Öppna jämförelser av hälso-och sjukvårdens kvalitet 2013

Transkript

1 december 2013 Öppna jämförelser av hälso-och sjukvårdens kvalitet ett östgötaperspektiv

2 Innehållsförteckning INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 2 INLEDNING... 3 STRATEGISK ÖVERBLICK... 3 RAPPORTENS UPPLÄGG... 3 INDEX KAN ALDRIG ERSÄTTA ENSKILDA INDIKATORER VÅRDEN I ÖSTERGÖTLAND BESKRIVEN I INDEX GRÖNT, GULT OCH RÖTT ÖVERSKÅDLIGT MEN FÖRENKLAT INDEX GER ÖVERBLICK MEN ÄR SVÅRA ATT ANVÄNDA I FÖRBÄTTRINGSARBETE VÅRDEN I ÖSTERGÖTLAND EN SAMMANFATTANDE BEDÖMNING UTIFRÅN INDEX TILLGÄNGLIGHET EN FÄRSKVARA SOM FÖLJS UTANFÖR ÖPPNA JÄMFÖRELSER KOSTNADER EN VIKTIG BAKGRUNDSVARIABEL MEDICINSKA RESULTAT RESULTATEN FÖR DE FLESTA INDIKATORER HAR FÖRBÄTTRATS SEDAN FÖRRA ÅRETS RAPPORT FOKUSINDIKATORER RESULTAT PÅ SJUKHUSNIVÅ RESULTAT ÖVER TID DEN NATIONELLA ÖJ-RAPPORTENS STRUKTUR BILAGA 1: INDEXBERÄKNING BILAGA 2: RESULTATDIAGRAM FRÅN ÖPPNA JÄMFÖRELSER Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet 2013 ett östgötaperspektiv Landstingets ledningsstab, 2 dec 2013 Ansvariga för rapporten: Martin Magnusson, e-post: martin.magnusson@lio.se Henning Elvtegen, e-post: henning.elvtegen@lio.se 2 (41)

3 Inledning Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) publicerar för åttonde året i rad rapporten Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet (i fortsättningen kallad SKL:s huvudrapport). Rapporten bygger på 162 indikatorer (i vissa fall uppdelade på kvinnor och män) och redovisar resultat från de 21 landstingen och regionerna (i fortsättningen kallade landsting). Rapporten redovisar mestadels data från år I flera fall redovisas dock data för flera sammanslagna år för att uppnå tillräcklig datamängd. Indikatorerna är, i år liksom tidigare år, indelade i fyra huvudområden: Medicinsk kvalitet Tillgänglighet Förtroende och patienterfarenheter Kostnader Strategisk överblick Syftet med denna rapport, Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet 2013 ett östgötaperspektiv, är främst att ge en strategisk överblick av SKL:s huvudrapport Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet för politiker och ledande tjänstemän i landstinget. Såväl huvudrapporten som denna östgötarapport kan utgöra ett underlag för uppföljning, ledning och styrning. Rapporterna kan ge vägledning i följande fråga: Vilka är, i jämförelse med andra landsting, landstingets framgångsområden och var finns brister som behöver åtgärdas? För läsare som är intresserade av en kortfattad rapport med fler uppgifter om andra landstings resultat hänvisas till SKL:s rapport Öppna Jämförelser i Indexform. I denna rapport har samtliga 21 landstings resultat slagits samman i index och redovisas i diagram. Nämnda rapport, SKL:s huvudrapport samt föreliggande östgötarapport, finns alla att ladda ned på landstingets hemsida under A Ö > Öppna jämförelser 1. Rapportens upplägg I årets östgötarapport har flera nyheter tillkommit. Liksom tidigare rapporter inleds årets rapport med övergripande analys av resultaten för hälso- och sjukvården i Östergötland i 2013 års Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Analysen bygger på SKL:s index, vilka i sin tur är sammansatta av ett stort antal enskilda indikatorer (kap 1). Indexen återfinns i SKL-rapporten Öppna Jämförelser i indexform. Sedan vidtar en redogörelse för ett antal fokusindikatorer vars resultat på olika sätt väcker frågor och därför särskilt uppmärksammas (kap 2). I det tredje kapitlet diskuteras kort kring det faktum att flera av de indikatorer som ingår i Öppna jämförelser har resultat som är uppdelade på sjukhusnivå (kap 3). Avslutningsvis diskuteras utvecklingen av vissa östgötska resultat över tid i relation till utvecklingen av rikets resultat över tid (kap 4) (41)

4 I kapitel 5 beskrivs för att underlätta vidare läsning - hur Socialstyrelsen och SKL:s huvudrapport, Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2013, är uppbyggd. I bilaga 1 beskrivs den metod som används när index konstrueras av enskilda indikatorer. En metod som har vissa nackdelar. I bilaga 2 finns diagram som visar Östergötlands resultat i förhållande till rikssnittet samt i förhållande till bästa och sämsta landsting för samtliga ingående indikatorer. Här finns även diagram som visar resultaten könsuppdelat, för de indikatorer där sådan uppdelning finns. Diagrammen ger en mycket snabb överblick över vilka indikatorer inom ett visst ämnesområde det är som har svagast respektive starkast resultat. Index kan aldrig ersätta enskilda indikatorer En förutsättning för en djupare analys av Öppna Jämförelser, samt för mer systematisk uppföljning och kvalitetsutveckling, är att gå bortom sammanslagna index och analysera enskilda indikatorers resultat. Detta görs i viss mån i denna rapport, men är också en fråga för berörda verksamheter. För den som vill bilda sig en uppfattning av de östgötska resultaten på indikatornivå i relation till riksnivån respektive bästa och sämsta landsting rekommenderas bilaga 2 för att identifiera kraftigt avvikande indikatorer. Relevant för en noggrann analys är också indikatorernas utveckling över tid. Några tidsserier presenteras i kapitel 4. I det material som levereras till landstingen från SKL finns tidsserier för i stort sett samtliga indikatorer som ingår i Öppna jämförelser. Läsare som är intresserade av att få ta del av dessa uppmanas att kontakta författarna till denna östgötarapport. En närmare beskrivning av hur indikatorerna beräknats finns inte i denna rapport utan i SKL:s huvudrapport. 4 (41)

5 1. Vården i Östergötland beskriven i index I detta kapitel diskuteras inledningsvis några viktiga för- och nackdelar med färgläggning av resultat av relativa jämförelser samt sammanslagning av enskilda indikatorers resultat till index. 1.1 Grönt, gult och rött överskådligt men förenklat Den första rapporten om Öppna jämförelser kom år 2006 och innebar ett nytt sätt att illustrera resultat att använda signalfärger. De tre färgerna grönt, gult och rött anger inom vilken tredjedel som landstinget hamnar i en relativ jämförelse av indikatorresultat. Landsting med placering 1-7 ges en grön markering för den aktuella indikatorn, de från 8 till 14 en gul markering och de från 15 till 21 en röd markering. Även andra rapporter inom SKL har använt denna typ av färgläggningsmodell, t.ex. jämförelser om skola, äldreomsorg och folkhälsa. I rapporten Öppna jämförelser i indexform har även index (d.v.s. inte bara enskilda indikatorer) färglagts enligt ovan nämnda modell. I en relativ jämförelse kommer någon alltid sist Metoden att använda färger har varit omdiskuterad. Den har diskuterats i stort sett varje år i samband med planeringen av rapporten Öppna jämförelser. Även om metoden med färgläggning baserad på relativ jämförelse har sina brister har ingen annan metod kunnat tas fram som snabbt kan ge en överblick av samtliga indikatorer. Fördelen är att färgläggningen ger en överskådlig bild av hur hälso- och sjukvården i det egna landstinget står sig i jämförelse med andra landsting. Men det finns också nackdelar. Vid en relativ jämförelse måste per definition något landsting komma sist i jämförelsen, även om landstingets resultat är goda, och i en internationell jämförelse skulle stå sig mycket bra. En annan nackdel är att enskilda sjukhus, som kanske når de i landstinget internt satta målen, trots detta kan bli röda i jämförelsen, vilket naturligtvis inte är uppmuntrande. Fokus på relativa skillnader kan minska fokus på absoluta förändringar En annan konsekvens av färgsystemet är att även landsting som förbättrar sina reella resultat mellan två år kan man ha kvar samma placering bland landstingen i det fall också övriga landsting har förbättrat sina resultat. Eftersom måttet som bestämmer färgen är relativt kan ett landsting således få rött flera år i rad trots omfattande förbättringar vilket kan uppfattas som frustrerande. Inför år 2013 har arbetsgruppen för Öppna Jämförelser beslutat att tona ned färgläggningens betydelse, även om den fortfarande är kvar. Anledningen är att ett alltför starkt fokus på relativa skillnader riskerar att bidra till att fokus flyttas från relevanta förbättringar eller försämringar av de absoluta mätvärdena över tid, respektive från relevanta skillnader inom snarare än mellan landstingen. Färgerna kan bidra till att förstärka små skillnader och säger inget om målnivåer Färgerna kan också för ögat förstärka skillnader som inte är så stora. För vissa indikatorer är skillnader mellan landstingen väldigt små. Ibland har slumpen relativt stor inverkan på utfallet. Många skillnader ligger inom den statistiska felmarginalen (här avses att landstingens konfidensintervall överlappar varandra). Det kan således vara mycket små skillnader mellan ett grönt och ett gult landsting till exempel. 5 (41)

6 Man ska också ha i minnet att mätningarna i huvudsak avser landstingsnivån, och att det är skillnaderna mellan landstingen (oavsett om de är små eller stora) som de sätter fingret på. Färgerna visar inte hur stora skillnaderna är inom det egna landstinget skillnader som många gånger är större än skillnaderna mellan landstingen. Inom arbetet med Öppna jämförelser förs ofta diskussioner om att jämförelserna borde kompletteras med målnivåer för de indikatorer där sådana finns. I 2013 års Öppna jämförelser har något fler målnivåer kommenterats i SKL:s rapport. Målnivåerna har dock inte lagts in i diagrammen. En anledning är att målnivåerna i de allra flesta fall inte är beslutade av Socialstyrelsen eller SKL, utan av enskilda kvalitetsregister eller professionella organisationer, och att det inte alltid råder konsensus kring målnivåerna. Socialstyrelsen har under 2013 inlett ett arbete med att i omfattande konsensusprocesser sätta mål för sina Nationella Riktlinjer. Mål har satts för bröst-, prostata- och tjock- och ändtarmscancer, och preliminära mål för strokesjukvård, diabetessjukvård och hjärtsjukvård kommer att presenteras den 28 februari Index ger överblick men är svåra att använda i förbättringsarbete Hur har de sammantagna indexen beräknats? Metoden för hur SKL beräknar de sammantagna index som diskuteras i denna rapport finns återgiven i bilaga 1. Det är för det första viktigt att poängtera att indexberäkningar, liksom färgläggning, tenderar att öka fokus på relativa skillnader snarare än absoluta förändringar. Det bör vidare nämnas att indexen bygger på att alla indikatorer ges samma vikt oavsett om en indikator anses ha bättre samband med utfall och kvalitet eller har bättre datakvalitet än en annan. Metoden för indexberäkning förstärker dessutom små skillnader mellan landstingen, samtidigt som stora skillnader förminskas. Figur 1: Hypotetiskt exempel. Inom indikatorområde x har de tre indikatorerna vitt skilda värden, medan de inom indikatorområde y har samma värde. Medelvärdet blir detsamma för de båda indikatorområdena, men om endast medelvärdena analyseras upptäcks aldrig att man inom område x har en indikator med mycket dåligt resultat i den relativa jämförelsen (ljusblå stapel). Ett grönt index kan innehålla röda indikatorer Avslutningsvis är det viktigt att betona att indexberäkningar bygger på medelvärden av ett stort antal indikatorer. Ett medelvärde kan å ena sidan indikera att ett sort antal indikatorer är jämnbra (se område Y i figur 1) men också att vissa är väldigt bra, och 6 (41)

7 väldigt dåliga (se område x i figur 1) medelvärdet blir ändå detsamma. Det är därför viktigt att gå bortom indexnivån och ned på indikatornivå när en fördjupad analys görs. En konsekvens av detta är att även om Östergötlands indexvärde för ett område är bland de sju bästa landstingen och därmed blir grönt - så kan det finnas enskilda indikatorer inom området med sämre placering än plats 1-7. Ett grönt indexområde innehåller således sällan endast gröna indikatorer. Ett exempel är området strokesjukvård där indexet är grönt för Östergötlands del, men där 3 av de totalt 12 indikatorerna är röda, 3 gula och 6 gröna. 1.3 Vården i Östergötland en sammanfattande bedömning utifrån index Av de index som beräknas i SKL:s Öppna jämförelser i indexform framgår att vården i Östergötland kännetecknas av en jämförelsevis mycket god medicinsk kvalitet parad med jämförelsevis låga kostnader. Inom jämförelsens två andra huvudområden, tillgänglighet och förtroende och patienterfarenhet ligger Östergötland över mediannivå bland landstingen. Nedanstående figur visar resultatet av jämförelserna åren Under de senaste tre åren har Östergötland haft ungefär samma position inom de fyra övergripande områdena. Figur 2: Jämförelse av övergripande resultat för landstinget i Östergötland år samt antal indikatorer år Där SKL-beräknade index finns (för år ) har dessa använts. Färgsättningarna för år är baserade på östgötska beräkningar som utfördes med en något annorlunda metod än SKL-beräkningarna. Sammanfattande bedömning Analysen utifrån de indikatorer som används inom Öppna jämförelser visar att vården i Östergötland står sig stark över tid i en nationell jämförelse. Den medicinska kvaliteten ligger för tredje året i rad i toppskiktet vilket är viktigt. De flesta medicinska resultaten i Östergötland fortsätter också att precis som i riket i stort - förbättras i absoluta termer (se avsnitt 1.8). Tillgängligheten i länet har förbättrats relativt mycket inom sjukhusvård under de senaste åren, medan tillgängligheten inom primärvård varit relativt konstant. Tillgängligheten förs upp månads- eller kvartalsvis inom landstinget, och de siffror som finns med i Öppna jämförelser 2013 är därmed redan gamla (se nedan). Östgötabefolkningens förtroende för sjukhusen är bland de högsta i landet, medan förtroendet för vårdcentralerna ligger strax under rikssnittet. I förra årets östgötarapport noterades att patienternas erfarenheter av primärvården mätt i tre indikatorer från Nationell Patientenkät 2011 (delaktighet, information och bemötande) låg i nivå med den sämre tredjedelen av landstingen. Dessa tre indikatorer är inte med i Öppna 7 (41)

8 jämförelser Även om resultaten inte finns med i Öppna jämförelser 2013 så genomfördes Nationell Patientenkät i flertalet landsting även 2012, och resultaten rörande delaktighet, information och bemötande i primärvård var för Östergötlands del oförändrade. Jämförelser med andra landsting är dock svåra att göra eftersom inte alla landsting deltog. Resultaten från Nationell Patientenkät 2013 publiceras i februari De relativt sett goda resultaten visar på att det kvalitetsarbete som gjorts och som pågår inom vårt landsting ger effekt. Det bör betonas att de goda resultaten skapas ute på klinikerna och vårdcentralerna, samt att alla områden inte endast de medicinska resultaten är väsentliga. Det är lika viktigt med en god tillgänglighet, att patienterna känner sig väl informerade och delaktiga i sin vård och att befintliga resurser utnyttjas så effektivt som möjligt. Alla områden förtjänar var för sig uppmärksamhet. Förbättring inom ett område innebär inte med automatik förbättringar inom övriga områden. 1.4 Förtroende och patienterfarenheter Befolkningens förtroende för vården mäts med den årliga undersökningen Vårdbarometern och patienternas erfarenheter av vården mäts i Nationell patientenkät. I figur 2 redovisas de sex indikatorer som återfinns inom detta område i Öppna jämförelser Årets sex indikatorer är färre än de tolv som ingick i förra årets jämförelser, vilket beror på att färre indikatorer från Nationell Patientenkät tagits med. Förra året men inte i år - ingick frågor om bemötande, delaktighet och information i specialiserad öppen vård, specialiserad somatisk vård respektive primärvård. I år ingår däremot frågor om akutmottagningarna, vilka inte ingick förra året. I figur 3 redovisas indikatorerna i inbördes rangordning utifrån den placering resultatet på indikatorn ger i en jämförelse med andra landsting. Bäst relativt resultat har Östergötland avseende förtroende för sjukhus. Sämst relativt resultat har länet för indikatorn som beskriver delaktigheten i beslut om vård och behandling på akutmottagning. Figur 3: Resultat inom förtroende och patienterfarenheter för Östergötland, år Tillgänglighet en färskvara som följs utanför Öppna jämförelser De tillgänglighetsmått som finns med i Öppna jämförelser avser tidsrelaterad tillgänglighet. De fyra indikatorer som redovisas är kopplade till den nationella vårdgarantin som gäller all planerad vård. Målen uttrycks med sifferserien , vilket anger vårdgarantins krav på maximal väntetid i antal dagar för de olika stegen i vårdprocessen. Kontakt med primärvården ska kunna etableras samma dag som kontaktförsök görs (0). Ett beslutat läkarbesök i primärvården ska ske inom högst 7 8 (41)

9 dagar. Ett besök inom den planerade specialiserade vården ska erbjudas inom högst 90 dagar efter datum för beslut. En beslutad behandling ska erbjudas inom ytterligare högst 90 dagar efter beslutsdatum. Figur 4: Resultat inom tillgänglighet för Östergötland. Mars För väntetider till besök och operation i specialiserad vård hör Östergötland till de bättre landstingen. Resultaten för läkarbesök inom primärvård och andel besvarade telefonsamtal var sämre. Det är dock viktigt att påpeka att tillgänglighet är en färskvara. Tillgängligheten följs regelbundet och rapporteras till nationell nivå i mars och oktober, samt till landstingets ledning varje månad eller kvartalvis. Tillgänglighet har därför inte samma betydelse i Öppna jämförelser som övriga områden där data ofta redovisas mer sällan, ofta en gång per år. Läsarna uppmanas att ta del av färskare siffror över väntetider i Östergötland på eller på den nationella sidan Av den förstnämnda framgår bland annat att andelen besvarade telefonsamtal i primärvården de senaste tre kvartalen legat på 90, 89 respektive 93 procent, det vill säga klart bättre än under den enskilda månaden mars 2013, vilken alltså är den som redovisades i Öppna jämförelser. Anledningen till det dåliga resultatet i mars för Östergötlands del var att ett flertal vårdcentraler under den månaden bytte TeleQsystem. Resultaten har sedan dess förbättrats. Motsvarande kvartalssiffror för läkarbesök inom 7 dagar i primärvården är 96, 94 respektive 95 procent. Även dessa siffror är således bättre än siffrorna för mars Kostnader en viktig bakgrundsvariabel Det enklaste och oftast enda tillgängliga måttet på resursåtgång är kostnader. Kostnader är dock en bakgrundsvariabel, inte ett kvalitetsmått. Av detta skäl har SKL valt att inte beräkna något sammantaget index för kostnadsindikatorerna. Samtidigt kan man, genom att relatera vårdens kostnader till medicinska resultat, få ett mått på effektivitet. Något sådant mått tas dock inte fram av SKL. Istället får varje landsting värdera sin medicinska kvalitet mot sina kostnader. Av Öppna jämförelsers 162 indikatorer rör fyra området kostnader. Tre av dessa redovisas på landstingsnivå, en endast på sjukhusnivå. De tre förstnämnda kan något förenklat sägas beskriva kostnad per invånare, produktivitet och kostnad per primärvårdskontakt. Strukturjusterad hälso- och sjukvårdskostnad per invånare Den första indikatorn kallas för strukturjusterad hälso- och sjukvårdskostnad per invånare. Indikatorn har konstruerats för att försöka ta hänsyn till kostnadspåverkande faktorer som landstingen inte kan påverka, såsom exempelvis befolkningens ålderssammansättning, socioekonomi och sjukdomsförekomst. En sådan strukturjusterad kostnad ger en mer rättvisande bild vid jämförelser mellan landstingen. För att få fram strukturjusterad kostnad använder man en standardkostnad beräknad 9 (41)

10 utifrån uppskattade genomsnittliga vårdkostnader för befolkningen indelad efter kön, ålder och socioekonomisk tillhörighet. Skillnader i standardkostnad mellan landstingen ska spegla den kostnadsskillnad som kan förklaras av olika befolkningsstruktur med mera. Denna standardkostnad ligger till grund för andstingens kostnadsutjämning i det kommunala utjämningssystemet. En motsvarande modell ligger till grund för fördelningen mellan landstingen av statsbidraget för läkemedel, som ska avspegla strukturella skillnader i läkemedelskostnader görs större förändringar i modellen för beräkningar av standardkostnader, vilket påverkar beräkningarna av strukturjusterade kostnader Jämförelser med tidigare år mellan landsting, eller inom samma landsting över tid, är därför inte möjliga. Trots att systemet med standardkostnader ska kompensera för olikheter i befolkningsstruktur, så skiljer sig den strukturjusterade kostnaden per invånare åt mellan olika landsting. Skillnaderna kan ha två huvudsakliga orsaker. Skillnaderna kan avspegla olika ambitionsnivåer eller en varierande effektivitet i hälso- och sjukvården. En del skillnader kan möjligen också förklaras av faktorer som påverkar kostnadsläget och som landstingen har svårt att styra över, men som ändå inte beaktats vid konstruktionen av indikatorn. När det gäller den strukturjusterade hälso- och sjukvårdskostnaden per invånare 2 har Östergötland näst lägst kostnad bland landstingen med kr per invånare jämfört med rikets kr per invånare. Östergötland har under flera år haft relativt sett låga kostnader utifrån denna eller liknande indikatorer. Kostnad per konsumerad DRG-poäng inom specialiserad somatisk vård Den andra indikatorn mäter kostnadsnivå genom att relatera kostnaden till mängden prestationer. På så sätt kan hälso- och sjukvårdens produktivitet värderas. I patientregistret vid Socialstyrelsen registreras samtliga vårdtillfällen och läkarbesök inom den specialiserade somatiska vården. Uppgifter om patientens diagnos och ålder ingår, vilket gör att varje vårdtillfälle och läkarbesök kan viktas med DRG-poäng. DRG står för diagnosrelaterade grupper och är ett system för att gruppera enskilda vårdkontakter till större grupper, baserat på dessas medicinska innehåll och resursförbrukning. I denna indikator, kostnad per konsumerad DRG-poäng inom specialiserad somatisk vård, har Östergötland plats 5 bland landstingen. I 2011 års rapport hade Östergötland 14:e lägsta kostnad, och i 2012 års rapport 7:e lägsta kostnad, och en förbättring relativt andra landsting har således skett. Kostnaden har för Östergötlands del sedan förra årets rapport ökat något, men ökningen är större för de flesta andra landsting samt för riksnivån. Resultaten på denna indikator är, liksom för alla kostnadsindikatorer skenbart exakta. En rad faktorer kan påverka resultaten. De uppmätta skillnaderna i kostnad per DRGpoäng mellan landstingen kan exempelvis delvis bero på mätproblem. Kvaliteten på den primära kodningen av åtgärder och diagnoser skiljer sig fortfarande åt mellan landstingen, framförallt i den öppna vården. Kostnad per viktad vårdkontakt i primärvård För primärvården saknas en motsvarighet till DRG-poäng. På nationell nivå registreras besök hos olika personalkategorier, men inte uppgifter om patientens diagnos, ålder eller liknande. Det går därför inte att vikta prestationerna på samma sätt som för den specialiserade somatiska vården. Vårdkontakterna viktas här med hänsyn till typen av kontakt, vilken personalkategori som är involverad och i vilken delverksamhet inom primärvården kontakten redovisas. Det sammanvägda antalet besök har därefter 2 Primärvårdsansluten hemsjukvård, tandvård och omstruktureringskostnader är exkluderade. 10 (41)

11 relaterats till kostnaden för primärvård i respektive landsting. Indikatorn är en av Socialstyrelsens nationella indikatorer för uppföljning enligt God vård. Indikatorn ger endast en grov kostnadsjämförelse, då primärvårdens vårdkontakter inte speglar hela primärvårdsinsatsen. Vidare kan vårdkontakter variera i tid och därmed resursåtgång, vilket inte fångas i måttet. Det spelar exempelvis stor roll för utfallet om en vårdgivare strävar efter att ta upp flera av patientens hälsoproblem vid ett och samma (då längre) besök, eller om man istället föreslår patienten flera och kortare besök. För kostnad per vårdkontakt i primärvård ligger Östergötland på 7:e plats bland landstingen med en kostnad på 1408 kr per vårdkontakt. Kostnaden har sedan förra årets rapport, i vilken Östergötland återfanns på en 10:e plats, ökat från cirka 1332 kr (+ 5,7 %). Rikssnittet har under samma period ökat från 1335 till 1464 kr/besök (+ 9,7 %). Sammanfattningsvis kan sägas att Östergötland, mätt med de indikatorer som ingår i Öppna jämförelser, har ganska låga kostnader i jämförelse med andra landsting. 1.7 Medicinska resultat Öppna jämförelser täcker inte in alla medicinska områden Huvuddelen av indikatorerna i Öppna Jämförelser 2013, 148 stycken, avser medicinsk kvalitet. Mätningarna omfattar stora delar av landstingets verksamhet. I Öppna jämförelser finns såväl process- som resultatindikatorer. Det bör dock påpekas att inte all vård som landstingen bedriver mäts med indikatorer som finns med i Öppna jämförelser. Urvalet av indikatorer styrs exempelvis i hög grad av huruvida tillförlitliga data finns tillgängliga. Inom en del medicinska områden vissa med stora volymer och kostnader saknas kvalitetsregister, eller så har dessa alltför låg täckningsgrad. Sådana områden finns därför inte med i Öppna jämförelser. Ett exempel på ett sådant område är lungsjukvård. Inom andra områden finns kvalitetsregister, men expertisen är inte helt enig om vilka indikatorer som bör lyftas fram på nationell nivå. Ett exempel på detta är området njursjukvård, vilket tidigare varit med i Öppna jämförelser men som inför årets rapport plockats bort. Det bör också nämnas att antalet indikatorer som på ett direkt sätt mäter kvalitet i primärvården är mycket litet. I SKL:s huvudrapport är den medicinska kvaliteten indelad i 13 medicinska områden. Vissa av dessa innehåller ett stort antal indikatorer, andra färre, som lägst tre (intensivvård och ögonsjukvård). Inför 2013 genomfördes förändringar i hur indikatorerna delades in i medicinska områden. De största förändringarna var att området Annan vård upphörde och de indikatorer som rörde palliativ vård istället fördes över till området Övergripande dödlighet, undvikbar slutenvård m.m. Indikatorer om MS fördes över till området strokesjukvård, som bytte namn till Strokesjukvård och MS. Ett nytt område, Ögonsjukvård skapades, och dessutom utgick, som tidigare nämnts, området Njursjukvård. Utöver detta sker varje år mindre förändringar inom områdena. Ibland byts exempelvis ett mindre antal indikatorer ut. Förändringar i indikatorsetet påverkar i viss mån jämförbarheten mellan indexen från år till år, och är därför bra att känna till om en djupare analys ska göras med utgångspunkt i indexen snarare än med utgångspunkt i de enskilda indikatorerna. 11 (41)

12 Den medicinska kvaliteten i Östergötland är jämförelsevis god I figur 4 redovisas index för 12 av de 13 medicinska områdena så som de beräknats i SKL:s Öppna jämförelser i indexform. I rapporten beräknades inget index för ögonsjukvård eftersom uppgifter saknades från ett flertal landsting. Figur 5 visar resultaten från de tre senaste åren när indikatorerna inom respektive medicinskt område slagits samman till ett index, samt vilka positioner Östergötland hade bland de 21 landstingen år 2011, 2012 och Som noterats i avsnitt 1.3 har Östergötland i jämförelse med de andra landstingen bättre resultat rörande medicinsk kvalitet och kostnader än för förtroende och tillgänglighet. Inom 6 av de 12 medicinska områdena ligger landstinget inom den tredjedel av landstingen som har bäst resultat. Endast i ett område, cancersjukvård, ligger Östergötland bland de sämsta landstingen. Samtidigt har Östergötland mellan 2012 och 2013 tappat placeringar på fler områden (7 av 12) än man vunnit (3 av 12). Orsaken till de förlorade placeringarna är sannolikt inte att Östergötland försämrats i absoluta tal på huvuddelen av indikatorerna inom de områden där indexplaceringen försämras, utan snarare att andra landsting har förbättrat sig mer än Östergötland. Tappet inom cancerområdet är dock på flera placeringar, samtidigt som området består av ett relativt stort antal indikatorer och därför är mindre känsligt för slumpens inverkan. Resultaten inom just cancerområdet bör mot denna bakgrund undersökas närmare. Figur 5: Jämförelse av medicinska resultat från Öppna jämförelser 2013 för landstinget i Östergötland. Resultaten av indexberäkningarna är hämtade från SKL:s rapport Öppna jämförelser i indexform. Vilka indikatorer som ingår under respektive område finns återgivet i bilaga 2. Diabetesvården i Östergötland har för tredje året i rad högst kvalitet av de 21 landstingen. Hög kvalitet i jämförelse har också områdena strokesjukvård och MS, 12 (41)

13 intensivvård och dödlighet, undvikbar slutenvård, palliativ vård m.m., kirurgi och psykiatrisk vård. Det bör också påpekas att Östergötland även inom områden med övergripande gott resultat har enskilda indikatorer med sämre resultat. Detta gäller till exempel vårdrelaterade infektioner, dödlighet vid stroke, trombolysbehandling vid stroke, viss läkemedelsförskrivning vid MS samt förskrivning av biologiska läkemedel vid reumatoid artrit, överflödiga kirurgiska ingrepp vid artros eller meniskskada, användning av lämpliga sömnmedel och ett par indikatorer inom hjärtsjukvård. En del av dessa diskuteras i kapitlet Fokusindikatorer. 1.8 Resultaten för de flesta indikatorer har förbättrats sedan förra årets rapport Öppna jämförelser är per definition en jämförande produkt där landstingens värden på indikatorerna ställs i relation till varandra. Det är dock inte bara förbättringen eller försämringen i förhållande till andra landstings resultat som är intressant. Det är också viktigt att utvecklingen jämfört med de tidigare årens egna resultat går i rätt riktning det vill säga att de reella, eller absoluta värdena för indikatorerna förbättras över tid. Även om den procentuella förändringen för respektive indikator finns i det statistiska underlagt bakom denna rapport, är det förknippat med metodologiska problem att på ett rättvisande sätt slå samman samtliga indikatorer för att därigenom få fram en sammanlagd procentuell förändring jämfört med föregående års resultat. En redovisning av för hur många av indikatorerna resultatet förbättrades respektive försämrades, kan dock göras och återfinns här i figur 6. I figuren tas inte hänsyn till hur stor en förbättring eller en försämring är för en enskild indikator. Figuren ger dock en fingervisning av inom vilka områden mätvärdena försämrats respektive förbättrats sedan förra årets rapport. Figur 6: Andel indikatorer vars mätvärden har försämrats respektive förbättrats mellan 2012 och 2013 års Öppna jämförelser. Som framgår av figur 6 har mätvärdena för majoriteten av indikatorerna förbättrats. 13 (41)

14 Inom vissa områden har dock resultaten för en relativt stor andel av indikatorerna försämrats. Detta gäller inte minst tillgänglighet, ögonsjukvård och intensivvård. Men, dessa områden mäts med mycket få indikatorer, vilket gör att en liten försämring på en enskild indikator ger stort utslag i denna typ av sammanställning. Men även inom cancerområdet, där uppgift om förändring finns för 12 indikatorer, har flertalet mätvärden försämrats. Inom områdena strokesjukvård och MS respektive hjärtsjukvård har en stor andel av indikatorerna förbättrats. Inom det psykiatriska området placerade sig Östergötland högt i jämförelsen mellan landstingen. Detta trots att de absoluta resultaten för majoriteten av indikatorerna försämrats. Detta bör bero på att andra landsting försämrat sina resultat mer (eller för fler indikatorer) och illustrerar nyttan av att gräva vidare bortom indexnivån. Ytterligare en anledning att gräva vidare bortom indexnivån, samt bortom färgläggningen, är att landstinget kan vara grönmarkerad för en indikator trots att den försämrats jämfört med föregående år. Även grönmarkerade indikatorer kan således behöva undersökas närmare. Ett exempel på detta är den grönmarkerade indikatorn förekomsten av multidisciplinär konferens vid behandling av lungcancer där Östergötlands resultat försämrats jämfört med föregående år. Mer om mätresultatens förändringar över tid i relation till rikets förändringar finns i kapitel 4 Resultat över tid. 14 (41)

15 2. Fokusindikatorer Som redan påpekats täcker inte SKL:s huvudrapport Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet all verksamhet inom hälso- och sjukvården. Förutom huvudrapporten publiceras också riktade Öppna jämförelser inom olika områden. Som exempel kan nämnas att det under 2013 publicerats Öppna jämförelser läkemedel samt att det tidigare publicerats Öppna jämförelser av cancersjukvårdens kvalitet och effektivitet. Utöver resultaten i Öppna jämförelser går resultat för enskilda indikatorer ibland att få ut direkt från de olika nationella kvalitetsregister som verksamheterna medverkar i. Data som går att få direkt av kvalitetsregistren är inte sällan mer färsk än uppgifterna i Öppna jämförelser. Ett annat exempel där färskare data än de som finns i Öppna jämförelser finns att tillgå rör tillgängligheten, vilket tidigare nämnts. Den stora tillgången på data av varierande färskhetsgrad innebär att arbetet med väga samman tolka data på ett adekvat sätt är komplicerat. Det är exempelvis inte endast jämförelsen med andra landasting, eller ens nivån på de absoluta resultaten som är viktiga, utan också utvecklingen över tid (se kapitel 4). Det är dock viktigt att, för att kunna bedriva förbättringsarbete, komma ned på indikatornivå. En del preliminära reflektioner i detta avseende kan göras utifrån SKL:s huvudrapport. Dessa reflektioner redovisas och kommenteras kortfattat i nedanstående tabell. Observera att enbart en mindre andel av alla indikatorer kommenteras i denna översiktliga genomgång. Det finns starka och svaga resultat inom samtliga delområden vilka kräver närmare analyser. I tabellen återfinns de aktuella indikatorernas indikatornummer i SKL:s huvudrapport i rött inom parentes. Om läsaren intresserar sig för en särskild indikator kan avvikelsen mot riksnivå och bästa respektive sämsta landsting även ses i bilaga 2. Indikatorområde Starka delar (ex) Svaga delar (ex) Kommentar Palliativ vård (12- Vårdrelaterade 14), undvikbar infektioner (VRI, slutenvård (7), 8), deltagande i vaccinationer av gynekologisk barn (9) hälsokontroll (10) Generella indikatorer (Dödlighet, undvikbar slutenvård m.m.) Läkemedelsbehandling Relativt låg andel äldre som får 10 eller fler läkemedel (16) Patientinformation om läkemedel vid läkarbesök (24), andel patienter med luftvägsinfektion som får vanligt penicillin (19) VRI ett känt område som står i fortsatt fokus. Åtskilliga ansatser har gjorts för att öka deltagandet i gynekologiska hälsokontroller men fortsatt åtgärder bör analyseras. Ett stort projekt Rätt läkemedel har just startat med syfte att förbättre både patientinformation om sina läkemedel och att öka antalet läkemedelsgenomgånga 15 (41)

16 Rörelseorganens sjukdomar Stroke Psykiatrisk vård Cancervård Goda långtidseffekter av proteskirurgi (65) Andel som vårdas vid strokeenhet (101), profylax vid förmaksflimmer (104) Indikatorerna täcker nästan enbart tung psykiatri, generellt sätt goda resultat inom området ( ) Behandlingsbeslu t vid multidisciplinära behandlingskonferens för lungcancer hög nivå men något sjunkande (124) Återgång till sitt ursprungsboende efter höftfraktur (66), Artroskopi vid meniskskada och artros (70) Trombolys vid stroke (102) Användning av olämpliga sömnmedel till äldre är det område där LiÖ ligger klart sämre till (130) Förutom ledtider till behandling som i flera fall är längre än hos andra landsting (121, 124, 127) så finns resultat som måste analyseras för flera indikatorer bl a omoperation och komplikationer vid r. och läkemedelsberättelser. Stramaarbetet pågår vilket även innefattar att minska undvikbar antibiotikabehandling och att välja rätt antibiotika. Generellt sätt har dock LiÖ tappat en del inom läkemedelsområdet vilket kräver närmare analyser. När det gäller höftfrakturkedjan är detta inget som enbart LiÖ kan ansvara för utan det sker i samverkan med kommunerna, detta arbete måste fortsätta. När det gäller ökningen av artroskopier vid meniskskada och artros krävs en djupare analys (se även kapitel 4) Trombolys vid stroke är vid stroke enda indikatorn där LiÖ är sämre än rikssnittet. Intensivt arbete pågår och detta behöver fortsätta. Åtgärder inom detta område behöver tas fram. Det pågår sedan flera år ett omfattande förbättringsarbete inom cancersjukvården både lokalt i och regional samverkan genom RCC. 16 (41)

17 Hjärtsjukvård flera cancerformer (113, 116, 119, 120). Andelen patienter som erbjuds kurativ behandling vid prostatacancer är fortsatt lägst i landet. (126) Blodproppshämma nde behandling vid icke SThöjningsinfarkt (91) En närmare analys av resultatet för denna indikator, samt om vad som bör vara målnivå, behöver göras. 17 (41)

18 3. Resultat på sjukhusnivå I SKL:s huvudrapport finns ett fyrtiotal indikatorer redovisade på sjukhusnivå. Dessa har dock inte ännu närmare analyserats. Det är i första hand verksamheternas ansvar att beskriva och analysera indikatorerna på sjukhusnivå då det kräver en stor kunskap om hur vården nivåstrukturerats inom länet samt kännedom om lokala förutsättningar. När landstingets resultat bryts ner till i många fall kliniknivå så får också den årliga slumpmässiga variationen större betydelse. Detta bidrar också till att stor kunskap om de lokala förhållandena under året som passerat krävs för en adekvat analys. Landstinget har därför för avsikt att återkomma med resultatredovisning och analyser avseende sjukhusnivåer vid senare tillfälle. 18 (41)

19 4 Resultat över tid I Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet redovisas tidsserier av utvecklingen på riksnivå för vissa indikatorer. En förutsättning är att det finns tre eller flera mätpunkter. I vissa fall har flera mätpunkter lagts samman. I de excelfiler om Öppna jämförelser som landstingen får av SKL finns också en stor mängd tidsserier på landstingsnivå. Tidsserierna ger dels en god uppfattning om hur landstingets resultat har förändrats över åren i förhållande till rikets förändringar. De ger även perspektiv på att små förändringar mellan olika år (som kanske ger en annan färg i ÖJ-färgsättningen) inte är det viktigaste. Tidsserierna tydliggör att de långsiktiga förändringstendenserna är viktigast, samt att hela sjukvården i landet successivt har förbättrat sina resultat sedan ÖJ först publicerades. I denna östgötarapport redovisas endast ett mindre antal tidsserier. Detta görs för att visa att länets utveckling inom flertalet områden följer den nationella trenden, vilken generellt innebär successivt förbättrade resultat. Tidsserierna pekar på att det är centralt att skapa långsiktigt hållbara förbättringar, samt att detta ofta är en process som tar tid, och snabba förändringar från ett år till nästa oftast inte är möjliga att uppnå. Nedan följer kort kommentar till de redovisade tidsserierna. Indikatornumret framgår i rött anslutning till respektive diagram. Som framgår har den återstående medellivslängden i landet ökat sedan 2005 och förändringen i landstinget följer den nationella utvecklingen (diagram 1). 1. Återstående medellivslängd. År. Källa: Befolkningsstatistik, Statistiska Centralbyrån 19 (41)

20 Sjukvårdsrelaterad dödlighet beskriver dödligheten i ett antal diagnoser där man uppfattar att god vård generellt har betydelse. Som framgår så är utvecklingen i landstinget lika positiv som i landet för övrigt (diagram 3). 3. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Antal per invånare. Källa: Dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen Samma sak ses för s.k. åtgärdsbar ischemisk hjärtsjukdom där utvecklingen i LiÖ följer samma glädjande utveckling som ses i landet (diagram 4). 4. Åtgärdbar dödlighet i ischemisk hjärtsjukdom. Antal per invånare. Källa: Dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen 20 (41)

21 När det gäller suicid (självmord) har utvecklingen möjligen varit lite mindre positiv för män (diagram 5). 5. Självmord i befolkningen. Antal per invånare. Källa: Dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen När det gäller vårdrelaterade infektioner (VRI) så framgår det av diagram 8 att utvecklingen inte varit lika positiv som önskvärt. VRI är också ett viktigt fokusområde för landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett annat område som bör föranleda fortsatt analys redovisas i diagram 66 som visar återgång till sitt ursprungliga boende efter höftfraktur. Här verkar det som resultaten är sämre än för rikssnittet. 8. Vårdrelaterade infektioner. Procent. Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 66. Åter till ursprungligt boende efter höftfraktur. Procent. Källa: RIKSHÖFT - Nationella Höftfrakturregistret 21 (41)

22 I diagram 70 anges hur många artroskopier som utförs för meniskskador och artros. Enligt nationella riktlinjer bör detta vara lågt då undersökningen normalt inte anses värdeskapande. Efter mycket höga värden för några år sedan förbättrade sig landstinget sig kraftigt men nu tyder utfallet på att antalet artroskopier på dessa indikationer ökar kraftigt igen. Vidare är det så att för denna indikator så är landstingets värden statistiskt signifikant sämre än rikssnittet. Även detta är ett område som behöver analyseras vidare. 70. Artroskopi i knäleden vid artros eller meniskskada. Antal per invånare. Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen Diagram 72 visar andelen reumatoid patienter som behandlas med biologiska läkemedel. Även om det inte finns en målnivå för hur många som bör behandlas så är antalet i landstinget fortfarande något lägre jämfört med rikssnittet. Å andra sidan visar diagrammet att antalet patienter successivt ökar. 72. Patienter med biologiskt läkemedel vid reumatoid artrit. Antal per invånare. Källa: Svensk Reumatologis Kvalitetsregister. 22 (41)

23 Inom vissa områden så visar också resultaten att landstinget trots goda resultat fortsätter att förbättras. Ett exempel är måluppfyllelse för blodtrycksbehandling av patienter med diabetes inom primärvården (diagram 79). Adekvat blodtrycksbehandling av patienter med diabetes är ett av de allra viktigaste behandlingsmålen inom modern diabetesvård. 79. Måluppfyllelse för blodtryck vid diabetes - primärvård. Procent. Källa: NDR - Nationella Diabetesregistret Diagram 84 visar överlevnaden utanför sjukhus för patienter med hjärtstopp. Här är inte utfallet lika bra vilket kräver fortsatt analys. Det finns exempel på från andra delar av landet att man satsat ännu mer på att sprida kunskap om hjärt-lungräddning och placera ut automatiska hjärtstartare på strategiska ställen samt ha frivilliga larmkedjor med personer utbildade i hjärt-lungräddning. 84. Andel överlevande 30 dagar efter hjärtstopp med påbörjad hjärt-lungräddning. Avser hjärtstopp utanför sjukhus. Procent. Källa: Svenskt register för hjärt-lungräddning 23 (41)

24 Diagram 104 visar antalet patienter med stroke och förmaksflimmer som erhållit adekvat profylax med blodförtunnande läkemedel. Resultaten är goda men den stora utmaningen är nu också att säkerställa att patienter erhåller adekvat profylax innan stroke i de fall det föreligger förmaksflimmer Blodförtunnande behandling vid stroke och förmaksflimmer. Procent. Källa: Patientregistret och Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen... Källa:... Källa: 24 (41)

25 5. Den nationella ÖJ-rapportens struktur I rapportserien Öppna jämförelser arbetar Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) tillsammans för att redovisa och jämföra hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Den första rapporten kom år 2006 och 2013 års rapport är den åttonde publiceringen av landstingens medicinska resultat, tillgänglighet, patienterfarenheter och kostnader. Under de åtta åren har en utveckling skett av innehållet i rapporterna. Antalet indikatorer där landstingen kan jämföras har ökat successivt från 57 indikatorer år 2006 till 162 indikatorer i årets rapport. Fler indikatorer redovisas också idag på sjukhusnivå än tidigare. Medicinska resultat innehåller 148 indikatorer. Här redovisas hälso- och sjukvårdens kliniska resultat och kvalitet i mått för resultat och processer. Exempel på resultatmått är dödlighet efter hjärtinfarkt och återförträngning av hjärtats kärl vid PCI. Processmått speglar vad man gör i sjukvården men är valda för att de har betydelse för resultaten. Exempel är måluppfyllelse för blodsockervärde vid diabetes och andel med stroke som vårdas på strokeenhet. Tillgänglighet innehåller fyra indikatorer på övergripande nivå. Dessutom finns tillgänglighet med inom vissa sjukdomsområden. Indikatorerna avser i huvudsak tidsrelaterad tillgänglighet med koppling till väntetider och antalet väntande enligt vårdgarantin Förtroende och patienterfarenheter innehåller sex indikatorer som speglar befolkningens och patienternas värdering av vården. Redovisningen handlar om befolkningen har tillgång till den sjukvård man behöver, förtroende för vårdcentraler och sjukhus samt hur patienterna uppfattar bemötande, information och delaktighet. Kostnader innehåller fyra indikatorer inom kostnader och kostnadseffektivitet. Indikatorerna visar strukturjusterad kostnad för hälso- och sjukvård per invånare, kostnad per vårdkontakt i primärvård och kostnad per konsumerad DRG-poäng i somatisk specialiserad vård. Hur redovisas resultaten i den nationella rapporten? 2013 års rapport har ungefär samma upplägg som de senaste årens rapporter men har ändrad layout. Indikatorerna redovisas var för sig i diagram, vilka introduceras med en text om hur indikatorn räknats ut. Landsting med relativt sett bäst utfall i jämförelsen är placerade högst upp i diagrammen och landsting med relativt sämst utfall längre ned. I slutet av rapporten finns en färglagd sammanställning med resultat på samtliga indikatorer för alla landsting. Här finns också de sammanlagda resultaten för män och kvinnor (flera av diagrammen i rapportens huvudtext är könsuppdelade det vill säga det finns ett diagram för kvinnor och ett för män, men inget för totalen) samt pilar som visar om resultatet förbättrats eller försämrats jämfört med föregående års rapport. Ett exempel på hur det kan se ut finns nedan. 25 (41)

26 De flesta av indikatorerna avser år 2012 eller är en hopslagning av flera år för att en tillräcklig och meningsfull datamängd skall uppnås. Ett exempel är indikatorn andel dödfödda per 1000 födda barn, vilken beräknas på åren För de flesta indikatorerna återges även statistiska säkerhetsmarginaler i form av konfidensintervall för att fånga slumpvisa skillnader i materialet. Stora konfidensintervall innebär att resultaten i högre grad än annars påverkas av en slumpvariation över tid. Data från kvalitetsregistren, till exempel hjärtregistret, är i huvudsak produktionsdata och bygger på var vården har utförts. Detta innebär att bland hjärtpatienterna från ett landsting med regionsjukhus ingår patienter från andra landsting. Data från Socialstyrelsen bygger på personnummer och patientens hemort/landsting. Sådana data används till exempel till indikatorn femårsöverlevnad i tjocktarmscancer. De indikatorer som använts i årets rapport kommer från ett stort antal datakällor. Underlagsdata till rapporten kommer från bland annat Socialstyrelsens patientregister och hälsodataregister, medicinska kvalitetsregister, ekonomisk statistik från SKL, väntetidsstatistik från SKL, nationella patientenkäter samt befolkningsundersökningar som Vårdbarometern. 26 (41)

27 Bilaga 1: Indexberäkning Hur har de sammantagna indexen beräknats? I SKL:s rapport Öppna jämförelser i indexform har flera indikatorer bearbetats till ett sammanfattande resultat - index. Metoden beskrivs i denna rapport på följande sätt: Beräkning av indexvärden sker i två steg. Det första är att respektive landstings värde för varje indikator räknas om till en gemensam skala mellan 0 och 1, s.k. Rescaling. Det är en vedertagen statistisk metod för att skapa index. 3 Metoden har använts i tidigare rapporter från SKL. 4 Genom att alla indikator uttrycks i samma skala kan olika indikatorer summeras och genomsnittsvärden kan beräknas för grupper av indikatorer. På så sätt skapas index för indikatorgrupper. Indexvärde för en enskild indikator där ett så högt värde som möjligt är eftersträvansvärt beräknas med formeln: Index=(eget värde-lägsta värde)/(högsta värde-lägsta värde). För de indikatorer där istället ett lågt värde är önskvärt beräknas index som 1-Index. Det landsting som har det bästa resultatet får värdet 1 och det landsting med det sämsta resultatet får värdet 0. Indexvärdet talar om var det enskilda landstingets värde för indikatorn ligger i förhållande till landstingen med högsta respektive lägsta värdet. Indexvärdet 0,5 anger att det aktuella indikatorvärdet ligger mitt emellan högsta och lägsta värde. Metoden innebär att skillnaden i indexvärden mellan sämsta och bästa landsting alltid är densamma oavsett hur stor skillnaden är i faktiska indikatorvärden. Därmed tenderar skillnaden mellan indikatorvärden som ligger nära varandra förstärkas och minskas om indikatorvärdena är kraftigt åtskilda. Beräkning av index för grupper av indikatorer sker genom att beräkna medelvärdet av index för alla ingående indikatorer. För gruppen läkemedelsbehandling summeras indexvärden för alla 10 indikatorer och summan divideras med 10. Varje indikator får därmed samma vikt i indexberäkningen. Indexet för medicinsk kvalitet beräknas som genomsnittet av indextal för de medicinska indexgrupperna. Det innebär att varje medicinskt område får samma vikt oavsett hur många indikatorer det omfattar. Kommentar: Ingen indikator får högre vikt än en annan. Detta trots att indikatorerna bygger på olika säkra data samt varierar när det gäller validitet. Försök att vikta de 162 indikatorerna 3 Handbook of Constructing Composite Indicators, OECD and European Commission. 4 Arbete med index för öppna jämförelser 2011, Elg M och Witell, L, som i sin tur är byggd på metodiken beskriven i SKL-rapporten Att skapa index Elg M och Witell L, (41)