Innehållsförteckning. 1 Uppdragsgivare Initierings- och startdatum Återföringsdatum Uppdrag... 4

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Innehållsförteckning. 1 Uppdragsgivare... 4. 1.1 Initierings- och startdatum... 4. 1.2 Återföringsdatum... 4. 2 Uppdrag... 4"

Transkript

1

2 Innehållsförteckning 1 Uppdragsgivare Initierings- och startdatum Återföringsdatum Uppdrag Deltagare i analysteam Metodik... S S Resultat.... S S.1 Händelseförlopp... S S.2 Bakomliggande orsaker... 8 S.3 Bi fynd f andra upptäckta risker... 8 S.4 Vårdskadekostnader... 8 S.S Åtgärdsförslag Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Förklaringar på termer och begrepp Bilagor

3 4 Metodik Händelseanalysen har följt principerna för metodiken i den nationella handboken "Riskanalys & Händelseana lys, Handbok för patientsäkerhetsarbete, 2009". Åtgärdsförslag har utarbetats för att eliminera eller minimera identifierade orsaker och som kan leda till att nya barriärer/skydd eventuellt kan skapas. Fakta har inhämtats genom intervjuer med vårdpersonal på aktuell klinik samt med ledningspersoner på avdelnings- och verksamhetsnivå samt med medicinskt ansvarig läkare för glaukomprocessen på Ögonkliniken. Ett antal dokument har inhämtats och fungerat som underlag l analysen. Nedan beskrivs vilket material som förekommit som faktaunderlag: Journa/handlingar: Melior, patientjournal PM och rutiner: PM Glaukom Definition och riktlinjer PM kontrollintervaller för glaukombesök Intervjuer: Läkare 5 Patient Övrig faktakälla: Med Contra! Pro (förvaltningens awikelsehanteringssystem) Årsredovisning Ögonkliniken, Resultat Ögonklinikenharen öppenvårdsverksamhet med> besök/år utfördes läkarbesök, sjuksköterskebesök och 7055 operationer vid kliniken. Verksamheten har delats upp i fem huvud processer, med ett flertal underprocesser. Huvudprocesserna är Barn/ortoptik, Akut/plastik/allmän, Retina, Glaucom och Katarakt. De flesta processerna har standardiserade arbetssätt med teamarbete läkare/sjuksköterska/undersköterska vid besöket. Kliniken har vårdprogram finns som styr kontrollintervaller mellan besök mm. PM gällande kontrollintervaller för glaukompatienter uppdaterades Händelseförlopp Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta som framkommit dels vid intervjuer av direkt och indirekt involverade medarbetare, experter/sakkunnig samt genomgång av journaler och andra s

4 5. Början av november 2013 Läkare 2 skriver ett recept till patienten på ögondroppar. Felhändelse: Läkare 2 noterar inte att patienten enligt prioritering av läkare 1 skulle ha varit på återbesök för 5 månader sedan men att detta ännu inte blivit av. 6. Början av april 2014 Patienten ringer ögonmottagningen för att få ett förnyat recept på ögondroppar. Uppger för sjuksköterskan att det är som ett moln eller kant av linsen som irriterar i ögat. Patienten önskar att få komma tillläkare snart. sjuksköterskan upptäcker att patienten skulle ha varit på återbesök för 10 månader sedan. Ordnar så att patienten får en tid för besök om en vecka. Felhändelse: Patienten har inte blivit kallad enligt den medicinska prioriteringen. 7. Mitten av april2014 Patienten kommer till ögonmottagningen för kontroll. Denna visar måttligt förhöjt tryck vänster öga. Läkare 3 undersöker patienten och planerar för ny operation. Läkare 3 konsulterar läkare 4 som rekommenderar att patienten kommer för ytterligare kontroll till operatör för förundersökning inför ev. operation. Patienten planeras därför in på nytt besök om 3 veckor. Ingen felhändelse. 8. Början av maj 2014 Patienten kommer till ögonmottagningen för kontroll av vänster öga innan eventuell åtgärd. Undersöks av läkare 5 som noterar förhöjt tryck och avsevärd försämring vänster öga. Diskuterar behandlingsalternativ med patienten, ordinerar därefter trycksänkande medicinering samt planerar för operation av patientens vänster öga om en vecka. Ingen felhändelse. 9. Mitten av maj 2014 Patienten kommer enligt planering till ögonoperation för operation av vänster öga. Opereras. Ingen fel händelse. Maj 2014 Skada på vänster öga (ökad synnervsskada och synfältsskadal som är bestående. 7

5 6 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid l timmar För analysledare 20 För analysteam 4 För involverade medarbetare (intervjuer, 4 återkoppling etc) SUMMA 28 7 Uppdragsgivarens kommentarer 7.1 Åtgärder Alla åtgärder enligt handlingsplanen har redan påbörjats och kommer att genomföras. 7.2 Återkoppling Återkoppling till personal kommer att ske på APT. Patienten kommer att kontaktas per telefon och informeras om de åtgärder som kliniken vidtagit och om så önskas kan handlingsplan även skickas skriftligt till patienten. 7.3 Uppföljning Regelbundna utdrag at väntelistor och vid behov revision av dessa. Uppföljning av PM på APT. 9

6 9 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: PM Glaukom Definition och riktlinjer Bilaga 3: PM kontrollintervaller för glaukombesök 11

7 " Bötjan av november 2013 Bötjan av november 2013 Bötjan av april 2014 Mitten av april s Patienten ringer ögonmottagningen Uikare2 skriver ett recept till Patienten ringer ögonmottagningen för Patienten kommer till for att f3 ett fomyat recept p3 atlenten n3 Öf!Ondronpar. att få ett förnyat recept p~ ögonmottagningen för kontroll. Denna glaukomdroppar. sjuksköterskan Ulkare2 noterar Inte att patienten ögondroppar. Uppger för visar måttligt förhöjt tryck vänster lämnar uppgifter till läkare 2 för enligt priorlteftnq av läkare 1 sjuksköterskanatt det är som ett öga. Ulkare 3 undersöker patienten åtgi'lrd. skulle ha varit, p~ återbesök för 5 moln eller kant av linsen som Irriterar och planerarför ny operation. Ulkare månader sedan men att detta ännu l ögat. Patienten önskar att få komma 3 konsulterar läkare 4 som Sjuksköterskan noterar Inte att inte bilvit av. : till läkare snart. Sjuksköterskan rekommenderaratt patienten kommer upptäcker att patienten skulle ha varit för ytterligare kontroll till operatör för patienten enligt prioritering av på återbesökför 10 månader sedan. förundersökning Inför ev. operation. läkare 1 skulle ha varit p3 Ordnar så att patienten får en tid for Patienten planeras därför In på nytt återbesökför 5 månadersedan men att detta ännu Inte bilvit av. besök om en vecka. besök om 3 veckor. Patienten har Inte blivit kallad enligt Ingen fe!mndelse. -v den medicinska prioriteringen. sjuksköterskorna dokumenterar Inte rutinmässigt l journalen att -v patienten Inte blivit kallad på återbesök. Kliniken har haft köproblematlk. v Kliniken har långa väntetider till Nya (>r.!xande)patlentgrupper har tlllkommlt utan att kliniken samtidigt Det fanns Ingen ökat bemanning av sjuksköterskoroch sammanfattning över läkare. patienten l lournalen, Inte enkelt att fa en översikt när man behöver få en l översiktlig bjid av 3terbesök och det är Inte ovanligt patienten. -.v -.v att patienter får vänta längre än den planerade~terbesökstlden. Procedurer/ rot/ner & riktlinjer "Larmsystemet" fungerar Inte när kliniken har långa köer. Awlkelser gällande väntetid har blivit normaliserade. J Glaucomjoumal med sammanfattning anvands Inte..~ Kommunikation & information Det har Inte funnits samsyn över om eller hur glaucomjournalen ska användas. Det är svårt att rekrytera ögonläkare eftersom det saknas ögonspedalister nationellt l : Nyttjande av stafettläkare har minskat Omgivning & organisation Förvaltningens ekonomiska situation tlllgter Inte att bemanningen motsvarar behovet. Minskat nyttjande av stafettlakare har Inneburit ökande köer för Ögonkliniken.... 'il RevisiOn av utarbeta PM/ " Inföbfnitln för väntellsta. Se rlktllrije för sjukskötersko~,att' över. möjlighet handläggning, när kontrollera... att avsluta vissa glaucompatlenter ]terbesökså3tuiti. patienter. med försenat och dokumentera 1 återbesök hör av sig journal s3 att läkare per telefon. kan göra omprioritering vid behov. J.Jt.Jt Skapa ftlrtii:sa"ttnlilg'ai'_-_för-:~-- Processarbeteför.att. Rekryt:e'rå':ne r: ST;;:, -.. ~. Pi_IOHtera.,,,_:., ~.... att t!l!äiil'pa ~gla ucomjournäj: förbättra.arbetssätt. läl<are fö-r:citt'-:klära...; g la u komväntellsta \i(d'.., eller sökbrd..,. :och. flöden Inom ögonuppdr<lg)"~~>'-- - bokrifo~r:, stafettläkare c ~sammanfattning" J glaukomprocessen, framtlde"n: :.;,_ ta~':fö_rstab-esök,och: ''; journalen för bättre tex "snabbtrycks- klhl'jl(e!ns egna läkare:_tar: - dokumentation och mottagning" återbesök;_ ::~i,:j uppföljning.

8 PM Glaukom: defiltitioner och riktlittjer Ansvarig förfaltare Definitioner Glaukom: Kroqisk progressiv sjukdorn som ger upphov till typiska skador i papill, nervfiberlagret och 1ynfält. Ett förhöjd tryck Ingår inte längre i diagnosen. Behandlingsmål "In general terms, the goai of glaucoma treatmentistö m<=jintain the patient'svisual tunetlon and related qua Iily of Iife, at a sulitainable cost. " EGS 2008 Allmän a riktlinjer Viktigast för handläggning av patienter som kontrolleras på glaukommottagning är att ställa rätt diagnos och skilja patienter med manifest glaukom från människor med misstänkt glaukom alltså en högre risk att utveckla glaukom. Resurser: patienter med manifest glaukom ska tilldelas mer resurser och kontrolleras med tätare intervaller. Läkaren ska identifiera de patienter som har en hög risk för att bli blind och de patienter ska erbjudas tätare kontroller med flera metoder för uppföljning Uppföljning kan sker med synfält (sf), papiii-oct, papillfoto eller en kombination av de tre J1letoder samt tryck. Ett tryck ska alltid mätas vid varje glaukomkontroll För att diagnosen glaukom.ställs krävs att sf och papillen är skadad. Papiii-OCT &r en snabb och objektiv m_eltod fpr <=Jtt diagnosticera och följa ypp glaukom och skall göras hos alla P<=~tienter med lämpligt klara medier SF och papillskador: Sf-sl<ador utan papillsk<=~dor kan förekomma om det finns eh liten papill. Papillskador utan sf"skador är ovanligt och skall enbart kontrolleras om papillen är normalstor eller liten. SF-skador utan P<=~pillskador och motsatsen är ofta Inget glaukom l Målet att behandla glaukom är inte att hålla trycket under 21 utan att förhindra att patienter under sin kvarvarande livstid utveckla synhotande synfältsdefekter och behåller sin livskvalite. Börja med behandlingen först efter att det har dokumenterats flera tryckvärden om inte trycket måste sänkas akut. Många människor får fortfarande en livslång droppbehandling eftersom de råkade att ha tryck 25 vid ett tillfälle. Erbjuda alltid patienter en Sl-T som första behandling om trycket är under 35. Behandlingsprincip för glaukompatienter är att bestämma ett måltryck, sätta in lämplig behandling (börja med monaterapi och byt preparat ifall man inte får den förväntade trycksänkningen) och utvärdera hur snabbt glaukomet progredierat (progresshastighet). Inom de första 2 år ska man försöka göra 5 sf och, eller 5 papiii-oct och eller 3 papillfoto ÖGONKLINIKEN Postadress Besöksadress Telefon Telefax

9 A risk för (misstänkt) glaukom Standarduppföljning: Första kontroll efter 6 mån., därefter individuell (helst vartannat år) med trypk och en paramete( för uppföljning (sf, OCT, foto). l-äkarbesök var 4:de eller 6:e år Riskfaktorer att glaukom utvecklas: högre ålder, förhöjd tryck, ;:~frikansk ras, pex + högre tryck, tunn hornhinna. H400A (okulär hypertension): tryck och en p;:~rametef (t.ex, OCT) vartannat ~r om ingen annan riskfaktor. Avsluta om trycket är 3 gånger i r;:~d under 22 och hänvisa till Optikern. Behandla om trycket stiger snabbt eller > 30 eller andra riskfaktorer föreligger. H400B (trång kammarvinkel): YAG"IE vid misst;:~nke om ;:~ttack: anamnes, glaukomfläcken, papill/ st-skada. YAG" le ska också göras i det andra öga l H400C (papill misstänkt): tryck, synfält och papilldokumentation (OCT /foto) vartannat år om ingen annan riskfaktor. Avslutas om papillen har varit oförändrat :bilddokkumentation l) under 5 år. H400D (exfoliatione~): enbart exfoliationer utan andra riskfaktorer ska inteföljas upp! PEX med tryck över 23 ska hå tryckkontroll varje år och papill eller st-dokumentation vartannat år. H400E = pigmentdispersion: om trycket är normalt kontrolleras tryck vartannat år, överliäga Y AG-lE orn ålder < 40 år och perifera Irisen är bakbuktad. B bekräftad glaukom Standarduppföljning: tryck var 6:e månad, ;:~nnan uppföljningsparameter (s f, papiii-oct, foto) varje år. l-äkarbesök varje eller vartannat år Riskfaktorer att glaul<om försämras: högre ålde:jr, högre tryck, pex. H401A = öppenvinkelglaukom: tätare kontroller vid bilaterala sf-defekter, ffa hos yngre patienter. Glesa ut kontroller hos påtlenter med icke avancerad, stabill glaukom eller äldre patienter med stabilt glaukom ell.er mycket gamla patienter. H401 B = Pigmentglaukom: aggressiv behandling av de mesladels unga människor. Överväga YAG-IE, var försiktig med SL T. H401C =PEX-glaukom: brukar svara rätt bra på SL T eller cat-op. Tät<~re kontroller p.g,a. större risk för snabb dekompensation ska planeras. H401 D =-normaltrycksglaukom: behandla orn försämring påvisas. Und<mtag: yngre patienter med redan bilaterala sf-defekter. Ett långsam progress är typisk. Kontrollerna kan vara glesare (om stabilt under ett par år) H402 = Trångvinkelglaukom: Yag-IE, ev. cat-op, äyen det kontralaterala ögål Z835 = glaukomhereditet vi ska i framtiden inte längre kontrollera glaukomhereditet utan hänvisa till privata ögonläkare eller optiker. Q12.0 =medfödd katarakt: tryck+ papiii-oct vart 5:e år OGONKLINIKEN Postadress Besöksadress Telefon Telefax

10 Beteckning Bekräftad glaukom 1. Måttlig paph1skad11 och tryck under 30: Ingen behandling l Di11mox eller Glycerol, utan boka syntalt och tryck inom en vecka, bakjouren kan Utföra SL T om patienten ger medgivande. 2. Måttlig papillskada och tryck över 30: gör SL T direkt (om trycket inte överstiger 40) utan annan behandling eller sätt l monoterapi, helst betablockerare orn ensidigt glaukom, vid bilateralt terapikrav kan också Lafanoprost vara första val. Uppföljning inom en vecka. 3. Avancerad p<;~pillskada och tryck över 21 och under 30: gör SL T dir13k! utan annan behandling eller sätt i mohoierapi helst betablockerare om ensidigt glaukom, vid bilateralt terapikrav k<;~ n också Latanaprost VC1ra första val. Uppföljning inom en vecka. 4. AVancerad paphiskada och tryck över 30: sänk trycket akut med Diamox eller Glycerol. Sätt i monaterapi helst betablockerare om ensidigt glaukom, Vid bilateralt terapikrav kan också Latanaprost vara första val. Uppföljning inom en vecka, 5. Normaltrycksglaukohl: synfält och tr}tckkohtroll utan terapi inom en månad, vid avancerade papilldefekter inom en vecka. Yngre patienter ( < 65år) eller patienter med typl$ka centrala synfälts~iefekter ska behandlas med Brinzolamid eller betablockerare (gärna Betaxolol) (första val) och följas sedan enligt reglerna för glaukom. Äldre patienter eller patienter med lätta eller måttliga synfältsdefekter ska observeras och terapin påbörjas om man kan påvisa försämring. OBS: magnetröntgen ska göras om asymmetri föreligger eller andra neurologiska symptom eller progress trots hyfsat trycksänkning. ÖGONKLINIKEN Postadress Besöksadress Telefon Telefax

11 s Revision av väntelista. Se över Ja Klinikled Alla läkare Pågår ht 2014 Dec 2014 Löpande Pernilla möjlighet att avsluta vissa Ledning+ varje patienter. processa n kvartal svarig läkare 7 Utarbeta PM/riktlinje för Ja Klinikled Alla Utfört Tillämpas sedan handläggning, när n ingen sept 2014 glaucompatienter med försenat återbesök_h_ö_r_av sigper telefon.

Glaukom vårdprogram. Berörda enheter. Syfte. Övergripande vägledning för omhändertagande av patienter med glaukom eller misstanke om glaukom.

Glaukom vårdprogram. Berörda enheter. Syfte. Övergripande vägledning för omhändertagande av patienter med glaukom eller misstanke om glaukom. Glaukom vårdprogram Ögonsjukvård NLL Berörda enheter Syfte Övergripande vägledning för omhändertagande av patienter med glaukom eller misstanke om glaukom Innehåll Mål Vårdnivå Definitioner Processbeskrivning

Läs mer

Glaukom vårdprogram. Berörda enheter. Syfte. Övergripande vägledning för omhändertagande av patienter med glaukom eller misstanke om glaukom.

Glaukom vårdprogram. Berörda enheter. Syfte. Övergripande vägledning för omhändertagande av patienter med glaukom eller misstanke om glaukom. Glaukom vårdprogram Ögonsjukvård NLL Berörda enheter Syfte Övergripande vägledning för omhändertagande av patienter med glaukom eller misstanke om glaukom Innehåll Mål Vårdnivå Definitioner Processbeskrivning

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.

Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017. Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning

Läs mer

Förbättrad glaukomvård på Ögonmottagningen, ViN

Förbättrad glaukomvård på Ögonmottagningen, ViN Lite bättre hela tiden Förbättrad glaukomvård på Ögonmottagningen, ViN Axel Nordell, specialistläkare, medicinskt ansvarig i glaukomteamet Ingrid Region Lagos, Östergötland ögonsjuksköterska, teamledare

Läs mer

Datum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017

Datum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017 Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär

Läs mer

Datum: Händelseanalys. Feldiagnosticering av epilepsi. September Analysledare: Neurosjukvården Västra Götalandsregionen

Datum: Händelseanalys. Feldiagnosticering av epilepsi. September Analysledare: Neurosjukvården Västra Götalandsregionen Datum: 2015-09-29 Händelseanalys Feldiagnosticering av epilepsi September 2015 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Efter några års behandling för epilepsi remitteras patienten till

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018 Datum: 2019-02-28 Händelseanalys Meckels divertikel Maj 2018 1 Sammanfattning 23-årig patient som söker akut i maj 2018 pga buksmärtor. Sökt akutmottagningen vid två tillfällen februari 2016 för liknande

Läs mer

Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare

Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2010-04-07 MedControl ärende NU-006755 Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården Sammanfattning Syfte Identifiera

Läs mer

Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning

Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning Datum: 2015-02-10 Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning November 2014 1 Sammanfattning Patient som inkom den 11/11 2014 efter att ha fallit i hemmet av oklar anledning och legat under 3-4 dygn.

Läs mer

Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten.

Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. 1 Sammanfattning Patient som sökte akutmottagningen initialt för trauma fot då hen ramlat. Orsaken till att patienten fallit bedöms vara infektion

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi Datum: 2018-06-15 Händelseanalys Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi 1 2 Sammanfattning Patient, 36 år, tidigare opererad för gastric bypass söker akut för magsmärtor. Uppger smärta högt upp i magen.

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:

Händelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare: Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken

Händelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken Datum: 2017-10-13 Händelseanalys Patient som vårdas efter operation på avdelning Maj 2017 Analysledare: Anestesikliniken Anna Angenete Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1

Läs mer

Glaukom en vanlig ögonsjukdom insikt

Glaukom en vanlig ögonsjukdom insikt Glaukom en vanlig ögonsjukdom insikt Pfizer AB, Vetenskapsvägen 10, 19190 Sollentuna, tel 08-550 520 00 www.pfizer.se Med åren påverkas kroppen på ett sätt som vi inte alltid kan styra. En del åkommor

Läs mer

SIQ. Processrapport från program i processutveckling 2006. Ögonkliniken. Södra Älvsborgs Sjukhus Borås. Processledare: Zana Rekathati; ögonläkare

SIQ. Processrapport från program i processutveckling 2006. Ögonkliniken. Södra Älvsborgs Sjukhus Borås. Processledare: Zana Rekathati; ögonläkare SIQ Processrapport från program i processutveckling 2006 Ögonkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Borås Processledare: Zana Rekathati; ögonläkare Processdeltagare: Kristina Öberg Olsson; sjuksköterska CVU

Läs mer

Datum: Händelseanalys. Självmord från öppenvården. Februari Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen

Datum: Händelseanalys. Självmord från öppenvården. Februari Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen Datum: 2017-11-24 Händelseanalys Självmord från öppenvården Februari 2017 Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget är att göra en händelseanalys för att

Läs mer

Händelseanalys. Händelseanalysnummer:HA Datum: Jodkontrastutlöst hyperthyreos. December 2016

Händelseanalys. Händelseanalysnummer:HA Datum: Jodkontrastutlöst hyperthyreos. December 2016 Händelseanalysnummer:HA0003886 Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Jodkontrastutlöst hyperthyreos December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget består av att utreda varför

Läs mer

Vad är Glaukom? Kammarvatten i främre kammaren. Glaskropp Näthinna. Hornhinna. Lins. Regnbågshinna. Kammarvinkel. Synnerv

Vad är Glaukom? Kammarvatten i främre kammaren. Glaskropp Näthinna. Hornhinna. Lins. Regnbågshinna. Kammarvinkel. Synnerv Vad är glaukom? Vad är Glaukom? Glaukom är en ögonsjukdom som drabbar synnerven. Synnerven förmedlar synintryck till hjärnan och en skada leder till att synfältet gradvis krymper med fläckvis synbortfall.

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Hotfull patient på permission. September Analysledare:

Händelseanalys. Datum: Hotfull patient på permission. September Analysledare: Datum: 2017-12-06 Händelseanalys Hotfull patient på permission September 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Genomföra händelseanalys

Läs mer

Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion.

Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion. Datum: 2013-03-28 Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion. Februari 2012 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område Medicin, NU-sjukvården Västra Götalandsregionen

Läs mer

Beställs via Finns även i finsk version

Beställs via Finns även i finsk version Vad är glaukom? Beställs via info@glaukomforbundet.se Finns även i finsk version 2019 Svenska Glaukomförbundet Textbearbetning, grafisk form och produktion: Birgitta Fors, ConForza Källor och referenser:

Läs mer

Händelseanalys. Händelseanalys

Händelseanalys. Händelseanalys Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att

Läs mer

Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning

Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning Datum: 2017-12-13 Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning Augusti 2017 Analysledare: 2 Sjuksköterskor på ortopedklinik i Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen

Läs mer

Glaukom för ST-läkare i oftalmologi

Glaukom för ST-läkare i oftalmologi Glaukom för ST-läkare i oftalmologi Kursdatum 25-28 April, 2017 Kursort Stockholms län Sista ansökningsdag 09 Dec, 2016 1. Målgrupp 1a. Nivå Läkare under specialistutbildning/st 1b. Specialitet Ögonsjukdomar

Läs mer

På ögonmottagningen arbetar fem läkare, sex ögonsjuksköterskor, två undersköterskor samt fem sekreterare.

På ögonmottagningen arbetar fem läkare, sex ögonsjuksköterskor, två undersköterskor samt fem sekreterare. Bra Mottagning Skåne 4 Verksamhetsområde Ögonkliniken Sjukhuset i Ängelholm Deltagare i teamet Per Carlsson Helena Ingemarsson Björn Hasselqvist Petronella Pedro På ögonmottagningen arbetar fem läkare,

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit)

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit) Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit) Mars 2018 1 Sammanfattning Pat med misstänkt ethmoidit, en akut synhotande åkomma. Inkom akutmottagningen

Läs mer

Händelseanalys Stroke

Händelseanalys Stroke HA0001339 Datum: 2014-10-23 Händelseanalys Stroke Juli 2014 Analysledare: 1 Västra Götalandsregionen Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef på infektionskliniken har en händelseanalys genomförts.

Läs mer

Mall för slutrapport för händelseanalyser

Mall för slutrapport för händelseanalyser Datum: 2018-01-25 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga

Läs mer

Vårdprogram för glaukom

Vårdprogram för glaukom Vårdprogram för glaukom Ett regionalt vårdprogram är ett styrande dokument som utförare av hälsooch sjukvård i ska följa såvida inte särskilda skäl föreligger. Regionala vårdprogram tas fram i nära samverkan

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare:

Händelseanalys. Datum: Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare: Datum: 2016-12-12 Händelseanalys Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Patient avlidit i självmord. November Analysledare:

Händelseanalys. Datum: Patient avlidit i självmord. November Analysledare: Datum: 2018-07-02 Händelseanalys Patient avlidit i självmord November 2017 Analysledare: Utvecklingsenheten Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte: Syftet med analysen är att

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Våldsincident på akutenhet. Juli Analysledare:

Händelseanalys. Datum: Våldsincident på akutenhet. Juli Analysledare: Datum: 2018-03-28 Händelseanalys Våldsincident på akutenhet Juli 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag Genomföra händelseanalys

Läs mer

Datum: Händelseanalys. Misstänkt sepsis. Oktober Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen

Datum: Händelseanalys. Misstänkt sepsis. Oktober Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Misstänkt sepsis Oktober 2017 Analysledare: Område 6 Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera orsaker

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Patient med AC-ledsluxation. December Analysledare:

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Patient med AC-ledsluxation. December Analysledare: Händelseanalys Patient med AC-ledsluxation December 2018 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för patient

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Oväntat dödsfall vårdavdelning

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Oväntat dödsfall vårdavdelning Datum: 2018-06-26 Händelseanalys Oväntat dödsfall vårdavdelning Maj 2018 1 Sammanfattning Patient läggs in pga infektiöst och nekrotiskt trycksår på ben. Sårrevision 28/5 samt antibiotikabehandling. Patienten

Läs mer

Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling.

Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling. Datum: 2013-03-26 Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling. November 2012 Analysledare: Utvecklingsledare Område Opererande specialiteter Västra Götalandsregionen Utvecklingsledare

Läs mer

Kontroller efter näthinnekirurgi

Kontroller efter näthinnekirurgi Ögonsjukvård, SUS Kristina Johansson Sektionschef Kristina.Johansson@skane.se REMISSINFORMATION Datum 2016-07-04 Giltigt 2018-07-04 Kontroller efter näthinnekirurgi Frågor angående nyligen opererade patienter

Läs mer

Datum: Händelseanalys. Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober Christina Furhammar

Datum: Händelseanalys. Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober Christina Furhammar Datum: 2017-10-18 Händelseanalys Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober 2016 Analysledare: Enhet för vårdadministrativ service Södra Älvsborgs Sjukhus Västra

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Felaktig undersökning av förträngning i halskärl. Februari 2017.

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Felaktig undersökning av förträngning i halskärl. Februari 2017. Datum: 2018-05-16 Händelseanalys Felaktig undersökning av förträngning i halskärl Februari 2017 Analysledare: AR MB Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera

Läs mer

Glaukom eller heter det grön starr? Hur märker man att man har fått glaukom?

Glaukom eller heter det grön starr? Hur märker man att man har fått glaukom? Glaukom Glaukom eller heter det grön starr? Glaukom och grön starr är olika namn för samma ögonsjukdom. Den yttrar sig som en skada på synnerven som i sin tur påverkar synförmågan. Ögonläkare väljer ofta

Läs mer

Händelseanalys. Datum: 2014-04-09. Barnet avlider under förlossning. November 2013. Analysledare:

Händelseanalys. Datum: 2014-04-09. Barnet avlider under förlossning. November 2013. Analysledare: Datum: 2014-04-09 Händelseanalys Barnet avlider under förlossning November 2013 Analysledare: MB, KW Område Barn- och kvinnosjukvård Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet är att identifiera

Läs mer

Fallgropar trångvinkel. Lucian Vancea Glaukomklubben 2008

Fallgropar trångvinkel. Lucian Vancea Glaukomklubben 2008 Fallgropar trångvinkel Lucian Vancea Glaukomklubben 2008 Man 80 år Nyinflyttad POAG senaste åren (Cosopt + Xalatan) IOP 30-36 mmhg Sista månaden klagar över suddig syn ibland Papill och synfältspåverkan

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Knäoperation med kontraindikationer. Februari Analysledare: Region Skåne

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Knäoperation med kontraindikationer. Februari Analysledare: Region Skåne Datum: 2018-09-05 Händelseanalys Knäoperation med kontraindikationer Februari 2017 Analysledare: Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand

Läs mer

Bättre verksamhetsstyrning genom analyser av patientflödet. 2007-06-12 Kerstin Sjöström

Bättre verksamhetsstyrning genom analyser av patientflödet. 2007-06-12 Kerstin Sjöström Bättre verksamhetsstyrning genom analyser av patientflödet Ögonkliniken, UMAS i siffror 2006 32 874 läkarbesök 13 284 sjukvårdande behandlingar 6 000 rådgivning 3 500 operationer 783 dygn/209 tillfällen

Läs mer

Händelseanalys. Försenad handläggning av barn med transposition. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen

Händelseanalys. Försenad handläggning av barn med transposition. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen Händelseanalys Försenad handläggning av barn med transposition December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Fullgånget barn föds klockan 06 samma morgon händelsen

Läs mer

Händelseanalys. Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation. Datum: November 2017

Händelseanalys. Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation. Datum: November 2017 Datum: 2018-03-15 Händelseanalys Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation November 2017 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning

Läs mer

Händelseanalys Köldskada

Händelseanalys Köldskada Datum: 2015-03-11 Händelseanalys Köldskada Januari 2015 1 Sammanfattning Uppdraget från verksamhetschef var att göra en händelseanalys av ärendet och därmed få fram förbättringsåtgärder. Händelsen är att

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi. November Analysledare:

Händelseanalys. Datum: Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi. November Analysledare: Datum: 2018-03-02 Händelseanalys Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi November 2017 Analysledare: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient

Läs mer

Ögonkliniken och primärvårdens vårdöverenskommelser Gäller för: Region Kronoberg

Ögonkliniken och primärvårdens vårdöverenskommelser Gäller för: Region Kronoberg Riktlinje Process: Hälso- och sjukvård Område: Vårdöverenskommelser Giltig fr.o.m: 2017-06-01 Faktaägare: Joakim Färdow, överläkare, ögonkliniken Fastställd av: Per-Henrik Nilsson, hälso- och sjukvårdsdirektör

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Temporärt personnummer i manuell remiss. Februari 2018.

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Temporärt personnummer i manuell remiss. Februari 2018. Datum: 2018-11-13 Händelseanalys Temporärt personnummer i manuell remiss Februari 2018 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag: Att analysera händelseförloppet kring det

Läs mer

Händelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus

Händelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus Händelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus 1 Sammanfattning Patient kommer till akutmottagningen (sjukhus B, ansvarig för denna händelseanalys) på grund av huvudvärk.

Läs mer

Att motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser

Att motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser Att motverka missförhållanden En modell för risk- och händelseanalyser Bakgrund - Nya Lex Sarah - Bättre stöd till utsatta barn - Samordning, effektivitet och klientsäkerhet - Kvalitetsparagrafen i SoL

Läs mer

Glaukom. Patientinformation

Glaukom. Patientinformation Glaukom Patientinformation Glaukom - eller heter det grön starr? Glaukom och grön starr är olika namn för samma ögonsjukdom. Den yttrar sig som en skada på synnerven som i sin tur påverkar synförmågan.

Läs mer

glaukom (Grön starr)

glaukom (Grön starr) glaukom (Grön starr) frågor och svar s bu s tat e n s b e r e d n i n g f ö r m e d i c i n s k u t v ä r d e r i n g DENNA SKRIFT GES UT AV SBU OCH KAN BESTÄLLAS PÅ WWW.SBU.SE, BESTÄLLNINGSNUMMER 401-15.

Läs mer

Händelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI

Händelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI Datum: 2016-02-12 Händelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI September 2013 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att i utreda händelsen och konsekvenser av denna Patienten

Läs mer

SLUTRAPPORT. Team: Ögonmottagning Universitetssjukhuset MAS, Bra mottagning 8. Teammedlemmar:

SLUTRAPPORT. Team: Ögonmottagning Universitetssjukhuset MAS, Bra mottagning 8. Teammedlemmar: SLUTRAPPORT Team: Ögonmottagning Universitetssjukhuset MAS, Bra mottagning 8 Syfte med deltagandet i Bra mottagning: Öka tillgängligheten till klinikens glaukommottagning och förbättra arbetsmiljön för

Läs mer

Datum: Händelseanalys. Överdosering av Hydroklortiazid. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen

Datum: Händelseanalys. Överdosering av Hydroklortiazid. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen Datum: 2018-04-23 Händelseanalys Överdosering av Hydroklortiazid December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på nyföddhetsavdelningen

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018 Datum: 2018-05-17 Händelseanalys Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018 1 Sammanfattning Uppdrag att genomföra Händelseanalys i syfte att se om något i vårdkedjan

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: influensapatient ortopeden. Mars Analysledare:

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: influensapatient ortopeden. Mars Analysledare: Datum: 2019-04-12 Händelseanalys influensapatient ortopeden Mars 2019 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Kalmar Län 1 Sammanfattning En händelseanalys initieras

Läs mer

Hål i gula fläcken. Patientinformation

Hål i gula fläcken. Patientinformation Hål i gula fläcken Patientinformation VAD ÄR HÅL I GULA FLÄCKEN? Gula fläcken (makula) är den centrala delen av näthinnan (retina) som svarar för synskärpan. Det är med gula fläcken man kan läsa och se

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad uppföljning av blåscancerkontroll. Januari 2019.

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad uppföljning av blåscancerkontroll. Januari 2019. Datum: 2019-05-24 Händelseanalys Missad uppföljning av blåscancerkontroll Januari 2019 Analysledare:, verksamhetsutvecklare Urologiska kliniken Vo Specialistvård Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Datum: 2018-11-15 Händelseanalys Att utreda orsak till att patienten kunde falla ur säng trots grindar och lågt läge på sängen. Maj 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Läs mer

Susanna Sagerfors. Överläkare Ögonkliniken USÖ Medicinsk och kirurgisk behandling av glaukom Kataraktkirurgi

Susanna Sagerfors. Överläkare Ögonkliniken USÖ Medicinsk och kirurgisk behandling av glaukom Kataraktkirurgi Susanna Sagerfors Överläkare Ögonkliniken USÖ Medicinsk och kirurgisk behandling av glaukom Kataraktkirurgi Torra ögon Tårfilmen består av 3 lager Mucin skikt Vatten skikt Fett skikt Förutom tårfilmen

Läs mer

Händelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet

Händelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet Händelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet 1 Sammanfattning Syftet med denna händelseanalys är att utreda en internt anmäld vårdavvikelse för att klargöra om det har uppstått en vårdskada,

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning. Mars 2019.

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning. Mars 2019. Datum: 2019-05-22 Händelseanalys Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning Mars 2019 Analysledare: Akutkliniken Danderyds sjukhus AB Stockholms läns landsting 1 Sammanfattning Uppdrag och syfte:

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: AL Händelseanalys. Återinsatt Trombyl, blödande magsår

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: AL Händelseanalys. Återinsatt Trombyl, blödande magsår Datum: 2018-11-12 AL 2017-00327 Händelseanalys Återinsatt Trombyl, blödande magsår 1 Sammanfattning Patient som vårdats på grund av blodförgiftning. Vid inskrivningen återinsatt på blodförtunnande läkemedel

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Epidural tumörväxt. Februari Analysledare: Verksamhetsutvecklare

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Epidural tumörväxt. Februari Analysledare: Verksamhetsutvecklare Datum: 2019-01-16 Händelseanalys Epidural tumörväxt Februari 2019 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1 Sammanfattning Uppdrag gällande händelseanalys gavs av verksamhetschef till verksamhetsutvecklare.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

28 Ögon, retinopati. Vem riskerar att utveckla ögonskador riskfaktorer. Hur undvika synskador vid diabetes? 2015-12- 15 diabeteshandboken.

28 Ögon, retinopati. Vem riskerar att utveckla ögonskador riskfaktorer. Hur undvika synskador vid diabetes? 2015-12- 15 diabeteshandboken. 28 Ögon, retinopati Rörande krav för körkort se Kap 37 Körkort Vem riskerar att utveckla ögonskador riskfaktorer Patienter med lång diabetesduration. 80 % av typ 1- diabetikerna med diabetes i 15 år har

Läs mer

Mall för slutrapport för händelseanalyser

Mall för slutrapport för händelseanalyser DeDatum: 2019-01-04 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga

Läs mer

2-årsuppföljning av Glaukomkirurgi i Skaraborg; behandlingseffekter och säkerhetsaspekter

2-årsuppföljning av Glaukomkirurgi i Skaraborg; behandlingseffekter och säkerhetsaspekter 2-årsuppföljning av Glaukomkirurgi i Skaraborg; behandlingseffekter och säkerhetsaspekter FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Författare: Emelie Gyllencreutz, ST-läkare Ögonkliniken Skaraborgs

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd behandling. April Analysledare:

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd behandling. April Analysledare: Datum: 2018-04-24 Händelseanalys Fördröjd behandling April 2012 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för

Läs mer

Membran på gula fläcken. Patientinformation

Membran på gula fläcken. Patientinformation Membran på gula fläcken Patientinformation Författad av överläkarna: Sven Crafoord, Jan-Olof Carlsson, Guy Shanks, Dan Öhman, Nasser Gili och Karim Makdoumi VAD ÄR MEMBRAN PÅ GULA FLÄCKEN? Gula fläcken

Läs mer

Dagens arbetssätt/analysledare

Dagens arbetssätt/analysledare Dagens arbetssätt/analysledare Plus - Vad fungerar bra? Minus - Vad fungerar mindre Nästa steg? bra? Teamarbete Extra arbetsbelastning/tidsbrist Förbättra uppföljning - Få ihop ett analysteam inom den

Läs mer

Händelseanalys Patient med basilaristrombos

Händelseanalys Patient med basilaristrombos Datum: 2018-11-23. Händelseanalys Patient med basilaristrombos November 2018 Analysledare, Område Thorax, kärl och diagnostik, Region Örebro län Vice analysledare, Område medicin och rehabilitering, Region

Läs mer

1 Information om operation av ögonförändringar vid diabetes

1 Information om operation av ögonförändringar vid diabetes 1 Information om operation av ögonförändringar vid diabetes Information om operation av ögonförändringar vid diabetes 2 Under de senaste åren har möjligheterna för diabetiker att behålla god syn i hög

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad diagnos vid DT Hjärna. Oktober 2017

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad diagnos vid DT Hjärna. Oktober 2017 Datum: 2018-10-17 Händelseanalys Missad diagnos vid DT Hjärna Oktober 2017 Analysledare: Sjuksköterska i Verksamhetsstöd Röntgensjuksköterska Bild och Funktionsmedicin 1 Sammanfattning Uppdraget består

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter. Februari 2018.

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter. Februari 2018. Datum: 2018-09-25 Händelseanalys Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter Februari 2018 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Landstinget i Kalmar Län 1 Sammanfattning

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Datum: 2019-07-02 Händelseanalys Patient med metastaserad cancersjukdom som ådrog sig en femurfraktur vid förflyttning från operationsbord till rullstol. April 2019 Analysledare: Sjukhusledning/Kvalitet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Läkarens guide för att bedöma och kontrollera kardiovaskulär risk vid förskrivning av Atomoxetin Mylan

Läkarens guide för att bedöma och kontrollera kardiovaskulär risk vid förskrivning av Atomoxetin Mylan Läkarens guide för att bedöma och kontrollera kardiovaskulär risk vid förskrivning av Atomoxetin Mylan Atomoxetin Mylan är avsett för behandling av ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) hos barn

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Datum: 2018-08-21 Händelseanalys Patient som blir opererad (klyvning av bindvävshinnan) i underbenet på grund av tryckskada. Juni 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen

Läs mer

Fallbeskrivning Portfolio

Fallbeskrivning Portfolio Fallbeskrivning Portfolio Fall nummer: 3 Typ av fall: Remiss Journalsystemets ID nummer: 37408 Anamnes Ålder: 83 Kön: kvinna Etnisk tillhörighet: kaukasier Anledning till besöket: Upplever att synen plötsligt

Läs mer

Händelseanalys. Analysledare: Västra Götalandsregionen

Händelseanalys. Analysledare: Västra Götalandsregionen Händelseanalys Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag att göra en händelseanalys har givits av verksamhetschefen i syfte att identifiera orsaker som kan ha bidragit till händelsen

Läs mer

Nationella Kataraktregistret Basregistret - manual 2015-02-12

Nationella Kataraktregistret Basregistret - manual 2015-02-12 Nationella Kataraktregistret Basregistret - manual 2015-02-12 Allmän information Adress till hemsidan: www.kataraktreg.se Länk till SITHS-inloggning http://login.eyenetreg.se Manual E-tjänstekort SITHS

Läs mer

Mall för slutrapport för händelseanalyser

Mall för slutrapport för händelseanalyser Datum: 2017-10-19 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk. November 2017.

Händelseanalys. Datum: Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk. November 2017. Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk November 2017 Analysledare: Vuxenpsykiatrisk klinik Akutkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus

Läs mer

Tentamensskrivning i oftalmiatrik 2008-10-13 HT 2008. Poäng del 1: Poäng del 2: Total poäng: Godkänd/Underkänd

Tentamensskrivning i oftalmiatrik 2008-10-13 HT 2008. Poäng del 1: Poäng del 2: Total poäng: Godkänd/Underkänd Tentamensskrivning i oftalmiatrik 2008-10-13 HT 2008 ID-Nr: Nummer: Poäng del 1: Poäng del 2: Total poäng: Godkänd/Underkänd Del 1 1. En 65-årig dam söker dig på allmänläkarmottagningen då hon märkt att

Läs mer

Expertrådet för ögonsjukdomar

Expertrådet för ögonsjukdomar Kloka Listan 2012 Expertrådet för ögonsjukdomar I Kloka Listan rekommenderas som princip enbart aktiv substans. Det preparat som rekommenderas vid rekvisition till slutenvård och andra vårdformer anges

Läs mer

Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin

Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin Inledning Förvaltningens rutin för avvikelser utgår ifrån Avvikelsehantering- hälso- och sjukvård riktlinje, som i sin tur utgår ifrån lagar och föreskrifter.

Läs mer

Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården. Prostatacancer Nationellt vårdprogram Kortversion för allmänläkare

Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården. Prostatacancer Nationellt vårdprogram Kortversion för allmänläkare Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården Prostatacancer Nationellt vårdprogram Kortversion för allmänläkare April 2014 Innehåll 1. Inledning... 2 2. Indikationer för utredning

Läs mer

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Datum: 2018-06-28 Händelseanalys Utlokaliserad kirurgpatient med buksmärta faller och ådrar sig höftfraktur på vårdavdelning September 2017 Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag för genomförande

Läs mer

Nya stora glaukomframsteg. Ögontrycket - Historik. Glaukom - Behandling lönar sig. Osäkerhet om glaukom. Ögontryck inte samma som glaukom

Nya stora glaukomframsteg. Ögontrycket - Historik. Glaukom - Behandling lönar sig. Osäkerhet om glaukom. Ögontryck inte samma som glaukom Glaukom - Behandling lönar sig Nya stora glaukomframsteg Dags att reformera glaukomvården Professor Anders Heijl Universitetssjukhuset MAS, Malmö FFS studiedagar Kalmar 27 Under de första åren av 2-talet

Läs mer

Datum: Händelseanalys. Synskada vänster öga i samband med ryggoperation. Analysledare: Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting

Datum: Händelseanalys. Synskada vänster öga i samband med ryggoperation. Analysledare: Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting Datum: 2018-06-04 Händelseanalys Synskada vänster öga i samband med ryggoperation Analysledare: Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting Sammanfattning Uppdraget är att utreda händelseförloppet för

Läs mer

Datum: Händelseanalys. Dödsfall efter njurstensoperation. Juli Analysledare: Verksamhetsutvecklare. Västra Götalandsregionen

Datum: Händelseanalys. Dödsfall efter njurstensoperation. Juli Analysledare: Verksamhetsutvecklare. Västra Götalandsregionen Datum: 2017-11-21 Händelseanalys Dödsfall efter njurstensoperation Juli 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient söker för buksmärta på akutmottagning

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Händelseanalys. Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24. Mars 2018

Kunskapsbanksnummer: KB Händelseanalys. Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24. Mars 2018 Datum: 2018-09-12 AV-318966 Händelseanalys Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24 Mars 2018 1 Sammanfattning Patienten inkommer i graviditetsvecka 23 och IUFD (intrauterin fosterdöd) konstateras.

Läs mer

Manual för Priquest och Nationell Indikationsmodell för Kataraktextraktion (NIKE). Nationell Indikationsmodell för Kataraktextraktion, NIKE

Manual för Priquest och Nationell Indikationsmodell för Kataraktextraktion (NIKE). Nationell Indikationsmodell för Kataraktextraktion, NIKE Priquest Manual för Priquest och Nationell Indikationsmodell för Kataraktextraktion (NIKE). Syftet med Priquest är att fastställa indikationerna inför en kataraktoperation. Det är därför önskvärt att den

Läs mer

500.000 svenskar bär på en ögonsjukdom. Nu har vi gjort det mycket enklare att hitta dem.

500.000 svenskar bär på en ögonsjukdom. Nu har vi gjort det mycket enklare att hitta dem. EyeDiagnostics Scandinavia AB tillhandahåller ett program för att länka samman optikerns mätdata till ögonläkare för en ögonhälsobedömning. Ögonhälsoundersökningen består av följande produkter: - Diskussion

Läs mer