Meddix När hög patientsäkerhet krävs i utskrivningsplaneringen

Transkript

1 Meddix När hög patientsäkerhet krävs i utskrivningsplaneringen Tyra E O Graaf Distriktssköterska Doktorand Verksamhetskonsult på Tieto 1

2 Lag och författning Lag (1990 :1404) Om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård SOSFS 2005:27 Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård 2

3 Utskrivningsplanering EPIKRIS Omvårdnad Rehab Samordnad vårdplan Medicinsk Den 31/12 återbesök till Ortopepedmottagningen för efterkontroll till operation. Den 24/ 12 kl till läkare på vårdcentral för att utvärdera nyinsatt läkemedel från sjukhuset. Insatser personlig vård, syfte att stödja funktioner till att tvätta sig, kroppsvård, sköta toalettbehov kl varje dag. Kostbehadling, för att öka energiintaget till Kcal/ dygn /dag. Sårvårdsbehandling, 1 ggr/ veckan på torsdagar kl Förflyttningsträning, varje dag under eftermiddagen. Adl träning, syfte att stödja och till viss del kompensera i ätsituationen. Urinkateter skall dras när blåsträningen fungerar bra, och patienten känner sig säker. Mål bestämt med patienten är att det skall vara möjligt kring 13/12. kallelse Patienten Hur Inskrivningsmeddelande till stort har vårdplanering är svårigheter energiintaget Utskrivningsmeddelande 1/1 med kl? att 13,00 patienten äta, låg vi skall under jobba 1000 Kcal/dag bedömt innan på sjukhuset. vidare med detta lårbensbrottet. 3

4 Kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1992) = BAL Den 1 juli 2005 trädde ändringar i lagen i kraft Syfte Att påbörja en gemensam vård- planering som skall gälla för den enskilda patienten efter utskrivning. Inskrivningsmeddelande Kallelse till samordnad vårdplanering Samordnad vårdplanering Justering av vårdplan Utskrivningsmeddelande Att signalera om att patienten kan behöva vård/omsorg/ stöd efter utskrivning. Att alla berörda skall vara överens om vilka insatser/ åtgärder som skall göras efter utskrivning från sjukhus samt vilken enhet som är ansvarig för resp insats/ åtgärd. Visa på att vårdplanen är godkänd av företrädare för de olika enheterna. Att informera om att patient kommer att vara utskrivningsklar ett bestämt datum. Honnörsorden skall vara Samverkan, helhetssyn och kontinuitet. Dessa behöver bli mer synliga i praktisk handling

5 Inskrivningsmeddelande Vilka meddelas? (20) Kommunen 10 stycken Primärvården 5 stycken Fri text: Kommer på öppen retur. Fallit i hemmet. Kommer från X sjukhus idag efter operation den x/x. Kommer in p g a kramper Cor.obs Oklar infektion Har den x/x fått in en nefrostomi pga konkrement. En person som behöver hjälp hemma. Har sedan tidigare KOL och astma. 5

6 Kallelse till samordnad vårdplanering Vilka kallas? (20) Kommun 20 ggr Patient 2 ggr Närstående 2 ggr Primärvård 3 ggr Fri text: Tacksam om ni hör av er ang vilket telnummer vi kan nå er på. Via telefon, Dsk kan gärna ringa kl så att ni inte ringer samma tid. 6

7 Justerad upprättad Vårdplan Vårdplanen skall i förekommande fall innehålla: Medicinska åtgärder och andra behandlingar. Aktuella läkemedelsförskrivningar. Tillhandahållna eller förskrivna medicinsktekniska produkter, hjälpmedel och förbrukningsartiklar. Allmän och specifik omvårdnad. Omsorg, stöd och service. Rehabilitering och habilitering.

8 Justerad upprättad Vårdplan forts Av vårdplanen skall det även framgå Namnet på den behandlande läkaren som ansvarar för planen, Vilka åtgärder som den behandlande läkaren har bedömt som hälso- och sjukvård alternativt egenvård och vem som skall vidta respektive åtgärd Namnet på den eller de läkare i primärvården och i den slutna vården som har det fortsatta ansvaret för vården och behandlingen av patienten. Om patienten har medverkat i vårdplaneringen eller inte Om närstående har medverkat i vårdplaneringen eller inte Målsättningen med insatserna samt hur och när dessa skall följas upp.

9 Brist i ordination Brist i ordination i den justerade upprättade vårdplanen Har en KAD Saknas: Ordinatör, indikation, typ, storlek, kuffning, byte m m

10 Samordnad vårdplanering Slutenvården justerar Vilka insatser / ordinationer skall ske efter utskrivning från sjukhus? Recept hämtas på apotek innan hemgång. Eget läkemedelsansvar pat. Inj X. Dsk sköter detta samt borttag av stygn. Collum Fraktur. konservativ beh med. Pat har en stor vätskefylld blåsa på sitt högra knä. Sedvanlig uppföljning på VC. Behöver stöttning av 1-2 personer. Konservativ beh gäller, är överrapporterat till sjg i kommunen. Lungrtg innan hemgång. Byte av specialisttid för tidigare hemresa. Kolla om besök på hud kan göras före hemgång. Urinvägsinf, antibiotikabehandlats. Ultraljud av X var Ua. Stöttning i / ur säng. Har gångtränat med rullator samt provat trappa. PV bed utförd. Hjälp med nedre PV. Åter kommun efter utskrivning Fri textsv: Inlagd fr väntelist Lungemboli, hypotyreos, astma, stomiop. Önskemål om mera hemtjänst vid utskrivning, ej kortis. Fråga om KAD får vara kvar. Sedan tidigare tablettbeh diabetiker, hjärtsvikt, högt blodtryck, begynnande demens. 10

11 Samordnad vårdplanering Kommun justerar Vilka insatser/ordinationer skall ske efter utskrivning från sjukhus? Planeras hem med utökade insatser. X ggr per dag för personlig omvårdnad, mat och service insatser. Hembesök med översyn av insatser. Fortsatt träning av sjg vid hemgång. Planeras hem x/x efter beh X. Hemtjänstinsatser för hjälp med hygien, påklädning, förflyttning. Hembesök görs av AT för planering av hjälpmedel i samband med hemgång. Planeras hem x/x. Hemtjänst på morg för hjälp med hygien, kläder, dusch 1ggr/v, trygghetslarm installeras. Förskrivning av inkontinens hjälpmedel. Hembesök för bed av hjälpmedelsbehov. 11

12 Samordnad vårdplanering Primärvård justerar Vilka ordinationer skall ske efter utskrivning från sjukhus? Medicinska insatser. 12

13 Förslag på vårdplans rubriker Planerade medicinska insatser (slutenvården) (planering/mål/uppföljning) Urinkateter - ord nr 12 satt den 15 april -11 pga. av svårighet att tömma blåsan kuffad 10 ml vatten. Beräknas kunna tas bort i slutet av maj -11. Planerade omvårdnadsinsatser (planering/mål/uppföljning) Beräknat BMI 20 risk för undernäring, bör fortsätta med näringsdryck 2 ggr dagligen (Fortimel) ny beräkning av BMI rekommenderas ske av kommun sköterska om 1 mån. Planerade rehabiliterande insatser Arbetsterapeut (planering/mål/uppföljning) Förflyttningsträning rekommenderas, med glidbräda, bälte och en person. Fallförebyggande åtgärder rekommenderas. Uppföljning av ADL förmågan gällande påklädning rekommenderas. Planerade rehabiliterande insatser Sjukgymnast (planering/mål/uppföljning) Förflyttningsträning rekommenderas, med glidbräda, bälte och en person. Fallförebyggande åtgärder rekommenderas. Uppföljning om behov av skena höger fot kvarstår. Planerade medicintekniska produkter/( förbrukningsartiklar, hjälpmedel) Rollator är förskriven och följer med hem. Näringsdryck är förskriven. Förskrivning av inkontinenshjälpmedel kan bli aktuell efter att katetern tagits bort. Bedömning kommer att ske i senior alert. Planerad egenvård enligt SOSFS 2009:6 Bedöms sköta sin medicinering själv med stöttning av personal Planerade sociala insatser (kommun) (planering/mål/uppföljning) Tillsyn till natten, larm och hjälp med hygien morgon och kväll samt matlåda. Planerade medicinska insatser (planering/mål/uppföljning) Hembesök i samband med hemgång, kontroll av urinkatetern av sjuksköterska. Planerade rehabiliterade insatser (planering/mål/uppföljning) Hembesök planeras dagen efter hemgång av Arbetsterapeut för vidare träning enligt ordination Patientansvarig läkare (primärvården) Bosse bildoktor Planerade medicinska insatser (planering/mål/uppföljning) Kallelse för läkarbesök kommer att skickas under kommande månad, för uppföljning av nyinsatt läkemedel. Planerande rehabiliterande insatser (planering/mål/uppföljning) Sjukgymnast kommer att följa upp förflyttningsträning och skena.

14 Meddix bästa funktion för dialog!!! Meddelandefunktionen I hur många av patientfallen har den använts? (20) 6 ggr Ex 1 SV: Patient åker hem fredag x/x. Eventuellt hemgång den x/x Planeras hem x/x Ex 2 SV: Behövs en VPL inför hemgång. X går nu med gåbord och stöd av en personal. Får belasta på benet. Fr Kommun: Vore nog bra att ha en VPL innan X kommer hem, förslagsvis via tel. SV: Kallar till VPL imorgon kl via telefon Ex 3 SV: X är redo att åka hem imorgon o blir hämtad av anhöriga på fm. Jag hoppas att vi hinner få färdtjänst. Fr Kommun: Ssk på boendet ser helst att x kommer före lunch, ring ssk imorgon på tel X. SV: Pratade med närstående idag som sa att det hade påbörjats med en VPL i hemmet och att kontakts hade tagits ang korttidsplats. Jag undra bara lite hur det går med den. Fr Kommun: Det som har påbörjats är en utredning kring permanent särskilt boende. X har ännu inte fått något beslut på det. Jag sade till närstående igår, när den ringde och sa att X var inlagd, att jag inväntar en ev kallelse från er sida innan ställningstagande tas om ev andra insatser i nuläget. Hur mår X? SV: Ok, då vet vi. X har det jobbigt med sin andning stundvis, men patienten sköter sin ADL självständigt. Då kallar jag till VPL. 14

15 Utskrivningsmeddelande Skickas till: Kommun 20 ggr Primärvården 5 ggr Fri text: Åker taxi kl Hem med samma insatser som tidigare X är klar för hemgång vid tiden Fick skriva kallelse nu i efterhand, eftersom det inte var gjort.patienten utskriven. Utskrives till hemmet idag. Dsk gör gärna hembesök och se till hur det går där hemma. 15

16 Epikriser Typer som skickats (20 ) : Omvårdnadsepikris 14 stycken Rehab epikris 2 stycken Medicinsk epikris 0 stycken 16

17 Övriga väsentliga uppgifter före detta epikrisen Inskrivningsorsak samt hälso- eller funktionstillstånd vid inskrivningen. Vilka som varit ansvariga för patientens vård, behandling och rehabilitering. Sammanfattning och utvärdering av genomförd vård, behandling och rehabilitering. Patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd. Patientens upplevda hälsotillstånd. Riskbedömning utifrån patientens hälsotillstånd. Patientens arbetsförmåga. Närstående, förvaltare eller god man. Andra kontinuerliga läkarkontakter än de angivna i vårdplanen. Ska skickas över senast samma dag som patienten lämnar slutenvården

18 Brist i epikris Övriga väsentliga uppgifter före detta epikrisen Äter lite dåligt Har röda hälar Har ett energiintag på Kcal/ dygn. Beräknas behöva kcal/dygn. Har ett trycksår grad 1, är 10x10 mm på höger häl. Saknas: Detaljrikedom och precision i dokumentationen.

19 Epikris innehåll Inskrivningsorsak samt hälso- eller funktionstillstånd vid inskrivningen. Omvårdnad (14) Inkom med andningsdyspnè och rosslig andning. Inkommer med bröstsmärtor och har varit okontaktbar. Inkom pga näsblödning Patient med KOL, som kom in med feber, hosta och andningsbesvär. Inkommer med Melena Diagnos Pertrochantär femurfraktur. Inkom efter fall, smärtor i bröstkorg och benen. Oklar infektion Ostadig på benen, feber tilltagande förvirring Kom från avd X, p g a blödning Inkommer med smärtor i höger axel och knä efter fall. Läggs in pga kramper Har öppen retur. Inkom pga fallskada i hemmet Uppgiften finns ej med Rehab (2) Inkom pga buksmärtor, opereras med en kolecystektomi den x/x. Inokm pga Melena Vilka som varit ansvariga för patientens vård, behandling och rehabilitering. Omvårdnad (14) Finns med 10 ggr Rehab (2) Finns med 2 ggr 19

20 Epikris innehåll Sammanfattning och utvärdering av genomförd vård, behandling och rehabilitering Omvårdnad (14) Erhållit vätskedrivande injektioner och förbättrats på detta. Pat har dålig aptit, äter ½ portion. Haft kost o vätskeregistrering och fått näringsdrycker. Bättre i sin andning, blir påverkad vid aktivitet. Ej angett något (5) Mobiliserad till fåtölj, och 2 personer. Haft ont i början, men är nu bättre. Ont i bröstkorgen vid rörelser. Feberfri och ätit relativt bra i helgen (25-75% av hel portion ) Inga diarréer längre, men har avföringar flera ggr per dag. Smärtlindringen är ökad under vårdtiden, tar snabbverkande utöver v b. Mår nu mkt bättre. Mkt irriterad och delvis skinnflådd i veck hö armhåla samt i ljumskar Rehab (2) Har bytt ut pat axellås pga att det satt dåligt mot en mitella som upplevs bättre för patienten. Kan gå med rollator med tillsyn/ självständighet, detsamma som innan op. 20

21 Epikris innehåll Patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd Omvårdnad (14) Behöver hjälp med ADL, kan göra en del själv. Har ingen uttalad smärta. Har sovit gott för det mesta. Går med rullator och ibland utan. Använder blöja och samt går till toaletten. Pat har dålig aptit, äter oftast ½ portion. Har torr hud. Vaknar ofta på natten och har då svårt att somna om. Bättre i sin andning, blir påverkad vid aktivitet. Går själv på toaletten, Huden är torr och varm. Sköter sin ADL, men blir fort tröt och andningspåverkad. Ätit små portioner finfördelad kost med uppmaningar och hjälp. Hjälp med all ADL. Har en tendens till att tippa/ luta över fåtöljens armstöd. Matats delvis, ätit sämre ibland, druckit bra. Sovit för det mesta. Mobiliserad till fåtölj. Kissar på toa, inte så ofta. Äter själv men behöver hjälp med alla annan ADL. Tas med lyft och sitter i rullstol. Skött magen regelbundet. Sovit oroligt många nätter. Äter timbalkost och flytande kost. Avföring senast x/x, Blåmärken på händer och armveck. Sover bra dag och natt. Hjälp med all ADL och matas. Äter diabeteskost, Är ej helt adekvat, Använder inkontinensskydd. Rehab (2) Patienten skrevs ut till bostaden den x/x i sitt ungerfärliga normaltillstånd. Kan gå med rollator med tillsyn/självständigt. Kan flytta mellan säng och rullstol. Patientens upplevda hälsotillstånd Omvårdnad (14) Finns ej med Rehab (2) Finns ej med 21

22 Epikris innehåll Riskbedömning utifrån patientens hälsotillstånd Omvårdnad (14) Patienten äter dåligt, äter oftast ½ portion. Har risk för undernäring enl MNA 6p. Risk för trycksår, 18 p enligt Norton. Fallrisk!!! Fallrisk, använder halksockor Fallriskbedömning, är stor pga är väldigt ostadig. Rehab (2) Inget identifierat. Andra kontinuerliga läkarkontakter än de angivna i vårdplanen. Omvårdnad (14) Pat fått tid till X mottagningen den x/x kl till Läkare Y för borttag av gips. Har även tid till Läkare Z den x/x kl för borttag av X Patienten följs upp på neurologen. Rehab (2) Återbesök till ortopedmottagning, om 1 vecka för nytt ställningstagande ang ev operation. 22

23 Reflektion Underlag till samordnad vårdplanering Anamnes AT Läkare Sjukgymnast Sjuksköterska Åtgärder Läkare Sjukgymnast AT Sjuksköterska xxyy yyxxi xxy iixxyy xx yy ii Gemensam journal Frågor att ta ställning till före vårdplaneringen: 1. Vilka är aktiva under vårdtillfället? 2. Vilka skall kallas till Samordnad vårdplanering? Bör vara sådan personal från de berörda enheterna som besitter den kompetens som behövs för att tillgodose patientens behov efter utskrivningen. 3. Har alla deltagare samma information vid sittande bord? 4. Vem leder vårdplaneringsmötet? 5. Hur blir patienten huvudperson?

24 Förslag på vårdplans rubriker Planerade medicinska insatser (slutenvården) (planering/mål/uppföljning) Urinkateter - ord nr 12 satt den 15 april -11 pga. av svårighet att tömma blåsan kuffad 10 ml vatten. Beräknas kunna tas bort i slutet av maj -11. Planerade omvårdnadsinsatser (planering/mål/uppföljning) Beräknat BMI 20 risk för undernäring, bör fortsätta med näringsdryck 2 ggr dagligen (Fortimel) ny beräkning av BMI rekommenderas ske av kommun sköterska om 1 mån. Planerade rehabiliterande insatser Arbetsterapeut (planering/mål/uppföljning) Förflyttningsträning rekommenderas, med glidbräda, bälte och en person. Fallförebyggande åtgärder rekommenderas. Uppföljning av ADL förmågan gällande påklädning rekommenderas. Planerade rehabiliterande insatser Sjukgymnast (planering/mål/uppföljning) Förflyttningsträning rekommenderas, med glidbräda, bälte och en person. Fallförebyggande åtgärder rekommenderas. Uppföljning om behov av skena höger fot kvarstår. Planerade medicintekniska produkter/( förbrukningsartiklar, hjälpmedel) Rollator är förskriven och följer med hem. Näringsdryck är förskriven. Förskrivning av inkontinenshjälpmedel kan bli aktuell efter att katetern tagits bort. Bedömning kommer att ske i senior alert. Planerad egenvård enligt SOSFS 2009:6 Bedöms sköta sin medicinering själv med stöttning av personal Planerade sociala insatser (kommun) (planering/mål/uppföljning) Tillsyn till natten, larm och hjälp med hygien morgon och kväll samt matlåda. Planerade medicinska insatser (planering/mål/uppföljning) Hembesök i samband med hemgång, kontroll av urinkatetern av sjuksköterska. Planerade rehabiliterade insatser (planering/mål/uppföljning) Hembesök planeras dagen efter hemgång av Arbetsterapeut för vidare träning enligt ordination Patientansvarig läkare (primärvården) Bosse bildoktor Planerade medicinska insatser (planering/mål/uppföljning) Kallelse för läkarbesök kommer att skickas under kommande månad, för uppföljning av nyinsatt läkemedel. Planerande rehabiliterande insatser (planering/mål/uppföljning) Sjukgymnast kommer att följa upp förflyttningsträning och skena.

25 Utskrivningsplanering EPIKRIS Omvårdnad Rehab Samordnad vårdplan Medicinsk Den 31/12 återbesök till Ortopepedmottagningen för efterkontroll till operation. Den 24/ 12 kl till läkare på vårdcentral för att utvärdera nyinsatt läkemedel från sjukhuset. Insatser personlig vård, syfte att stödja funktioner till att tvätta sig, kroppsvård, sköta toalettbehov kl varje dag. Kostbehadling, för att öka energiintaget till Kcal/ dygn /dag. Sårvårdsbehandling, 1 ggr/ veckan på torsdagar kl Förflyttningsträning, varje dag under eftermiddagen. Adl träning, syfte att stödja och till viss del kompensera i ätsituationen. Urinkateter skall dras när blåsträningen fungerar bra, och patienten känner sig säker. Mål bestämt med patienten är att det skall vara möjligt kring 13/12. kallelse Patienten Hur Inskrivningsmeddelande till stort har vårdplanering är svårigheter energiintaget Utskrivningsmeddelande 1/1 med kl? att 13,00 patienten äta, låg vi skall under jobba 1000 Kcal/dag bedömt innan på sjukhuset. vidare med detta lårbensbrottet. 25

26 Thank you Tyra E O Graaf Distriktssköterska Doktorand Verksamhetskonsult på Tieto tyra.e.o.graaf@tieto.com