KVALITETSREDOVISNING 2009 Sjukhusgemensamma resultat

Transkript

1 KVALITETSREDOVISNING Sjukhusgemensamma resultat :25

2 Innehåll KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 3 Ljumskbråck 3 Ändtarmscancer 3 Koloncancer 3 Appendicit 3 Bröstcancer 4 Cholecystektomier 4 Cholecystectomi - komplikationer 5 Cholecystectomi - antibiotikabehandling 5 ERCP 5 Obesitaskirurgi 6 Behandling på strokeenhet 7 Trombolys 7 Kranskärlssjukdom 8 Nationella diabetesregistret 8 Deltagande i sekundärprevention efter hjärtinfarkt 9 AURICULA 9 RIKSSVIKT 9 IBD register SWIBREG 1 Komplikationer vid pacemakerinläggning 1 Höftledsplastik 11 Knäledsplastik 11 Halvprotesregistret 11 Ryggregistret 12 Riskjusterad mortalitet ( Intensivvårdsregistret) 12 SÄKER VÅRD 13 Komplikationer vid koronarangiografi/pci 13 Intensivvård - återintagning till IVA inom 72h 14 Anmälningar enligt Lex Maria 14 Genomförda händelseanalyser/ riskanalyser 15 Anmälningar till Patientskaderegleringen (PSR) 15 Avvikelserapportering 15 Trycksår 16 MRSA 16 Vårdrelaterade infektioner 17 Följsamhet till handdesinfektion 17 Följsamhet till klädsel enligt hygienrutin 18 Okorrigerad mortalitet 18 Andel HLR-utbildad personal 18 Inläggningar på sjukhus pga läkemedelsbiverkningar 18 Avvikelser i samband med läkemedelsanvändning 19 Dokumentation av EDA 19 VÅRD I RIMLIG TID 2 Vistelsetid på akutmottagningen 2 EFFEKTIV VÅRD 21 Inställda operationer 21 Donation 21 Andel patienter opererade inom priotid 22 Ledtid höftfraktur 22 PATIENTFOKUSERAD VÅRD 23 Andel stroke-patienter med funktionsnedsättning i ADL tre månader efter akutfasen Anmälningar till HSAN 23 Ärenden till Patientnämnden 23 Ärenden till Patientvägledare 24 Ärenden från Socialstyrelsen 24 Nutrition 24 Patientenkät Indikator 25 Smärta - Punktprevalens 26 Kompetenskort Smärta

3 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD var 5 %, men det är viktigt att notera att patientunderlaget var endast 19 patienter, varav en reopererades. Kvalitetsdata rektalcancer 9 Kirurgi Ljumskbråck Kvalitetsdata ljumskbråck CStG CSTG 28 Antal opererade pat Antal bilaterala op Medelålder 6 59 Fördelning män/kvinnor M 9 % K 1 % M 73% K 33% Andel utförda op med laparaskopisk teknik 35 % 23% Andel akuta op 6 % 6% Antalet opererade i öppenvård 319 (67 %) 287 (63 %) Antal op utförda i narkos 513 (95,4 %) 418 (91,5 %) Antal op utförda i epidural/spinalanestesi 19 (3,5 %) 39 (8 %) Antal op utförda i lokalbedövning 6 (1 %) 2 (,5 %) Ändtarmscancer Beskrivning: Andelen reoperationer inom 3 dagar efter primäroperation av ändtarmscancer. Med operation avses främre resektion, abdominoperineal rektumamputation eller Hartmann. Datakälla: Onkologiskt Centrum/lokal datakälla Täckningsgrad: 1 % Totala antalet primäroperationer av ändtarmscancer under perioden 1/1-31/12 som rapporterats i registret för cancer recti-kirurgi. Diagnoskod /opkod ICDO C2.9 samt PAD 96 och 996 Antal reoperationer inom 3 dagar av de som primäropererats under perioden 1/1-31/12 och reopererats under perioden 1/1-31/1 21 Andelen reoperationer inom 3 dagar efter primäroperation av ändtarmscancer Tot K M Tot K M Tot K M CSTG % % 8% SLLgenomsnitt % - - Analys: Reoperationen föranleddes av en sårruptur. Sett över tid ligger reoperationsfrekvensen i Sverige och även internationellt ganska stabilt på 9-1 %. Capio S:t Görans utfall för 28 Antal kurativt opererade Antal rektumamputationer 3 5 Antal främre resektioner Andel reoperationer inom 3 dgr 1/19 (5,3 %) 2/23 (8,7%) Anastomosinsufficiensfrekvens % 1/18 (5,5%) Mortalitet 3-dagar % % Koloncancer Kvalitetsdata koloncancer 28 Antal vårdade för nyupptäckt koloncancer Andel män/kvinnor M 46 % K 54 % M 46% K 54% Medelålder Andel pat med koloncancer som lades in elektivt respektive akut 59 % / 41 % 58% / 42% Medelvårdtid/medianvårdtid koloncancer 8,6/7,5 dgr 9,4 / 8 dgr Andel opererade med resektion 82 % 92% Andel reoperationer inom 3 dgr 6 % 7% Mortalitet 3-dagar 3,7 % 2% Appendicit Beskrivning: Antal opererade med förmodad appendicit Tidsperiod: 28- Datakälla: Journalsystemet Cambio Cosmic 28 Antal opererade Medelålder 38 år 36 år Antal män/kvinnor 234/ / 174 Andel preoperativ datortomografi 44% 47% Andel preoperativ ultraljud 51 % % Preoperativ gynekologisk undersökning bland kvinnor < år. Andel op. påbörjade laparoskopiskt 73 % (M 59 %/ K 9 %) 12 % 16% 39% ( M 19% /K 67% ) Andel konverteringar 8 % 4% Friska appendoktomier 5 % (M 2,1 %/ K 8,8 %) 4,9% (M 1,7% /K 8,6%) Andel perforerade apendiciter 28 % 25% KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Ljumskbråck, Ändtarmscancer, Koloncancer, Appendicit KVALITETSREDOVISNING 3

4 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Analys: Vanligaste postoperativa komplikationerna var urinretention 7 %, ytlig sårinfektion 1 % och djup sårinfektion 2 %. Jämfört med år 28 kan vi konstatera väsentligen oförändrad preoperativ bilddiagnostik, oförändrad andel friska appendektomier, en påtaglig ökning av andelen laparoskopiskt opererade och en ökad konverteringsfrekvens. Bröstcancer Beskrivning: Utdrag ur kvalitetsregistret INCA Datakälla: INCA Indikator CSTG CSTG 28 Mål Andel patienter som fått besökstid inom en vecka, resp två veckor Väntetid i dagar från nybesök till vårdplan Andel patienter med diagnos innan operation Andel patienter med bröstcancer opererade inom tre veckor Andel patienter som erbjuds bröstbevarande ingrepp Andel reoperationer i bröstet pga otillräckliga tumörmarginaler Träffsäkerhet vid sentinel-nodebiopsy (SNB) Andel patienter opererade med SNB som genomgått en andra operation i armhålan pga falskt negativt fryssnittssvar Andel pat. som fått besked på PAD och behandlingsförslag vid återbesök veckan efter operation Läkarkontinuitet vid canceroperationer (vårdplanerande läkare och operatör) info saknas info saknas >8% resp 1% medel 15 median % medel 23 d median 23 d medel 14,6 median 11 ej definierat 95 % 94 % >9% 77 % minst 95% 6 % 65 % Se kommentar 15 % 12 % <1% 99 % 1 % minst 97% 6 % 6 % <15% 66 % 75 % >9% % 47 % >8% Analys: Ang väntetid från nybesök till vårdplan gäller att för de flesta patienter är bröstcancerdiagnosen redan klar då patienten kommer till vår mottagning första gången. I dessa fall är dag för nybesök och dag för vårdplan densamma. Presenterade siffror gäller för dem som behövde genomgå kompletterande utredning efter nybesöket. Ang väntetid på operation konstateras att den är påtagligt längre för (hur mycket?) jämfört med föregående år. Bidragande faktorer kan vara ett stort inflöde under det första halvåret och att fler patienter behövde genomgå kompletterande undersökningar (bruten vårdkedja mellan primärvård och Bröstcentrum pga ändrad upphandling inom SLL). Ang andel patienter som opererats med bröstbevarande ingrepp gäller att det gamla målet 6-7 % tagits bort sedan fjolårets rapport. Under startades förbättringsarbeten för samordning mellan mottagning och mammografiavdelning och detta samarbete måste utvecklas. Vi får god service från mammografi- och patologavdelningarna med korta svarstider för beställda undersökningar. Vi har fungerade registreringsrutiner och kunskap om nyckeltal och ledtider i våra processer. Registrering av data innebär fortfarande mycket manuellt arbete. Samarbetet med registerhållaren Onkologiskt Centrum, som monitorerar registreringarna, är utmärkt, men automatiserade stödfunktioner behövs. Vår kvalitetsregistrering utgör samtidigt canceranmälan vilket garanterar att vi rapporterar alla våra patienter. Kortare ledtider är en större utmaning när processerna blir mer komplexa, vilket är en trend i omhändertagandet av patienter med bröstcancer. Snabbhet kan stå i motsats till kontinuitet. Vi kan för första gången jämföra våra resultat med data för hela riket i den första nationella årsrapporten. Den gäller 28 och det är påfallande att för många parametrar är resultaten jämna i landet. Vi utmärker oss dock med att göra långt fler primära bröstrekonstruktioner vid mastektomi, i 25 % av fallen, jämfört med 6 % i landet. Väntetiden till operation är längre hos oss medan väntetiden till postoperativt besök är kortare jämfört med riket som helhet. Cholecystektomier Beskrivning: Utdrag ur kvalitetsregistret GallRiks Datakälla: Svenska kvalitetsregistret för gallstenskirurgi; GallRiks, täckningsgrad: 1 % CSTG GallRiks Antal galloperationer Andel konverterade till öppen kirurgi,25 % 8,2 % Operationstid (median) 81 min 82 min Andel peroperativa cholangiografier 92 % 87 % Andel choledochusskador,25 %,4 % (28) Andel dagkirurgi 38,5 % * Andel akut cholecystit 23 % * * Data saknas Analys: Under utfördes sammanlagt 41 cholecystektomier på kirurgkliniken vid Capio S:t Görans Sjukhus och det innebär att kirurgkliniken var den tredje största producenten i Sverige under. Kirurgkliniken har en mycket låg konverteringsfrekvens jämfört med riket (,25 % jämfört 8,2 %) utan högre frekvens komplikationer (se nedan). Under året har det varit en fortsatt hög målsättning att operera akuta cholecystiter inom det första vårdtillfället. 2 4 KVALITETSREDOVISNING KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Bröstcancer, Cholecystectomier

5 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 Cholecystectomi - komplikationer Beskrivning: Andelen av totala antalet patienter som genomgått gallvägskirurgi och där postoperativa komplikationer uppstått inom 3 dagar från operationstillfället. Datakälla: Svenskt kvalitetsregister för gallstenskirurg; Gallriks, täckningsgrad: 1% Analys: Kirurgkliniken har lägre komplikationsfrekvens än riksgenomsnittet, som rapporterats till Gallriks, för både akuta operationer (8,2 % jämfört 12 %) och elektiva operationer (5,7 % jämfört 6,5 %). Under året förekom 1 choledochusskada (,2 5%) där ett litet inklipp i choledochus gjordes utan ännu kända postoperativa följder. Ingen 3-dagars-mortalitet föreligger under vilket varit oförändrat senaste åren. Cholecystectomi - antibiotikabehandling Beskrivning: Andelen av de patienter som genomgått planerad cholecystectomi som fått antibiotikabehandling före operation. Datakälla: Svenska kvalitetsregistret för gallstenskirurgi; Gallriks, täckningsgrad: 1% Analys: Data rörande antibiotikaanvändningen vid övriga opererande kliniker i Sverige presenteras ännu inte från Gallriks. Vi använder profylaktisk antibiotikabehandling vid planerad gallvägskirurgi i begränsad omfattning (7 % vid ASA 1), men i ökad frekvens ju högre ASA klass (vid ASA 3 i 53 %). Vid cholecystectomi på patienter som är immunsupprimerade, tidigare klaffopererade eller har en övrig, hög sjuklighet är antibiotikaprofylax klart indicerat. Fortfarande är den evidensbaserade vetenskapen klart begränsad men en klar trend för minskad användning av antibiotika föreligger vid okomplicerade cholecystectomier. ERCP Beskrivning: Utdrag ur kvalitetsregistret GallRiks Datakälla: GallRiks, täckningsgrad 1%. CSTG GallRiks 28 Antal ERCP Kanyleringsfrekvens 97,4 % 9,7 % Komplikationer efter ERCP inom 3 dagar Pancreatit 4,7 % 4,3 %* Cholangit 3,9 % 2,7 %* Blödning 1,6 % 1,3 %* Mortalitet inom 3 dagar 3,9 % 8,9 %* * GallRiks uträknat via rekvirerade registerdata Analys: Vi har en välfungerande verksamhet med utmärkt kanyleringsfrekvens och genomsnittlig andel komplikationer jämfört med landet i övrigt. En relativt stor del av våra patienter har maligna sjukdomar eller övrig svår sjuklighet vilket återspeglas i att 5 patienter avled inom 3 dagar. 4 av dessa 5 avled av andra orsaker än procedurrelaterade komplikationer. ERCP-relaterade komplikationer (blödning och cholangit) var sannolikt klart bidragande i ett av fallen med dödlig utgång men där även möjlig PTC-komplikation med perforation kan ha varit huvudorsak. Under registrerades 4,7 % pancreatiter efter ERCP vilket motsvarar förra årets utfall. Vi har något minskad frekvens cholangiter under. Antibiotikaprofylax har varit rutin under till patienter med stasikterus då evidens finns att dessa patienter redan har bakteriell kolonisering i gallvägarna med klart ökad risk för efterföljande cholangit till ERCP. Att särskilt beakta är att uträkningarna i Gallriks vad gäller komplikationer borträknar från totala antalet patienter de som är tidigare sk sfinkterotomerade men av oklar anledning medräknas dessa i totalantalet komplikationer. Denna fråga är fn ställd till de ansvariga för Gallriks för en kommentar alternativt åtgärd. Dessutom gäller att olika sorts komplikationer på samma patient vid samma tillfälle medräknas separat vilket förstås ökar komplikationsfrekvensen i stort. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Cholecystectomi - komplikationer/antiobotikabehandling, ERCP KVALITETSREDOVISNING 5

6 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Obesitaskirurgi Beskrivning: Utdrag ur kvalitetsregistret SOReg Datakälla: Scandinavian Obesity surgery registry, SOReg, täckningsgrad 1%. Jämförelsesiffror från finns inte utan jämförelser är gjorda med resultat från 28 Antal gastric bypassoperationer Capio S:t Görans Sjukhus SOReg Medianålder Preoperativt BMI (median) Andel konverterade 2,2 % Operationstid (median) 68 min 99 min Antal reoperationer 3 * hade ett preoperativt BMI på 43 och det är som i landet i övrigt (28). Vid kirurgklinken suturerar vi de två öppningarna vid staplingen av anastomoserna med två suturrader. I 1 % av fallen påbörjades operationen laparoskopiskt och ingen patient behövde primärt konverteras jämfört med 2,2 % i landet i övrigt (28). Antalet operationer har ökat och operationstiden har minskat successivt sedan 26 och under var mediantiden 68 minuter (Figur 1). Under året förekom ingen mortalitet och i SOReg registrerades under 28 totalt två dödsfall i landet. Patienterna går på regelbundna kontroller enligt ett protokoll. Antalet nybesök och återbesök till läkare var under 11. Medelvärdet för viktnedgång efter 1 år var 39 kg (beräknat på 23 patienter) och efter 2 år 39 kg (beräknat på 75 patienter). Postoperativ vårdtid (medelvärde i dagar) (median i dagar) 2,3 2 3,7 * Anastomosläckage 1% 1 % * Data saknas Analys: Vid kirurgkliniken Capio S:t Görans Sjukhus utförs laparoskopisk gastric bypass som primär operationsmetod vid obesitas och hittills har 4 patienter opererats. Vårdkedjan för dessa patienter är nu definitivt etablerad och är multidisciplinär med kirurger, obesitasmedicinare, dietister, kuratorer, sjukgymnaster, mottagningspersonal mm. Utredningen av obesitaspatienter inleds med ett patientinformationsmöte och under har vi haft fem stycken sådana möten. 2 Under utfördes sammanlagt 2 operationer och det är en stor ökning jämfört med tidigare år. En hel del av patienterna har varit vårdgarantifall och utomlänspatienter. De 2 patienterna Figur 1. Antal patienter opererade med gastric bypass samt medianoperationstid i minuter Antal pat Minuter CSTG CSTG 28 CSTG 27 CSTG 26 Median operationstid Antal operationer 6 KVALITETSREDOVISNING KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Obesitaskirurgi

7 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 Medicin Behandling på strokeenhet Beskrivning: Andel av strokepatienterna som behandlats vid strokeenhet där behandlingsprinciper tillämpas enligt Nationella riktlinjer för strokevård. Datakälla: RiksStroke. Täckningsgrad ca 95 %. Få felkällor, men siffrorna kan påverkas marginellt av senare registreringar. Andel av strokepatienterna som behandlats vid strokeenhet Andel av strokepatienterna som behandlats vid strokeenhet % 1 Ej vårdad på stroke-enhet 8 Vårdad på stroke-enhet Totalt Kvinnor Män CSTG 775 CSTG 28 SLL Trombolys Beskrivning: Andel insjuknade i hjärninfarkt som fått trombolysbehandling enligt gällande godkända kriterier för sådan behandling. Datakälla: RiksStroke samt lokalt register. Täckningsgrad 1 % avseende trombolyser, ca 95 % avseende antalet. Totalt skedde under året 72 st trombolysbehandlingar vid ischemisk stroke; kvinnor 38 st och män 34 st. Antal insjuknade i hjärninfarkt som fått trombolysbehandling enligt gällande godkända kriterier för sådan behandling Antal personer SLL genomsnitt Analys: 72 st trombolysbehandlingar vid ischemisk stroke (män 34 st och kvinnor 38 st) av ca 825 st patienter i alla åldrar är, jämfört med tidigare år (8,6 %), en hög siffra. Andelen trombolyser har under de senaste åren succesivt ökat och ökningen har ytterligare accentuerats andra halvåret. Av patienterna i åldersgruppen under 8 år har 11% fått trombolysbehandling, vilket är något mer än genomsnittet för sjukhusen i Stockholms Läns Landsting. Analys: En ökande andel av strokepatienterna bereds plats på strokeavdelning, till vilket ett förändrat arbetssätt både för strokesjuksköterskor och neurologprofilerad jourläkare under har bidragit. En tydlig ökning av andelen patienter som vårdats på strokeavdelning har skett under andra halvåret och andelen är nu klart högre än för genomsnittet i SLL. Av patienter som vårdas på strokeenhet är 88 % inlagda direkt till strokeenheten. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Behandling på strokeenhet, Trombolys, KVALITETSREDOVISNING 7

8 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Kranskärlssjukdom Beskrivning: RIKS-HIA är ett nationellt kvalitetsregister för akut hjärtsjukvård sedan From 27 ingår samtliga 74 enheter som vårdar akuta hjärtinfarktpatienter i Sverige i RIKS-HIA. För att åskådliggöra sjukhusens följsamhet av nationella riktlinjer vid akut kranskärlssjukdom redovisas sedan 25 ett kvalitetsindex. Detta index baseras på nio rekommenderade åtgärder med hög prioritet. Sjukhusen får för varje åtgärd,,5 eller 1 poäng beroende på hur hög andel av patienterna i varje målgrupp som behandlats enligt nationella riktlinjer. Från och med 28 är RIKS-HIA sammanslaget med SCAAR, SEPHIA och thoraxkirurgiska registret till SWEDEHEART. Datakälla: SWEDEHEART/RIKS-HIA, täckningsgrad 1 % av HIA-vårdade patienter på Capio S:t Görans Sjukhus Utfall HIA Utfall HIA 28 Nationella diabetesregistret Nationella Diabetes Registret, NDR, skapades 1996 av Svensk förening för Diabetologi som ett svar på S:t Vincentdeklarationen, vars syfte var att påverka Europas länder att minska sjuklighet till följd av diabetes. Registerhållare är läkare vid Diabetescentrum vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Årligen rapporteras vikt, HbA1c (= mått på blodsockerkontroll), blodfetter, kreatininvärde, förekomst av mikroalbuminuri, blodtryck, aktuell behandling, resultat av ögonbottenfoto och fotstatus. Fokus läggs på HbA1c och blodtryck. Uppgifter från NDR gällande för Endokrint Centrum. Antal patienter inrapporterade 77, 473 patienter med debut före 3 års ålder (typ 1-diabetes), 253 patienter med debut efter 3 års ålder (både typ 1- och typ 2-diabetes). För 44 patienter i registret saknas debutålder. 1.ACE-hämmare Kranskärlsröntgen vid NSTEMI 1,5 HbA1c CSTG Riket CSTG 28 Riket 28 3.ASA mm Beta blockad Clopidogrel vid NSTEMI Lipidsänkare Lågmolekylärt heparin. LMWH 1,5 8.Tid till reperfusion vid STEMI,5,5 9.Andel reperfusionbehandlade vid STEMI 1,5 Poäng enligt RIKS-HIA:s kvalitetsindex 8,5 7 Mediantid från reperfusionsgrundande EKG till start av reperfusion CStG Riket 28 minuter 83 minuter Analys: Capio S:t Görans sjukhus uppvisar mycket fina kvalitetsdata för och har ytterligare förbättrats något sedan föregående år. Sjukhuset redovisar sedan flera år en mycket hög jämn kvalitet och har bland de bästa resultaten i landet. För regionspecifika parametrar uppnår Stockholm ej full poäng för tid till reperfusion. Stockholmsregionen var dock bäst beträffande denna parameter i Sverige 28 och har stigit från 74% till 81% andel uppnådda måltider. För att uppnå en poäng för denna parameter krävs minst 9 % uppnådda måltider vilket är ett mycket högt värde. Avseende dörr till nål -tiden för ST-höjningsinfarktpatienter, där mediantiden på Capio S:t Göran var den lägsta i landet 28, har denna ersatts av mediantid från reperfusionsgrundande EKG till start av reperfusion vilken är en mer rättvisande kvalitetsparameter som mått på hela vårdkedjan men går ej att jämföra historiskt. Medelvärdet för HbA1c 6,6% 7,% 6,5% - HbA1c < 6.% 32% 23% 34% 25% HbA1c < 6.5% 49% 38% % 4% HbA1c < 6.% vid debut före 3 år 28% 19% 3% 17% HbA1c < 6.5% vid debut före 3 år 44% 33% 49% 35% HbA1c < 6.% vid debut efter 3 år 39% 3% 34% 3% HbA1c < 6.5% vid debut efter 3 år 52% 43% 53% 43% Blodtryck Systoliskt BT 13 el lägre 57% 65% 48% 62% Systoliskt BT 13 el lägre vid debut före 3 år Systoliskt BT 13 el lägre vid debut efter 3 år Andel patienter med blodtrycksbehandling 66% 75% % 68% 58% 59% % 53% 45% % 43% 51% Andel patienter med lipidbehandling 38% 46% 32% 45% Analys: HbA1c-resultatet för Endokrint Centrum ligger bra om man jämför med riket i övrigt. År 28 hade vi lägst medianvärde för HBA1c och näst lägst i landet. Jmf med riket har vi en hög andel patienter som har ett HbA1c under 6. %. Andelen är något lägre än 28 och möjligen kan här en ökad uppmärksamhet på risken med allt för låga blodsockervärden, framförallt hos äldre, spela in. När det gäller blodtrycket uppnår fler patienter än förra året BT 13/8 mm Hg eller lägre. Vi har sedan år 26 successivt ökat andelen som uppnår detta och för patienter med debut efter 3 år ligger vi nu på väsentligen samma nivå som riket, medan vi fortfarande har lägre andel vid debut före 3 års ålder. Fortsatt 2 8 KVALITETSREDOVISNING KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Kranskärlssjukdom, Nationella diabetesregistret

9 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 arbete med att förbättra både metabol kontroll och blodtryck pågår kontinuerligt. Felkällor: Uppskattningsvis ingår ca 1 patienter i registret. Patienter rapporteras i samband med läkarbesök en gång per år. Dessvärre har alla patienter ej varit på läkarbesök (men sköterskebesök) varvid dessa ej blivit inrapporterade, och de patienter som avböjer deltagandet i registret registreras inte heller. I den officiella årsrapporten rapporteras endast typ 1-diabetes (diabetes debut före 3 års ålder). I gruppen diabetesdebut efter 3 års ålder har de flesta vid Endokrint Centrum typ 1-diabetes (9 %) medan typ 2-diabetes står för 1 %. Deltagande i sekundärprevention efter hjärtinfarkt Beskrivning: Uppföljning av patienter under 75 år som haft hjärtinfarkt och registrerats i RIKS-HIA. Datakälla: SEPHIA (Del av Swedeheart) Deltagande i uppföljning av sekundärprevention CSTG Hela riket 8 % 69 % Deltagande i hjärtskola 4 % 33 % Deltagande i hjärtgymnastik 47 % 35 % Analys: Det pågår en snabb utveckling av farmakologiska och icke-farmakologiska behandlingsmetoder vid förmaksflimmer, såsom nya blodproppshämmande läkemedel, nya rytm- och frekvensreglerande och blodtryckssänkande läkemedel, kateterablation, pacemakerbehandling och kirurgiska behandlingsformer. Auricula-registret bidrar till att kartlägga förekomst, diagnostik, behandling, sjukdomsförlopp och konsekvenser av förmaksflimmer och kommer därigenom att kunna bidra till att förbättra och modernisera behandling och påvisa patientnyttan av sådana förändringar. Under har vi 41 registreringar av hela rikets 317 registreringar. Vi står oss alltså bra mot riket men kan ända fortsätta arbeta på att öka antalet registreringar. Registret används fortfarande inte på alla medicinkliniker och på väldigt få vårdcentraler. Således är det svårt att titta på kvalitet och göra jämförelser med andra. Det är de mest intresserade klinikerna som är med och registrerar. Härtill är det totala patientantalet med förmaksflimmer mycket stort och besöken och vårdtillfällena många. RIKSSVIKT Beskrivning: Andel patienter och täckningsgrad för registrering i Rikssvikt Datakälla: RiksSviktregistret Analys: Capio S:t Görans Sjukhus deltar sedan drygt 1 år i registrering och uppföljning av sekundärprevention efter hjärtinfarkt i SEPHIA. I jämförelse med hela riket har vi en hög deltagandefrekvens, med 8 % som har kommit på den första uppföljningen, 6-8 veckor efter vårdtillfället, vilket är högre än riksgenomsnittet. Även deltagandet i hjärtskolan och hjärtgymnastiken är högre än genomsnittet för riket. Den andra uppföljningen (12 mån efter vårdtillfället) omfattar ännu för få patienter för en jämförelse. AURICULA Beskrivning: Auricula är ett nationellt kvalitetsregister för patienter med förmaksflimmer och antikoagulation. Datakälla: Auricula är ett Internetbaserat kvalitetssystem som kombinerar ett register för patienter som behandlas för förmaksflimmer och ett doserings- och kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering. På Capio S:t Görans Sjukhus används endast registreringsdelen, ett annat kontrollsystem används för warfarinmottagningen. Vi registrerar patienter på hjärtmottagningen samt på alla kardiologiavdelningar vid varje vårdtillfälle som förmaksflimmer angivits som huvud- eller bidiagnos. Antal vård.tillfällen Rikssvikt registrerade 363 Analys: Totalt har 1328 patienter på angivna enheter fått huvudiagnosen hjärtsvikt. Av dessa är 363 registrerade vilket motsvarar drygt en fjärdedel. Behandlingsanalysen visar ökad andel behandlade med ACEhämmare/ARB 99 %, jämfört med 9,5 % 28, betablockad oförändrat 89 %, diuretika 76 % (73% 28), aldosteronhämmare. 43 % (46 % 28), inotropt stöd 13 % (8 % 28). Andel avlidna 2,5 % jämfört med 3,5 % 28. Man noterar således klart förbättring när det gäller förstahandsmedicineringen-aceh/arb, fortsatt bra siffror när det gäller betablockadbehandlingen och stabila siffror för övrig terapi. Sammanfattningsvis har hjärtsviktbehandlingen optimerats ytterligare vilket nationellt sett speglas i minskad mortalitet. Felkällor: Beträffande den relativ låga täckningsgraden i Riks- Sviktregistreringen bör man vara uppmärksam att man räknar ihop registreringar från både öppenvård o slutenvård och där skiljer sig registreringskriterierna då man skall registrera 1 gång/år i öppenvård och varje vårdtillfälle under året i sluten vård (vilket kan variera från ett till flera vårdtillfällen). I öp- KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Sekundärprevention efter hjärtinfarkt, AURICULA, RIKSSVIKT KVALITETSREDOVISNING 9

10 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD penvård registreras separat läkar- och sjuksköterskebesök dvs två parametrar, och här kan täckningsgraden variera. Den sammanfattande täckningsgraden speglar inte exakt andelen registrerade patienter i öppenvård versus slutenvård, den sistnämnda med lägre täckningsgrad. IBD register SWIBREG Datakälla: Health Solutions Analys: Målet är att utöka kunskapen om Inflammatorisk tarmsjukdom, risker kopplade till sjukdomen, och utfallet av medicinsk och kirurgisk behandling, för att på sikt förbättra vården för den enskilda patienten. På sikt underlätta för forskning om sjukdomen registerbaserad forskning såväl som skapande av forskningsformulär direkt i registret. Nationella riktlinjer för behandling planeras att läggas in som stödfunktion Registret är indelat i 3 nivåer: A. Nationellt med basala epidemiologiska data B. Nationellt med kvalitets-/uppföljningsparametrar. C. Möjlighet till samkörningar i samband med projekt och studier samt att kunna utforma egna moduler v.b. Genom att registrera val av behandling, behandlingssvar, samt ev läkemedelsbiverkningar kommer vi att få en nationell bas för vård av IBD-patienter. Detta kommer att betyda alltmer när nya behandlingsmetoder som biologisk terapi (t ex anti-tnf) och leukocytaferes har introducerats under senare år. Komplikationer vid pacemakerinläggning Beskrivning: Andel komplikationer vid pacemakerinläggning Datakälla: Pacemakerregistret. Täckningsgrad 1 %. Andel komplikationer vid pacemakerinläggning 28 Capio S:t Göran 2,95 % 4,3 % Hela Sverige 5,6 % 7, % Analys: Sjukhuset har få komplikationer vid pacemakerinläggning och betydligt lägre än hela riket. Komplikation under 5 % anses vara ett mycket bra resultat. Hittills upptäckta komplikationer i år har minskat något i antal jämfört med föregående år. En möjlig orsak till detta kan vara större vana att utföra ICD och CRT-implantationer. Sammanlagt 13 komplikationer har registrerats av 441 operationer, vilket motsvarar 2,95 %. De komplikationer som registrerats är: 2 fall av elektrodperforation 9 fall av elektroddysfunktion och elektroddislokation 1 infektion som antibiotikabehandlas 1 dosfickejustering 2 Swibreg gör det möjligt för forskning med kompletterande data till öppenvårds- och slutenvårdsregister. Studera prognos och naturalförlopp hos patienter med IBD men också resultat av medicinsk och kirurgisk behandling. På sikt leder detta till ökade möjligheter att skräddarsy uppföljning och behandling av patienter. Idag har vi 1 patienter registrerade. Målet är att registrera de 6-7 patienter vi har aktuella på vår GE-mottagning. Felkällor: Registret är sedan november inte öppet för inmatning pga pågående omarbetning, förväntas öppnas i slutet av januari KVALITETSREDOVISNING KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD IBD register SWIBREG, Komplikationer vid pacemakerinläggning

11 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Knäledsplastik Beskrivning: Kvalitetsdata års rapport, avser data från 27 Datakälla: Nationella knäplastikregistret Täckningsgrad: 86,6 % Ortopedi Antal patienter som opererats för total knäledsplastik vid artros Höftledsplastik Beskrivning: Kvalitetsdata Tidsperiod: 28 Datakälla: Nationella höftprotesregistret Täckningsgrad: 93,8 (27 9,3 %) Riksgenomsnittet: 95,9 % Antal patienter registrerade i Svenska höftprotesregistret CStG st 3 st Riket Antal patienter av dessa som genomgått en revision av knäledsplastiken Relativ revisionsrisk, % inom 1 år,87 % 1,2 % Analys: Täckningsgraden ligger under vårt mål som är 1 %. Särskilda insatser görs för att öka täckningsgraden i rapporteringen till registret. Risk för lossning och omoperation har de senaste åren minskat från cirka 6 % till 3 %, vilket är samma nivå som riksgenomsnittet. Infektionsfrekvensen är som tidigare cirka 1 %. Klinikens mest rutinerade knäkirurger handlägger dessa patienter, och reoperation sker i en eller två seanser. Antibiotikabehandling sker enligt nationella riktlinjer och i samarbete med infektionsläkare. 9 Patientrapporterad hälsovinst (EQ-5Dindexvinst efter 1 år),32 Inga uppgifter Smärtlindring preoperativt/ postoperativt 59/16 Inga uppgifter 9-dagars mortalitet, ,3,36 62/15 9-dagars mortalitet, ,6 Reoperation inom 2 år, st/1,5 % Reoperation inom 2 år, st/1 % 1,6 % 5-års protesöverlevnad 96,5% 96, 3% 1-års protesöverlevnad 94,1% 94, 8% 94,7 % Analys: Vi har år 28 förbättrat vår täckningsgrad i Svenska Höftprotesregistret genom förändringar i registreringsrutinen på kliniken. En hög täckningsgrad ger en god grund för framtida analyser. Vi erhåller över tiden en allt bättre långtidsöverlevnad av våra höftplastiker med 5- respektive 1-årsöverlevnad om 96,5 respektive 94,1 %, likvärdigt med genomsnittet för hela riket. Tidiga komplikationer, omoperation inom 2 år, speglar framför allt förekomst av infektion och luxation. För år 25 till 28 har vi sammanlagt 16 fall av totalt ca 16 d.v.s. 1 %, vilket är lägst värde bland de större sjukhusen i Stockholm och väl under rikssnittet på 1,6 %. Halvprotesregistret Beskrivning: Kvalitetsdata Datakälla: Nationella Halvprotesregistret Täckningsgrad: 97,6 % Analys: Andelen registreringar under 27 i Svenska Höftprotesregistret var 81,3 %. Frånsett problem med registreringsförfarande finns ett antal möjliga felkällor. Eftersläpning av registrering över årsskiftet och bristande kodning av diagnos och åtgärder ger möjligen ett bortfall. Förbättring av registreringsrutinen och ökad utbildning kring kodning har gjorts under året och gett oss ett bra resultat. Reoperationer inom 6 månader visar ett bra resultat,7 %, 2 av 295 patienter, jämförande siffror i riket som är 2,8 %. 166 halvplastiker fanns registrerade i Svenska Höftprotesregistret för 28. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Höftledsplastik,Knäledsplastik, Halvprotesregistret, KVALITETSREDOVISNING 11

12 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Ryggregistret Beskrivning: Kliniska resultat av ländryggskirurgi, mätt med patientenkäter. VAS, EQ-5D etc. Datakälla: Nationella ryggregistret Täckningsgrad: 97% Analys: Resultaten från svenska ryggregistret ligger nu ute på webben för allmänheten. Det som analyserats är patienter opererade Vi finns inte representerade i diagnosgruppen spondylolys, då vi opererat mindre än 2 patienter per år i denna grupp. Våra resultat stämmer bra med rikets resultat i stort, inga stora avvikelser föreligger. Klinikens resultat avseende diskbråckskirurgi står sig mycket väl vid en jämförelse med riket i övrigt. Enligt svensk ryggkirurgisk förening ska diskbråck opereras vid utebliven effekt av 6 till 12 veckors konservativ behandling. Klinikens mål är att ej operera diskbråck tidigare än 6 veckor, men inom 3 månader från symtomdebut. Här skiljer sig våra resultat tydligt på ett positivt sätt från riket med ca 43 % opererade inom 3 månader. Vi är ett av de sjukhus som har kortast medianvårdtid på opererade spinalstenoser, 4 dygn. Vi har en uppföljningsfrekvens 1 år postoperativt på 8-83 % under åren års patienter är inte färdiguppföljda ännu. Anestesi Riskjusterad mortalitet ( Intensivvårdsregistret) Beskrivning: Standardized mortality ratio (SMR) beskriver antalet avlidna inom 3 dagar (avlidna på IVA och efter utskrivning från IVA) från inskrivning på intensivvårdsavdelningen, dividerat med antalet förväntat avlidna (utifrån beräknad mortalitetsrisk beroende till specifik diagnos). Datakälla: SIR Analys:Aktuellt värde är lägre än riksgenomsnittet 28 (,65, bortfall 17,9 %). Avseende SMR och bortfall inom SLL har endast de intensivvårdsavdelningar som har bortfall < 1 % medtagits. Uppgifter för könsuppdelning ej tillgänglig i SIR. Riskjusterad mortalitet samt bortfall i Apacheregistrering 2 /28 CSTG SLL Nationellt Antal patienter som ingår i beräkningen av riskjusterad mortalitet 634/ 586 -/1529 -/ Riskjusterad mortalitet enligt SIR,56/,58,6/,54-,73,63/,65 Bortfall 3,9 /7,1 % -/6,8-7,3 % -/17,9 % 12 KVALITETSREDOVISNING KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Ryggregistret, Riskjusterad mortalitet ( Intensivvårdsregistret)

13 SÄKER VÅRD -Nytillkommen njurinsufficiens (1) -Annan allvarlig komplikation (3) Medicin Komplikationer vid koronarangiografi/pci Beskrivning: Andel komplikationer vid koronarangiografi/ PCI Datakälla: SWEDEHEART. Täckningsgrad 1 %. Komplikationer på angiolab Komplikationer på avd Felkällor: Komplikationer på lab fylls i av operatören direkt efter proceduren men olika tolkning av vad som räknas som komplikation kan göra att siffrorna skiljer sig åt mellan olika sjukhus. (t ex bestående sidogrensocklusion, hemodynamisk påverkan). Komplikationer på avdelning rapporteras i efterhand och där finns sannolikt en viss underrapportering, främst av lindriga blödningskomplikationer. En betydande underrapportering av samtliga komplikationer förekommer sannolikt på de sjukhus som skickar patienter till hemsjukhuset under vårdtiden. 9 Andel komplikationer vid enbart angiografi (515 st) Andel komplikationer vid angio+pci (391 st) Lindrig Allvarlig Lindrig Allvarlig,4 % 1, %,6 %,4 % 3,6 % 2,8 % 1,3 % 6,1 % Analys: Sjukhuset har få komplikationer vid enbart koronarangiografi. De komplikationer som rapporteras är blödning från insticksstället eller annan vaskulär komplikation såsom dissektion/perforation av kärl utanför hjärtat. Tack vare hög andel radialispunktioner (drygt 65 %) är blödningskomplikationerna lägre än i riksgenomsnittet. Vid samtidig PCI stiger komplikationsfrekvensen men ligger i nivå med riksgenomsnittet. Lindriga komplikationer utgörs av behandlingskrävande arytmi, hemodynamisk påverkan och bestående sidogrensocklusion (på angiolab) samt lindrig blödning och allergisk reaktion (på avd). Sammanlagt 42 allvarliga komplikationer är registrerade på 96 procedurer (515 angio och 391 angio+pci), vilket motsvarar 4,6 %. Samma patient kan stå för flera komplikationer, t ex när en sidogrensocklusion orsakar en hjärtinfarkt. De allvarliga komplikationer som registrerats är: -Procedurrelaterad död (1) -Icke-procedurrelaterad död (4) -Procedurrelaterad hjärtinfarkt (symtom+markörstegring) (14) -Tamponad (2) -Perforation (3) -Tappat stent (1) -Re-PCI (akut) (2) -Neorologisk komplikation (2) -Vaskulär komplikation (icke-koronarkärl) (7) -Pseudoaneurysm (2) SÄKER VÅRD Komplikationer vid koronarangiografi/pci KVALITETSREDOVISNING 13

14 SÄKER VÅRD Anestesi Intensivvård - återintagning till IVA inom 72h Beskrivning: Andel patienter av totala antalet som vårdats på IVA och som inom 72 timmar inom samma vårdtillfälle återintagits till intensivvårdsavdelningen. Datakälla: Internt registreringssystem. Analys: Något lägre än utfallet 28. Om korrigering görs för patient som utskrivits och återinskrivits p.g.a. undersökningar på annat sjukhus är återintaget inom 72 h 3,3 %. Återintagning till IVA inom 72h Totalt /28 CSTG SLL Nationell Antal patienter som ingår i beräkningen 637/ 586 -/ / Sjukhusgemensamma kvalitetsmått Anmälningar enligt Lex Maria Enligt 6 kap. 4 lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall anmälan till Socialstyrelsen göras vid allvarlig skada eller sjukdom som en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av. Anmälan ska också göras om en patient i samband med undersökning, vård, eller behandling begått självmord eller inom fyra veckor efter vårdkontakt begått självmord och detta kommit till vårdgivarens kännedom. Datakälla: Registrerade ärenden hos Socialstyrelsen Antal absoluta tal 9 (5 kv 4 män) 28 4 (1 kv 3 män) Antalet av dessa som återtagits till IVA inom 72 timmar inom samma vårdtillfälle 27/ 26 -/ 129 -/ 686 Antal per 1 vårdkontakter,5,2 Andel återintag 4,2/4,4% 2,7/1,6-6,2 % 2,6/2,7 % Händelser som rapporterats till Socialstyrelsen enligt Lex Maria och där beslut från Socialstyrelsen inkommit Fördröjning av bröstcancerdiagnos Kvinna söker för resistens i bröst. Undersökningar enligt rutin visade inga tecken på malignitet. Kontroll efter tre månader enligt rutin för benigna körtlar, därefter återbesök med kontrollpalpation utan anmärkning. Nytt återbesök efter ytterligare 3 månader för diskussion angående avlägsnande av resistens. Patienten återkommer därefter på eget initierat återbesök för bedömning av resistens i höger armhåla. Operation genomförs, visar malign tumör i bröstkörteln med spridning till lymfkörtlar och lungor. Exempel på verksamhetens åtgärder Rutiner gällande signering och dokumentation i journal av svar på cellprover har förtydligats och skriftlig rutin gällande ultraljudsledda punktioner har framtagits. 14 KVALITETSREDOVISNING SÄKER VÅRD Intensivvård - återintagning till IVA inom 72h, Anmälningar enligt Lex Maria

15 SÄKER VÅRD Socialstyrelsens bedömning Socialstyrelsen konstaterar att patienten drabbades av upprepade operationer och en allvarlig fördröjning av diagnosen bröstcancer. Socialstyrelsen bedömer att patienten har handlagts i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet trots det för patienten mycket olyckliga förloppet. Fördröjning av diagnos vid recidiverande bröstcancer Kvinna som tidigare opererats för bröstcancer bilateralt inkommer på grund av nyupptäckt resistens i vänster bröst. På grund av nedsatt minnesfunktion uteblev patienten vid upprepade tillfällen till undersökning varför ny remiss skrevs. På denna remiss begärdes felaktigt punktion av höger bröst. Misstaget upptäcktes och ny utredning av vänster bröst påbörjades. Denna visade nytillkommen malignitet. Exempel på verksamhetens åtgärder Rutin gällande bevakning av remisser har kompletterats gällande hantering då läkare som startat utredning går ur tjänst. Vikten av att fråga patienten vilken sida som ska undersökas och vara särskilt uppmärksam på patienter med nedsatt minnesfunktion har aktualiserats. Socialstyrelsens bedömning Socialstyrelsen anser att orsaker till händelsen identifierats och att åtgärder vidtagits för att förhindra att liknande händelser upprepas och förutsätter att åtgärderna följs upp för att se att de är ändamålsenliga och får avsedd effekt. Självmord inom 4 veckor från senaste vårdkontakt Patient som tidigare genomgått lumbala fusioner flera gånger samt nyligen gastric bypass på kirurgkliniken. Efter ryggoperationerna har patienten haft kontinuerlig kontakt med smärtkliniken och erhållit såväl farmakologisk som multiprofessionell smärtbehandling. Kort efter sista vårdkontakt tar patienten sitt liv. Exempel på verksamhetens åtgärder Förbättring av personalens kompetens vad gäller bedömning av suicidrisk. Socialstyrelsens bedömning Socialstyrelsen anser att åtgärder för att säkerställa patientsäkerheten för patienter med smärtproblematik behöver förbättras. Patient med pankreatit avlider Man inkommer med akuta buksmärtor. CT-buk visar utbredd pankreatit. Sedvanlig behandling insättes utan resultat. Ökning av buktryck noteras. Beslut tas om expektans och fortsatt konservativ behandling. Patienten får plötsligt andningsstopp. Återupplivning påbörjas men hjärtstoppet kan ej hävas och patienten avlider. Exempel på verksamhetens åtgärder Gällande rutiner för inläggning på IVA och överrapportering till jourläkare har uppdaterats samt rutin för dokumentation i journal. Rutiner för bedömning av svårt sjuka patienter på vårdavdelning (MEWS-skattning) har aktualiserats. Socialstyrelsens bedömning Socialstyrelsen gör bedömningen att de berörda verksamheterna vidtagit adekvata åtgärder och förutsätter uppföljning av att vidtagna åtgärder har fått avsedd effekt. Fördröjt omhändertagande av patient med strokesymtom Man söker akutmottagningen på grund av synfältsbortfall. Hänvisas till S:t Eriks ögonsjukhus. Patienten återkommer till akutmottagningen med remiss från ögonsjukhuset; frågeställning stroke. Undersöks ca 6 timmar efter symtomdebut av läkare på akutmottagningen och blir därefter inlagd med strokediagnos. Tidsfristen för möjlig trombolysbehandling hade därmed överskridits. Patienten har kvarstående men i form av halvsidigt synfältsbortfall. Exempel på verksamhetens åtgärder Arbetsbeskrivning för ledningsläkare och ledningssjuksköterska är uppdaterad, förtydligad och kommunicerad. Utbildningsinsatser i form av föreläsningar i akut omhändertagande av strokepatienter har genomförts på kliniken. Rutiner för hantering av patientklagomål och avvikelsehantering har aktualiserats. Socialstyrelsens bedömning Socialstyrelsen ser allvarligt på det inträffade men konstaterar att orsaker till händelsen har identifierats och åtgärder vidtagits. Verksamhetsansvariga uppmanas att se över rutiner för hantering av patientklagomål och avvikelsehantering samt att lyfta frågor inom journalföring och kommunikation som förbättringsområden ur patientsäkerhetsperspektiv. Felaktig blodtransfusion Patient inneliggande på vårdavdelning ordineras blod. Blodpåsen hämtas från blodlaboratoriet och sjuksköterskan kopplar blodpåsen till patienten. Strax därefter hörs patienten jämra sig. Sjuksköterskan upptäcker att blodet var avsett för annan patient. Patienten bedöms inte ha fått några bestående men av det inträffade. Exempel på verksamhetens åtgärder Genomgång av föreskrifter gällande transfusion av blodkomponenter, SOSFS 27:21, har skett i samband med att händelseanalysen presenterats för sjukhusets personal. Återkoppling av samtliga transfusioner via journalsystemet Cosmic har införts samt översyn av rutiner vid blodhämtning. Socialstyrelsens bedömning Socialstyrelsen bedömer att orsaker till händelsen identifierats och att åtgärder vidtagits för att förhindra upprepning. SÄKER VÅRD Anmälningar enligt Lex Maria KVALITETSREDOVISNING 15

16 SÄKER VÅRD V erksamhetschefen uppmanas att se till att redovisade åtgärder genomförs i verksamheten och att uppföljning sker för att visa att åtgärderna haft avsedd effekt. Suicid inom 4 veckor från senaste vårdkontakt Patient remitterades 27 till smärtkliniken för huvudvärk och trötthet, genomgår funktionstester hos sjukgymnast samt träffar psykoterapeut och psykiater, Under 28 har patienten fortsatt kontakt med psykoterapeut och psykiater vid smärtkliniken. noteras en ökad depressivitet varför kontakt med psykoterapeut utanför smärtkliniken och psykiater på smärtkliniken intensifieras. Inga suicidplaner framkommer. Kliniken får kännedom om patientens självmord då han uteblir från ett planerat återbesök till psykiater på smärtkliniken. Exempel på verksamhetens åtgärder Undervisning av personalen på smärtkliniken om depression, suicid och suicidbedömning. Diskussion med berörda grupper om dokumentation av suicidrisk vid nybesök. Socialstyrelsens bedömning Socialstyrelsen framför kritik rörande brister i suicidbedömning och hänvisar bl a till rapporten Vård av självmordsnära patienter en kunskapsöversikt. Analys: Antal anmälningar enligt Lex Maria har mer än fördubblats jämfört med föregående år. Det aktiva arbetet med att uppmärksamma vikten av avvikelsehantering samt en intensifierad utbildning av olika personalkategorier inom patientsäkerhetsområdet har inneburit att allvarliga avvikelser uppmärksammas och att risk- och händelseanalyser genomförs i högre utsträckning än tidigare. Socialstyrelsen har varit positiv till de utredningar som gjorts och att de utarbetade förbättringsförslagen och åtgärder för att förhindra upprepning genomförts. Resultatet av händelseanalyserna har spridits till berörda medarbetare vid arbetsplatsträffar, läkarmöten samt vid informationsmöten för all personal. Anmälningar till Patientskaderegleringen (PSR) Om någon drabbas av en personskada vid hälso- sjuk- och tandvård kan enligt patientskadelagen ersättning lämnas efter prövning bl.a. om skada uppkommit som varit möjlig att undvika. PSR har fr o m 21 ändrat namn till Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, LÖF. Datakälla: Rapporterade beslut från PSR. Beslutsår Beslutsår 28 Antal beslut 1 79 Andel med ersättning 38% 48% Anmälningsår Analys: Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF) presenterar årligen detaljerad statistik över verksamhetens anmälda skador och beslut. Vi har detta år valt att redovisa antal beslut samt andel av dessa som medfört ersättning. Flertalet ärenden till PSR berör den ortopediska verksamheten, vilken generellt är överrepresenterad. PSR tillsänder verksamheterna årligen detaljerade uppgifter om anmälda skador och uppmärksammar områden som särskild bör granskas i verksamheternas förbättringsarbete. Genomförda händelseanalyser/ riskanalyser Datakälla: Uppgift från klinikerna 28 Händelseanalyser Riskanalyser 6 4 Analys: Sjukhuset arbetar aktivt för att allvarliga eller komplexa händelser eller risker skall analyseras med händelse- eller riskanalys. Händelseanalyser görs regelmässigt vid anmälningar enligt Lex Maria. Flera händelseanalyser har genomförts i samverkan med andra vårdgivare. Alla händelseanalyser presenteras för berörd personal. För att öka transparens och kunskap har resultatet av genomförda händelseanalyser vid ett par tillfällen under året presenterats för all personal i hörsalen. Syftet är att sprida kunskap om patientsäkerhetsarbete, att höja kunskapen hos medarbetarna inom aktuella områden samt att ge tillfälle till frågor och diskussion. Detta har fått ett positivt gensvar och kommer att upprepas under kommande år. Ökat fokus kommer under 21 att läggas på att utveckla arbetet med riskanalyser samt att utveckla rutiner för uppnå ett snabbare förfarande vid genomförande av händelseanalyser. 16 KVALITETSREDOVISNING SÄKER VÅRD Lex Maria, Anmälningar till (PSR), Genomförda händelseanalyser

17 SÄKER VÅRD Avvikelserapportering Vid sjukhuset finns sedan början av 28 ett elektroniskt avvikelsesystem som är gemensamt för samtliga verksamheter. Datakälla: Registrerade avvikelser i det elektroniska avvikelsesystemet Alpha Quest. Antal avvikelser 28 Antal absoluta tal Antal per 1 vårdkontakter 8,35 6,99 Avvikelser fördelat per kategori Klassificering 28 Brister i vårddokumentation och informationsöverföring 38,7 % 35,8 % Bristande vård 19,9 % 16,7 % Patientolycksfall 14,1 % 16,5 % Brister i läkemedelshanteringen 9,5 % 1,3 % Bristande tillgänglighet 8,9 % 1,3 % Fel på eller felaktigt hanterande av medicinteknisk produkt 5,4 % 6, % Mer än en klassificering 2,8 % 2,7 % Bristande bemötande,6 %,7 % Hot och våld,1 %,5 % Avsteg från sekretess och tystnadsplikt -,2 % Avsiktligt destruktiva handlingar hos patient -,1 % Avvikelser fördelat per allvarlighetsgrad Allvarlighetsgrad 28 Mindre % 52 % Måttlig 4 % 36 % Betydande 9 % 12 % Katastrofal,4 %,3 % Analys: Sjukhusets rapportering av avvikelser fortsätter att öka för varje år. Ökningen under har varit 18 % ställt i relation till ett i stort sett oförändrat antal vårdkontakter. Den stora gruppen avvikelser finns fortsatt inom kategorin dokumentation och informationsöverföring. Vi arbetar löpande med att förbättra funktioner i vårt elektroniska journalhanteringssystem, som ska underlätta dokumentation och säkerställa informationsöverföring. Andelen rapporterade patientolycksfall har ökat. Detta har åstadkommits genom ökat fokus på bl.a. fallolyckor. Trycksår Beskrivning: Punktprevalensmätning vid ett tillfälle för samtliga inneliggande patienter. Följande ingår i punktprevalensmätningen: andel patienter av totala antalet patienter som är riskbedömda enligt modifierad Nortonskala Andel patienter som har trycksår (grad 1-4) Andel patienter som hade trycksår (grad 1-4) vid ankomst till sjukhuset Tidsperiod: Inneliggande patienter -6-3 kl 7. Datakälla: Journalgranskning via journalsystemet Cambio Cosmic samt inspektion av patienters hudkostym. Täckningsgraden var 99 %. Andelen patienter med trycksår vid ankomst kan vara högre eftersom denna siffra baseras på dokumentationen vid inskrivningen, vilken ibland inte är fullständig. Andel riskpatienter som är bedömda enligt modifierad Nortonskala % 1 Ej fullständigt 9 bedömda 8 Fullständigt 7 bedömda Totalt Kvinnor Män CSTG 14 CSTG 28 SLL Andel patienter som har trycksår enligt definition i regionalt vårdprogram (allvarlighetsgrad 2-4) % Trycksår 8 Ej trycksår Totalt Kvinnor Män CSTG 265 CSTG 28 SLL SÄKER VÅRD Avvikelserapportering, Trycksår KVALITETSREDOVISNING 17

18 SÄKER VÅRD Analys: 2% (n=53/268) av det totala antalet patienter är Nortonbedömda samt 31% (n=/161) av de med riskfaktorer för trycksår (enligt SKL:s definition), vilket är en förbättring jämfört med föregående år då motsvarande andelar var 5% (n=14/297) respektive 8% (n=14/179). Förbättringen kan bero på att informationen om riskfaktorer för trycksår nu finns tydligt i journalsystemet. Under infördes ett bedömningskort, vilket personalen kan ha lätt tillgängligt, där kriterierna för trycksårsbedömning tydliggörs. Trots förbättringen visar resultatet dock att det finns ett stort förbättringsutrymme. Arbete pågår bl a med att ta fram alternativa lösningar i journalsystemet för att tydliggöra bedömningsmallen för Norton. Sårvårdsgruppen planerar ytterligare sjukhusövergripande sårvårdsutbildning under början av året för att förbättra kunskapen hos personalen. 6% (n=17/268) av det totala antalet patienter hade trycksår grad 2-4, varav 71 % (n=12/17) fanns dokumenterade vid inskrivningen på sjukhuset. Detta är en minskning av den totala andelen trycksår jämfört med föregående år då motsvarande andelar var 11 % (n=32/297) och % (n=16/32). Antalet trycksår som ej var dokumenterade vid inskrivning har minskat från 16 st (28) till 6 st (), siffran kan dock vara lägre eftersom dokumentationen av trycksår vid inskrivning ibland inte är fullständig. MRSA Beskrivning: Punktprevalens på alla inneliggande patienter med riskfaktorer för MRSA vid inskrivning enligt sjukhusets vårdprogram. Tidsperiod: Punktprevalens 1 gång per kvartal under år. Datakälla: Uppgifterna hämtas från patientjournalen Cambio Cosmic. Alla inneliggande patienter på sjukhuset under en viss dag granskas, täckningsgrad: 1% Andel patienter med riskfaktorer för MRSA där komplett MRSA-odling tagits enligt vårdprogram % 1 Ej komplett MRSA-odlade Komplett MRSA-odlade Totalt Kvinnor Män CSTG 163 CSTG 28 SLL Analys: Följsamheten till odling enligt vårdprogram har förbättrats betydligt jämfört med föregående år. Utbildningsinsatser gällande MRSA, mätprotokoll samt mätmetod har gett ett positivt och stabilt resultat. Under infördes ett bedömningskort, vilket personalen kan ha lätt tillgängligt, där kriterierna för MRSA-odling tydliggörs. En annan viktig del som anses ha haft betydelse i det förbättrade resultatet är en tydlig presentationen av varje mätnings resultat. Resultatet presenteras på sjukhus-, klinik-, och avdelningsnivå vilket ger en tydlig visualisering av resultatet för sjukhusets medarbetare. Fortsatt arbete kommer att ske med fokus på att förbättra följsamheten till odling ytterligare. Vårdrelaterade infektioner Beskrivning: Punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner (VRI). Alla inneliggande patienter på sjukhuset under en viss dag granskas avseende VRI , Datakälla: Uppgifterna hämtas från patientjournalen Cambio Cosmic. Andel patienter med VRI vid punktprevalensstudie % VRI 8 Ej VRI CSTG HT 261 CSTG VT 3296 SLL HT Riket HT Analys: I den första mätningen ses en marginell ökning av andelen VRI jämfört med föregående års resultat. Något som påverkade resultatet negativt i den mätningen var att flertalet patienter inkom till sjukhuset, från annan vårdinstans/sjukhus, med en pågående VRI. I den andra mätningen var resultatet förbättrat och uppfyllde det nationella målvärdet för VRI med god marginal samt utgjorde det lägsta värdet för VRI hos samtliga akutsjukhus inom SLL. En bidragande orsak till det förbättrade resultatet kan bero på att det har varit stort fokus på basala hygienregler i samband med den Nya influensan A (H1N1) men en annnan bidragande orsak är troligtvis även visualiseringen och spridningen av resultat från hygienmätningar samt lokala förbättringsprojekt. Fortsatt arbete kommer att göras med fokus på basala hygienregler för att upprätthålla detta resultat. Fördjupande analyser av identifierade VRI-typer kommer att göras under året, vilket kommer att utgöra underlag till fortsatt förbättringsarbete. 18 KVALITETSREDOVISNING SÄKER VÅRD MRSA, Vårdrelaterade infektioner

19 SÄKER VÅRD Följsamhet till handdesinfektion Beskrivning: Punktprevalensmätning, vid två tillfällen, gällande förekomst av handdesinfektion på patientsängar ; Bakgrund: Under 27 beslutades att det skulle finnas handdesinfektion fastsatt på samtliga patientsängar. Vid två tillfällen under genomförde hygiensjuksköterskan punktprevalensmätningar på sjukhusets samtliga vårdavdelningar, IVA ej inkluderat. Syftet med mätningen var att undersöka hur stor följsamheten till handdesinfektionsmedel på patientsäng enligt sjukhusets hygienrutin var vid mättillfället. Målvärdet är 1 % följsamhet till handdesinfektionsmedel på patientsäng. Förekomst av handdesinfektionsmedel vid patientsäng % Ej handsprit 8 Handsprit CSTG CSTG 28 Analys: Resultaten vid årets mätningar har varit 84 % respektive 95 % följsamhet, vilket är en klar förbättring sedan föregående år då motsvarande siffror var 8% och 84%. En bidragande orsak till det förbättrade resultatet kan bero på att det har varit stort fokus på basala hygienregler i samband med den nya influensan A (H1N1) men en annan bidragande orsak är troligtvis även visualiseringen och spridningen av resultat från hygienmätningar samt lokala förbättringsprojekt. Följsamhet till klädsel enligt hygienrutin Beskrivning: Punktprevalenssmätning, vid två tillfällen, gällande följsamhet till klädsel enligt sjukhuset hygienrutin hos personalen på samtliga avdelningar ; Datakälla: Observationstudier genomförda av hygiensjuksköterska. Följsamhet till klädsel enligt hygienrutin % CSTG CSTG 28 Följer ej hygienrutin Följer hygienrutin Analys: Analys: Syftet med mätningarna var att undersöka hur stor följsamheten till klädsel enligt sjukhusets hygienrutin var hos den personal som ingick i mätningen. Målvärdet är 1 % hos personalen till följsamhet till klädsel enligt hygienrutin. Årsresultatet för visade på en följsamhet på 98%. Detta är en tydlig förbättring jämfört med föregående år då motsvarande siffra var 93 %. Resultatet visar att sjukhusets medarbetare i mycket hög utsträckning följer sjukhuset klädrutin, vilket i sin tur bidrar till att minska andelen vårdrelaterade infektioner. Okorrigerad mortalitet Beskrivning: Antal avlidnaa patienter under av totalt slutenvårdstillfällen (14776 kv, m) fördelade på kliniker och kön ( 2,1%) Datakälla: Cambio Cosmic. Avlidna inskrivna patienter Alla Kvinnor Män Sjukhus Kirurg Medicin Ortoped Analys: Sjukhusmortalitet under 28 var 2.2 % ( totalmortalitet 585 av slutenvårdstillfällen). Jämförelser kan inte göras från dessa siffror om förändringar i vården påverkat mortaliteten. Med fördjupad journalgranskning, som planeras under 21, kan bakomliggande orsaker till sjukhusdöd analyseras med sikte på att med verksamheten genomföra förändringsarbete i de fall undvikbara händelser påträffas. SÄKER VÅRD Följsamhet till handdesinfektion, Följsamhet till klädsel enligt hygienrutin, Mortalitet KVALITETSREDOVISNING 19

20 SÄKER VÅRD Andel HLR-utbildad personal Beskrivning: Andel utbildade totalt på sjukhuset Datakälla: Internt register för HLR-utbildad personal. 28 Andel utbildade 7 % (n=149) 52 % (n=769) Analys: Under ses en klar ökning av andelen HLR-utbildad personal, jämfört med 28. Ökningen kan bero på att HLR-instruktörerna har erbjudit sjukhusgemensamma HLRutbildningar där alla medarbetare oavsett enhet kunnat anmäla sig. Under slutet av 28 utvecklades ett nytt sjukhusövergripande registreringssystem för HLR-utbildad personal, detta system har underlättat registreringen samt beräkningen av HLR-utbildad personal på sjukhuset. Under 21 planeras ett nytt registreringssystem att tas i bruk. Under 21 är målsättningen att öka andelen HLR-utbildad personal ytterligare. Inläggningar på sjukhus pga läkemedelsbiverkningar Beskrivning: Ogynnsam effekt av drog eller läkemedel i terapeutiskt bruk. Andelen patienter vårdade i sluten vård för vilka ogynnsam effekt av drog eller läkemedel i terapeutiskt syfte angivits. Datakälla: Uppgifter framtagna av Capio S:t Görans Sjukhus från landstingets databas. Avvikelser i samband med läkemedelsanvändning Beskrivning: Antal avvikelser som uppstått vid sjukhuset i samband med läkemedelsanvändning eller -administrering samt vårdskador kopplade till dessa. Datakälla: Avvikelsesystem AlphaQuest. Täckningsgrad 1 % av registrerade läkemedelsavvikelser. Det är stor sannolikhet för underrapportering av läkemedelsavvikelser. Antal avvikelser i samband med läkemedelsanvändning/ administrering Antal av avvikelserna som lett till vårdskada för patienten 28 Tot K M Tot K M Analys: Antalet avvikelser klassificerade som läkemedelsavvikelser ligger på samma nivå som 28. Allmänt kan antas en betydande underrapportering av avvikelser och därmed även läkemedelsavvikelser. Det finns också en osäkerhet i hur avvikelser klassificeras på olika enheter vilket påverkar säkerheten i redovisningen. På Capio S:t Göran pågår aktiviteter för att åstadkomma en enhetlig bedömning och klassificering av avvikelser. 28 Antal patienter med diagnos Y Antal slutenvårdstillfällen totalt Andel patienter vårdade pga läkemedelsbiverkning,8 %,61 % Analys: Ett flertal studier har visat att ca 15 % av alla inläggningar är läkemedelsberoende. Det rör sig om allt från fel i dosering, icke beaktade varningar eller försiktighetstext, icke uppmärksammade interaktioner och biverkningar. Endast,8 % av patienter i sluten vård med Y 57.9 som diagnostillägg är således en kraftig underrapportering och fortsatt arbete med fokus på dessa läkemedelsfrågor planeras. 2 KVALITETSREDOVISNING SÄKER VÅRD Andel HLR-utbildad personal, Läkemedelsbiverkningar, Läkemedelsavvikelser

21 SÄKER VÅRD Dokumentation av EDA Beskrivning: Undersökning av antal dokumenterade slutkontroller av EDA (epidural analgesi) Datakälla: Kopior av pappersjournalen för Avancerad Postoperativ Smärtbehandling. Täckningsgrad: 1% av inlämnade protokoll. Vid genomgång av års journaler för Avancerad Postoperativ Smärtlindring avseende dokumentation av utförd slutkontroll granskades 21 protokoll, 25 stycken kom från ortopedkliniken och 176 från kirurgkliniken. Av dessa var 14 protokoll oläsliga på grund av dålig läskvalitet och blev därför ett bortfall. Resultatet visade att totalt fanns slutkontroll dokumenterade i 187 protokoll, varav 8 stycken kom från ortopedkliniken och 132 stycken från kirurgkliniken. Andel ifyllda journaler för EDA 2 1 Antal läsliga protokoll Antal ifyllda slutkontroller År År 28 Analys: Enligt Capio S:t Görans Sjukhus riktlinjer ska slutkontroll avseende motorik och sensorik utföras 6 timmar efter dragen EDA-kateter. Utförd slutkontroll ska dokumenteras i pappersjournalen för Avancerad Postoperativ Smärtlindring varefter pappersjournalen ska faxas till APS. Resultatet visar att dokumentation av slutkontroll efter dragen EDA-kateter är avsevärt förbättrad från 28 till. Införandet av Kompetenskort Smärta samt frekventa föreläsningar om avancerad postoperativ smärtlindring har troligtvis bidragit till denna förbättring. SÄKER VÅRD Dokumentation av EDA KVALITETSREDOVISNING 21

22 VÅRD I RIMLIG TID Vistelsetid på akutmottagningen Beskrivning: Andelen patienter som inkommit till akutmottagningen där door-to-door-tiden är högst 4 timmar Datakälla: Akutliggaren, täckningsgrad 1 % Analys: Akutmottagningen har haft ett ökat antal sökande under. Klinikens aktiva arbete med att förbättra och förkorta vistelsetiden för patienter på akutmottagningen har trots ökad patienttillströmning givit ytterligare ett förbättrat resultat jämfört med föregående år. Vi har de kortaste flödestiderna av alla akutsjukhus i Stockholmsregionen. Med bibehållande av dagens flödestider genom akutmottagningen kommer vi nu att sätta ytterligare fokus på kvalitets- och patientsäkerhetsparametrar för att ge våra patienter det allra bästa omhändertagandet med rimliga vistelsetider. Något som väcker intresse att undersöka vidare är att män i större utsträckning har en kortare vistelsetid på akutmottagningen än kvinnor. Detta gäller både på totalt antal patienter och för patienter över 8 år. Kliniken kommer att arbeta med denna fråga under året. Vistelsetid på akutmottagningen Total Total 28 Tot K M SLLgenomsnitt Tot K M Antal patienter som inkommit till akutmottagning totalt Antal patienter där door-to-door-tiden 4 timmar Andelen patienter där door-to-door-tiden 4 timmar Antal patienter 8 år som inkommit till akutmottagning totalt. Antal patienter 8 år med door-to-doortiden 4 timmar Andelen patienter 8 år där door-to-doortiden 4 timmar % 82% 85% 72% 81% 79% 82% ,49% 79,53% 82,3% 64% 78% 77% 8% 22 KVALITETSREDOVISNING VÅRD I RIMLIG TID Vistelsetid på akutmottagningen

23 EFFEKTIV VÅRD Donation Beskrivning: Andel avlidna med total hjärninfarkt där transplantationskoordinator kontaktats och andel av dessa avlidna där också donation utförts. Datakälla: Internt registreringssystem (PAS-IVA) Anestesi K M Totalt K 28 M 28 Totalt 28 Inställda operationer Beskrivning: Antal patienter som fått operationen uppskjuten < 48 timmar före planerad operation och andel av dessa som beror på att akuta operationer fått företräde. Avser Centraloperation och Dagoperation. Datakälla: Operationsplaneringsprogram, Provisio. Definition av strykning: Andelen operationsplanerade patienter som fått operationen uppskjuten < 48 timmar före planerad operation där orsaken är vårdgivarrelaterad. Gäller dock ej operationer som påbörjas inom 24 timmar efter den planerade inställelsetiden. Antal avlidna med total hjärninfarkt Antal avlidna med total hjärninfarkt där transplantationskoordinator kontaktats Andel 1% 1% 1% 1% 1% Varav donation har utförts Andel % % 1% % 67% Analys: Separat inrapportering av samtliga avlidna respiratorpatienter till SIR visar att inga patienter med total hjärninfarkt har missats. Transplantationskoordinator kontaktas alltid vid total hjärninfarkt. Kontraindikation för donation eller ett icke medgivande till donation har skett i två fall. Analys: Genom veckovis uppföljning av verksamheten med analys av strykningsorsaker har den totala strykningsfrekvensen sjunkit kraftigt (-32 %) mellan 28 och. Kvinnor stryks något mer sällan än män. Antalet strykningar p.g.a. akuta operationer är dock i samma storleksordning som 28. Detta understryker behovet av separerade flöden mellan akut och elektiv verksamhet. Detta kommer att införas under 21. Inställda operationer K M Totalt K 28 M 28 Totalt Antal operationsplanerade patienter totalt Antal patienter som fått operationen uppskjuten < 48 timmar före planerad operation Andel patienter som fått operationen uppskjuten < 48 timmar före planerad operation Antal patienter som fått operationen uppskjuten <48 timmar före planerad operation p g a akuta operationer Andelen patienter som fått operationen uppskjuten <48 timmar före planerad operation p g a akuta operationer, % ,3 % 1,5 % 2,7 % 3% 4,7% 3,8% ,7 % 1,4 % 1 % 1% 1,1% 1% EFFEKTIV VÅRD Inställda operationer, Donation KVALITETSREDOVISNING 23

24 EFFEKTIV VÅRD Andel patienter opererade inom priotid Beskrivning: Patienter som ska opereras akut prioritera s i 6 grupper: Urakut - operation snarast möjligt, Prio 1 - operationsstart inom en timme efter operationsanmälan, Prio 2 - inom 4 timmar, Prio 3 - inom 1 timmar, Prio 4 - inom 24 timmar samt Prio 5 - inom fem dygn. Datakälla: Operationsplaneringsprogram Provisio. Prioritet 28 Prio 1 33,5 % 31,9 % Prio 2 7,4 % 67,4 % Prio 3 75,1 % 7,5 Prio 4 74,2 65,2 Analys: Hela kedjan, från akutmottagningen, röntgen och lab etc. till operationsavdelningen måste fungera för att patienterna ska kunna bli opererade inom priotid. Det är en komplex och multidisciplinär process där förändringsarbete går långsamt. Urakuta gruppen utgör ett litet antal heterogena patienter och redovisas inte här. Prio 5 opererades inom priotid i 96,9 %. Data för 28 finns inte. Målet är att 8 % av patienterna ska bli opererade inom priotiden. Endast ca en tredjedel av Prio 1-fallen opereras inom priotid, huvudsakligen beroende på logistiska hinder, dvs. att hinna med alla förberedelser inom en timme. En del av fallen var felklassificerade. För Prio 2, 3 och 4 så har målet 8 % inte nåtts under, men det har skett förbättring från 28 till inom dessa priogrupper. Största förbättring har skett för Prio 4-patienterna, den till antalet operationer största gruppen. Här ligger andelen opererade på 75 % under. Under 21 beräknar vi nå målet 8 % för åtminstone prio 4 patienterna. Ortopedi Ledtid höftfraktur Beskrivning: Andelen av totala antalet patienter som inkommit till sjukhuset på grund av höftfraktur och som opererats inom 24 timmar efter ankomst. Datakälla: Rikshöft Täckningsgrad: 1 % Andel patienter med höftfraktur som opereras inom 24 timmar efter ankomst 28 Totalt 57% 47% Kvinnor 56% 49% Män 6% 41% SLL-genomsnitt 61% - Analys: Andelen patienter opererade inom 24 timmar, i genomsnitt 57 % under året, är lägre än målsättningen 8 %. Det har dock skett en klar förbättring jämfört med 28 då andelen var 47 %. Vi ser också en klar förbättring under året: kvartal 1 var siffran 47 % jämfört med 62 % kvartal 4. I genomsnitt under året opererades 81 % av patienterna inom 36 timmar och 94 % inom 48 timmar. Motsvarande siffror för kvartal 4 var 9 % respektive 99 %. Det föreligger inte några signifikanta skillnader mellan män och kvinnor avseende operation inom 24 timmar. Samtliga patienter är rapporterade till Rikshöft och datakvaliteten är nu mycket hög då Rikshöftdata även har validerats mot data från operationsplaneringsprogrammet Provisio. Vårt förbättringsarbete fortskrider med målsättning att minska ledtiderna till operation och tillskapa flexibla operationsresurser för att motsvara den stora variation som föreligger i antalet inlagda höftfrakturpatienter över tid. valiteten så är kliniken from -1-1 ansluten till Rikshöft där vi prospektivt registrerar både ledtider och reoperationer. Vi kommer således i framtiden kunna redovisa allt säkrare uppgifter, redan vid nästa års redovisning helt säkra data avseende ledtid och om två år även helt säkrade data avseende reoperationer. 24 KVALITETSREDOVISNING EFFEKTIV VÅRD Andel patienter opererade inom priotid, Ledtid höftfraktur

25 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Medicin Andel stroke-patienter med funktionsnedsättning i ADL tre månader efter akutfasen Beskrivning: Andel strokepatienter med funktionsnedsättning i ADL tre månader efter akutfasen bland dem som var ADL-oberoende före insjuknandet Datakälla: RiksStroke. Täckningsgrad ca 75 %. Stora problem pga omläggning av Riks-Strokes statistikredovisning och registrering efter nyår leder till att jämförelser inte kan göras. Stort bortfall i svarsfrekvens gör dessa data svårvärderade och ej helt jämförbara. Redovisade data är analyserade i förhållande till svarsfrekvens Andel strokepatienter med funktionsnedsättning i ADL tre månader efter akutfasen bland dem som var ADL-oberoende före insjuknandet CSTG Antal strokepatienter som överlevde och som före insjuknandet var ADL-oberoende, diagnoskod I61, I63 och I64. Antal strokepatienter med funktionsnedsättning i samtliga ADL dimensioner enligt Riks-Stroke 3 månader efter akutfasen % Andel strokepatienter med funktionsnedsättning i samtliga ADL dimensioner enligt Riks-Stroke 3 månader efter akutfasen. Analys: Vid analys av sekventiella data från tidgare år ses ett trendbrott i minskande andel av funktionsnedsättning i samtliga ADL dimensioner enlig Riks-Stroke. Om data analyseras i förhållande till svarsfrekvens är andelen ADL-beroende 1,4 % i förhållande till riksgenomsnittet 15,1 %.,Rimligen beroende på högre andel som tidigt vårdas vid strokeenhet och högre antal trombolyser. Anmälningar till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN är en statlig myndighet, som prövar om yrkesutövare inom hälso- och sjukvården gjort sig skyldig till fel i sin yrkesutövning. Nämnden kan i sådana fall ålägga disciplinär påföljd.. Datakälla: Registrerade anmälningsärenden från HSAN. Antal absoluta tal CSTG 25 (18 kv 7 män) CSTG 28 Antal per 1 vårdkontakter,14,15 28 (14 kv 14 män) SLL SLL Analys: Antalet anmälningar till HSAN har minskat något jämfört med tidigare år medan jämförande siffror för hela SLL visar på en ökning. Under inkom 21 beslut från HSAN varav 1 med disciplinpåföljd (erinran). Ärendet gällde anmälan från 28. Ärenden till Patientnämnden Patientnämnden är en fristående och opartisk instans dit man kostnadsfritt kan vända sig med frågor som rör all offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Patientnämnden har inga disciplinära befogenheter utan arbetar förebyggande och systematiskt med att utreda problem och söka lösningar. Datakälla: Registrerade ärenden från Patientnämnden. CStG CStG 28 Akutsjh.SLL antal % antal % antal % Behandling Bemötande Tillgänglighet Omvårdnad Samverkan Ekonomi Juridik Information Administration Rådgivning/ hänvisning Antal totalt Antal skriftliga 3 (19 kv 11 män) 33 (18 kv 15 män) 481 Antal per 1 vårdkontakter,72,65 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Funktionsnedsättning ADL, Anmälningsärenden, Ärenden till Patientnämnden KVALITETSREDOVISNING 25