Anknytning, trauma, dissociation och psykos

Transkript

1 Anknytning, trauma, dissociation och psykos En fallbeskrivning Sofia Strand leg psykolog Handledare: Hans Peter Söndergaard, leg läkare, leg psykoterapeut, docent vid KI. 1

2 Innehållsförteckning Inledning... 3 Teori... 5 Trauma... 5 Dissociation... 7 Psykos, trauma och dissociation... 8 Anknytning och dissociation Teorin om strukturell dissociation Ego State modellen Den diagnostiska processen Psykologisk bedömning och utredning Samsjuklighet Behandling Syfte Metod Resultat/fallbeskrivning Anamnestisk information Behandlingsperiod Behandlingsperiod Behandlingsperiod Våren Hösten Våren Hösten Våren Hösten Våren Summering Diskussion Psykos eller dissociation Implikationer för forskningsfältet och klinisk verksamhet Analys av behandlingsarbetet Problemutveckling/orsaksförståelse Vad har varit verksamt i behandlingen? Lästips på svenska för fördjupad förståelse av området Referenser

3 Arbetet belyser sambanden mellan anknytning, trauma, dissociation och psykos. Teori kring det aktuella forskningsläget redovisas och implikationer för diagnostik och behandling diskuteras. En klinisk fallbeskrivning redogörs för, i syfte att visa på hur traumafokuserad behandling kan användas för att öka funktion och integration hos en person med allvarlig dissociativ problematik med psykotiska inslag. Inom psykosvården hamnar ofta de mest utsatta patienterna, och ofta är deras lidande livslångt, i bästa fall lindrat av medicinsk och annan psykiatrisk behandling. Under min tid som kliniskt verksam psykolog på en öppenvårdsmottagning för personer med psykosproblematik, har möten med patienter öppnat mina ögon för komplexiteten i deras symptomatologi, och hur symptombilden överlappar olika diagnosområden. Många gånger har de varit patienter inom psykiatrin i många år, och haft en rad olika diagnoser genom åren. De diagnoser som satts för att beskriva deras symptomatologi har sträckt sig från ångeststörningar till personlighetsstörningar och schizofreni. Dissociativa symptom såsom amnesi, derealisation och depersonalisation förekommer ofta. Det är inte ovanligt att de inte blivit hjälpta i särskilt stor utsträckning vare sig av medicinsk behandling eller av de insatser som gjorts. Vid genomgång av journalanteckningar bakåt i tiden, har det ofta visat sig att allvarliga psykiska trauman inte dokumenterats, alternativt bara nämnts i förbifarten. Mitt kliniska behandlingsarbete har mer och mer kommit att präglas av ett helhetstänkande där psykisk traumatisering vägts in, vilket gett nya infallsvinklar och skapat möjligheter för patienterna att börja förstå mer av sina tillstånd. Ett sådant helhetstänkande har bidragit till förbättringar i funktion och minskad symptomnivå hos flera patienter. Det finns dock en stor mångfald och komplexitet i problematiken hos dessa patienter och i hur en eventuell kärnproblematik yttrar sig, såsom i affektiv labilitet, tendenser till isolering och alexitymi. Psykosfältet, med schizofreni som den mest allvarliga formen av psykossjukdom, har beröringspunkter med det dissociativa diagnosområdet. Likheter finns i symptomyttringar som de s k schneiderianska förstarangssymptomen på schizofreni (Schäfer, Ross & Read i Moskowitz et al 2008). Dessa ingår dock numera bara delvis inom DSM-IV och ICD-10 systemen. Detta är ett forskningsområde som fått ett uppsving de senaste åren, och som har påvisat komplexiteten i problembilden och vikten av kvalificerad bedömning och diagnostisering. Studier har visat på ett mycket starkt samband mellan tidiga trauman i livet, och senare utveckling av psykossymptom såväl som annan ohälsa (Read et al 2004, Read 2005, Moskowitz et al 2008, Courtois & Ford 2009). Bentall (2009) menar att genom att fokusera mer på symptom än på diagnoser, kan vi se hur 3

4 patienters erfarenheter på ett begripligt vis är kopplat till deras missöden, vilket kliniskt leder till behovet av att lägga vikt vid de berättelser patienter delger oss. Det finns många olika skolbildningar som förespråkar olika sätt att se på psykopatologi, i de diagnostiska system som används inom psykiatrin idag (DSM-IV samt ICD-10) utgår man oftast ifrån symptombeskrivningar. Etiologi bakom olika psykiska störningar är omdiskuterad, vilket är främsta orsaken till att man endast i ett fåtal psykiatriska diagnoser har med etiologiska faktorer, med undantag av PTSD-diagnosen där upplevelsen av ett trauma är första kriteriet i den diagnostiska beskrivningen. Forskningsområdet kring kopplingar mellan psykiatriska diagnoser, anknytningsstörningar och trauman har dock visat på vikten av att i det enskilda mötet med en patient ha ett brett förståelseperspektiv på en persons ohälsa med biologiska, kognitiva och fenomenologiska dimensioner (Read 2005, Courtois & Ford 2009). Frågan om trauman har förekommit i en persons uppväxt är kanske den enskilt viktigaste frågan av alla att ställa, då den ger implikationer för vilken behandling som bör sättas in. Samhällsekonomiskt är vinsten av en persons ökade arbetsförmåga från noll till hundra procent enorm. Konsekvenserna av hur vi tar om hand de personer som behöver det mest är en angelägenhet för hela samhället. Psykiska trauman under uppväxten associeras med utveckling av de flesta psykiatriska diagnosområden. I synnerhet avses då sexuella och fysiska övergrepp, men på senare år har även konsekvenserna av känslomässig misshandel och brist på omhändertagande kommit mer i fokus (Briere & Runtz 1988, Mullen et al 1993). Det finns ett flertal olika tidiga erfarenheter som bidrar till psykopatologi i vuxen ålder, men barndomstrauma tycks här ha synnerligen stark och kraftfull inverkan. Även efter att ha kontrollerat för andra psykosociala riskfaktorer, tycks trauman i barndomen ha starka samband med utvecklingen av de flesta psykiatriska diagnoser (Mullen et al 1993, Kendler et al 2000, Jansen et al 2004). PTSD har visat sig finnas som samsjuklighet med allvarliga psykiatriska axel I-störningar (t ex bipolärt syndrom och schizofreni) i så mycket som en tredjedel till nästan hälften av fallen (Mueser, Rosenberg, Goodman & Trumbetta 2002). Symptom som ofta förekommer i dessa fall är missbruk, somatiska klagomål, interpersonella svårigheter och självdestruktivitet. Dessa problem sprider sig över rådande diagnostiska gränser, och leder ofta till diagnostiska dilemman. Suicidbenägenhet och hörselhallucinos tycks ha särskilt stark koppling till barndomstrauma, snarare än till diagnostisk kategori (Schäfer, Ross & Read i Moskowitz et al 2008). Effekter av psykofarmakologisk medicinering såväl som generell effekt av behandling tycks vara sämre hos personer som rapporterar barndomstrauman än hos personer som inte uppger sig ha upplevt trauman i barndomen. Således framstår barndomstrauma som en nyckelfaktor både för fortsatt utveckling av teoretisk förståelse av psykiatriska sjukdomar och behandling av desamma (Schäfer et al in Moskowitz et al 2008). Behandlingsinsatser som rekommenderas är t ex KBT för 4

5 komplexa traumarelaterade stresstörningar (Foa, Keane & Friedman 2000), schematerapi (Young et al 2003) och IFS terapi (Internal Family Systems Therapy) (Schwartz 1995). De flesta kliniker, oberoende av teoretisk inriktning och terapimodell, är dock överens om att en tredelad fasspecifik behandling är grunden i psykoterapeutiskt behandlingsarbete av komplexa traumarelaterade störningar (Janet 1889, Herman 1992, Courtois & Ford 2009). Den fallbeskrivning som utgör grunden för detta arbete, är en berättelse om en person som går ifrån att ha starkt nedsatt funktion i vardagen, allvarlig symptomatologi och ett stort lidande, till att vara en person med god funktion och integrativ förmåga. Det är berättelsen om ett psykosgenombrott som grundar sig i en anknytningsstörning, långvarig komplex traumatisering och en dissociativ problematik, som med adekvat behandling kan läka. Det är ett dokument över en människas väg från starkt psykiskt illabefinnande till normal funktion. Det är också ett dokument över min egen kunskapsutveckling och utveckling som kliniskt verksam psykolog, där nödvändig kunskap och utbildning inhämtats längs vägen. Amanda, vars berättelse jag återger min version av, har gett sitt informerade samtycke till att jag använder mig av materialet. Amanda är ett fingerat namn, och alla personliga uppgifter har ändrats eller utelämnats till skydd för den personliga integriteten. Jag känner en djup tacksamhet gentemot Amanda för att jag fått följa henne under hennes omdanande process, och för allt hon lärt mig under vägen. Teori Trauma Ordet trauma används för att beskriva både fysiska skador som psykologiska. Det hänvisar också till de händelser som lett fram till den aktuella skadan. Ett psykologiskt trauma är således ett psykiskt eller mentalt sår, som till följd av utebliven eller ofullständig psykisk läkning är aktivt i det psykiska systemet. Inom traumaforskning pratar man idag om potentiellt traumatiserande händelser (Michel et al 2010). Dessa händelser kan utgöras av opersonliga trauman, interpersonella trauman och anknytningstrauman (Allen 2001). Ett enskilt trauma, såsom exempelvis en bilolycka, kan ge upphov till en posttraumatisk problematik med symptom såsom flashbacks, mardrömmar, hög inre anspänning, undvikande och emotionell bedövning. Judith Lewis Herman (1992) lyfter fram hjälplöshet och isolering som de mest avgörande upplevelserna i ett psykiskt trauma. Vid långvarig traumatisering och interpersonellt våld blir problembilden ofta mer komplex, och utmärks av problem med affektreglering, förändring av uppmärksamhet och medvetandegrad, förändringar av upplevelser av självet, förändringar i upplevelsen av förövaren, förändringar i relationer, 5

6 somatisering och förändring i upplevelse av meningsfullhet (Pelkovitz et al 1997). Dock finns ingen diagnos för denna typ av mer allvarlig och för individen genomgripande traumatisering. Courtois och Ford (2009) argumenterar för nödvändigheten att skapa en diagnos som redogör för komplexa traumatiska stress reaktioners inverkan på individen. De menar att PTSD långt ifrån kan inkludera alla de symptom och nedsättningar som kommer av utsatthet för komplexa trauman. Deras tes stöds av studier på en normalpopulation som visat på kopplingar mellan trauman som hänt i tidig barndom och/eller upplevelser av interpersonellt våld, och symptombilden vid komplex PTSD/DESNOS (Herman 1992, Ford et al 2006, Ford & Fournier 2007, van der Kolk et al 2005). PTSD i kombination med andra diagnoser, såsom personlighetsstörningar och dissociativa störningar ger inte heller en tillräckligt god diagnostisk grund, menar Courtois och Ford (ibid), då detta inte heller förklarar och täcker in alla förekommande symptom. Risken med att inte ha en formell diagnos för komplex traumatisk stress störning är fel- och överdiagnostiserande av andra allvarliga störningar såsom bipolär sjukdom, schizofreni, borderline personlighetsstörning och anpassningsstörning, enligt Courtois och Ford. En ny diagnosformulering som föreslås för allvarliga traumarelaterade psykiska störningar är kronisk relationell trauma störning (Howell i Moskowitz et al 2008). Courtois och Ford (2009) beskriver komplexa psykologiska trauma på följande vis: "de traumatiska stressorerna har pågått under en längre tid, inneburit direkt skada och/eller försummelse av ansvariga vuxna, har pågått under utvecklingsmässigt sårbara perioder i personens liv och har haft potentiellt stor inverkan på ett barns utveckling" (s.16). Konsekvensen av sådan exponering blir problem med känslomässig dysreglering, dissociation, somatiska besvär samt identitets- och relationssvårigheter (ibid). Det som framförallt särskiljer komplexa trauman från enklare former av psykologiska trauman är att tidpunkten när de sker innebär intrång i kritiska utvecklingsperioder under uppväxten, och att de bryter den grundläggande anknytningens trygghet. Övergrepp och försummelse under uppväxten ger direkt påverkan på utvecklingen av höger hjärnhalva, vilket leder till en omognad som uttrycks i stora svårigheter att reglera starka negativa affekter, bristande impulskontroll och kognitiv påverkan. Konsekvensen blir också en ökad stresskänslighet genom livet, med stor risk för stressrelaterade psykiatriska tillstånd (Schore 2009). Allan Schore menar att tidigt affektreglerande samspel är den process som skapar ett sammanhållet själv. Schore framhåller i sin teoretiska modell att det är i relationen mellan spädbarnet och dess förälder som barnets psykofysiologiska system för stresshantering formas, och att barnets utveckling under de första levnadsåren inrymmer en utveckling där yttre reglering övergår i inre reglering. Bristfällig yttre reglering leder till specifika bristmönster uppkommer i högra hjärnhalvans affektregleringssystem, vilket enligt Schore resulterar i bland annat minskad förmåga att uppleva positiva affekttillstånd, 6

7 sårbarhet för depression och svårighet att reglera affekter som ilska och rädsla (Schore, ibid). Schore (2003a) menar att orbifrontal cortex har en central roll för anknytning- och affektreglering, och inrymmer implicita relationella minnen. Detta område i hjärnan utvecklas framförallt mellan nio och arton månaders ålder, genom en genetiskt styrd överproduktion av synapser som länkar detta område med andra delar av hjärnan för kommunikation mellan dess olika delar. Schore pekar på hur anknytningsrelationen är den faktor som styr denna utveckling, och hur en trygg anknytning utgör en optimal grund för att en full kapacitet ska uppnås i detta inre samspel. Långvariga negativa affekttillstånd leder till färre synaptiska förbindelser mellan den orbifrontala hjärnbarken och till exempel limbiska strukturer, vilket leder till reducerad förmåga att hantera och reglera starka affekttillstånd (ibid). Schore menar vidare att effekter av tidiga relationella trauman, såsom katastrofpräglade tillstånd av kollaps, medför en progressiv nedsättning av förmågan att anpassa sig och försvara sig, och även en blockering av affekter och smärta som viktiga signaler för överlevnad (2012). Utvecklingstrauman tenderar att äventyra barnets mognadsprocess, personlighetsutveckling och grundläggande tillit i nära relationer. Det påverkar barnets förmåga att på egen hand reglera känslor, tankar och beteenden, såväl som förmågan att skapa en känsla av integritet och självkänsla (Courtois & Ford 2009). Dissociation Dissociation är avsaknad av medvetande om vad man håller på med eller vad som pågår omkring en, och ses som en normal process som kan inträffa då och då. Det är ett relativt vanligt fenomen hos barn, och minskar med åldern. Dissociativa erfarenheter som ingår i den normala utvecklingen orsakar inte en fragmentering av hur man upplever sig själv. Det är när personen inte får något stöd av omgivningen att reglera och tolka affekter i samband med potentiellt traumatiserande händelser, och rädslan fortsätter att hålla sitt grepp om individen som dissociationen förstärks och personens inre känsla av själv försvagas och delas upp (Wieland et al 2011). Dissociativa symptom delas upp i negativa och positiva symptomkluster, och kan vara psykoforma eller somatoforma. Negativa symptom handlar om förlust eller hämning av olika funktioner eller förmågor, positiva symptom handlar om dissociativa inträngningsfenomen, såsom återupplevnaden. Alla dissociativa symptom har psykologisk bas, men kan ta sig såväl psykologiska (psykoforma) som somatiska uttryck (somatoforma). Både psykoforma och somatoforma symptom kan vara såväl negativa som positiva. Psykoform dissociation kan exempelvis yttra sig i en oförmåga att minnas en traumatisk upplevelse, somatoform dissociation kan bestå i fysiska smärtor som har koppling till dissocierade traumatiska minnen (van der Hart et al, 2006). Termen dissociation används som beteckning för att beskriva en symptombild, ett psykologiskt försvarsmönster och normala eller patologiska förändringar i medvetandetillstånd. Förändringar i medvetandetillstånd kan exempelvis vara depersonalisation, 7

8 derealisation, försjunkenhet och mental frånvaro (Siegel 2007). Schore poängterar att dissociativa processer innebär brott på kopplingar mellan kropp och psyke, snarare än förändringar bara i mentala processer. Det är kopplat till höger hjärnhalvas funktion av att inte bara reglera affekter utan även upprätthålla en sammanhängande känsla av den egna kroppen, för uppmärksamhetsbevarande och processande av smärta (Schore 2012). En vanemässig användning av dissociativa försvar lägger grunden för psykopatologi (Hacking 1995). Detta lägger grunden till ett kausalt tänkande kring kopplingen mellan dissociation och trauma. Det exakta sambandet mellan dissociation och trauma debatteras fortsatt inom forskarvärlden (Giesbrecht & Merckelbach i Moskowitz et al 2008). Pierre Janet (1907), som var den som först uppmärksammade dissociation som ett symptom kopplat till traumatiska upplevelser, såg dissociation som autohypnotiska fenomen som gick att utforska, studera och behandla med klinisk hypnos. Detta synsätt fick mycket uppmärksamhet och genomslag först, därefter föll det i glömska, då det ifrågasattes, och har först på senare år fått kliniskt genomslag på allvar. Reinders med flera (2012) har studerat benägenhet till fantiserande hos dissociativa patienter, och funnit att det inte går att påvisa någon sådan benägenhet för fantiserande hos den studerade gruppen. Deras slutsats av det är att tesen om hög fantasiförmåga som en förklaringsmodell (för bakgrund till diskussionen, se bland andra Piper & Merskey 2004, Coons 2005, Fraser 2005) till dissociativ identitetsstörning inte tycks giltig, och att fortsatta studier krävs för att utforska grunden till utvecklandet av dissociativa fenomen och deras koppling till fantasi och imagination. Pierre Janets (1907) synsätt på dissociativa symptom som autohypnotiska fenomen, har av senare teoretiker kopplats till psykologiska funktioner som perception, beteende/vilja, affekter samt minne och identitet (Butler et al 1996). Butler med flera menar att dissociation kan uppkomma som en interaktion mellan medfödd hypnotisk förmåga och traumatiska erfarenheter, och lyfter fram hypnos som en kliniskt väl beprövad metod för behandling av dissociativa syndrom (ibid). Psykos, trauma och dissociation Psykospatienter är en heterogen grupp, där ett neurobiologiskt synsätt länge dominerat förklaringsmodellerna och synen på behandling. Den dominerande forskningstraditionen inom europeisk psykiatri har varit utifrån Emil Kraepelins begrepp dementia praecox (tidig demens) som speglar en biologiskt präglad syn på de schizofrena symptomen. Eugen Bleuler introducerade begreppet schizofreni, och menade att prognosen för tillståndet inte var så dåligt som Kraepelin framhållit (Bleuler 1911). Han intresserade sig också för de de kopplingar som han uppfattade fanns 8

9 mellan psykos, dissociativa symptom och trauma. Under eran som följt har kopplingen som en gång fanns mellan de psykotiska symptomen, dissociativa processer och traumatiska livserfarenheter försvunnit (Moskowitz et al 2008). Det är först de senaste åren som denna kunskap återigen börjat uppmärksammas. Retrospektiva studier visar på att personer som fått psykosdiagnoser rapporterar stor andel barndomstrauman, och prospektiva studier har visat på starka samband mellan tidiga svåra upplevelser och dess samband med utvecklandet av psykotiska symptom (Jansen et al in Moskowitz et al 2008). Många psykotiska symptom, i synnerhet de s k "schneiderianska" som delvis utgör grunden för schizofrenidiagnosen som den ser ut idag, återfinns ofta hos personer med dissociativa störningar, kanske även oftare än i schizofreni. Hörselhallucinos är vanligt förekommande inte bara i de dissociativa störningarna, utan även i PTSD, såsom auditiva minnesfragment kopplat till ett upplevt trauma. Schizofreni har många symptom gemensamt med de dissociativa störningarna, många patienter med schizofreni rapporterar framträdande dissociativa symptom (Giesbrecht & Merckelbach i Moskowitz et al 2008). Bentall för i sin bok "Doctoring The Mind" fram argument för att flera olika omgivningsrelaterade faktorer medverkar till psykosutveckling. Flera av dessa faktorer är snarare kopplade till symptom än till diagnos. Otrygg anknytning tycks ha samband med paranoia, plötsliga trauman tycks orsaka hallucinationer och brister i föräldrakommunikation tycks ligga bakom tankestörningar. Bentall hänvisar till ett flertal olika studier; en som visar på att psykotiska patienter och i synnerhet de med paranoida vanföreställningar, har otrygga anknytningsmönster (Dosier & Lee 1995, Rankin et al 2005), flera olika studier som visat på att personer som varit utsatta för trauman under uppväxten löper särskilt stor risk att utveckla hörselhallucinos (Ensink 1993, Kilcommons & Morrison 2005, Read et al 2004, Ross & Clark 1994). En studie har visat på kopplingar mellan uppväxt där föräldrarnas kommunikation varit avvikande (t ex vag, fragmenterad, motsägelsefull) och ökad risk att utveckla en tankestörning senare i livet (Wahlberg et al 2000). Den sista studien var gjord på en population som bedömdes tillhöra en genetisk riskgrupp och uppfostrades av adoptivföräldrar (i Bentall 2009). Bentall kopplar utifrån detta ihop debut av allvarlig psykiatrisk störning med retraumatisering i samband med aktuella livshändelser hos personer som rapporterat tidiga psykiska trauman (ibid). Relationen mellan psykos och dissociation kan förstås på olika vis, de kan ses som separata konstruktioner, som synonymer eller som överlappande kategorier med delade och distinkta egenskaper (Schäfer, Ross & Read i Moskowitz et al 2008). I de s k scheiderianska symptomen på schizofreni ingår bland annat hörselhallucinationer, tankeintrång, tankestörning och vanföreställningar (Ross 2004). Samtliga dessa symptom är vanliga vid DID, där de flesta orsakas av intrång och undandragande från det exekutiva självet av andra identitetstillstånd. Ofta finns traumarelaterat innehåll i hallucinationer, detta i kombination med deras förmåga att göra intrång i 9

10 personens psykiska fungerande tycks stärka tesen att vissa psykotiska hallucinationer är identiska med avsplittrade, fragmenterade flashbacks (Schäfer, Ross & Read i Moskowitz et al 2008), även kallade dekontextualiserade flashbacks (Read 2005). Termen dissociativ psykos definieras av van der Hart och Witztum (i Moskowitz et al 2008) som ett syndrom där en eller flera EP:s tycks karaktäriseras av psykotiska erfarenheter, och som antingen övertar exekutiv kontroll eller starkt influerar ANP (se nedan för teorin om strukurell dissociation, van der Hart et al 2006). Moskowitz för resonemanget ännu längre när han argumenterat för att hallucinationer generellt kan vara dissociativa till sin karaktär, och ifrågasatt huruvida det alls är möjligt att särskilja det dissociativa konceptet från det psykotiska (Moskowitz et al 2009). Detta återspeglar delar av en pågående diskussion inom forskningsfältet. Eugen Bleuler, som är upphov till schizofrenin som diagnos, hade en modell för kärnsymptomen i schizofreni som kallats de fyra A:na; ambivalens, autism, associationer och affektstörning. Schäfer, Ross och Read (i Moskowitz et al 2008) argumenterar för att dessa fyra kärnsymptom kan ses som kompatibla med en trauma-dissociationsmodell för schizofreni. Ambivalens kan då ses som kopplat till en ambivalent anknytning till barndomens förövare, autism som ett traumarelaterat undandragande in i en inre fantasivärld, lösa associationer kan vara magiskt tänkande hos ett barnjagtillstånd, och den affektiva obalansen kan vara orsakat av dissocierade affekter kopplat till traumaminnen som gör intrång i nuet. Paranoida idéer kan ha sitt ursprung i hotfulla skrämmande upplevelser från barndomen och katatona symptom kan vara kopplade till försvarsreaktionen total submission (fullständig underkastelse) (Moskowitz 2008, Read et al 2004). Dissociation och psykos tycks alltså sammankopplade och visa på ett komplext fenomen, med flera olika mekanismer involverade. Schäfer, Aderhold, Freyberger och Spitzer menar att åtminstone hos en subgrupp av personer med psykos kan det föreligga en komorbid dissociativ störning, alternativt ett hybridtillstånd (i Moskowitz et al 2008). Anknytning och dissociation Anknytningsteorins upphovsman var John Bowlby (1994), ett arbete som följdes upp och fördjupades av Mary Ainsworth som genom naturalistiska observationsstudier systematiserade mönster som kom fram i interaktionen mellan barn och deras mammor i den s k främmandesituationen (Ainsworth et al 1978). Den centrala upptäckten hon gjorde var att barns anknytningsmönster är formbart, och olikheter präglas av förälderns bemötande. Mary Main (2000) utvecklade metoder för att undersöka dessa anknytningsmönster. Hon ville framförallt undersöka de mentala föreställningar som barnet formar av förhållandet till sin anknytningsperson, och genomförde observationer av barn med deras föräldrar i kombination med att föräldrarna 10

11 intervjuades med ett instrument hon utvecklat för det syftet; Adult Attachment Interview. Vid analyserna av intervjumaterialet framkom specifika mönster i de vuxnas sätt att tala om sin anknytningshistoria, som gick att koppla till de grundläggande kategorier för anknytning som Ainsworth funnit. Det fanns en kategori barn som avvek från de tre organiserade mönster som Ainsworth funnit i sin forskning; trygg, otrygg-ambivalent och otrygg-undvikande anknytning (1978). Dessa barn betedde sig på motsägelsefulla och ibland bisarra vis i främmandesituationen, och tycktes fastna i konfliktbeteenden mellan motstridiga impulser att närma sig och undvika föräldern. Det tog lång tid innan någon förstod innebörden av dessa beteenden, det tog nästan tjugo år innan Mary Main och Judith Solomon (1986) tydligt kunde identifiera och börja kartlägga det som kallats desorganiserad anknytning. Anknytningsteorin har alltså presenterat fyra grundläggande mönster för anknytning; trygg, undvikande, ambivalent samt desorganiserad anknytning (Main & Solomon 1990). De tre första kategorierna räknas som strukturerade mönster som är konsekventa i sin struktur, medan desorganiserad anknytning skiljer ut sig från de övriga. Anknytningspersonen är här skiftande i sitt omhändertagande, och kan växla mellan att vara omhändertagande, rädd eller skrämmande. Enligt Liottis modell (1999, 2009) kan man förstå dissociation som olika positioner i en drama triangel; räddare, offer och förövare. Inom ramen för anknytningssamspelet mellan t ex modern och barnet kan dessa tre olika positioner växelvis förekomma både hos barnet och modern. Det är personlighetsstrukturen hos modern som medför växlingar i hennes beteende; när hon är lugn kan hon vara tillgänglig för sitt barns behov. Ibland tar dock egna behov överhanden och barnet får vara den som förser henne med tröst och hamnar då i räddarposition. Flashbacks eller hot i den aktuella situationen kan väcka moderns rädsla, och barnet kan uppfatta sig själv som förövare. Modern kan i vissa situationer agera på sätt som skrämmer barnet, vilket skapar en känsla av hjälplöshet och skräck och en offerposition aktiveras. Då dessa olika positioner inte kan införlivas med varandra, blir barnet tvunget att skapa multipla upplevelser av sitt själv. Enligt Liottis teoretiska modell ska detta inte förstås som dissociation, men medför en ökad sårbarhet för trauma, som kan utgöra startskott för en dissociativ utveckling (Liotti 2009). Även individer med andra anknytningsmönster kan utveckla dissociation, enligt Liotti, även om de till en början växer upp med en integrerad känsla av ett själv. Om trauma inträffar, och anknytningspersonen är oförmögen att på ett adekvat sätt trösta och lugna, kan upplevelsen stängas av till den grad att viss dissociation uppstår. Liotti menar att troligtvis skyddar ett organiserat anknytningsmönster individen från extrem dissociation, men inte från exempelvis DDNOS. 11

12 Main och Hesse (1990) utvecklade hypoteser om att obearbetade förluster och andra traumatiserande händelser skulle kunna ge upphov till skrämmande och skrämda föräldrabeteenden, som i sig skulle kunna vara grund för att desorganisera barnets anknytningssystem. De utvecklade ett kodningssystem för olika typer av föräldrabeteenden, där de tre primära kategorierna var hotfullt, skrämt och dissociativt föräldrabeteende. Dessa motsvarar de tre klassiska däggdjursresponserna på hot; freeze (rörelsefrysning) följt av kamp eller flykt, och total submission (total underkastelse/kollaps). I flera olika studier har detta sedan följts upp, och resultaten visar på signifikanta samband mellan dessa olika former av föräldraresponser och desorganiserat anknytningsmönster hos deras barn (Lyons-Ruth & Jacobvitz 1999, 2008, Hesse & Main 2006). Det som utmärker dessa skrämmande föräldrabeteenden är att den utlösande faktorn finns inom föräldern, exempelvis en flashback, och det blir skrämmande och desorganiserande för barnet att det inte finns någon koppling till nuet eller någon utlösande faktor. Det finns också tre sekundära föräldrabeteende kategorier; undergivet, sexualiserat och desorganiserat beteende. Dessa antas inte vara direkt skrämmande för barnet, men kan förekomma i samband med de primära föräldraresponserna (Hesse & Main 2006). Studier har visat att desorganiserat anknytningsmönster hos barn har starka samband med förekomst av senare kliniska symptom (Sroufe & Waters 1977, Sroufe 2005, Lyons-Ruth & Jacobvitz 2008). Den desorganiserade anknytningen kan ses som ett traumatiserat anknytningsmönster, vilket i sig själv är ett allvarligt kliniskt symptom (Lyons-Ruth 2003). Då desorganiserad anknytning uppstår genom starka rädslotillstånd inom den primära anknytningsrelationen, blir det omöjligt för barnet att upprätthålla ett organiserat anknytningsbeteende. Utifrån det resonemanget har flera teoretiker föreslagit att desorganiserad anknytning ska betraktas som det första direkta uttrycket för dissociativa symptom, och inte bara som en sårbarhet för senare dissociation (Lyons-Ruth 2003, van der Hart et al 2006). Schore (2003a) ser anknytningen som ett dyadiskt relationellt system där såväl positiva som negativa affekter regleras, och att detta grundlägger djupa mönster i människans själv. Oreglerade affekter leder till stress, och det är endast i en bärande relation dessa affekter kan reglera. Höger hjärnhalva är dominant för bearbetning av känslomässig information och organisering av känslomässig inlärning, och det mesta av detta sker på omedveten nivå. Det är därmed i högra hjärnhalvan som vårt omedvetna själv finns, medan vårt medvetna själv inryms i vänster hjärnhalva. Det är först omkring tre års åldern som vänster hjärnhalva blir dominant. Schore (ibid) menar att den psykiska utvecklingen under de första levnadsåren kan ses som en övergång från yttre till inre reglering, vilket sker parallellt med framväxt av viktiga hjärnstrukturer. Barn med desorganiserat anknytningsmönster får en grundläggande obalans i kroppens stresshanteringssystem, där även små interpersonella stressorer aktiverar kraftiga stressreaktioner, och stressnivån förblir hög under långa 12

13 perioder (Schore 2009). Mentaliseringsförmåga handlar om att förstå sitt eget och andras beteende utifrån inre, mentala tillstånd som tankar, känslor, impulser och önskningar. Utvecklingen av densamma följer samma mönster som den känslomässiga utvecklingen, där höger hjärnhalvas dominans under de första levnadsåren successivt övertas av vänster hjärnhalva. Under hela livet sker individens mentalisering i huvudsak på en implicit, icke-medveten nivå (Fonagy 2002). Teorin om strukturell dissociation Van der Hart, Nijenhuis och Steele (2006) har vidareutvecklat Pierre Janets och Charles Myers idéer om dissociation kopplat till psykisk traumatisering, och skapat en modell baserad på ett koncept där personligheten ses som en struktur av aktionssystem; action systems (Janet 1907, Panksepp, 1998). Varje aktionssystem har medfödda tendenser att handla på ett målinriktat vis, och inrymmer mentala, emotionella och beteendemässiga element involverade i den specifika handlingen. Två grundläggande kategorier av aktionssystem är de som förmår individen att fungera i vardagslivet, och de som försvarar individen gentemot hot. När extrem stress uppstår, kan dessa båda grupper av aktionssystem inte längre integreras i samma självupplevelse. Det system som aktiveras av det aktuella hotet splittras av från det adaptiva livssystemet, och brukar då kallas "the emotional part of the personality" (EP). Det kvarvarande adaptiva livssystemet benämner Nijenhuis och van der Hart "the apparently normal part of the personality", ett uttryck som först introducerades av den brittiske psykologen Charles Myers (1940). Den dissocierade traumaupplevelsen kan då antingen förnekas av ANP eller beskrivas som inte tillhörande det egna självet. EP:n lever då kvar i traumatid, och saknar pågående och förändrande livsinformation som ANP har, exempelvis att faran är över. Detta kallas primär strukturell dissociation och tar sig ofta uttryck i klassiska PTSD-symptom såsom flashbacks (intrång från traumaminnet), undvikande och hypervigilans (ständig vaksamhet och rädsla för nya hot) (van der Hart et al 2006). Ytterligare trauman kan leda till utvecklandet av fler EP, där olika delar av aktionssystem för försvar mot hot separeras från varandra (exempelvis ilska, freeze (att stelna), hypervigilans). Denna strukturella nivå av dissociation kallas sekundär strukturell dissociation, och återfinns i diagnoser som komplex PTSD eller DDNOS (Dissociative Disorder Not Otherwise Specified) (van der Hart et al 2006). På senare år har även borderline persolighetsstörning mer och mer kommit att ses som traumarelaterad, då symptombilden och diagnoskriterierna överensstämmer i många avseenden med beskrivningen av komplex PTSD och DESNOS (Gunderson & Chu 1993). Vid långvariga tillstånd av ständig alarmberedskap p g a upplevda hot, med hög inre anspänning som följd, får individen svårigheter att hantera livet på ett adekvat vis. Som en överlevnadsstrategi för att tillgodose basala behov, kan då även ANP delas upp i olika aktionssystem som inte kommunicerar med varandra. 13

14 Individen kan då bestå av två eller flera ANPs, alla med sina egna EPs. Detta kallas tertiär strukturell dissociation, och motsvarar diagnosen DID (Dissociative Identity Disorder) (van der Hart et al 2006), denna teoretiska förståelse av extrem dissociation är dock inte överensstämmande med diagnoskriterierna i DSM-IV. Ytterligare nyckelkoncept som lånats från Pierre Janets teori och sen vidareutvecklats av van der Hart med medförfattare är mental effektivitet, syntetisering, realisering, presentifiering och personifiering. Samtliga dessa koncept ingår i den personliga processen av att tolka och skapa mening i de sinnesintryck och upplevelser en person ständigt översköljs av. Detta innebär att en person kan göra en upplevelse till sin egen, vara fullt ut närvarande i nuet och knyta samman sin nu-upplevelse med sin personliga livshistoria och sin kommande framtid. Detta är den mest avancerade formen av mental integration, och stärker individens adaptiva förmåga. Mental integrering är motsatsen till dissociation (des-aggregation, enligt Janet), vilket då kan förstås som bristande eller utebliven integrering (ibid). Ego State modellen Watkins och Watkins (1978, 1997) står bakom Ego State Terapi, en hypnosbaserad terapiform med sina rötter i psykodynamisk psykoterapi. Teoretiskt grundar den sig i den psykodynamiska terapitraditionen, och bygger på idéer från Paul Federn (1952), att människan kan skapa självobjekt som upplevs som jagdystona. Watkins och Watkins definition av ett jagtillstånd är en enhet av beteenden och erfarenheter som är avskilda från andra liknande enheter genom avgränsningar som kan vara mer eller mindre genomsläppliga. Den teoretiska modellen utgör en möjlig teoretisk referensram till förståelsen av dissociativt fungerande. I den teoretiska modellen beskrivs jagtillstånd (ego-states) som mönster av beteende och känslor som tillhör en viss situation. Jagtillstånd kan också representera viktiga andra, såsom föräldrar, vilkas beteendemönster har integrerats. Detta brukar kallas objektrelationer (Fairbairn 1941). En tredje källa till jagtillstånd är trauma eller avvisanden. Den delen av självet som har blivit överväldigad av upplevelsen kan utvecklas till ett separat jagtillstånd. En känslomässigt välfungerande individ har genomträngliga barriärer mellan sina olika sätt att fungera på eller känna på. Personen kan då växla mellan olika jagtillstånd och kan använda dessa för att återupprätta psykisk balans på ett adaptivt sätt. En traumatiserad individ kan ha mer eller mindre ogenomsläppliga barriärer mellan olika jagtillstånd, för att förhindra att överväldigande känslor invaderar andra delar av det inre systemet och hota fungerandet. Då de dissociativa barriärerna är massiva, uppkommer amnestiska minnesluckor som en följd av uppdelningen. Individen fortsätter att fungera men inte som en totalt integrerad person, och ett adaptivt skiftande mellan jagtillstånd beroende på situation blir omöjligt. Det vanligtvis fungerande varningssystemet som leder till att individen uppmärksammar farliga situationer slås ur spel, och kan leda till att personen hamnar i destruktiva situationer, alternativt så tar de 14

15 traumarelaterade känslorna och tillstånden överhanden och förstör något som kunde blivit en positiv situation (Watkins & Watkins 1978, 1997). Den diagnostiska processen Den diagnostiska intervjun utgör grunden för det diagnostiska ställningstagandet i den psykiatriska vården. Frågor ställs kring aktuell situation och dominerande symptombild, psykiskt status och en allmän bedömning görs (American Psychiatric Association 2000). En diagnos utgör ett verktyg för vårdapparaten, som möjliggör kommunikation och skapar grunden för behandlingsplanering. En diagnos är ofta en preliminär bedömning som utvärderas och omprövas efterhand. I DSM-IV, som jämte ICD-10 är de diagnostiska system som är rådande inom psykiatrin, anges utöver diagnoskriterierna också vilka differentialdiagnostiska överväganden som behöver göras. Kvaliteten på den diagnostiska bedömningen beror på den enskilda bedömaren, som till sin hjälp har de diagnostiska systemen. Ett bra tillvägagångssätt vid bedömning är att se psykiatrisk diagnostik som en kunskapsprocess, där man snabbt kan sätta en preliminär diagnos och sen långsiktigt följa upp den hypotesen och utvärdera efter hand. Diagnosen ska ge vägledning till behandlingsinsatser. Det är vanligt med samsjuklighet, d v s flera olika psykiatriska diagnoser parallellt, och många symptom är vanligt förekommande vid många störningar, ex minnes- och uppmärksamhetsstörning. DSMsystemet är multiaxialt och innehåller följande fem axlar: kliniska syndrom, personlighetsstörningar/mental retardation, somatisk sjukdom/skada, psykosociala problem/ övriga problem som är relaterade till livsomständigheter, och global skattning av funktionsförmåga (American Psychiatric Association 2000). Till sin hjälp i den diagnostiska processen har klinikern olika självskattningsformulär och diagnostiska intervjuer. Vid bedömning av misstänkt dissociativ problematik används exempelvis följande självskattningsformulär; SDQ-5/-20 (Somatoform Dissociative Questionnaire-5/-20) (Nijenhuis et al 1997) och DES (Dissociative Experiences Scale) (Bernstein, Carlson & Putnam 1993). SCID-D (Steinberg 1994) är en väl etablerad semistrukturerad diagnostisk intervju som används för fördjupad bedömning vid misstänkt dissociativ problematik. Många patienter med allvarlig dissociativ problematik får aldrig rätt diagnos, eller kan gå länge inom psykiatrin med fel diagnos innan de får en korrekt diagnos (Brand et al 2009). Mångårig kontakt inom psykiatrin med olika diagnoser och behandlingar utan resultat kan vara ett tecken på en oupptäckt dissociativ störning. Vid minsta misstanke om komplex traumatisering och dissociation bör frågor om anknytningsmönster, trauman både i nutid och tidigare och posttraumatiska och/eller dissociativa symptom ingå. En respektfull attityd gentemot patienten är avgörande för att etablera förtroende, och intervjuaren bör vara förberedd på att de frågor som ställs kan vara destabiliserande för 15

16 patienten. Personlig traumarelaterad information är ofta laddad för patienten, och det kan dröja innan tillräcklig tillit skapats och en mer fullödig bild träder fram (Courtois, Ford & Cloitre i Courtois & Ford 2009). Psykologisk bedömning och utredning En psykologisk utredning kan ge vägledning och en fördjupad bedömningsgrund vid diagnostiska ställningstaganden. Det kan röra sig om en neuropsykologisk utredning och/eller en personlighetsutredning. I en dylik utredning kan olika tester och instrument användas. Här presenteras ett för fallet relaterat personlighetsinventorium samt en specifik utredningsmodell. MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) är ett bredspektrumtest som mäter olika personlighetsmönster och emotionella störningar. MMPI-2 ger objektiva värden och profiler som baseras på nationella normer. Det består av validitetsskalor, kliniska skalor, tilläggsskalor, innehållsskalor och subskalor. Råpoäng omvandlas till T-värden, som ligger till grund för skalprofiler. Tolkning av testprofilen sker utifrån validitetsindikatorer, förhöjningar av de kliniska skalorna jämfört med T-värdesnormerna, samt värdena på de konfigurationer som framkommer i den enskilda profilen. En genomsnittlig profilhöjning på över 65 T-poäng indikerar att en mer omfattande psykologisk problemnivå rapporteras. MMPI-2 har bred användbarhet, bland annat för att mäta grad av dysfunktion, för att mäta förändringar i mående över tid och utvärdera psykologisk behandling (Friedman et al 2001, Hathaway & McKinley 2004). MMPI-2 kan vara till hjälp för att fastställa generell mental nivå, kartlägga försvarsmönster i social interaktion och fobier som är traumarelaterade i en patients problematik (van der Hart el al, 2006). Therapeutic Assessment (TA) är en modell för hur man kan använda psykologiska utredningar som en terapeutisk intervention. Modellen kommer ursprungligen från Austin, Texas i USA, och har utvecklats av Stephen Finn. I korthet går metoden ut på att man gör utredningen som ett samarbetsprojekt mellan patient och psykolog, där patientens frågor om sig själv utgör basen för utredningen som anpassas för att följa patienten och dennes undringar. Modellen har blivit mycket framgångsrik, och utvärderingar visar på ökad självkänsla och självinsikt hos patienten (Finn et al 2012). Samsjuklighet Komplex traumatisk stress samexisterar ofta med andra DSM-IV-diagnoser, som personlighetsstörningar, fysiska hälsoproblem och allvarliga psykosociala problem (Brand et al 2009). Vanligt förekommande samsjuklighet med PTSD är kronisk/komplex PTSD, borderline personlighetsstörning, schizotyp störning samt antisocial personlighetsstörning. Personer som har en PTSD diagnos har visat sig ha mycket högre andel somatisk ohälsa, inträngande återupplevande symptom, impulsivitet och suicidalitet när de har en komorbid komplex traumatisk stress störning, 16

17 eller borderline personlighetsstörning. I ICD-10 (World Health Organisation 1992) finns diagnosen posttraumatisk personlighetsstörning (PPD), en diagnos som överlappar med den för komplex traumatisering föreslagna diagnosen DESNOS (Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified) (Pelcovitz et al 1997) som i stort överensstämmer med det som kallats komplex PTSD (Herman 1992). Denna störning kännetecknas av sju aspekter av ihållande störd självreglering; affekt- och impulsreglering, biologisk självreglering, uppmärksamhet eller medvetande, perception av förövare, självperception, relationer och system för meningsskapande. Borderlinepersonlighetsstörning (BPD) skiljer sig från PPD i så måtto att den ofta kommer sig av betydelsefulla anknytningsmisslyckanden, utan allvarliga trauman under uppväxten som sexuella övergrepp (Courtois & Ford 2009). Det har argumenterats för att dissociation föreligger vid alla personlighetsstörningar. Skillnader i dissociationens yttringar mellan DID och personlighetsstörningar är exempelvis kontinuitet i hågkomst och i upplevelse av dramatiska växlingar i affekt och beteende. Detta kan förklaras som en partiell dissociation (Howell i Moskowitz et al 2008). Behandling Det finns idag flera olika behandlingsformer som har god evidens för PTSD, såsom traumafokuserad KBT (kognitiv beteendeterapi), EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) och BEP (Brief Eclectic Psychotherapy) (Friedman et al 2007, Michel et al 2010). En nyligen publicerad studie har visat att EMDR är mer effektiv som behandlingsform än BEP (Nijdam et al 2012). När det gäller mer komplex traumatisering finns det dock ingen specifik behandlingsform som har vetenskapligt belagd effekt, men praxis och beprövad erfarenhet har visat att en fasspecifik behandling som är integrativ till metod och teori krävs (Courtois & Ford 2009). Traumafokuserad terapi är en fasspecifikt inriktad terapiform, där första fasen fokuserar på stabilisering och symptomreduktion, andra fasen på traumabearbetning och tredje fasen på personlig integration och rehabilitering (Janet 1889, Herman 1992, Kluft 1994). Den kan bygga på såväl psykodynamisk, integrativ och kognitiv grund. Intialt betonas säkerhet, struktur i vardagen, gränssättning i krävande relationer och utvecklande av nya färdigheter. Psykoedukation kring dissociation är en viktig bit i behandlingsarbetet, som grundas i en positiv terapeutisk relation som möjliggör för patienten att arbeta sig igenom sin anknytningsrädsla. Den positiva relationen behöver etableras med alla jagtillstånd i patienten och fungera som modell för ett ökande positivt inre samarbete i hela det dissociativa systemet. Detta arbete är grunden för att senare kunna gå in en bearbetande fas, där trauma minnen kan processas. Den tredje fasen fokuserar på integration och utvecklande av nya adaptiva kunskaper och färdigheter, och inhämtande av information som fattats 17

18 under dissociativa perioder (Wieland 2008). Behandlingsmål är t ex förbättrad kroppslig såväl som mental funktion, förmåga att reglera starka negativa känslor, skapande av stabila inre arbetsmodeller för relaterande till viktiga andra, färdigheter för att undvika destruktiva beteenden och aktivering av problemlösningsförmåga, integration av känslor och kunskap och identifikation av dissociativa processer, ökad självkänsla och stabil självupplevelse och förebyggande av retraumatisering (Courtois, Ford & Cloitre i Courtois & Ford 2009). Siegel (2006, 2007) har visat på relationens betydelse för framgång i psykologiskt behandlingsarbete. Framförallt betonar han betydelsen av den relationella ramens möjliggörande av affektreglering. Han har sammanfattat de viktigaste dragen hos behandlaren som flexibilitet, adaptivt fungerande, koherent fungerande, energifylld och stabil (FACES). Integrerat i den traumafokuserade terapin kan olika metoder användas. Ofta kombineras olika metoder på ett kreativt sätt för att anpassas efter patientens individuella behov. Exempel på sådana metoder är EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) (Shapiro 2001), KBT (kognitiv beteende terapi) (Beck et al 2011), hypnos (Hunter 2007) och Ego State Terapi (Watkins & Watkins 1997). EMDR är en behandlingsmetod som utvecklats av Francine Shapiro. Metoden har idag god evidens som behandlingsmetod vid posttraumatisk problematik. Metoden är integrativ, och utgår ifrån en hypotes om hur minnesnätverk lagrar traumatiska minnen på ett icke-adaptivt sätt. Metoden syftar till att hitta vägar till adaptiv informationsbearbetning, vilket leder till ökad funktion hos individen. EMDR består av åtta olika faser, och bygger på ett helhetstänkande där både dåtid, nutid och framtidsperspektiv adresseras i behandlingsarbetet. EMDR kan också användas för stabilisering, exempelvis resursinstallation (Shapiro ibid). Hypnos (Hammond 1990) är en samlingsbeteckning för medvetet inducerade transtillstånd för klinisk tillämpning och ett antal olika metoder, och de fenomen som de ger upphov till. Transtillstånd innebär en ökad latent förmåga till medvetenhet om det inre, men det innebär också en risk för inducering av falska minnesbilder. Kroppsliga sinnesförnimmelser berättar om olika aspekter av upplevelser, och kan uppmärksammas för att erhålla en djupare kontakt med de egna upplevelserna. Klinisk hypnos innebär ett aktivt användande av ett inducerat förändrat transtillstånd, med syfte att möjliggöra lärande och förändring av förhållningssätt och beteenden. Björn Enqvist har lagt fram en svensk avhandling där han studerat bruk av hypnos inför bland annat käkoperationer, där det framkom att psykiska besvär såsom rädsla och ångest minskade, och att den fysiska återhämtningen gick fortare och lindrigare vid hypnos som tilläggsbehandling (1996), med mindre blödning under operationen och färre komplikationer i efterförloppet. Studier har också påvisat signifikant minskning av posttraumatiska symptom vid hypnos behandling i kombination med exempelvis psykodynamisk terapi och kognitiv beteendeterapi (Brom et al 1989, Bryant et al 2005). En av de metoder som 18

19 ingår i hypnosspektrat är Ego State Therapy (Watkins & Watkins 1978, 1997), där intrapsykiska konflikter löses upp genom arbete med olika jagtillstånd. Ego State Terapi i kombination med andra metoder rekommenderas bland andra av Forgash och Copeley (2008). Hypnosen medför möjlighet att via språket nå preverbala nivåer i patienten och därigenom möjliggöra läkning och integration. Arbete med olika jagtillstånd är en mycket potent hypnosmetod med denna patientgrupp, såväl som möjlighet att i den inre världen öva på nya färdigheter (imagery-rehearsal) (Hunter 2007, Kluft 2012). Modeller för integrativ traumafokuserad terapi presenteras i boken Healing the Heart of Trauma and Dissociation With EMDR and Ego State Therapy (Forgash & Copeley 2008). Deras modell bygger på ett kreativt och komplementärt användande av EMDR och Ego State terapi för att på bästa sätt anpassa behandlingen efter individen. Den extrema stress som ligger bakom störningar som PTSD, dissociativa syndrom, anknytningsstörningar och personlighetsstörningar medför dissocierade jagtillstånd. Detta innebär att EMDR-behandling enligt standardprotokollet möjligtvis blir alltför överväldigande för individen. Ego State Therapy ger en grundläggande teoretisk och klinisk modell för förståelsen av ett splittrat inre personlighetssystem, och behandlingen syftar till stabilisering och utvecklandet av nya resurser och färdigheter. Det skapar också förutsättningen för bearbetning av traumatiska minnen med EMDR där olika jagtillstånd kan delta i den kognitiva omstrukturering som metoden leder till. Ego state interventioner blandat med olika stabiliserande strategier ger traumatiserade individer tillräcklig upplevelse av säkerhet för att kunna börja handskas med sina trauman. Phillips (i Forgash & Copeley 2008) menar att hypnosens bidrag till EMDR är ett utökat säkerhetskoncept, läkning av utvecklingsmässiga inre skador genom hypnosinterventioner i kombination med resursförstärkning och resursinstallation i EMDR, och utökande av patientens framtidshopp genom exempelvis åldersprogession och andra hypnotiska interventioner. EMDR beskrivs som ett redskap som snabbt löser upp fastlåsta negativa känslor som beror på traumatiska livserfarenheter, och som löser upp inte bara PTSD-symptom, utan även underliggande depressivitet, intrapsykiska och interpersonella problem på ett sätt som bidrar till insikt och läkning av komplexa mänskliga dilemman. Självkänslan ökar också ofta som ett resultat av EMDR-behandling. Toleransfönstret, window of tolerance, är ett begrepp som kommer från spädbarnsforskningen och som aktualiserats av Siegel (1999). Begreppet avser den nivå av aktivitet som krävs i CNS för optimal vakenhet, medvetenhet och möjlighet till nyfiket undersökande. När en människa befinner sig i sin optimala anspänningszon är förmågan till socialt samspel och lärande aktiverad. Traumatiserade individer har ofta ett mycket begränsat toleransutrymme p g a svårigheter att 19