Fyll i hela blanketten och bifoga alla handlingar

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Fyll i hela blanketten och bifoga alla handlingar"

Siv Nyström
för 7 år sedan
Visningar:

1 Ansökan om tillstånd eller ändring av tillstånd att bedriva stödboende enligt 7 kap. 1 första stycket 1 socialtjänstlagen (2001:453 Bolag, stiftelser, föreningar och andra privata aktörer som vill driva enskild verksamhet enligt socialtjänstlagen (SoL ska ha tillstånd innan verksamheten startar. För ytterligare information se Skicka ansökan till: Inspektionen för vård och omsorg Avdelningen för tillståndsprövning Box Stockholm Ansökan om nytt tillstånd för stödboende (gäller även om ansökan avser verksamhet som för närvarande bedrivs av annan tillståndshavare Fyll i hela blanketten och bifoga alla handlingar Ansökan om ändring i befintlig verksamhet Ange vilken förändring som planeras: Ny föreståndare Ändring av antal platser Byte av lokal Övrigt, ange vad Fyll i de delar som påverkas av ändringarna och bifoga handlingar samt senaste beslutets diarienummer Diarienummer 1 (6

2 Handlingar som ska bifogas ansökan (Numrera i rutorna och i handlingarna Nr. Handlingar Registreringsbevis Handlingar som visar vem som är ägare Bolagsordning (AB, stadgar (förening, kooperativ eller stiftelseurkund (stiftelse Meritförteckning för föreståndaren samt utbildningsbevis med kursförteckning och tjänstgöringsintyg. Ritningar Uppgift om hur brandskyddet är ordnat Lagfart eller kontrakt som gäller samtliga fastigheter/lägenheter som ska användas 1 Uppgifter om sökanden a. Markera aktuellt alternativ. Bifoga handlingar enligt ovan. Bolag Förening Samfällighet Stiftelse Enskild individ b.namn på bolag/förening/samfällighet/stiftelse/enskild individ c.organisations- /personnummer d.postadress e.postnummer f.postort g.telefon h.e- post i.av huvudmannen utsedd kontaktperson j.telefon kontaktperson k.e- post kontaktperson 2 Verksamhetens namn och adress a.verksamhetens namn b.verksamhetens adress till baslokal eller motsvarande c.postnummer d.postort e.telefon f.kommun där verksamheten är belägen/ska bedrivas g.datum för planerad start/ändring 2 (6

3 3 Målgrupp för verksamheten a. Välj en/flera av nedanstående målgrupper Barn och unga som har kommit som ensamkommande barn till Sverige Barn och unga som tidigare varit placerade för social problematik Barn och unga som lever i en konfliktfylld eller på annat sätt i en otillfredsställande hemsituation Annan, ange vad: b. Målgrupp Flickor/unga kvinnor Pojkar/unga män c. Ålder Både och 16 t.o.m. 20 år Annat mer begränsat åldersintervall, ange vilket: d. Ange totalt antal platser i verksamheten e. Om platserna ska specificeras, ange antal platser uppdelat på Flickor/unga kvinnor Pojkar/unga män 4 Verksamhetens lokal/lokaler a. Verksamheten ska bedrivas i spridda lägenheter och ha en baslokal för personal och eventuella insatser Verksamheten ska bedrivas i en sammanhängande lokal där ungdomarna bor tillsammans Verksamheten ska, förutom lägenheter och baslokal eller sammanhängande lokal, ha ytterligare lokal för gemensamma aktiviteter Annat alternativ, ange vilket: b. Ange fastighetsbeteckning/lägenhetsnummer för baslokalen/alternativt lokalen som helhet om den är sammanhängande c. Ange adresser för eventuella lägenheter som verksamheten ska bedrivas i (ange även lägenhetsnummer på varje lägenhet och ange antal platser i respektive lägenhet d. Ange fastighetsbeteckning/lägenhetsnummer på eventuell ytterligare gemensamhetslokal 3 (6

4 5 Verksamhetens innehåll a. Beskriv hur inskrivningsprocessen kommer att se ut b. Beskriv hur verksamheten ska ge barnet/den unge stöd att klara av ett eget boende c. Beskriv hur verksamheten ska ge barnet/den unge stöd att få struktur i sin vardag d. Beskriv hur verksamheten ska ge barnet/den unge stöd att ordna studier, arbete eller annan sysselsättning e. Beskriv hur verksamheten ska ge barnet/den unge stöd att få en meningsfull fritid f. Beskriv hur verksamheten, vid behov, ska ge barnet/den unge känslomässigt stöd g. Beskriv hur verksamheten, så långt som möjligt, ska involvera barnets/den unges föräldrar och nätverk 4 (6

5 h. Beskriv hur verksamheten ska ge barnet/den unge stöd till kontakt med olika instanser och aktörer i samhället i. Beskriv hur verksamheten ska ge barnet/den unge stöd att slussas ut från verksamheten j. Beskriv hur verksamheten ska samverka med socialtjänsten kring barnet/den unge under placeringstiden k. Beskriv hur verksamheten ska ge barnet/den unge möjligheten att vara delaktig i planeringen och uppföljningen av vistelsen i stödboendet l. Beskriv hur verksamheten kommer att arbeta för att förebygga konflikter, mobbning, övergrepp samt hot och våld m. Beskriv hur verksamheten ska agera om konflikter, mobbning, övergrepp samt hot och våld uppstår 6 Personal a. Föreståndarens namn b. Föreståndarens personnummer c. Föreståndarens utbildning 5 (6

6 d. Föreståndarens tidigare yrkeserfarenhet e. Vilka slags utbildningar och erfarenheter kommer huvudmannen efterfråga vid anställning av personal? f. Ange hur verksamheten ska bemannas g. Övrigt 7 Finansiering a. Ange hur verksamheten ska finansieras 8 Underskrift Ort och datum Namnunderskrift av behörig firmatecknare Namnförtydligande IVO hämtar utdrag ur Polismyndighetens belastningsregister, Kronofogdens register och Bolagsverkets register om den som söker tillstånd. Om den som söker är till exempel ett bolag, kontrollerar vi även personerna bakom bolaget. IVO hämtar också utdrag från Polismyndighetens belastningsregister om föreståndaren. 6 (6

Relevanta dokument

Fyll i hela blanketten och bifoga alla handlingar

Fyll i hela blanketten och bifoga alla handlingar Ansökan om tillstånd eller ändring av tillstånd att bedriva hem för vård eller boende enligt 7 kap. 1 första stycket 1 socialtjänstlagen (2001:453 som inte avser bedriva behandling Den här blanketten använder