Kloka Listan. Medveten läkemedelsbehandling för största patientnytta. Kloka Listan 2013

Transkript

1 Kloka Listan Medveten läkemedelsbehandling för största patientnytta 1 Förord Förord Kloka Listan 2013 Kloka Listan 2013 är evidensbaserade rekommendationer av kostnadseffektiva läkemedel för vanliga sjukdomar i öppen och sluten vård samt av läkemedel med stor användning i specialiserad vård. Kloka Listan är resultatet av ett omfattande arbete. Stockholms läns läkemedelskommittés 21 expertråd ger förslag på rekommenderade läkemedel inom sina respektive terapiområden. Expertrådens förslag presenteras för Stockholms läns läkemedelskommitté, som är en obunden tvärprofessionell medicinsk styrgrupp för läkemedelsarbetet i SLL. Efter noggranna genomgångar av förslagen fastställs läkemedelsrekommendationerna. Inom områden där preventiva insatser och behandling med läkemedel kan förbättras fastställs Kloka råd. Läkemedelskommittén har sedan som huvuduppgift att genom fortbildning sprida och få gehör för evidensbaserade rekommendationer samt Kloka råd hos förskrivare i primärvård, specialiserad öppenvård och vid sjukhusen inom Stockholms län. Vårt mål är en klok introduktion av nya läkemedel. En obunden värdering av nya läkemedel görs av läkemedelskommitténs expertråd och enheten för nya läkemedel vid Klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset. Med fortbildning, uppföljning och utvärdering av läkemedlens plats i terapin kan bästa medicinska vård erbjudas befolkningen i Stockholms län. I expertrådens uppdrag ingår även att medverka vid upphandling av läkemedel för sjukvården. Upphandlingen beräknas 2012 ha gett SLL en kostnadsbesparing på 250 miljoner kronor. Patientsäkerheten är en mycket viktig fråga för vården. Läkemedelsrelaterade problem drabbar många patienter. Alla förskrivare har ett stort ansvar att medverka till att patienterna inte skadas av läkemedelsbehandling. Gå igenom läkemedeisbehandlingen i varje patientmöte: Beakta patientens samtliga läkemedel. Ompröva indikationen. Beakta njurfunktionen, interaktioner och överkänslighet. Håll patientens läkemedelslista i journalen aktuell. Ge patienten en aktuell läkemedelslista. Dokumentera i journalen vilka läkemedelsförändringar som görs och varför. Läs mer om Kloka Listan och Kloka råd på som erbjuder producentobundna informations- och kunskapstjänster om läkemedel för sjukvården. Eva Andersén Karlsson Ordförande Stockholms läns läkemedelskommitté Carl-Gustaf Elinder Vice ordförande Stockholms läns läkemedelskommitté Antibiotika överanvänds. Förskrivningen av antibiotika i SLL bör i det närmaste halveras, från dagens nästan 420 till 250 recept per 1000 invånare och år. Tillsammans med Strama Stockholm fokuserar Stockholms läns läkemedelskommitté på att minska antibiotikaförskrivning som inte är medicinskt motiverad. 2 3

2 Läsaranvisningar Läsaranvisningar Läsaranvisningar Terapiavsnitten är sorterade i alfabetisk ordning. Hänvisningar till rekommendationer för enskilda indikationer finns i registret på sid 128, substanser i registret på sid 134. Rekommendationer som endast avser specialiserad vård anges i rutor med rubriken. Utbytbara läkemedel på recept För att ett läkemedel ska få bytas ut på apotek ska det finnas upptaget i Läkemedelsverkets lista över utbytbara läkemedel; Utbytbarhet gäller endast läkemedel inom läkemedelsförmånen; Symbolen används i Kloka Listan för de läkemedel som apoteken kan komma att byta ut när de förskrivs på recept. För generiskt utbytbara preparat rekommenderas principiellt enbart substansen. I Kloka Listan anges samtliga förekommande preparatnamn enligt ovanstående kriterier. Det betyder att en del preparat inte har angivits beroende på att de inte ingår i läkemedelsförmånen och därför inte får bytas ut på apotek. När uppräkningen av preparatnamn inleds med Substansnamn anger att företagsnamn är utelämnat och att generika finns från ett eller flera olika företag. Vårdgivarnas följsamhet till Kloka Listan följs upp på substansnivå. Följsamheten påverkas inte av vilket generiskt preparat som förskrivits eller expedierats. Beställning av läkemedel till slutenvård och andra vårdformer De preparat som rekommenderas vid beställning till läkemedelsförråd anges i Kloka Listan Rekommenderade och upphandlade preparat med synonymer. Där anges upphandlade preparat och rekommenderade preparat som har valts utifrån sortimentsbredd, lämpliga förpackningar och prisbild. Genom att ordinera och beställa upphandlade preparat kan sjukvården spara betydande belopp. Kloka Listan finns i flera versioner Kloka Listan på innehåller även motiveringar till rekommendationerna och referenser. Kloka Listans rekommendationer visas i journalsystemen via SIL (Svensk Informationsdatabas för Läkemedel). Läkemedel som rekommenderas för specialiserad vård markeras inte i journalsystemen. Kloka Listan för patienter och allmänhet är språkligt anpassad för målgruppen och omfattar inom några områden råd och rekommendationer för egenvård utöver de som finns i övriga versioner av Kloka Listan. Rekommendationer som endast avser specialiserad vård finns inte med i denna version. Kloka Listan Rekommenderade och upphandlade preparat med synonymer finns som hjälp vid ordination och beställning till läkemedelsförråd i olika vårdformer. Alla tryckta versioner kan beställas via e-post: klokalistan@sll.se. Kloka råd Symbolen används för att ange Stockholms läns läkemedelskommittés Kloka råd för förbättrad läkemedelsanvändning. Synpunkter på Kloka Listan välkomnas Kommentarer och synpunkter på Kloka Listan kan lämnas via e-post till lakemedelskommitten@sll.se. 4 5 Kloka råd Anafylaxi och svår allergisk reaktion Stockholms läns läkemedelskommitté och dess expertråd utarbetar rekommendationer för hur läkemedelsanvändningen i Stockholms län kan förbättras. Bakgrunden till de Kloka råden beskrivs på Kloka råd 2013 Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel. Behandla blodtryck bättre sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp. Välj i första hand warfarin som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer. Följ riktlinjer för warfarinbehandling. Behandla inte asymtomatisk bakteriuri hos äldre. Odla endast vid symtom från urinvägarna. Avvakta med antibiotika i 2 3 dygn vid okomplicerad otit hos barn 1 12 år. Behandling med protonpumpshämmare är olämpligt vid magont utan känd orsak. Bisfosfonat är ofta indicerat efter osteoporosfraktur. Ompröva terapin efter 3 5 år då risken för atypiska frakturer ökar med behandlingstiden. Akuta allergiska reaktioner ADRENALIN adrenalin adrenalin adrenalin Adrenalin Mylan 1 mg/ml im Anapen injektionspenna Anapen Junior injektionspenna Jext injektionspenna Det är viktigt att patienten får lära sig att använda adrenalinpennan av läkare eller sjuksköterska. Observera att patienten alltid ska ha två adrenalinpennor till hands, då injektionen kan behöva upprepas. ANTIHISTAMINER cetirizin Cetirizin loratadin Loratadin... STEROID betametason Betapred Anafylaxi, angioödem, urtikaria; Akut internmedicin, Behandlingsprogram (SLL), Allergisk rinokonjunktivit sid 8 Astma sid 10 Urtikaria sid 55 Undvik propiomazin och tramadol till äldre. 6 7

3 Andningsvägar Andningsvägar Vid mer varaktiga besvär från näsa och bihålor har dagliga sköljningar av näshålan med koksaltlösning visat gynnsam effekt. Information om hjälpmedel kan fås på apotek. Nasal steroid kan användas även under graviditet och amning. Persisterande icke-allergisk rinit NASALA STEROIDER Lägsta möjliga underhållsdos bör eftersträvas. budesonid Desonix mometason Nasomet, Nasonex Allergisk rinokonjunktivit Nasala steroider är effektivare än perorala antihistaminer mot nästäppa. LOKALT ANTIKOLINERGIKUM Vid hypersekretion ipratropium Atrovent Nasal ANTIHISTAMINER cetirizin loratadin Cetirizin Loratadin Näspolypos Vid näspolypos rekommenderas behandling med lokal steroid i form av nässpray. Utvärdera effekten efter cirka 3 månader. NASALA STEROIDER Lägsta möjliga underhållsdos bör eftersträvas. budesonid Desonix mometason Nasomet, Nasonex NASALA STEROIDER budesonid Desonix mometason Nasomet, Nasonex Återkommande rinosinuit Hos patienter med återkommande akuta episoder av rinosinuit kan behandling med nasal steroid prövas. ÖGONDROPPAR natriumkromoglikat Lecrolyn, Lomudal NASALA STEROIDER budesonid Desonix mometason Nasomet, Nasonex vid otillräcklig effekt emedastin Emadine Akut maxillarsinuit sid 60 Akut streptokocktonsillit sid 60 Recidiv av streptokocktonsillit sid Andningsvägar Andningsvägar Pseudokrupp betametason adrenalin Astma Betapred Adrenalin Mylan 1 mg/ml Späds för inhalation i nebulisator Målet med astmabehandlingen är symtomfrihet och normal lungfunktion. Eftersom astmasjukdomen varierar i svårighetsgrad över tid bör behandlingen anpassas därefter. Astma behandlas på samma sätt under graviditet och amning. Det finns flera olika inhalatorer. Det är lämpligt att tillsammans med patienten välja den typ av inhalator som passar bäst. Astma hos vuxna; Astma/obstruktiv bronkit hos barn och ungdomar; Farmakologisk behandling vid astma; Steg 1 Astmabesvär enstaka gånger per vecka KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE salbutamol Buventol Easyhaler salbutamol Airomir spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator terbutalin Bricanyl Turbuhaler, Terbasmin Turbuhaler om novolizerinhalator är att föredra salbutamol Ventilastin Novolizer Steg 2 Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär >2 gånger per vecka Tillägg till steg 1 INHALATIONSSTEROIDER budesonid Giona Easyhaler budesonid Novopulmon Novolizer budesonid Pulmicort Turbuhaler flutikason Flutide Evohaler spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator om diskusinhalator är att föredra flutikason Flixotide Diskus, Flutide Diskus Effekten av inhalationssteroid ska utvärderas innan långverkande beta-2-stimulerare läggs till. Steg 3 Kvarstående astmabesvär Inhalationssteroid ska alltid behållas då långverkande beta-2- stimulerare läggs till. KOMBINATIONSPREPARAT steroid och långverkande beta-2- stimulerare (LABA) budesonid + formoterol Assieme Turbuhaler, Rilast Turbuhaler, Symbicort Turbuhaler vid biverkningar av budesonid eller formoterol, eller om diskusinhalator är att föredra flutikason + salmeterol Seretaide Diskus, Seretide Diskus, Veraspir Diskus 10 11

4 Astma Andningsvägar alternativt inhalationssteroid med tillägg av LÅNGVERKANDE BETA-2-STIMULERARE (LABA) formoterol Formatris Novolizer formoterol Astma för barn Oxez Turbuhaler, Oxis Turbuhaler LEUKOTRIENRECEPTORANTAGONIST Kan vara ett alternativ till inhalationssteroid. montelukast Singulair Akutbehandling/korttidsbehandling LUFTRÖRSVIDGANDE ipratropium Ipratropiumbromid..., Atrovent, Ipraxa salbutamol Salbutamol..., Ventoline PERORALA STEROIDER betametason Betapred prednisolon Prednisolon... LUFTRÖRSVIDGANDE teofyllin terbutalin Teofyllamin Meda Bricanyl inj Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Astma är den viktigaste differentialdiagnosen till KOL då kronisk luftvägsobstruktion påvisats. Flera andra specifika sjukdomstillstånd kan dock leda till kronisk luftvägsobstruktion. KOL är en heterogen sjukdom där manifestationer kan skilja sig åt mellan patienter. I läkemedelsstudier används ofta förändring i lungfunktion som mått på behandlingseffekt. Denna korrelerar dock dåligt med symtom, livskvalitet och grad av ansträngningsförmåga. Det är vanligt med samsjuklighet (komorbiditet) vid KOL. Kardiovaskulär sjukdom är vanligast och mycket viktig att upptäcka. Annan samsjuklighet är t.ex. osteoporos, infektioner, oro och nedstämdhet. Rökstopp bromsar sjukdomens progress och är den enskilt viktigaste åtgärden. Erbjud patienten strukturerad rökavvänjning med nikotinersättningsmedel; Fysisk aktivitet är viktigt vid alla stadier av sjukdomen; Långverkande luftrörsvidgare är basen i läkemedelsbehandlingen. Målet med behandlingen är att minska symtomen, förhindra exacerbationer och förbättra livskvaliteten. Kronisk andningssvikt kan förekomma vid svår KOL. Kontinuerlig långtidsbehandling med syrgas fördubblar överlevnaden hos KOL-patienter med svår kronisk hypoxemi (PO2 <7,4 kpa). I öppen vård bör syremättnad <93 % mätt med pulsoximeter föranleda remiss för utförande av artärblodgasbestämning. Farmakologisk behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL; Luftrörsvidgande, vidbehovsmedicinering KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE salbutamol Buventol Easyhaler salbutamol Ventilastin Novolizer KOL Andningsvägar KORTVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM ipratropium Atrovent Ska inte användas tillsammans med långverkande antikolinergikum. Luftrörsvidgande, underhållsbehandling vid symtom LÅNGVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM tiotropium Spiriva HandiHaler LUFTRÖRSVIDGANDE terbutalin Bricanyl inj teofyllin Teofyllamin Meda Nedre luftvägsinfektioner sid 61 LÅNGVERKANDE BETA-2-STIMULERARE (LABA) formoterol Formatris Novolizer formoterol Oxez Turbuhaler, Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus Kombination av tiotropium och LABA kan övervägas. Vid frekventa exacerbationer och FEV1 <50 % av förväntat värde (stadium 3 och 4) KOMBINATIONSPREPARAT budesonid Symbicort forte Turbuhaler + formoterol flutikason Seretide Diskus forte + salmeterol Akutbehandling/korttidsbehandling LUFTRÖRSVIDGANDE ipratropium Ipratropiumbromid..., Atrovent, Ipraxa salbutamol Salbutamol..., Ventoline PERORALA STEROIDER betametason Betapred prednisolon Prednisolon

5 Anemi B12-brist cyanokobalamin Behepan, Betolvex, Betolvidon tablett Folsyrabrist folsyra Folsyra..., Folacin, Folvidon Järnbrist dextriferron Ferinject* Vid behov av höga doser, 500 mg järnsackaros Venofer järnsulfat Duroferon * Begränsad subvention; Renal anemi sid 86 Anestesi Lokalanestesi Val av lokalanestetikum sker utifrån önskad effektduration och risk för toxicitet. Ytanestesi av intakt hud eller vid bensår lidokain + prilokain Slemhinneanestesi lidokain Emla, Tapin kräm Emla plåster Xylocain gel, spray Infiltrationsanestesi och perifera blockader Adrenalintillsats ger förlängd duration. Ska inte användas vid blockad av fingrar och tår. lidokain lidokain + adrenalin Xylocain Xylocain adrenalin Intravenös regional anestesi prilokain Citanest Lägre kardiotoxicitet än övriga lokalanestetika Anestesi Postoperativt illamående och kräkning Barn och läkemedel ANTIEMETIKA betametason Betapred inj droperidol Dridol ondansetron Ondansetron..., Zofran inj Ondansetron..., Zofran, Zofron tablett Postoperativt illamående och kräkning; Det har gjorts få läkemedelsstudier på barn. Läkemedelsrekommendationer till barn baseras därför i stor utsträckning på långvarig klinisk erfarenhet. I avsaknad av dokumentation är tillverkarna återhållsamma med att rekommendera sina produkter för denna patientgrupp. Förskrivning utanför godkänd åldersgrupp och indikation, så kallad off-label -förskrivning, är vanligt. Läkemedelsomsättning Ordinationen ska följa dosrekommendationer baserade på ålder, vikt eller kroppsyta. Läkemedelsomsättningen hos nyfödda och spädbarn upp till ungefär sex månaders ålder är ofta långsammare än hos äldre barn och vuxna. Förskolebarn har ofta en effektiv elimination av läkemedel, vilket kan innebära att de behöver en högre dos per kg kroppsvikt och/eller kortare doseringsintervall än vuxna. För somliga läkemedel spelar ärftliga egenskaper (genotyp) eller interaktion med andra läkemedel en avgörande roll för dosbehovet. För vissa läkemedel, t.ex. antiepileptika, kan doseringen behöva styras utifrån plasmakoncentrationsmätningar av läkemedlet. Biverkningar Ju yngre barn, desto svårare är det att identifiera biverkningar. Fysiologiska förhållanden och läkemedelsmetabolismen skiljer sig mellan barn och vuxna. Det innebär att barn kan drabbas av andra biverkningar än vuxna. Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket

6 Barn och läkemedel Praktiska råd Det kan vara svårt att få små barn att ta sina läkemedel. Följsamheten påverkas av barnets ålder och förmåga till medverkan i behandlingen, vårdnadshavarens motivation, läkemedlets beredningsform samt läkarens och sjuksköterskans engagemang. Försök med tabletter till barn från cirka tre års ålder. Många mixturer, framför allt penicilliner, smakar illa. Föräldrar underskattar ofta barnets förmåga att svälja tabletter. Det är bra om barnet redan på mottagningen kan prova läkemedel i tablettform. Det är lättare att svälja tabletter med någon trögflytande vätska med klumpar i, t.ex. fruktyoghurt. Efteråt ska barnet dricka vätska. Vissa tabletter får inte delas eller krossas. En förteckning över dessa finns på: Broschyrer, Läkemedelshantering, Sväljes hela. All inhalationsbehandling behöver noga övas vid insättning och repeteras vid återbesök. Endokrinologi Diabetes mellitus Alla patienter med diabetes mellitus bör få råd om lämplig kost samt information om betydelsen av daglig fysisk aktivitet, rökstopp ( och viktnedgång vid övervikt. Livsstilsförändringar är basen för kardiovaskulär prevention. Mål för HbA1c God glukoskontroll är viktigt för att minska symtom på hyperglykemi och hypoglykemi samt för att förhindra diabetiska komplikationer. Målvärde för glukoskontroll är HbA1c 52 mmol/mol (6,0 %). Målet anpassas individuellt. Vid diagnos och åren närmast därefter kan målet eventuellt sättas lägre, 42 mmol/mol (5,0 %). Beakta risk för hypoglykemi. Hos äldre och svårt sjuka, där förebyggande av diabeteskomplikationer inte är huvudmålet för behandlingen, är högre värden önskvärda. Multifaktoriell behandling Hjärt-kärlsjukdom är vanligt vid diabetes. Förutom glukoskontroll är det viktigt att uppnå god blodtryckskontroll (målblodtryck /80 85 mmhg), dock med försiktighet vid neuropati/ortostatism och hos äldre. ACE-hämmare eller ARB är förstahandsmedel vid diabetes mellitus med mikroalbuminuri. Statinbehandling är oftast indicerad. Hjärta och kärl sid 37 Nationella riktlinjer för diabetesvården; Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes; Diabetes mellitus Endokrinologi Diabetes mellitus typ 2 Vid behandling av feta patienter (BMI >30 kg/m 2 ) med typ 2-diabetes reducerar metformin total mortalitet samt kardiovaskulär mortalitet och morbiditet. Metformin rekommenderas även för överviktiga (BMI kg/m 2 ). metformin Metformin Vid kontraindikation (t.ex. hög ålder, nedsatt njurfunktion, annan organsvikt) rekommenderas i första hand insulinbehandling. Vid otillräcklig effekt av metformin adderas SU-preparat (sulfonylurea) alternativt insulin. SU-preparat glimepirid glipizid Glimepirid, Amaryl Mindiab Endast för iterering, inte nyinsättning glibenklamid* Glibenklamid, Daonil * Begränsad subvention; Insuliner Vid typ 2-diabetes behövs ofta insulinbehandling för att få acceptabel glukoskontroll. Insulindosen ska justeras så att behandlingsmålet nås; MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN insulin humant insulin humant MIXINSULINER insulin aspart insulin lispro Humulin NPH Insuman Basal NovoMix Humalog Mix SNABBVERKANDE INSULINANALOGER insulin aspart NovoRapid insulin glulisin Apidra insulin lispro Humalog Diabetes mellitus typ 1 SNABBVERKANDE INSULINANALOGER insulin aspart insulin glulisin insulin lispro NovoRapid Apidra Humalog MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN insulin humant insulin humant Humulin NPH Insuman Basal LÅNGVERKANDE INSULINANALOG Insulin glargin kan prövas hos patienter som vid behandling med medellångverkande humaninsulin ofta har nattliga hypoglykemier. insulin glargin* Lantus * Begränsad subvention; Vid akuta tillstånd i samband med sjukhusvård för diabetes typ 1 och 2 insulin humant Humulin Regular Svår hypoglykemi/insulinkoma glukagon Glucagon Novo Nordisk SU-preparat kan ge upphov till långvarig hypoglykemi som alltid ska föranleda inläggning

7 Diabetes mellitus Endokrinologi Diabeteshjälpmedel Rekommendationer för egenmätning av glukos vid diabetes mellitus; Tyreoideasjukdomar Diagnostik och behandling av tyreoideasjukdomar; TYREOIDEAHORMON levotyroxin TYREOSTATIKA tiamazol Levaxin Thacapzol Till gravida och vid intolerans mot tiamazol propyltiouracil Tiotil Kan orsaka allvarlig leverskada, kontrollera leverenzymer regelbundet. D-vitaminbrist D-vitaminbrist (<25 nmol/l) är globalt ett stort problem, men det är oklart hur omfattande problemet är i Sverige. Riskfaktorer är bristande solexponering, täckande klädsel, mörk hud, hög ålder och malabsorption. D-vitaminbrist; D-VITAMIN kolekalciferol Divisun Brist på binjurebarkshormon De tidiga symtomen är diffusa trötthet, aptitlöshet, koncentrationssvårigheter, hypotoni och ospecifika smärtor. Binjurebarkssvikt är en ovanlig men viktig differentialdiagnos vid cirkulationssvikt. Snabb diagnostik och behandling är livräddande. Binjurebarkssvikt kan också uppträda efter kortisonbehandling. GLUKOKORTIKOIDER substitution hydrokortison hydrokortison MINERALKORTIKOID substitution fludrokortison Hydrokortison Nycomed Solu-Cortef Florinef Hyperprolaktinemi Utredning på endokrinologisk och/eller gynekologisk specialistklinik. För kvinnor se även Gynekologi och obstetrik sid 35. DOPAMINAGONIST bromokriptin Parlodel, Pravidel Övriga hypofys-/hypotalamussjukdomar desmopressin oktreotid oktreotid Minirin frystorkad tablett Desmopressin, Minirin nässpray Octreotide..., Sandostatin Sandostatin LAR långverkande Vid samtidigt lågt kalciumintag kalciumkarbonat Kalcipos-D Forte tablett + kolekalciferol Calcichew-D3 Forte, Kalcipos-D Forte tuggtablett Graviditet och amning Graviditet och amning Många läkemedel går att använda i samband med graviditet och amning men en nytta-riskbedömning bör alltid göras. Graviditet och läkemedelsbehandling Tidpunkten för exponering för ett läkemedel under graviditeten har stor betydelse. Risken för missbildning är störst under första trimestern. Under senare delen av graviditeten kan påverkan ske på t.ex. organmognad, tillväxt och centrala nervsystemet. Exponering i slutet av graviditeten kan medföra abstinenssymtom eller annan påverkan på barnet under nyföddhetsperioden. Såväl akuta som kroniska sjukdomar samt graviditetsrelaterade besvär kräver ofta farmakologisk behandling. En obehandlad maternell sjukdom kan medföra en större risk för barnet än den eventuella riskökning en läkemedelsexponering under fosterlivet kan ge. I många fall måste dosen av läkemedlet justeras p.g.a. fysiologiska förändringar under graviditeten som kan påverka läkemedlets koncentration. I de fall man har möjlighet att koncentrationsbestämma läkemedlet kan det vara av värde. Graviditetsillamående meklozin Postafen vid otillräcklig effekt prometazin Lergigan comp + koffein + efedrin Amning och läkemedelsbehandling Vid amning är risken för farmakologisk effekt på barnet beroende av många olika faktorer, t.ex. barnets ålder och allmäntillstånd, läkemedelsnivån i mjölken samt barnets förmåga att ta upp och eliminera läkemedlet. Prematura barn och sjuka barn är känsligare för eventuell läkemedelspåverkan. Eftersom biverkningar hos spädbarnet ofta är ospecifika är det viktigt att vara observant på negativa läkemedelseffekter i samband med amning. Mjölkstockning vid amning oxytocin Nedläggning av amning kabergolin Syntocinon nässpray Cabergoline, Dostinex För information om enskilda läkemedels effekter: Läkemedel och fosterpåverkan; Läkemedel och amning; Vid frågor om läkemedel under graviditet och vid amning, kontakta Karolinska läkemedelsinformationscentralen, Karolic; tfn , karolic@karolinska.se 26 27

8 Gynekologi och obstetrik 28 Gynekologi och obstetrik Antikonception Antikonception; Riktlinjer för behandling med hormonella preventivmetoder; Kombinerad hormonell antikonception En högeffektiv preventivmetod med ett så gott som hundraprocentigt skydd mot oönskade graviditeter. Kombinerade p-piller innehåller oftast det syntetiska östrogenet etinylöstradiol samt gestagen. Vid nyförskrivning är monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel förstahandsval, men individuell anpassning är viktigt för god patientföljsamhet. Positiva hälsoeffekter Minskad smärta vid menstruation. Minskade blödningar, vilket minskar förekomsten av järnbristanemi. Regelbundna blödningar. Minskad förekomst av funktionella ovarialcystor. Fertiliteten bevaras bättre. Minskad risk för äggstocks-, livmoder- och kolorektalcancer. Negativa hälsoeffekter Ökad risk för venös tromboembolism (VTE). Östrogenkomponenten står för den ökade blodproppsrisken och gestagenkomponenten modifierar risken. Kombinerade p-piller innehållande levonorgestrel ger lägre risk för venös trombos än preparat med övriga gestagener. Den årliga trombosincidensen hos friska kvinnor i fertil ålder som inte använder p-piller är 1/ För p-pilleranvändare är motsvarande siffra 2 4/ att jämföra med incidensen vid graviditet som är 10/ Gestageninnehållet varierar med olika preparat och står för huvuddelen av de upplevda biverkningarna, såsom bröstsvullnad, humörpåverkan och nedstämdhet. levonorgestrel Prionelle + etinylöstradiol Abelonelle 28, Prionelle 28 drospirenon Yaz* + etinylöstradiol etonogestrel NuvaRing** vaginalinlägg + etinylöstradiol * Ingår inte i läkemedelsförmånen och subventioneras inte av SLL till kvinnor under 23 år. ** Ingår inte i läkemedelsförmånen, men subventioneras av SLL till kvinnor under 23 år. Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3 7 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt. Gestagena metoder Den preventiva säkerheten varierar mellan olika gestagena metoder. Någon ökad trombosrisk föreligger inte. LÅGDOSERADE GESTAGENMETODER Minipiller ger fullgod preventiv effekt till kvinnor över 40 år. Den preventiva säkerheten är sämre än för kombinerade hormonella preventivmedel och rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor. Kan med fördel användas av ammande kvinnor, men tidigast 6 veckor efter födelsen av ett friskt, fullgånget barn. Ingen ökad risk för urkalkning av skelettet föreligger vid användning av lågdoserade gestagenmetoder. noretisteron Mini-Pe* * Ingår inte i läkemedelsförmånen och subventioneras inte av SLL till kvinnor under 23 år. 29 Antikonception Gynekologi och obstetrik Hormonspiral (livmoderinlägg) ger minskad blödningsmängd, minskad anemi och minskad risk för livmodercancer. Användning av hormonspiral kan ge upphov till småblödningar initialt och därefter sparsamma blödningar eller amenorré. levonorgestrel Mirena livmoderinlägg MELLANDOSERADE GESTAGENMETODER Mellandoserade gestagenmetoders preventiva säkerhet är jämförbar med kombinerade p-pillers. Kan även användas av ammande kvinnor, men tidigast 6 veckor efter födelsen av ett friskt, fullgånget barn. Oregelbundna blödningar, humörsvängningar, bröstsvullnad, viktökning och akne är de vanligaste biverkningarna. desogestrel etonogestrel Desogestrel Orifarm* Nexplanon implantat * Ingår inte i läkemedelsförmånen och subventioneras inte av SLL till kvinnor under 23 år. HÖGDOSERADE GESTAGENMETODER Högdoserade långverkande gestagener ger ett högeffektivt skydd mot graviditet. Den endogena östrogenproduktionen blir så låg att det vid långvarig användning finns en risk för urkalkning av skelettet, vilket ska beaktas hos tonåringar och kvinnor över 45 år. Amenorré och oregelbundna blödningar är vanligt. medroxyprogesteron Depo-Provera inj Icke-hormonell antikonception KOPPARSPIRAL Kopparspiral kan rekommenderas till kvinnor oavsett om de varit gravida eller inte. Hos de allra yngsta är spiral inte ett förstahandsalternativ, men kan övervägas efter individuell bedömning. Kopparspiral kan ge riklig menstruation och dysmenorré. Akut antikonception levonorgestrel ulipristal Norlevo* receptfritt ellaone* receptbelagt * Ingår inte i läkemedelsförmånen. Akut antikonception ger bättre skydd ju tidigare det tas. Norlevo i engångsdos har effekt upp till 3 dygn efter oskyddat samlag, ellaone upp till 5 dygn. Kopparspiral är en mycket effektiv metod om insättning sker inom 5 dygn efter oskyddat samlag. Dysmenorré naproxen Naproxen..., Pronaxen Även kombinerade hormonella preventivmedel har väldokumenterad effekt vid dysmenorré. Riklig menstruation Utredning och behandling av gynekologiska blödningsrubbningar; levonorgestrel tranexamsyra Mirena livmoderinlägg Tranexamsyra, Cyklokapron, Cyklonova, Tranon Även kombinerade hormonella preventivmedel har väldokumenterad effekt och naproxen viss effekt vid riklig menstruation

9 Gynekologi och obstetrik Gynekologi och obstetrik Vaginit, vaginos Diagnostik och behandling av sjukdomar i vulva och vagina; Candidainfektion klotrimazol flukonazol Bakteriell vaginos klindamycin metronidazol Canesten vaginaltablett Fluconazol, Diflucan kapsel Dalacin vagitorium, vaginalkräm Flagyl tablett, vagitorium Även mot trichomonas Premenstruell dysforisk störning Premenstruell dysforisk störning (PMDS) är ett tillstånd som drabbar 3 5 % av kvinnorna i fertil ålder och innebär svåra premenstruella symtom, framför allt irritabilitet, nedstämdhet, spändhet och affektlabilitet, med en påtaglig inverkan på det dagliga livet. Symtomen ska avta helt under första veckan efter menstruation. För diagnos krävs minst fem cykelrelaterade symtom varav minst ett av ovanstående kardinalsymtom. Diagnosen konfirmeras genom dagliga skattningar av symtom under två på varandra följande menstruationscykler. Behandling med SSRI har i placebokontrollerade studier visat en mycket god effekt vid PMDS. Olika SSRI-preparat förefaller effektmässigt likvärdiga. Läkemedelsbehandling endast under lutealfas är lika effektiv som kontinuerlig behandling. citalopram sertralin Citalopram mg/dygn Sertralin..., Oralin, Sertrone, Zoloft mg/dygn Klimakteriebesvär Riktlinjer för östrogenbehandling av klimakteriella besvär; Hormonbehandling av klimakteriebesvär är mycket effektivt och risknyttaförhållandet är klart fördelaktigt om behandlingen initieras i nära anslutning till menopaus och begränsas till cirka 5 år. Tre av tio kvinnor i övergångsåldern har så svåra besvär (svettningar, värmevallningar och sömnproblem) att de vill ha behandling. Dessa besvär varar oftast under några år före och efter den sista menstruationen, menopausen. Hormonbehandling kan rekommenderas till kvinnor med symtom som påverkar livskvaliteten negativt. Östrogenbehandling med systemisk effekt ger mycket god symtomlindring vid värmevallningar och svettningar. Vid enbart urogenitala symtom med torra slemhinnor på grund av östrogenbrist har lokal behandling med östrogen god effekt. Kvinnor med menopaus före 45 års ålder ska, oavsett symtom, alltid erbjudas substitutionsbehandling med medelpotent östrogen till förväntad menopausålder om inga kontraindikationer föreligger. Alla kvinnor som inte är hysterektomerade och behandlas med medelpotenta östrogenpreparat ska ha gestagentillägg för att skydda endometriet. Kontraindikationer mot substitution med medelpotenta östrogener är bröst- eller livmodercancer, tidigare djup ventrombos, lungemboli, angina pectoris, hjärtinfarkt, stroke samt allvarlig leversjukdom. Behandlingsprincipen är att använda lägsta effektiva dos under begränsad tid. Längre tids behandling med medelpotenta östrogenpreparat ger en något ökad risk för bröstcancer som blir mätbar efter fem års behandling. Risken är större vid kombinationsbehandling (östrogen + gestagen) jämfört med enbart östrogen. För kvinnor i åldern år har behandlingen flera positiva hälsoeffekter med bland annat gynnsam effekt på benmineralhalten och minskad risk för fraktur. Behandlingen bör utvärderas och omprövas regelbundet Klimakteriebesvär Gynekologi och obstetrik GESTAGEN-ÖSTROGENKOMBINATIONER fast kombination för bättre följsamhet Sekventiell behandling noretisteron Novofem + östradiol Kontinuerlig behandling medroxyprogesteron Duova, Indivina + östradiol noretisteron Activelle, Cliovelle + östradiol individuell kombination östrogen + gestagen ÖSTROGENER östradiol Femanest östradiol Estradot plåster GESTAGENER levonorgestrel medroxyprogesteron noretisteron Slidtorrhet Mirena livmoderinlägg Provera Primolut-Nor ÖSTROGENER FÖR LOKAL BEHANDLING Används utan gestagentillägg. östradiol östriol östradiol Vagifem vaginaltablett Ovesterin kräm, vagitorium Oestring vaginalinlägg Hyperprolaktinemi bromokriptin Parlodel, Pravidel Förvärkar och hotande förtidsbörd atosiban terbutalin Tractocile Bricanyl inj Profylaktiskt mot Rh-immunisering immunoglobulin anti-d Cervixutmognad dinoproston misoprostol Värkstimulerande oxytocin Rhophylac Minprostin Cytotec Oxytocin Pilum Blödning vid förlossning och abort oxytocin karboprost metylergometrin Medicinsk abort mifepriston misoprostol Oxytocin Pilum Prostinfenem Methergin Mifepristone Linepharma Cytotec 34 35

10 Gynekologi och obstetrik Fertilitetsbehandling Ovulationsstimulering klomifen FSH-preparat Pergotime Ovulationsinduktion efter ovulationsstimulering koriongonadotropin alfa Ovitrelle Nedreglering av gonadotropiner nafarelin Gonadotropinantagonist ganirelix Lutealfasstöd progesteron progesteron Synarel, Synarela nässpray Orgalutran inj Crinone vaginalgel Progesteron MIC APL vagitorium Hjärta och kärl Rekommendationerna av hjärt-kärlläkemedel gäller lika för män och kvinnor. Prevention av hjärt-kärlsjukdom Livsstilsåtgärder Livsstilsförändringar är basen för kardiovaskulär prevention. Rökstopp. Erbjud patienten strukturerad rökavvänjning med nikotinersättningsmedel; Fysisk aktivitet. Överväg FaR; eller Balanserad kost. Blodtryckssänkande läkemedel Behandla blodtryck bättre sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp. Hypertoni sid 38 Lipidsänkande läkemedel Statiner är väldokumenterade för reduktion av morbiditet och mortalitet. För kardiovaskulär prevention hos patienter utan avancerade lipidrubbningar bör risken och inte kolesterolnivån styra behandlingen. rekommenderas simvastatin i dosen (20 )40 mg/dygn som kardiovaskulär prevention till det stora flertalet högriskpatienter med ordinära till måttligt förhöjda kolesterolhalter. Den högre dosen är bäst dokumenterad. Den ger även något större kolesterolsänkning och bör eftersträvas om den tolereras, men ska inte ges till alla patienter. 36 Generiskt atorvastatin i doseringen 10( 80) mg/dygn rekommenderas som alternativ till simvastatin. Återhållsamhet med hög dosering rekommenderas eftersom den ytterligare nyttan med 80 mg/dygn är liten och statinbiverkningarna är dosberoende. 37 Prevention av hjärt-kärlsjukdom Hjärta och kärl STATINER simvastatin Simvastatin, Simidon (20 )40 mg/dygn ACE-HÄMMARE enalapril ramipril Enalapril, Renitec Ramipril, Triatec atorvastatin Atorvastatin, Atorbir, Atorstad, Lipitor, Tahor, Torvast, Zarator 10( 80) mg/dygn Simvastatin för kardiovaskulär prevention...; Generiskt atorvastatin ett andrahandsalternativ...; Avancerade lipidrubbningar utredning och behandlingsrekommendation; Arteriell trombosprofylax Trombosprofylax vid ischemisk hjärtsjukdom sid 41, efter hjärtinfarkt sid 43, vid förmaksflimmer sid 49, perifer artärsjukdom sid 50, TIA/ischemisk stroke sid 78, 79. ASA, eller annan trombocythämmande behandling, rekommenderas inte som primärpreventiv behandling för patienter utan manifest aterosklerossjukdom. Hypertoni Bra blodtrycksbehandling är en viktig del av kardiovaskulär prevention i alla åldrar, väldokumenterat åtminstone upp till 85 års ålder. I dag föreligger underbehandling. Målblodtryck är <140/90 mmhg vid okomplicerad hypertoni. Vid samtidig diabetes mellitus, njursjukdom eller mycket hög hjärt-kärlrisk, t.ex. tidigare stroke/tia, hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller perifer artärsjukdom, bör målblodtryck vara /80 85 mmhg. 24-timmars blodtrycksmätning kan ge mer exakt information om risk/prognos. Ofta krävs kombinationsbehandling. Fler patienter bör nå målblodtryck. ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) kandesartan Candesartan..., Amias, Atacand, Candesarstad, Candexetil losartan Losartan, Losarstad, Losatrix, Lostankal Hypertoni vid diabetes mellitus med eller utan nefropati bör behandlas med ACE-hämmare eller ARB. KALCIUMANTAGONIST amlodipin Amlodipin, Amlarrow, Amloratio, Norvasc TIAZIDER bendroflumetiazid Salures hydroklortiazid Hydroklortiazid..., Esidrex hydroklortiazid Normorix mite, Sparkal mite + amilorid Amiloferm, Normorix, Sparkal Beakta risk för hypokalemi och hyponatremi samt metabola biverkningar vid högre doser. Vid nedsatt njurfunktion rekommenderas furosemid istället för tiaziddiuretika. KOMBINATIONER ACE-hämmare eller ARB plus amlodipin och/eller tiazid är rekommenderade kombinationer. Kombination av ACE-hämmare och ARB rekommenderas inte på grund av risk för biverkningar (njurpåverkan, elektrolytrubbningar) utan ökad effekt. Rekommendationer för behandling av hypertoni;

11 Hypertoni Hjärta och kärl Fasta kombinationspreparat enalapril + hydroklortiazid kandesartan + hydroklortiazid losartan + hydroklortiazid BETABLOCKERARE metoprololsuccinat* Enalapril Comp..., Enalapril/Hydrochlorothiazide..., Renitec comp Candesartan/Hydrochlorothiazide..., Atacand Plus, Blopresid Comp, Candemox Comp, Candesarstad Comp, Candexetil Comp Losartan/Hydrochlorothiazide, Losarstad Comp, Losatrix Comp, Tanlozid Metoprolol, Metomylan, Seloken ZOC * Begränsad subvention; Betablockerare ges som tilläggsbehandling vid hypertoni eller vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän. Kombinationen tiazider och betablockerare medför ökad risk för diabetogena effekter. Tilläggsbehandling ALFABLOCKERARE doxazosin* * Begränsad subvention; Doxazosin, Alfadil, Cardura ALDOSTERONANTAGONIST spironolakton Spironolakton, Aldactone ALFA- OCH BETABLOCKERARE labetalol* Trandate * Begränsad subvention; Ischemisk hjärtsjukdom Prevention STATINER simvastatin atorvastatin Simvastatin, Simidon (20 )40 mg/dygn Atorvastatin, Atorbir, Atorstad, Lipitor, Tahor, Torvast, Zarator 10( 80) mg/dygn Simvastatin för kardiovaskulär prevention...; Generiskt atorvastatin ett andrahandsalternativ...; Avancerade lipidrubbningar utredning och behandlingsrekommendation; TROMBOCYTHÄMMARE acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn Vid misstanke om instabil kranskärlssjukdom/hjärtinfarkt ges en laddningsdos om 500 mg buffrad acetylsalicylsyra, t.ex. Magnecyl brus. klopidogrel Clopidogrel..., Cloriocard, Grepid, Plavix Tidsbegränsad kombinationsbehandling med ASA vid instabil kranskärlssjukdom eller PCI med stent samt som alternativ vid ASA-överkänslighet. Vid tidigare ulcussjukdom är det säkrare att lägga till PPI till ASA än att byta till klopidogrel. Rekommendationer för behandling av kranskärlssjukdom med ADP-receptorhämmare; Ischemisk hjärtsjukdom, prevention Hjärta och kärl ÖVRIGA ANTITROMBOTISKA LÄKEMEDEL bivalirudin Angiox enoxaparin Klexane fondaparinux Arixtra heparinnatrium Heparin LEO Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt TROMBOCYTHÄMMARE acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn klopidogrel Clopidogrel..., Cloriocard, Grepid, Plavix Tidsbegränsad kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel efter hjärtinfarkt. Rekommendationer för behandling av kranskärlssjukdom med ADP-receptorhämmare; Angina pectoris Anfallskuperande NITROGLYCERIN glyceryltrinitrat glyceryltrinitrat Glytrin, Nitrolingual spray Nitroglycerin BioPhausia inf BETABLOCKERARE metoprololsuccinat STATINER simvastatin Metoprolol, Metomylan, Seloken ZOC mg/dygn Simvastatin, Simidon (20 )40 mg/dygn Anfallsförebyggande BETABLOCKERARE bisoprolol Bisoprolol, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor, Emconcor CHF metoprololsuccinat Metoprolol, Metomylan, Seloken ZOC KALCIUMANTAGONISTER amlodipin Amlodipin, Amlarrow, Amloratio, Norvasc verapamil Isoptin Retard NITRAT isosorbidmononitrat Isosorbidmononitrat, Imdur atorvastatin Atorvastatin, Atorbir, Atorstad, Lipitor, Tahor, Torvast, Zarator 10( 80) mg/dygn Simvastatin för kardiovaskulär prevention...; Generiskt atorvastatin ett andrahandsalternativ...; Avancerade lipidrubbningar utredning och behandlingsrekommendation; ACE-HÄMMARE Vid nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes mellitus eller hypertoni ramipril Ramipril..., Triatec måldos 10 mg/dygn* * Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna

12 Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt Hjärta och kärl ALDOSTERONANTAGONISTER Vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt överväg spironolakton Beakta risk för hyperkalemi. Spironolakton, Aldactone 25 mg/dygn vid endokrina biverkningar eplerenon Beakta risk för hyperkalemi. Inspra Remiss för bedömning: Pacemakerbehandling (CRT), ICD? Tillägg av aldosteronantagonist NYHA II-IV (EF <35 %) ACE-hämmare* + betablockerare NYHA II ACE-hämmare NYHA I (EF <40 %) * ARB vid ACE-hämmarintolerans och NYHA II-IV Hjärtsvikt med bevarad vänsterkammarfunktion (diastolisk hjärtsvikt) Behandling av grundsjukdom (t.ex. hypertoni) kan påverka förloppet positivt. Symtomatisk behandling såsom vid systolisk hjärtsvikt (hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion). Hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (EF <40 %) Säkerställ diagnosen inför behandling enligt hjärtsviktstrappan och eftersträva en god frekvensreglering (under 70 slag/minut vid sinusrytm). Behandlingarna i hjärtsviktstrappan förbättrar både symtom och prognos. Utöver detta ges diuretika vid symtomatiskt behov och digoxin vid förmaksflimmer eller symtomatiskt behov. Livsstilsåtgärder (kost och motion) är viktiga även vid hjärtsvikt. Icke symtomgivande hjärtsvikt; NYHA I ACE-HÄMMARE enalapril ramipril Enalapril, Renitec måldos 20 mg/dygn** Ramipril, Triatec måldos 10 mg/dygn** ** Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna Hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion Hjärta och kärl Symtomgivande hjärtsvikt med lätt till måttlig nedsättning av vänsterkammarfunktionen; NYHA II IV ACE-hämmare enligt ovan i kombination med BETABLOCKERARE bisoprolol metoprololsuccinat Bisoprolol, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor, Emconcor CHF måldos 10 mg/dygn* Metoprolol, Metomylan, Seloken ZOC måldos 200 mg/dygn* Symtomgivande hjärtsvikt med måttlig till uttalad nedsättning av vänsterkammarfunktionen; NYHA II-IV Läkemedel enligt ovan i kombination med ALDOSTERONANTAGONISTER spironolakton Beakta risk för hyperkalemi. Spironolakton, Aldactone 25 mg/dygn vid endokrina biverkningar eplerenon Beakta risk för hyperkalemi. Inspra Vid ACE-hämmarintolerans och NYHA II-IV ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) kandesartan Candesartan..., Amias, Atacand, Candesarstad, Candexetil måldos 32 mg/dygn* losartan Losartan, Losarstad, Losatrix, Lostankal måldos 150 mg/dygn* Symtomatisk hjärtsviktsbehandling DIURETIKA bendroflumetiazid** Salures furosemid Furosemid, Furix, Impugan furosemid Lasix Retard hydroklortiazid** Hydroklortiazid..., Esidrex ** Tiazider har sämre effekt vid nedsatt njurfunktion. Vid hypokalemi spironolakton amilorid kaliumklorid Spironolakton, Aldactone Amilorid Mylan Kaleorid Vid förmaksflimmer eller som symtomatisk tilläggsbehandling vid svår hjärtsvikt Överväg digoxin Digoxin BioPhausia * Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna. * Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna

13 Hjärta och kärl Hjärta och kärl Förmaksflimmer, förmaksfladder Ta ställning till antikoagulantiabehandling! Valet mellan frekvensreglering och rytmreglering styrs av patientens symtom, men påverkar inte prognosen. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som hypertoni. Frekvensreglering God frekvensreglering är viktigt vid förmaksflimmer/-fladder. Digoxin rekommenderas inte som monoterapi för frekvensreglering vid paroxysmalt förmaksflimmer. bisoprolol digoxin verapamil Rytmreglering Bisoprolol, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor, Emconcor CHF Digoxin BioPhausia Isoptin Retard Vid symtomatiskt förmaksflimmer/-fladder bör elkonvertering, antiarytmikabehandling eller invasiv åtgärd övervägas. Dessa behandlingar styrs via specialistvården. Antiarytmiska läkemedel kan ge allvarliga biverkningar. Beakta eventuell tillkomst av kontraindikationer under pågående behandling (t.ex. hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt, QT-förlängning). Behandling med amiodaron kräver noggrann dosanpassning av warfarin. Vid övergång från paroxysmalt till permanent/ kroniskt flimmer/fladder bör antiarytmika sättas ut. ANTIARYTMIKA dronedaron* flekainid** sotalol Multaq Tambocor Sotalol Mylan * Begränsad subvention; ** Bör vanligen kombineras med betablockerare vid strukturell hjärtsjukdom amiodaron Amiodaron Hameln inj Cordarone tablett Tromboemboliprofylax Riskskattning med CHA 2 DS 2 -VASc ska användas för ställningstagande till antitrombotisk behandling. CHA 2 DS 2 -VASc 2 innebär indikation för antikoagulantiabehandling. Vid CHA 2 DS 2 -VASc =1, överväg antikoagulantiabehandling (ålder är den viktigaste prediktorn). Åtgärda riskfaktorer för blödning såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol. Undvik preparat som ökar blödningsrisken, t.ex. COXhämmare (NSAID) och omega-3 fettsyror. Välj i första hand warfarin som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer. Följ riktlinjer för warfarinbehandling. warfarin warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin Warfarin Orion Vid nyinsättningar rekommenderas i första hand Warfarin Orion för att undvika allergent färgämne. Av säkerhetsskäl ska särskild dosett användas för vita warfarintabletter, så att de kan särskiljas från andra tabletter. Det är viktigt att läkemedelsjournalen uppdateras vid preparatbyte så att dubbelbehandling med Waran och Warfarin Orion förhindras. PK-INR målvärde: mellan 2,0 och 3,0. Antivitamin K-läkemedel sid 52 Vid förmaksflimmer när antikoagulantium inte kan eller inte bör ges acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn ASA ger avsevärt sämre skydd mot tromboembolisk stroke men medför ändå betydelsefull blödningsrisk. Antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer; För information om warfarinbehandling se även sid 52 Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke vid kardiell embolikälla sid Hjärta och kärl Hjärta och kärl Klaffsjukdom och medfödda vitier Endokarditprofylax sid 67 Antikoagulantiabehandling för dosering till högriskpatienter och förfarande vid temporär utsättning av warfarin; Perifer artärsjukdom Livsstilsåtgärder Gångträning; Rökstopp; Blodtryckssänkande behandling Målblodtryck /80-85 mmhg. Hypertoni sid 38 Blodsockerreglering Diabetes mellitus sid 21 TROMBOCYTHÄMMANDE LÄKEMEDEL acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn Vid ASA-överkänslighet välj klopidogrel. Vid tidigare ulcussjukdom är det säkrare att lägga till PPI till ASA än att byta till klopidogrel. STATINER simvastatin atorvastatin Simvastatin, Simidon (20 )40 mg/dygn Atorvastatin, Atorbir, Atorstad, Lipitor, Tahor, Torvast, Zarator 10( 80) mg/dygn Simvastatin för kardiovaskulär prevention...; Generiskt atorvastatin ett andrahandsalternativ...; Avancerade lipidrubbningar utredning och behandlingsrekommendation; Venös tromboembolisk sjukdom Profylax i samband med kirurgi och immobilisering LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER dalteparin Fragmin tinzaparin Innohep Lågmolekylära hepariner ackumuleras vid nedsatt njurfunktion. FAKTOR Xa-HÄMMARE rivaroxaban* Xarelto Profylax vid elektiv ortopedisk höft- och knäplastik. * Begränsad subvention; Behandling av venös trombos och lungemboli Vid akut venös trombos och lungemboli rekommenderas ett uppföljande läkarbesök inom tre månader för utvärdering av antikoagulantiabehandling och ställningstagande till kompletterande utredning. LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER dalteparin Fragmin tinzaparin Innohep Lågmolekylära hepariner ackumuleras vid nedsatt njurfunktion. OFRAKTIONERAT HEPARIN heparinnatrium Heparin LEO TROMBOLYTISKT/FIBRINOLYTISKT VERKANDE LÄKEMEDEL alteplas Actilyse 50 51

14 Venös tromboembolisk sjukdom Hjärta och kärl ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin warfarin Warfarin Orion Vid nyinsättningar rekommenderas i första hand Warfarin Orion för att undvika allergent färgämne. Av säkerhetsskäl ska särskild dosett användas för vita warfarintabletter, så att de kan särskiljas från andra tabletter. Det är viktigt att läkemedelsjournalen uppdateras vid preparatbyte så att dubbelbehandling med Waran och Warfarin Orion förhindras. En säker warfarinbehandling kräver en tydlig muntlig och skriftlig patientinformation, regelbundna kontroller med monitorering av PK-INR-värden och regelbundna läkarbesök. Det bör finnas en antikoagulantiaansvarig läkare som ansvarar för lokala riktlinjer och kvalitetsuppföljning av verksamheten på varje mottagning. Antikoagulantiabehandling för dosering till högriskpatienter och förfarande vid temporär utsättning av warfarin; FRISÄTTARE AV VON WILLEBRAND-FAKTORN OCH FAKTOR VIII desmopressin Octostim FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL tranexamsyra Cyklokapron inj PROTROMBINKOMPLEXKONCENTRAT koagulationsfaktorer Confidex II, VII, IX, X Protrombinkomplexkoncentrat är förstahandsalternativ vid allvarlig blödning under warfarinbehandling och ska oftast ges tillsammans med Konakion Novum. Se vidare Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-k (AVK)-läkemedel; För aktuell information om nya och gamla perorala antikoagulantia se Aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia; Hemostatiskt verkande läkemedel K-VITAMIN fytomenadion Konakion Novum inj För användning av Konakion Novum inj hänvisas till FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL tranexamsyra Tranexamsyra..., Cyklokapron, Cyklonova, Tranon tablett Cyklokapron brustablett Hud- och könssjukdomar Hud- och könssjukdomar Mjukgörande Enbart torr hud utan association till hudsjukdom utgör inte skäl för läkemedelssubvention. glycerol karbamid propylenglykol propylenglykol Miniderm Canoderm Propyderm kräm Propyless kutan emulsion Glukokortikoider för utvärtes bruk GRUPP I MILT VERKANDE hydrokortison hydrokortison Hydrokortison CCS Mildison Lipid GRUPP II MEDELSTARKT VERKANDE hydrokortisonbutyrat klobetason Locoid Emovat GRUPP III STARKT VERKANDE betametason Betnovat mometason Mometason..., Demoson, Elocom, Elocon 1 gång/dygn Hudmykoser Jästsvamp Pityriasis versicolor, seborroiskt eksem ketokonazol Ketokonazol schampo Candidainfektion klotrimazol mikonazol + hydrokortison Vaginit, vaginos sid 32 Canesten Cortimyk, Daktacort Dermatofyter (trådsvamp) terbinafin Nagelmykoser Terbinafin..., Terbisil kräm Behandling enbart vid påtagliga besvär och laboratorieverifierad dermatofytinfektion. Lindrigt nagelengagemang Enstaka naglar med engagemang av endast distala halvan av nageln. amorolfin Finail, Loceryl nagellack Utbrett nagelengagemang terbinafin Terbinafin tablett Terbinafin peroralt bör kombineras med amorolfin lokalt för bättre effekt och minskad risk för recidiv. Urtikaria Klåda/svullnad i huden. Annan genes än allergi förekommer. ANTIHISTAMINER cetirizin Cetirizin loratadin Loratadin vid kronisk urtikaria när sedering är önskvärd hydroxizin Atarax 54 55

15 Hud- och könssjukdomar Hud- och könssjukdomar Akne Lindrig medelsvår akne bensoylperoxid Basiron AC* adapalen Differin adapalen Epiduo* + bensoylperoxid * Ingår inte i läkemedelsförmånen. Medelsvår akne om enbart lokalbehandling inte är tillräcklig lymecyklin Tetralysal Ska från början alltid kombineras med lokala retinoider och/eller bensoylperoxid. Behandlingen ska ges i fulldos och bör pågå i 3 månader; Efter avslutad antibiotikabehandling bör patienten fortsätta med lokalbehandling under lång tid. Rosacea Lindrig medelsvår rosacea azelainsyra Finacea om azelainsyra inte tolereras metronidazol Rozex Medelsvår svår rosacea Om enbart lokalbehandling inte är tillräcklig lymecyklin Tetralysal Rosacea; Psoriasis Läkemedelsbehandling av psoriasis; Psoriasis; Glukokortikoider sid 54 kalcipotriol Daivobet, Dovobet salva + betametason Daivobet*, Xamiol gel till hårbotten * Begränsad subvention; Atopisk dermatit Läkemedelsbehandling av atopiskt eksem; Glukokortikoider sid 54 pimekrolimus* takrolimus Elidel kräm Protopic salva * Begränsad subvention; Aktinisk keratos Samtliga patienter som söker för eller står på behandling av aktiniska keratoser ska få solskyddsråd ( och rekommenderas solskyddsmedel med lägst solskyddsfaktor 15. Läkare inom primärvården kan behandla aktinisk keratos med imikvimod om diagnos kan ställas med hög säkerhet. Vid diagnostisk osäkerhet eller om otillräcklig effekt konstateras vid behandlingskontroll, remittera till hudläkare. imikvimod Aldara Hud- och könssjukdomar Huvudlöss På grund av ökad resistens hos huvudlöss mot de läkemedel som tidigare har rekommenderats är nu medicintekniska produkter förstahandsval. De finns att köpa på apotek. Medel som innehåller dimetikon kan vara att föredra. Behandling av huvudlöss; Sexuellt överförbara sjukdomar Klamydia doxycyklin Doxycyklin, Doxyferm Vid graviditet se Kondylom podofyllotoxin Wartec Podofyllotoxin är kontraindicerat vid graviditet. Genital herpes sid 67 Impetigo sid 65 Övriga hudinfektioner sid 64 Infektioner Det förekommer överanvändning av antibiotika. Det är framför allt vid övre luftvägsinfektioner, asymtomatisk bakteriuri och bensår som antibiotika överförskrivs. Vid respektive indikation nedan anges rekommenderad substans. Sammanställning av rekommenderade preparat sid Pc-allergi Vid misstanke om Pc-allergi av icke allvarlig typ bör testdos ges, se Vårdprogram för infektioner i öppen vård; Strama, Öron-, hals- och bihåleinfektioner Vårdprogram för luftvägsinfektioner i öppen vård; Strama, Akut otitis media PcV 25 mg/kg x 3 i 5 dygn (max 2 g x 3) Avvakta med antibiotika i 2 3 dygn vid okomplicerad otit hos barn 1 12 år. Barn 1 12 år Aktiv expektans i 2 3 dygn rekommenderas om inte allmänpåverkan eller perforerad otit föreligger. Undantag barn under 2 år med bilateral otit. Pc-allergi typ 1 Ery-Max 10 mg/kg x 4 i 7 dygn (max 1 g/dygn) 58 Vid öronsekretion hos barn med rörbehandling Terracortril med polymyxin B 3 5 droppar x 3 i 5 dygn 59

16 Öron-, hals- och bihåleinfektioner Infektioner Terapisvikt vid akut otitis media amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max mg x 3) Alternativt enligt odlingssvar. Recidiv av akut otitis media inom 4 veckor PcV 25 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 2 g x 3) amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 750 mg x 3) Alternativt enligt odlingssvar. Akut streptokocktonsillit Handläggning av faryngotonsilliter; PcV 12,5 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 1 g x 3) Recidiv av streptokocktonsillit inom 4 veckor Verifiera diagnosen. cefadroxil* 12,5 mg/kg x 2 i 10 dygn (max 1 g x 2) klindamycin 6 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 300 mg x 3) * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier; Akut maxillarsinuit Expektans rekommenderas vid symtom <10 dygn. PcV 25 mg/kg x 3 i 7 dygn (max 2 g x 3) Pc-allergi typ 1 och >8 år doxycyklin 200 mg x 1 första dygnet, sedan 100 mg x 1 i 8 dygn Nedre luftvägsinfektioner Vårdprogram för luftvägsinfektioner i öppen vård; Strama, Vid misstanke om Pc-allergi av icke allvarlig typ bör testdos ges. Pneumoni hos barn Förskolebarn amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 5 dygn Äldre barn PcV 25 mg/kg x 3 i 7 dygn Misstanke om mykoplasma Ery-Max 10 mg/kg x 4 i 7 dygn Barn >8 år doxycyklin 2 mg/kg x 1 i 7 dygn Vid Pc-allergi se enligt ovan. Pneumoni hos vuxna PcV 1 g x 3 i 7 dygn Misstanke om mykoplasma eller Pc-allergi typ 1 doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn Underliggande KOL amoxicillin 500 mg x 3 i 7 dygn Exacerbation av KOL Ökad sputumvolym, ökad sputumpurulens och ökad dyspné (minst två kriterier). amoxicillin 500 mg x 3 i 5 7 dygn Pc-allergi typ 1 doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn Nedre luftvägsinfektioner Infektioner Akut bronkit Antibiotikabehandla inte i övrigt lungfrisk patient oavsett etiologi (virus, mykoplasma, andra bakterier). Urinvägsinfektioner Vårdprogram för urinvägsinfektioner i öppen vård; Strama, innehåller även rekommendationer för behandling av övriga urinvägsinfektioner. Växelbruk rekommenderas för att minska risken för resistensutveckling. Behandla inte asymtomatisk bakteriuri hos äldre. Urinodla endast vid symtom från urinvägarna. Cystit hos kvinnor nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn (inte vid njursvikt) pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn pivmecillinam 400 mg x 2 i 3 dygn (<50 års ålder med sporadisk UVI) vid odlingsverifierad känslig stam trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dygn Bakteriuri och cystit hos gravida cefadroxil* 500 mg x 2 i 5 dygn nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn (inte vid njursvikt, inte vid förlossning) pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier; Cystit hos barn cefadroxil* 12,5 mg/kg x 2 i 5 dygn nitrofurantoin 1 mg/kg x 3 i 5 dygn (inte vid njursvikt) pivmecillinam 200 mg x 3 i 3 5 dygn (barn över 30 kg) * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier; trimetoprim 3 mg/kg x 2 i 3 dygn Nedre urinvägsinfektioner hos män Nedre urinvägsinfektioner hos män är oftast komplicerade; Strama, Odla först! ciprofloxacin 500 mg x 2 i dygn** trimetoprim 160 mg x 2 i dygn Akut pyelonefrit hos vuxna Odla först! Bevaka odlingssvaret risk för resistens. ciprofloxacin 500 mg x 2 i 7 dygn (kvinnor), dygn (män)** trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg x 2 i dygn** ** Anpassa dosen till njurfunktionen. Akut pyelonefrit hos barn Strama;

17 Infektioner Infektioner Hud- och mjukdelsinfektioner Vårdprogram för hud- och mjukdelsinfektioner; Strama, Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner samt Läkemedelsbehandling av borreliainfektion; Borrelia (solitärt erytema migrans) Vuxna PcV 1 g x 3 i 10 dygn Vid Pc-allergi typ 1, multipla erytem eller samtidig feber doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dygn Barn PcV 25 mg/kg x 3 i 10 dygn Vid Pc-allergi typ 1, multipla erytem eller samtidig feber, se Infekterade hund-, katt- eller människobett Odla först! Ange typ av bett på remissen. Klindamycin, erytromycin, perorala cefalosporiner och flukloxacillin (isoxazolylpenicilliner) är inte verksamma mot Pasteurella multocida, huvudpatogen vid katt- och hundbett. Hund- och människobett Vuxna amoxicillin + klavulansyra 500 mg x 3 i 10 dygn Barn PcV 25 mg/kg x 3 i 10 dygn Pc-allergi typ 1 Vuxna doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dygn Barn trimetoprim + sulfametoxazol 40 mg/ml + 8 mg/ml 0,4 ml/kg x 2 i 10 dygn Sårinfektioner, posttraumatiska eller postoperativa Rodnad och måttlig sekretion ingår i normal sårläkning. Odla före eventuell antibiotikabehandling. Vuxna flukloxacillin 750 mg 1 g x 3 i 7 10 dygn Impetigo Lindriga förändringar Tvål och vatten Måttliga förändringar retapamulin (Altargo) salva x 2 i 5 dygn Utbredda förändringar Vuxna flukloxacillin 750 mg x 3 i 7 10 dygn Barn amoxicillin + klavulansyra 20 mg/kg x 3 i 10 dygn Kattbett Vuxna PcV 1 g x 3 i 10 dygn Barn flukloxacillin 25 mg/kg x 3 i 7 10 dygn alternativt cefadroxil 12,5 mg/kg x 2 i 7 10 dygn Hud- och mjukdelsinfektioner Infektioner Infekterade arteriella eller venösa bensår Vid arteriella sår bör cirkulationen bedömas och optimeras, vid venösa sår är behandlingen en effektiv kompression. Bensår är sällan infekterade, var därför återhållsam med antibiotikabehandling. Antibiotika påskyndar läkningen endast vid klara kliniska tecken på infektion som feber, CRP-stegring, ökande lokal rodnad, smärta, purulent sekretion. Odla först och behandla inte gramnegativa bakterier. Streptokockinfektion PcV 1 g x 3 i max dygn Stafylokockinfektion flukloxacillin 750 mg x 3 i max dygn Erysipelas PcV 1 g x 3 i dygn Herpes zoster hos immunkompetent Alla patienter över 50 år samt de med komplicerad bältros t.ex. zoster oticus eller ophtalmicus bör behandlas. Behandling påbörjas inom 72 timmar från utslagsdebuten. Vid zoster ophtalmicus bör ögonläkare kontaktas. valaciklovir 1000 mg x 3 i 7 dygn Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion. Genital herpes valaciklovir 500 mg x 2 i 5 10 dygn vid primärinfektion och i 5 dygn vid skov Farmakoterapi vid herpes simplex-, varicella- och herpes zosterinfektioner; Endokarditprofylax Antibiotika kan övervägas vid orala ingrepp (tandextraktion, tandstensskrapning, biopsi och kirurgi) och bronkoskopi med biopsi till dem med klaffprotes, eller komplicerade medfödda cyanotiska vitier. Endoskopiska undersökningar eller ingrepp i gastrointestinalkanalen eller urogenitalt motiverar inte profylax. Enbart tidigare genomgången endokardit motiverar vanligen inte profylax. Vuxna amoxicillin 2 g som engångsdos en timme före ingreppet Inte vid Pc-allergi

18 Infektioner Infektioner Perorala antibiotika amoxicillin Amoxicillin, Amimox amoxicillin + klavulansyra Amoxicillin/Clavulanic acid..., Bioclavid, Spektramox cefadroxil* Cefadroxil ciprofloxacin* Ciprofloxacin doxycyklin Doxycyklin..., Doxyferm erytromycin Ery-Max fenoximetylpenicillin Kåvepenin, Tikacillin ( PcV) flukloxacillin Flukloxacillin, Heracillin metronidazol Flagyl nitrofurantoin Furadantin pivmecillinam Penomax, Selexid trimetoprim Trimetoprim..., Idotrim trimetoprim + sulfametoxazol Bactrim Bactrim forte, Eusaprim forte * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier; Vårdprogram för antibiotikaanvändning i sluten vård och särskilda boendeformer; Strama, För information om utbytbara preparat vid beställning till läkemedelsförråd hänvisas till Kloka Listan Rekommenderade och upphandlade preparat med synonymer. För att undvika utbyte, ordinera rekommenderat preparat. Intravenösa antibiotika ampicillin bensylpenicillin cefotaxim* ceftazidim* ciprofloxacin* gentamicin imipenem + cilastatin klindamycin kloxacillin meropenem metronidazol piperacillin + tazobaktam trimetoprim + sulfametoxazol vankomycin Doktacillin Benzylpenicillin Panpharma Cefotaxim Stragen Fortum Ciprofloxacin Fresenius Kabi Gensumycin Imipenem/Cilastatin Hospira Clindamycin Stragen Cloxacillin Stragen Meropenem Hospira Metronidazole Braun Piperacillin/Tazobactam Fresenius Kabi Eusaprim Vancomycin Hospira * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier; Infektioner Antivirala läkemedel valaciklovir Valaciklovir, Valtrex tablett Herpes zoster hos immunkompetent sid 66 Genital herpes sid 67 aciklovir Aciclovir Hospira inf Antimykotika för systemiskt bruk flukonazol flukonazol Flukonazol, Diflucan kapsel Fluconazol Fresenius Kabi inf Matsmältningsorgan Gastroesofageal refluxsjukdom Vid längre tids refluxbesvär bör förskrivning av syrahämmande läkemedel övervägas. Lägsta möjliga dos ska eftersträvas. Vid tveksamhet om diagnos bör utredning med i första hand gastroskopi göras. Det diagnostiska utbytet av gastroskopi försämras påtagligt av pågående behandling med protonpumpshämmare. Vid måttliga besvär, vid egenvård eller i väntan på skopi ranitidin Ranitidin Sandoz* vid behov * Ingår inte i läkemedelsförmånen. Vid uttalade besvär omeprazol Ulcussjukdom Omeprazol, Omecat, Omestad HP-negativt duodenal- och ventrikelulcus omeprazol Omeprazol, Omecat, Omestad Duodenalulcus: 20 mg x 1 i 2 veckor, behöver inte kontrolleras med gastroskopi. Ventrikelulcus: 20 mg x 1 till gastrokopiverifierad utläkning. HP-positivt duodenal- och ventrikelulcus Kombinera omeprazol Omeprazol, Omecat, Omestad + metronidazol Flagyl + klaritromycin Klacid Omeprazol 20 mg x 2 + metronidazol 400 mg x 2 + klaritromycin 250 mg x 2 i 7 dygn. Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol i normaldos till skopiverifierad sårläkning

19 Ulcussjukdom Matsmältningsorgan Vid terapisvikt Kombinera omeprazol Omeprazol, Omecat, Omestad + amoxicillin Amoxicillin, Amimox + klaritromycin Klacid Omeprazol 20 mg x 2 + amoxicillin 500 mg 2 x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i 7 dygn. Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol i normaldos till skopiveriferad sårläkning. Helicobacter pylori (HP) Diagnostik och behandling av HP tillför ingenting vid magont utan känd orsak, funktionell dyspepsi eller gastroesofageal refluxsjukdom. Endast vid ulcusmisstanke är HP-diagnostik relevant och då i första hand i samband med gastroskopi. Dyspeptiska besvär; Ulcusprofylax Hos patienter som tidigare haft ulcus kan ulcusprofylax med protonpumpshämmare övervägas vid behandling med ASA i lågdos eller vid långtidsbehandling med COX-hämmare. Glukokortikoidbehandling ensamt motiverar inte ulcusprofylax med protonpumpshämmare. Ulcusrisken är inte förhöjd hos tidigare HP-positiva patienter som genomgått framgångsrik eradikeringsbehandling. Behandling med protonpumpshämmare (PPI) Behandling med protonpumpshämmare är olämpligt vid magont utan känd orsak. Indikationer för PPI Gastroesofageal refluxsjukdom Ulcussjukdom Ulcusprofylax Avslutande av PPI-behandling kan medföra symtom på förhöjd syrasekretion (rebound), vilket patienten bör informeras om. Behandling med PPI har associerats med ökad risk för lunginflammation, frakturer och svår tarminfektion (Clostridium difficile). Oral candidiasis nystatin Mycostatin Esofageal candidiasis flukonazol Illamående metoklopramid Fluconazol, Diflucan kapsel Primperan Illamående Matsmältningsorgan Rörelsesjuka Förebyggande meklozin Postafen makrogol + elektrolyter Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Movicol, Moxalole, Omnicol Cytostatikainducerat illamående sid 91 Graviditetsillamående sid 26 Migrän sid 81 Opioidinducerat illamående sid 106 Postoperativt illamående sid 18 I tredje hand laurylsulfat natriumpikosulfat Microlax Cilaxoral Opioidinducerad förstoppning sid 106 Diarré Anala smärttillstånd loperamid Loperamid, Dimor, Imodium Vid diarré och kräkningar hos barn ska vätskeersättningspreparat ges. Koleretisk diarré Symtomatisk behandling lidokain Xyloproct salva* + hydrokortison * Ingår inte i läkemedelsförmånen. kolestyramin* Quantalan, Questran Questran Loc * Begränsad subvention; Kronisk pankreasinsufficiens pankreasenzymer Creon Creon Meteorism Inget preparat rekommenderas eftersom läkemedel med dokumenterad effekt saknas. Meteorism rekommendationer för behandling; Tarmrengöring inför kolonröntgen och koloskopi Förstoppning och förstoppningsdominerad IBS (Irritable Bowel Syndrome) även för långtidsbruk ispaghula Vi-Siblin Vi-Siblin S laktulos Laktulos, Duphalac sterkuliagummi Inolaxol natriumpikosulfat CitraFleet kombination Kontraindicerat vid hjärt- eller njursvikt. makrogol + elektrolyter Laxabon 74 75

20 Matsmältningsorgan Inflammatoriska tarmsjukdomar betametason Betapred inj mesalazin Asacol, Lixacol tablett Asacol, Mesasal supp mesalazin Pentasa prednisolon Pred-Clysma prednisolon Prednisolon... azatioprin budesonid Azatioprin, Imurel Budenofalk Budenofalk är förstahandsmedel vid kollagen kolit. I tredje hand biologiska läkemedel adalimumab Humira infliximab Remicade Biologiska läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom; Neurologi Stroke Viktiga livsstilsfaktorer/åtgärder för prevention av TIA/stroke: Välreglerat blodtryck. God metabol kontroll. Regelbunden fysisk aktivitet. Överväg FaR; eller Undvik överkonsumtion av alkohol. Rökstopp. Erbjud patienten strukturerad rökavvänjning med nikotinersättningsmedel; Vid förmaksflimmer ska warfarinbehandling alltid övervägas. Hypertoni sid 38 Vid misstanke om TIA/stroke ska undersökning och utredning ske akut på sjukhus. Ju snabbare behandlingen sätts in, desto bättre prognos. Akut behandling vid ischemisk stroke Behandling påbörjas så snart som möjligt, men senast inom 4,5 timmar efter symtomdebut. alteplas Actilyse Akut behandling vid intracerebral blödning och warfarinbehandling PROTROMBINKOMPLEXKONCENTRAT koagulationsfaktorer II, VII, IX, X Confidex Stroke Neurologi K-VITAMIN fytomenadion Konakion Novum inj Protrombinkomplexkoncentrat är förstahandsalternativ vid allvarlig blödning under warfarinbehandling och ska oftast ges tillsammans med Konakion Novum. Se vidare Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-k (AVK)-läkemedel; Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke utan förmaksflimmer Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blodtryckssänkande behandling är indicerad efter TIA/stroke förutom vid hypotoni eller vid förekomst av intra- eller extrakraniella stenoser. Hypertoni sid 38 Akut antitrombotisk behandling acetylsalicylsyra Sekundärprofylax Kombinera acetylsalicylsyra + dipyridamol Trombyl Trombyl 75 mg x 1 Persantin Depot 200 mg x 2 Alternativt monoterapi klopidogrel Clopidogrel, Cloriocard, Grepid, Plavix 75 mg x 1 Acetylsalicylsyra (ASA) med laddningsdos är väldokumenterat som akut profylax vid TIA/ischemisk stroke. Efter TIA/ischemisk stroke kan dipyridamol i kombination med ASA ha en förstärkt sekundärprofylaktisk effekt, jämfört med ASA i monoterapi, på den sammanlagda risken för vaskulär död, stroke, hjärtinfarkt och allvarlig blödning. Klopidogrel i monoterapi har en mer fördelaktig biverkningsprofil och är ett alternativ till kombinationsbehandling med ASA och dipyridamol. Om inget av dessa behandlingsalternativ tolereras kan ASA ges som monoterapi. På grund av risken för allvarlig blödning rekommenderas inte kombinationsbehandling med klopidogrel och ASA förutom under begränsad tid t.ex. efter stentning. Hypertoni sid 38 Lipidsänkande läkemedel sid 37 Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke vid kardiell embolikälla Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blodtryckssänkande behandling är indicerad efter TIA/stroke förutom vid hypotoni eller vid förekomst av intra- eller extrakraniella stenoser. warfarin warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin Warfarin Orion Vid nyinsättningar rekommenderas i första hand Warfarin Orion för att undvika allergent färgämne. Av säkerhetsskäl ska särskild dosett användas för vita warfarintabletter, så att de kan särskiljas från andra tabletter. Det är viktigt att läkemedelsjournalen uppdateras vid preparatbyte så att dubbelbehandling med Waran och Warfarin Orion förhindras. Vid TIA/ischemisk stroke med kardiell embolikälla ska warfarin alltid övervägas (mål-pk-inr 2,0 3,0)