DIN GUIDE TILL DOKUMENTATION I PROCAPITA HSL. HÄLSOTILLSTÅND/KROPPSFUNKTIONER en del av status/utredning

Transkript

1 1 (13) DIN GUIDE TILL DOKUMENTATION I PROCAPITA HSL HÄLSOTILLSTÅND/KROPPSFUNKTIONER en del av status/utredning Psykiska funktiner långtids- ch krttidsminne sömn ch vila sömnvanr ch sömnutrustning psyksciala funktiner förmåga till interaktin uppmärksamhetsstörning ch psykisk stabilitet lugn ch samlad rlig, lättirreterad Sinnesfunktiner ch smärta förnimmelse av smärta lkal eller generell i en eller flera krppsdelar syn hörsel smak lukt beröring Röst ch talfunktiner artikuleringsfunktin beskriver t.ex. dysartri rösten ch dess funktinsnedsättningar sm kvalitet ch heshet stamning rörigt tal beskriva talet hs en strkepatient. Hjärt/kärl/bld/immun/andningsfunktiner hjärtats funktin ch funktinsnedsättningar hjärtfrekvens, takykardi, bradykardi arytmi, hjärtsvikt, krnarinsuff bldtrycksfunktiner högt ch lågt bldtryck bldkärlsfunktiner ch funktinsnedsättningar, åderförkalkning, åderbråck, stppförträngningar trmbemblism bldbildningsfunktiner beskriver kagulering, anemi, blödarsjuka immunlgsia funktiner beskriver krppens immunreaktiner, överkänslighetsreaktiner ch funktinsnedsättning, autimmunitet, allergiska reaktiner andningsfunktin beskriver andningsfrekvens, rytm, djup ch funktinsnedsättningar, apné, hyperventilering, lungemfysem förnimmelser t.ex känslan av att hjärtat hppar över ett slag, regelbunden hjärtrytm, tryck över bröstet, kvävningskänsla

2 2 (13) Matsmältnings/ämnesmsättningar/endkrina funktiner funktiner ch funktinsnedsättningar vid intagande av föda svälja kräkas födämnesintlerans aspiratin av föda mun- ch tandstatus, tex. prtes, delprtes ch svamp i munhålan typ av kst tex. passerad kst, förtjckningsmedel avföring - knsistens, frekvens, förstppning, diarré, inkntinens bibehålla vikt - (BMI), undervikt, övervikt, bantning förnimmelser sm uppstår genm att äta, dricka. Halsbränna, illamående, gasbildning i magsäck vattenbalans såsm uttrkning eller vatten retentin såsm svullna ben värmereglerande funktiner - höjd, sänkt krppstemperatur endkrina funktiner såsm sköldkörtelfunktiner tex struma Funktiner i köns ch urinrganen samt reprduktiva funktiner KAD, njursvikt, anuri hinder i urinledare urinering, frekvens inkntinens, resurin förnimmelser sm brännande känsla, känsla av fylld blåsa sexuella funktiner sm tex. erektin ch imptens Neurmuskulskeletala ch rörelserelaterade funktiner gångmönster - spastisk gång, hälta fall fallrisk tremr tics, steretypa rörelser, frivilliga rörelser kntrakturer spasticitet förlamning kramper ledstelhet ch muskelsvaghet funktiner i leder ch skelett, muskel-funktiner, rörelsefunktiner

3 3 (13) Funktiner i huden pigmentering hudkvalitet sår trycksår svampinfektin eksem, psriasis hudförtunning förnimmelse sm klåda, brännande känsla, krypningar funktiner i hår ch naglar ögat örat AKTIVITET OCH DELAKTIGHET en del av status/utredning I lärandet ch att tillämpa kunskap aktivitet/aktivitetsbegränsning samt delaktighet /delaktighetsbegränsning vad gäller lärande, tillämpning av inlärd kunskap, tänkande, prblemlösning, beslutsfattande se på TV, lyssna på radi kgnitiv förmåga Allmänna uppgifter ch krav I FÖRSTA HAND EN RUBRIK FÖR ARBETSTERAPEUTEN aktivitet/aktivitetsbegränsning samt delaktighet /delaktighetsbegränsning vad gäller allmänna aspekter på att genmföra enstaka eller mångfaldiga uppgifter, rganisera arbetsgång ch hantera stress självständigt eller i grupp kunna anpassa sin egen aktivitetsnivå, hantera ch fullfölja dagliga rutiner Kmmunikatin aktivitet/aktivitetsbegränsning samt delaktighet /delaktighetsbegränsning i att kmmunicera själv förstå det talade språket, att kunna tala. kmmunikatinshjälpmedel t.ex. hörapparat, glasögn. Kmmunikatinsmetder t.ex. teckenspråk Förflyttning aktivitet/aktivitetsbegränsning samt delaktighet /delaktighetsbegränsning i att förflytta sig förflytta sig självständigt i sittande ställning - t.ex. från säng till rullstl att gå krtare sträckr att gå i trappa att åka rullstl, att gå med rullatr Persnlig vård

4 4 (13) aktivitet/aktivitetsbegränsning samt delaktighet/delaktighetsbegränsning i att sköta sin persnliga vård bada, duscha, trka sig trr med handduk sköta hud, hår, tänder klä sig rätt, klä sig efter klimat föra mat till munnen, skära upp mat, hälla upp dryck, öppna flaskr hjälp med tex. matning, taletträning, duschning, blöjbyte ch persnlig hygien kntrllera sin urinering, avföring Hemliv I FÖRSTA HAND EN RUBRIK FÖR ARBETSTERAPEUTEN aktivitet/aktivitetsbegränsning samt delaktighet /delaktighetsbegränsning i att genmföra husliga ch dagliga sysslr ch uppgifter bereda måltider, tvätta kläder, städa bstaden, laga kläder, ta hand m växter ch djur var engagerad i sina hushållsmedlemmars ch andras välbefinnande hjälpa andra Mellanmänskliga interaktiner ch relatiner I FÖRSTA HAND EN RUBRIK FÖR KURATORER. I ANDRA HAND EN RU- BRIK FÖR ARBETSTERAPEUTER aktivitet/aktivitetsbegränsning samt delaktighet /delaktighetsbegränsning i samspelet mellan människr, kända eller kända människr på ett lämpligt ch scialt passande sätt visa respekt, värme, att svara på kritik ch sciala signaler, att använda lämplig fysisk kntakt ha tvungna relatiner med persner man br tillsammans med, grannar, bekanta, kamrater släktrelatiner i kärn-, fster-, adptiv-, ch styvfamilj samt mer avlägsna släktrelatiner Viktiga livsmråden aktivitet /aktivitetsbegränsning samt delaktighet/ delaktighetsbegränsning i att engagera sig ch utföra sådana uppgifter ch handlingar sm krävs vid utbildning, arbete, eknmiska transaktiner nuvarande ch tidigare yrken Samhällsgemenskap, scialt ch medbrgerligt liv aktivitet/aktivitetsbegränsning samt delaktighet/delaktighetsbegränsning sm krävs för att engagera sig i ett rganiserat scialt liv utanför familjen engagera sig i lek, sprt, kultur, hantverk, hbby, umgänge rganiserad religin ch andlighet, gå till kyrka, tempel, synagga, mské, be ch sjunga av religiösa skäl

5 5 (13) OMGIVNINGSFAKTORER en del av status/utredning Omgivningsfaktrer beskriver lika faktrer i mgivningen antingen underlättande + eller hindrande Prdukter ch teknik ANVÄNDS MEST AV SJUKGYMNAST OCH ARBETSTERAPEUT. gånghjälpmedel special madrasser rullstlar Persnligt stöd ch persnliga relatiner patientens sciala kntaktnät anhöriga vänner gde män husdjur Attityder patientens sciala förmåga, sciala stöd ch hur det påverkar patienten hur kultur, värderingar, religin påverkar patienten LÄKARKONTAKT telefnkntakt läkarkntakt läkarbesök NÄRSTÅENDEKONTAKT när närstående kntaktar ss då det gäller allmänna frågr m bendes hälsa. T ex. " Hur mår mamma idag?" undrar dtter ORDINATION BEHANDLING rdinatiner av behandlingar sårvård nutritinsbehandling stödstrumpr munvård vid peg Resultat behandling - Här dkumenteras resultatet av behandlingen. ORDINATION TRÄNING m patienten tränas att klara själv ta insulin ta på stödstrumpr balansträning förflyttnings-träning ADL-träning Resultat träning - Här dkumenteras resultatet av träningen.

6 6 (13) ORDINATION INFORMATION/UNDERVISNING/HANDLEDNING infrmatin till patient eller närstående undervisning till patient eller närstående handledning till patient eller närstående demnstratin till patient eller närstående Resultat infrmatin/undervisning/handledning - Här dkumenteras när rdinatinen är utförd ch resultatet. ORDINATION LÄKEMEDELSHANTERING administrering av läkemedel apds dsettdelning telefnrdinatin Resultat läkemedelshantering - Här dkumenterar du när rdinatinen är utförd. ORDINATION PROVTAGNING prvtagningar dlingar - bld, urin, faeces ch sår Resultat prvtagning - Här dkumenterar vi inte resultatet utan resultatet blir prvsvaret sm kmmer från lab ch sätts i läkarpärmen. Här dkumenteras rsaken till att prvet inte blir taget ch du gör en ny rdinatin. ORDINATION SPECIELL OMVÅRDNAD speciell mvårdnad initierad av sjuksköterska eller rdinatin fta i samband med teknisk utrustning snd PAC kanyl dränage syrgasbehandling skötsel av teknisk apparatur Resultat speciell mvårdnad - Här dkumenteras utvärdering av rdinatinen ORDINATION OBSERVATION/ÖVERVAKNING/SKYDDSÅTGÄRD det sm ska bserveras ch övervakas. Puls bldtryck temp vätskelistr hud aktuella skyddsåtgärder Resultat bservatin/övervakning - Här utvärderas resultatet av rdinatinen.

7 7 (13) ORDINATION VB-LÄKEMEDEL VB-rdinatiner av läkemedel Händelse VB-läkemedel - Här dkumenteras rsaken till att VB läkemedlet används samt given ds. Resultat VB-läkemedel Utvärdering av VB-läkemedlet. Kan vara efter ett enstaka tillfälle eller efter en längre tids användande. Tex. enligt signeringslistan har bende behövt 4 tabletter Alvedn 15 dagar under en månad därför sätts nu tablett Alvedn in i APO. ORDINATION KAD KAD insättning m patienten har KAD vid ankmst Händelse KAD - Här registreras händelser sm kan ske när KAD är satt. Resultat KAD - Här dkumenteras resultatet av katetersplning, kateterinsättning, kuffning. ORDINATION HJÄLPMEDEL rdinatin/beställning av hjälpmedel Händelse hjälpmedel - Här dkumenteras rsak till hjälpmedelsförskrivningen. Resultat hjälpmedel - Här utvärderas hjälpmedlet. ORDINATION I LIVETS SLUT vård ch mvårdnad i det palliativa skedet utm VB-mediciner Utfört - Här dkumenteras när rdinatinen är utförd. MÄTVÄRDEN resultat av prv ch kntrller mätvärden kan ckså dkumenteras på signeringslistan sm sätts i patientens jurnalpärm. T.ex. m man tar bldtryck under en veckas tid. EPIKRIS bende flyttar till annat bende skrivs ut till hemmet AVLIDEN skrivs inte när bende avlider avliden datum + klckslag, dödsfallet knstaterat av närvarande närstående kntaktad transprt värdesaker Apds avslutad

8 8 (13) Bendesamrdnare faxad Övrig viktig infrmatin 1.ORDINATION En rdinatin ska alltid dkumenteras i vad, vem, hur, när. Finns att ta ned sm frastext. Vad är prblemet/rsaken till rdinatinen. Vem beskriver vem sm ska utföra rdinatinen baserad på kmpetens. Hur beskriver metden sm ska användas för att utföra rdinatinen. När beskriver när rdinatin ska utföras. Exempel: Vad: Smärta i sacrum pga trycksår grad 3. Vem: Sjuksköterska, mvårdnadspersnal. Hur: Lägesändring enligt schema. När: Varannan timme, dygnet runt. 2.HÄLSOPLAN Under t ex en vård- ch msrgsplanering lyfts de för patienten viktiga mvårdnadsprblem fram. Mål skrivs för att sedan utvärderas i Måluppfyllelse. Målet kan tidsangivas eller så utvärderas det vid nästa vård- ch msrgsplanering sm hålls var 6:e månad eller efter behv. Ordinatiner skrivs utifrån mvårdnadsprblemet. De kpplas sedan till rätt hälsplan. T ex: Hälsplan. Risk för trycksår. MÅL: Undvika trycksår. MÅLUPPFYLLELSE: Målet uppnått. Inga trycksår uppkmmit. ORDINATIONER: Ordinatin speciell mvårdnad: VAD: Risk för trycksår. Sängbunden. VEM: Sjuksköterska. HUR: Förskrivning av behandlande madrass. NÄR: Beställs idag Ordinatin bservatin/övervakning: VAD: Risk för trycksår. Sängbunden. VEM: Omvårdnadspersnal HUR: Hud bservatin vid persnlig mvårdnad NÄR: Varje dag. Ordinatin behandling: VAD: Risk för trycksår. Sängbunden.

9 9 (13) VEM: Omvårdnadspersnal. HUR: Lägesändring enligt schema NÄR: Var 4.e timme, dygnet runt. Om du vill se hela din hälsplan ch kanske skriva ut den så går du till PLAN i centralen. 3. ORDINATION I LIVETS SLUT Här dkumenteras alla rdinatiner sm behövs för vård i livets slut. Läkemedels sm är rdinerade vid behv i livets slut finns under VB- rdinatiner. T ex: Ordinatin i livets slut VAD: Muntrrhet. VEM: Omvårdnadspersnal HUR: Munvård. Tillföra fukt i munhåla med svabb ch Vichyvatten samt Oral balans ch vitt Vaselin på läpparna. Signeras. NÄR: Varje timme + VB. VAD: Ytterligare försämring av fysiskt/psykiskt tillstånd under det palliativa skedet. VEM: Sjuksköterska. HUR: Ge infrmatin persnligen eller per telefnsamtal till närstående. NÄR: Kntinuerligt. Under utfört dkumenterar du antingen efter att du utfört en rdinatin eller efter att patienten avlidit. Om du står på sökrdet Ordinatin vård i livets slut kan du välja klumnläge ch se hela rdinatinen med rdinatin ch resultat. Du måste ha kpplat rätt för att kunna se hela händelseförlppet. 4. ORDINATION PROVTAGNING 1. Ordinatin prvtagning. Finns färdig frastext att hämta ned. 2. Resultat prvtagning. Skriv in att prvet är utfört. Kppla. Exempel Ordinatin prvtagning: Vad: Bldstatus Vem: Sjuksköterska Hur: Venöst. När: klckan Resultat prvtagning: Prvet utfört. Kppla. Svaret på prvet sätts ju i läkarjurnal.

10 10 (13) Om du står på sökrdet Ordinatin prvtagning kan du välja klumnläge ch se hela rdinatinen med rdinatin ch resultat. Du måste ha kpplat rätt för att kunna se hela händelseförlppet. 5. ORDINATION VID BEHOVS LÄKEMEDEL 1. Ordinatin VB-läkemedel. Dkumentera färdiga rdinatiner på VB läkemedel sm finns rdinerade av läkare här. 2. Gör signeringslistr. Antingen i Prcapita eller så använder du befintlig lista på ditt bende. Du väljer det sm passar er bäst. Sätts i pärm för VBläkemdel. Läkemedlet delas enligt lkal rutin. 3. Händelse. Dkumentera händelsen här till att du ger VB läkemedlet enligt rdinatinen. Sedan signerar du ckså på signeringslistan för VB rdinatiner. Det är samma lista sm mvårdnadspersnalen signerar på. Det blir dubbel dkumentatin men då är alltid signeringslistan uppdaterad. 4. Resultat. Här utvärderar du VB läkemedlets verkan. Kan göras vid varje tillfälle eller efter en längre tid t ex en månad. Kppla. Exempel: En VB-rdinatin. Vad: Tablett Oxascand 5 mg Vem: Sjuksköterska. Omvårdnadspersnal med delegering. Hur: Enligt läkarrdinatin. Tas ur patients vid behvsmedicin efter kntakt med tjänstgörande sjuksköterska. Signeras på signeringslista. När: Vid r ch ångest. MAX 4 ggr/dygn. Händelse. Svår ångest. Är mtriskt rlig ch svettas. Är röd i ansiktet. Ger en tablett Oxascand 5 mg enligt vb rdinatin. (Signera ckså på signeringslista för VB rdinatiner.) Resultat. Får lindring av Oxascand 5 mg. Ångest släppt. (Utvärdering efter enstaka tillfälle.) Fått Oxascand 5 mg 15 ggr under en månad utan att ångest vill släppa helt. Tar upp detta med läkare X sm sätter läkemedlet kntinuerligt i APO. (Utvärdering efter en månad.) Om du står på sökrdet Ordinatin VB-läkemedel kan du välja klumnläge ch se hela rdinatinen med rdinatin, händelse ch resultat. Du måste ha kpplat rätt för att kunna se hela händelseförlppet. 6. RONDANTECKNING Det finns inget sökrd i trädet för rndanteckning. Rnden får spjälkas upp i lika delar ch dkumenteras under aktuella sökrd. 1. Hälstillstånd/Krppsfunktiner. Orsak/prblem (= utredning) sm du tar upp på rnden har du redan dkumenterat här. Te x. Svår ångest under psykiska funktiner.

11 11 (13) 2. Läkarkntakt. Finns tre typer av läkarkntakt: telefnkntakt, läkarkntakt, läkarbesök. Dkumentera rsaken till läkarkntakt ch vad läkaren rdinerar. Använd frastext. 3. Ordinatiner. Du dkumenterar under den rdinatin sm passar. Tex. Ordinatin läkemedelshantering. Här dkumenterar du m du delat i dsett sv. Ordinatin prvtagning. Här dkumenterar du vilken prvtagning sm ska göras sv. Viktigt att det blir i krnlgisk rdning. Då du läser dkumentatin i HEL- SKÄRM ser du att allt kmmer i rdning: utredning, läkarkntakt, rdinatiner. Det är rndanteckningen. Om du vill läsa vad sm hänt på rnden igår skriver du in gårdagens datum under helskärm ch rndanteckningarna kmmer i krnlgisk rdning. 7. NÄRSTÅENDE KONTAKT Det finns lika sätt att dkumentera närståendekntakt. 1. Närståendekntakt. Här dkumenterar du när närstående kntaktar dig ch har frågr. T ex. Hur mår min mamma nu? 2. Ordinatin infrmatin/undervisning/handledning. Här dkumenterar du sm en rdinatin hur du ktaktat/samtalat med närstående. T ex. Lämnar ut infrmatin m en undersökning. 3. Ordinatin vård i livets slut. Här dkumenterar du sm en rdinatin anhörigkntakten. Under utfört dkumenterar du när du varit i kntakt ch kpplar. Exempel: Ordinatin infrmatin/undervisning/handledning Vad: Resurin ch KAD insättning. Vem: Sjuksköterska. Hur: Infrmatin till dtter per telefnsamtal. När: OMGIVNINGSANPASSNING Planering hålls med patient/närstående. Diskussin hålls m tex behv av sänggrind för att patienten ska känna sig trygg på natten. Patienten lämnar under planeringen sitt samtycke till sänggrinden. Under sökrdet Planering dkumenterar man under Diskussin hur diskussinen gått. Läs under Hammaren vilka lika planeringar det finns ch vad de innebär. Finns att köpa ned sm frastext. Under Samtycke dkumenterar vilket samtycke sm patienten lämnat. Läs under Hammaren vilka samtycken sm finns. Finns att köpa ned sm frastexter.

12 12 (13) Under Observera dkumenterar man sedan tex Sänggrind ska vara uppe nattetid för patientens trygghet. Under Ordinatin hjälpmedelsförskrivning dkumenterar man m sjuksköterska, AT eller Sjg behövt förskriva någt hjälpmedel. 9. Hur flyttar vi HSL jurnaler i Järfälla kmmun? Enligt Patientdatalagen får man inte flytta HSL jurnaler mellan två vårdgivare utan att ha en sammanhållen jurnalföring. Det har vi inte i Järfälla. Två viktiga begrepp i Patientdatalagen är: Vårdgivare: den sm utför häls- ch sjukvård. Det är kmmunen ch privata utförare i Järfälla kmmun. Vårdenhet: enhet sm tillhandahåller häls- ch sjukvård ch sm leds av en verksamhetschef. Det är t ex våra lika äldrebenden i Järfälla. Man kan däremt flytta jurnaler hs samma vårdgivare mellan lika vårdenheter. Patient ska alltid ha fått infrmatin ch lämnat sitt samtycke innan jurnalen flyttas. Det är viktigt att samtycket ch infrmatinen finns väl dkumenterad i jurnalen. Om patienten flyttar mellan två vårdgivare så får inte jurnalen flyttas i Prcapita. Det man kan göra är att m patienten samtycker skriva ut jurnalen i sin helhet ch skicka med sm en pappersjurnal eller m patienten samtycker så lämnar man ju en muntlig rapprt samt en utskriven epikris över vårdtillfället. Man får då starta en ny HSL jurnal hs den nya vårdgivaren. Gör så här: 1. Först måste man veta vilka lika vårdgivare vi har inm kmmunen samt vilka vårdenheter sm tillhör de lika vårdgivarna. Idag ser det ut så här i Järfälla april 2012: Björkens Äldrebende Ekens Äldrebende Olvslunds Äldrebende Tallbhv Omsrg Tallbhv Demens Kastanjens Krttidsbende De drivs i kmmunens regi av Vård ch Omsrg. Almens Äldrebende De drivs av Carema Care AB. Lindens Äldrebende

13 13 (13) Lönnens Äldrebende De drivs av Ansvar ch Omsrg AB. Flttiljens Äldrebende Det drivs av Attend. 2. Om flytt ska gå mellan två vårdenheter inm samma vårdgivare kan man flytta jurnalen i Prcapita till Tillfällig lagringsplats ch bestämma mttagande vårdenhet. Det är viktigt att ta patientens samtycke ch dkumentera det i jurnalen. Innan jurnalen läggs i Tillfällig lagringsplats ska den avslutas på vårdenheten. Det gör att alla rdinatiner får ett avslutsdatum. Mttagande enhet hämtar jurnalen i Tillfällig lagringsplats ch öppnar åter jurnalen genm att ta brt avslutsdatum ch spara. Det är viktigt att dkumentera Inflyttningsdatum till verksamheten ch då ckså specificera verksamhetens namn. Det gör att vi tydligt kan läsa ut vårdtider på lika vårdenheter patienten btt på i jurnalen. Om patienten inte lämnar sitt samtycke så får man avsluta jurnalen ch den nya vårdenheten får öppna en ny HSL jurnal. 3. Om flytt sker mellan lika vårdgivares vårdenheter så kan får vi ta en kpia av jurnalen eller lämna en epikris till mttagande enhet. Patienten måste ha lämnat sitt samtycke till det ch det ska finnas dkumenterat i jurnalen. Vi kan inte flytta jurnalen i Prcapita. Jurnalen ska avslutas med avslutsdatum. Den nya enheten får öppna en ny HSL jurnal. 4. Ett undantag är växelvårdspatienter på krttidsbendena. Deras jurnal placeras mellan vårdtiderna öppen i Tillfällig lagringsplats med den egna vårdenheten sm mttagare. Här ska rdinatinerna finnas kvar under nästa växelsvårdstillfälle på samma vårdenhet. 5. Då det gäller krttidspatienter sm skrivs ut till det egna hemmet eller till akutsjukvården så avslutas jurnalen med avslutsdatum. Jurnalen finns frtfarande knuten till vårdenheten men jurnalen är inte aktiv. Om patienten skulle återkmma till vårdenheten så öppnas en ny HSL jurnal.