Hemsjukvård delprojekt hjälpmedel HEMSJUKVÅRD

Transkript

1 Hemsjukvård 2015 delprojekt hjälpmedel HEMSJUKVÅRD

2 Hemsjukvård Delutredning om Hjälpmedel 1(38) Hemsjukvård 2015 Delutredning om hjälpmedel Preliminär rapport Capire Stockholm, 17 mars 2013 Dag Boman Rolf Bowin

3 Hemsjukvård Delutredning om Hjälpmedel 2(38) Innehåll HEMSJUKVÅRD SAMMANFATTNING 3 2 INLEDNING 5 3 FÖRUTSÄTTNINGAR, NULÄGESBESKRIVNING Kommunernas och landstingets ansvar i nuläget Nuvarande hjälpmedelshantering Hjälpmedelscentralerna Hjälpmedelsverksamhet för förbrukningshjälpmedel Funktionsprismodellen Fritt val av hjälpmedel 11 4 HJÄLPMEDEL OCH HEMSJUKVÅRD Förslaget om hemsjukvård Rehabilitering i hemmet 12 5 PATIENTSÄKER OCH EFFEKTIV HJÄLPMEDELSHANTERING Kriterier Bedömningar av krav 14 6 MODELLER FÖR KOSTNADSANSVAR Slutsatser om krav på modellen Ansvarsprincipen Kostnadsansvaret kvar i landstinget? 19 7 REKOMMENDATION OCH SLUTSATSER 20 1

4 Hemsjukvård Delutredning om Hjälpmedel 3(38) 1 Sammanfattning Uppdrag KSL och HSF har låtit belysa konsekvenser av alternativ hantering av kostnadsfördelning och förtroendeförskrivning av hjälpmedel inför beslut om Hemsjukvård Utredningen har genomförts av Capire som oberoende konsult. Bakgrund SLL:s hjälpmedelsverksamhet är indelad i förbrukningshjälpmedel och tekniska hjälpmedel. Båda administreras via Beställningsportalen och styrs via avtal och sk funktionspriser. Funktionspriset innebär att alla kostnader för varor och tjänster ingår i det pris SLL betalar när hjälpmedlet levererats till patienten. De tekniska hjälpmedlen delas in i bas- och hyrhjälpmedel (hyrhjälpmedel är normalt mer komplexa och dyrare produkter). De tekniska hjälpmedlen ombesörjs av hjälpmedelscentraler. Den absoluta merparten av förskrivna hjälpmedel finansieras centralt inom SLL. I dagens modell har även den basala hemsjukvården vissa kostnader för hjälpmedel ( vårdgivarhjälpmedel ), såsom sårvårdsmaterial och hyra max 6 månader för vissa madrasser. Huvudförslag och motiveringar Förbrukningsartiklar förskrivs av den enhet/verksamhet som har hälso- och sjukvårdsansvaret. Kostnaderna följer förskrivaren. Bashjälpmedel förskrivs av den enhet/verksamhet som har hälso- och sjukvårdsansvaret. Kostnaden följer förskrivaren. Hyrhjälpmedel - ansvaret definieras på funktionsnivå (med funktion avses produkten och alla tjänster som förknippas med produkten). Det sker genom att tydliggöra vilka funktioner där landstinget ska ta hela kostnadsansvaret och vilka funktioner där kommunerna ska ta hela kostnadsansvaret. Förslaget innebär att förtroendeförskrivning kommer att kunna ske från båda parters sida. Förslaget är vidare att de tekniska hjälpmedlen även i fortsättningsvis administreras av Beställningsportalen och hanteras praktiskt av hjälpmedelscentralerna. Gemensamma former för styrning, upphandling och uppföljning/utveckling behöver fastställas. Patientsäkerhet och effektivitet ska vara vägledande. Andra kriterier är tydlighet och robusthet för framtida utveckling. Utredningen har även som utgångspunkt att en effektiv styrning förutsätter korrespondens mellan verksamhetsansvar och kostnadsansvar. Kommunerna föreslås få kostnadsansvar för Förbrukningsartiklar som förskrivs av personal i hemsjukvård 1 (se bilaga 1). Bashjälpmedel som förskrivs av personal i hemsjukvård 2 (se bilaga 2). Hyrhjälpmedel inom områdena sängar, madrasser, lyftar, hygien (bad, dusch) samt transportoch komfortrullstolar oavsett vem som förskriver hjälpmedlet (dvs förtroendeförskrivning) (se bilaga 4). Dessa utgör signifikanta delar inom hemsjukvård/rehabilitering och förskrivs företrädesvis inom hemsjukvården/rehabilitering men även i viss omfattning vid utskrivning från landstingsenheter såsom t ex primärvårdsrehabilitering, slutenvård och av ASIH. 1 inklusive hemrehabilitering enligt Rapport Hemsjukvård 2015 delprojekt rehabilitering 2 inklusive hemrehabilitering enligt Rapport Hemsjukvård 2015 delprojekt rehabilitering

5 Hemsjukvård Delutredning om Hjälpmedel 4(38) Vissa madrasser (se bil. 3) som är klassificerade som bas i dag oavsett vem som förskriver hjälpmedlet. Detta för att patientens behov ska sättas i förgrunden oavsett var förskrivningen sker. Landstinget föreslås få kostnadsansvar för Samtliga hyrhjälpmedel förutom områdena sängar, madrasser, lyftar och hygien (bad, dusch) oavsett vem som förskriver hjälpmedlet (se bil. 4) samt för förskrivning till personer under 18 år (med undantag för LSS, skola och barnomsorg enligt gällande avtal). Förbrukningshjälpmedel och bashjälpmedel som förskrivs av personal inom den landstingskommunala vården, med undantag av madrasser enligt bilaga 3 samt förskrivning till personer under 18 år. Undantag är även LSS, skola och förskola enligt gällande avtal. Konsekvenser Analyser pekar på behov av skatteväxling om 209 miljoner kronor: Kommunernas kostnadsansvar för förbrukningshjälpmedel bedöms vara 50 miljoner kronor baserat på 2011 års siffror. Kommunernas kostnadsansvar för bashjälpmedel bedöms vara 44 miljoner kronor 3 baserat på 2011 års siffror. För de hyrhjälpmedel som föreslås ingå i det kommunala ansvaret var funktionspriset mkr. Utöver detta tillkommer ca 2 mkr för vårdgivarhjälpmedel (madrasser) således totalt 118 miljoner kronor. Vid avstämningen bör även beaktas kostnader för gemensamma system för beställning, order, fakturering mm. Kommunernas andel av förvaltning och drift av IT-system, bl a Beställningsportalen bedöms uppgå till 2,5 3 miljoner kronor per år. Avtal för gemensamma rutiner och regelverk behöver upprättas bl a om former för samverkan för styrning och upphandling, hjälpmedelsansvar kopplat till medicinskt resp. omvårdnadsmässigt ansvar samt samarbete kring patienten vid byte av huvudman. 3 Preliminär siffra

6 Hemsjukvård Delutredning om Hjälpmedel 5(38) 2 Inledning Bakgrund I utredningen om rehabilitering som genomförts inom ramen för Hemsjukvård 2015 föreslås att ansvaret för hjälpmedelsförskrivning ska följa rehabiliteringsansvaret. Utredningen skriver att ansvarsfördelning avseende förskrivning och kostnader för hjälpmedel till personer med hemsjukvård i ordinärt boende behöver belysas ytterligare. Bl a behövs enligt utredningen en studie om konsekvenser av alternativ hantering av kostnadsfördelning och förtroendeförskrivning. Resultatet av en sådan studie och den ansvarsfördelning som föreslås ska ligga till grund för utformning av organisation och rutiner för hjälpmedelsverksamheten. Uppdrag Uppdraget är att belysa konsekvenser av alternativ hantering av kostnadsfördelning och förtroendeförskrivning av hjälpmedel. Uppdraget ska också lämna rekommendationer om val av modell som tar hänsyn till de övergripande målen för reformen och de bägge parternas intressen. Utredningen ska även ligga till grund för eventuell skatteväxling som kan komma att ske inom området. Övergripande frågeställningar som beaktas i utredningen är vem som förskriver, vem som betalar och vem som levererar baserat på de förslag som lämnats från delprojektet om rehabilitering. Brukaroch patientperspektivet ska beaktas. Arbetet ska beakta berörda aktörer både inom kommunerna och inom landstinget. Genomförande Arbetet har bedrivits under perioden december 2012 till januari Utredningens slutsatser och rekommendationer har diskuterats med uppdragsgivaren vid två tillfällen. Delfrågor som behandlas i studien är: Volymer inom olika delsegment av hjälpmedlen (förbrukningshjälpmedel och tekniska hjälpmedel) - nuläge och fördelning enligt ovanstående utredning, så långt det är möjligt fördelat på förskrivare, brukare/patienter, hjälpmedelsprodukter och kostnader. Möjliga modeller för hantering av hjälpmedel enligt ovanstående ansvarsfördelning och konsekvensanalys av deras styrkor och svagheter bl a avseende patient-/brukarsäkerhet, jämlik och jämställd vård samt effektiv styrning och systemeffektivitet Övriga frågor som uppmärksammas är bl a IT och systemhantering (beställning, order, fakturering), patientavgifter/förmåner, hjälpmedelsstock (ekonomiska och juridiska aspekter) samt rådande avtals- och upphandlingsläge. Kontaktpersoner för uppdraget har varit Gunilla Hjelm-Wahlberg, KSL och Elisabet Höglund, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, SLL. Utredningen har genomförts och sammanställts av Dag Boman, Capire Consulting AB och Rolf Bowin, HCM Health Care Management. Det är utredarna som ansvarar för de förslag och värderingar som lämnas i rapporten. Bistånd i arbetet har lämnats från Marika Berggrund och Elizabeth Knudsen, både från Enheten för rehabilitering, habilitering och hjälpmedel, HSF. Uppgifter har även lämnats från Britt-Mari Karlén, Huddinge kommun. Om rapporten Både kommunerna och landstinget upphandlar hjälpmedel för sina verksamhetsområden. I denna rapport fokuseras på landstingets hjälpmedelsverksamhet.

7 Hemsjukvård Delutredning om Hjälpmedel 6(38) 3 Förutsättningar, nulägesbeskrivning 3.1 Kommunernas och landstingets ansvar i nuläget Utifrån landstingets modell för organisation av hjälpmedelsverksamheten kan de hjälpmedel som berörs av Hemsjukvård 2015 delas in i tre huvudgrupper; hyrhjälpmedel, bashjälpmedel och förbrukningshjälpmedel. Sortimentet kan delas upp i följande undergrupper: Hjälpmedel för personlig medicinsk behandling t ex; antidecubitushjälpmedel, rörelse-, styrkeoch balansträningsredskap, näring, kompressionsmaterial Hjälpmedel för personlig vård t ex; bad- och duschstolar, badbrädor och inkontinenshjälpmedel Hjälpmedel för förflyttning t ex; gåbord, rollator, rullstolar, tilläggsutrustning till rullstolar, överflyttning och vändning och personlyftar Hjälpmedel i hushållet t ex; matlagningshjälpmedel, hjälpmedel för att äta och dricka Utrustning och anpassning av bostäder och andra lokaler t ex; sittmöbler och sitsar, sängar, Hjälpmedel för kommunikation och information t ex; varseblivningshjälpmedel, almanackor, kalendrar och planeringssystem, ur och klockor, inmatningsenheter till datorer, hjälpmedel för kognitivt stöd Personer i behov av hjälpmedel kan få det förskrivet av exempelvis distriktssköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster som finns på bland annat vårdcentraler och sjukhus. I vissa fall är förskrivningsrätten förbehållen läkare. Nedan återges en översikt av olika förskrivarkategorier varav av de sex först nämnda kommer att beröras av reformerna. Kompetens Kommun Landsting Arbetsterapeut x x Arbetsterapeut m specialkompetens x x Sjukgymnast x x Sjukgymnast med specialkompetens x x Distriktssköterska x x Sjuksköterska m vidareutb. i inkontinensvård x x Logoped x Synpedagog x Logoped med specialkompetens x Läkare x Läkare med special kompetens x Dietist x Uroterepeut x Landstinget är enligt HSL (Hälso- och sjukvårdslagen) skyldig att tillhandahålla hjälpmedel till personer i länet för deras dagliga livsföring i hemmet och i närmiljön samt för vård och behandling (vårdgivarhjälpmedel). Landstinget och kommunerna har efter ÄDEL-reformen och 1994-års Handikappreform ett delat ansvar för hjälpmedel. Kommunförbundet Stockholms Län (KSL) och Stockholms läns landsting (SLL) har förtydligat ansvars- och kostnadsfördelning av hjälpmedel vilket finns reglerat i dokument daterat som verksamheterna fortfarande arbetar efter. Överenskommelserna mellan KSL och SLL omfattar följande avtal/underavtal: Ansvarsfördelning för hjälpmedel i särskilda boendeformer (exkl omsorgsboenden) Ansvarsfördelning för hjälpmedel i LSS-boende

8 Hemsjukvård Delutredning om Hjälpmedel 7(38) Ansvarsfördelning för hjälpmedel i kommunens barnomsorg Ansvarsfördelning för hjälpmedel i skolan Förtydligande av kostnadsansvar för SLL Mer information om dessa avtal återfinns på följande internetadresser: eller SÄBO-modellen Definition av särskilda boenden för äldre finns definierad i Socialtjänstlagen (SoL). Med bostad i särskilda boendeformer avses det utrymme där en person bor stadigvarande men också de enheter där en person vistas tillfälligt för exempelvis rehabilitering, växelvård eller avlastning. Bostäder som kan komma ifråga är t ex lägenheter i ett servicehus. På kommunerna faller kostnadsansvaret för hjälpmedel inom SÄBO bl a för: De flesta bashjälpmedlen Dynor (med vissa undantag) Sängar Larm Alla typer av lyftar Vårdaggregat Hygienhjälpmedel (såsom duschpallar, Vårdarstyrda elrullstolar duschvagnar, duschstolar på Rullstolar för transport hjul, toalettstolsförhöjningar) 25 % av vårdarrullstolar (komfortrullstolar) Madrasser På landstinget faller ansvaret för SÄBO bl a för Hjälpmedel som möjliggör för brukaren att självständigt utföra en aktivitet Specialanpassningar Rullstolar som brukaren framför själv 75 % av vårdarrullstolar (komfortrullstolar) Kommunen ansvarar för inkontinens och näringsprodukter, förbands- och sjukvårdsartiklar och kompressionsbandage. Övriga personligt förskrivna hjälpmedel inom områdena; hörselhjälpmedel, synhjälpmedel, kommunikation, kognition och ortopedtekniska hjälpmedel svarar däremot landstinget för. Det samma gäller testmaterial vid diabetes. Revidering av överenskommelse om hjälpmedel Presidiegruppen KSL-HSN beslutade i juni 2011 att revidera den befintliga hjälpmedelsöverenskommelsen. Detta arbete har inletts, men avvaktar för närvarande pågående process kring Hemsjukvård Sedan överenskommelsen tecknades 1997 har både ändrade brukar-/patientbehov och nya tekniska utvecklingar av hjälpmedel skapat nya förutsättningar och möjligheter som gör att överenskommelsen behöver uppdateras. Framförallt är det problem kring överenskommelsen LSS/SOL-boende där det råder ständiga diskussioner kring personlyftar och lyftselar till dessa. Dessutom finns skrivningar såsom exempelvis personligt förskrivna hjälpmedel som kan förorsaka gränsdragningsproblem och som därför behöver förtydligas. Andra synpunkter som framkommit är att det är viktigt att skapa ett så enkelt system som möjligt med tydliga ansvarsgränser.

9 Hemsjukvård Delutredning om Hjälpmedel 8(38) 3.2 Nuvarande hjälpmedelshantering Förskrivningsrätt Landstinget har definierat sk behovstrappor 4 som vägledning för förskrivning av hjälpmedel. Hjälpmedel ska, enligt riktlinjerna, förskrivas enligt ett behovsinriktat synsätt. Det innebär att brukarens behov ligger till grund för vilka hjälpmedel som kan förskrivas. Vid varje förskrivning ska en individuell behovsbedömning göras med beaktande av vissa prioriteringsprinciper. Det är behovsbedömningen som avgör vilka hjälpmedel han eller hon kan få förskrivet. Även anhöriga/närstående bör när så är möjligt vara delaktiga i bedömningen när deras stöd och synpunkter är viktiga för användning av eller när de själva ska använda ett hjälpmedel, som en personlyft eller transportrullstol. För varje hjälpmedel anges vilka yrkesgrupper som får förskriva hjälpmedlet. Utöver att ha korrekt yrkeskompetens ska den som förskriver hjälpmedel också vara anställd av Stockholms läns landsting eller annan sjukvårdshuvudman, till exempel en kommun inom Stockholms län eller vara anställd av en vårdgivare som har vårdavtal med landstinget eller en kommun inom Stockholms län om att bedriva sjukvård. Den som blir berättigad att förskriva hjälpmedel får, via sin arbetsplats eller Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, tillgång till en arbetsplatskod som ska anges vid varje förskrivning av hjälpmedel. (Detta behövs ej vid uttag av sk vårdgivarhjälpmedel 5 ). All förskrivning av hjälpmedel till enskilda brukare inom det aktuella området sker via den webbaserade portalen Beställningsportalen. Beställningsportalen används för att förskriva hjälpmedel för rörelsenedsättning, kommunikation, kognition, syn, inkontinens samt vård och behandling såsom näringsprodukter, kompressionsmaterial, förbands- och sjukvårdsmaterial, testmaterial för diabetes och medicinteknisk apparatur i hemmet. Utgångspunkten är att tillgodose brukarens behov med så enkla hjälpmedel och kostnadseffektiva lösningar som möjligt. Till hjälp finns kloka hjälpmedelslistan under de olika behovstrapporna. De kloka listorna visar det sortiment Stockholms läns landsting tillhandahåller inom varje område och vad som ska förskrivas i första hand. Hjälpmedel för egenvård Begreppet egenvård definieras i senaste version av SOSFS 2009:6 som: Hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv kan utföra. Egenvård är inte hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Egenvårdsprodukter är sådana produkter som är ett komplement till eller ersättning för sådana standardprodukter som finns i stort sett i alla hem och som den enskilde har kostnad för t ex plåster och kompresser. Egenvård i hjälpmedelssammanhang innebär de åtgärder som den enskilde individen själv kan besluta om utan att det behöver föregås av en professionell undersökning och bedömning. Landstinget har ansvar för de egenvårdsprodukter som förskrivs i samband med vård eller behandling som patienten eller anhörig utför vanligen efter instruktion, men inte annars. Andra enkla hjälpmedel som behövs för daglig livsföring som finns i stort sett alla hem är egenansvarsprodukter, t ex saxar, bestick, skohorn etc. Landstinget har inte ansvar för egenansvarsprodukterna. Patientavgifter, högkostnadsskydd mm Landstingsfullmäktige fastställer årligen i anslutning till budgeten patientavgifter och högkostnadsskydd. 4 se 5 Vårdgivarhjälpmedel är hjälpmedel som vårdgivare har kostnadsansvar för och nyttjar i samband med omvårdnaden av en patient. Exempel på vårdgivarhjälpmedel som används i hemsjukvården är förbands- och sjukvårdsmaterial.

10 Hemsjukvård Delutredning om Hjälpmedel 9(38) Vissa av hjälpmedlen omfattas av det i lag reglerade högkostnadsskyddet för sjukvård. Hit hör inkontinenshjälpmedel. Dessa kostar 200 kr per 12 månaders period beaktat patientens övriga patientavgifter 6. Patient som uppnått taket kr för all sjukvård såsom besök och inkontinenshjälpmedel har således frikort och betalar inget utöver detta belopp. Vissa andra funktioner/produkter bland förbrukningshjälpmedlen definieras som egenvårdsprodukter och omfattas inte av frikort. Hit hör kompressionsbandage med en egenavgift om 200 kr per varje sexmånadersperiod samt kosttillägg där patientens avgift är 200 kr per månad. Förbandsoch sjukvårdsmaterial (sårvårdsmaterial) har en kostnad för patienten om 200 kr per tremånaders period. Patienten betalar således dessa hjälpmedel enligt dessa taxor utan tak och oberoende av patientens övriga sjukvårdskostnader. En tredje modell gäller för tekniska hjälpmedel. För tekniska hjälpmedel betalar patienten upp till av landstinget beslutat högkostnadsskydd för tekniska hjälpmedel. Detta uppgår innevarande år till kr. Avgifter som tillämpas är: Avgifterna för bashjälpmedel är 100 kr per förskrivningstillfälle per tremånadersperiod 7. Detta förutsatt att det är en korttidsförskrivning upp till max sex månader. För längre behov är det kostnadsfritt för patienten. För TENS (hjälpmedel vid smärtbehandling) har patienten en avgift om 100 kr per månad upp till max sex månader. För CPAP (hjälpmedel vid sömnapné) betalar patienten 100 kronor per månad så länge brukaren har hjälpmedlet förskrivet. Avgifter vid korttidsförskrivning för andra bashjälpmedel och hyrhjälpmedel enligt särskild prislista. 3.3 Hjälpmedelscentralerna Hjälpmedelscentralerna hanterar bas- och hyrhjälpmedel (för förklaring se nedan). Inom Stockholms läns landsting bedrivs idag hjälpmedelscentralsverksamhet av Sodexo Hjälpmedelsservice i norra länsdelen och av Hjälpmedel Stockholm, Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) i södra länsdelen. Det existerande avtalet började gälla 1 januari Hjälpmedel Stockholm har därutöver från och med 2010 ett landstingsövergripande uppdrag gällande hantering av synhjälpmedel för synskadade (såväl synsvaga som blinda personer) exklusive glasögon och bågar. Hjälpmedelscentralerna kommer enligt Hälso- och sjukvårdsnämndens beslut i november 2012 att struktureras om från och med år Den nya strukturen innebär att verksamheten kommer att fördelas mellan fyra enheter enligt följande: 1. Hjälpmedelscentral avseende hjälpmedel för personer med rörelsenedsättning mm i södra länsdelen. Verksamheten uppdras fortsättningsvis till SLSO. 2. Hjälpmedelscentral för hjälpmedel avseende kognition och kommunikation samt datorbaserade synhjälpmedel i hela länet. Verksamheten uppdras till SLSO. 3. Hjälpmedelscentral avseende hjälpmedel för personer med rörelsenedsättning mm i norra länsdelen. Verksamheten upphandlas. 4. Hjälpmedelscentral för medicinteknisk apparatur i hemmet i hela länet. Verksamheten upphandlas. 6 Besök kostar 200 kr på vårdcentral och ytterligare 100 vid hembesök av läkare. Avgift för besök hos distriktssköterska är 100 kr. Avgift för sjukvårdande behandling är 100 kr. Dessa avgifter tas ut upp till högkostnadsskyddet för sjukvård som under 2013 fastställts av landstingsfullmäktige till kr. 7 Avgiften är 100 kronor även om fler bashjälpmedel förskrivs vid ett och samma tillfälle. 8 Verksamheten vid norra länet konkurrensutsattes första gången år 2003.

11 Hemsjukvård Delutredning om Hjälpmedel 10(38) Upphandling av de två senare enheterna pågår för närvarande. Beslut om leverantörer förväntas i maj Avtal kommer att tecknas för perioden 3 februari 2014 till och med 31 januari 2019 med möjlighet för SLL att förlänga avtalet upp till fem år ytterligare. Verksamhet Centralerna vänder sig med sina tjänster både till brukare och till förskrivare. Verksamheten vid hjälpmedelscentralerna syftar att tillhandahålla hjälpmedel åt personer med följande funktionsnedsättningar: rörelsenedsättningar tal och språkskador kognitiva funktionsnedsättningar synskador behov av medicinteknisk apparatur i hemmet (MAH) (det störst användningsområdet är andningshjälpmedel) De hjälpmedel som tillhandahålls av hjälpmedelscentralerna benämns i vissa sammanhang som tekniska hjälpmedel i kontrast till förbrukningshjälpmedel (se nedan). Regler och riktlinjer för hjälpmedelsförskrivning i SLL är reglerat i den politiskt beslutade Hjälpmedelsguiden där allmänna riktlinjer, behovstrappor, kloka hjälpmedelslistan mm för SLL framgår. Verksamhetens omfattning Det finns ca förskrivande enheter inom landstinget. Vid dessa är det är ca förskrivare som gör förskrivningar av de berörda hjälpmedlen. Några fakta: Förskrivningarna av bashjälpmedel år 2011 uppgick till drygt hjälpmedel. Förskrivningarna av dyrare hjälpmedel som SLL hyr av leverantörerna, sk hyrhjälpmedel, uppgick år 2011 till ca stycken. Antalet hyrhjälpmedel som var ute hos brukare och som leverantörerna kunde fakturera för var drygt stycken. Sedan 2008 har kostnaden ökat med i snitt 4,6 procent per år. Kostnaderna för landstingets hjälpmedelscentralsverksamhet uppgick år 2011 till 646 miljoner kronor varav norra Stockholm 345 miljoner kronor och södra Stockholm 301 miljoner kronor. Varje år erhåller HSN-förvaltningen miljoner kronor i intäkter från leverantörerna i form av egenavgifter och korttidshyror som debiterats brukarna. 3.4 Hjälpmedelsverksamhet för förbrukningshjälpmedel Förbrukningshjälpmedel hanteras inom landstinget genom ett länsövergripande avtal. Förbrukningshjälpmedlen omfattar följande sortimentsområden (funktioner): Inkontinens Näring Diabetes Kompressionsmaterial Förband Verksamheten riktar sig till brukare och förskrivare i länet. Brukarna har behov av förbrukningshjälpmedlen för egenvård vid sjukvårdsinsats vilket innebär att brukare eller anhörig utför sjukvårdsinsatser efter instruktion av sjukvårdspersonal. Under 2012 var antalet berörda brukare ca personer. Merparten är brukare i behov av diabetes- eller inkontinenshjälpmedel med vardera cirka 45 procent av det totala antalet. Verksamheten generar ca leveranser årligen hem till brukare i Stockholms län.

12 Hemsjukvård Delutredning om Hjälpmedel 11(38) Den totala kostnaden var år 2012 cirka 360 miljoner kronor (exklusive intäkter från patientavgifter). Landstingets totala kostnader för förbrukningshjälpmedel har under de senaste åren ökat med i snitt 7 procent per år 9. Gällande avtal för förbrukningshjälpmedel löper till med möjlighet till två års förlängning Funktionsprismodellen Funktionsprismodellen i sin nuvarande form infördes i samband med upphandlingen av hjälpmedelscentralsverksamheten 2008 och hjälpmedelsverksamheten för förbrukningshjälpmedel Den upphandlade funktionen innehåller två huvuduppgifter: 1. Logistik sortimentsarbete, inköp, lagerhantering, transport, distribution, montering och installation, förebyggande och avhjälpande underhåll, besiktning, rekonditionering och utrangering 2. Att tillgodose behov av expertkunskap kopplat till brukares behov, bl a rådgivning och information till förskrivaren, konsultation, utprovning och anpassning kopplat till brukares behov samt utbildning och information till förskrivare om sortimentet. Funktionspriset är unikt för varje funktion. Det är det pris som landstinget betalar för att leverantören ska utföra de ovan beskrivna delfunktionerna och på så vis leverera ett visst förskrivet hjälpmedel till brukaren. Priset för varje unik funktion inkluderar således leverantörens inköpspris för produkten, sortimentsarbete, transport och lagring, utprovning, anpassning mm enligt ovan. Produktvärdet av funktionspriset varierar mellan 60 och 75 procent beroende på artikelns komplexitet. För bashjälpmedel och förbrukningshjälpmedel betalar landstinget ett engångspris i samband med förskrivning och utförd leverans. För hyrhjälpmedel betalar landstinget en ersättning (hyra) per dygn. Bashjälpmedlen utgörs normalt av enklare och mindre kostsamma produkter. Ett exempel är duschpall där leverantören i norra länet erhåller ca 560 kronor för en komplett leverans inklusive alla tjänster. Hyrhjälpmedlen är däremot normalt mer komplexa och dyrare produkter. Ett exempel är toalettsits med inbyggd lyftanordning, för vilken landstinget utbetalar en ersättning om ca 24 kronor (inkluderande produkt och tjänster) per användningsdygn. Över ett kalenderår betalar landstinget således kronor i hyra för denna funktion. I funktionspriset ingår skyldighet för leverantörerna att efter avrop återta och efter bedömning besluta om hjälpmedlet kan rekonditioneras och återanvändas. Återtag sker både från patientens hem eller från sjukvårdsenhet där brukaren lämnat in produkten. Modellen innebär ett incitament för hjälpmedelscentralen att hjälpmedlen vårdas väl. Det är ekonomiskt lönsamt att kunna återanvända ett hjälpmedel. Detta förväntas att avspeglas i funktionspriset vid anbudsgivning. Hyrhjälpmedlen som är förskrivna och används av brukare ingår i den sk hjälpmedelsstocken. Hjälpmedelsstocken som för närvarande värderas till ca 450 miljoner kronor ägs under avtalsperioden av leverantörerna av hjälpmedelscentralstjänster. Landstinget har i avtalet med leverantörerna förbundit sig att återköpa stocken till avskrivet värde efter avtalsperiodens slut. Avtalad avskrivningstid är fem år. 3.6 Fritt val av hjälpmedel 11 Fritt val av hjälpmedel är ett alternativt sätt att få hjälpmedel i Stockholms läns landsting och syftar till att öka brukares inflytande vid val av hjälpmedel. Vid ordinarie förskrivning lånar brukaren hjälpmedel av landstinget, vid fritt val av hjälpmedel köper man ett hjälpmedel med hjälp av en rek- 9 Kostnadsökningen bedöms av landstinget vara hög. Ett av skälen är strukturen i nuvarande avtal med leverantören av förbrukningshjälpmedel. Planering pågår för förnyad upphandling vilken torde träda i kraft från och med Hälso- och sjukvårdsnämnden kommer den 18 mars 2013 behandla förslag om förlängning av avtalet till och med Se Hjalpmedelsguiden.sll.se

13 Hemsjukvård Delutredning om Hjälpmedel 12(38) visition. Möjligheten till fritt val av hjälpmedel finns i SLL för vissa hjälpmedel inom områdena rörelse, syn och hörsel. Ordinarie regelverk gäller vid förskrivning av fritt val av hjälpmedel. Hänsyn ska tas till behovets varaktighet vid bedömning av fritt val av hjälpmedel. Förskrivare och brukare kommer överens om att tillämpa fritt val av hjälpmedel. Brukaren får då en rekvisition på det hjälpmedel som brukaren har behov av och får införskaffa det själv. Brukaren blir då ägare av detta hjälpmedel och ansvarar för dess inköp, hantering och skötsel. Butiken måste vara registrerad hos Stockholms läns landsting för att kunna lösa in rekvisitionen. Fritt val av hjälpmedel är relativt omfattande inom hörsel. Inom området rörelse är det mindre än en procent av den totala förskrivningen som sker som fritt val. 4 Hjälpmedel och hemsjukvård Förslaget om hemsjukvård Dagens verksamhet Hemsjukvård (vilken i dag i landstingets regi benämns basal hemsjukvård) definieras som hälsooch sjukvård som ges i patientens hem (exklusive särskilda boenden för äldre) och som inte kräver specialiserad palliativ vård i öppen och sluten vårdform eller avancerad öppenvård i hemmet som annan vårdgivare (ASIH) ansvarar för eller täcks av annan huvudmans ansvar. Patienten skall på grund av medicinska skäl eller funktionshinder ha behov av hälso- och sjukvårdsinsatser som skall vara varaktiga och beräknas kvarstå under minst 14 dagar. Patienten skall ha behov av minst två insatser i hemmet per kalendermånad för att definieras och registreras som hemsjukvårdspatient. Preliminär modell för Hemsjukvård 2015 Kommunerna ska ha ansvaret för hemsjukvård enligt intentioner som uttalas i arbetet med Hemsjukvård Enligt de förslag som nu arbetas fram framgår bl a följande: Hemsjukvård är all den hälso- och sjukvård som ges i individens bostad eller motsvarande till personer 18 år och äldre och som hänger samman över tiden. Behov av hemsjukvård ska bedömas och överenskommas i en gemensam vårdplanering mellan huvudmännen. Hemsjukvård kan erhållas alla dagar, dygnet runt och består av både planerade och oplanerade besök hos registrerade hemsjukvårdspatienter. Hemsjukvård är avsedd för de personer som på grund av sjukdom, hälsotillstånd, social situation eller funktionsnedsättning inte kan ta sig till öppenvårdsmottagning för att erhålla hälso- och sjukvårdsinsats eller om individen av synnerliga skäl bäst tillgodogör sig insatsen i hemmet. Landstinget är huvudman för läkarinsatser och kommunen för övriga insatser och som utförs av distriktssköterska, sjuksköterska eller av annan vårdpersonal med delegering. Landstinget har ansvar för den typ av insatser som räknas till specialiserad nivå och som därmed inte ingår i hemsjukvården. 4.2 Rehabilitering i hemmet I en särskild utredning Hemsjukvård 2015 delprojekt rehabilitering lämnas bl a följande förslag: Ansvaret för rehabilitering som utförs av arbetsterapeut eller sjukgymnast för hemsjukvårdspatienter 18 år och äldre överförs till kommunerna.

14 Hemsjukvård Delutredning om Hjälpmedel 13(38) Landstinget behåller ansvaret för de rehabiliteringsinsatser som idag utförs som tilläggstjänster t ex neuroteam och specialiserad rehabilitering. Landstinget har fortsatt ansvar för dietistinsatserna och kommunerna ansvarar för att distriktssköterskorna i hemsjukvården har kompetens motsvarande en fördjupad utbildning som ger kunskap och verktyg för att distriktssköterskan ska kunna arbeta med prevention och behandling av undernäring samt för att få förskrivningsrätt av kosttillägg. Landstinget behåller ansvaret för habiliteringsinsatserna. Sammanfattningsvis föreslås att hemsjukvård ska innefatta de rehabiliteringsinsatser som utförs av arbetsterapeut och sjukgymnast för patienter som är inskrivna i hemsjukvården vilket innebär följande ansvarsfördelning mellan kommunerna och landstinget: Kommunen svarar för rehabilitering av personer som är inskrivna i hemsjukvård. Landstinget svarar för rehabilitering av personer som inte är inskrivna i hemsjukvård. I utredningen föreslås att ansvaret för hjälpmedelsförskrivning bör följa rehabiliteringsansvaret. I utredningen betonas samtidigt att rehabiliteringen för hemsjukvårdspatienter ska organiseras så att samarbete (sammanhållen vårdkedja) utvecklas. Bl a ska rehabilitering och hjälpmedel ingå i vårdoch omsorgsplanen. Landstinget ska enligt förslaget vara huvudman för enstaka rehabiliterings-/hembesök till icke hemsjukvårdspatient även om kommunerna kan komma att bli huvudman för enstaka hembesök. Landstingets ansvarar även fortsättningsvis för alla läkarinsatser, hemsjukvård och hembesök till barn och unga upp till 18 år, rehabilitering utöver hemsjukvårdspatienterna, vissa särskilda boenden, asylsökande och papperslösa samt övriga insatser i hemmet som utförs av vårdgivare på landstingets uppdrag. 5 Patientsäker och effektiv hjälpmedelshantering 5.1 Kriterier Den planerade reformen, inklusive frågan om hemrehabilitering medför att både landstingets och kommunernas vårdgivare kommer att svara för förskrivning av hjälpmedel och förbrukningshjälpmedel. De bägge parterna kommer delvis att förskriva samma sortiment. Ansvaret för omvårdnad kommer för många berörda patienter att skifta över tid mellan landstinget och kommunerna vid förändringar i patientens hälsotillstånd. Enligt direktiven för denna utredning ska valet av modell för kostnadsansvar och handhavande, baseras på de övergripande mål som formulerats för reformen. I det pågående arbetet betonas att hemsjukvården i Stockholms län är ett gemensamt ansvar för landstinget och kommunerna som för det första ska kännetecknas av att individen erhåller en god, trygg och patientsäker vård samt för det andra att vården tillhandahålls och utförs så att de gemensamma resurserna används effektivt. Andra viktiga kriterier som identifierats i samband med utredningen är frågan om jämlik vård. Frågor såsom patientavgifter, högkostnadsskydd etc bör hanteras på ett för patienterna förutsägbart och tydligt sätt. Även frågor om kunskap, kunskapsutveckling och kunskapsspridning har betydelse för patientsäkerheten. Under rubriken effektivitet återfinns flera aspekter. Det har bl a bedömts som centralt att styrningen av hjälpmedelsområdet är tydlig och följer parternas olika ansvar. Parterna har även poängterat att drift, logistik, utveckling, upphandling och administration bör ske på ett så samlat och kostnadseffektivt sätt som möjligt. Det har även betonats att existerande struktur och gjorda investeringar i IT-system mm bör tillvaratas så långt som möjligt.

15 Hemsjukvård Delutredning om Hjälpmedel 14(38) 5.2 Bedömningar av krav Överväganden om patientsäker och jämlik vård I arbetet med utredningen har ett antal olika risker som kan uppkomma vid delat ansvar för hjälpmedelsverksamheten identifierats. Några exempel är: avbrott i vårdkedja pga byte av huvudman patienten kommer i kläm vid oklarheter om kostnadsansvaret risker med olika sortiment i olika delar av regionen och snabba förändringar över tid olika servicenivåer i olika delar av länet Inom vård- och omsorg ligger idag ett starkt fokus på att ur ett helhetsperspektiv skapa så effektiva, trygga och välfungerande vårdkedjor som möjligt för både utförare och patient. Detta innebär att ett antal olika övergångar mellan olika vård- och omsorgsgivare förekommer. Det är viktigt att förskrivning av hjälpmedel därmed inte stoppar upp dessa processer. En viktig princip är även att det delade ansvaret inte leder till att parterna försöker styra över förskrivning på den andra parten. Ansvaret bör därför så långt som möjligt vara entydigt och sammanhängande utifrån sortimentsområde och om möjligt hållas samman under ett odelat ansvar hos någon av huvudmännen. Det är viktigt att hänsyn tas till den kunskap som byggts upp inom förskrivarkretsarna. De rutiner som har byggts upp och etablerats inom landsting och kommuner bör fortsättningsvis tas tillvara så att patientsäkerhet med hög tillgänglighet och kvalitet kan garanteras. Kontinuitet i patienternas vård- och omsorgsprocesser är viktigt för att uppnå en trygg, effektiv och säker vård. Därför är kontinuitet för hjälpmedelsverksamhet minst lika viktig som för de övriga vård- och omsorgsprocesserna. Överväganden om effektivitet Också ifråga om effektivitet har flera risker identifierats. Som nämnts har det framgått att bägge parter är måna om att reformen inte medför ökade kostnader för drift och administration eller att systemets effektivitet riskeras. Några aspekter som behöver beaktas är: parternas styrmöjlighet över verksamheten så att den korresponderar med ansvaret styr- och uppföljningssystem som tryggar kvalitet och effektivitet över tid de logistiska systemen (såsom upphandling, lagerhållning, rekonditionering, transport) så att tillgängliga stordriftsfördelar inte riskeras en smidig administration 12 och ekonomifunktion system som tryggar en säker hjälpmedelsförskrivning En central fråga är hur uppdelningen av ansvaret för förskrivning mellan landsting och kommuner påverkar styrningen av hjälpmedelsområdet. Vår bedömning är att styrmöjligheterna bör korrespondera med ansvaret. Om kostnadsansvaret ensidigt skulle läggas på den ena parten behövs sannolikt kompletterande styrmedel som medverkar till sunda incitament som motverkar både underoch överförskrivning gentemot patienternas behov. Vi bedömer vidare att det är viktigt att båda parterna har ett ansvar för det fortlöpande sortiments- och utvecklingsarbetet. En fortsatt samverkan mellan parterna är central för att behålla effektiviteten i systemet efter reformens genomförande. En effektiv uppföljning exempelvis för att kunna analysera och skapa relevanta beslutsunderlag betjänas sannolikt av ett enhetligt regelverk och gemensamma IT-system (bl a för order och faktura) och register. De funktioner som definieras som gemensamma bör även finansieras gemensamt. 12 De berörda verksamhetsområdena som omsätter drygt en miljard kronor årligen administreras inom beställar- och uppföljningsfunktion av ca fyra årstjänster inom landstinget.

16 Hemsjukvård Delutredning om Hjälpmedel 15(38) Det är vidare viktigt att slå vakt om de nuvarande hjälpmedelscentralernas effektivitet. Detta kan undergrävas om de olika rollerna för rådgivning/konsultation, logistik, rekonditionering, reparation, kassation, miljöhantering etc splittras upp på för många händer. 6 Modeller för kostnadsansvar 6.1 Slutsatser om krav på modellen Frågan om styrning av hjälpmedelsverksamheten talar för att det organisatoriska ansvaret, inklusive kostnadsansvaret, så långt som möjligt bör följa förskrivaransvaret dvs delas mellan kommunerna och landstinget. En utgångspunkt bör vara att så långt som möjligt minimera inslaget av förtroendeförskrivning. Stora delar av förbrukningshjälpmedlen samt en betydande del av bashjälpmedlen vid hjälpmedelscentralerna kan inte entydigt hänföras till den ena eller andra parten. Vår bedömning är att som huvudprincip låta kostnadsansvaret följa förskrivningen för dessa huvudgrupper av hjälpmedel. Förskrivningar inom dessa sortiment som utförs av kommunala förskrivare faktureras kommunen och vice versa för landstingets förskrivare. Det centrala är att det vid förskrivningstillfället inte råder någon tveksamhet om kostnadsansvaret. Dessa hjälpmedel betalas idag med ett engångsbelopp i samband med förskrivningen. Fortsätter parterna tillämpa denna princip är det relativt enkelt att administrera en sådan lösning. Hjälpmedlen förskrivs till patienten varför det inte behöver uppstå frågetecken om vilken part som äger ett hjälpmedel som inte längre används. Detta avser de tekniska bashjälpmedlen. Hjälpmedelscentralerna är ålagda att hantera återtag av bas- och hyrhjälpmedel (se avsnitt 3.5) Hyrhjälpmedlen eller grupper av dessa, bedömer vi, kan fördelas ansvarsmässigt efter respektive parts ansvar medicinskt och omvårdnadsmässigt. Dvs om ett område t ex madrasser till övervägande del kommer att höra hemma i den primärkommunala sfären bör området madrasser så heltäckande som möjligt bli ett kommunalt kostnadsansvar. Därigenom minskas risken att andra överväganden än patientens behov gör sig gällande vid förskrivningstillfället. Det bör vid reformen således avseende hyrhjälpmedlen fastställas vilka produktgrupper som respektive part tar det fulla kostnadsansvaret för. Detta kan ses som en utvidgning av den sk SÄBO-modellen. Vi bedömer att denna förtroendeförskrivning inte går att undvika för att patienternas vårdkedja inte ska komma i fara. Det blir också tydligt vilken part som äger hjälpmedelsstocken. Effektivitetsargumentet talar för att landstinget och kommunerna även efter reformen strävar efter att upprätthålla ett gemensamt system i länet för beställning och logistik. Därför är det viktigt att gränsdragningarna är så entydiga som möjligt och stabila över tid. Även ur ett patientsäkerhetsperspektiv är det viktigt med tydlighet och kontinuitet. I detta avsnitt analyseras två alternativ: För det första en modell där kostnadsansvaret fördelas mellan parterna med utgångspunkt från respektive parts ansvar efter reformen. Denna modell kombineras lämpligen med skatteväxling. För det andra diskuteras alternativet att låta landstinget ha ett fortsatt kostnadsansvar för hjälpmedlen även efter reformen. I detta alternativ behöver ingen skatteväxling göras. Bägge alternativen kan principiellt genomföras med eller utan att ansvaret för hemrehabilitering förändras.

17 Hemsjukvård Delutredning om Hjälpmedel 16(38) 6.2 Ansvarsprincipen Modellen där kostnadsansvaret fördelas mellan parterna med utgångspunkt från respektive parts ansvar vilar på ett antal viktiga kriterier. Dessa är bl a att hälso- och sjukvården skall erbjudas på lika villkor för hela befolkningen samt att den ska organiseras så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet och främjar kostnadseffektivitet. Några fördelar med denna modell är: Klara och tydliga avgränsningar av vardera parts ansvar. Regler för förtroendeförskrivning tydliggörs så att ett effektivt processflöde kan erhållas utan onödiga stopp Att befintliga IT-system i så stor utsträckning som möjligt används (exempelvis Beställningsportalen) så att en hög tillgänglighet erhålls av hjälpmedel Att policy och riktlinjer för både kommuner och landsting samverkar så att bästa sammanlagda resultat för patienten/brukaren uppnås Att styrning av helheten är möjlig för bästa resursanvändning Att den är välkänd inom kommuner och landsting då den påminner om SÄBO-modellen Det finns även nackdelar som kan vara: Ökade system- och administrationskostnader för kommunerna men som troligtvis ändå blir lägre än egen systemutveckling Att samordning av landstinget och samtliga kommuner samt mellan kommunerna behövs för att utveckla sortiment och rutiner Utgångspunkten för denna modell är att den som har hälso- och sjukvårdsansvaret för patienten också ansvarar för hjälpmedelskostnaden. Modellförslag Förslag baseras på nedanstående principer: Förbrukningshjälpmedel förskrivs av den enhet/verksamhet som har hälso- och sjukvårdsansvaret. Kostnaderna följer förskrivaren. Beställning görs genom landstingets Beställningsportal. Bashjälpmedel förskrivs av den enhet/verksamhet som har hälso- och sjukvårdsansvaret. Kostnaden följer förskrivaren. Beställning görs genom landstingets Beställningsportal. Hyrhjälpmedel - ansvaret definieras på funktionsnivå (med funktion avses produkten och de tjänster som förknippas med produkten). Det sker genom att tydliggöra vilka funktioner där landstinget ska ta hela kostnadsansvaret och vilka funktioner där kommunerna ska ta hela kostnadsansvaret. Förslaget innebär att förtroendeförskrivning kommer att kunna ske från båda parters sida. Förslaget baseras på att landstinget behåller kostnadsansvaret för hjälpmedelsförskrivning till barn och unga under 18 år. Förbrukningshjälpmedel Förbrukningshjälpmedel ges till personer med funktionsnedsättningar inom områdena inkontinens, diabetes, kompression, förband och sårvård samt näring. Personer i behov av förbrukningshjälpmedel kan få det förskrivet av exempelvis distriktssköterskor, diabetessjuksköterskor, uroterapeuter och dietister som finns på bland annat vårdcentraler och sjukhus. Det fanns cirka förskrivare av förbrukningshjälpmedel i Stockholms län Under 2011 förskrevs 45 miljoner förbrukningshjälpmedel till ca personer. Förskrivningar har ökat de senaste åren. Några volymer framgår nedan:

18 Hemsjukvård Delutredning om Hjälpmedel 17(38) personer med inkontinens fick 39,3 miljoner inkontinenshjälpmedel, som blöjor och katetrar förskrivet personer som behövde extra näring på grund av olika sjukdomstillstånd fick 3 miljoner näringsprodukter förskrivet personer som hade exempelvis lymfödem, propp eller brännskada, och behövde hjälpmedel, fick kompressionsmaterial förskrivet, exempelvis kompressionsstrumpor för att minska svullnad och förbättra cirkulationen. Landstingets totala kostnader för detta område 2011 framgår i nedanstående tabell. Landstingets totala kostnader för Förbrukningshjälpmedel 2011 Grupper Totalbelopp msek 2011 Inkontinens 124,1 Diabetes 82,9 Näring 55,7 Kompression 40,7 Förband etc 29,2 Totalt 332,6 Vissa av dessa förbrukningshjälpmedel kommer även efter reformen att endast att vara aktuell i landstingets hälso- och sjukvård. Dessa grupper är inkontinenshjälpmedel för barn, kvarliggande katetrar, urinstoppande hjälpmedel, avföringsstoppande hjälpmedel och sondnäring samt diabetes och förband. Då dessa grupper är borttagna framgår att totalkostnaden för de hjälpmedel som även i fortsättningen kommer att kunna förskrivas både av landstinget och kommunerna är ca 196 miljoner kronor 2011 (se nedanstående tabell samt bilaga 1). Kostnader för Förbrukningshjälpmedel 2011 som efter reformen förskrivs av både landsting och kommuner Grupper Totalbelopp msek 2011 Inkontinens 111,0 Diabetes 0 Näring 45,6 Kompression 39,5 Förband etc 0 Totalt 196,1 HSF har låtit beräkna totalkostnaden 2011för de personer som någon gång under året varit inskriven i Hemsjukvården. Kostnaden för denna målgrupp är 58,5 miljoner kr, vilket motsvarar 30 procent av hela den aktuella kostnaden för landstinget som är 196,1 miljoner kronor. Beloppet 58,5 miljoner är att se som ett tak eftersom det också inkluderar förskrivning som fortsättningsvis kommer att ske t ex från sjukhus, vårdcentraler, geriatrik och ASIH. Med hänsyn till detta är det rimliga beloppet som ska skatteväxlas 50 miljoner kronor (85 procent). Beloppet omfattar funktionspriset, dvs produkt och tjänster (se tidigare beskrivning). Vår bedömning för denna kategori av hjälpmedel baseras på att den part som utfört förskrivningen även svarar för kostnaden. Aktuella för skatteväxling är även sk vårdgivarhjälpmedel dsv produkter som primärvården använder vid vård- och behandling i patientens ordinarie boende. Sådana hjälpmedel kommer efter reformen att belasta hemsjukvården i kommunal regi. De förbrukningshjälpmedel som är berörda vid behandling av patient är sårvårdsprodukter. Det har inte varit möjligt att fastställa primärvårdens kostnader för dessa produkter. Bashjälpmedel Bashjälpmedel är jämfört med hyrhjälpmedel billigare och enklare artiklar. En större del av dessa hjälpmedel kommer att förskrivas både av landstings- och kommunalt anställda förskrivare efter re-

19 Hemsjukvård Delutredning om Hjälpmedel 18(38) formen. Undantag är synhjälpmedel samt hjälpmedel som förskrivs till barn- och unga. Det framgår av bilaga 2 och 3 vilka funktioner/hjälpmedel som berörs samt volym och kostnader Totalt omsätter bashjälpmedlen 180,4 miljoner kronor. När synhjälpmedel och hjälpmedel till barn exkluderats återstår 155,6 miljoner kronor som ska fördelas mellan kommunerna och landstinget. Efter den analys som genomförts föreslås att de madrasser som tillsvidare klassificerats som bashjälpmedel helt blir ett kostnadsansvar för kommunerna. Årskostnaden för dessa madrasser var år ,8 miljoner kronor. Kostnaderna för övriga bashjälpmedel föreslås bli fördelade så att kostnaden faller på den part som förskrivit produkten. Detta föreslås ske för att få till stånd en smidig förskrivning utan fördröjning utifrån patientens behov. Beräkningen av fördelning av bashjälpmedel baseras på vissa antaganden. De basala hjälpmedlen registreras inte av landstinget så att det går att utläsa hur omfattande förskrivningen är till patienter inskrivna i hemsjukvården. Hyreshjälpmedlen kan däremot analyseras för att få fram vilka patienter som hjälpmedlen förskrivits till. År 2011 förskrevs 31 procent av hyrhjälpmedlen till patienter inskrivna i den basala hemsjukvården (inklusive hemrehab). Vår bedömning är att det mest rimliga antagandet är att hemsjukvårdens andel av bashjälpmedlen är något högre, eller 35 procent. Slutsatsen är således att ca 35 procent av bashjälpmedlen till ett belopp om miljoner kronor förskrevs i hemsjukvården år Dessa bashjälpmedel kommer dock även fortsättningsvis att förskrivas både av kommunalt och landstingskommunalt anställd personal 14. Vi bedömer att 75 procent av hjälpmedlen som förskrivs till hemsjukvårdspatienterna kommer att förskrivas av hemsjukvårds- och hemrehabpersonal. Utfallet för kommunerna respektive landstinget framkommer nedan. Fördelning av kostnader för bashjälpmedel (2011års siffror) Grupper Totalkostnad Landstinget mkr mkr Bas synhjälpmedel 10,9 10,9 0 Kommunerna mkr Bashjälpmedel som förskrivs av både landsting och kommuner (bilaga 2) 155,6 111,6 44,0 - varav bas madrasshjälpmedel (bilaga 3) 3,8 0 3,8 - varav hjälpmedel som förskrivs till hemsjukvårdspatienter 54,2 14,6 40,2 - varav hjälpmedel som förskrivs till övriga patienter 97,6 97,6 0 Totalt 166,5 122,5 44,0 Hjälpmedel som kan förskrivas av båda parterna framgår av bilaga 2. Beloppet som fastställs inkluderar förskrivning som fortsättningsvis kommer att ske t ex från sjukhus, vårdcentraler, geriatrik och ASIH. Det belopp som bör skatteväxlas avseende bashjälpmedlen beaktat att kommunerna får hela kostnadsansvaret för madrasser oavsett förskrivare är 44,0 miljoner kronor. Beloppet omfattar funktionspriset, dvs produkt och tjänster (se tidigare beskrivning). I gruppen bashjälpmedel återfinns även en grupp madrasser som hittills kategoriserats som bashjälpmedel och som vi antagit kommunerna ska ha hela kostnadsansvaret för (se bilaga 3). Hyrhjälpmedel Hyrhjälpmedel är som tidigare nämnts hjälpmedel som tenderar att vara dyrare och mer komplexa än bashjälpmedel. Vår bedömning är att kostnadsfördelningen för hyrhjälpmedel bör göras utifrån en annan princip än ovanstående två grupper. Förslaget är att ansvaret definieras på funktionsnivå (med 13 Fortfarande finns här en osäkerhet. Beloppet bör eventuellt justeras ner med ca 10 mkr och det belopp som ska skatteväxlas gentemot kommunerna sänkas med 7,5 mkr. 14 Analysen visar bl a att de berörda funktionerna/hjälpmedlen innehåller bashjälpmedel som endast förskrivs av landstinget t ex barn-, syn- och andningshjälpmedel. Vidare sker fortlöpande förskrivning från ffa från geriatrik, ASIH, akutsjukhus (t ex efter operation) och enstaka besök från primärvårdens sida.

20 Hemsjukvård Delutredning om Hjälpmedel 19(38) funktion avses produkten och alla tjänster som förknippas med produkten). Det sker genom att tydliggöra vilka funktioner där landstinget ska ta hela kostnadsansvaret och vilka funktioner där kommunerna ska ta hela kostnadsansvaret. Förslaget innebär att förtroendeförskrivning kommer att kunna ske från båda parters sida. I bilaga 4 framgår förslag på vilka hjälpmedelsfunktioner som efter reformen blir ett kommunalt kostnadsansvar. Motivet är att dessa artiklar i huvudsak förskrivs till patienter inskrivna i hemsjukvård eller har omfattande hemtjänstinsatser. Landstinget tar enligt förslaget kostnadsansvaret för samtliga övriga hyrhjälpmedel oavsett vilken part som förskriver. (se bilaga 5.) Landstingets totalkostnad 2011 för hyrhjälpmedel är 484 miljoner kronor. Totalkostnaden för de funktioner som föreslås bli ett kommunalt ansvar är 116 miljoner kronor (se nedanstående tabell). Kostnader för hyrhjälpmedel 2011 som efter reformen förskrivs av antingen landsting eller kommuner Landstinget Grupper Totalbelopp, Msek 2011 Barn 51 Övrigt 315 Totalt landstinget 366 Kommuner Grupper Totalbelopp, Msek 2011 Vårdgivarhjälpmedel 2 Övrigt 116 Totalt kommunerna 118 För de hyrhjälpmedel som föreslås ingå i det kommunala ansvaret var funktionspriset 2011 således 116 mkr. Utöver detta tillkommer ca 2 mkr för vårdgivarhjälpmedel. Detta utgörs av madrasser för vilka vårdcentralerna har ett kostnadsansvar för hyra under max sex månader. Belopp aktuellt för skatteväxling avseende hyrhjälpmedel är således 118 miljoner kronor. 6.3 Kostnadsansvaret kvar i landstinget? Synpunkter har framkommit att det enklaste vore att landstinget behöll kostnadsansvaret även efter reformens genomförande med den ansvarsfördelning som råder i dag. Modellen skulle i korthet innebära att landstinget även fortsättningsvis har kostnadsansvaret för de hjälpmedel som förskrivs inom hemsjukvård med undantag för vad som gäller enligt överenskommelsen om SÄBO och SOL/LSS. Det går att peka på både fördelar och nackdelar med en sådan lösning. Fördelar vore framför allt: Gränsdragningstvister bör inte uppstå till fördel för en fungerande vårdkedja och patientsäker vård. De kompletta system som landstinget byggt kring förbrukningshjälpmedel och hjälpmedelscentralsverksamhet kan bibehållas intakta. Ingen skatteväxling behöver äga rum. Det finns även nackdelar. Dessa hänger främst samman med styrningsaspekterna. I enlighet med tidigare anförd analys bedömer vi det som mindre lämpligt att separera verksamhetsansvar och kostnadsansvar på det sätt som denna modell skulle innebära. För kommunerna innebär modellen mindre utrymme för påverkan/styrning av sortiment och logistiksystem. I det sammanhanget kan noteras att det fortsättningsvis förväntas ske en snabb teknisk utveckling av hjälpmedlen. För landstinget innebär modellen att betydande styr- och kontrollmöjligheter måste ges upp alternativt får modellen kombineras med införande av olika styrmekanismer som ger landstinget tillräcklig kostnadskontroll.