Socialstyrelsen BESLUT SOCIALSTYRELSENS BESLUT 1(7) Tillsynsavdelningen Diarienummer Region Öst /2010. Danderyds sjukhus AB
|
|
- Björn Nyström
- för 7 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 r) Socialstyrelsen BESLUT Tillsynsavdelningen Diarienummer Region Öst /2010 1(7) Danderyds sjukhus AB Sjukhusstyrelsen Danderyd VÄRDGIVARE Danderyds sjukhus AB ANMÄLARE Egeninitierad tillsyn ÄRENDET Tillsyn av tillgång på vårdplatser på Danderyds sjukhus S BESLUT Socialstyrelsen kräver att vårdgivaren vid Danderyds sjukhus AB senast den 18 november 2010 Vidtar åtgärder rörande bemanning och lokaler så att god vård kan bedrivas. Upprättar och i verksamheten inför rutiner för att identifiera, analysera och bedöma riskerna i verksamheten i samband med brist på vårdplatser. Vidare ska det finnas rutiner för att åtgärda orsakerna till dessa patientsäkerhetsrisker. Upprättar och i verksamheten inför rutiner som säkerställer att personalen har den kompetens som krävs för att i förekommande fall vårda patienter utanför den egna specialiteten. En redogörelse för vidtagna åtgärder enligt ovan ska vara Socialstyrelsen tillhanda senast den 18 november Tillämpliga bestämmelser 2 a hälso- och sjukvårdslagen(1 982:763) 2 e hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 4 kap. 3 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården
2 Sida 2 av 7 4 kap. 5 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens bedömning Till grund för beslutet ligger de bedömningar som Socialstyrelsen har gjort efter det att myndigheten granskat hälso- och sjukvårdsverksamheten vid Danderyds sjukhus AB och i samband med granskningen utfört flera inspektioner. Socialstyrelsen konstaterade då ett antal brister vilka nu måste rättas till i enlighet med vad som angetts i de tre punkterna i beslutet. På ortopedavdelningarna fanns brister i bemanning vid överbeläggningar då personalen inte hann med att ge multisjuka patienter ordinerade näringsdrycker. På den akuta intagsavdelningen med övervakningsplatser fanns brister i följsamhet till Vårdprogram för meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) gällande inom slutenvård i Stockholms län då patienter med MRSA vårdades i samma rum som icke smittade patienter vilket kunde orsaka betydande patientsäkerhetsrisker och spridning av resistenta bakterier. Även här fanns brister i bemanningen då de övervakade patienterna i vissa situationer krävde all personal vilket gjorde att övriga patienter utsattes för risker. Under helgema drogs antalet personal ned till samma antal som under natten trots att antalet patienter var samma som under vardagar. På den akutmedicinska endokrinologiska avdelningen var lokalema trånga och det saknades förråd. Lokalerna var inte anpassade för vårdkrävande patienter med rullatorer och andra gånghjälpmedel. Dessutom fanns det svårigheter att få ut patientsängarna från tvåsalarna då ett hjärtstillestånd inträffade. Tillståndet med överbeläggningar har av allt att döma accepterats som ett normaltillstånd. Bedömningar för att identifiera och analysera patientsäkerhetsrisker i samband med överbeläggningar görs inte. Därutöver saknades rutiner för att åtgärda orsakema till dessa patientsäkerhetsrisker. En förutsättning för att kunna ta emot patienter från andra medicinska specialiteter är att personalen på den mottagande enheten har den kompetens som krävs för att ge den "utlokaliserade" patienten adekvat vård. Socialstyrelsen kunde vid inspektionerna konstatera att personal på de mottagande enheterna saknade adekvat kompetens. Rutiner som säkerställer att personalen har den kompetens som krävs för att vårda patienter utanför den egna specialiteten saknades. De beskrivna bristema enligt ovan är var för sig av sådan beskaffenhet att risken för att patienterna ska drabbas av vårdskador är betydande.
3 Sida 3 av 7 BAKGRUND Tidigare granskningar Socialstyrelsen har i tre rapporter Överbeläggningar Utlokaliserade patienter Rapport från en nationell tematisk verksamhetstillsyn vid 36 sjukhus tisdagen den 11 mars 2003; Överbeläggningar utlokaliserade patienter Rapport från en nationell tematisk verksamhetstillsyn vid 6 sjukhus tisdagen den 5 augusti 2008; Vårdgivarnas beredskap för hantering av patientsäkerhetsrisker vid äverbeläggningar och utlokalisering av patienter - Rapport från nationell tematisk verksamhetstillsyn av 38 vårdgivare sommaren 2009 påtalat patientsäkerhetsrisker vid brist på vårdplatser. Av rapporterna framgår att de senaste årens utveckling med överbeläggningar och utlokalisering av patienter har accepterats som ett normaltillstånd av personalen, varför återkommande riskfyllda händelser inte identifieras som avvikelser. Socialstyrelsen ser mycket allvarligt på tillståndet inom slutenvården med frekventa överbeläggningar och utlokalisering av patienter. Särskilt anmärkningsvärt är att utlokaliseringen av patienter har ökat utan att personalens kompetens att vårda patienter utanför den egna specialiteten har säkerställts. Brister i personalens kompetens ökar risken för vårdskador och kan medföra förlängd vårdtid för patienten. En förutsättning för att minska patientsäkerhetsriskerna vid överbeläggningar och vård av utlokaliserade patienter är att göra riskbedömningar och vidta åtgärder för att minimera eller eliminera riskerna innan de inträffar. Socialstyrelsen vill även understryka vikten av att olika kliniker samverkar för att öka kompetensen och förutsättningarna för personalen att vårda patienter utanför den egna specialiteten. Några av grundvillkoren för att kunna utföra en god och säker vård är att det finns den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för ändamålet. Aktuellt ärende Socialstyrelsen har i tidigare ärenden (t.ex /2009) konstaterat att både överbeläggningar, ovan personal och en utpräglat hög arbetsbelastning kan ha bidragit till patienters död och troligen även utgjort stora patientsäkerhetsrisker för övriga patienter på Danderyds sjukhus. Det har även inträffat att överbeläggningar med beläggningsprocenten 100 % och mer än 100 % i snitt hade förekommit inom vissa kliniker under de senaste åren. Med anledning av tidigare ärenden beslutade Socialstyrelsen att öppna ett ärende som avsåg verksamhetstillsyn på Danderyds sjukhus AB. Socialstyrelsen hade etablerat ett samarbete med Arbetsmiljöverket i frågan, då även vårdpersonalens arbetssituation vid överbeläggningar och utlokaliserade patienter kunde påverka patientsäkerheten.
4 Sida 4 av 7 Underlag för Socialstyrelsens utredning Socialstyrelsens föranmälda inspektion Som ett led i utredningen inspekterade Socialstyrelsen, tillsammans med Arbetsmiljöverket, Danderyds sjukhus AB den 14 juni Vid inspektionen deltog representanter från Kommunalarbetareförbundet, Vårdförbundet, Läkarförbundet, verkställande direktör för Danderyds sjukhus AB, chefläkare, informationsansvarig, överläkare från kirurgkliniken samt arbetsmiljösamordnare. Från Arbetsmiljöverket deltog två arbetsmiljöinspektörer och från Socialstyrelsen deltog två inspektörer varav den ena var föredragande i ärendet. Syftet med inspektionen var att f svar på följande i förväg meddelade frågor: 1. Hur många patienter med behov av intensivvård eller intermediärvårdplats har vårdats på avdelningar med andra resurser från den 1 oktober 2009 till och med maj månad 2010? Chefläkaren hade inför mötet ställt frågan till sjukhusets samtliga avdelningar. I dagsläget fick alla patienter med intensivvårdsbehov plats på Intensivvårdsavdelningen (IVA). Någon enstaka avvikelserapport hade förekommit. Intermediärvårdsavdelningen hade 6 vårdplatser. Det kan ha varit tillfällen då enstaka patienter inte har fått plats. 2. Vilka insatser har vidtagits för att åtgärda eventuella platsbristproblem? Ett tredje operationslag införs under hösten 2010 vilket kan innebära en överkapacitet som skulle kunna användas som ett intermediärt team. Det pågår även ett samarbetsprojekt mellan hjärtavdelningen, kirurgen och ortopeden som innebär att patienter med kirurgiska och ortopediska sjukdomar som även har hjärtbesvär vårdas på hjärtkliniken. Under 2010 hade följande möjliga åtgärder identifierats för att öka antalet vårdplatser: - 19 fysiska vårdplatser kan skapas på befintliga avdelningar - Geriatriska kliniken öppnar 10 vårdplatser i juni och kan eventuellt avlasta med fem vårdplatser - Ökat utnyttjande av patienthotellet där motsvarande fem vårdplatser hittills hade identifierats under förutsättning att bemanning och kompetens för att administrera intravenösa injektioner erhölls - Projekt var påbörjat för att utröna om ytterligare patientkategorier kunde vårdas på patienthotellet - Ett tredje operationslag nattetid som beräknades kunna frigöra ca två vårdplatser - Flödesförbättringar som beräknas kunna minska vårdtiden med 1 % kan ge fyra vårdplatser - Pågående satsning på att minska vårdrelaterade infektioner kan frigöra sex vårdplatser. Sammanfattningsvis planerades en vårdplatsökning för 2010 med 52 platser. 3. Hur har personalens kompetens säkrats för att kunna vårda patienter utanför den egna specialiteten? Sjukhusledningen menade att det är att föredra att patienterna ligger kvar på "rätt" avdelning som en överbeläggning eftersom det uppfattas ge högre patientsäkerhet. Därför bör satellitpatienter undvikas. Det fanns ett visst kunskapsutbyte mellan avdelningarna men det var ovisst hur det fungerade i praktiken.
5 Sida 5 av 7 4. Utförs riskbedömningar i samband med överbeläggningar tillsammans med berörd personal? Nej. Det är inskrivande läkare som ansvarar för att belastningen inte blir för hög på respektive avdelning. Om någon patient ska förflyttas har bakjouren ett tydligt mandat att besluta om det. Många läkare föredrar att lösa problemet själva i stället för att lämna över det till bakjouren. 5. Har förebyggande åtgärder avseende eventuell ökad risk för smittspridning vid överbeläggningar och utlokaliserade patienter vidtagits? Chefläkaren meddelade att man försökte undvika att flytta patienter mellan avdelningarna och uppgav att Danderyds sjukhus hade mindre smittspridning än andra sjukhus. Oanmälda mätningar på följsamheten till basala hygienrutiner utfördes, dock oklart hur ofta. Efter inspektionen beslutade Socialstyrelsen i samråd med Arbetsmiljöverket att gemensamt utföra ett antal oanmälda inspektioner under sommaren, både dagtid och nattetid, på olika enheter inom Danderyds sjukhus. Syftet med inspektionerna var att få en överblick över situationen med bristen på akut- och intensivvårdsplatser ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Granskningen omfattade områdena - samverkan och samarbete - kompetens - riskbedömningar. Metoden som användes var att genom samtal med olika professioner (läkare, sjuksköterskor och undersköterskor) och med hjälp av egna observationer bedöma patientsäkerhetsrisker i samband med vårdplatstillgång. Socialstyrelsens oanmälda inspektioner tillsammans med Arbetsmiljöverket Den 6 juli 2010 inspekterades akutavdelningen, ortopedavdelningarna 56/57 och 59 samt hjärtintensivvårdsavdelning (HIA) 70. Socialstyrelsen konstaterade att överbeläggningar, som de senaste dygnen hade varit mellan 20 och 30 %, förekom regelbundet vid de inspekterade avdelningama och på akuten. Bedömningar för att identifiera och analysera patientsäkerhetsriskerna i samband med överbeläggningar genomfördes inte. Det fanns heller inte rutiner för att åtgärda orsakema till dessa risker. Satellitpatienter förekom sällan på ortopeden. Det var i stället oftast ortopedpatienter som blev utlokaliserade till andra avdelningar. Patienter som låg i korridoren var ovanligt eftersom man kunde utnyttja sommarstängda avdelningar i närheten. Socialstyrelsen fick uppgift om att det ofta var ett hårt tryck på ortopeden. Personalen gick emellan avdelningarna för att vårda patienterna och man upplevde att det var svårt att hinna med alla arbetsuppgifter. Ett exempel på det var att näringsdrycker till multisjuka patienter prioriterades bort på grund av tidsbrist.
6 Sida 6 av 7 Avvikelserapporter skrevs inte eftersom personalen tyckte att det inte fanns tid för det. En avdelning utnyttjade ett behandlingsrum som överbeläggningsplats. Enligt uppgift ledde det till att den patienten som hamnade där inte hade en ostörd miljö. Natten mellan den 19 och 20 juli 2010 inspekterades akutavdelningen, akut intagsavdelning 75, akut endokrinologisk avdelning 93 samt avdelningen för kolorektalkirurgi 61. Socialstyrelsen konstaterade även här att överbeläggningar förekom regelbundet vid de inspekterade avdelningarna, och att bedömningar för att identifiera och analysera patientsäkerhetsriskerna i samband med överbeläggningar inte genomfördes. Inte heller fanns rutiner för att åtgärda orsakerna till dessa risker. Samtliga av de inspekterade avdelningarna hade mellan en och tre patienter placerade i korridoren och på en avdelning var en av utgångarna blockerad av en säng eftersom en patient med kognitiv svikt annars avvek från avdelningen. Det förekom att patienter vårdades på undersköterskeexpeditionen och i patientdagrummet. En avdelning saknade möjlighet till anhörigrum men hade en tältsäng till anhöriga som vakade över sina närstående. På den akuta intagsavdelningen var det vanligt att patienter flyttades nattetid för att göra plats för nya patienter från akuten. På övervakningsplatserna förekom det att patienter med känd MRSA och andra smittfarliga sjukdomar vårdades sida vid sida med icke smittade patienter. Patienterna som sedan flyttades därifrån screenades för exempelvis MRSA. Patienter som inte vårdades på specifika övervakningsplatser upplevdes få mindre omvårdnad och övervakning eftersom det förekom att all befintlig personal fordrades om någon övervakningspatient försämrades. Under helgerna drogs antalet personal ned till samma antal som under natten trots att antalet patienter var samma som under vardagar. Den akutmedicinska endokrinologiska avdelningen var geografiskt placerad mycket lång ifrån andra slutenvårdsavdelningar. Personalen upplevde avdelningen som trång, vilket även Socialstyrelsen kunde bekräfta, eftersom endast ett förråd fanns. Där förvarades allt från patientkläder till madrasser och hjälpmedel. Övriga hjälpmedel (rullstolar, rullatorer, droppställningar m.m.) förvarades i korridoren, i behandlingsrum, i sköljrum, samt på patienttoaletter och i duschrum. När en sängbunden patient behövde duschas kördes allt som förvarades i duschen ut i korridoren. Personalen ansåg att det utgjorde betydande patientsäkerhetsrisker eftersom patienterna lätt kunde snubbla vid sådana Avvikelser hade tidigare skrivits men på grund av ständiga chefsbyten och utebliven återkoppling på avvikelserna hade man slutat med det. En av de nyare sjuksköterskorna skrev dock avvikelser i samband med överbeläggningar. Fallskador dokumenterades endast i journalen. Två-salarna på avdelningen utgjorde ett problem vid exempelvis hjärtstopp. Patienterna hade ofta gånghjälpmedel vilket gjorde att det var svårt och tog tid att få ut den aktuella sängen från patientrummet. Personalen vårdade även satellitpatienter och upplevde sig sakna nödvändig kompetens för att kunna vårda patienter utanför den egna specialiteten. Det fanns dock PM att tillgå på intranätet och viss samverkan med andra avdelningar förekom.
7 Sida 7 av 7 Personalen på en av de inspekterade avdelningarna uppgav att patienter som var bärare av MRSA, men som var negativa vid sista screeningen vårdades tillsammans med övriga patienter. Den 2 augusti 2010 inspekterades akut endokrinologisk avdelning 93, mag-tarmavdelning 92, internmedicinsk (njur) avdelning 71, kirurgavdelning 65 och 64. Socialstyrelsen konstaterade även här att överbeläggningar förekom regelbundet vid de inspekterade avdelningarna. Bedömningar för att identifiera och analysera patientsäkerhetsriskerna i samband med överbeläggningar genomfördes inte. Flera av de inspekterade avdelningarna vårdade patienter i korridoren och en av dessa patienter hade inte tillgång till någon ringklocka. Personalen på en av avdelningarna meddelade att överbeläggningar i korridoren inte förekom eftersom koordinatorn sa ifrån när de befintliga vårdplatserna inte räckte till. En riskbedömning med handlingsplan hade utförts i förväg vilket hade resulterat i en beläggning som var anpassad för den personal som fanns. Patienter med exempelvis MRSA flyttades till infektionsavdelningen. Satellitpatienter förekom regelbundet och personalen upplevde sig sakna nödvändig kompetens att vårda patienter utanför den egna specialiteten. Det inträffade också att patienter som vårdades på Intensivvårdsavdelningen (IVA) flyttades till avdelningen "för tidigt" för att lämna plats åt ännu sjukare patienter. Någon kompetensutveckling för att kunna vårda dessa patienter hade inte utförts men en chefssjuksköterska ansåg att personalen hade nödvändig kompetens och att samverkan med IVA skedde i dessa fall. Beslut i detta ärende har fattats av sektionschefen Eva Wastenson. I ärendets slutliga handläggning har inspektören Christina Franz&) deltagit. Föredraganden har varit Ann Fagerlind. För Socialstyrelsen Eva Wastenson A n Fagerlind Kopia till Chefläkaren, Danderyds sjukhus AB, Danderyd Arbetsmiljöverket, Box 12295, Stockholm
Socialstyrelsen Ansökan Tillsyn Datum 2010-03-17 Socialstyrelsens Dnr 44-11998/2008 Region öst
Socialstyrelsen Ansökan Tillsyn Datum 2010-03-17 Socialstyrelsens Dnr 44-11998/2008 Region öst Förvaltningsrätten i Stockholm 115 76 Stockholm Sökande Socialstyrelsen, 106 30 STOCKHOLM Motpart Stockholms
Läs merBESLUT. inspektionenförvård och omsorg Dnr / (5)
TgK1 2017v 1.2 gamma,a. _ gmwwa&,-:szgavw~ w, BESLUT inspektionenförvård och omsorg 2017 11-08 Dnr 8.5-8459/2017-10 1(5) Ert dnr STS-2017-084 Södertälje Sjukhus AB Chefläkaren 152 86 SÖDERTÄLJE Vårdgivare
Läs mer44-1342009. Föreläggande enligt 6 kap. 13 lagen (1998 :531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område BESLUT. Socialstyrelsen.
BESLUT ii Socialstyrelsen Regionala tillsynsenheten i Stockholm Byrådirektör Ann Fagerlind Tel 075 247 30 52 2009-09-09 Dnr 1(11) 44-11998,12008 44-1342009 Stockholms läns landsting Box 22550 104 22 STOCKHOLM
Läs merVårdgivare Stockholms Läns Landsting med verksamhet vid akutmottagningen på Södersjukhuset AB.
BESLUT 2017-11-30 Dnr 8.5-8460/2017-13 1(6) Södersjukhuset AB Chefläkaren 118 83 Stockholm Vårdgivare Stockholms Läns Landsting med verksamhet vid akutmottagningen på Södersjukhuset AB. Ärendet Tillsyn
Läs merBakgrund Inspektionen för vård och omsorg har under veckorna 24 och 25 granskat följande sjukhus inom Stockholms län:
Tg1 2013 v 2.1 BESLUT 2013-07-02 Dnr 8.5-28479/2013-1 1(6) Regionala tillsynsavdelningen Öst Astrid Hessling astrid.hessling@ivo.se Danderyds Sjukhus AB Chefläkaren 182 88 Stockholm Den 1 juni 2013 tog
Läs merBESLUT. Nationell tillsyn av hälso- och sjukvården vid Region Halland sommaren
/(\ BESLUT inspektionen för värd och omsorg 2014-10-29 nr 8.5-13098/2014 1(5) Avdelning sydväst Lisbeth Abrahamsson lisbeth.abrahamsson@ivo.se Region Halland Box 517 301 80 Halmstad Vårdgivare Region Halland
Läs merVårdgivare Stockholms Läns Landsting, SLL, med verksamhet vid akutmottagningen på Karolinska Universitetssjukhuset Solna.
BESLUT 2017-11-30 Dnr 8.5-8461/2017-7 1(6) Ert dnr K 2017-0953 Karolinska Universitetssjukhuset Kvalitet och patientsäkerhet Chefläkaren 171 76 STOCKHOLM Vårdgivare Stockholms Läns Landsting, SLL, med
Läs merSocialstyrelsen Tillsyn, Region syd, Sektion 2
Socialstyrelsen Tillsyn, Region syd, Sektion 2 BESUJT, (S > 2011-04-08 Diarienummer 25692/2010 i^ \^ v... O O Skånes Universitetssjukhus - Lund Chefläkare Eva Ranklev Twetman 205 02 Malmö ÄRENDET Tillsyn
Läs merBakgrund Inspektionen för vård och omsorg har under veckorna 24 och 25 granskat följande sjukhus inom Stockholms län:
Tg1 2013 v 2.1 BESLUT 2013-07-02 Dnr 8.5-28358/2013 1(5) Avdelning öst Lotte Hidemo lotte.hidemo@ivo.se Karolinska Universitetssjukhuset Chefläkaren 171 76 STOCKHOLM Den 1 juni 2013 tog den nybildade myndigheten
Läs merVårdgivare Västerbottens läns landsting, psykiatriska kliniken Norrlands universitetssjukhus i Umeå
Socialstyrelsen Tillsynsavdelningen/Regionala tillsyrlsenheten Nord Carina Lindström carina.lindstrorn(o^socialstyrelsen.se BESLUT 2011-11-30 Dnr 9. l-22265/2010 1(6) Landstingsstyrelsen Västerbottens
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Läs merRiktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:
Läs merBESLUT. Region Gävleborg ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redovisa:
BESLUT da/6-4-0200 Inspektionen förvårdochomsorg 2016-06-21 Dnr 8.5-16667/2015-21(4) Avdelning mitt karin.dahlberggivo.se Division Primärvård 801 88 Gävle Vårdgivare Ärendet Tillsyn av personalkontinuitet,
Läs merBESLUT. Landstinget i Dalarna ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redovisa:
Inspektionen förvårdochomsorg Avdelning mitt karin.dahlberggivo.se BESLUT 2016-06-21 Dnr 8.5-16665/20151(4) Landstinget i Dalarna Centrala förvaltningen Box 712 791 29 Falun eq j1(,66-(i6-01//40 Vårdgivare
Läs merS ' 't f" " Inspektionen förvårdoch omsorg Dnr / Ert dnr DS
rowan-:2 w :* swam «swwawsxww: 1 r;.,»! rise Nk BESLUT S ' 't f" " Inspektionen förvårdoch omsorg 2017-11-20Dnr 8.5-8464/2017-9 Ert dnr DS 2017-0675 1(6) Danderyds sjukhus AB Chetläkaren 182 88 STOCKHOLM
Läs merBESLUT. Nationell tillsyn av hälso- och sjukvården vid Västra Götalandsregionen sommaren år 2014.
~ BESLUT inspektionen för vård och omsorg 2014-10-29 nr 8.5-13093/2014 1(6) Avdelning sydväst Agneta Resare agneta.resare@ivo.se Västra Götalandsregionen Tillsynsärenden Regionens Hus, iariet 542 87 MARIESTA
Läs merAnmälarens datum och dnr: , K Tidpunkt för anmäld händelse : November Anmälan inkom till Socialstyrelsen:
Socialstyrelsen Regionala tillsvnsenheten i Stockholm Byrådirektör Ann Fagerlind Tel 075 247 30 52 BESLUT 2009-09-24 Dnr 1(6) 41-9163%2008 Karolinska Uni,ersitetsjokhuset Chefläkare 171 76 STOCKHOLM Beslut
Läs merRedovisa vilka skillnader som finns beträffande hur verksamheterna bedrivs jämfört med hur de bedrevs innan
Socialstyrelsen T/Regionala tillsynsenheten nord/sek2 Krister Lundström krister.lundstrom@socialstyrelsen.se BESLUT 2012-06-18 Dnr 9. l-42646/2011 Västerbottens läns landsting Landstingsdirektör J. Rastad
Läs merBESLUT. Tillsyn av personalkontinuitet, vakanser och en ökad rörlighet hos hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården vid landstinget i Uppsala.
BESLUT go/b-629-4010 Inspektionen förvårdochomsorg 2016-05-10 Dnr 8.5-16670/2015-2 1(5) Avdelning mitt Karin Dahlberg karin.dahlberg@ ivo.se Landstinget i Uppsala län Box 602 751 25 Uppsala Vårdgivare
Läs merBeslut Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet.
[ l Y 7fl TgK1 2016 v 1.1 Inspektionen för vård och omsorg BESLUT 2017 03 06 Dnr 8.4.2 5308/2017-5 1(6) Wemind HVB AB Box 38 149 21 NYNÄSHAMN Ärendet Tillsyn av hem för vård eller boende, HVB, för barn
Läs merPresentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015
Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna
Läs merREGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Läs merRutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från:
Diarienummer: Hälso- och sjukvård Rutin Anmälan enligt Lex Maria Gäller från: 2013-06-24 Gäller för: Socialförvaltning Fastställd av: Socialförvaltnings leddningsgrupp Utarbetad av: MAS Revideras senast:
Läs merMAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt
Läs merSkador i vården 2013 första halvåret 2017
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING NATIONELL NIVÅ 1 Förord Denna redovisning av skador och vårdskador (undvikbara skador) på nationell nivå bygger på granskning av 70 5 vårdtillfällen på akutsjukhus under
Läs merMöjlighet till yttrande enligt 17 förvaltningslagen
2009-09-09 IMS 2009/16006 1 (6) Distriktet i Stockholm Leif Åkerberg, 08-475 01 54 stockholm@av.se Jurist Lennart Adèrn, 08-475 01 16 Stockholms läns landsting Box 22550 104 22 STOCKHOLM Möjlighet till
Läs merRutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Läs merBESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Västerås
/5-(e,.(7s BESLUT inspektionenförvårdochomsorg 2015-06-05 Dnr 8.5-26139/2014-81(7) Avdelning mitt Håkan Hult hakan.hultgivo.se Landstinget Västmanland Diariet Västmanlands sjukhus Landstingshuset ingång
Läs merBESLUT. Tillsyn av Samariten Ambulans AB. Personalbyte under pågående ambulansuppdrag.
BESLUT 2016-04-22 Dnr 8.5-35689/2015-18 1(5) Avdelning öst Niklas Haglund niklas.haglund@ivo.se Vårdgivare Samariten Ambulans AB Hälso- och sjukvårdspersonal Leg. Sjuksköterskan NN Ärendet Tillsyn av Samariten
Läs merANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Läs merMeningen med avvikelser?
Patientsäkerhet Martin Enander Chefläkare Cathrine Viklander Vårdutvecklare Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet (KP) Region Västernorrland www.lvn.se Meningen med avvikelser? 1 Varför rapportera
Läs merBilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd
Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Mats Olsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Bilaga 4 Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig
Läs merRutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun
Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:
Läs merBESLUT. Ärendet Föreläggande enligt 7 kap. 24 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL
BESLUT Expedierat inspektionen för vård och omsorg 2015-03-10 Dnr 8.7.1-6705/2015-1 1(7) Avdelning syd Victor Johansson victor.johansson@ivo.se Regionstyrelsens ordförande Region Skåne 291 89 Kristianstad
Läs merPresentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017
Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017 Socialstyrelsens rapporter inom patientsäkerhetsområdet I Socialstyrelsen rapporter om patientsäkerhet beskriver vi utvecklingen av patientsäkerheten
Läs merAntibiotikaresistenshotet Hinder och behov i vården. Eva Melander, Vårdhygien, Labmedicin Skåne
Antibiotikaresistenshotet Hinder och behov i vården Eva Melander, Vårdhygien, Labmedicin Skåne Antal fall Antal anmälda fall med resistenta bakterier enligt Smittskyddslagen i Sverige tom 2011-11-25 6000
Läs merPatientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv. Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet
Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet Socialstyrelsen är en kunskapsmyndighet som arbetar för att alla ska få tillgång till en
Läs merIVO har getts möjlighet att lämna synpunkter genom att besvara ett antal frågor som Socialstyrelsen har ställt. Svaren redovisas nedan.
2015-10-23 Dnr 10.1-28186/2015 1(5) Avdelningen för verksamhetsstöd och -styrning Jonas Widell jonas.widell@ivo.se socialstyrelsen@socialstyrelsen.se Svar på frågor från Socialstyrelsen med anledning av
Läs merRutin för anmälan enl. Lex Maria
Dokumentnamn Lex Maria Kapitel Häls-och sjv DNR 2012/16 Ersätter DNR Utgåva 1 Utfärdad 2011-02-04 Datum för senaste ändring Utfärdare Christina Olsson Granskare Carola Svantesson Godkännare Christina Sandhal
Läs merRiktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun
Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig
Läs merLokal anvisning 2010-09-01
1(6) VARDHYGIEN Handläggning av MRSA Lokal anvisning 2010-09-01 Ersätter tidigare dokument Basala hygienrutiner är den absolut viktigaste åtgärden för att förebygga smittspridning i vården. De skall konsekvent
Läs merMätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter november 2014
Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter november 2014 Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter Sedan hösten 2012 använder alla landsting och regioner en gemensam metod
Läs merRutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710
Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp
Läs merÖverenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet
BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Bilaga 4. Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR
Läs merMätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter januari 2015
Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter januari 215 Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter Sedan hösten 212 använder alla landsting och regioner en gemensam metod för
Läs merMätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter juli 2014
Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter juli 214 Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter Sedan hösten 212 använder alla landsting och regioner en gemensam metod för att
Läs merDe tio viktigaste källorna till smittspridning är dina tio fingrar.
De tio viktigaste källorna till smittspridning är dina tio fingrar. Genombrottsprojekt på Medicinkliniken 2015-2016 Namn Profession Maria Unnervik Verksamhetsutvecklare Ricarda Poulaki Patientsäkerhetsansvarig
Läs merHändelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:
Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten
Läs merRIKTLINJE FÖR BEDÖMNING AV STÅTRÄNING GÄLLANDE DELEGERAD OCH ORDINERAD INSATS ELLER EGENVÅRD
RIKTLINJE FÖR BEDÖMNING AV STÅTRÄNING GÄLLANDE DELEGERAD OCH ORDINERAD INSATS ELLER EGENVÅRD KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig
Läs merPPM mätningar 2019 Närsjukvården
PPM mätningar 2019 Närsjukvården Sammanfattande rapport över vårens PPMmätningar, samt 2018 års journalgranskning i Närsjukvården Region Norrbotten. PPM 2019 Närsjukvården Piteå Lu/Bo Kalix Gällivare Kiruna
Läs merANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Läs merBESLUT. Tillsyn av HVB barn och unga vid Båktorp skol- och familjebehandling i Nyköpings kommun
Tg1 2013 v 2.1 BESLUT 2014-03-13 Dnr 8.4.2-568/2014 1(55) Avdelning mitt Anna Hugelius anna.hugelius@ivo.se Båktorp AB Tunaholm 1 611 95 Nyköping Ärendet Tillsyn av HVB barn och unga vid Båktorp skol-
Läs merMRSA. Information till patienter och närstående
MRSA Information till patienter och närstående Foto: Lars Johansson och Ulf Sjöstedt/pixgallery Här får du svar på vanliga frågor om MRSA Vad är Staphylococcus aureus (S. aureus)? S. aureus är en bakterie
Läs merVerksamhetsplan 2013 för Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS och Medicinskt ansvarig för rehabilitering, MAR
SKÄRHOLMENS STADSDELSFÖRVALTNING OMSORG OM ÄLDRE OCH STÖD TILL PERSONER M ED FUNKTIONSNEDSÄTTNING TJÄNSTEUTLÅTANDE DNR:1.1./860-2012 SID 1 (6) 2012-12-18 Handläggare: Kristina Ström Telefon: 08 508 23
Läs merRiktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete
Läs merPatientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två år sedan opererades en 75-årig kvinna i foten för artros, men blev aldrig bra. Härom
Läs merBrist på vårdplatser kris inom svensk sjukvård
Brist på vårdplatser kris inom svensk sjukvård 1 Sveriges läkarförbund 2004 Utvecklingen syns tydligt Ett växande problem Nedskärningarna av antalet vårdplatser inom den svenska sjukvården har blivit ett
Läs merTemagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport. Region Västmanland
www.pwc.se Revisionsrapport Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport Jean Odgaard, Certifierad kommunal revisor Lina Zhou. Revisionskonsult Januari 2019 Innehåll 1. Inledning... 2 1.1. Bakgrund...
Läs merBESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen,
Iff'\ Inspektionen förvårdochomsorg BESLUT it'rs/ 2015-12-01 Dnr 8.5-8059/2015-71(9) Avdelning mitt Ylva Grahn ylva.grahngi vo.se Landstinget Sörmland 611 88 Nyköping Vårdgivare Landstinget i Sörmland
Läs merMätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter september 2013
Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter september 2013 Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter Sedan hösten 2012 använder alla landsting och regioner en gemensam metod
Läs merPatientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Nationellt och internationell satsning Medicinska fakulteten: Att succesivt på ett strukturerat
Läs merVerksamhetsplan 2012 för Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS och Medicinskt ansvarig för rehabilitering, MAR
SKÄRHOLMENS STADSDELSFÖRVALTNING OMSORG OM ÄLDRE OCH STÖD TILL PERSONER M ED FUNKTIONSNEDSÄTTNING TJÄNSTEUTLÅTANDE DNR:1.1/1341-2011 SID 1 (6) 2011-12-01 Handläggare: Kristina Ström Telefon: 08 508 24
Läs merMaria Åling. Vårdens regelverk
2016-01 19 Maria Åling Vårdens regelverk Föreskrift, En föreskrift är bindande REGLER som skapats genom ett beslut i något offentligt organ. En föreskrift meddelas genom LAG eller FÖRORDNING eller, på
Läs merVårdgivare. Ärendet. Skälen för beslutet BESLUT Dnr / (5) MediCheck AB Hälsingegatan 45 BV STOCKHOLM.
BESLUT 2019-09-11 Dnr 8.5-8865/2019-16 1(5) MediCheck AB Hälsingegatan 45 BV 113 31 STOCKHOLM Vårdgivare MediCheck AB Ärendet Tillsyn av det systematiska patientsäkerhetsarbetet vid MediCheck AB i syfte
Läs merÖverbeläggningar och utlokaliseringar augusti 2013
Överbeläggningar och utlokaliseringar augusti 2013 Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter Sedan hösten 2012 använder alla landsting och regioner en gemensam metod för att mäta överbeläggningar
Läs merÖverbeläggningar och utlokaliseringar juni 2013
Överbeläggningar och utlokaliseringar juni 2013 Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter Sedan hösten 2012 använder alla landsting och regioner en gemensam metod för att mäta överbeläggningar
Läs merLex Maria. Marita Calner Inspektör Tillsynsavdelningen, Region Öst (Stockholms län och Gotland)
Lex Maria Marita Calner Inspektör Tillsynsavdelningen, Region Öst (Stockholms län och Gotland) Varifrån n kommer Lex Maria? Maria sjukhus, år 1936 Foto: Stockholms stadsmuseum Förväxling av bedövningsmedel
Läs merÖverbeläggningar och utlokaliseringar juli 2013
Överbeläggningar och utlokaliseringar juli 2013 Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter Sedan hösten 2012 använder alla landsting och regioner en gemensam metod för att mäta överbeläggningar
Läs merVilka risker finns? Förflyttning i säng samt mellan säng och rullstol. Toalettbesök. Patienten hamnar på golvet. Sängtransporter mellan avdelningarna.
Inom sjukvården finns risker för belastningsbesvär och arbetsolyckor vid bland annat förflyttningar av patienter. Arbetsmiljöverkets inspektioner av ett stort antal sjukhusavdelningar över hela landet
Läs merSäker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade!
Säker vård - patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON, TERMIN 1 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade! 1 Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två
Läs merInspektionen för vård och omsorg i vårdhygiensverige. Hygiendagar i Umeå, SFVH, 2014-03-10 Maria Melin
Inspektionen för vård och omsorg i vårdhygiensverige Hygiendagar i Umeå, SFVH, 2014-03-10 Maria Melin Varför IVO? Regeringen vill att tillsynen ska bli starkare, tydligare och effektivare. Större mångfald
Läs merSammanställning av avvikelser i hälso- och sjukvården 1 juli 31 december 2009
FARSTA STADSDELSFÖRVALTNING STABEN TJÄNSTEUTLÅTANDE SID 1 (5) 2010-03-02 Handläggare: Inger Blomqvist Telefon: 08-508 18 039 Till Farsta stadsdelsnämnd 2010-03-25 Sammanställning av avvikelser i hälso-
Läs merBESLUT. Tillsyn av hem för vård eller boende (HVB) för barn och unga vid Lunden i Lidköping.
BESLUT Inspektionen vård och omsorg 2016-06-16 Dnr 8.4.2-1268/2016-21 1(6) Avdelning sydväst Karin Nyqvist Karin.Nyqvist@ivo.se Lidköpings kommun Social- och arbetsmarknadsnämnden 531 88 Lidköping [LIDKÖPINGS
Läs merAktion Avvikelse. 1 Aktion Avvikelse Sjukhusläkarföreningen och Göteborgs läkarförening
Aktion Avvikelse En del av Läkarförbundets patientsäkerhetsprojekt k PS. Idén utgår från en motion från Göteborgs Sjukhusläkarförening till Sjukhusläkarföreningen. 1 Patientsäkerhet i fokus Läkarförbundet:
Läs merBeslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård
Beslut Diarienr 2014-05-07 578-2013 Äldrenämnden Karlskrona kommun Äldreförvaltningen 371 83 Karlskrona Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Datainspektionens
Läs merFÖRÄNDRAT HÄLSOTILLSTÅND
FÖRÄNDRAT HÄLSOTILLSTÅND RIKTLINJE FÖR KONTAKT MED LÄKARE OCH LEGITIMERAD PERSONAL VID FÖRÄNDRAT HÄLSOTILLSTÅND HOS PATIENTER INOM KOMMUNAL VÅRD OCH OMSORG KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen
Läs merYttrande till Socialstyrelsens smittskyddsenhet, tillsynsavdelningen, om tillgång till vårdhygienisk kompetens
SKARPNÄCKS STADSDELSFÖRVALTNING AVDELNINGEN FÖR ÄLDR EOMSORG OCH OMSORG OM PERSONER MED FUNKTIONSNEDSÄTTNI NG TJÄNSTEUTLÅTANDE SID 1 (5) 2009-09-07 Handläggare: Kristina Ström Telefon: 08-508 15 047 Till
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Älvsjö servicehus År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-22 Ann Norén, verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen Mallen är framtagen
Läs merRutin för hantering av avvikelser
LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01
Läs merRiktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.
1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3
Läs merRutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård
Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav
Läs merSAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND
SAMVERKANSRUTINER (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND Egenvård ska erbjuda möjligheter till ökad livskvalitet och ökat välbefinnande genom självbestämmande, ökad frihetskänsla och
Läs merDoknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet
Läs merMAS Riktlinje gällande vårdhygien inom särskilda boenden samt gruppbostäder LSS
MAS Riktlinje gällande vårdhygien inom särskilda boenden samt gruppbostäder LSS Syfte Att förebygga smittspridning i vården och omsorgen genom att använda adekvata arbetsmetoder inom vårdhygienområdet
Läs merPatientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012
Patientsäkerhet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Thomas Brezicka, Regionläkare Patientsäkerhetsenheten/Västra Götalandsregionen 1 Hälso- och sjukvård Medicinska
Läs merHÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010
HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING ÄLDREOMSORGEN Marie Sundström Telefon: 508 05 016 TJÄNSTEUTLÅTANDE 1 APRIL 2011 SID 1 (6) DNR 1.2.1 195-2011 SAMMANTRÄDE 19 APRIL 2011 Till Hässelby- Vällingby stadsdelsnämnd
Läs merAtt styra och leda för ökad patientsäkerhet
Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora
Läs merAnmälan och utredning enligt Lex Maria
SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 109 Anmälan och utredning enligt Lex Maria BAKGRUND Lex Maria innebär att vårdgivaren enligt lag
Läs merGemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.
Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer xxxxxxxx Utgivare: Rättschef Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens
Läs merRISKBEDÖMMNING SOSFS 2011:9 utifrån patientsäkerhet
Datum: RISKBEDÖMMNING SOSFS 2011:9 utifrån patientsäkerhet Riskbedömning avseende: A Precisera den planerade ändringen Vad består ändringarna av? Var ska ändringarna genomföras? Vilka personer eller grupper
Läs merAnsvar i verksamheten. Verksamhetschefen hälso- och sjukvård 1(6)
1(6) Socialförvaltningen Socialförvaltningens stab Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Riktlinjer för avvikelsehantering inom Vård- och omsorgsnämndens område,
Läs merHändelseanalys Tidsfördröjning på akuten.
Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. 1 Sammanfattning Patient som sökte akutmottagningen initialt för trauma fot då hen ramlat. Orsaken till att patienten fallit bedöms vara infektion
Läs merAllvarliga vårdskador vid omvårdnad på särskilda boenden
Allvarliga vårdskador vid omvårdnad på särskilda boenden Åsa Andersson leg sjuksköterska, med lic, strategisk rådgivare Svensk sjuksköterskeförening Görel Hansebo Ania Willman Per-Olof Sandman Catharina
Läs merVårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU?
Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU? Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU? Upplysningar om innehållet: Eva Estling, eva.estling@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2016 ISBN: 978-91-7585-404-5
Läs merRiktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter. Läkemedelshantering
Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter Sida 0 (5) 2019 Läkemedelshantering UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Läs merFast vårdkontakt vid somatisk vård
Riktlinje Process: 3.0.2 RGK Styra Område: Vård i livets slut Faktaägare: Pär Lindgren, chefläkare Fastställd av: Per-Henrik Nilsson, hälso- och sjukvårdsdirektör Revisions nr: 1 Gäller för: Region Kronoberg
Läs merGemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.
Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer 2017-5-24 Utgivare: Chefsjurist Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens
Läs merPatientsäkerhet för utlokaliserade patienter inom somatisk slutenvård samt för patienter som väntar på vård vid allvarlig sjukdom
2019-01-22 1(11) Patientsäkerhet för utlokaliserade patienter inom somatisk slutenvård samt för patienter som väntar på vård vid allvarlig sjukdom Kortversion av förstudierapport inför nationell tillsyn
Läs mer