Nationella rekommendationer för rörbehandling av barn med öroninflammationer

Transkript

1 Nationea rekommendationer för rörbehanding av barn med öroninfammationer

2 Innehåsförteckning 1. BAKGRUND 3 2. DEFINITIONER 3 Långvarig (kronisk) sekretorisk mediaotit (SOM) 3 Akut och recidiverande akut mediaotit (AOM och raom) 4 3. DIAGNOSTIK På primärvårdsmottagningen 4 SOM 4 AOM På ÖNH-mottagningen 5 SOM 5 AOM 5 4. NÄR REMITTERAS BARN TILL ÖNH-SPECIALIST? 5 SOM 5 raom 6 5. VILKA BARN ERBJUDS RÖRBEHANDLING? 6 SOM 6 raom 7 6. PATIENTINFORMATION 7 7. VID RÖRSÄTTNINGEN 8 8. ADENOIDEKTOMI 8 9. BAD OCH VATTENLEK NÄR BARNET ÄR RÖRBEHANDLAT RÖRFLYTNING 9 Rörfytning utan amänpåverkan 9 Rörfytning med amänpåverkan KONTROLLER/UPPFÖLJNING/ALLMÄNNA RÅD EFTER RÖRBEHANDLING EXTRAKTION AV RÖR SEQUELAE RISKGRUPPER ALTERNATIV TILL RÖRBEHANDLING KVALITETSUPPFÖLJNING AV RÖRBEHANDLING LISTA ÖVER FÖRKORTNINGAR OCH BEGREPP 12 Omsagsbid: Copyright Maria Bergman - USÖ

3 Nationea riktinjer för rörbehanding av barn med öroninfammationer Rekommendationerna är utarbetade av Svensk Förening för Otorhinoaryngoogi, Huvud- och Haskirurgi, Svensk Medicinsk Audioogisk Förening och Svensk Förening för Amänmedicin. I arbetet har även Statens Beredning för medicinsk utvärdering, SBU, detagit genom framtagandet av SBU-rapporten Rörbehanding vid infammation i meanörat. En systematisk itteraturöversikt nr 189, BAKGRUND Sedan drygt femtio år tibaka är insättning av paströr i trumhinnan en rutinåtgärd vid infammationer i meanörat (mediaotit). Syftet med paströren vid sekretorisk mediaotit är att det vätskefyda meanörat åter ska ventieras för att hörsen ska normaiseras, viket underättar ta- och språkutvecking. Vid recidiverande akut mediaotit är syftet att smärta och andra besvär ska minska. I Sverige får drygt barn rör insatta årigen. Enigt Nationea kvaitetsregistret för öron-näs- och hassjukvård avser cirka 75 procent av rörsättningarna barn med sekretorisk mediaotit (SOM) och 21 procent barn med recidiverande akuta mediaotiter (raom) medan resterande fyra procent görs på andra indikationer. Rören sätts in poikiniskt. Ingreppet kräver fu narkos, utom för ädre barn/tonåringar där okabedövning kan vara tiräckig. 2. DEFINITIONER Långvarig (kronisk) sekretorisk mediaotit (SOM) SOM är ett infammatoriskt tistånd med vätska innanför en intakt trumhinna utan smärtor eer andra akuta symtom. Det dominerande symtomet är hörsenedsättning. För att kaas ångvarig eer kronisk ska vätska i meanörat ha funnits under minst 3 månader. 3

4 Akut och recidiverande akut mediaotit (AOM och raom) Akut mediaotit är en varig (puruent) infammation i meanörat som har börjat pötsigt, är kortvarig och kan verifieras kiniskt. Puruent fytning i hörsegången eer buktande trumhinna aternativt en form- och färgförändrad trumhinna med upphävd eer nedsatt rörighet räknas som säkra AOM-tecken (Otitkonsensus 2000; se För diagnosen raom krävs minst tre episoder av akut öroninfammation under en sexmånadersperiod. 3. DIAGNOSTIK Den diagnostiska tekniken vid misstänkt infammation i meanörat är avgörande för korrekt diagnos och behanding. Diagnosen stäs med hjäp av undersökning av trumhinnorna och bedömning av hörsen. 3.1 På primärvårdsmottagningen: SOM Trumhinnorna undersöks med pneumatisk otoskopi/otomikroskopi hest i kombination med tympanometri. Att enbart använda otoskopi medför ökad risk för såvä över-, som underdiagnostisering. Hörsen hos små barn bedöms genom uppgift om hörsereaterade symtom *. Viskstämmeprövning kan utföras som kompement. Om det finns utrustning för hörsemätning bör den användas för test av barn (vanigen 4 år), som kan medverka. AOM Trumhinnorna undersöks med pneumatisk otoskopi/otomikroskopi hest i kombination med tympanometri. Att enbart använda otoskopi medför ökad risk för såvä över- som underdiagnostisering. 4

5 3.2 På ÖNH-mottagningen: SOM Trumhinnorna undersöks med pneumatisk otomikroskopi eventuet i kombination med tympanometri. Hörsen bedöms med hörsemätning samt genom kartäggning av symtom som kan tyda på en hörsenedsättning som påverkar den sociaa funktionen *. AOM Trumhinnorna undersöks med pneumatisk otomikroskopi eventuet i kombination med tympanometri. 4. NÄR REMITTERAS BARN TILL ÖNH-SPECIALIST? SOM Barn med dubbesidig SOM under minst 3 månader, hest bekräftat med B-tympanogram och med misstanke om hörsenedsättning som påverkar den sociaa funktionen *. Barn med dubbesidig SOM under 6 månader, hest bekräftat med B- tympanogram, ska hörsetestas även om inte symtom på hörsenedsättning föreigger. Om primärvårdsenheten saknar utrustning ska barnet remitteras ti ÖNH-mottagning för hörsetestning. Om norma hörse (tmv4 < 25 db) och ingen misstanke om socia hörsenedsättning behöver barnet inte remitteras och heer inte kontroeras rutinmässigt. Barn med funktionshinder som kan påverka kommunikationsförmågan ska remitteras mera frikostigt. Barn med ensidig SOM behöver endast remitteras om uttaade symtom finns. Vid SOM under senvåren kan man ofta avvakta med remiss då sjäväkningen är mycket hög under sommarperioden. 5

6 raom Barn som haft minst 3 AOM-episoder under en 6-månaders period kan remitteras ti ÖNH-kinik. * För att värdera vad som är en hörsenedsättning som påverkar sociaa funktioner kan föjande frågor vara vägedande: - Har barnet ådersadekvat språk? - Hör barnet när du taar med henne/honom från rummet inti? - Vi barnet ha hög judvoym på TV/radio? - Fungerar barnet i gruppaktiviteter? - Uppträder barnet hyperaktivt eer frånvarande? 5. VILKA BARN ERBJUDS RÖRBEHANDLING? SOM är ett tistånd med hög grad av sjäväkning varför aktiv expektans kan vara huvudaternativet hos fertaet barn. Enbart vätska i meanörat är inte tiräckigt kriterium för rörbehanding. Vissa barn har SOM i ängre perioder med avsevärt försämrad hörse och nedsatt ivskvaitet och bör därför erbjudas rörbehanding. Avgörande för stäningstagande ti rörbehanding är en hörsebedömning baserad på hörsemätning och graden av subjektiva symtom på hörsenedsättning. SOM Barn med dubbesidig SOM som pågått under minst 3 månader, som har en verifierad hörsenedsättning på 25dB (tmv4) och där hörsenedsättningen påverkar sociaa funktioner. Barn med dubbesidig SOM som pågått under minst 6 månader, som därutöver har en verifierad hörsenedsättning på 25dB (tmv4) eer där hörsenedsättningen påverkar sociaa funktioner. Barn med annat funktionshinder som kan påverka kommunikationsförmågan ska erbjudas rörbehanding mera frikostigt. 6

7 Barn som tidigt får recidiv av SOM med funktionsnedsättande hörsenedsättning när båda rören stötts ut, ska erbjudas nya rör snarast. Barn med ensidigt verifierad SOM bör endast rörbehandas om de har uttaade symtom. Om barnet under senvåren bedöms uppfya kriterier för rörbehanding kan man ofta avvakta med rörsättningen då sjäväkningen är hög under sommarperioden. Om norma hörse (tmv4 < 25 db) och ingen misstanke om socia hörsenedsättning behöver barnet inte kontroeras rutinmässigt. Enbart myringotomi har ingen effekt på utäkning av SOM. Det finns inga övertygande bevis för att rörbehanding har bestående positiv effekt på trumhinneretraktioner och ateektaser. raom Rörbehanding kan övervägas ti barn som efter att ha remitterats ti ÖNH-mottagningen efter minst 3 säkerstäda AOM-episoder under 6 månader får ytterigare en säkerstäd AOM-episod inom en 1-2 månaders observationsperiod. 6. PATIENTINFORMATION SBU:s broschyr med patientinformation Rör i örat hos barn kan bestäas kostnadsfritt från SBU samt addas ner från SBU:s hemsida Dessutom finns förädrainformationen Barn som har fått paströr insatta i öronen att adda ner från Den kan kompetteras med okaa anvisningar. 7

8 7. VID RÖRSÄTTNINGEN Rörsättningen utförs under steri hantering av röret och spetssteriitet. Hörsegången behöver inte steriiseras. Röret sätts i främre eer nedre deen av trumhinnan. Rör sätts adrig i bakre övre kvadranten. Rör med vid innerfäns, t ex T-rör, bör undvikas p.g.a stor risk för kvarstående perforationer. Meanöronsekretet behöver inte sugas bort rutinmässigt. Puruent sekret är inget hinder för att sätta rör om barnet får okabehanding. Om sekretet ger misstanke om infektion bör TcPB (Terracortri med Poymyxin B ) droppas vid rörsättningen samt 2-3 gånger dagigen under ytterigare 5-7 dagar. 8. ADENOIDEKTOMI Vid SOM föreigger indikation för adenoidektomi när paströr inopereras andra gången på barn över 3 år oavsett adenoidens storek. raom utgör ingen indikation för adenoidektomi hos yngre förskoebarn. 9. BAD OCH VATTENLEK NÄR BARNET ÄR RÖRBEHANDLAT Örat behöver vanigen inte skyddas vid bad och vattenek. Det är okart om dykning innebär ökad risk för kompikationer, men öronskydd/öronproppar kan användas. 8

9 10. RÖRFLYTNING Peroraa antibiotika är inte förstahandsva vid rörfytning hos barn som är opåverkade. När barnet går hem efter att ha erhåit rör bör ett recept på TcPB skrivas ut. Rörfytning utan amänpåverkan Rörfytningen okabehandas med 3 droppar 2-3 gånger dagigen under 5-7 dagar. Förädrarna ska kontakta ÖNH-mottagningen dagtid om fytningen inte har upphört härefter. Om barnet söker primärvården bedöms hörsegångs- och trumhinnestatus varefter TcPB förskrivs; 3 droppar 2-3 gånger dagigen under 5-7 dagar. Om fytningen inte har upphört härefter kontaktar förädrarna ÖNH-mottagningen dagtid. Rörfytning med amänpåverkan Om barnet är amänpåverkat med feber och smärta och misstanke på AOM kan perorat antibiotikum sättas in. Eventuet kan barnet behöva skickas vidare ti ÖNH-mottagning. Vid besöket på ÖNH-mottagningen bedöms trumhinnestatus och rörets funktion. Oding från fytning bör utföras då den kan ge vägedning för behanding. Såvä okaa som peroraa antibiotika bör ha prövats innan man tar stäning ti att extrahera rören. 11. KONTROLLER / UPPFÖLJNING / ALLMÄNNA RÅD EFTER RÖRBEHANDLING Vid SOM görs en hörsemätning inom 3 månader. Rörets funktion kan kontroeras av äkare eer med tympanometri. Nästa kontro görs av äkare ett år efter rörsättningen och därefter årigen tis meanöronstatus normaiserats. Audiogram behöver inte tas rutinmässigt vid dessa uppföjande kontroer. 9

10 Ett normat audiogram postoperativt eftersträvas för att utesuta kvarstående edningshinder eer sensorineura hörsenedsättning. Otoakustiska emissioner (OAE) kan användas som kompement vid frifätsmätning eer osäker medverkan och vid fortsatta kontroer. OAE ger enigt fera studier normaa svar hos 80-85% av barnen med fungerande rör. Förekomsten av OAE utesuter dock inte en ätt sensorineura hörsenedsättning. Vid raom görs äkarkontro efter tre månader. Läkarbesök görs ett år efter rörsättningen och därefter årigen tis rören stötts ut. Vid raom behöver inte hörsemätning göras rutinmässigt. 12. EXTRAKTION AV RÖR Extraktion av rör behöver inte göras rutinmässigt. 13. SEQUELAE Rörbehanding ger ofta upphov ti kakinagringar i trumhinnan, så kaad myringoskeros. Dessa förändringar ger ingen hörsepåverkan. Knappt 5 procent av rörbehandade trumhinnor äker inte efter att röret stöts ut, utan röret ger upphov ti kvarstående perforation av trumhinnan. Ärrbidning med retraktioner kan ses i trumhinnan efter rörbehanding. Det är okart om dessa förändringar beror på rörbehandingen eer grundsjukdomen. Förändringarna kan dessutom vara reversiba. 10

11 14. RISKGRUPPER Barn med kompicerande sjukdomar t ex Downs syndrom eer sensorineura hörsenedsättning ingår inte i de studier som innevarande riktinjer baseras på. Dessa barn kan behöva mera aktiva åtgärder för att förbättra hörsen. För rörbehanding av barn med LKG (äpp-, käk- och gomspat) hänvisas ti okaa vårdprogram. 15. ALTERNATIV TILL RÖRBEHANDLING Hörapparat kan vara ett aternativ ti rörbehanding vid SOM. Under expektansperioder kan en de barn med SOM ha nytta av autoinfation med Otovent -baong eer Vasavas manöver. Semhinneavsväande mede - okat eer generet - har ingen effekt på vare sig SOM eer raom. Nasaa och peroraa steroider har ingen pats i behandingen av dessa åkommor. Långtidsbehanding med antibiotika vid raom visar viss effekt. Behandingen kan inte rekommenderas på grund av risk för biverkningar och framför at på grund av resistensutvecking. Nuvarande pneumokockvacciner rekommenderas inte för att minska antaet recidiv hos barn som har raom. 16. KVALITETSUPPFÖLJNING AV RÖRBEHANDLING Det förutsätts att rörbehandande ÖNH-kiniker och mottagningar detar i den kvaitetsuppföjning som görs genom det nationea kvaitetsregistret för ÖNH-sjukvård - Innevarande rekommendationer kommer att utgöra underag för reviderade kvaitetsindikatorer i det nationea kvaitetsregistret så att de avspegar det nuvarande kunskapsäget. 11

12 17. LISTA ÖVER FÖRKORTNINGAR OCH BEGREPP AOM raom akut otitis media, akut öroninfammation recidiverande akut otitis media, recidiverande akuta öroninfammationer B-tympanogram ingen kockformad kurva, utan ett rakt streck som tecken på vätska eer var i meanörat SOM Tmv4 sekretorisk otitis media, sekretorisk mediaotit (tidigare otosapingit) tonmedevärde, 4 frekvenser; 500, 1000, 2000 och 4000 Hz TcPB Terracortri med Poymyxin B Viskprov viskprov genomförs vanigen som ett tre-sifferprov t ex fyra åtta tre eer som tvåstaviga ord ex apa, docka, astbi, häxa, penna, krita, nae, cyke etc och som bör uppfattas på 1 m avstånd (motsvarar cirka 30 db eer bättre). Barnet sitter i undersökningsstoen med ena sidan mot undersökaren utan ögonkontakt, barnet/föräder/undersökaren håer för örat som är vänt mot undersökaren genom att trycka på tragus och barnet får upprepa de viskande orden eer siffrorna. Provet ska vara ustfyt och som en ek. 12

13 Nationea riktinjer har tagits fram av en arbetsgrupp bestående av: Ingrid Augustsson, överäkare, ÖNH-kiniken, Universitetssjukhuset i Örebro Kristina Bengtsson Boström, distriktsäkare, medicine dr, Biingens Vårdcentra, Skövde Per-Oof Eriksson, överäkare, medicine dr, ÖNH-kiniken, Norrands Universitetssjukhus, Umeå Rut Forenzon, överäkare, ÖNH-kiniken, Sahgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Anita Groth, privat ÖNH-speciaist, medicine dr, Lund Sten Heström, överäkare, professor, Hörse- och Baanskiniken, Karoinska Universitetssjukhuset, Stockhom (sammankaande) Caes Hemin, överäkare, medicine dr, ÖNH-mottagningen, Sophiahemmet, Stockhom Finn Jörgensen, överäkare, medicine dr, ÖNH-kiniken, Hamstad Thomas Neumark, distriktsäkare, Lindsdas Häsocentra, Kamar, doktorand IMH, Linköping Agneta Pettersson, civiingenjör, projektedare, SBU, Stockhom Marie Ryding, överäkare, medicine dr, ÖNH-kiniken, Östersunds sjukhus Karin Stenfedt, ÖNH- och audioogspeciaist, medicine dr, ÖNHkiniken, Universitetssjukhuset MAS, Mamö Inger Uhén, överäkare, medicine dr, Hörse- och Baanskiniken, Karoinska Universitetssjukhuset, Stockhom fortsättning nästa sida 13

14 I granskningen av texten har föjande medverkat: Micae Emersson, distriktsäkare, Norrmams Vårdcentra, Skövde Birgitta af Geijerstam, ST-äkare, ÖNH-kiniken, Karoinska Universitetssjukhuset/Huddinge, Stockhom Ann-Christin Haffing, distriktsäkare, universitetsadjunkt vid Lunds Universitet, Institutionen för kiniska vetenskaper i Mamö - Amänmedicin, Mamö Svante Hugosson, överäkare, medicine dr, ÖNH-kiniken, Universitetssjukhuset i Örebro Stean Håkansson, överäkare, docent, Barn- och Ungdomskiniken, Norrands Universitetssjukhus, Umeå Krister Tano, överäkare, medicine dr, ÖNH-kiniken, Sunderby sjukhus, Lueå Britt-Inger Wenngren, överäkare, medicine dr, ÖNH-kiniken, Norrands Universitetssjukhus, Umeå Peter White, överäkare, medicine dr, ÖNH-kiniken, Universitetssjukhuset i Lund 14

15 15

16