Utredningshemtjänst Vägen hem

Transkript

1 Utredningshemtjänst Vägen hem Författare: Kristina Markström och Sari Rytioja 1

2

3 Innehåll Utredningshemtjänst varför och hur... 6 Så här har vi arbetat... 9 Utredningshemtjänst en framgång...10 Lyckat resultat...15 Våra erfarenheter...16 Bakgrund

4 När jag nyligen skulle skrivas ut från Skellefteå lasarett efter en tids sjukdom kändes vägen hem både lång, mödosam och otrygg. På sjukhuset fick jag vård och omsorg under trygga förhållanden, i en tillrätta lagd miljö och med personal dygnets alla timmar. Tanken på att då åka hem och inte riktigt veta hur jag skulle kunna klara av min vardag gjorde både mig och mina närstående oroliga. Med hjälp av kommunens utredningshemtjänst fick jag den hjälp jag behövde för att kunna återvända hem. Med deras hjälp kunde jag så småningom få kontroll över min vardag igen. Jag kunde övervinna mina farhågor, jag fick känna mig för och prova mig fram i min nya situation. Att jag var hemma gjorde det enklare för personalen att både bedöma och utreda vilka risker som fanns, vad som hindrade mig att göra det jag ville och vad jag hade för hjälp att tillgå runt omkring mig. Personalen var hemma hos mig dygnets alla timmar i början och kunde ge mig stöd när jag behövde det. Tillsammans kunde vi skapa en trygg och fungerande vardag i mitt hem. Om det skulle visa sig att jag ändå inte kan bo kvar hemma så länge till har jag i alla fall fått möjlighet att komma hem och göra ett avslut innan det eventuellt blir aktuellt med ett annat boende. Det är både jag och mina närstående glada och tacksamma över. Herbert, 87 4

5 5

6 Utredningshemtjänst varför och hur Äldre personer med sviktande hälsa ska ha möjlighet att snabbt komma hem till sin ordinarie bostad efter sjukhusvistelse. De personer som tidigare inte kunde gå hem efter en period med sjukhusvård på grund av omfattande omsorgsbehov, fick ofta vänta på sjukhuset tills en plats på kommunens korttidsvistelse eller ett särskilt boende blev ledigt. Väntan kunde periodvis bli lång, vilket i sin tur orsakade överbeläggningar på sjukhuset, samtidigt som kommunens kostnader för utskrivningsklara ökade. I Skellefteå kommun finns det cirka 50 korttidsvistelseplatser. Flest platser finns det i Skellefteå och de övriga platserna är fördelade på serviceorter i kommunen för att få en geografisk spridning. Korttidsvistelseplatserna har nyttjats för växelvård, tillfällig avlösning, utredning av omsorgsbehov efter sjukhusvistelse och i väntan på plats på särskilt boende. Vägen hem utredningshemtjänst är en satsning som Skellefteå kommun genomför i syfte att säkra och trygga hemkomsten från sjukhuset för den enskilde och möjliggöra att den enskilde kan bo kvar i sitt hem. Utredningshemtjänst började ursprungligen som ett projekt mellan Skellefteå kommuns äldreomsorg och Västerbottens läns landsting. Projektet avslutades, men de positiva erfarenheterna togs senare tillvara när projektet Vägen hem utredningshemtjänst startade, denna gång helt i kommunal regi. Utredningshemtjänst erbjuds till de personer som har mycket förändrade och omfattande omsorgsbehov efter sjukhusvistelsen eller när omfattningen av omsorgsbehoven inte är möjliga att bedöma. Det är inte ovanligt att dessa personer känner sig oroliga och osäkra inför hemgången. Närstående kan också känna sig osäkra inför att den äldre personen ska återgå till sitt ordinarie boende. Ofta har situationen i hemmet sviktat före sjukhusinläggningen och de vill att tillvaron ska vara så trygg som möjligt för den äldre personen. I Skellefteå kommun utförs utredningshemtjänsten av Mobila teamet. Mobila teamet startades upp för elva år sedan med huvuduppgiften att svara för beslutade punktinsatser som beviljats i samband med hemkomst efter sjukhusvistelse, men också för andra insatser t ex vård i livets slut. Mobila teamet hade också erfarenhet från det tidigare samarbetsprojektet tillsammans med landstinget. Sedan projektet Vägen hem startades har huvuduppgiften riktats mot att utreda behovet av insatser i den enskildes hem den första tiden efter sjukhusvistelsen. Mobila teamet består i dag av cirka 24 årsarbetare med undersköterskekompetens, varav cirka 4 årsarbetare arbetar i mobila teamets nattpatrull, samt en handledande sjuksköterska och en arbetsterapeut. Sjuksköterskan och arbetsterapeuten har mångårig erfarenhet av att arbeta på kommunens korttidsvistelser och särskilda boenden samt har fungerat både som handledare och utbildare inom äldreomsorgen. Sjuksköterskan har även erfarenhet av att arbeta på sjukhus och inom primärvården. Mobila teamets nattpatrull har som uppgift att svara för nattbemanning i utredningshemtjänsten när insatserna för den enskilde minskat nattetid, samt till viss del för övriga beviljade nattinsatser inom olika hemtjänstområden. Mobila teamet har huvudansvaret för utredningshemtjänsten, men ordinarie hemtjänstpersonal involveras i omsorgen av den enskilde, så snart det är möjligt. Kommunen har ansvaret för omsorgsinsatserna i det ordinarie hemmet hos personerna som beviljats utredningshemtjänst, medan landstingets primär vård har ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatserna. Mobila teamet 6

7 Kvarboende Det finns flera lagar som styr handläggning av bistånd. Socialtjänstlagen (SoL) utgör grunden, och Skellefteå kommuns socialnämnd har som målsättning att den äldre ska ha möjlighet att leva ett självständigt liv och ha en meningsfull tillvaro genom att bo kvar i sitt ordinära boende, antingen på egen hand eller med stöd av olika insatser från socialtjänsten. Den som är i behov av hemtjänst ska kunna känna trygghet i den omsorg som de får och tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Beslut och utförande av insatserna ska verka för kvarboende. I Skellefteå kommun är det beslutsenheten som handlägger ansökningar om bistånd. Ett beslut om insatser föregås av en ansökan om bistånd och en utredning. Utredningen ska ge underlag för en helhetsbedömning av den enskildes situation och behov. Sociala, fysiska, psykiska, medicinska och existentiella behov ska beaktas, och den enskildes behov och önskemål ska ligga till grund för besluten. Samordnad vårdplanering När en person vistats på sjukhus och är i behov av kommunal omsorg efter sjukhusvistelsen, så skickas en kallelse om en samordnad vårdplanering till biståndsbedömare på beslutsenheten. Biståndsbedömaren tar emot en ansökan om bistånd av den enskilde, utreder och tar beslut enligt Socialtjänstlagen. I första hand planeras punktinsatser från hemtjänsten eftersom målsättningen är möjligheten till kvarboende i ordinarie hemmet. Omfattande omsorgsbehov Om biståndsbedömaren bedömer att punktinsatser från hemtjänsten inte är tillräckliga eller att det finns osäkerhet eller tveksamheter kring omsorgsbehovet, så erbjuds den enskilde utredningshemtjänst. Även i de fall där personen själv eller närstående är osäkra och otrygga inför hemgången, eller om personen uppvisar kognitiv svikt, erbjuds utredningshemtjänst. Utredningshemtjänst innebär att den enskilde kan få omfattande dygnet-runt-insatser i det ordinarie hemmet. När den enskilde tackat ja, så formuleras tydliga frågeställningar om vad utredningen ska ge svar på i beslutet om utredningshemtjänst, och dessa frågeställningar ska vara besvarade vid uppföljningen av beslutet. Dygnet runt-insatser Utredningshemtjänst erbjuds även till de personer som ansöker om korttidsvistelse eller särskilt boende om biståndsbedömaren bedömer att det är möjligt att genomföra en utredning i hemmet. Uppföljningsträffen sker i hemmet med en biståndsbedömare med uppföljningsansvar. Detta sker i samband med att utredningshemtjänsten avslutas och hemtjänstinsatser kan sättas in om behov av omsorg kvarstår. Den enskilde kan också aktualisera ansökan om särskilt boende, om behovet kvarstår. Trygg hemkomst Målsättningen med Vägen hem utredningshemtjänst är att trygga hemkomsten från sjukhuset för den enskilde samtidigt som omsorgsbehovet utreds i det ordinarie boendet. Genom att göra utredningen av omsorgsbehov i hemmet, så är det lättare att se vad den enskilde klarar, inte klarar och därigenom behöver hjälp med. Att vistas i det egna hemmet leder till att personen relativt snabbt återgår till sina vanor, vilket ger en bättre inblick i vilka risker och problem som finns i det egna hemmet. Personen får daglig och naturlig vardagsrehabilitering genom de sysslor som finns i ett hem och som personen klarar av att utföra. De första dygnen med utredningshemtjänst har personen, personal från Mobila teamet hos sig dygnet runt i de allra flesta fall. De fåtal gånger som dygnet-runt-utredning inte förekommer, beror det på att den enskilde avböjer att ha någon hos sig nattetid. Teamarbete utifrån ett rehabiliterande arbetssätt Under utredningsperioden observeras och stöttas den enskildes förmågor, genom att arbeta strukturerat* i ett multiprofessionellt team utifrån ett rehabiliterande arbetssätt. Teamet består av undersköterskor, sjuksköterska och arbetsterapeut, och alla bidrar till utredningen utifrån sina specifika professioner. Sjuksköterskan och arbetsterapeuten i utredningshemtjänsten har främst handledande funktion gentemot personalen i Mobila teamet och hemtjänsten gällande personens förmågor, risker och resurser. De fungerar också som kitt i vårdkedjan mellan kommunen, slutenvården och primärvården genom att förvissa sig om att insatser är planerade och att vid behov efterfråga hälso- och sjukvårdsinsatser. Arbetsterapeuten ser även över risker i arbetsmiljön i den enskildes hem. Primärvårdens distriktssköterska involveras under utredningstiden, likväl som distriktsarbetsterapeut. Distriktssjukgymnast kontaktas vid behov. * Flödesschema utredningshemtjänst se bilaga. 7

8 Personens förmåga och risker i hemmet Under utredningsperioden observeras förutom den enskildes förmågor, även vilka risk- och problemområden som finns och som utgör hinder för fortsatt boende i hemmet. Exempel på dessa kan vara: otillräckligt näringsintag fallrisk läkemedel bostadens utformning bakomliggande sjukdomar personen har inte rätt hjälpmedel personen känner sig otrygg Andra frågeställningar är; kan personen tillkalla hjälp/larma, hur påverkar eventuell kognitiv svikt personens dagliga liv, med mera. Målsättningen är att dygnet-runt-insatserna kan minskas successivt i takt med att den enskilde upplever sig tryggare i hemmet, samtidigt som personen återfår förmågor som gått förlorade under sjukdomstiden. Genom att vara i sin invanda miljö och leva som vanligt är det lättare för den enskilde att återfå förmågor, just för att personen befinner sig i en miljö som går att känna igen. Hemma vet personen var exempelvis toaletten, sängen, kläderna, kastruller, skafferi, kylskåp, med mera finns. Självkänslan ökar genom att personen återigen börjar ha makt över sin tillvaro och sitt liv. För att det ska vara möjligt för den enskilde att utföra normala hemsysslor i mån av ork, är det viktigt att personalen finns tillgänglig, men samtidigt osynlig. Personalen håller sig i bakgrunden och observerar. Detta är viktigt för att kunna utreda om personen klarar av att påkalla hjälp och därför kommer personalen överens med personen om att finnas tillgänglig i närheten. Att åtgärda risker och problem i hemmet under utredningstiden i den mån det är möjligt, bidrar också oftast till att tryggheten ökar. I och med att förmågor återkommer samt självkänslan och tryggheten ökar, så ökar också personens möjligheter att bo kvar hemma. Utredningsunderlag Dokumentationen gällande den enskilde är omfattande under utredningstiden, och förs av alla i teamet. Vanliga observationer kan vara exempelvis hur personen sover, vad personen behöver hjälp med och hur, hur personen upplever sin situation, med mera. Som vägledning används det skriftliga biståndsbeslutet om utredningshemtjänst där biståndsbedömaren skrivit frågeställningar som ska besvaras. Dokumentationen utgör sedan grunden till ett utredningsunderlag för biståndsbeslut efter avslutad utredningsperiod. Utredningsperioden pågår vanligtvis i en till tre veckor. I samband med utredningsavslut hålls en uppföljningsträff hos den enskilde, där biståndsbedömaren får information av teamet om vilka insatser den enskilde fått hjälp med. Biståndsbedömaren lyssnar in personen och eventuella närstående om vilka insatser som den enskilde vill ansöka om. Utredningsunderlaget samt vad som framkommit under träffen utgör grunden till biståndsbeslutet, det vill säga vilka insatser som den enskilde slutligen beviljas i hemmet. Ordinarie hemtjänstgrupp är delaktiga under utredningstiden och de övertar oftast ansvaret för insatserna hos den enskilde i samband med uppföljningsträffen. Allra senast sedan det nya biståndsbeslutet fattats av biståndsbedömaren. Projektet startade i november 2009 och har beslut året ut. Intresset för arbetet är stort och resultaten är positiva, varför vi tror på en ljus framtid för projektet. 8

9 Så här har vi arbetat Under 2010 framstod Vägen hem utredningshemtjänst som alltmer betydelsefull för att minska antalet utskrivningsklara på sjukhuset. Genom utredningshemtjänsten kunde vi snabbt erbjuda utskrivningsklara personer på sjukhuset med omfattande omsorgsbehov möjligheten att återvända till sitt hem, samtidigt som kommunens betalningsansvar för utskrivningsklara minskade. Personen kunde få sina omsorgsbehov utredda i hemmet och utredningen visade ofta att personen kunde bo kvar i sin invanda miljö med fortsatta hemtjänstinsatser. För att kunna bedriva verksamheten i större omfattning har även de ordinarie hemtjänstgrupperna haft uppdrag att bedriva utredningshemtjänst med stöd och handledning av Mobila teamet. Under projektets första år har det framkommit behov av justeringar av upplägg och metod för att säkra kvalitet och process. En uppföljning har skett i januari 2011 för att ta reda på hur de olika yrkeskategorier som är involverade i utredningshemtjänsten upplever att det fungerat, samt för att inhämta förbättringsförslag för att utveckla verksamheten ytterligare. Uppföljningen genomfördes genom att en enkät skickades ut till hemtjänstchefer, biståndsbedömare som deltar i samordnad vårdplanering på sjukhuset och fattar beslut om utredningshemtjänst samt till biståndsbedömare med uppföljningsansvar i hemmet. Kommunens boendeförmedlare har också kommit in med sina synpunkter, och Mobila teamets egna erfarenheter har lyfts fram. Uppföljningen visade att de flesta i stort var nöjda med arbetssättet. Biståndsbedömare kan förmedla trygghet om att det oftast fungerar bra med utredningshemtjänst och att det kommer att finnas andra möjligheter om behov uppstår. Biståndsbedömare uttryckte också att de fick ett bra utredningsunderlag inför besluten. Såväl hemtjänstchefer som Mobila teamets personal såg behovet av att de ordinarie hemtjänstgrupperna borde involveras på ett annat sätt än vad som skedde. Detta för att stärka samarbetet mellan Mobila teamet och ordinarie hemtjänstgruppen. Dessutom sågs vinster gällande personalbemanningen under utredningsperioden både för Mobila teamet och för hemtjänstgruppen, om ett mer sammanflätat arbetssätt infördes. En ytterligare aspekt var att den enskilde skulle få en mer successiv övergång från Mobila teamet till den ordinarie hemtjänstgruppen, och därigenom också få möjlighet att lära känna hemtjänstpersonalen redan under utredningens gång. Det justerade upplägget innebär att mobila teamet från den 16 februari 2011 alltid ansvarar för utredningen de tre första dygnen med dygnet-runt-insatser, för att så snart det är möjligt involvera ordinarie hemtjänstgrupp i utredningen. Mobila teamet fortsätter att vara delaktiga i utredningen genom att själv utreda och genom att handleda ordinarie hemtjänstpersonal både i arbetsmetod hos den enskilde och utredningsmetoden. En kontaktperson utses alltid vid utredningens start, både inom Mobila teamet och inom ordinarie hemtjänstgrupp. Förändringar har också genomförts genom att förtydliga utredningsprocessen och genom att ge utförligare information till både hemtjänstchefer och hemtjänstpersonal. Samarbetet med slutenvården och primärvården har också fortsatt att utvecklas eftersom även det lyftes fram som förbättringsområde. 9

10 Utredningshemtjänst en framgång Här nedan redovisas de resultat vi uppmätt som stödjer vår bedömning att utredningshemtjänst är en framgångsrik metod för att utreda omsorgsbehovet för personer med omfattande omsorgsbehov i deras eget hem i Skellefteå. Under 2010 har 92 personer beviljats utredningshemtjänst, könsfördelningen är 56 kvinnor och 36 män. Medelåldern för personerna är 82,3 år. Utredningstiden inom utredningshemtjänsten uppgår i genomsnitt till 13,3 dagar med en spridning på 1 23 dagar. När utredningen avslutats efter en dag eller strax därefter, beror det på att personen försämrats kraftigt i sitt tillstånd och återigen behöver sjukhusvård. I de fall utredningen avslutats inom 3 4 dagar, har det oftast berott på att personen inte kan vara kvar i sitt ordinarie hem på grund av alltför stora risker. Personen har då antingen beviljats en kortttidsvistelseplats eller en plats på särskilt boende. Vid utredningstider som varat omkring en vecka så kan orsakerna vara som ovan, det vill säga att riskerna och svårigheterna med att bo kvar hemma varit för stora. Det händer också att personen redan efter en vecka har förbättrats avsevärt i sitt tillstånd och inte har behov av fortsatt utredning. En annan situation som kan uppstå är när personen försämrats så i sitt tillstånd att utredningstiden har omvandlats till vård i livets slut i hemmet. Personen har senare avlidit i hemmet. I de fall där utredningstiden uppgått till uppemot 23 dagar är orsaken oftast att det varit svårt för hemtjänsten att ta över ansvaret för insatserna på grund av bemanningssituationen. Det har lett till att Mobila teamet inte kunnat avsluta utredningen. Normalt pågår utredningen 2 3 veckor. Kvarboende efter utredningshemtjänst Vi har följt upp hur många av de personer som haft utredningshemtjänst som kan fortsätta bo kvar i sitt ordinarie hem efter avslutad utredning. Resultatet får betecknas som gott eftersom 78 % har kunnat fortsätta bo kvar hemma efter avslutad utredning. Under utredningsperioden har 14 % av personerna fått beslut om korttidsvistelseplats eller särskilt boende, 5 % har behövt uppsöka sjukhuset igen och 3 % har avlidit (fig 1). Förändring av antalet hemtjänsttimmar Vi har också följt om antalet hemtjänsttimmar förändrats under utredningsperioden. Vid utredningshemtjänstens början nyttjades i 11,88 timmar/dag och vid utredningstidens slut 6,88 timmar/dag. Nattetid nyttjades 7,21 timmar/natt vid utredningshemtjänstens början och vid utredningens slut 0,91 timmar/natt. Kvarboende 6 april 2011 För att ta reda på om de 71 personerna (78 %) som bodde kvar hemma direkt efter avslutad utredningshemtjänst, fortfarande bor kvar hemma, genomfördes en mätning den 6 april Det framkom att av de totalt 92 personer som fick utredningshemtjänst under 2010 är det fortfarande 38 personer som bor i sitt ordinarie hem (fig 2). Vi undersökte också hur situationen ser ut för de 71 personer som bodde hemma direkt efter utredningsperioden. Det var 38 personer (54 % ) som fortfarande bodde kvar, 23 personer (32 %) har beviljats särskilt boende och 10 personer (14 %) har avlidit (fig 3). De som kunde bo kvar direkt efter utredningshemtjänstens avslut, men senare beviljats särskilt boende Vi har gjort en uppföljning gällande hur lång tid efter utredningen de 23 personer som beviljats särskilt boende kunde bo kvar hemma. Nedanstående diagram visar att personerna kunnat bo kvar hemma mellan 1 11 månader. I genomsnitt har personerna kunnat bo hemma i cirka 3 månader. Även här har uppföljningen skett 6 april 2011 (fig 4). 10

11 FIGUR 1. SITUATIONEN DIREKT EFTER UTREDNINGSPERIOD KVARBOENDE FIGUR 2. KVARBOENDE ANTAL Bor kvar i eget boende 78 % Har beviljats särskilt boende/korttids 14 % Är återinlagd på sjukhus 5 % Avliden 3 % Totalt antal personer som omfattas av utredningshemtjänst 2010 Bodde kvar hemma direkt efter utredningstid Bor kvar hemma 6 april 2011 FIGUR 3. UTREDNINGSHEMTJÄNST MÄTTIDPUNKT 6 APRIL 2011 FIGUR 4. PERSONER SOM KUNNAT BO KVAR HEMMA INNAN BEVILJAD INSATS SÄRSKILT BOENDE ANTAL PERSONER ANTAL MÅNADER Bor kvar i eget boende 54 % Har beviljats särskilt boende 32 % Avlidna 14 % Avser de 71 personer som bodde kvar hemma direkt efter avslutad utredningsperiod. VERKSAMHETSSTATISTIK FÖR 2010 Antal personer som omfattats av utredningshemtjänst 2010 Medelålder för personer som beviljats utredningshemtjänst Antal dagar med utredningshemtjänst/person i genomsnitt Spridning i antalet dagar med utredningshemtjänst/person 92 82,3 13,

12 Jämförelse mellan utredningshemtjänst och utredning på korttidsvistelse Redan tidigt i projektet kunde vi ana att utredningstiden i Vägen hem utredningshemtjänst var kortare än tiden för utredning på korttidsvistelseplatserna. Funderingar växte fram om det var någon skillnad mellan utredningshemtjänst och korttidsvistelse gällande hur många som kunde bo kvar/ återgå till det egna hemmet efter utredningen. Utifrån statistik som fanns samlad för alla korttidsviselser så har vi lyft ut data som berör de personer som fått beslut om korttidsvistelse efter att ha vistats på sjukhus, och där målsättningen med korttidsvistelsen har varit att återgå till det egna hemmet. Med andra ord samma förutsättningar som för personer som beviljas utredningshemtjänst. Eftersom vi inte har tillgång till fullständig statistik för hela året så har vi valt att titta på hur det såg ut under aug dec Underlaget för utredningshemtjänsten är totalt 92 personer och för korttidsvistelse totalt 51 personer. Även om underlagen på så sätt inte är helt jämförbara så ger det sammantaget en bild av att utredning i hemmet med utredningshemtjänst ger bättre förutsättningar för den enskilde att kunna fortsätta bo kvar hemma, samt att utredningstiden kan kortas. Vi har inte i dag tillräckligt med underlag för att göra någon säker jämförelse av kostnaderna totalt. FIGUR 5. KORTTIDSVERKSAMHET Utredningshemtjänsten startade nov 2009, men fortfarande beviljades också utredning på korttidsverksamheten. Under denna period har 51 personer fått utredning på korttidsvistelse med målsättning att återgå till sitt hem. Kvarboende Av de 51 personerna som hade vistats på korttidsverksamheten var det 16 personer (31 %) som kunde återgå till eget boende. 23 personer (45 %) fick beslut om särskilt boende. 5 personer (10 %) blev återinlagda på sjukhuset, och 7 personer (14 %) avled under korttidsvistelsetiden (fig 5). För att kunna jämföra ovanstående statistik för korttidsvistelse med utredningshemtjänst så visar vi på nytt (fig 6) kring hur situationen såg ut för personerna direkt efter utredningsperiod inom utredningshemtjänst. Jämförelsen visar att det är en större andel (78 %) av personerna som fått sina omsorgsbehov utredda inom utredningshemtjänsten som kan fortsätta bo kvar direkt efter utredningstiden jämfört med motsvarande andel personer som är 24 % för korttidsverksamheten. Utredningstidens längd Vi har också undersökt genomsnittlig tid för utredning inom utredningshemtjänsten respektive korttidsverksamheten. Inom utredningshemtjänsten är den genomsnittliga tiden 13,3 dagar/person och då inräknat alla dagar för alla personerna även om det dröjt med att lämna över till ordinarie hemtjänstgrupp eller om personer vårdats i livets slut. Motsvarande tid för utredning på korttidsverksamheten för alla som hade målsättningen att gå hem och som också återgick till sitt hem är 41 dagar/person. I denna beräkning finns inga dagar p g a väntetider inräknade. Bor kvar i eget boende 31 % Har beviljats särskilt boende 45 % Är återinlagd på sjukhus 10 % Avlidna 14 % FIGUR 6. VÄGEN HEM UTREDNINGSHEMTJÄNST Bor kvar i eget boende 78% Har beviljats särskilt boende/korttids 14 % Är återinlagd på sjukhus 5 % Avlidna 3 % 12

13 Brukarnas upplevelse Erfarenheterna visar att de flesta personer som vistats på sjukhus och beviljats utredningshemtjänst är oroliga inför hemgång, men att de flesta också tycker att det är skönt att ha kommit hem då de väl är hemma. De allra flesta uppger också att de upplevt det som tryggt att ha personal hos sig de första dygnen i hemmet, och ofta fortsätter de att känna sig trygga även då insatserna minskas. Några har uppgett att det känns ovant och konstigt att ha personal hos sig, och några har också upplevt det som jobbigt att inte få vara ensam. Närstående som till en början uttryckt stor oro för att den enskilde skulle hem, har också upplevt att det i de allra flesta fall fungerat mycket bättre än de förväntat sig. Och när det inte fungerat att bo kvar hemma, så har den enskilde fått göra ett avslut i hemmet, personen har inte behövt uppleva att aldrig mer få prova att komma hem igen efter en sjukhusvistelse. Måluppfyllelse Mål Trygg och säker omsorg i det ordinära boendet. Grundpelaren i utredningshemtjänst är att skapa trygghet och en säker situation. Genom hela planerings - och genomförandeprocessen vidtar personalen åtgärder som kan trygga och successivt stödja, minimera risker samt motivera personen att lita på sin förmåga och blir trygg i det. Hemtjänstinsatser minskas först när konkreta observationer indikerar att omsorgen är trygg och säker varför vår bedömning är att målet är uppfyllt. Utredningsunderlag som bygger på konkreta observationer till biståndsbedömare för fortsatt beslut på rätt nivå. Att under de första tre dygnens alla timmar samt under fortsatta utredningsperioden i avvägd omfattning, vara på plats i personens hem och iaktta och bedöma resurser och risker, ger Mobila teamets personal en gedigen kunskap om omsorgsbehovet. Det innebär att underlaget ger förutsättningar till beslut på rätt nivå. Biståndsbedömare uttrycker också att utredningsunderlagen är tillräckliga och att de kan fatta beslut utifrån de faktiska behov som underlaget beskriver vilket indikerar att beslut tas på rätt nivå. Inga kostnader för utskrivningsklara. Utredningshemtjänst har varit en starkt bidragande orsak till att kostnaderna för utskrivningsklara har kunnat minska, även om vår analys visar att det är en mängd olika företeelser som påverkar antalet utskrivningsklara och därmed också kostnaderna (fig 7). Kostnaderna för utskrivningsklara har minskat med 13,4 miljoner jämfört med FIGUR 7. KOSTNADER UTSKRIVNINGSKLARA MKR Kostnaderna för utredningshemtjänst uppgår till med en kostnad på kr/utredningsdag att jämföra med genomsnittliga kostnaden för ett dygn på sjukhuset som är kr/dag

14 Lyckat resultat När vi efter drygt ett år sammanfattar projektet Vägen hem utredningshemtjänst så är just namnet Vägen hem ett bra begrepp för att sammanfatta resultatet. Det är en trygg och säker hemgång efter utskrivning från sjukhuset till den bostad som vi känner så väl och är trygga i. Här nedan har vi listat några konkreta resultat. Fler äldre har fått möjligheten att fortsätta att leva under trygga förhållanden i sin invanda miljö genom att beviljas utredningshemtjänst, jämfört med de som beviljats korttidsboende. Utredningstiden är kortare i det egna hemmet, jämfört med korttidsboende. Detta beror med största sannolikhet på att den enskilde är i sin invanda miljö och återgår till sina normala vanor snabbare. Att återgå till sina normala vanor bidrar till daglig vardagsrehabilitering, och därigenom förbättrade förmågor. Korttidsplatserna kan nyttjas på ett annat sätt sedan utredningshemtjänsten startade. De som vistas på sjukhus och har fått beslut om särskilt boende har möjlighet att flytta till en korttidsplats i väntan på att plats på särskilt boende blir tillgängligt. Det är även värdefullt för utredningshemtjänsten att platser finns tillgängliga på korttidsvistelse i de fall där utredningen visar att kvarboende inte är möjligt. Antalet utskrivningsklara som kommunen är betalningsansvariga för har minskat under perioden och den största minskningen skedde under 2010, det vill säga under utredningshemtjänstens första år. 78 % av personerna som beviljats utredningshemtjänst under 2010 kunde bo kvar i hemmet direkt efter utredningstiden. Den 6 april 2011 bor fortfarande 41 % av de 92 personer som beviljats utredningshemtjänst kvar i sitt hem. 23 av de ovanstående 71 personerna (78 %) har beviljats särskilt boende en tid efter att utredningshemtjänsten avslutats. Personerna har dock kunnat bo kvar i hemmet från 1 månad till hitintills 11 månader efter avslutad utredningshemtjänstperiod, vid mättidpunkten 6 april De personer som beviljats särskilt boende, oavsett om det skett i samband med att utredningen pågått eller efter en tids hemmaboende, har fått möjligheten att komma hem efter sjukhusvistelse. De har fått bo hemma tills de inte längre haft möjlighet att göra det. Närstående och den enskilde har uppgett att det varit värdefullt att få ta avsked från sitt hem istället för att flytta till ett särskilt boende direkt efter sjukhusvistelse. 14

15 Våra erfarenheter När vi sammanfattat projektet så är erfarenheterna positiva, men vi har också sett ett antal utvecklingsområden. Den justering av metoden som vidtogs i mitten av februari 2011 hoppas vi ska säkra de olika delprocesserna i utredningshemtjänsten. Det är för tidigt att uttala oss om effekterna av detta, men vi kommer att göra uppföljningar och vid behov göra ytterligare justeringar. Det som också har blivit tydligt för oss är att vi inte systematiskt har följt upp brukarens upplevelse, vilket nu blir ett prioriterat utvecklingsområde. Vi ser också behovet av att säkra insamlandet av statistik så att vi snabbt och enkelt kan följa utvecklingen. Vi har sett att antalet återinläggningar på sjukhus under pågående utredningsperiod ökat det senaste halvåret bland personerna som beviljats utredningshemtjänst. Vi har också sett att utredningsperioden ibland förlängs när sjukvårdsinsatser inte utförs tillräckligt snabbt av primärvården. Vi kommer att lyfta detta i en samverkansgrupp kring gemensam vårdplanering tillsammans med landstinget. Projektet har rönt framgång såväl inom vår egen organisation som inom landstinget lokalt. Utredningshemtjänsten bidrar till att minska risken för överbeläggningar i samband med utskrivningsklara, samtidigt som kostnaderna för utskrivningsklara har minskat för kommunen. Andra kommuner både regionalt och nationellt har visat intresse för metoden att utreda omsorgsbehov i hemmet. Tillgång till korttidsvistelseplatser när personen inte kan fortsätta bo hemma. Tillgång till personal i hemtjänsten för att tidigt kunna involveras i fortsatta omsorgen om den enskilde. Skellefteå kommuns ledord är Nära, Enkelt och Öppet. Dessa stämmer väl överens med arbetssättet Vägen hem utredningshemtjänst i Skellefteå kommun. Projektets framgångsfaktorer Utredningen sker i den miljö där brukaren har bästa förutsättningen att hitta tillbaka till sina vanor, rutiner och nyttja sin förmåga. Biståndsbedömare som kan förmedla trygghet om att det oftast fungerar bra med utredningshemtjänst och att det kommer att finnas andra möjligheter om behov uppstår. Omsorgsfull information till brukare och närstående under hela genomförandeprocessen. Utredningskompetens i undersköterskegruppen. Handledning till berörd personal av erfaren sjuksköterska och arbetsterapeut som även bildar kittet i vårdkedjans länkar. 15

16 Bakgrund I Sverige blir befolkningen allt äldre. Andelen personer som är 65 år och äldre är drygt 18 % i riket, och i Skellefteå kommun uppgår siffran till cirka 21 %, det vill säga över riksgenomsnittet år År 2015 beräknas det finnas 1,9 miljoner personer i Sverige som är 65 år och äldre, och 2060 beräknas att siffran kommer att uppgå till 2,7 miljoner personer. Antalet personer som är 80 år och äldre beräknas fördubblas från 2010 till Allt fler av de äldre bor kvar i sitt hem istället för att beviljas särskilt boende. Andelen personer som har hemtjänst har ökat med cirka 26 % de senaste tio åren i riket (1*), medan antalet beviljade hemtjänsttimmar per person är oförändrat (2*). I Skellefteå kommun är det kommunen som tillhandahåller äldreomsorgsinsatser, då LOV, Lagen Om Valfrihetssystem inte är infört. Samtidigt som andelen personer som är 85 år och äldre ökar i Sverige, så har antalet vårdplatser på sjukhus minskat de senaste decennierna. Minskningen har uppgått till i genomsnitt 2,5 % varje år och den totala minskningen av vårdplatser har varit drygt 20 % sedan En av anledningarna till minskningen av antalet vårdplatser anges vara kommunernas övertagande av äldrevården i samband med Ädelreformen Den medicinska utvecklingen anges också som orsak till minskningen av vårdplatser, eftersom fler personer kan behandlas utan att behöva sjukhusvård, fler kan behandlas i allt högre åldrar och vårdtiderna har kunnat kortas på sjukhusen. I takt med minskningen av antalet vårdplatser har problem med överbeläggning uppstått. En av orsakerna som anges till överbeläggning är brister i vårdkedjan, att överföringen från sjukhusvård av utskrivningsklar person till kommunens vård och omsorg och primärvård inte fungerar. Om kommunen inte har tillräckliga resurser för att ta emot medicinskt färdigbehandlade personer från sjukhuset, så upptar personerna platser för andra i behov av sjukhusvård (3*). BEFOLKNINGSPROGNOS SKELLEFTEÅ KOMMUN 65 ÅR OCH ÄLDRE Utfall Utfall

17 Insatser för att minska antalet utskrivningsklara Ädelreformen 1992 innebar att kommunerna övertog ansvaret för långvarig vård och omsorg om äldre från landstinget. Samtidigt fick kommunerna ett betalningsansvar gentemot landstinget för personer som inte längre bedömdes vara i behov av sjukhusvård och därigenom var medicinskt färdigbehandlade och utskrivningsklara (4*). Skellefteå kommun har gjort flera olika insatser de senaste åren för att minska antalet utskrivningsklara på sjukhuset. Bland annat har kommunen ökat antalet korttidsvistelseplatser under ett antal år, förbättrat rutiner för att effektivisera utrednings tiden på korttidsvistelse och förbättrat rutiner i hemtjänsten för att möjliggöra för personer att komma hem snabbare. Flera särskilda boenden har byggts om för att vara mer funktionella för äldre. Insatser har gjorts för att underlätta och påskynda in- och utflyttning på särskilda boenden. Åtgärderna har dock inte gett tillräcklig effekt och kostnaderna för utskrivningsklara på sjukhuset ökade under åren för att sedan 2010 kunnat hållas på en låg nivå. Från och med andra hälften av 2009 har korttidsplatserna reducerats successivt till den nivå som är i dag (51 platser). Orsaken till detta var att lokalerna inte var ändamålsenliga av flera olika anledningar. Parallellt med det öppnade dock ett nytt särskilt boende, vilket gjorde att personer som väntade på särskilt boende kunde beredas lägenhet. Fakta Skellefteå kommun är en kustkommun i norra Västerbotten, bestående av cirka (2010) invånare, på en yta av kvadratkilometer. Ungefär hälften av invånarna bor i Skellefteå och cirka en tredjedel i serviceorterna, belägna mellan 10 och 60 kilometer från Skellefteå. Kommunen är den trettonde största till ytan, och den 28:e största till befolkningsantalet i Sverige (1*). Referenslista

18