Statens folkhälsoinstitut Socialstyrelsen. Gap

Transkript

1 Statens folkhälsoinstitut Socialstyrelsen Svenska lärdomar av Marmotkommissionens rapport Closing the Gap

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Genomförande 12 Kapitel 1 Om Closing the Gap och Sverige i världen 13 Kapitel 2 Metod, begrepp och evidens 16 Kapitel 3 Strukturer för hälsa hur ser det ut i Sverige? 23 Allmänpolitik Internationellt Nationellt och regionalt Jämställdhet Arbete - sysselsättning Integration segregation Ekonomi Den svenska folkhälsopolitiken Hälsofrämjande Hälso- och sjukvården Institutioner Skolan Frivilligsektorn Sociala företag Miljö Städer Glesbygder Klimat Psykosociala faktorer Livsstil Kapitel 4 Ojämlikhet i hälsa i Sverige 45 Ålder Kön Socioekonomi och utbildning Funktionsnedsättning Etnicitet Sexuell läggning Geografisk ojämlikhet 2

3 Övergripande rekommendation 1 Förbättra förutsättningarna för människors dagliga liv Kapitel 5 Jämlikhet från livets början 59 Kapitel 6 Hälsosamma platser, friska människor 62 Kapitel 7 Full och rättvis sysselsättning samt det goda arbetet 65 Kapitel 8 Sociala skyddsnät under hela livet 67 Kapitel 9 Hälso- och sjukvård för alla 70 Övergripande rekommendation 2 Angrip den ojämlika fördelningen av makt, pengar och resurser globalt, nationellt och lokalt Kapitel 10 Jämlikhet i all politik, genom alla system och program 74 Kapitel 11 Rättvis finansiering 76 Kapitel 12 Marknadens ansvar 78 Kapitel 13 Jämställdhet mellan könen 80 Kapitel 14 Ökat politiskt inflytande att vara med och göra sin röst hörd 83 Kapitel 15 God styrning av det globala samhället 86 Övergripande rekommendation 3 Utveckla och använd metoder för att mäta och följa upp ojämlikheten i hälsa, utveckla kunskapsbasen, utbilda människor att se hälsans sociala bestämningsfaktorer och utveckla människor medvetenhet om dessa Kapitel 16 Mät och förstå problemet och bedöm effekterna av olika åtgärder 88 Kapitel 17 Summering, SWOT-analys, relation till folkhälsomålen, jämlikhetsbedömning av dessa, workshop 3 mars 91 Referenser 107 3

4 Sammanfattning Arbetet genomfördes genom att de rekommendationer som ingår i Closing the gap jämfördes med situationen i Sverige och med vad som har gjorts/inte gjorts enligt den förnyade folkhälsopolitiken. Utifrån den analysen lades förslag på åtgärder som skulle leda till bättre måluppfyllelse. Kraven på de föreslagna åtgärderna var att: - de har stöd i CSDH (2008) rapporten - de inte genomförs i tillräcklig omfattning i Sverige - de skall bidra till minskade skillnader i ohälsa - det skall finnas vetenskapligt stöd för åtgärdens effekt - de skall vara politiskt realistiska För att undersöka om förslagen bidrar till minskade skillnader i ohälsa användes ett screeningverktyg som bygger på begreppet proportionell universalism, d.v.s. åtgärderna bör vara universella, men bör anpassas, både i omfattning och utformning, till de med störst behov. I rapporten tolkades det som att åtgärden bör anpassas till geografiska förhållanden och prioriterade gruppers behov. Prioriterade grupper gäller ekonomiska förhållanden, kön, etnicitet, funktionsnedsättning, sexuell läggning och ålder. Begreppet proportionell universalism kommer från den engelska Marmotrapporten (The Marmot Review, 2010). I rapporten ges en beskrivning av situationen i Sverige utifrån följande bild. Att främja hälsa Allmän politik Folkhälsopolitik Hälsofrämjande Prevention Sjukvård Habilitering Ekonomi Struktur Miljö Livsstil Hälsa Institutioner Livskvalité Upstream <---> Downstream I rapporten ges också en beskrivning av hälsosituationen för de prioriterade grupperna och geografiska förhållandena. Kortfattat kan man säga att barns hälsosituation generellt är god, medan barn som lever i hushåll med flera ogynnsamma förhållanden utgör en riskgrupp. 4

5 Bland ungdomarna har man konstaterat att den psykiska ohälsan har ökat, oavsett familjebakgrund. Ungefär en tredjedel av ungdomarna saknar vid 20 års ålder fullständiga gymnasiebetyg. Bland vuxna ökar de sociala skillnaderna i dödlighet, framförallt bland kvinnor. Detta förklaras delvis av att det blivit vanligare bland lågutbildade kvinnor att dö i bröstoch lungcancer. Även hur man upplever sitt hälsotillstånd påverkas av sociala skillnader. Ett dåligt allmäntillstånd är vanligare bland arbetare än bland tjänstemän. Ungefär 1,5 miljoner människor, eller mer än en femtedel av den svenska befolkningen i åldern år har en nedsatt funktion. Andelen med en funktionsnedsättning ökar med stigande ålder, från ca tio procent i åldern år till ungefär hälften bland de som är äldre än 75 år. Personer med funktionsnedsättning har oftare kort utbildning och sämre ekonomisk situation jämfört med den övriga befolkningen. Det är också färre som yrkesarbetar bland personer med funktionsnedsättning. Drygt en miljon av Sveriges befolkning är utrikesfödda, därtill finns det ca personer som har en eller två utrikesfödda föräldrar. Hälsoproblem hos personer med utländsk bakgrund påverkas av många faktorer och hälsotillståndet skiljer sig mellan olika grupper utlandsfödda beroende på såväl faktorer som har med det samhälle personen flyttat från, hur migrationsprocessen hanterats och hur tillvaron i det svenska samhället blir (Socialstyrelsen 2009a). Studier av personer med hbt-identitet visar att det finns stora skillnader inom gruppen. Transpersoner har så gott som genomgående den sämsta hälsan. Det är framförallt den psykiska ohälsan som är mer utbredd, framförallt i åldern år, än bland den vriga befolkningen. Vad gäller geografiska förhållanden är det framförallt personer i de s.k. utvecklingsområdena i städernas utkanter och glesbygdskommuner/små kommuner som har sämre hälsa. I små kommuner är framförallt den fysiska hälsan dålig, medan man i städerna har sämre psykisk hälsa. Vad har gjorts enligt den förnyade folkhälsopolitiken vad kan utvecklas. En sammanfattande redovisning av vad som har gjorts och vad som skulle kunna utvecklas, vad som skulle kunna kallas en SWOT-analys ges nedan fördelat på de tre övergripande rekommendationerna som finns i Closing the gap. Förbättra förutsättningarna för människors dagliga liv Görs: Föräldrastöd utveckling och spridning Urban utveckling kartläggning av hälsans bestämningsfaktorer som är påverkbara på stadsdelsnivå Kunskapsutveckling angående aktiva transporter, d.v.s. gång, cykel och kollektivtransporter Kan utvecklas: Förskola och föräldrastöd Arbete för att minska ohälsan hos föräldrar till barn med funktionshinder Kommunernas insatser för ungdomar som inte klarar skolan 5

6 Förutsättningar för stöd till egen försörjning Hållbar stadsutveckling Utbud av hälsosamma livsmedel Hälsa i arbetslivet Hälsofrämjande hälso- och sjukvård Angrip den ojämlika fördelningen av makt, pengar och resurser globalt, nationellt lokalt Görs: Satsning på ideella sektorn Utveckling av socialt företagande Kunskapsutveckling angående funktionshindrade Hälsokonsekvensbedömning (HKB) Kan utvecklas: Tydliggöra folkhälsopolitikens tvärsektoriella karaktär genom att tydliga mål formuleras. Återinför den nationella ledningsgruppen Socialt företagande för funktionshindrade och i områden med många långtidsarbetslösa, t.ex. glesbygden och utvecklingsområden Resurser till nationella minoriteter Ekonomiska styrmedel, även i stöd till civilsamhället Begränsa marknadsföring av alkohol Insatser mot sexuellt våld Den sociala dimensionen/folkhälsa i det regionala tillväxtarbetet Utveckla och använd metoder för att mäta och följa upp ojämlikheten i hälsa, utveckla kunskapsbasen, utbilda människor att se hälsans sociala bestämningsfaktorer och utveckla människor medvetenhet om dessa Görs: Utbildning av politiker HKB Kan utvecklas: Löpande uppföljning av sociala skillnader i hälsa Utbildning av yrkesverksamma Översyn av läkarutbildningen Utveckla strukturer för samverkan mellan nationell, regional och lokal nivå HKB med jämlikhetsperspektiv Folkhälsopolitikens målområden relaterade till åtgärdsförslag fördelade på de tre övergripande rekommendationerna Rekommendationerna som finns i CSDH och som vi hittills relaterat till har stor överensstämmelse med de svensk folkhälsopolitiska målområdena De förslag som 6

7 givits i rapporten redovisas i tabell 3 fördelade dels på de tre övergripande rekommendationerna i CSDH, dels på de svenska folkhälsopolitiska målområdena. Efter åtgärdsförslaget nämns vilken rekommendation i CSDH detta bygger på. Tabell 3. Åtgärdsförslagen redovisade på folkhälsopolitikens målområden fördelade på de tre övergripande rekommendationerna i CSDH Målområde CSDH-rekommendation Förbättra förutsättningarna för människors dagliga liv Angrip den ojämlika föredelningen av makt, pengar och resurser globalt, nationellt och lokalt Utveckla och använd metoder för att mäta och följa ojämlikheten i hälsa, utveckla kunskapsbasen, utbilda människor att se hälsans sociala bestämnings-faktorer och utveckla människors medvetenhet om dessa Portalmålet Skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen - Folkhälsopolitikens tvärsektoriella karaktär bör tydliggöras genom att tydliga mål för olika politikområden formuleras och att uppdrag om genomförande ges till ansvariga myndigheter. En övergripande struktur av den karaktär som nationella ledningsgruppen för folkhälsopolitiken utgjorde bör återinföras (CSDH 10.2). - Krav på konsekvensbedömningar av effekterna på jämlikhet i hälsa bör införas i utredningsväsendet samt i regeringskansliets beredningsprocesser (CSDH 10.3). - Integrera folkhälsoperspektiv i Sveriges politik för global utveckling med fokus på ojämlikhet i hälsa (CSDH 15.1) - Inom ramen för en samordnad uppföljning av folkhälsoarbetet bör löpande, årlig uppföljning av sociala skillnader i hälsa genomföras. Med sociala skillnader menas utbildning, inkomst, SEI-grupp och födelseland (CSDH 16,2). Utveckla strukturer och system för långsiktig och hållbar samverkan mellan nationell, regional och lokal nivå (CSDH 16.7). 1. Delaktighet och inflytande i samhället - Inkludera i kriterierna för bidragsgivning från stat till ideella organisationer att verksamheten skall syfta till att minska ojämlikheten i hälsa och stödja de grupper i samhället som har eller riskerar att få den högsta ohälsan (CSDH 14.4).. - Utvidga regelförenklingsarbetet till att även omfatta den ideella sektorn genom 7

8 2. Ekonomiska och sociala förutsättningar 3. Barns och ungas uppväxtvillkor - Underlätta för enskilda personer att skapa sin egen försörjning, bl.a. genom microlån och även att skapa förutsättningar för socialt företagande i glesbygder och i städerna utvecklingsområden (CSDH 6.1 och 6.4). - Att förälderstödet utformas så att det likvärdigt når olika sociala grupper (exempelvis i form av att ge myndigheter konkreta uppdrag att löpande se över hur regelstyrning och administrativa regler kan ändras för att förenkla och underlätta för sektorn (CSDH 14.4). - Att inventera och utvärdera kommunernas folkhälsoarbete med avseende på organisationers delaktighet vid policyutformning, genomföranden och utvärdering av insatser som påverkar medlemmarnas och deltagarnas hälsa (CSDH 14.3). -Tillgänglighetens betydelse för utvecklingen av en god och jämlik hälsa måste framhållas och möjlighet till positiv särbehandling prövas. (CSDH 14.3). - Lyft in folkhälsoperspektivet och den Onödiga ohälsan i den nya handlingsplanen för handikappolitiken ( ) som planeras (CSDH 11.6) - Utred hur man skapar vägar in på arbetsmarknaden för personer som annars riskerar ohälsa (CSDH Inrätta regionala kunskapscentra för nationella minoriteters hälsa med uppgift att öka kunskapen om de nationella minoriteternas hälsosituation samt samordning och uppföljning inom området (CSDH 11.6). - Utveckla samspelet mellan lokal, regional och nationell nivå inklusive civilsamhället. I detta ingår att stärka den sociala dimensionen/folkhälsa/jäml ikhet i det regionala tillväxtarbetet (CSDH 14.3). 8

9 föräldragrupper)(csdh 5.2). - Att nationella instrument utvecklas, testas och införs för att skatta barns utveckling på gruppnivå vid 4 eller 5 års ålder (CSDH 5.3). - Utveckla en nationell systematisk uppföljning och utvärdering av kommunernas insatser för ungdomar som saknar godkända betyg från grundskolan, samt uppföljning av ungdomars hälsosituation som trots påbörjad gymnasieskola vid 16 års ålder saknar gymnasiebetyg vid 20 års ålder. (CSDH 5.4) - Utveckla en nationell systematisk uppföljning av kommunernas förebyggande insatser för barn i riskutsatta miljöer. (CSDH 5.2) -.Insatser för att förbättra skolprestationer: Ökat stöd till elever med svårigheter under de första skolåren. Möjlighet för elever att fullfölja gymnasiet med inriktning på yrkeskunskap utan krav på behörighet till högskolan. Systematisk användning av resultat från internationell forskning då reformer av skolan utformas på nationell och lokal nivå (CSDH 5.4). - Inrätta formella strukturer för samverkan mellan skola, arbetsförmedling och socialtjänst för ungdomar i ålder år (CSDH 5.4). 4. Hälsa i arbetslivet - Att nuvarande folkhälsopolitiska styrdokument revideras så att de innefattar tydliga mål och uppdrag kring hälsa i arbetslivet (CSDH 7.3).- Att en ny modell för certifiering och tillsyn av arbetsmiljön utvecklas, prövas och införs i enlighet med Styrmedelsutredningens slutbetänkande (CSDH 7.5). - Att följa upp och vidareutveckla företagshälsovårdens roll vad gäller både hälsofrämjande och förebyggande insatser, men också när det gäller den arbetslivs- 9

10 5. Miljöer och produkter 6..Hälsofrämjande hälso- och sjukvård inriktade rehabiliteringen (CSDH 7.5). - Att ge fortsatt stöd till kommuner för en hållbar stadsutveckling, där aspekter på den sociala dimensionen i hållbar utveckling ges ökat utrymme (CSDH 6.3). - Att utreda den byggda miljöns betydelse för bra matvanor. Att utreda möjligheter att via till exempel ekonomiska styrmedel påverka förutsättningar för aktiv transport och tillgänglighet av livsmedel. Detta bör anpassas för olika typer av kommuner (CSDH 6.3). - Att nuvarande folkhälsopolitiska styrdokument revideras så att de innefattar en tydlig målbeskrivning för klimatförändringar (CSDH 6.5). - Att hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:763) förtydligas så att de framgår att ersättningssystemen i primärvården bör utformas så att de premierar hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, samt insatser för att minska insatser skillnader i hälsa mellan olika grupper (CSDH 9.1 o 9.2). - Fortbildning av vårdpersonal om sambanden mellan social utsatthet och ohälsa, hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, att vården kan minska skillnader i hälsa mellan olika grupper av medborgare och kulturkompetens hos vårdpersonalen (CSDH 9.3). - En förutsättningslös översyn av läkarutbildningen med utgångspunkt från framtida behov av läkare i primärvård, psykiatri, geriatrik och socialmedicin (CSDH 9.3). 7. Skydd mot smittspridning 8. Sexualitet och reproduktiv hälsa - Utvärdera metoder för att förebygga och tidigt identifiera sexuella övergrepp och våld samt implementera dem inom Mödrahälsovården och på landets ungdomsmottagningar (CSDH 13.6). - Upprätta en nationell policy för det nationella arbetet med sexualitet och reproduktiv hälsa och rättigheter (CSDH 13.6). 9. Fysisk aktivitet Se målområde 5. - Utreda hur samhällets strukturer och resurser kan användas så att grundläggande förutsättningar finns för alla att vara. 10

11 10. Matvanor, livsmedel. 11. Tobak, alkohol, narkotika, dopning och spel Se målområde 5. - Fortsätta utvecklingen av begränsningen av tillgängligheten av alkohol, bl.a. genom ansvarsfull alkoholservering (CSDH 6.3) tillräckligt fysiskt aktiva med fokus på fem områden (förskola/skola, arbetsliv, fritid, idrott och transport). (CSDH 12.3.) Utreda om beskattning och andra ekonomiska styrmedel kan användas för att minska konsumtionen av energitäta produkter som choklad, konfektyr och sötade drycker (CSDH 12.3). Begränsa marknadsföringen av alkohol och tobak (CSDH 12.3). 11

12 Genomförande av uppdraget Uppdraget skulle genomföras i samverkan med Socialstyrelsen. En projektorganisation bildades med Karin Melinder som projektledare kompletterad med en projektgrupp bestående av från Statens folkhälsoinstitut Sven Bremberg, Chatrine Höckertin, Dan Svensson; från Socialstyrelsen Maria Danielsson. Till projektgruppen knöts ett antal skribenter från Statens folkhälsoinstitut och Socialstyrelsen. Skribenterna var sakkunniga inom olika områden och hade till uppgift att skriva om en eller flera av de rekommendationer som kommissionen gett. Från Statens folkhälsoinstitut medverkade, förutom de som ingick i projektgruppen, Ylva Arnhof, Marianne Hallbert, Anna-Karin Johansson, Karin Junehag Källman, Ida Knutsson, Anton Lager, Anita Linell, Marlen Ljusberg, Bernt Lundgren, Marlene Makenzius, Cristina Mattsson Lundberg, Anna Månsdotter, Mikael Nordberg, Isis Nyampame, Stig Vinberg, Jenny Telander, Magnus Wimmercrantz. Från Socialstyrelsen förutom Maria Danielsson, Ingrid Schmidt, Maria Möllergren Till projektgruppen knöts också en referensgrupp bestående av forskare och praktiker: Ragnar Andersson, Karlstad universitet Bo Burström, Karolinska institutet Gunvor G Ericson, riksdagsledamot, ledamot i Socialförsäkringsutskottet Johan Hallqvist, Uppsala universitet Margareta Kristensson, Linköpings universitet Cecilia Magnusson, Karolinska folkhälsoakademin (KFA) Denny Vågerö, Centre for Health Equity Studies (CHESS) Per-Olof Östergren, Lunds Universitet Referensgruppens roll var rådgivande, medan Statens folkhälsoinstitut och Socialstyrelsen gjorde de slutliga bedömningarna. Uppdraget presenterades för Statens folkhälsoinstituts Strategiska råd och på en workshop 3 mars dit politiker och myndighetschefer bjöds in förutom representanter för olika råd och samarbetsorganisationer som Statens folkhälsoinstitut har knutit till sig. 12

13 Kapitel 1 Om Closing the gap in a generation (utjämna hälsoskillnaderna inom en generation) Health equity through action on the social determinants of health (Jämlikhet i hälsa genom påverkan av de sociala bestämningsfaktorerna) Rapporten Closing the gap utgavs av WHO år Rapporten hade tagits fram av en oberoende kommission (Commission on the Social Determinants of Heealth, CSDH) som hade arbetat i fyra år. Kommissionen tillsattes av WHO:s dåvarande generaldirektör, Lee Jong-wook, som upplevde de stora globala hälsoklyftorna som oacceptabla och ville ta en bred ansats för att kunna komma tillrätta med dem. Arbetet leddes av 19 kommissionärer med Sir Michael Marmot som ordförande. Andra kommissionärer var bland andra nobelpristagaren i ekonomi, Amartya Sen och Chiles tidigare president, Ricardo Lagos. Kommissionär från Sverige var professor Denny Vågerö. I rapporten konstaterar man att social rättvisa är en fråga om liv och död. I vissa delar av världen ökar medellivslängden och folkhälsan blir bättre medan den stagnerar i andra. Hälsoklyftorna mellan olika länder är enorma med 40 års skillnad i förväntad medellivslängd mellan olika länder. Också inom länderna finns mycket stora hälsoklyftor som är nära förbundna med sociala förhållanden hälsans sociala bestämningsfaktorer. Kommissionen gjorde en ingående analys av en rad bestämningsfaktorer. Man gjorde bedömningen att det finns tillräckligt med kunskap för att kunna ge rekommendationer, samtidigt som det också finns behov av forskning om hälsans sociala bestämningsfaktorer. Kommissionen gav tre övergripande rekommendationer: - förbättra förutsättningarna för människors dagliga liv - angrip den ojämlika fördelningen av makt, pengar och resurser globalt, nationellt och lokalt - utveckla och använd metoder för att mäta och följa ojämlikheten i hälsa, utveckla kunskapsbasen, utbilda människor att se hälsans sociala bestämningsfaktorer och utveckla människors medvetenhet om dessa Det finns stora likheter mellan kommissionens syn på hälsans sociala bestämningsfaktorer och de tankar som ligger till grund för den svenska folkhälsopolitiken. Mer om det i kapitel 3. Sverige i världen CSDH-rapporten Closing the Gap (2008) kan sägas ha tyngdpunkten på låginkomstoch medelinkomstländer. Ett tema i den svenska applikationen är därför att jämföra den beskrivning som ges i ursprungsrapporten med situationen i Sverige. Detta gäller 13

14 både generellt, vilka hälsoproblem som är aktuella i Sverige, och vilka av de rekommenderade åtgärderna som har genomförts. En systematisering av hälsoskillnaderna mellan länder på olika utvecklingsnivå ges i hälsotransitionsteorin. Omran identifierade tre stadier i denna process (Omran, 1971): 1. Perioden före den egentliga transitionen, det vill säga övergången till ett nytt mönster, kallade han Farsoternas och hungersnödens tidevarv. Den höga dödligheten och låga medellivslängden (20 till 40 år) höll tillbaka befolkningstillväxten. 2. Transitionsfasen kallade han de avtagande pandemiernas tidevarv. Här avtar dödligheten och medellivslängden ökar till år vilket gör att befolkningstillväxten tilltar. 3. Tiden efter transitionen kallade Omran de degenerativa och människoorsakade sjukdomarnas tidevarv. Degenerativa sjukdomar är sådana som förknippas med det naturliga åldrandet medan människoorsakade sjukdomar innefattar ohälsa på grund av miljöförstöring, ohälsosam livsstil, trafikolyckor, och dylikt i denna fas överskrider medellivslängden 50 år och fruktsamheten blir en viktigare faktor för befolkningsutvecklingen än dödligheten. Teorin har sedan den presenterades 1971 diskuterats och vidareutvecklats, bland annat som en följd av en oväntad nedgång i hjärt kärldödlighet i västliga länder. De fördröjda degenerativa sjukdomarnas era myntades som den epidemiologiska transitionens fjärde stadium (Olshanky & Ault, 1986). I denna fas fortsätter medellivslängden att öka som följd av ökad överlevnad högt upp i åren. Dödsorsakerna liknar de som präglar den tredje fasen, men inträffar senare i livet. Implikationer En slutsats som kan dras av detta är att det finns ett tydligt bakgrundsskeende i hälsoutvecklingen, bortom allt det som specifikt görs för att förbättra hälsan, och att detta skeende sammanhänger med den allmänna samhällsutvecklingen. Av särskild betydelse är under vilka former och med vilken effektivitet resurser skapas och hur dessa resurser kommer befolkningen till del. Förutom de hälsovinster som följer av direkta åtgärder på hälsans område får vi uppenbarligen också hälsovinster som bonus från andra framsteg, det vill säga från samma allmänna samhällsutveckling som gör att vi inte längre behöver leva våra liv i nödtorft och umbäranden, såsom fortfarande är fallet på olika håll i världen. Detta innebär vidare att det som präglar situationen globalt inte behöver vara en giltig beskrivning för enskilda länder. För att förstå var vi befinner oss i hälsoutvecklingen måste vi också förstå de historiska förlopp som fört oss dit. Därmed förstår vi också bättre hälsosituationen i länder med sämre eller bättre hälsa. Sverige tillhör det segment bland världens länder som har bäst hälsa enligt vedertagna mått. Flera länder har emellertid knappat in på eller till och med passerat Sverige i olika avseenden, samtidigt som Sverige behåller försprånget till andra. Se bland annat WHO:s databas ( Beskrivningen av hälsotransitionsteorin syftar till att kunna placera Sverige bland andra länder. Uppgifter om medellivslängd och dödsorsaker placerar Sverige i den 4:e transitionsvågen. Enligt den senaste folkhälsorapporten (Socialstyrelsen, 2009a) är 14

15 den främsta orsaken till den ökande medellivslängden att allt färre insjuknar i hjärtoch kärlsjukdomar, samtidigt som dödligheten bland dem som insjuknar har sjunkit. Samtidigt pekar flera indikatorer på att den psykiska ohälsan ökar bland ungdomar. Se mer nedan. Det svenska välfärdssystemet Folkhälsa och välfärd hänger nära samman eftersom en god hälsa förutsätter tillgång till resurser som mat, kläder, bostäder, transporter, säkerhet etcetera. I det förindustriella samhället producerades resurser till stor del i familjeenheter, samma enheter som sedan använde dessa resurser. De individer som hade svårt att delta i produktionen försörjdes huvudsakligen inom familjeenheten och i viss mån även inom ramen för bygemenskapen. Staten tog mycket liten del i dessa frågor. När Sverige industrialiserades under andra halvan av 1800-talet bröts de traditionella försörjningsenheterna upp. Människor hänvisades nu till att sälja sin arbetskraft på marknaden och med pengar köpa in de resurser som behövdes. Olika delar av landet utvecklades i olika takt och enskilda människor hade olika förmåga att försörja sig i det nya samhälle som växte fram. Konsekvensen blev ökade inkomstskillnader liksom ökade skillnader i hälsa, olika grupper emellan. Förhållandena i Sverige under denna period motsvarade de som råder i dagens medelinkomstländer och som Closing the gap (CSDH, 2008) fokuserar på. Stora inkomstskillnader leder till sociala spänningar (Thorbecke & Charumilind, 2002). Dessutom tar ett samhälle med stora skillnader dåligt tillvara marginaliserade gruppers förmåga till produktion. Under tidiga industrialismen utvecklades därför reformer som var avsedda att lösa en del av de problem som uppstått. Ett exempel är statliga pensioner som dock till en början hade blygsam omfattning. Ett annat exempel är nödhjälpsarbeten vid utbredd arbetslöshet. I takt med allt bättre produktivitet inom industrisektorn ökade BNP per capita. Det uppstod nu utrymme till mer utvecklade reformer, exempelvis i form av allmän sjukvård till låg kostnad och sjukersättning vid inkomstbortfall. De flesta industrialiserade länderna införde sådana reformer, antingen helt genom statens försorg eller genom samarbete mellan staten och fackliga organisationer. Under tiden efter andra världskriget, det vill säga under industriepokens kulm, blev dessa reformer mer utvecklade i de nordiska länderna jämfört med de flesta andra industriländerna. Ett skäl till detta kan ha varit att befolkningarna i de nordiska länderna var etniskt och social relativt homogena, att statsmakten hade relativt ett högt förtroende och att kyrkan var underordnad staten och inte en oberoende kraft som i Sydeuropa. Ett politiskt uttryck för denna inriktning var starka socialdemokratiska partier som regerade i koalition med andra partier. Industriepoken har avlösts av ett samhälle som domineras av produktion av tjänster. Fortfarande är dock exportinriktad industriproduktion en viktig del av den svenska ekonomin. Det innebär att den globala konkurrensen har ett starkt genomslag på den svenska produktionen. De väl utvecklade välfärdssystemen i de nordiska länderna förutsätter högre skatteuttag jämfört med de flesta andra länder. Under och 1990-talen förutspådde anglosaxiska ekonomer att de nordiska välfärdssystemen inte längre skulle vara hållbara i en allt mer globaliserad värld. Under denna period genomgick också Danmark, Sverige och Finland betydande ekonomiska recessioner 15

16 som blev prövostenar för den nordiska modellen. Det visade sig inte bara att modellerna var hållbara utan även mycket framgångsrika (Esping Andersen, 1999). Vid upprepade jämförelser under 2000-talet har de nordiska ekonomierna bedömts höra till de globalt sett mest konkurrenskraftiga; den senaste av dessa placerar Sverige globalt som nummer 4 av 134 länder (World Economic Forum, 2009). Detta talar för att den nordiska välfärdsmodellen är hållbar. Kapitel 2 Metod, begrepp och evidens Jämlikhetsbegreppet Variationerna i hälsa mellan olika individer och grupper väcker frågor om vilka orsakerna är, om de är möjliga att påverka, och om det finns skäl för samhället att aktivt söka minska variationen. Variationer i hälsa beskrivs även med olika begrepp. En allmänt använd definition av avsaknad av variation i hälsa, jämlikhet i hälsa, har tagits fram av International Society for Equity in Health: "Jämlikhet i hälsa är avsaknad av systematiska och potentiellt påverkbara skillnader i en eller flera av hälsans aspekter som finns mellan olika befolkningar eller befolkningsgrupper, definierade socialt, ekonomiskt, geografiskt eller efter kön" (International Society for Equity in Health, 2010). I Closing the gap ges följande definition på ojämlikhet I hälsa: När systematiska skillnader i hälsa bedöms vara åtgärdbara genom rimliga åtgärder globalt eller inom samhället är de helt enkelt orättvisa. Det är det vi kallar ojämlikhet i hälsa (sid 26). Definitionen av jämlikhet kräver att avsaknaden av skillnaderna är systematiska. Det innebär att skillnaderna har påvisats i upprepade undersökningar som genomförts i olika jämförbara grupper av människor. Jämlikhet i hälsa kan gälla olika aspekter av hälsa: förekomst av dödlighet, sjukdomar, upplevd hälsa och skador, förekomst av bestämningsfaktorer (exempelvis fysisk aktivitet) och konsekvenser av sjukdom (exempelvis funktionsnedsättning och sjukpensionering). Definitionen utgår från begreppet "jämlikhet" som är en översättning av engelskans "equity". "Equity" kan även översättas som "rättvisa". Begreppet har en uppenbar moralisk innebörd. Utgångspunkten är att skillnaderna uppfattas vara problematiska. På engelska används även begreppet equality som kan översättas som likställdhet. Begreppet är mindre moraliskt laddat men har ändå en underliggande uppfordrande innebörd. På engelska används även det moraliskt helt neutrala begreppet variation. Samma ord används mer sällan i den svenska diskussionen om hälsa. Gradient eller hälsogap Begreppet social gradient har en lång historia och kan spåras tillbaka till 1922 (OPC 1992). Den äldsta förekomsten i Medline är från 1957 (Stein 1957). Begreppet aktualiserades sedan i Whitehall-studien (Marmot, Shipley & Rose, 1984) där man studerade hälsan hos engelska statstjänstemän och talade om en social gradient i hälsa. Bland de engelska statstjänstemännen upptäckte man att det fanns ett monotont 16

17 samband mellan vilken position i hierarkin en person hade och hans/hennes hälsa (Marmot, Smith & Stanfeld, 1991). Detta kallas för en social hälsogradient. Det har funnits två delvis motstridiga förklaringar till denna. Lynch med flera (2000) betonade betydelsen av materiella faktorer, medan en annan grupp forskare i första hand betonade psykosociala faktorer, framförallt hur jämlika samhällena var (Wilkinson, 1999). I deras bok Jämlikhetsanden (2010) visar Wilkinson och Pickett att hur jämlikt resurser fördelas i ett samhälle har stor påverkan på ett stort antal faktorer, däribland hälsan. I boken redovisas ett stort antal jämförelser av länder där man kan se att det inte i första hand är hur rikt ett land är som påverkar hälsan, utan snarare vilka inkomstskillnader som finns i respektive land. Lutningen är dock nästan alltid jämn. Se figur 1 nedan. Figur 1. Bland rika länder har hälsorelaterade och social problem ett nära samband med ojämlikhet (Wilkinson & Pickett, 2010) Gradienten finns i alla länder men kan vara olika brant. I ett rikt, relativt jämlikt land som Sverige är gradienten mindre brant än i ett rikt, mer ojämlikt land som Storbritannien. Se figur 2. 17

18 Figur 2. I Sverige är dödstalen för män i arbetsför ålder lägre för alla yrkesklasser jämfört med England och Wales. Källa:Vågerö och Lundberg Gradienttanken leder till att åtgärder skall vara universella, det vill säga gälla alla. Detta står dock i motsatsställning till tanken om ett hälsogap, det vill säga att det finns en grupp fattiga, medan den övriga befolkningen har det bra. Olika åtgärder riktas ofta till utsatta riskgrupper; det finns gränser för när man kan få olika typer av stöd. I den nyligen framlagda rapporten Fair Society, Healthy Lives (The Marmot Review, 2010), en review av Closing the Gap (CSDH, 2008) som tar fram rekommendationer specifikt för England, har man fört tankegången ett steg längre och infört ett nytt begrepp, proportionell universalism. Författarna till rapporten skriver: Det finns en social gradient i hälsa ju lägre en persons sociala position är, ju sämre är hans eller hennes hälsa. Åtgärder skall rikta in sig mot att reducera gradienten i hälsa. Att bara rikta in sig på de mest utsatta kommer inte att reducera ojämlikheten i hälsa tillräckligt. För att reducera den sociala gradienten, måste åtgärder vara universella, men med en omfattning och intensitet som är proportionell till graden av utsatthet. Vi kallar detta proportionell universalism (sid 9, The Marmot Review, 2010). Metod I Closing the gap (CSDH, 2008) skriver man att den begreppsliga ramen ligger på att hitta causes of the causes de grundläggande strukturer av social hierarki och sociala bestämningsfaktorer som bestämmer människors livsvillkor. Detta hänger också samman med hur CSDH ser på evidens man använder ett vidare synsätt än att enbart se på randomiserade kontrollstudier (RCT). Den evidens som används i ursprungsrapporten kommer från observationsstudier (inklusive naturliga experiment och länderjämförelser), fallstudier och fältbesök, från expert- och lekmannakunskap, och från interventioner i lokalsamhället där dessa varit tillgängliga (sid 42, CSDH, 2008). Synsättet beskrivs närmare i en metodologisk bakgrunds- 18

19 rapport av Mike Kelly (Kelly & Bonnefoy, 2007). Detta arbetssätt har använts även i denna rapport. Vilken forskning som kan användas för att utforska hälsans bestämningsfaktorer och för att ge underlag för att göra en bedömning av om en åtgärd kan sägas ha evidens eller ej tas också upp under kapitel 16, rekommendation För att i möjligaste mån synkronisera skribenternas texter gavs dessa en gemensam instruktion som togs fram av projektgruppen och generaldirektören för Statens folkhälsoinstitut. Instruktionen var följande: Kommissionens rapport innehåll ett antal rekommendationer. Dessa rekommendationer är utgångspunkten för vårt arbete. För varje rekommendation skall vi ta fram: 1. Situationen i Sverige. 2. Relevanta målområden. I nästa steg bedöms vilket/vilka målområden som är relevant; ibland är det ett, ibland flera målområden som är relevanta. Här kan ni som skribenter föra in (relevanta) indikatorer. 3. Vad har gjorts enligt nya folkhälsopolitiken? En stor del av analysen är att beskriva vad som har gjorts i Sverige under de senaste åren som stämmer överens med den aktuella rekommendationen. Regeringsuppdraget gäller i första hand den förnyade svenska folkhälsopolitiken (Regeringens proposition 2007/08:110). Det är i första hand vad som gjorts och inte gjorts med stöd av denna som skall analyseras. Vilka regeringsuppdrag har Statens folkhälsoinstitut/socialstyrelsen haft hittills med relevans för rekommendationerna i CSDH? Redovisningen av vad som har gjorts begränsas till den nationella nivån och till de tre viktigaste insatser som har genomförts med grund i den förnyade folkhälsopolitiken. När det gäller målområdena 1-2,4-5 finns det en hel del som inte täcks i den förnyade folkhälsopolitiken, men som har genomförts av andra myndigheter genom olika departement. Här kan underlaget för den Folkhälsopolitiska rapporten användas. 4. Jämlikhetsbedömning. För att undersöka i vilken utsträckning de genomförda åtgärderna kan ha haft effekt på ojämlikheten i hälsa görs en kvalitativ bedömning av detta på de tre viktigaste åtgärderna. En manual för detta redovisas nedan. 5. Förslag på åtgärder(högst tre). Kraven på de föreslagna åtgärderna är att: - de har stöd i CSDH (2008) rapporten - de inte genomförs i tillräcklig omfattning i Sverige - de skall bidra till minskade skillnader i ohälsa - det skall finnas vetenskapligt stöd för åtgärdens effekt - de skall vara politiskt realistiska 6. Kostnad, om denna kan beräknas vara låg, medel eller hög. Förslagen skall vara högst tre. Obs ingen beräkning utan en bedömning. Screeningverktyg för en jämlikhetsbedömning Till hjälp för att göra jämlikhetsbedömningen togs en manual för att beakta jämlikhet i hälsa fram. Denna skall bland annat beskriva om insatserna beräknas leda till en 19

20 ökad jämlikhet i hälsa eller om insatserna eventuellt bidrar till ökade klyftor mellan olika grupper i samhället. Manualen bygger på ett antal frågor, där den första och viktigaste gäller om det är en universell åtgärd. Ett alternativt uttryck är generell åtgärd, men manualen använder begreppet universell, eftersom det anknyter till begreppet proportionell universalism. Detta kan kopplas till det som skrivs ovan att universella åtgärder anses vara bäst för att påverka hela befolkningen. För att minska ojämlikheten bör dock de med det sämsta utgångsläget påverkas mest, vilket leder till att åtgärderna, förutom att vara universella, även bör anpassas, både i omfattning och utformning, till de med störst behov. Vi har tolkat det som att åtgärden bör anpassas till geografiska förhållanden och prioriterade gruppers behov. Prioriterade grupper gäller socioekonomiska förhållanden, kön, etnicitet, funktionsnedsättning, sexuell läggning och ålder (Regeringens proposition 2007/08:110). Manualen har inte tidigare testats, varför användningen här kan sägas vara ett första test. Manualen stämmer väl överens med det nya begrepp proportionell universalism som presenterats av den brittiska rapporten Fair Society, Healthy Lives (The Marmot Review, 2010). Redovisning av olika grupper En redovisning av ojämlikhet i hälsa förutsätter att man delar in befolkningen i olika grupper. Dessa kan göras efter social position, kön, ålder, etnicitet och efter geografiskt område för bostaden. Fem metoder (Bremberg, 2003) är de vanligaste för att beskriva en individs sociala position. 1) Yrke får ange social position. 2) Den tid en individ deltagit i utbildning används. 3) Indelningen sker efter inkomst. 4) En metod som används särskilt i Storbritannien är att göra indelningen efter tillgång till materiella resurser, exempelvis bostad av en viss storlek och standard, bil, fritidshus etcetera. 5) Indelning utgår från den sociala karaktären av det område en individ är bosatt i. I Sverige är det vanligast att använda någon av de tre första metoderna. När yrke får ange social position brukar fem olika grupper särskiljas: okvalificerade arbetare, kvalificerade arbetare, lägre tjänstemän, tjänstmän på mellannivå samt högre tjänstemän (Erikson, Goldthorpe, 1993). Ett betydande problem med denna indelning att uppgifter om yrke under lång tid inte har samlats in rutinmässigt för hela befolkningen. En stor mängd uppgifter om hälsa är tillgängliga efter kön, det vill säga separat för män och kvinnor. Det finns inga väsentliga problem med att göra denna uppdelning. En stor mängd uppgifter om hälsa är tillgängliga för olika åldrar. Det går att särskilja olika etniska grupper i befolkningen. Den dominerade gruppen är personer som har svenska som modersmål. De flesta övriga grupper har invandrat till Sverige under de senaste decennierna. Vanligen assimileras olika minoritetsgrupper gradvis i majoritetsgruppen. Detta innebär att en individ i gruppen invandrare dels karaktäriseras av sitt ursprungsland och dels av hur lång tid hon eller han har vistats i Sverige. Gruppen är således mycket heterogen. Det är vanligt att man jämför hälsoläget i Sverige mellan olika geografiskt eller administrativt definierade områden, exempelvis länder, regioner, län, kommuner eller kommundelar. Sveriges kommuner och landsting har tagit fram en indelning av Sveriges kommuner i kommungrupper. Se mer nedan. 20