Hur undviker man diabetes?

Transkript

1 Hur undviker man diabetes? Margareta Norberg Adjungerad universitetslektor, distriktsläkare, Epidemiologi och global hälsa, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin Jag delar min tid mellan universitetsforskning vid enheten för epidemiologi och global hälsa och arbete vid landstinget som medicinsk koordinator för Västerbottens hälsoundersökningar. Mitt uppdrag idag är att resonera kring hur man kan undvika diabetes. Jag tänkte också försöka identifiera den grupp människor som kan ha störst nytta av att tänka på hur de undviker diabetes. Det som sagts tidigare idag har gett oss ganska många ledtrådar om vilka det gäller. Jag ska också beskriva hur det ser ut i befolkningen utifrån det vi kan se i Västerbottens hälsoundersökningar. Som många kanske redan känner till bjuder vi in alla länsbor det år som de fyller 40, 50 och 60 år till sin vårdcentral för hälsoundersökning. Vi mäter då bland annat blodsockret på två sätt: Först ett prov när personen kommer på morgonen och är fastande. Sedan får han eller hon dricka 75 g sockerlösning vilket är väldigt mycket och efter två timmar tas ett nytt blodsocker, det kallas sockerbelastning. Varje år kommer ungefär människor runt om i länet till sin vårdcentral för en hälsoundersökning. Figur 1 visar att vi har hållit på länge, numera täcker hela länet och sammanlagt har gjort fler än undersökningar. Vi har med andra ord samlat ett stort datamaterial som kan granskas och analyseras ur alla möjliga aspekter. Vi har nyligen, i mars, fått data från förra året. Jag kan inte visa några resultat därifrån eftersom datafilen inte är städad, som det heter, men kan i varje fall säga att vi slår rekord igen: 73 % av västerbottningarna har deltagit och det är unikt. Andelen deltagare 55

2 Figur 1. Med början i Norsjö på 1980-talet har Västerbottens hälsoundersökningar (VHU) genomfört sammanlagt fler än hälsoundersökningar på ca individer, fler än har undersökts fler är en gång. Tabellen under diagrammet visar när kommunerna i Västerbottens län har anslutits till projektet. ökar hela tiden och på den punkten skiljer vi oss från de flesta andra stora hälsoundersökningar. Figur 2 visar vad som kan hända mellan undersökningarna vid 40, 50 och 60 års ålder; vi har också några 70-åringar med. Diabetes är ganska ovanligt bland 40-åringarna. Tio år senare har omkring 5 % typ 2-diabetes, 10 % har sjukdomen vid 6o år och % vid 70, lite olika i olika delar av länet. I stort sett ser vi alltså en dubblerad andel diabetes för varje tio år i stigande ålder. Diagrammet visar också andelen med övervikt och fetma. Som ni ser är ökningen inte särskilt stor från 40 år, vilket betyder att övervikt och fetma redan är etablerade i den åldern. Slutsatsen av det blir att vi måste fokusera på yngre personer, barn och ungdomar, för att minska andelen övervikt och fetma i befolkningen. Kurvan över andelen med uppmätt högt 56

3 Figur 2. Andelen i procent med olika tillstånd vid hälsoundersökningar vid olika ålder. Världshälsoorganisationens WHO:s gränsvärden för vuxnas BMI-värden är normalvikt 18,5 24,9; övervikt 25 29,9; fetma 30 och över. Data från Västerbottens hälsoundersökningar. blodtryck visar en magnifik ökning: Redan hos 40-åringarna finns det hos ca 15 % och vid 70 hos en majoritet. Den översta linjen i diagrammet visar hur de undersökta mår, och de flesta uppger sig må väldigt bra. Andelen som mår bra sjunker lite fram till 60, men en större andel av 70-åringarna mår bra jämfört med 60-åringarna. Figur 3. Ökningen av andel undersökta personer med diabetes i olika åldrar, indelat efter utbildningsnivå. Data från Västerbottens hälsoundersökningar. 57

4 Figur 3 kan vara lite komplicerad men sammanfattar hur andelen personer med diabetes har stigit mellan hälsoundersökningarna vid olika åldrar. De tre linjerna för varje åldersgrupp visar utvecklingen utifrån utbildningsnivå. Bland personer som har kort utbildning är andelen med diabetes högre. Med andra ord har vi ett socialt gap i samhället med högre sjuklighet i diabetes i grupper med en mer utsatt socioekonomisk situation, i det här fallet mätt via utbildningsnivån. Det handlar naturligtvis inte om utbildningen som sådan. En gradvis övergång till diabetes Hur vet man att en person har diabetes? Ja, man går inte direkt från ett normalt blodsockervärde till sjukdom utan det finns ett område däremellan som vi kallar förhöjt blodsocker, risk för diabetes eller pre-diabetes. Det är alltså ett läge som vi diagnostiserar genom mätningar av blodsockret, stadiet mellan normaltillstånd och fullt utvecklad diabetes. Det är ett skede som varar i åratal. Man räknar med minst 5 10 år från normala sockernivåer fram till typ 2-diabetes. Under den tiden har kroppen nedsatt insulinkänslighet eller insulinresistens. Det handlar om ett slags motstånd mot den effekt insulinet har. För att behålla så normala blodsockervärden som möjligt medan insulinet får allt sämre effekt producerar kroppen mer insulin. Typiskt under den här tiden är väldigt mycket insulin i kroppen trots att blodsockret ännu inte har nått diabetesnivå. Pre-diabetes definieras i sjukvården som ett fasteblodsocker mellan 6,1 och 6,9. Vid 7,0 eller däröver sätter vi diabetesdiagnos. Det blodsockervärde som tas två timmar efter en sockerbelastning ligger mellan 8,9 och 12,1 vid pre-diabetes (mätt i kapillär plasma). Ett tredje sätt att mäta är så kallat långsocker, ett blodprov (HBA1C) som visar hur mycket socker som har fastnat på de röda blodkropparna. Ju högre blodsockernivåer desto mera binds. Långsocker används i sjukvården för att bedöma sockerläget hos personer med en känd diabetes, men ännu inte för att sätta diagnosen. Det gör man i USA och jag vågar nästan lova att det kommer här i Sverige också. Vi använder inte heller långsocker för att definiera pre-diabetes men enligt studier som vi har gjort kan värden över 4,7%, som ligger i det normala området, vara ett tidigt tecken på diabetes. Ett HBA1C över 4,7 tillsammans med övervikt (man) eller fetma (kvinna) 58

5 innebär definitivt en ökad risk för att utveckla diabetes. I USA definieras pre-diabetes som ett HBA1C-värde mellan 4,7 och 5,5 eller, med det nya sättet att mäta, millimol/mol. Figur 4. Utvecklingen av blodsockerläget hos medelålders män i Västerbottens län. Data från Västerbottens hälsoundersökningar. Hur vanliga är då förstadierna till diabetes? Figur 4 bygger på värden från alla deltagare i Västerbottens hälsoundersökningar mellan 1990 och 2010, sammanlagt observationer. Ni ser på det översta fältet i diagrammet att förekomsten av diabetes stiger. Det röda (mörkgrå) området närmast under visar förstadierna, och ni ser att den gruppen växte tydligt omkring millennieskiftet för att sedan gå tillbaka. Vi är inte riktigt säkra på vad det beror på, men ni såg ju i den figur som Tommy Olsson visade att läskkonsumtionen steg kraftigt fram till 2001 och det är möjligt att ökningen av pre-diabetes hade med det att göra. Men också om man bortser från det har andelen personer med förstadier till typ 2-diabetes totalt sett ökat från omkring 10 % i början av 1990-talet till 15 % idag. Hur stor är då risken för fullt utvecklad diabetes om man finns i det här förstadiet? Svaret finns i Figur 5. Uppenbarligen är risken lite större med förhöjt blodsocker efter belastning än med fastande blodsocker. Den som har båda löper en tydligt ökad risk. Men också här spelar åldern en roll. Även om det finns en ökad risk hos 30-åringar som har pre-diabetes (30-åring- 59

6 Figur 5. Risken i olika åldrar för att utveckla typ 2-diabetes inom 10 år beroende på förhöjt blodsocker i fasta eller efter 2 timmar vid sockerbelastning. Data från Västerbottens hälsoundersökningar. ar deltog i hälsoundersökningarna i början av 1990-talet), är risken högre för en 40-åring med ett förstadium att tio år senare ha utvecklat typ 2-diabetes. Och det gäller i än högre grad för den som vid 50-årskontrollen har pre-diabetes. Vid 60 kommer ungefär var femte person, som vid 50 års ål- Figur 6. Andel som har normalt blodsocker, förstadier till diabetes och diabetes beroende på viktgrupp. Data från Västerbottens hälsoundersökningar. 60

7 der hade förhöjt fasteblodsocker och var tredje som hade förhöjt tvåtimmarsvärde, att ha diabetes. Risken är alltså ganska hög för dem som har förstadier till diabetes. Vi har nämnt att det hela har med vikten att göra. Figur 6 visar andelen med normalt blodsocker, förstadier till diabetes och diabetes utifrån viktgrupp. Typ 2-diabetes är vanligast hos personer med fetma, är lite mindre vanligt hos personer med övervikt men förekommer också hos underviktiga och normalviktiga. Andelen med förstadier till diabetes stiger också med vikten: Tillståndet är klart vanligast hos personer med övervikt och fetma, mindre vanligt vid övervikt och normalvikt. Det gäller alltså andel (%) i befolkningen, men om vi istället tittar på antalet personer med de här tillstånden får vi en annan bild, närmare bestämt Figur 7. För det första finns det nästan inga personer med undervikt ni ser väl knappt de staplarna i diagrammet och ungefär lika många har övervikt som normalvikt. Det finns till och med fler överviktiga än personer med fetma som har förstadier till diabetes. Hur kan det komma sig? Ja, det beror på att betydligt fler har övervikt och även om procentandelen med förstadier är lägre bland överviktiga är de totalt sett så många att antalet ändå blir stort, och större jämfört med antalet personer med fetma. Figur 7. Antal personer med normalt blodsocker, förstadier till diabetes och diabetes beroende på viktgrupp. Jfr Figur 6. Data från Västerbottens hälsoundersökningar. 61

8 Att inrikta sig på rätt grupper Det här är faktiskt viktigt. Om vi hela tiden talar om fetma, därför att risken är störst där, och bortser från att så många är överviktiga glömmer vi faktiskt en väldigt stor grupp i riskzonen. Det leder till frågan om det effektivaste sättet att minska antalet utsatta. Visst är risken för den enskilde mycket större vid fetma än vid normalvikt men om vi ska få ner risknivån i hela befolkningen, vad måste vi då inrikta oss på: Öka antalet fetmaoperationer eller försöka förhindra övervikt och fetma? För mig är svaret ganska givet. Fetmaoperationer är naturligtvis extremt effektiva när de behövs. Då handlar det om kraftig övervikt, åtminstone BMI 35. Vid så hög grad av fetma är operationerna fantastiska: Alla värden blodsocker, blodtryck etc. kan bli normala och snabbt går det. Ändå är antalet personer i den situa- Figur 8. Utvecklingen av genomsnittliga BMI-värden för män och kvinnor i Västerbotten Svart: ojusterade värden, grått: justerat för utbildning, ålder och kön. Data från Västerbottens hälsoundersökningar. 62

9 Figur 9. Efter 2007 har de genomsnittliga BMI-värdena ökat för både män och kvinnor i Västerbotten. Jfr Figur 8. Data från Västerbottens hälsoundersökningar. tionen relativt sett så litet att det bara blygsamt påverkar den totala sjukdomsbördan i befolkningen och belastningen på sjukvården. Det minskar också bara marginellt antalet personer med diabetes, även om andelen med kraftig fetma som har diabetes är mycket hög. Om vi verkligen vill minska det totala insjuknandet i diabetes på samhällsnivå gäller det att förhindra att folk lämnar normalvikten, dvs. främja viktstabilitet. Övervikt är så vanligt idag att vi nog betraktar det som mer eller mindre normalt. Figur 8, som publicerades 2010, visar BMI-utvecklingen från 1990 till 2007 för både män och kvinnor i Västerbottens län. Diagrammet är justerat med hänsyn till förändringar i utbildningsnivå och ålder. Vi såg en väldigt bra utveckling från 2000, då kurvan verkade plana ut efter en stadig ökning av BMI-värdena. Utplaningen är statistiskt signifikant och det stod klart att ökningen inte var lika snabb längre. När vi tittade lite närmare kunde vi konstatera att avplaningen i stort sett berodde på utvecklingen bland högutbildade kvinnor. Figur 9 visar hur det gick sedan. Här har vi värden till och med 2010 och ni ser att det verkligen var kvinnorna som stod för avplaningen under några år, medan männens värden hela tiden steg. Här ser vi emellertid också att kvinnornas avplaning är bruten, efter 2007 ökar också deras BMI i samma takt som tidigare. 63

10 Figur 10. Blodfettvärden hos män, vänstra diagrammet, och kvinnor Uppifrån räknat visar kurvorna utvecklingen för personer med kort utbildning, medellång utbildning och högre utbildning. Data från Västerbottens hälsoundersökningar. Diagrammen i Figur 10 publicerades helt nyligen och visar blodfetterna hos män och kvinnor. Vi ser en nedgång under hela perioden hos båda könen, men också en ganska stor skillnad i början på 1990-talet beroende på utbildningsnivå: Betydligt högre nivåer hos personer med kort utbildning. Sedan minskade alla grupper med en avplaning från 2002 fram till de sista åren hos både män och kvinnor. Efter 2008 viker kurvorna emellertid uppåt igen här, och det är samtidigt som vi ser att också BMI-värdena stiger (se Figur 9). Förebyggande insatser har effekt Därmed kommer vi fram till svaret på rubrikens från Kan man förebygga diabetes? : Det är ja, och det finns många vetenskapliga studier som säger det. En av de första som publicerades var kinesisk: Man fick där de studerade personerna att bli mer fysiskt aktiva och äta nyttigare mat. Resultatet visade att båda förändringarna hade effekt. Därefter kom en finsk och en amerikansk studie nästan samtidigt och med liknande resultat. Här i Umeå har vi GT-studien, som Bernt Lindahl har publicerat. Där fick personer som hade gjort en VHU-hälsokontroll och visat sig ha ett förstadium till diabetes hjälp med fysisk aktivitet och förändrad kost. Bernt kunde visa att de som genomförde förändringen till fullo uppnådde minskad risk att utveckla diabetes, men det varade bara under den tid försöket pågick. 64

11 Bland många fler studier tänkte jag som ett exempel redovisa den finska som jag nyss nämnde. Där tittade man på personer med förstadier till diabetes och som hade övervikt eller fetma. Man delade in försökspersonerna så att en grupp fick så kallad vanlig vård, vilket betydde att de informerades om att de hade ett förstadium till diabetes och fick råd om att ändra livsstil, vara mer aktiva och äta klokare. Den andra gruppen, intensivgruppen, fick därutöver mycket stöd för att verkligen genomföra en livsstilsförändring. De fick träffa dietist och sjukgymnast, de hade gruppövningar och mycket annat i den vägen. Till att börja med pågick försöket i fyra år med fem uppsatta mål för intensivgruppen: 1. Gå ner 5 % i vikt. Alla deltagare hade ju övervikt eller fetma och det var inte fråga om att bli normalviktig. En person som vägde 110 kg till exempel skulle gå ner med 5,5 kg, ganska måttligt alltså. 2. Minska fettet i maten. Mindre än 30 % av intaget skulle komma från fett. 3. Minska mättat fett. Inte mera än 10 % av intaget 4. Öka intaget av fibrer. Minst 15 g per kcal. 5. Regelbunden och måttligt intensiv fysisk aktivitet. Innebär till exempel en rask promenad på minst 30 min per dag. Hur gick det då? Ja, ingen av försökspersonerna hade diabetes från början, men när studien pågått i åtta år har ca 60 % fått diabetes i den grupp som bara fick information och rådgivning. I den intensivbehandlade gruppen var det betydligt färre, ungefär hälften så många, som fått diabetes. Man kunde visa att ju fler av de fem målen som försökspersonerna kunde uppfylla, desto färre fick diabetes. Det var faktiskt inte en enda bland dem som nådde alla fem målen som hade fått diabetes under de första fyra åren fastän de löpte samma risk. Några var för sig ganska små förändringar gav alltså en fantastisk effekt. Man kunde visa att viktnedgången var det mest väsentliga, men för att uppnå den behövdes inte bara en kostförändring utan också ökad fysisk aktivitet. Jag vill också gärna upprepa och understryka det positiva budskapet i Figur 11, som Bernt Lindahl visade i en tidigare upplaga av Forskningens dag ( Motion på gott och ont, 2009). Diagrammet visar hur mycket man 65

12 Figur 11. Hälsoeffekten av att börja motionera, om än aldrig så lite, blir mycket hög re för den som tidigare varit inaktiv och har sämre hälsa i utgångsläget. kan vinna i hälsa genom fysisk aktivitet. Bilden har egentligen mest att säga till den som i princip inte gör någonting i motionsväg, knappt går ut 10 minuter eller ens till brevlådan. Om man i det läget ökar sin fysiska aktivitet bara lite, kanske börjar ta en halvtimmes promenad varje dag eller till och med delar upp den i två-tre pass på minuter vinner man fantastiskt mycket i hälsa. Det blir en större vinst för den som börjar på väldigt låg nivå jämfört med den som redan är fysiskt aktiv. En flitigt motionerande person har ju redan bra hälsa och kan visst vinna lite till genom att öka träningstiden, men skillnaden blir inte lika stor. Med andra ord: Det lönar sig mycket bättre för den riktige soffpotatisen att i alla fall börja med någonting. Som kommentar till det Tommy Olsson sade om stående arbete kan jag om någon försäkra att om man börjar stå istället för att sitta märks det väldigt snabbt: Man blir hungrig och man går faktiskt ner i vikt. Vardagsaktiviteten det viktiga Hur ska man då göra? Ja, många som hör fysisk aktivitet ser kanske framför sig att gå på gymmet och svettas, att ha pannband och se ut på något särskilt sätt. Det passar nog en del, men viktigast är den vardagliga aktiviteten. Man måste hitta en form som man trivs med och tycker om. Det är fysisk aktivitet också att städa och att gå i trappor. Jag tror nog att ni alla 66

13 redan vet det mesta som jag har sagt här. Den kunskapen har vi, men det svåra är att genomföra en förändring som håller över tiden, hitta en form som man trivs med och inte sätta målen för högt. Att gå från ingen aktivitet alls till att springa en rejäl runda flera gånger i veckan är kanske inte realistiskt. Det är viktigt att sätta mål som kan uppnås. När man då känner att man lyckas växer självförtroendet och förutsättningarna för att det ska bli hållbart ökar. Man har faktiskt räknat på vad det skulle betyda om hela befolkningen kunde nå bara ett av de där fem målen som den finska studien satte upp. Det handlar om 20 % färre insjuknade i diabetes. Det är en ganska imponerande siffra. Med andra ord är det viktigare att alla gör lite än att några få lyckas med enormt stora förändringar, åtminstone så länge vi ser till folkhälsan. Svaret på rubrikens fråga är alltså i korthet ett ja. Det finns stora möjligheter att verkligen sänka risken för att utveckla diabetes eller åtminstone senarelägga insjuknandet vilket bara det är en stor vinst. Det är klart visat att en förändrad livsstil i linje med vad vi har sagt idag påverkar risken: Man kan halvera sin risk för diabetes och ju sämre situationen är i början desto större effekt blir det. Men det är förstås viktigt att påpeka att den goda effekten bara finns där så länge man fortsätter vara fysiskt aktiv och ha hälsofrämjande matvanor. Det går inte att lagra en god livsstil. Sist men inte minst: Sitt inte stilla, rör på er! Sverker Olofsson: Det är verkligen intressant men när man lyssnar kan man tänka att diabetes nästan har drag av en självvald sjukdom. Förstår du vad jag menar? Margareta Norberg: Nja, jag skulle snara skylla utvecklingen på att vi lever i en fetma-skapande omgivning, kommersiell eller inte. Det är inte lätt. Vilka val serveras vi egentligen? Dessutom har ju maten blivit relativt sett billigare med åren. Jag skulle tro att falukorven har minskat i pris jämfört med morötterna. Sådant skapar ju också en fetmafrämjande miljö. Sverker Olofsson: Vad är BMI och hur räknar man ut det för t.ex. mig som är 1,82 lång och väger 84 kg? 67

14 Margareta Norberg: Man tar sin vikt i kilo och dividerar med kvadraten på längden i meter. I ditt fall blir det alltså 84/(1,82 x 1,82) = ca 25,4. Sverker Olofsson: Det är en lätt övervikt, det har jag noga koll på. Men bara så att vi har det klart för oss: När är man fet och när är man överviktig? Margareta Norberg: Den definition jag har använt är den vanliga i sjukvården: Normalvikt är upp till BMI 25, övervikt sedan upp till BMI 29,9 medan fetma är BMI på 30 och mera. Sedan kan man också dela in fetma i olika grader. Sverker Olofsson: Nu är vi inne på detaljer, men jag har läst att istället för BMI kan man också titta på midjemåttet, kan du säga någonting om det? Margareta Norberg: BMI kan vara väldigt missvisande om man tittar på en enskild individ därför att den som har lagt på sig mycket muskler kan få väldigt hög BMI utan att vara det minsta fet. Muskler väger mera än fett. Sett över en befolkning har man ändå visat att BMI duger bra som mått, därför att relativt sett få är så muskulösa att det har betydelse i sammanhanget. Men det är alldeles rätt att midjemåttet också är ett bra verktyg. Som Tommy Olsson visade lägger vi överskottsfettet runt inälvorna i buken, inte minst i levern. Det betyder att när övervikten sitter på magen är den mer allvarlig än när den är jämt fördelad i kroppen eller ligger över stussen. Sverker Olofsson: Men du sade något mer i förbifarten som var lite intressant: Att jag om någon kan berätta om vad det innebär att stå och arbeta istället för att sitta. Berätta, berätta... Margareta Norberg: Jo, jag har en ståarbetsplats sedan många år, och den fick jag av andra skäl än dem jag berättar om idag. Jag står normalt vid en pulpet, även om jag många gånger får sätta mig för att prata med patienter. När jag började så här märkte jag ganska snabbt att jag blev väldigt hungrig fram till lunch. Jag blev tvungen att ta en smörgås till på morgonen varje dag. Om jag inte gjorde det rasade vikten... Sverker Olofsson: Vilken känsla! Margareta Norberg: Det handlar faktiskt om åtminstone 5 kilo per år bara genom att stå under arbetsdagen. 68

15 Sverker Olofsson: En fråga till innan jag släpper dig. Vid Forskningens dag förra söndagen i Piteå kom en kvinna fram och ställde den. Hon var ganska rund och sade lite rörande att Jag tränar och tränar och tränar, men kan bara inte gå ner i vikt. Då kommer ju frågan upp om hur man ska se på det där: Går det an att vara vältränad men ändå väga ganska tungt? Margareta Norberg: Ja, du löper högre risk för sjukdom om du är mager och inaktiv än om du har högt BMI och är ordentligt fysiskt aktiv. Dessutom ökar fysisk träning muskelmassan och det bidrar till att BMI inte minskar så tydligt. Därför är fysisk träning positiv för hälsan även om det inte syns på vågen. Sverker Olofsson: Det är ju en bra information, för man kan ju bli deppig ibland när man försöker gå ner och det inte ger resultat. Margareta Norberg: Jag håller helt med. Nyckeln till bättre folkhälsa är att folk ska röra sig och må bra, inte ha ett givet BMI-värde. 69