Förekomst. Förekomst. Definition ADHD. Mobbning - Stress - Skolresultat bland barn med ADHD

Transkript

1 Mobbning - Stress - Skolresultat bland barn med Kan samverkan förbättra barnens vardag? Centrum för forskning om funktionshinder Uppsala 15 mars 212 Kirsten Holmberg Barnneurolog, med dr Institutionen för kvinnors och barns hälsa Uppsala universitet kirsten.holmberg@kbh.uu.se Barn med (attentiondeficit/hyperactivity disorder) UPPMÄRKSAMHETSSTÖRNING med eller utan hyperaktivitet Symptom - Svårigheter Diagnos - Behandling Hur ser verkligheten ut? - Patientfall - Forskningsresultat STRESS MOBBNING SKOLRESULTAT Vad behöver förbättras? Förekomst Beteendeavvikelser och koncentrationssvårigheter är ett betydande folkhälsoproblem bland skolbarn i Sverige idag Uppmärksamhetsstörning är en av de mest förekommande neuropsykiatriska/kognitiva utvecklingsavvikelser hos barn Förekomst Förekommer hos 3-8% av skolbarn SVENSKA STUDIER 6-åringar: 4% Landgren et al, 1996 Pojkar : Flickor = 5.7 :1 1-åringar: 5.6% Holmberg och Hjern, 26 Pojkar : Flickor = 6:1 Barn som inte uppfyller kriterier för diagnos kan också drabbas av viss funktionsnedsättning Undersökningar av barn med som har sökt barnpsykiatrin kan ge andra resultat än studier av barn med i den allmänna befolkningen Viktigt med information och studier från icke-kliniska grupper från barn i samhället/skolan eftersom inte alla med söker sjukvård Kriterier enligt DSM IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, 1994 Minst 6 av 9 symptom på - uppmärksamhetssvårigheter och/eller Definition - överaktivitet/impulsivitet under minst sex månader 1

2 Antal barn Definition Funktionsnedsättning Symptomen och vara så uttalade att de klart stör barnets anpassning och inte överensstämmer med dess utvecklingsnivå Större svårigheter än vad man förväntar sig utifrån barnets ålder Förorsakar påtagliga svårigheter i vardagen i minst två olika miljöer - i samspelet med familj, kamrater - i skolarbetet DSM IV - 3 undergrupper (subtyper) Huvudsakligen Överaktiv/Impulsiv Huvuds Ouppmärksam Blandad form Diagnostiska överväganden Kategori eller dimension? Kategorisk synsätt: Visst antal diagnoskriterier måste vara uppfyllda Dimensionellt synsätt: Extrema ändan av normalt förekommande beteenden Diagnostiska överväganden Klinisk diagnos enligt DSM-IV Situationsberoende DSM-IV kriterier uppfyllda hemma eller i skolan Subthreshold 4-5 symptom hemma och/eller i skolan Barn i alla tre kategorier kan ha svårigheter i vardagen i skolan och med sociala relationer Antal -symptom Förlopp -symptom kan debutera under förskoleålder och förändras under barnets utveckling med stigande ålder Överaktivitet minskar med åldern och kan ersättas av känsla av rastlöshet hos tonåring/vuxen Ungefär hälften av hos barn fortsätter upp i tonåren Gillberg och Hellgren, 1996 Ca 5% av tonåringar med fortsätter uppvisa symptom i vuxen ålder Rasmussen och Gillberg, 2 Övriga problem Svårigheter med neuropsykologiska processer EXEKUTIVA FUNKTIONER Kognitiva processer som styr självreglering, målinriktat beteende; inkluderar inhibition, arbetsminne, planering och organisation Welsh, 22 Dessa svårigheter bidrar till beteendeproblem vid 2

3 Exekutiva funktioner Kontroll av impulser Reglera aktivitet för mycket eller för lite Svårt att komma igång och avsluta Fokusera Planera organisera Flexibilitet Motivationsberoende Uppfatta tid Sammanhang orsak, verkan Korttidsminne arbetsminne Konsekvenser i vardagen Både -symptom och exekutiva funktionssvårigheter leder till Skolproblem APA, 1994; Biederman, 25 Svårigheter i sociala relationer till Familjemedlemmar Kamrater hos 5-8% av barn med McQuade och Hoza, 28 Lågt självförtroende och sämre livskvalitet med inverkan på barnets hela vardag: hem + skola Klassen et al, 24; Escobar et al, 25 Hela dygnet Övriga problem Hemma Morgonrutiner Hemma Umgås Läxarbete Fritidsaktiviteter Skola Lektioner Raster Fritids Hemma Kvällsrutiner Sömn Skolproblemen kan förvärras om barnet dessutom har KOGNITIVA SVÅRIGHETER Svag begåvning (på gruppnivå) Specifika läs-, skriv- och/eller matematiksvårigheter (Dyslexi, Dyskalkuli) hos 2-45% Gillberg et al, 24 SPRÅKSVÅRIGHETER Avvikande språkutveckling Gillberg et al, 24; Miniscalco et al, 26 Flera diagnoser samtidigt 5-9% av barn med uppfyller kriterier för annan DSM-diagnos Gillberg et al, 24 Motoriska svårigheter DAMP + DCD Gillberg et al, 23 Deficits in attention, motor control and perception Psykiatriska diagnoser Flera diagnoser samtidigt Samsjuklighet bidrar till - funktionsnedsättningen - variation i symptombilden - komplicerar diagnostiken vid Annan samtidig diagnos påverkar prognosen för Spencer et al, 27 Neurologiska diagnoser 3

4 Total belastning Problemkarriär vid Andra neurologiska psykiatriska diagnoser Specifika inlärningssvårigheter Kognitiva svårigheter Svårigheter med exekutiva funktioner Missbruk (ca 2%) Uppförandestörning (ca 3%) Trots (ca 5%) 3-5 år 7-9 år år 18-2 år Ålder Genetiska faktorer Orsaken till är inte helt klarlagd Flera orsaksfaktorer samverkar Genetiska faktorer viktiga 5-7% av symptomen Larsson et al, 26 Genetiska anlag för kan uttryckas i varierande grad beroende på miljöpåverkan Thapar 28 Genetiska och miljöfaktorer i samverkan Biederman, 25 Vårdkedja upptäckt/utredning Klinikteam Lokalt utredningsteam Barnläkare BUP BVC Skolhälsovård Screening Utredningsteam 1. Läkare + psykolog Klinisk intervju om barnets funktion i hem och skola viktigast ELLER 2. Barnläkare Barnpsykiater Psykolog Logoped Sjukgymnast Arbetsterapeut Pedagog Utredningen skall inkludera bedömning av samsjuklighet, skol- och relationsproblem Behandling Det finns ingen metod som botar funktionsnedsättningen Begränsa symtomen och förhindra tillkommande svårigheter Skapa förståelse och utveckla färdigheter och förmågor samt lära personen med själv och omgivningen att hantera problemen 4

5 Behandling Åtgärdsprogram Socialstyrelsen rekommenderar behandling med kombination av Pedagogiska Medicinska Psykologiska Sociala åtgärder Pedagogiskt åtgärds - program Psykologisk Stöd Utbildning Terapi Patient Anhörig Personal Medicinsk behandling Läkarkontakt Socialtjänst LSS Habilitering Vårdbidrag Forskningsresultat SIGTUNA-STUDIEN Populationsbaserad longitudinell studie Studie av ca 5 barn från 4 16 års ålder Upplysningar om barnens utveckling, beteende och skolprestationer Bakgrund Sociala svårigheter i relationer till kamrater och till familjemedlemmar är återkommande problem hos barn med Svårigheter med inlärning och uppmärksamhet leder till hinder i skolarbetet vilket kan leda till svaga skolprestationer Både relations- och skolproblematik kan skapa stress och psykosomatiska besvär samt sämre psykisk hälsa Barn med symptom bör identifieras tidigt, redan vid skolstart, för att få rätt stöd och för att kunna förebygga svårigheter i vardagen och svaga skolprestationer Psykosomatiska symptom, mobbning och prediktorer för attentiondeficit/hyperactivity disorder () hos barn i årskurs 4 Avhandling 29 Institutionen för kvinnors och barns hälsa Uppsala universitet Metoder Studie framåt i tiden Longitudinell Journalstudie BVC Årskurs 1 Årskurs 4 4 års- 5,5års- 453 barn 422 barn kontroll 442 barn Studie bakåt i tiden Retrospektiv Studie vid en tidpunkt i årskurs 4 Tvärsnitt 5

6 Utflyttade 37 barn Nyinflyttade + barn f 92, barn Årskurs 1 Årskurs 4 7 år 1 år 453 barn 53 barn 22 Årskurs 4 1 år 516 barn -screening Screenpositive 16 barn Bortfall 15 (9%) Läkarbesök 145 barn Bortfall 21 (14.5%) Psykologbedömning 124 barn Alla barn födda 1991 Enkät till förälder + lärare Motoriska svårigheter Språksvårigheter Uppmärksamhet + Beteendeproblem Alla barn i årskurs 4 Enkät till förälder+lärare Uppmärksamhet + Beteendeproblem Enkät till elev Psykosomatiska symptom Mobbning Enkät till förälder och lärare: Uppmärksamhet + Beteendeproblem Uppmärksamhet + Beteendeproblem 29 barn kategori Klinisk diagnos enligt DSM-IV Situationsberoende DSM-IV kriterier uppfyllda hemma eller i skolan Subthreshold 4-5 symptom hemma och/eller i skolan Ej övriga, inklusive de screennegativa Resultat av -screening -frekvens 5.6 % 29 barn 6 gånger fler pojkar än flickor 32 barn hade klara -problem i en miljö (situationsberoende ), huvudsakligen i skolan Bland barn med hade 47% svag begåvning (IQ<85) 13 barn (45 %) hade /DAMP diagnos innan Psykosomatiska symptom Health complaints in children with attention-deficit/hyperactivity disorder Acta Paediatr 26;95(6): Holmberg K, Hjern A Studie I FRÅGESTÄLLNING: Har barn med högre förekomst av psykosomatiska symptom än barn utan? % Psykosomatiska symptom minst en gång i veckan i relation till ** Ej ** p <.1 p <.1 6

7 Sammanfattning av resultat Barn med hade dubbelt så stor risk att ha ont i magen, ha svårt att somna och vara trötta i skolan jämfört med barn utan Barn med situationsberoende hade samma frekvens kroppsliga symptom som de med klinisk Kan den ökade förekomsten av psykosomatiska symptom hos barn med vara ett tecken på betydande negativ stress i skolmiljön hos dessa barn? Mobbning Mobbning i relation till Bullying and attention-deficit-hyperactivity disorder in 1-year-olds in a Swedish community Dev Med Child Neurol 28;5(2): Holmberg K, Hjern A Studie II FRÅGESTÄLLNING: Finns det samband mellan och att mobba andra i fjärde klass? Finns det samband mellan och att bli mobbad i fjärde klass? % ** Mobbar Mobbas ibland ** Mobbas ofta Ej Sit Klinisk ** p <.1 p <.1 Sammanfattning av resultat Barn med hade tre gånger ökad risk att mobba andra barn jämfört med elever utan Det var tio gånger så vanligt att barn med blev mobbade ofta jämfört med elever utan En hög andel av de mobbade barnen (43%) och av dem som rapporterade att de mobbar andra (31%) hade uttalade symptom på i skolmiljön Möjliga förklaringsmodeller Svårigheter med uppmärksamhet svårt att se hur andra beter sig, lära sig sociala koder Dålig insikt skattar sig själva högt när det gäller förmåga att umgås med andra barn Svårt att växla beteeende och anpassa sig till olika situationer 7

8 Slutsatser Barn med löper stor risk att involveras i mobbning -symptom kan vara en bidragande orsak till att barn mobbar eller blir mobbade i skolan Slutsatser Adekvat behandling av inklusive deras kamratproblem kan förväntas bidra till en minskad förekomst av mobbning i skolmiljön Mobbning kan förstärka symptom på aktivitets- och uppmärksamhetsstörning Svårigheter med uppmärksamhet och överaktivitet Stress Mobbbning Slutsatser Rekommendationer Barn med har ökad förekomst av psykosomatiska symptom Barn med löper stor risk att involveras i mobbning -symptom bör uppmärksammas hos barn som söker för subjektiva hälsoproblem är involverade i mobbning Utredning och behandling av barn med bör inkludera bedömning av psykosomatiska besvär kamratproblem och mobbning Rekommendation Effektiva förebyggande insatser mot mobbning i hela barngruppen i skolmiljön behövs för att skydda även denna särskilt sårbara grupp av barn Viktig uppgift för Elevvården Upptäcka tidigt Routine developmental screening at 5.5 and 7 years of age is not an efficient predictor of attention-deficit/hyperactivity disorder at age 1 Acta Paediatr 21 Jan;99(1): Holmberg K, Sundelin C, Hjern A. Studie III Screening for attention-deficit/hyperactivity disorder: can high-risk children be identified in first grade? Child: Care Health Dev 212. Holmberg K, Sundelin C, Hjern A. Studie IV 8

9 Frågeställning Kan man genom screening för utvecklingsavvikelser vid 5.5-års ålder eller vid skolstart identifiera barn med hög risk att utveckla i årskurs 4? Studie III Kan man genom enkät till föräldrar och lärare i årskurs 1 med frågor om överaktivitet/impulsivitet (Conners formulär) identifiera barn med hög risk att utveckla i årskurs 4? Studie IV Metoder Kartlägga utveckling och beteende BVC-journal: Utveckling vid 5.5 års ålder Föräldra och lärarenkät vid 7 års ålder Svårigheter avseende: Tal och språk Grovmotorik Finmotorik Överaktivitet/Impulsivitet Sammanfattning av resultat En större andel barn med i årskurs 4 hade motoriska svårigheter vid 5.5- och 7 års ålder än barn utan 15% av dem som klassificerats som hög risk för att utveckla före eller vid skolstart visade sig ha i årskurs 4 medan 85% hade inte Studie III Sammanfattning av resultat Barn med i årskurs 4 hade oftare överaktivitet/impulsivitet vid 7 års ålder än elever utan 5% av dem som klassificerats som hög risk för att utveckla vid 7 års ålder enligt föräldra- och lärarskattning (Conners poäng>1) visade sig ha i årskurs 4 Studie IV Slutsatser Utvecklingsavvikelser och beteendeproblem under förskoleåldern och vid skolstart är vanligare hos barn som senare utvecklar MEN inte så mycket vanligare att dessa svårigheter kan användas som effektiv screening inom barn- och skolhälsovård för att tidigt identifiera barn med Föräldrastöd Möjligen kan Conners frågeformulär vara ett instrument för att identifiera överaktiva barn i årskurs 1 och erbjuda deras föräldrar stöd i grupp Parent training 9

10 Slutsatser och rekommendationer Det är svårt att genom screening i förväg identifiera barn som senare utvecklar -symptom Istället för screening är det behov av ett nära samarbete mellan lärare och skolhälsovård så att elever med symptom kan identifieras och få stöd i skolsituationen Ex: Uppsala-modellen VITS (Vardagsnära insatser med tydlig samverkan) Östberg, 25 Slutsatser och rekommendationer Skolan behöver generellt mer kunskap och klarare strategier för att bemöta dessa problem i den pedagogiska miljön Elevhälsan bör utvecklas för att kunna ge stöd direkt till elever med problem och indirekt via deras lärare Sigtunastudien Uppföljning av barngruppen i årskurs 9 Forskningsfrågor Har barn med i årskurs 4 sämre psykisk hälsa i årskurs 9 än andra barn? Har barn med i årskurs 4 sämre skolprestationer i årskurs 9? Metoder Longitudinell studie Årskurs 1 Årskurs 4 Årskurs 9 7 år 1 år 16 år Psykisk hälsa FRÅGESTÄLLNING: Har barn med i årskurs 4 sämre psykisk hälsa än andra barn i årskurs 9? 453 barn barn 511 barn -symptom Förälder + Lärare Conners' korta frågeformulär 1 frågor -symptom Förälder + Lärare Conners' korta frågeformulär Lärare rating scale IV Klinisk bedömning diagnos UTFALL SCB:s betygsregister Slutbetyg: Meritpoäng Gymnasiekompetens Elevenkät Psykisk hälsa (SDQ) 1

11 Metod ELEVENKÄT Styrkor och svagheter (Strength and Difficulties) SDQ 5 skalor: - Emotionella symptom (känslomässiga besvär) - Uppförandeproblem - Hyperaktivitet - ouppmärksamhet - Kamratrelationer - Prosocialt beteende (visa hänsyn, dela med sig etc) Resultat Barn med i årskurs 4 hade högre utfall i SDQ i årskurs 9 jämfört med barn utan De hade svårigheter med kamratrelationer och utåtagerande/trotsigt beteende Men inte ökad förekomst av hyperaktivitet Skolprestationer i åk 9 Adolescent academic outcome of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder a population-based study Holmberg K. In Norvilitis JM (ed), Attention Deficit Hyperactivity Disorder / Book 2. InTech - Open access Publisher, pp 87-16, Oct 211, ISBN Academic performance in adolescents with and other behavioural and learning problems a population-based longitudinal study Ek U, Westerlund J, Holmberg K, Fernell E. Acta Paediatrica 21 March;1(3):42-6, Epub 21 Nov 5. Frågeställning Har barn med -symptom i årskurs 1 eller i årskurs 4 sämre skolprestationer i årskurs 9 än andra barn? Får de sämre resultat på Nationella prov? Har de lägre Meritpoäng? Har de ökad risk att inte uppnå gymnasiebehörighet? Metoder Studiedesign och deltagare Longitudinell studie Metoder Instrument Longitudinell studie Årskurs 1 Årskurs 4 Årskurs 9 7 år 1 år 16 år 453 barn 422 barn SLUTBETYG inhämtades N=536 för 511 barn från åk 4 av vilka 45 deltog i åk 1 Rekruterade i årskurs barn Årskurs 1 7 år 453 barn -symptom Förälder + Lärare Conners' korta frågeformulär 1 frågor Årskurs 4 1 år barn -symptom Förälder + Lärare Conners' korta frågeformulär Lärare rating scale IV Klinisk bedömning diagnos Årskurs 9 16 år 511 barn UTFALL SCB:s betygsregister Slutbetyg: Meritpoäng Gymnasiekompetens Elevenkät Psykisk hälsa (SDQ) 11

12 Skolprestationer i åk 9 Statistiska Centralbyråns betygsregister: avgångsbetyg från grundskolan Meritpoäng Summan av betygsvärdena för de 16 bästa betygen i elevens slutbetyg Betygsskala (poäng): - Uppfyller inte målen 1 - Godkänd 15 - Väl godkänd 2 - Mycket väl godkänd Max 32 (16 x 2) poäng Gymnasiebehörighet Godkänd i kärnämnen - Svenska eller svenska som andra språk - Engelska - Matematik Nationella prov: Svenska, engelska, matematik Resultat på nationella prov i årskurs 9 i relation till i årskurs Svenska Godkänd Ej Subth * p <.5 ** p <.1 p <.1 Inte godkänd ** Sit Perv Ej Ej Engelska Godkänd Subth Godkänd Inte godkänd Matematik Subth ** * * Sit Inte godkänd Sit ** Perv Perv Meritpoäng vid 16 års ålder i relation till vid 1 års ålder Meritpoäng 25 Meritpoäng i årskurs 9 i relation till och begåvning enligt testresultat i årskurs 4 Meritpoäng ** IQ<85 IQ>=85 p <.1 p <.1 Gymnasiebehörighet i relation till vid 1 års ålder % Ej Subth ** Sit Klin Behörig Ej behörig ** p <.1 p <.1 Resultat Barn med och subklinisk i årskurs 4 hade lägre meritpoäng än barn utan -symptom. Det gällde för barn med normal begåvning i test (IQ>= 85) Resultaten tyder på att även barn med lindriga koncentrationssvårigheter underpresterar i skolan i förhållande till sin intellektuella begåvning Ek et al, 21 12

13 Resultat Barn med hade fyra gånger så stor risk att inte uppnå gymnasiebehörighet jämfört med elever utan Barn med fick oftare gå om ett år i grundskolan jämfört med barn utan Holmberg, 211 Slutsatser från Sigtuna-projektet Barn som inte uppfyller kriterier för -diagnos fullt ut också drabbas av viss funktionsnedsättning - psykosomatiska symptom - mobbning - sämre skolresultat Dessa barn söker sällan sjukvård och deras svårigheter uppmärksammas i liten utsträckning Slutsatser och rekommendationer Skolan behöver generellt mer kunskap och klarare strategier för att bemöta dessa problem i den pedagogiska miljön Elevhälsan bör utvecklas för att kunna ge stöd direkt till elever med problem och indirekt via deras lärare Problem idag SEN UPPTÄCKT Barnets svårigheter känns inte igen eller misstolkas Hittar annan förklaring angående - familjen: relationsproblem, sociala problem - skolan: inkompetent lärare, för stor klass - barnet: lat kan om han vill, hon är bara blyg, språkproblem, dyslexi, omogen Medför bristfälligt omhändertagande Problem idag Utredning och intervention kopplas inte ihop Åtgärdsprogram och uppföljning saknas - skola - fritid Information bristfällig - inom skolan - mellan stödenheter: BUP och socialtjänst Behov av samordnare Fundera över Är det rätt ur etisk och resurssynpunkt att utreda barn med uppmärksamhetssvårigheter inom hälso- och sjukvården om de inte har fått adekvat stöd i skolan och vi har liten möjlighet att påverka åtgärder (skola, Soc, BUP)? Var går gränsen mellan medicinskt och pedagogiskt ansvar? 13

14 Samverkan Utveckla arbetssätt för att nå varandra Utveckla samsyn t ex vad gäller syn på funktionshindret och inriktning av stödinsatser - t ex gemensam fortbildning Arrangera regelbundna möten och möjlighet till konsultation Fördjupa samarbetet mellan kommunala verksamheter (skola, Soc, LSS) och mellan kommun och landsting lokalt Samverkan BVC Primärvård Förskola Polis Skola Skol- LSS hälsovård Barnet Familjen Barnläkare Habilitering i ÖV Socialtjänst Barnklinik BUP 14