VÅRDPROGRAM MISSBRUK OCH BEROENDE ÅLDERSÖVERGRIPANDE SAMSJUKLIGHET

Transkript

1 1 VÅRDPROGRAM MISSBRUK OCH BEROENDE ÅLDERSÖVERGRIPANDE SAMSJUKLIGHET Dokumenttyp: Vårdprogram Utfärdande PE: Närsjukvården i Östergötland Utfärdande enheter: Primärvården och psykiatrin i Östergötland Huvudförfattare: Agneta Johansson Huvudredaktör: Jörgen Bergström Dokumentnamn: Vårdprogram missbruk, beroende, samsjuklighet Giltigt från och med: Giltigt till och med: Ansvariga och godkänt av: Martin Strömstedt Närsjukvårdsdir. NSÖ Henrich Wilander Närsjukvårdsdir NSC Gerd Sandgren Lundström Närsjukvårdsdir NSV Ansvarig för revidering: Huvudförfattaren/huvudredaktören Revisionshistorik: Utgåva nr: Giltig fr.o.m.: Godkänd av (namn, titel) 1 2

2 2 Sammanfattning För att göra vårdprogrammet överskådligt har vi delat in det i fem delar där innehållet är sorterat efter alkohol, läkemedel, narkotika inklusive hälsofarliga varor, ungdomar och missbruk samt samsjuklighet. Det är viktigt att se vårdprogrammets följsamhet med de nationella riktlinjerna och att de är beskrivna så tydligt att det ska vara lätt att välja vårdnivå. För att underlätta för läsaren finns diagnoskriterierna med i inledningen av alkohol, narkotika och läkemedelsdelarna. Val av vårdnivå följer ju också diagnoskriterierna. Vårdprogrammet ska vara en hjälp att upptäcka missbruk/beroende och en guide till riktlinjer för behandling. När det gäller missbruk/beroende är det avgörande att ta reda på patientens egen motivation till förändring och hjälpa till att anpassa behandlingen utifrån var i beslutsprocessen han/hon befinner sig. För att kunna ta reda på detta finns utredningsmetoder och tester enligt de nationella riktlinjerna. Viktigt att betona är att familj, anhöriga och vänner till den som utvecklat ett beroendetillstånd också behöver hjälp både för sin egen skull men också för att kunna förändras i takt med att den som har problemet får hjälp. Stöd och hjälp till anhöriga finns framförallt inom kommunens verksamheter och frivilligorganisationer. Vårdprogrammet är Landstingets men kan inte fungera utan samarbete med kommuner och frivilligorganisationer samt övriga myndigheter.

3 3 Arbetsgrupp Vårdprogram Missbruk och Beroende Åldersövergripande Axen Åsa Sjuksköterska Närsjukvården Väster Bergström Jörgen Sjuksköterska Närsjukvården Centrala Blomberg Carina Distriktssköterska Närsjukvården Väster Holmberg Victoria Kurator Länspsykiatrin i Östergötland Johansson Agneta Sjuksköterska Närsjukvården Väster Käll Kerstin Överläkare Närsjukvården Centrala Olsson Ingrid Sjuksköterska Närsjukvården Centrala Portugués Annika Sjuksköterska Närsjukvården Öster Söderberg Gidhagen Ylva Psykoterapeut/Kurator Närsjukvården Öster Thienemann Ursula Verksamhetschef Närsjukvården Öster

4 4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning... 2 Arbetsgrupp Vårdprogram Missbruk och Beroende... 3 Förord... Fel! Bokmärket är inte definierat. Förkortningar... 6 Inledning... 7 Samsjuklighet patienter med missbruk eller beroendeproblem i kombination med psykisk sjukdom... 8 Bakgrund... 8 Diagnostik och utredning... 9 Behandling Aktiva frågeställningar som varit och är av intresse för forskning 11 Förslag på utvecklings och förändringsarbete i Östergötland Samsjuklighet mellan Missbruk eller beroendesjukdom och fysisk sjukdom Referenslista Missbruk och Beroende definitioner Missbruk Definition av Missbruk enligt DSM IV Beroende Definition av Beroende enligt DSM IV Riskbruk Kvalitetsindikatorer för Landstinget i Östergötland Riktlinjer för upprättande av vårdplan Länklista Patientföreningar Beroende/Missbruk Anhörigstöd och föreningar... 22

5 5 FÖRORD De länsövergripande vårdprogrammen i Östergötlands läns landsting skall vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vårdarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. Syftet är att skapa förutsättningar för en god och jämlik vård för länets invånare. Arbetet med vårdprogram inom missbruk och beroende inleddes av en arbetsgrupp tillsatt av Christina Karlsson, dåvarande chef för Länspsykiatriskt centrum, år2009. Arbetsgruppen har haft en bred förankring i verksamheten både med representation från de tre länsdelarna samt med olika professioner. Utkasten till vårdprogrammen har varit på remiss inom verksamheterna och därefter har de slutgiltiga versionerna färdigställts. Avsikten med dessa vårdprogram är att få en gemensam plattform för Östergötlands läns landstings missbruks och beroendevård. Vårdprogrammen utgår från Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (2007) och ambitionen är att spegla den aktuella kunskapen inom området. Implementeringen på lokal nivå kommer att leda till vårdprocessprogram som är mer detaljerade och anpassade till de lokala förutsättningarna och behoven, inte minst med utgångspunkt i hur samverkan med de övriga aktörerna ser ut i övriga länsdelar. Innehållet i vårdprogrammen i framtiden kommer med stor sannolikhet att påverkas av bland annat den översyn av missbruks- och beroendevård som har inletts på regeringens uppdrag och fokuserar på följande fyra huvudområden: individens ställning och tillgängligheten till vården, kompetens och kvalitet, ansvar och huvudmannaskap samt vård och behandling under tvång. Även den nära förestående revideringen av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks och beroendevård kommer att kräva en anpassning av programmen.. Missbruks och beroendevården påverkas dessutom av en mängd andra faktorer. Dryckmönster har förändrats, bruk av alkohol och andra psykoaktiva preparat kommer sannolikt att öka även i fortsättningen såsom tillkomst av nya psykoaktiva substanser, vilket kan leda till nya patientgrupper och nya vårdbehov. Även flera överskottsbeteenden som numera klassas som beroende, bl.a. spel, shopping, osv. kan leda till nya uppdrag för den specialiserade beroendevården. Missbruks- och beroendevården är ett komplext område som befinner sig i ett intensivt utvecklingsskede. Statsmakten har de senaste åren riktat stor uppmärksamhet till området samtidigt som kunskapsutvecklingen ger förutsättningar för att insatser i allt högre utsträckning ger goda resultat för den enskilde. Det bådar för en beroendevård som kontinuerligt utvecklas och förbättras, vilket kommer att speglas i en ständig anpassning av vårdprogrammen. Roberto Felizia Håkan Samuelsson Ursula Thienemann Verksamhetschef Verksamhetschef Verksamhetschef Beroendekliniken Psykiatri och Beroendekliniken Närsjukvården i Habiliteringsenheten Närsjukvården i Centrala Östergötland Närsjukvården i Östra Östergötland Västra Östergötland

6 6 Förkortningar ADAD ASI AUDIT BIB CAGE CAN CIWA-AR CRA CUS DSM-IV FRAMES HSL HVB ICD-10 LOB LPT LVM MI NIAAA SBU SoL SoRAD TLFB WHO Adolescent Drug Abuse Diagnosis Addiction Severity Index Alcohol Use Disorders Identification Test Bedömningsinstrument inom behandling och forskning (Statens Institutionsstyrelse) Cut down, Annoyed, Guilty and Eyeopener Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning Clinical Institute Withdrawal Assessment - Alcohol Community Reinforcement Approach Centrum för utvärdering av socialt arbete Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Feed-back, Responsibility, Advice, Menu, Empathy, Self-efficacy (motiverande samtalsmetod) Hälso- och sjukvårdslagen Hem för vård och boende International Classification of Diseases Lagen om omhändertagande av berusade personer Lag om psykiatrisk tvångsvård Lagen om vård av missbrukare i vissa fall Motivational Interviewing National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (USA) Statens beredning för medicinsk utvärdering Socialtjänstlagen Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning, Stockholms Universitet Time-line Follow-Back (anamnesmetod) World Health Organization

7 7 Inledning Då det från Länspsykiatriskt centrum funnits ett mål att skapa ett Vårdprogram för missbruk och beroende i Östergötland tillsattes en grupp från samtliga länsdelar i Landstinget för att genomföra arbetet. Vårdprogrammet skall ses som ett gemensamt dokument för hela Östergötland men behöver brytas ned i Vårdprocessprogram för att passa de olika länsdelarna och vara ett användbart dokument i vardagen inom samtliga vårdnivåer. Tanken med vårdprogrammet är att det skall vara överskådligt och möjligt att leta rätt på just det man är intresserad av. Vi har valt att lägga diagnoskriterierna i vårdprogrammet då de är så centrala för diagnostik och val av vårdnivå. Viktigt att betona är att följsamhet med de nationella riktlinjerna har varit ett huvudmål. Länsdelarna ser ju olika ut i sammansättning av resurser och samarbetsparter. Därför är vårdprogrammet allmänt hållet för kunna vara övergripande. Det är ett stort område att täcka och det är viktigt att se att detta är landstingets dokument, men när det ska brytas ned till vårdprocessprogram behöver de olika samarbetsparterna ha betydande del i programmet. Vi har valt att ha särskilda avsnitt som berör samsjuklighet och ungdomar med missbruk. I vårdprogrammet finns inte akuta intoxikationer med då det hamnar inom akutsjukvården och där beroendevård är sekundärt och ofta handlar om konsultinsatser och övertagande av vård efter det akuta skedet.

8 8 Samsjuklighet patienter med missbruk eller beroendeproblem i kombination med psykisk sjukdom Bakgrund En patientgrupp, inom psykiatri och missbruksvård, som kommit i fokus på senare år är de så kallade dubbeldiagnos patienterna. Det vill säga, patienter som lider av en samsjuklighet med psykisk ohälsa och någon form av missbruk. Begreppet samsjuklighet är inte något riktigt vedertaget och tydligt definierat begrepp. Andra beteckningar som förekommande är patienter med komplexa vårdbehov och patienter med comorbiditet. En viss begreppsoch definitions förvirring kan råda och gruppen är mycket heterogen. I olika studier har gruppen avgränsats på olika sätt. Ett sätt att avgränsa gruppen kan vara att använda den definition som Socialstyrelsen utryckte 1994 i samband med att det avsattes stimulansmedel till tio projekt som under en treårsperiod skulle bedriva försöksverksamheter för dubbeldiagnospatienter (Socialstyrelsen, 2004). De psykiatriska sjukdomstillstånden som då inkluderades var schizofreni, vanföreställningssyndrom och andra psykotiska tillstånd, bipolär affektiv sjukdom och egentlig depression med melankoli, uttalade personlighetsstörningar exempelvis i form av: schizotypal, emotionellt instabil störning samt antisocial personlighetsstörning under förutsättning att det förelåg samtidig förekomst av psykossjukdom. Med missbruk avsågs då substansberoende. I de Nationella riktlinjerna för missbruk och beroendevård så avgränsas begreppet på något generösare sätt genom att inkludera patienter med ångestsjukdom, depressionssjukdom, bipolär sjukdom, schizofreni, andra psykostillstånd samt personlighetsstörning. Detta i kombination med missbruk eller beroende. (Socialstyrelsen, 2007) En av anledningarna till att gruppen kommit i fokus har till viss del berott på en del spektakulära våldsdåd där massmedia framställt förövaren som dubbeldiagnos patient. Oavsett om media prickat rätt eller inte så har dessbättre uppmärksamheten för denna patientgrupp lett till flera konstruktiva processer. Genom framförallt det arbete som Nationella Psykiatrisamordningen lagt ner så har tänkbara förbättringar inom psykiatri och missbruks vård identifierats detta har bland annat lett till att beslut har kunnat tas att betala ut stimulans medel landsting, kommuner och kriminalvård för att förbättra vården och omhändertagandet av dubbeldiagnos patienter. Ett flertal projekt och permanenta verksamheter har startats upp och den nationella kunskapsmassan har fyllts på. Det går att finna argument för att detta är en problematik som det är angeläget att prioritera; - Samhällsskyddet. En mindre grupp av Dubbel diagnos patienterna har en så allvarlig beteende störning att de är direkt farliga för andra, speciellt i samband med alkohol och narkotika intag. (Socialstyrelsen, 2007).Vidare så kan inadekvat vård ha genererat kriminalitet inom denna patientgrupp (Stockholms läns landsting, 2004). - För den enskilde. Förloppet för Dubbel diagnos patienter är sämre och sjukdomsförloppet är stormigare. Dödlighet är kraftigt förhöjd, bland annat i självmord, för denna patientgrupp(socialstyrelsen, 2007). - Det hälsoekonomiska perspektivet. Avsaknaden av vårdprogram för denna Dubbel diagnos patienter har gjort att vården ineffektiviserats, den adekvata behandlingen har uteblivit, onödig sjuklighet har genererats och likaså onödiga förluster i den sociala funktionsnivån. (Stockholms läns landsting, 2004) Därtill så har det kartlagts att Dubbel diagnos patienter har en mycket hög konsumtion av all slags sjukvård vilket genererar kostnader. En mer ändamålsenlig och adekvat vård skulle kunna minska dessa kostnader. (Romelsjö, 2003)

9 9 Även om en del av dessa patienter vistas på någon form av instutition eller bor i någon form av stöd boende så bor naturligtvis den absoluta majoriteten i eget boende och dessvärre befinner sig även en del av dessa i en situation präglad av hemlöshet. Detta gör att basen för vården och omhändertagandet kommer att ligga i en öppenvårds organisation (Stockholms läns landsting, 2004). Enligt, den i ämnet ofta refererade, studien Epidemiological Catchment Area så ligger livstids prevalensen för missbruk/beroende bland patienter med schizofreni på nästan 50%. Av alla med alkoholmissbruk led drygt 35% av någon form av psykiatrisk sjukdom och av alla med narkotikamissbruk var den motsvarande siffran nästan 55%. (Regier et al, 1990) Cirka 30% av de patienter som beroendevården i Stockholm behandlade 2001 behandlades även inom psykiatrin (Romelsjö, 2003). Bland de patienter som söker hjälp inom missbruk- och beroendevården anges minst en tredje del också lida av en ångestsjukdom och ännu fler av depressionssjukdom. Bland de patienter som söker hjälp inom psykiatrin bedöms en femtedel ha ett samtidigt missbruk eller beroende, oftast av alkohol. Mellan % av de patienter som är anslutna till sjukvårdens Beroendevård lider av psykiska störning, den vanligaste är någon form av personlighetsstörning. Den stora spännvidden beror på vilken form av missbruk man avser, alkohol eller narkotika. Samsjukligheten är större bland de som missbrukar narkotika. Sannolikt kommer antalet individer som lider av denna dubbla problematik att öka. Flera studier visar att missbruk och beroende är underdiagnostiserat bland patienterna inom psykiatrin.(socialstyrelsen, 2007). Diagnostik och utredning Enligt de Nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård så ska en patient som kontaktar Hälso- och sjukvården för en psykisk åkomma även bedömas med tanke på eventuellt missbruk eller beroende. Vidare så säger man att om socialtjänsten misstänker att någon med alkohol eller narkotika problem också lider av psykisk sjukdom så ska denna bedömas av Hälso- och sjukvården. Leder denna bedömning till att psykisk sjukdom föreligger så ska detta hanteras av endera primärvård eller psykiatri / beroendepsykiatri I riktlinjerna så rekommenderas Hälso- och sjukvården att bygga upp system för att upptäcka alkohol- och narkotika problem bland patienter med psykiatriska eller somatiska problem. De screeninginstrument som rekommenderas är detsamma som gäller även då det finns anledning att misstänka samsjuklighet. Dessa är: - Psykologiska test som AUDIT för alkoholproblem och DUDIT för narkotika problem. - Urinanalyser för narkotika och läkemedelsmissbruk - Biologiska test som CDT och GT för alkohol. Viktigt att påminna sig om är att farmakologisk behandling av vissa psykiska och somatiska sjukdomstillstånd även kan påverka resultatet av dessa biologiska tester, genom att ge falskt positiva svar. Vidare så påpekas att screening instrument för att upptäcka psykisk sjukdom och riskbedömningsinstrument bör kunna användas inom missbruks- och beroendevården i större utsträckning än vad som sker i dag. I denna patientgrupp som ofta kan ha en komplex problem bild och där interaktionen mellan psykisk sjukdom och missbruk kan leda till diagnostiska oklarheter så är det stor vikt med noggrann bedömning, denna bedömning ska då också innefatta den somatiska hälsan (Socialstyrelsen, 2007)

10 10 Det finns i dagsläget inga specifika testinstrument för som utformats för patienter med samsjuklighet I form av missbruk/beroende och psykisk sjukdom. Det finns internationellt men har ännu inte översatts till svenska eller provats i Sverige. Behandling Även om en del av dessa patienter vistas på någon form av institution eller bor i någon form av stöd boende så bor naturligtvis den absoluta majoriteten i eget boende och dessvärre befinner sig även en del av dessa i en situation präglad av hemlöshet. Basen för vården och omhändertagandet kommer därför att ligga i en öppenvårds organisation (Stockholms läns landsting, 2004). Det kan i huvudsak urskiljas tre organisatoriska modeller för öppenvård riktad till dubbeldiagnospatienter. Den sekventiella modellen där arbetsgången är att behandla ett problem område åt gången och då hos en vårdgivare. Först behandlas exempelvis missbruket vid en beroendeklinik, därefter och helst då patienten uppvisat en tid av drogfrihet så remiteras den till en psykiatrisk klinik för behandling av den psykiska sjukdomen. Den parallella modellen då patienten får vård för båda sjukdomstillstånden samtidigt av båda klinikerna. Patienten får då hjälp via de redan tillgängliga resurserna och insatsen samordnas genom någon form av strukturerat samarbete. Den integrerade modellen då patienten får hjälp för både sitt missbruk och sin psykiska sjukdom av en vårdgivare, ett team som har kompetens för båda dessa problemområden. (Donald, Dower & Kavanagh, 2005). Att sekventiell behandling inte är adekvat finns det klara belägg för, missbruket och den psykiska sjukdomen ska behandlas samtidigt (SBU, 2001). Parallell behandling kan struktureras genom att en enhet för denna samverkan bildas, den bör då bestå av representanter från såväl Landsting som Kommun, från såväl beroendevård som från psykiatrin och enheten bör styras av en gemensam nämnd. Det centrala är man samordnar behandlingen av missbruket och den psykiska sjukdomen (Socialstyrelsen, 2007) Ett flertal studier av Dubbel diagnos team i USA har visat goda resultat för integrerade verksamheter (Graham m.fl, 2006).I Storbritannien är den nationella riktlinjen att Dubbel diagnos patienter bör behandlas i en integrerad verksamhet, av ett team med kompetens både vad det gäller missbruk och psykiatri. En av fördelarna med en sådan verksamhet är dels båda dessa problemområden uppmärksammas och behandlas av en vårdgivare samt att interaktionerna mellan missbruket och den psykiska ohälsan kan identifieras och beaktas (Barrawclough m.fl, 2006). Men det är också förenat med nackdelar då en integrerad verksamhet kräver att resurser tillförs och en anpassning av andra redan existerande enheter (Jeffery m.fl, 2007). Den integrerade modellen har inte så lång historik i Sverige. Pionjärarbetet med dubbeldiagnosteam med integrerad verksamhet skedde i New Hampshire, USA på åttiotalet(.barrawclough m.fl, 2006). I de Nationella riktlinjerna anges att det finns studier som tyder på att integrerad behandling möjligen kan vara mer effektivt än parallell behandling,.(socialstyrelsen, 2007). Sammanfattningsvis finns det ingen specifik behandlings metod, vare sig farmakololgisk eller psykosocial, för patienter med samsjuklighet som kan sägas vara evidensbaserad.. Däremot finns det ingenting som invänder mot att använda de metoder som visat effekt vid behandling

11 11 av missbruk och beroende respektive psykiatrisk störning och sjukdom. Detta inkluderar även abstinens behandling. Behandlingen måste samordnas och det bedöms även som det mest kostnadseffektiva. Något som komplicerar är det faktum att det praktiska arbetet är uppdelat mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. (Socialstyrelsen, 2007). När det gäller farmakologisk behandling vid alkoholberoende så har naltrexon (Revia ) och acamprosat (Campral ) visat i studier att de haft effekt på alkoholberoendet men inte på den psykiska sjukdomen. Likaså har antidepressiva läkemedel eller anxiolytika visat sig ha verkan mot patientens depressions och eller ångest sjukdom men inte mot ett samtidigt alkoholmissbruket. Däremot finns studier som tyder på att psykofarmakologisk behandling vid Schizofrenin eller Bipolär sjukdom även kan leda till ett minskat alkoholmissbruk. Det finns också studier som tyder på att kort rådgivning kan minska alkohol missbruket även om det finns samtidig psykisk sjukdom (Socialstyrelsen, 2007). Aktiva frågeställningar som varit och är av intresse för forskning Två ambitionsspår som kunnat spåras är dels den att kunna fastslå vilken vård organisatorisk modell som är att föredra, dels om det tycka någon specifik psykosocial behandlingsmodell som är särskilt framgångsrikt. Framförallt har modeller som baserats på KBT varit förmål för intresse. Att utvärdera vilken organisations modell som ger bäst resultat är inte helt enkelt. Det finns många metodiska svårigheter om man ska studera vård strategier för Dubbeldiagnos patienter. Dels finns det många tänkbara olika kombinationer av psykisk ohälsa och olika former av missbruk. Dels finns olika tillämpningar på olika modeller och i olika samhällsmiljöer. Med så många olikheter blir det svårt att evidensbasera en strategi eller modell (Donald, Dower & Kavanagh, 2005). En annan svårighet är att en avgörande förutsättning för att kunna bedöma och säkerställa att någon lider av en samtidig psykisk sjukdom eller personlighets störning är frånvaro av aktivt missbruk, vanligtvis krävs en period av 1-4 veckor utan missbruk. Detta då ett missbruk av alkohol och/eller narkotika kan ge upphov till de flesta psykiska symtom utan att en egentlig psykisk sjukdom föreligger (Social styrelsen, 2007). I en nyligen genomförd översikt så har man svårt att överhuvudtaget evidensbasera någon organisationsmetod som särskilt framgångsrik. I den översikten så valde man betrakta några olika jämförelser; 1. Endast Psykiatrisk öppenvård kontra Psykiatrisk öppenvård med någon form av behandling för missbruk 2.Integrerad verksamhet kontra att patienten får behandling enligt parallell modell. 3.Integrerade verksamheter som arbetar enligt ACT modellen kontra Integrerade verksamheter överhuvudtaget. De aspekter som jämfördes var: bortfall från behandling, förändringar i psykisk hälsa, förändringar i missbrukets omfattning, den subjektiva livskvaliteten och antal dagar i slutenvård. Det man sökte var alla randomiserade studier på något behandlingsprogram för patienter med svår psykisk sjukdom och missbruk. Endast 6 studier höll det kvalitetsmått som ställdes för att få ingå i översikten, samtliga dessa studier var på verksamheter i USA. Ingen av de här studierna levererade, för övrigt, någon data om eventuell påverkan på våldsamt beteende, social funktionsnivå eller sysselsättning. När det gällde jämförelsen mellan endast psykiatrisk öppenvård kontra psykiatrisk öppenvård med någon form av behandling för missbruk så fann man ingen påvisad skillnad på någon av de fem aspekterna. När det gällde jämförelsen integrerad verksamhet kontra att patienten får behandling enligt parallell modell,

12 12 det vill säga av samordnade verksamheter inom psykiatri och missbruksvård så fann man betydligt mindre bortfall från behandling för de integrerade verksamheterna, vad det gällde övriga aspekter kunde man finna några påvisbara skillnader. I jämförelsen integrerade verksamheter som arbetar enligt ACT modellen kontra Integrerade verksamheter överhuvudtaget så kunde inga påvisbara skillnader identifieras på någon av dessa aspekter. Det uppstod svårigheter i att jämföra studierna, definitionen av patientgruppen var inte helt homogen, olika skattningsverktyg var använda, integrerad verksamhet och ACT metoden praktiserades på olika sätt(jeffery m.fl 2007). I andra liknande kunskapsöversikter så har liknade svårigheter och utfall presenterats. Som nämnts så initierades tio projekt på tio olika orter i landet av Socialstyrelsen i samband med psykiatrireformen, 1994, dessa löpte under 3 år. Projekten skulle syfta till att förbättra samverkan för personer med både svår psykisk sjukdom och missbruk. Tre huvudmodeller prövades, behandlingsteam som kan likställas med att erbjuda integrerad behandling, vårdplaneringsteam som kan likställas med vad som kan kallas parallell behandling och en utbildningsmodell där personal från olika huvudmän deltog i en gemensam utbildningssatsning utan att en ny organisationsmodell infördes. Det sistnämna praktiserades enbart vid en av projektorterna. Vid utvärdering efter 18 månader visade denna att missbruket minskat, relationer till närstående hade förbättrats, den psykiska och fysiska hälsan hade förbättrats och kriminaliteten hade minskat. Man kunde se ett klart samband mellan förbättring av missbruket och av den psykiska hälsan. Denna uppföljning inkluderade 288 patienter. Efter 5 år utvärderas de berörda patienternas mående på nytt, men endast 42 % kunde följas upp. Resterande gick endera inte att nå eller avböjde att delta. Bortfallet bestod av två grupper, de med ett sämre förlopp vid uppföljningen efter 18 månader och de med ett betydligt bättre förlopp. Det projekt som enbart arbetat med kompetenshöjning deltog inte. Resultaten efter 5 år var att slutenvårdskonsumtionen ökade initialt ökade under projekttiden för att sedan minska, en tolkning som görs är att detta kan ha varit en effekt av att vårdbehov identifierades och vård möjliggjordes. Totalt sett minskade det antalet vårddygn, mätt före och efter projekttid. Drygt hälften av de som intervjuades hade inga missbruksproblem efter fem år men de har fortsatt behov av stöd och behandling inom flera problemområden. Signifikant minskning av problemtyngden fanns inom områdena: missbruk, kriminalitet och psykiatrisk problematik. Vad det gällde förbättringen av livskvalitet gick den enbart att säkerställa fram till första uppföljningen, någon ytterligare förbättring efter fem år kunde inte påvisas. Signifikant minskning förelåg av antalet självmordsförsök. Vid fem års uppföljningen hade 4 av projekten övergått till att vara permanent verksamhet. Den psykiska hälsan och livskvaliteten hade förbättrats mer för de patienter som var knuten till någon av dessa 4 verksamheter, däremot kunde man inte se någon skillnad vad det gällde missbruket. Det gick inte att dra några slutsatser om integrerad eller parallell behandling var att föredra. (Socialstyrelsen. 2001) Nationella riktlinjerna anger tre huvudspår för framtida utveckling och forskningsbehov: - det behöver utvecklas screening instrument för att upptäcka eventuell psykisk sjukdom eller störning. - utveckling av psykosociala och farmakologiska behandlings metoder. - Ytterligare forskning om hur behandling ska samordnas och integreras.

13 13 Förslag på utvecklings och förändringsarbete i Östergötland. För att främja kunskaps och erfarenhets utbyte så skulle ett regionallt nätverk kunna skapas i Östergötland. Det närverket skulle då, förslagsvis, vara multiproffesionellt och utgöras av medarbetare som är kliniskt aktiva inom verksamhet riktad till denna patientgrupp. Sådana nätverk har bildats på andra håll i landet, till stor del tack vare KPM projektet och Svenska nätverket Dubbel diagnoser. Då det finns en betydande del samsjuklighet bland patienterna som är dömda till LRV vård så vore det naturligt att medarbetare från Rättspsykiatriska regionkliniken skulle ingå. Då de Nationella riktlinjerna fastslår att behandlingen ska samordnas så skulle detta kunna motivera att man, inom varje närsjukvårdsområde, gör en bedömning om de nuvarande formerna för samverkan kring samordnad vårdplanering behöver förbättras. Nationella riktlinjerna påpekar att samordningen kan ske genom att verksamheterna bildar en gemensam speciell enhet utanför de båda huvudansvariga, Landsting och Kommun, som då bör styras av en gemensam nämnd. Då indikatorer finns för att en integrerad verksamhet har fördelar jämfört med parallell behandling så kan det finnas skäl att inom varje närsjukvårdsområde ta fram ett besluts underlag för att avgöra om sådan verksamhet sak etableras. Såsom Nationella riktlinjerna påpekar så bör de psykiatriska klinikerna i de tre länsdelarna överväga att systematiskt använda de screening instrument som rekommenderas, likaså bör beroendevården överväga att systematiskt använda screening instrument för att upptäcka psykisk ohälsa. Samsjuklighet mellan Missbruk eller beroendesjukdom och fysisk sjukdom I de Nationella riktlinjerna anges att problemet vid samtidig beroendesjukdom och fysisk sjukdom är framförallt att kunna upptäcka missbruket eller beroendet. Behandlingen av missbruket eller beroendet är densamma som då somatisk samsjuklighet inte finns, detta gäller oavsett om det rör sig om narkotika eller alkohol. Även inom den somatiska sjukvården, såväl inom specialist som inom primärvården så bör den övervägas om screeningsinstrument för att upptäcka eventuellt missbruk kan användas, exempelvis vid vissa somatiska sjukdomstillstånd där vetskap råder om att alkohol eller narkotika missbruk ofta kan var en faktor som bidragit till att sjukdomstillståndet uppstått.

14 14 Referenslista Barrawclough,C.,Haddock,G.,Tarrier,N.,Lewis,S.W.,Moring,J.,O Brien,R.(2001)Randomised controlled trial of cognitive behaviour therapy plus motivational intervention for schizophrenia and substance use. American Journal of Psychiatry,158, Barrawclough,C.,Haddock,G.,Fitzsimmons,M.,Johnson,R. (2006)Treatment development for psychosis and co-occuring substance misuse. Journal of Mental Health,15:6, Donald,M.,Dower,J.,Kavanagh,D.(2005)Integrated versus non-integrated management and care for clients with co-occuring mental health and substance use disorders. Social science and medicine,60, Graham,LH.,Copello,A.,Birchwood,M.,Orford,J.,McGovern,D., Meuser,K.T.,Clutterbuck,R.,Godfrey,E.,Maslin,J.,Day,E., Tobin,D(2006) A preliminary evaluation of integrated treatment for co-existing substance use and severe mental problems: Impact on teams and service users. Journal of Mental health,october 2006;15(5): Jeffery,DP.,Ley,A.,Mclaren,S.,Siegfrid,N(2007) Psychosocial treatment programmes for people with both severe mental illness and substance misuse. The Cochrane Library 2007,Issue 3 Regier,D.A.,Farmer,M.F.,Rae,D.S.;Locke,B.Z.,Keith,S.,Judd,L.(1990)Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug apuse: Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. Journal of the American Medical Association,264, Romelsjö,A.(2003)Missbrukare med psykisk sjuklighet i Stockholms län.sorad Rapportserie,14,2003 Stockholms läns landsting (2004) Fokusrapport - Behandling av personer med komplexa vårdbehov på grund av psykisk störning och missbruk. Stockholm. ISBN SBU (2001) Behandling av alkohol och narkotikaproblem En evidensbaserad kunskapssammansättning. Stockholm: SBU; Rapport 156/I, II. Socialstyrelsen (2004). Förbättringsprocesser hos personer med svår psykisk störning och missbruksproblem, En långtidsuppföljning av socialstyrelsens försöksverksamheter i samband med psykiatrireformen. Artikelnummer Socialstyrelsen (2007). Nationella riktlinjer för missbruks och beroendevård. Artikelnummer: ISBN:

15 15 Missbruk och Beroende definitioner Missbruk Missbruk är en diagnostisk term i DSM IV för att beteckna ett tillstånd (substance abuse) som vanligtvis föregår DSM IV-diagnosen beroende. Termen missbruk i denna betydelse är operationaliserad och kriteriebaserad och därför mycket entydig. Motsvarande term i ICD 10 är skadligt bruk (harmful use) som definieras enligt följande: Bruk av psykoaktiva substanser på ett sätt som skadar hälsan. Skadan kan vara fysisk (som hepatit vid intravenöst missbruk) eller psykisk (som depressionsperioder sekundärt till hög alkoholkonsumtion). Definition av Missbruk enligt DSM IV 1. Ett maladaptivt substansbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryck i minst ett av följande kriterier under en och samma tolvmånadersperiod: 1. upprepat substansbruk som leder till att individen misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet (t ex substansrelaterad upprepad arbetsfrånvaro eller dåliga arbetsprestationer; substansrelaterad frånvaro, avstängning eller reglering från skola; substansrelaterad vanskötsel av barn eller hushåll) 2. upprepat substansbruk i situationer där det medför betydande risker för fysisk skada (t ex substanspåverkan i samband med bilkörning, arbete med maskiner) 3. upprepade substansrelaterade problem med rättvisan (t ex att vid upprepade tillfällen bli arresterad för substansrelaterat störande beteende) 4. fortsatt substansbruk trots ständiga eller återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur orsakade eller förstärkta av substanseffekterna (t ex slagsmål, gräl med partnern om följderna av berusning) 2. Symtomen har aldrig uppfyllt kriterierna för beroende för denna substans. Beroende Substansberoende är ett centralt begrepp för diagnostiken av sjukdomstillstånd förorsakade av alkohol, läkemedel eller narkotika. Enligt ICD 10 avser detta en grupp fysiologiska beteendemässiga och kognitiva fenomen där den beroendeframkallande substansen får en mycket högre prioritet för individen än andra beteenden, som tidigare haft större betydelse. För att ställa diagnosen beroende krävs att tre av sex kriterier är uppfyllda under det senaste året. Kriterierna är de följande Ett starkt behov ("sug") eller tvång att ta substansen. Svårigheter att kontrollera konsumtionen av substansen. Förekomsten av abstinenssymtom.

16 16 Toleransökning. Tilltagande ointresse av andra saker pga. substansen. Fortsatt konsumtion trots kroppsliga eller psykiska skador. I DSM IV ingår ytterligare ett kriterium som inte finns med i ICD 10: "Det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera substansbruket". Även här gäller att tre av kriterierna skall vara uppfyllda för att ställa diagnosen. Förutom dessa gemensamma kriterier finns det naturligtvis även mycket som skiljer de olika typerna av substanser från varandra. Man brukar därför tala om beroende av opiattyp, av alkoholtyp o s v. Definition av Beroende enligt DSM IV Ett maladaptivt substansbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryck i minst tre av följande kriterier under loppet av en och samma tolvmånadersperiod: 1. tolerans, definierat som endera av följande: 1. ett behov av påtagligt ökad mängd av substansen för att uppnå rus eller annan önskad effekt 2. påtagligt minskad effekt vid fortgående bruk av samma mängd av substansen 2. abstinens, vilket visar sig i något av följande: 1. abstinenssymtom som är karaktäristiska för substansen (anges under abstinenskriterium A och B för de olika substanserna) 2. samma substans (eller en liknande substans) intas i syfte att lindra eller undvika abstinenssymtom 3. substansen används ofta i större mängd eller under en längre period än vad som avsågs 4. det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera substansbruket 5. mycket tid ägnas åt att försöka få tag på substansen (t ex att besöka flera olika läkare för att få recept), nyttja substansen (t ex att kedjeröka) eller hämta sig från substansbrukets effekter 6. viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av substansbruket 7. bruket av substansen fortgår trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats eller förvärrats av substansen (t ex. fortsatt drickande trots vetskap om magsår som förvärrats av alkoholen). Sammanfattningsvis har både ICD 10 och DSM IV brister när de försöker kategorisera ett substansbruk som medför skador, medicinska och/eller sociala, men som utesluter ett substansberoende. I DSM IV är rubriceringen missbruk olämplig, i ICD 10 är definitionen alltför snäv. 2. Missbruk används också i juridiska sammanhang. Allt bruk av narkotika, dvs. farmakologiska substanser som finns upptagna i Läkemedelsverkets narktoikaförteckning, är förbjudna i lag och beskrivs definitionsmässigt som ett missbruk. Detta gäller t ex även för de situationer när ungdomar tillfälligtvis testar narkotika. Det kan vara formellt riktigt att tala om missbruk också i dessa fall men det kan framstå som

17 17 överdrivet för ungdomarna. Termen missbruk i denna betydelse skulle med fördel kunna bytas ut mot termen illegalt bruk av droger. 3. Allmän term för att beskriva personer som använder alkohol, läkemedel eller narkotika på ett sätt som strider mot samfällt accepterade normer och värderingar. När termen missbruk används i denna betydelse får den en nedsättande och skuldbeläggande betydelse med en stigmatiserande effekt som följd. Att tala om missbruk i samband med "legala" droger som alkohol och läkemedel innebär därför en onödig stämpling. Ordet missbruk i den här betydelsen kan istället bytas ut mot orden bruk eller konsumtion av alkohol, läkemedel eller narkotika. Dessa värdeneutrala termer syftar på substansanvändaren som en person med såväl ansvar som förmåga att sluta använda sin substans, ett förhållningssätt som är särskilt viktigt i behandlingssituationen. Sammantaget har beroendebegreppet en rad fördelar framför begreppet missbruk. Det är en värdeneutral och objektiv term, som förlägger ansvaret där det i första hand hör hemma, nämligen hos den substansberoende själv. Missbruk däremot är en term med en starkt kulturoch traditionsbunden betydelse. Den pejorativa, nedvärderande innebörden är uppenbar. Genom att den associerar till ett bruk av alkohol, läkemedel eller narkotika som strider mot för tillfället rådande sociala normer och värderingar blir den tidsbunden, vag och färgad av moralism. Dess användande i vetenskapliga sammanhang blir därför problematisk. I medicinska sammanhang bör begreppet missbruk därför bara användas i den första betydelsen, dvs. som kriteriebaserad diagnos i DSM IV. Riskbruk Slutligen finns ytterligare en term, riskbruk, som har börjat användas på senare år. Den finns inte upptagen i något klassifikationssystem och är därför ingen medicinsk diagnos. Termen riskbruk pekar emellertid på det faktum att bruk av psykoaktiva substanser innebär risker och faror för den enskilde individen som kan bli svåra att hantera på sikt. Vad alkohol beträffar finns rekommendationer för hur hög konsumtionen får vara för att den inte skall skada hälsan. I Fass finns rekommenderade doser för ordination av lugnande, sömngivande och smärtstillande läkemedel. Överskrids dessa rekommendationer och doseringar så innebär det ett riskbruk. Några sådana rekommendationer finns naturligtvis inte för bruk av narkotika, med de få undantag då narkotika används i medicinska sammanhang. Här gäller istället att varje bruk av narkotika, dvs. illegalt bruk av droger, är ett riskbruk. Detta gäller även för psykoaktiva substanser som ännu inte hunnit bli narkotikaklassificerade. Sammanfattningsvis illustrerar denna diskussion kring begreppen beroende missbruk, skadligt bruk och riskbruk att grundläggande definitioner och terminologi inom beroendevården ännu är oklara och otillfredsställande. Detta förhållande accentueras ytterligare med tanke på de skillnader som finns mellan sjukvården och socialtjänsten beträffande kategoriseringen inom detta område. Fortsatt forskning framtida versioner av diagnossystemen DSM och ICD samt fortlöpande diskussioner med socialtjänsten kommer förhoppningsvis att råda bot på dessa brister.

18 18 Kvalitetsindikatorer för Landstinget i Östergötland Socialstyrelsens öppna jämförelser för missbruks och beroendevård Andel patienter med tydlig huvudvårdplan/vårdplan Livskvalitetsmätning EQ-5D vid in och utskrivning i slutenvård Andel patienter med ADHD diagnos som behandlas med NO6B (

19 19 Riktlinjer för upprättande av vårdplan Bakgrund: En vårdplan som utförs tillsammans med patienten vid behandlingens början, där patienten själv får formulera sina förväntningar på behandlingen och vad som är önskvärt att uppnå, ger en tydlighet och är en utgångspunkt för utvärdering av behandlingens resultat. Det ska inte vara något extra papper att fylla i Det bör dikteras in i löpande text Syfte: Att stärka patientens möjligheter till att definiera behov av behandling och förväntningar på vad den ska åstadkomma. Samt att genom tydligt definierat vårdåtagande effektivisera behandlingarna och möjlighet till att utvärdera dessa. Mål: Alla patienter som kommer på ett nybesök skall ha en vårdplan upprättad inom tre månader från behandlingens start och utvärderad då patienten avslutar. Metod/Genomförande: 1. Då patienten kommer vid första tillfället skall behandlaren/behandlarna tillsammans med patient upprätta en preliminär vårdplan. Innebär att man i samråd med patienten överenskommer om vård och preliminär åtgärd/behandlingsinsats 2. Dokumentation i Cosmic sker huvudsakligen i mallen besök psykiatri. Den preliminära vårdplanen dikteras i Cosmic under huvudsökordet planering. Den skall föregås av dokumentation under huvudsökordet bedömning där vi gör en analys och sammanfattning av patientens psykiatriska, psykologiska samt sociala tillstånd och funktion. I detta läge kanske man inte är helt överens med patienten om framtida behandling, patienten kan t ex ha orealistiska förväntningar på vad man ska uppnå med behandling. 3. Behandlingskonferens. I teamet kommer man överens om behandlarnas erbjudande om vårdåtagande till patienten. Man utser också vem som skall vara huvudvårdplansansvarig. Dokumenteras i Cosmic under undersökordet ansvarig hälso- och sjukvårdspersonal. Den som dikterade den preliminära vårdplanen dikterar också beslut från behandlingskonferensen. Beslut från behandlingskonferensen dikteras i mallen rond under sökord planering. 4. Huvudvårdplansansvar innebär att man har ett huvudansvar för att utifrån den preliminära vårdplanen och teamdiskussionen befästa en vårdplan tillsammans med patienten vid nästa besök samt att den utvärderas. Kan behöva ta flera samtal innan man kan formulera vårdplanen. 5 Huvudvårdplan = En övergripande handling som beskriver planerad hälso- och sjukvård och eventuellt andra insatser för en enskild patient. När huvudvårdplan upprättas ska man vara överens med patienten om mål, planerade åtgärder och utvärdering. I Cosmic skrives detta i mallen besök psykiatri under huvudsökordet huvudvårdplan. Börja med undersökordet aktuellt hälsoproblem. Beskriv mål, planering under respektive sökord. Under sökord datum för nästa planering anges utvärderingsdatum och vem som ska deltaga.

20 20 6 Då patienten skall ha flera behandlingar kan en enskild behandlare behöva göra sin egen vårdplanering med patienten. Dokumenteras under huvudsökordet vårdplan i mallen besök psykiatri. Den kan vara yrkesspecifik eller sjukdomsspecifik eller funktionsspecifik och innehåller eventuellt kompletterande utvärderingsinstrument. 7 Då patienten läggs in på avd upprättas vårdplan för omvårdnad på avd. Dokumenteras på samma sätt som ovan. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska på avd är ansvarig för att detta görs. 8 De gemensamma vårdplaner som görs tillsammans med t ex kommunen, scannas in och dokumenteras under sökord samverkan i mall besök psykiatri med följande text: Samverkansplan upprättad tillsammans med exempelvis kommun, se komplementjournal Exempel på sådan vårdplan kommer i samband med detta dokument 9 Utvärdering av huvudvårdplan. Utvärderingen sker tillsammans med patienten enligt tidigare bestämt datum och metod. Om inte annat behov finns sker utvärdering efter 3 mån, 6 mån och efter 1 år. Dokumenteras under huvudsökordet huvudvårdplan, undersökord utvärdering i mallen besök psykiatri. Ange i diktatet datum för den huvudvårdplan som ska utvärderas. Skriv utvärderingen i fritext. 10 Nedanstående alternativ finns vid utvärdering Målet uppnått patienten avslutas, dokumenteras under sökord avslut och sammanfatta vården. Målet ännu ej uppnått huvudvårdplanen oförändrad nytt utvärderingsdatum anges i diktatet. Målet ännu ej uppnått huvudvårdplanen revideras.

21 21 Länklista

22 22 Patientföreningar Beroende/Missbruk Missbruk - Missbruksrådgivningen Alkohol - Länkarnas riksförbund Alkohol - Riksföreningen för alkoholmottagningar Doping - Dopingjouren Droger - Anonyma narkomaner Droger - Riksförbundet för hjälp åt narkotika och läkemedelsberoende Droger - Riksförbundet föräldraföreningen mot narkotika Droger - Riksförbundet narkotikafritt samhälle Droger - Svenska narkomanvårdsförbundet Droger - AC-Company Läkemedel - Riksförbundet för hjälp åt narkotika och läkemedelsberoende Läkemedel - KILEN Läkemedel - Erfarenhetssidan Anhörigstöd och föreningar Al-anon familjegrupper för anhöriga och vänner Kris- och stödsamtal Nationella hjälplinjen Jourtelefon Narkotika Föräldraföreningen mot narkotika Privat rådgivning och behandling när dryck eller droger hotar familj eller arbete