration skulle ha fyllts i, vilket däremot inte gjordes. Kvinnan fann situationen mycket obehaglig och plågas fortsatt av det. Åtgärd: Yttrande har inkommit från berörd läkare som framför att han är mycket ledsen för att anmälarentog illa vid sig, men att en undersökning behöver genomföras med stetoskopet mot bröstkorgen. Vidare förklarar han vilka undersökningar som krävs och att hälsodeklaration inte var aktuell på grund av väntetider. Anmälaren ifrågasätter svaret bland annat utifrån att operation skedde efter tre veckor samt hur och var i rummet undersökningar ska ske. Berörd läkare förklarar rutiner kring undersökningsplats och påtalar att operationstiden var en överraskning. Anmälaren framför att hon fortsatt har kvar sin upplevelse av händelsen men återkommer inte i ärendet varför det avslutas. Sida 12

14 V Ej lyssnad till En kvinna besökte läkare med anledning av kraftig huvudvärk. Läkaren hänvisade till att ta smärtstillande läkemedel och bagatelliserade besvären. En tid senare visade det sig att kvinnan hade ett aneurysm i huvudet som började blöda och kvinnan opererades akut. Åtgärd: Av inkomna yttranden framgår det att patienten sökt hjälp vid upprepade tillfällen delvis med anledning av huvudvärken men också med primärt fokus på andra besvär men att huvudvärken omnämnts. Undersökningar har gjorts vid olika tillfällen men först när patienten hade neurologiska symtom av synnedsättning och domningar i kroppen fann man orsaken till smärtan och symtomen. Ett aneurysm på ett blodkärl var förklaringen och patientens skickas till ett akutsjukhus för operation och omhändertagande. Man beklagar att patienten upplevde att hon inte lyssnades på. Anmälaren har inte hörts av efter att hon tagit del av yttrandet. Ärendet avslutas. V Missad diagnos En man undersöktes för en blödande tarm och friskförklarades. Två månader senare genomfördes samma undersökning med en annan läkare och då fann man en cancertumör. Mannen undrar hur detta kunde ske. Åtgärd: Yttrande gavs av tillförordnad verksamhetschef. Denne besvarade de frågor anmälaren hade ställt angående den andra tarmundersökningen som påvisade cancer, bristande tolkmedverkan samt byte av läkare vid planerat besök. Angående det felaktiga undersökningsresultatet skrev den tillförordnade verksamhetschefen att det var ett misstag och hade gällt en annan patient. Anmälaren har efter att ha tagit del av yttrandet inte återkommit inom angiven tid och ärendet avslutas. V Fel information och nekad permission En kvinna anser att en sjuksköterska vid en rättspsykiatrisk avdelning har ljugit för henne gällande innehållet i journalen. Sjuksköterskan har också enligt henne sett till att dra in hennes frigång samt permission. Hon vill byta sjuksköterska eller avdelning. Åtgärd: Yttranden har inhämtats från patientansvarig sjuksköterska och från sektionschef. Under samtal bekräftade inte sjuksköterskan den information som en kollega dokumenterat i journalsystemet. Hon informerade att hon läst den aktuella journalanteckningen men inte innehållet om att kvinnan under en kväll inte bedömdes som uppvarvad. Kvinnan har vid flera tillfällen, när hon infinner sig i ett återinsjuknande dikterat vad hon vill att personalen ska skriva i journalen. Som patientansvarig sjuksköterska är man skyldig att informera överläkare om observationer som gjorts. Beslut om indragna permissioner och begränsningar i frigång besluts enbart av överläkare. Som konsekvens av de bedömningar och observationer som gjorts skulle förhållningssätt kring permissioner inte vara annorlunda för kvinnan om hon bytte avdelning eller omvårdnadsteam. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat. Sida 13

15 V Lång väntan på behandling En man kom till akutmottagningen för att han misstänkte att han höll på att få en stroke. Han fick vänta i mer än sex timmar på behandling och en stroke utlöstes under tiden. Mannen menar att han borde omhändertagits tidigare. Åtgärd: Yttrande gavs av läkarchef. Denna svarade efter att ha tagit del av journalanteckningarna. Man hade gjort bedömningen att alltför lång tid förflutit sen symptomdebuten för att kunna sätta in propplösande behandling, detta hade medfört risker i sammanhanget. Den färska proppens lokalisation enligt magnetkameraundersökningen stämde inte med de symptom som fanns. Det fanns flera ärr efter tidigare proppar. Ett högt blodtryck kunde konstateras och behandling inleddes. Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att han accepterat svaret och avslutar ärendet. V Läkemedelsbiverkan En man sjukhusvårdades på grund av läkemedelsbiverkan från ett preparat han inte skulle ha medicinerats med. Medicineringen påbörjades vid en geriatrisk klinik mot demenssjukdom som han inte har. Mannen har kvarstående skador. Åtgärd: Svar har inkommit från behandlingsansvarig läkare som förklarar att verksamheten har rutiner gällande hur besked om diagnos och medicinering ges. Genomgång om eventuella biverkningar ges och mannen uppmanades att avsluta medicineringen vid uppkomna biverkningar och kontakta mottagningen för uppföljning. Patienten fick biverkningar men återkom aldrig till enheten. Ingen avvikelse i handläggningen av mannens vård ses. Anmälaren har tagit del av svaret och därefter framfört att anmälan är gjord till Inspektionen för vård och omsorg. Ärendet avslutas vid förvaltningen enligt överenskommelse med anmälaren. V Felförskrivet läkemedel En kvinna förskrevs två felaktiga läkemedel av en specialistläkare inom urologi. Preparatet skall endast användas av män. Åtgärd: Svar har inkommit från behandlingsansvarig läkare som ger en förklaring till felförskrivningen, patienten innan kvinnan var en man. Således ett administrativt misstag som beklagas. Anmälaren har tagit del av svaret och därefter inte hörts av. Ärendet avslutas. V Brister i utredning och diagnos En man framför synpunkter på brister i utredning och felaktig medicinsk bedömning vid läkarbesök på en specialistmottagning. Mannen sökte vård på grund av smärtor, andfåddhet och trötthet, han var sedan tidigare hjärtopererad. Läkaren gjorde några undersökningar och menade att mannen mådde bra. Han har nu fått besked från annan specialistläkare att han måste opereras akut. Sida 14

16 Åtgärd: Svar har inkommit från behandlande läkare på mottagningen. Av yttrandet framgår att läkaren träffat patienten en gång, men att patienten tidigare haft kontakt med annan läkare på mottagningen. De undersökningar som gjordes vid besöket visade inte på någon förändring eller tecken på sjukdom. Av journalanteckningar har läkaren kunnat utläsa att vissa blodvärden varit instabila och detta skulle eventuellt kunna vara orsaken till att patientens tillstånd försämrades relativt snabbt. Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandet, inkommit med synpunkter som skickas för kännedom till vårdgivaren. Anmälaren önskar gå vidare i ärendet till Inspektionen för vård och omsorg. Ärendet avslutas hos förvaltningen. V Fel diagnos, bristande undersökning En man framförde synpunkter på bristande undersökning och diagnostik. Den bristande utredningen och undersökningen av vad som orsakade hans besvär ledde till en operation som inte genomfördes på rätt sätt. Efter operationen förvärrades mannens besvär och smärta vilket ledde till ytterligare en operation. Åtgärd: Då förvaltningen inte lyckats att komma i kontakt med anmälaren så avslutas ärendet. V Komplikationer efter vaccinering i höger arm En man beskriver att han fick en vaccination mot influensa i höger arm. Efter någon dag sträckte han sig efter en kasse varpå armen svullnade upp, blev varm och värkte. Söker kontakt med mottagningen flera gånger men ingen läkare kan undersöka honom eller svara på frågor. Blir senare uppringd och otrevligt bemött, bland annat anges att vaccin aldrig ges i höger arm. Vid kontakt med husläkare ordnas röntgen som visar att muskeln är av. Får sjukgymnastbehandling fyra gånger. Armen förbättras men är inte helt bra och mannen tappar ett duschhandtag som faller så illa att två tänder skadas. Åtgärd: Yttrande har inkommit från medicinskt ansvarig. Han förnekade att anmälaren varit aktuell i verksamheten, varken vid filialen eller någon annan stans. Efter begäran om kompletterande yttrande rörande information som styrker att anmälaren blivit vaccinerad vid filialen har verksamheten inte hörts av trots flertalet påminnelser. Anmälaren har inkommit med ännu en skrivelse samt dokumentation rörande komplikationerna. Eftersom verksamheten inte svarar patientnämndens förvaltning överförs ärendet enligt överenskommelse med anmälaren till Inspektionen för vård och omsorg för fortsatt handläggning. Ärendet avslutas. V Komplikationer i samband med operation En man opererades för en höftfraktur och drabbades av ett flertal komplikationer i efterförloppet. Åtgärd: Ärendet anmält även till Inspektionen för vård och omsorg samt patientförsäkringen LÖF. Anmälaren har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet och därefter inte återkommit. Ärendet avslutas. Sida 15

17 V Bristande vård och remittering En kvinna inkom med ambulans till akutsjukvården med svullen och röd fot, med varbildning i sår och död vävnad runtomkring. Personalen där var upprörd och uttryckte vanvård då hela underbenet var rött. Kvinnan fick intravenös antibiotika och dropp. Vid utskrivningen missade sjukhuset att överrapportera hemgång till distriktssjuksköterskan. Inga mediciner gick därmed att frambringa på så kort tid. Då distriktsjuksköterskan hade begränsad tid fick anhörig ringa sjukhuset och be om behandlingsmeddelande om sårläggning, epikris och läkemedelslista för fortsatt vård i hemmet. Trots att sköterskan sedan besökte patienten uppmärksammades inte att patienten hade dagliga kräkningar och var gul på grund av höga levervärden. Organtransplantation av lever och njurar var enda möjligheten till överlevnad, men utesluts på grund av hög ålder och sviktande hälsa. Kvinnan avled. Inga anteckningar i journalen av distriktssjuksköterska finns. Åtgärd: I inhämtat yttrande från vårdcentralen avvisas att vårdcentralen skulle ha försummat patienten. Innan inläggningen på akutsjukhus besöktes kvinnan av sjuksköterska som inspekterade fötterna och bedömde att de såg fina ut. Efter hemgång fick kvinnan flera omläggningar i veckan via besök av sjuksköterska. Gulheten i hyn föranledde provtagning och remiss till akutsjukhus. Sjuksköterskan sände kvinnan till akutsjukhus för inläggningen redan innan remissen kom till användning. Anmälaren inkommer muntligen med synpunkter på att sjuksköterskan inte uppmärksammade att foten hade infekterat sår och att patienten inte tålde antibiotikan. Anmälaren avsåg att inkomma med genmäle för att begära ett kompletterande yttrande. Då detta inte har inkommit väljer förvaltningen att avsluta ärendet. V Fel diagnos, ej lyssnat till En kvinna sökte vården upprepade gånger på grund av sprängande huvudvärk. Vården avfärdade henne och sa att hon skulle vila då hon var för stressad. Kvinnan svimmade kort tid efter och slog i huvud och hamnade med ambulans på sjukhuset. Kvinnan skickas hem efter en dag på sjukhuset men inte heller denna gång röntgades kvinnan. En tid gick och kvinnan sökte akuten på nytt då hon hade hög feber. Denna gång insisterade hon på att få röntga huvudet och det visade sig att hon led av en varböld i huvudet som hade orsakats av ett fästingbett. Dessutom upptäcktes en skallfraktur som kvinna ådragit sig när hon svimmade. Allt detta har orsakat ett långt lidande för kvinna då vården inte lyssnat på henne och utrett henne grundligt. Detta har förändrat hennes liv och ekonomi. Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschefen för verksamhetsområdet intern medicin. Han beklagar att det tog så lång tid att komma fram till rätt diagnos. Man anser ändå att man handlagt vårdtillfällena på ett korrekt sätt då den åkomma som kvinnan drabbats av är svår att diagnosticera. Anmälaren har inte hörts av inom angiven svarstid. Ärendet avslutas. V Lämnar dödsbesked på sal för fyra En äldre kvinna med bakteriell infektion fick ligga på en sal med fyra patienter vilket anhörig ansåg anmärkningsvärt. Utskrivning och överrapportering till vårdcentral meddelades till anhörig vara under kontroll vilket inte var fallet. Sida 16

18 Distriktssjuksköterskan var ovetandes och inga mediciner (antibiotika och smärtlindring) följde med patienten hem. Kvinnan inkom igen till akutsjukhuset för utredning då hon kräkts och var gul. Enda chans till överlevnad var organtransplantation vilket uteslöts på grund av hög ålder. På en sal om fyra patienter informerades kvinnan av läkare, inför sina och andras anhöriga, att hon inte skulle överleva och att hon skulle få tillbringa sin sista tid på hospice. Åtgärd: I inkomna yttranden framförs en förståelse för anhörigas besvikelse över de brister som skett och detta beklagas. Att lämna allvarliga besked ska ske enskilt och i detta ärende har vården misslyckat. För att minimera att det ska hända igen så har verksamhetschefen tala med samtliga chefer och att de regelbundet ska ta upp frågan om patientens integritet med sina medarbetare. Samtal har skett med de som tjänstgjorde under patientens vistelse. Angående utskrivningen råder det ingen tveka om att vården missat att överrapportera till distriktssjuksköterska. Befintliga checklistor har aktualiserats och tagits upp på möte för att förbättra rutinerna. Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att hon accepterat svaret och avslutar ärendet. V Bristande bemötande En man beskriver mötet med vårdpersonal i samband med hustruns utredning på en vårdcentral. Mannen anser att bemötandet och kommunikationen vid vårdcentralen kan ifrågasättas. Anmälaren hade skrivit brev till ansvarig läkare som inte besvarats. Åtgärd: Anmälaren ombads i brev att kontakta förvaltningen för en eventuell handläggning av ärendet. Då anmälaren inte avhörts avslutas ärendet. V Felmedicinerad vid hudutslag En man med hudutslag sökte vård hos husläkaren och fick salva som han försämrades av. En annan husläkare ordinerade antibiotika och en annan salva som hjälpte honom. Mannen är arg eftersom den första läkaren gjorde en mycket enkel undersökning och ställde fel diagnos. Åtgärd: Svar har inkommit från behandlingsansvarig läkare som bedömer handläggningen som korrekt och beklagar att sveda och klåda uppkommit under läkningstiden. Anmälaren har tagit del av svaret och därefter återkommit till förvaltningen med önskan om att ärendet avslutas. V Nekad behandling En ung man är kritisk till att han inte fått den vård och behandling den behöver av barn- och ungdomspsykiatrin. Han har upplevt trauman men hans behandlare har inte ansett att ynglingen har varit i behov av insatser. Dessa har mannen fått från annat håll på utomstående personers initiativ. Åtgärd: Yttranden har inhämtats från barn och ungdomspsykiatrisk mottagning. Av yttrandet framgår att vården anser att man gjort en korrekt bedömning. Ungdomen och hans ombud har inte hörts av efter utsatt svarstid. Ärendet avslutas. Sida 17

19 V Brister i provsvar och remisser En kvinna har synpunkter på vården under pågående fertilitetsutredning som drar ut på tiden. Utlovade provsvar har inte lämnats ut, kvinnan har upprepade gånger fått ringa och påminna vården i olika ärenden, hon har inte blivit uppringd som hon utlovats, remisser har inte lagts in i systemet så laboratoriet har inte kunnat ta prover, recept finns inte registrerade så hon har inte kunnat hämta ut medicin. Kvinna vill inte gå kvar hos vårdgivaren. Åtgärd: I flertalet yttranden från vården beklagas händelsen och de omständigheter som orsakat lidande för paret. Tydliga kommunikationsbrister inom verksamheten finns. En händelseanalys har genomförts. Ett förbättringsarbete har påbörjats för att optimera kommunikationen mellan personalen och för att öka kunskaperna avseende utredning och rutiner. Kommunikationen mellan journalsystem kommer att ses över. Ett samarbete med ett akutsjukhus har påbörjats. Ärendet avslutas vid förvaltningen. V Komplikationer av insatt preventivmedel En kvinna fick en ny spiral insatt. Komplikationer med infektion uppstod. Infektionen behandlades och en ny spiral sattes in. Samma komplikationer uppstod igen, varför även denna togs ut och behandling sattes in. Kvinnan framför att prover visat att infektionen kvarstår och hon behandlas för det. Vill nu inte ha preventivmedel och anser sig felbehandlad. Åtgärd: Yttrande har inkommit från tf verksamhetschefen. Hon bekräftar händelseförloppet som anmälaren beskriver. Vidare förklaras undersökningar, bedömningar och åtgärder som gjordes i samråd eller enligt önskemål från patienten. I yttrandet förtydligas att den kvarvarande infektionen efter undersökningar och prover visade sig vara en urinvägsinfektion som krävde behandling. Sammantaget bedöms att hanteringen varit korrekt. Anmälaren har efter att ha tagit del av yttrandet inte framfört något ytterligare. Ärendet avslutas. V Bristande tillgänglighet och bemötande En anhörig ringde en vårdcentral för en kvinnas räkning. Kvinnan hade pågående kramper. Anhörig förklarade att han ville bli uppringd av en läkare för att ställa frågan om kvinnan kunde höja sin medicindos. Personen han talade med hade mycket bråttom och lyssnade inte till mannen. Först efter 13 dagar kontaktades han av läkaren. Anmälaren hade då fått hjälp via annan vårdgivare att förmedla kontakt med läkaren och framföra behovet av förändrad medicindos. Åtgärd: I inhämtat yttrande framkommer att anhörig ringt för provsvar. Då proverna inte beställts från vårdcentralen hänvisades anhörig till annan vårdgivare. Någon telefontid till läkare bokades aldrig. Anmälaren inkommer med genmäle där han förtydligar att han inte ringde för att få provsvar, utan för att få en telefontid med läkare. I kompletterande yttrande vidhåller sjuksköterskan att hon uppfattade att mannen ville ha provsvar och att hon ej uppfattade att han önskade en telefontid till läkare. Verksamhetschefen beklagar att sjuksköterskan missuppfattat den anhörige. Anmälaren framför på telefon till förvaltningen att han inte är nöjd med Sida 18

20 yttrandet då vården inte har förstått problematiken att sjuksköterskan inte tog sig tid att lyssna till mannens behov. Anmälaren väljer att avsluta ärendet. V Brister i märkning av läkemedelsförpackningar En kvinna förskrevs ögondroppar av husläkaren. Enligt kvinnan hade hemtjänsten fått ge dessa ögondroppar tidigare, men inte längre. Kvinnan och anhöriga hade noterat att hemsjukvården inte skrev datum på nyöppnade medicinflaskor. Dessutom öppnas flera flaskor samtidigt. Klagomål framfördes till vårdcentralen men ingen förbättring sågs. Kvinnan har dostjänst och flera felaktigheter noterades. Vid ett tillfälle hittades en dospåse tillhörande en annan patient. Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen som beklagar händelsen och framför en beklagan över hela händelsen som kommer att lyftas på ett personalmöte. Det är ytterst viktigt att fördelning av läkemedel sker på ett korrekt sätt. Anmälaren har tagit del av svaret och därefter inte hörts av. Ärendet avslutas. V Missad diagnos Anmälaren hade kontaktat Sjukvårdsupplysningen angående symptom på stroke. Sjukvårdsupplysningen rekvirerade ambulans till akutsjukhus. Anmälaren fick vänta en timme på att sjuksköterska skulle undersöka honom och sedan mer än åtta timmar innan en läkare undersökte honom och han skickades till röntgen och avdelning. Han hade då utvecklat en stroke. Åtgärd: Yttrande gavs av överläkare. Läkaren beskrev de bedömningar som gjordes efter att anmälaren kommit till vårdavdelningen och de undersökningar som genomfördes där. Läkaren kommenterade att en strokediagnos inte hade satts efter de genomförda undersökningarna och att den behandling som gavs var anpassad till en annan medicinsk situation. Anmälaren var inte nöjd med yttrandet men har inte hörts av inom angiven tid med aviserat genmäle varför ärendet avslutas. V Skadad i ansiktet på sjukhuset, ingen vet hur En kvinna vårdades på sjukhus. Under vårdtillfället skadades hon i ansiktet vid ett fall och ingen visste vad som hade hänt. Kvinnan var orolig för att vara allvarligt skadad och upplevde att hennes skada inte undersöktes ordentligt. Åtgärd: Av inkommet yttrande framgår det att på avdelningen har man en rutin om att göra fallriskbedömningar av varje patient men att detta inte gjorts för patienten. På kvällen innan fallet hade patienten fått sina kvällstabletter tillsammans med en sömntablett och sedan gått och lagt sig. Personalen hittade patienten på golvet tidigt på morgonen. Med anledning av att det saknades en fallriskbedömning för patienten har avdelningschefen tagit upp frågan på ett möte och understrukit vikten av att riskbedömningen utförs. Resultatet ska dokumenteras i journalen och detta är information om patienten som ska rapporteras vidare till nästa arbetspass. Anmälaren har inte hörts av efter att en kopia av yttrandet har översänts. Ärendet avslutas. Sida 19