Sjuksköterskors bedömning av smärta hos icke kommunicerbara intensivvårdspatienter

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och Vårdvetenskap Vårdvetenskap Sjuksköterskors bedömning av smärta hos icke kommunicerbara intensivvårdspatienter Författare Per Axelsson Kristina Johansson Uppsats i Vårdvetenskap 15 hp Grundläggande nivå Vt 2011 Handledare Camilla Fröjd Examinator Clara Aarts

2 Sammanfattning Bedömning av smärta hos icke kommunicerbara patienter är en utmaning för intensivvårdssjuksköterskan. Syftet med denna studie var att undersöka hur sjuksköterskor uppger att de bedömer smärta hos denna patientgrupp. En deskriptiv och jämförande tvärsnittsstudie gjordes med hjälp av en webbaserad enkät. Enkäten distribuerades till alla kliniskt verksamma intensivvårdssjuksköterskor (n=96, svarsfrekvens 75%) på två intensivvårdsavdelningar på Akademiska sjukhuset i Uppsala. De smärtparametrar som sjuksköterskorna ansåg viktigast var pulsstegring, blodtrycksstegring och mimik/ansiktsuttryck. Påbyggnadsutbildning eller uppdrag inom smärtområdet hade ingen signifikant betydelse för vilka smärtparametrar sjuksköterskorna uppgav som viktigast. I studien framkom att sjuksköterskorna i hög grad känner sig trygga i sin bedömning av smärta hos icke kommunicerbara intensivvårdspatienter. Det fanns inget samband mellan yrkeserfarenheten som intensivvårdssjuksköterska och grad av upplevd trygghet i smärtbedömningen. De resurser som sjuksköterskorna uppgav att de saknade för att bättre kunna bedöma smärta hos denna patientgrupp var utbildning, läkarengagemang, gemensamma riktlinjer och införande av smärtbedömningsinstrument. Det finns ett behov av fördjupad utbildning avseende smärtbedömning av icke kommunicerbara patienter. Införandet av ett smärtbedömningsinstrument anpassat för patientgruppen skulle kunna kvalitetssäkra smärtbehandlingen. Nyckelord sjuksköterskor, smärtbedömning, icke kommunicerbar patient, intensivvård

3 Abstract Assessment of pain in non-verbal patients is a challenge for intensive care nurses. The purpose of this study was to examine how nurses report their assessment of pain among these patients. A descriptive and comparative cross-sectional study was done using a web-based questionnaire. The questionnaire was distributed to all nurses (n=96, response rate 75%) in two intensive care units at Uppsala University Hospital. The pain parameters the nurses considered most important were increased pulse rate, increased blood pressure and gestures/facial expressions. Postgraduate course or assignments within pain management had no significant effect on the pain parameters nurses stated most important. The study found that nurses felt secure in their assessment of pain in non-verbal ICU-patients. There was no connection between years of experience as critical care nurse and the degree of perceived security in pain assessment. Requested resources by the nurses to better be able to assess pain in these patients were education, physician involvement, guidelines and the introduction of pain assessment instruments. There is a need for in-depth education about pain assessment of non-verbal patients. The introduction of pain assessment tools tailored to these patients could assure the quality of pain management. Keywords nurses, pain assessment, intensive care, non-verbal patients

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 Smärta och betydelsen av smärtlindring hos intensivvårdspatienten... 1 Fysiologiska smärtparametrar och smärtbeteenden... 2 Sjuksköterskors förmåga att bedöma och behandla smärta... 4 Smärtbedömningsinstrument för icke-kommunicerbara patienter... 6 SYFTE... 8 Frågeställningar... 9 METOD... 9 Design... 9 Urval... 9 Datainsamlingsmetod Procedur Bearbetning och analys Etiska överväganden RESULTAT Demografiska data Upplevelse av trygghet Smärtparametrar Efterfrågade resurser Utbildning Läkarengagemang Gemensamma riktlinjer Smärtbedömningsinstrument Fördelar och nackdelar med smärtskattningsinstrument Fördelar... 16

5 Nackdelar DISKUSSION Resultatdiskussion Metoddiskussion Slutsats och klinisk implikation REFERENSER BILAGOR Bilaga 1 Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC)... 1 Bilaga 2 Adult Non Verbal Pain Scale (NVPS)... 2 Bilaga 3 Behavioral Pain Scale (BPS)... 3 Bilaga 4 Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)... 4 Bilaga 5 Enkäten... 5 Bilaga 6 Följebrev... 9 Bilaga 7 Ansökan om tillstånd... 10

6 BAKGRUND Smärta och betydelsen av smärtlindring hos intensivvårdspatienten Definition av smärta, enligt the International Association for Study of Pain (IASP), är att Smärta är en obehaglig och emotionell upplevelse till följd av verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. Att smärta är en subjektiv upplevelse betonas också särskilt. Definitionen pekar även på olika aspekter av smärta till exempel att smärta såväl är en sensorisk som en emotionell upplevelse (IASP, 1979). Definitionen beskriver smärta som ett fenomen med många faktorer som påverkar en persons psykosociala och fysiska funktioner. Upplevelsen av smärta bestäms inte enbart av vävnadsskadan, faktum är att det inte finns något säkert samband mellan identifierad vävnadsskada och upplevelsen av smärta. Detta innebär att den enda tillförlitliga källan till patientens smärtnivå är patientens egen skattade smärta (McCaffery & Pasero, 1999). Smärta är en komplex upplevelse av smärtimpulser som leds in till centrala nervsystemet i kombination med tidigare upplevelser, psykiska, sociala och existentiella faktorer (Gulbrandsen & Stubberud, 2009). Obehandlad smärta triggar igång flera olika fysiologiska och psykologiska stressreaktioner. Syftet med dessa stressreaktioner är att skydda kroppen mot fortsatt skada. Dock kan smärtan och stressvaret speciellt om det fortgår en längre tid orsaka skada på kroppen. Fysiska skador som kan uppstå är metabola rubbningar som till exempel insulinresistens. Hjärta och kärl påverkas med ökad hjärtfrekvens, ökad perifer kärlresistans, ett ökat syrgasbehov i hjärtat och koagulationspåverkan. Andningen påverkas av försämrad hostkraft med sekretstagnation som kan leda till utveckling av atelektaser, lunginflammation och försämrad syresättning. Immunförsvaret försämras med ökad risk för infektioner. Nedsatt peristaltik i magtarm kanalen kan leda till illamående, kräkningar, förstoppning och försämrat nutritionsstatus. Smärtan kan också leda till immobilisering och ökad muskelspänning. Immobilisering innebär en hög risk för utveckling av djup ventrombos och lungemboli. De psykiska effekterna av smärtan kan orsaka mental förvirring, humörpåverkan, sömnlöshet, ångest och känslor av hopplöshet (McCaffery & Pasero, 1999). Akut smärta som inte lindras leder till att smärtan blir mer svårbehandlad ju längre tillståndet kvarstår. Underbehandlad akut smärta som pågår längre än 24 timmar kan utvecklas till ett behandlingsresistent kroniskt smärtsyndrom (Gulbrandsen & Stubberud, 2009). Det är klargjort att intensivvårdspatienter upplever akut smärta till följd av bakomliggande 1

7 sjukdom/skador, invasiva infarter, katetrar, dränage, endotrakealtub, sugning, vändningar och såromläggningar (Erstad et al., 2009). För att undersöka vilka rutinmässiga omvårdnadsåtgärder som intensivvårdspatienter upplevde som smärtsamma, fick vakna och adekvata patienter skatta sin smärta före och under en omvårdnadsprocedur. De procedurer som undersöktes var trakealsugning, positionsändring, host- och andningsövningar, avlägsnande av dränage samt såromläggning. Det visade sig att alla procedurer var smärtsamma men framför allt positionsändring, dränagedragning och hostövningar innebar högre grad av smärta. Resultatet visade också att inte alla patienter erhöll smärtlindring innan. Typen av omvårdnadsåtgärd avgjorde dessutom i vilken grad intravenöst morfin gavs. Patienterna smärtlindrades i högre grad inför dränagedragning, andningsgymnastik och vändningar än inför övriga procedurer (Siffleet, Young, Nikoletti & Shaw, 2007). Då icke-verbala intensivvårdspatienter inte kan rapportera sin smärta själva måste objektiva smärtindikatorer användas för att uppnå lämplig behandling och förhindra de skadliga effekterna av smärta och för att utvärdera åtgärderna. Smärta hos icke-verbala patienter kan uppfattas som ett lidande som associeras till en procedur, en skada eller en sjukdom som ger fysiskt och/eller psykiskt obehag. Detta leder till en ökning av distinkta beteenden som vårdpersonalen ska uppfatta som indikatorer på detta obehag. Smärtbehandlingens mål är att reducera smärtan och därmed minska beteenden eller autonoma svar på skadliga stimuli (Li & Puntillo, 2004). En betydande faktor som hindrade en bra smärtbedömning var intensivvårdspatientens försämrade förmåga att verbalt kunna uttrycka sin smärta. Dessutom var intensivvårdssjuksköterskan hela tiden i situationer där olika omvårdnadsåtgärder måste prioriteras och smärtbedömning ibland förbiseddes för att fokusera på mer kritiska livsfunktioner. Därför betonades vikten av att i vården av icke-verbala patienter avsätta tid till att observera patienternas beteenden, hitta patientens källor till smärta, ta hjälp av anhöriga, använda adekvata smärtskattningsinstrument och utvärdera effekten av smärtbehandlingen (Kwekkeboom & Herr, 2001). Fysiologiska smärtparametrar och smärtbeteenden Puls- och blodtrycksstegring används ofta som indikatorer på smärta. Inför olika förväntade smärtsamma omvårdnadsprocedurer på en intensivvårdsavdelning mättes hjärtfrekvens och blodtryck innan och under proceduren. Hos de flesta patienterna steg både puls och blodtryck under proceduren men för en del patienter blev det motsatt effekt. Detta förklarades med ett parasympatiskt svar som åstadkommer en sänkning av hemodynamiska parametrar i samband 2

8 med ett skadligt stimuli. Detta gör att hemodynamiska parametrar kan ifrågasättas som smärtparametrar (Siffleet et al., 2007). För att kunna beskriva fysiologiska smärtindikatorer och beteenden utifrån smärta observerades intensivvårdspatienter under en smärtsam procedur. Patienterna var alla respiratorberoende med olika diagnoser och hälften av dem var medvetslösa. Patienterna observerades i vila, under en smärtsam procedur samt 20 minuter efter proceduren. Beteendeparametrar mättes via Critical Care Pain Observation Tool, (CPOT) och fysiologiska parametrar dokumenterades från monitoreringen. Beteenden som observerades enligt CPOT var ansiktsuttryck, rörelser, följsamhet till respirator och muskelspänning. Bara ett fåtal av patienterna fick någon bolusdos av sedativa eller smärtstillande innan proceduren. Det visade sig att de medvetna patienterna uppnådde signifikant högre poäng i CPOT än de medvetslösa vid alla mättillfällen. Resultatet visade också att de medvetna patienterna som rapporterade upplevd smärta under proceduren skattade en högre CPOT än de medvetna patienter som var smärtfria. Det stärkte intentionen att endast beteendeparametrarna kan förutsäga upplevd smärta grundat på patienternas självskattning under proceduren. Den enda fysiologiska parametern som visade en signifikant ökning bland de medvetna patienterna under den smärtsamma proceduren var medelartärtrycket. Skallskadade och traumapatienter visade de största variationerna i fysiologiska parametrar. Dessa resultat framhävde framför allt deras instabila hemodynamik när de utsattes för smärtsamma stimuli (Gélinas & Arbour, 2009). På en intensivvårdsavdelning observerades patienter både när de var sövda och senare när de var vakna efter extubation gällande vitala parametrar under och efter en smärtsam procedur. Samtidigt fick de vakna patienterna självskatta sin smärta. Det fanns signifikanta skillnader gällande andningsfrekvens, puls och saturation under den smärtsamma proceduren men de var beroende av patientens fysiologiska status. Resultatet visade att vitala parametrar bör användas med försiktighet i smärtbedömningen och bara användas som stöd när beteendeparametrar är svåra att observera hos sövda och medvetslösa patienter (Arbour & Gélinas, 2010). Vid intervjuer av intensivvårdssjuksköterskor och narkosläkare där de skulle beskriva fysiologiska indikatorer och beteenden som påvisade smärta bland icke-verbala patienter nämndes följande beteenden: ansiktsuttryck, rörelsemönster, muskelspänning och följsamhet till respiratorn. Det framkom att ansiktsuttryck och rörelsemönster var de mest betydelsefulla beteendeparametrarna gällande smärta hos patienter. De fysiologiska indikatorerna var 3

9 blodtryck, puls, andningsfrekvens, svettning saturation och pupilldilatation. Bland de fysiologiska parametrarna ansåg läkarna att blodtryck och hjärtfrekvens var av högre betydelse jämfört med sjuksköterskorna. Det betonades dock att fysiologiska parametrar kan påverkas av många andra faktorer än smärta, som till exempel ångest och cirkulationsstatus. De var överens om att vitala parametrar ska användas som ett komplement till beteendeparametrar men aldrig användas enbart när det gäller smärtbedömning. Även i journalgranskning framkom att sjuksköterskorna dokumenterade mer smärtrelaterad information utifrån patienternas beteenden än fysiologiska indikatorer (Gélinas, Fillion & Puntillo, 2009). Smärtbeteenden hos äldre patienter med nedsatt kognitiv förmåga observerades och jämfördes med andra äldre med intakt kognitiv förmåga. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna men gruppen med intakt kognitiv förmåga visade färre icke-verbala smärtindikatorer. Det berodde på att dessa patienter hade fått betydligt högre doser smärtstillande jämfört med de med nedsatt kognitiv förmåga. De vanligaste smärtbeteendena i vila var ansiktsgrimaser och rastlöshet. I överlag var dessa patienter mycket stilla i vila vilket är en smärtindikator i sig, att skydda sig mot smärta utlöst av rörelse. De vanligaste beteendena i rörelse var grimaser och klagande läten (Feldt, 2000). Sjuksköterskors förmåga att bedöma och behandla smärta Smärtbedömning av intensivvårdspatienter är en utmaning för sjuksköterskan, särskilt när patienten är oförmögen att kommunicera. Respiratorbehandling, medvetslöshet, sedering och skallskador kan innebära att adekvat kommunikation med patienten är omöjlig. Optimal smärtlindring är svårt att uppnå hos intensivvårdspatienten och sjuksköterskor ger sedering och smärtlindring utifrån många aspekter, så som subjektiv bedömning av patientens välbefinnande, behovet att förhindra att patienter skadar sig och för att kunna utföra omvårdnadsarbetet effektivt (Ahlers, van der Veen, van Dijk, Tibboel, & Knibbe, 2010). I en turkisk studie undersöktes intensivvårdssjuksköterskors attityder och tillvägagångssätt när det gäller smärtbehandling och utvärdering av smärtbehandlingen. Det framkom att en fjärdedel av sjuksköterskorna inte visste vilka fysiologiska smärtindikatorer eller smärtbeteenden som kunde observeras bland deras patienter. Till sin hjälp att tolka patientens smärta involverades patientens familj i hög grad bland sjuksköterskorna. Endast en tredjedel av sjuksköterskorna tolkade vitala parametrar som tecken på smärta hos förvirrade patienter. Bland icke-verbala patienter observerades beteenden som svar på smärta endast hos 35 % av 4

10 sjuksköterskorna. De flesta sjuksköterskorna hade lång erfarenhet men otillräcklig teoretisk kunskap om smärtbehandling (Aslan, Badir & Selimen, 2003). För att undersöka den kliniska kompetensen vad det gällde smärtbedömning intervjuades 30 intensivvårdssjuksköterskor. Resultatet kategoriserades i tre teman: Att kunna se, Att kunna särskilja och Att kunna ge. Det första temat Att kunna se fokuserade på visualisering, att kunna uppfatta hur patienten ser ut och på objektiva fysiologiska uttryck för smärta. Sjuksköterskorna hänvisade till fysiologiska parametrar som skiljde sig från det förväntade såsom blodtryck, puls, andning, hudkostym, kroppshållning och ansiktsuttryck. Under temat Att kunna särskilja försöker sjuksköterskorna förklara varför smärta skiljer sig åt. Det var vanligt att patientgrupper kategoriserades efter personlighet, diagnos, kulturell bakgrund och livssituation. Det sista temat Att kunna ge fokuserade på sjuksköterskornas behandling av patienternas smärta. Erfarenheten var här en tillgång i vad som ibland upplevdes som en svår känslomässig situation för sjuksköterskorna. De med kortare erfarenhet var försiktigare och vågade inte alltid ge de doser som krävdes. Det var viktigt att känna till farmakologiska sidoeffekter som andningsdepression och blodtrycksfall och att kunna handla därefter. För att kunna behandla svår smärta var det viktigt att reagera tidigt och ge profylaktisk smärtbehandling. Sjuksköterskorna lärde sig genom erfarenhet att dosera rätt utifrån patientens behov och tolerans. Ibland måste uppehållande av patientens fysiologiska stabilitet föregå adekvat smärtlindring. Det gällde att stabilisera ett lågt blodtryck innan den mängd smärtstillande som krävdes kunde ges (Sjöström, Jakobsson & Haljamäe, 2000). När sjuksköterskor fick bedöma fiktiva patienters smärta visade det sig att patientens ålder, diagnos och graden av sjukdom hade stor betydelse för bedömningen men även sjuksköterskans personlighet och yrkeserfarenhet hade betydande inverkan. För att minska sjuksköterskans påverkan på smärtbedömningen utifrån dennes personlighet föreslogs införande av validerade smärtskattningsinstrument och att främja professionell kompetens genom utbildning och övning (Hall-Lord & Wilde Larsson, 2006). Sjuksköterskan förväntas inte bara kunna bedöma smärtan på ett korrekt sätt utan också känna till lämplig behandling och dosera rätt utifrån patientens smärtnivå. Oavsett utbildningsnivå visade det sig att sjuksköterskor som arbetade kliniskt med patientnära omvårdnad skattade sin förmåga att bedöma och behandla smärta högre än sjuksköterskor med högre utbildning och sjuksköterskestuderande (Keene & Thompson, 2008). I en amerikansk studie, där sjuksköterskors förmåga att utifrån generella ordinationer dosera opiater, framkom att de som 5

11 arbetat mer än fem år upplevde större trygghet i titreringen av opiater än de som arbetat kortare tid. Sjuksköterskor som dessutom genomgått klinisk smärtutbildning eller kurser i smärtbehandling hade signifikant högre skattat självförtroende vad det gällde intravenös opiattitrering (Gordon, Pellino, Higgins, Pasero & Murphy-Ende, 2008). Sjuksköterskors positiva inställning och tilltro till användning av smärtskattningsinstrument visade sig i en studie vara beroende av utbildningsgrad. Däremot visade det sig att yrkeserfarenheten spelade mindre roll. En övervägande del av sjuksköterskorna var positivt inställda och såg användandet av smärtskattningsinstrument som ett hjälpmedel att bedöma patientens totala välbefinnande utöver kompetent smärtbedömning (Layman-Young, Horton & Davidhizar, 2006). Smärtbedömningsinstrument för icke-kommunicerbara patienter Ett bra smärtskattningsinstrument ska vara lätt att använda med väl definierade instruktioner och poängvärde, med hög validitet och reliabilitet, tydligt kunna särskilja mellan smärta och icke smärta samt vara känsligt för förändringar i smärtintensiteten (Pudas-Tähkä, Axelin, Aantaa, Lund & Salanterä, 2009). Flera studier har visat att beteendeparametrar som ansiktsuttryck, agitation, rörelser och följsamhet med respiratorn identifierades av sjuksköterskor i mycket högre grad än fysiologiska parametrar som blodtryck och puls som tecken på smärta hos intuberade intensivvårdspatienter. Dessa resultat låg till grund för utvecklandet av flera olika smärtskattningsinstrument för icke kommunicerbara intensivvårdspatienter. Ännu finns inget enskilt instrument som är generellt gällande för denna patientgrupp. De flesta smärtbeteendeskalorna har ansiktsuttryck som en komponent, men tolkningen skiljer sig åt mellan instrumenten och beskriver en stor vidd av ansiktsuttryck (Arif-Rahu & Grap, 2010). Det första steget till att ge adekvat smärtlindring till patienter är systematisk och konsekvent bedömning och dokumentation av smärta. En systematisk utvärdering av icke-verbala patienternas nivåer av smärta och oro där sjuksköterskorna använde tre olika smärtskattningsinstrument visade sig minska incidensen och intensiteten av både smärta och oro. Dessutom ledde förbättringsarbetet till att tiden som patienterna var sederade minskade, ventilatorbehandlingstiden sjönk och incidensen av nosokomiala infektioner minskade. Detta förklarades med en bättre överensstämmelse av doseringarna mellan smärtstillande och sederande läkemedel utifrån patientens behov (Chanques et al., 2006). 6

12 De flesta smärtbedömningsskalorna är utformade för patienter som kan svara adekvat och verbalt. Flera studier har påvisat behovet av en mer exakt smärtbedömning bland intensivvårdspatienter, särskilt bland dem som inte själva kan uttrycka graden av smärta. Det finns kända parametrar som förknippas med smärta. Fysiologiska parametrar som ökad andningsfrekvens, dilaterade pupiller, svettning, illamående och stigande blodtryck och beteendeparametrar som muskelspänning, rynkad panna, rastlöshet, tårflöde, klagande läten och grimaser har införlivats i senare smärtbedömningsinstrument för att kunna bedöma smärtnivå bland icke verbala patienter. Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) är ett validerat smärtbedömningsinstrument utvecklat för små barn och äldre icke kommunicerbara barn. FLACC (Bilaga 1) bedömer fem olika beteendeparametrar: ansiktsuttryck, benrörelser, gråt och tröstbarhet. Varje parameter poängsätts från 0 till 2 med en maximal poäng på 10. FLACC har betraktats som en golden standard för bedömning av icke-verbal smärta men visade sig ha begränsningar vid användning till vuxna icke-verbala patienter (Odhner, Wegman, Freeland, Steinmetz, & Ingersoll, 2003: Voepel-Lewis, Merkel, Tait, Trzcinka & Malviya, 2002). Utifrån FLACC har Adult Non Verbal Pain Scale (NVPS) utarbetats för att kunna användas på vuxna patienter. NVPS (Bilaga 2) omfattar både beteenden och fysiologiska parametrar. FLACC-skalans Benrörelser, Gråt och Tröstbarhet har ersatts med Avvärjningsrörelser, Fysiologi I som omfattar förändringar i vitala parametrar (hjärtfrekvens, systoliskt blodtryck, andningsfrekvens) samt Fysiologi II som omfattar förändringar i hudkostym och pupillstorlek (Odhner et al., 2003). Behavioral Pain Scale (BPS) är det äldsta och mest testade smärtskattningsinstrumentet för sederade patienter. BPS (Bilaga 3) bedömer tre olika beteendeparametrar hos patienten: ansiktsuttryck, armrörelser och följsamhet med respiratorn. Varje parameter poängsätts från 1 4 enligt tydliga beskrivningar för varje poänggrad. Detta ger en poängvidd från 3 (ingen smärta) till 12 (maximal smärta). BPS har konstaterats ha god validitet där varje parameter klart relaterar till smärta (Cade, 2008; Payen et al, 2001; Tähkä et al, 2009). Många ickeverbala smärtskattningsinstrument förutsätter att patienten är intuberad, och är validerade utifrån detta där följsamhet med respiratorn är ett bedömningsområde. Behovet av ett instrument för bedömning av spontanandande patienter med icke adekvat kommunikation, som vid akut förvirring, ledde till en utveckling av BPS till Behavioral Pain Scale for nonintubated (BPS-NI) där bedömningsområdet följsamhet med respiratorn ersattes med vokala läten. I studien framkom att läten tillsammans med ansiktsuttryck och muskeltonus var de 7

13 vanligast förekommande smärtbeteendena. Läten beskrevs som ojanden, skrik, klagan och protesterande ord. Resultatet av studien visade att BPS-NI var ett väl fungerande instrument för att bedöma smärta hos denna grupp av intensivvårdspatienter (Chanques, et al., 2009). Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) (Bilaga 4) är ett smärtskattningsinstrument som kan användas på både intuberade och icke intuberade patienter. CPOT har utvecklats utifrån redan existerande smärtskattningsinstrument. Skalan bedömer fyra olika beteendeparametrar: ansiktsuttryck, kroppsrörelser, muskelspänning och följsamhet med ventilatorn eller vokala läten för icke intuberade patienter. Varje parameter poängsätts från 0-2 vilket ger en omfattning av skalan från 0 (ingen smärta) till 8 (maximal smärta) (Gélinas, Fillion, Puntillo, Viens & Fortier, 2006). En svensk studie med syftet att validera den svenska översättningen av CPOT har nyligen genomförts. Författarna upplevde det som en brist att det inte fanns något motsvarande smärtskattningsinstrument på svenska för icke kommunicerbara intensivvårdpatienter. Slutsatsen i studien var att den svenska översättningen av CPOT är ett användbart instrument (Nürnberg-Damström, Saboonchi, Sackey & Björling, 2011). Intensivvårdspatienten är många gånger inte kommunicerbar till följd av medvetslöshet, sedering, respiratorbehandling, skallskador och/eller akuta förvirringstillstånd. Dessutom vårdas även patienter med olika handikapp som begränsar den kommunikativa förmågan och dementa patienter inom intensivvården. Sjuksköterskor som bedömer smärta hos dessa patienter gör det troligen på olika grunder. Enligt Akademiska sjukhusets kvalitetsmål för smärtbehandling ska varje patient ha rätt till god smärtlindring. Det är den mest betydelsefulla faktorn i patientens upplevelse av hög vårdkvalitet (Gordh, 2007). Genom att undersöka hur sjuksköterskor på två intensivvårdsavdelningar på Akademiska sjukhuset i Uppsala bedömer smärta hos patienter som inte är kommunicerbara är målet med studien att smärtbedömning av denna patientgrupp ska uppmärksammas som en viktig uppgift för intensivvårdssjuksköterskan. SYFTE Att undersöka hur sjuksköterskor uppger att de bedömer smärta hos icke-kommunicerbara intensivvårdspatiener. 8

14 Frågeställningar 1 a) I vilken utsträckning upplever sjuksköterskorna att de känner sig trygga att bedöma smärta hos dessa patienter? b) Finns samband mellan yrkeserfarenheten och sjuksköterskans upplevelse av trygghet med avseende på att bedöma smärta? 2 a) I vilken utsträckning uppger sjuksköterskorna att han/hon beaktar patientens beteenden i smärtbedömningen? b) I vilken utsträckning uppger sjuksköterskorna att han/hon beaktar patientens fysiologiska parametrar i smärtbedömningen? 3 a) Vilka smärtparametrar anser sjuksköterskorna är de viktigaste när de bedömer smärta? b) Är det någon skillnad i vilka smärtparametrar sjuksköterskor uppger är viktigast mellan de som har påbyggnadsutbildning eller uppdrag inom smärtområdet versus de som inte har påbyggnadsutbildning eller uppdrag inom smärtområdet? 4 Vilka ytterligare resurser uppger sjuksköterskorna att de saknar för bättre smärtbedömning av dessa patienter? 5 Vilka för- och/eller nackdelar uppger sjuksköterskor att användandet av ett anpassat smärtskattningsinstrument skulle få för smärtbedömningen? METOD Design En deskriptiv och jämförande tvärsnittsstudie. Urval Alla intensivvårdssjuksköterskor på Thoraxintensiven och Centralintensiven på Akademiska sjukhuset, Uppsala. Inklusionskriteriet var att sjuksköterskan är kliniskt verksam i patientvården. Sjuksköterskor som var föräldralediga, långtidssjukskrivna eller tjänstlediga tillfrågades inte om deltagande i studien. Undersökningsgruppen uppgick till 96 personer varav 48 på Centralintensiven och 48 på Thoraxintensiven. Av 96 distribuerade enkäter besvarades 72 (75,0%) fullständigt. En enkät blev ofullständigt besvarad på grund av tekniska problem med enkätverktyget och exkluderades därför. Antal besvarade enkäter från Centralintensiven var 46 (96%) och från Thoraxintensiven 26 (54%). 9

15 Datainsamlingsmetod Författarna har utformat en webbaserat enkät ( (bilaga 5) utifrån frågeställningarna. Enkäten består av 13 frågor. Formuläret inleds med fem frågor om demografiska data. Därefter kommer två frågor som belyser smärtbedömning och utbildning. Sedan följer 12 smärtskattningsparametrar som respondenterna skall skatta i en fyrgradig likertskala. Därefter följer en fråga där respondenterna skall välja ut sex av tolv smärtskattningsparametrar som de anser är viktigast för att bedöma smärta hos denna patientgrupp. Dessa smärtskattningsparametrar är uppdelade i beteenden (muskelspänning, avvärjningsrörelser/agitation, följsamhet till respirator, mimik/ansiktsuttryck, vokala läten, motorisk oro/rastlöshet och tårflöde) och fysiologiska parametrar (hög andningsfrekvens, blodtrycksstegring, pupillstorlek, pulsstegring och kallsvettig hud). Sedan följer två frågor som behandlar smärtskattningsinstrument, där den sista är en öppen fråga angående fördelar/nackdelar med ett smärtskattningsinstrument anpassat för denna patientgrupp. Enkäten avslutas med en metodfråga angående hur respondenterna upplever att få en webbaserad enkät jämfört med om de får den i pappersform. Alla frågor utom fråga 8 och fråga 11 i formuläret är obligatoriska. Frågeformuläret distribuerades elektroniskt till inkluderade sjuksköterskors e-post på arbetsplatsen. Akademiska sjukhuset har ett avtal med Webropol (w3.webropol.com/sweden) som tillhandahåller ett internetbaserat enkätverktyg som användes för studien. Kontakt togs med sjukhusets it-avdelning för att få utbildning och tillgång till verktyget. Den 17/ gick Per Axelsson utbilning i enkätverktyget, därefter konstruerades enkäten. Webropol kan användas för att bygga upp och distribuera frågeformulär samt återrapportera resultatet. Det finns även möjlighet att exportera data till andra statistikverktyg såsom SPSS. Frågeformuläret distribuerades med ett följebrev (bilaga 6). Eftersom frågeformuläret inte var använt tidigare valde vi att pilottesta det bland elva sjuksköterskor som arbetar på Brännskadeintensiven. Svarsfrekvensen på pilotstudien var hög, alla elva svarade (100%). Alla sjuksköterskor som svarade upplevde enkäten positivt. Den upplevdes som relevant, lätt att fylla i och tidsåtgången stämde. På fråga 5 där respondenterna skulle ange sin yrkeserfarenhet i antal år hade två av tio svarat med decimaler vilket inte var nödvändigt. Det föranledde ett förtydligande i frågan. På fråga 10 där respondenterna skulle välja sex av tolv parametrar hade en respondent endast valt fem parametrar. Det gick inte i enkätverktyget att ställa in så respondenterna svarade exakt sex alternativ. Detta var en känd brist i enkätverktyget. 10

16 Procedur Tillstånd att genomföra studien inhämtades först muntligt från avdelningscheferna på Centralintensiven, Thoraxintensiven samt Brännskadeintensiven där pilotstudien genomfördes. När projektplanen var godkänd begärdes skriftligt tillstånd. (bilaga 7). Avdelningscheferna ombads att informera om studien enligt avdelningens rutin för informationsspridning. Respondenterna fick frågeformuläret och medföljande följebrev i form av en länk till sin e-post på arbetsplatsen i april Frågeformuläret distribuerades med hjälp av Webropols inbyggda e-postfunktion. De besvarade enkäterna sparades i Webropols databas. Efter en vecka och efter två veckor skickades ett påminnels till de som ännu inte svarat. Webropol har en inbyggd funktion för att skicka påminnelse till de som ej svarat utan att avslöja vilka det är. Författarna hade därför ingen möjlighet att se vilka som svarat respektive ej svarat på enkäten. De som besvarat enkäten fick möjlighet att delta i utlottningen av tio trisslotter genom att fylla i ett kontaktformulär efter enkäten. Bearbetning och analys Insamlade data exporterades först från enkätverktyget Webropol via en excelfil för att senare databearbetas i statistikanalysprogrammet Statistical Packages for the Social Sciences (SPSS). Frågeställning 1a besvarades med deskriptiv statistik. Resultatet presenteras i stapeldiagram och antal/procent för varje grad av trygghet. Frågeställning 1b analyserades med Spearmans rangkorrelation. Frågeställning 2 besvarades med deskriptiv statistik. Resultaten presenteras i tabell med antal/procent för varje variabel. Medelvärde (M) och standardavvikelse (SD) har beräknats. Författarna är medvetna att medelvärde och standardavvikelse är omdiskuterat att använda gällande data på ordinalskalenivå. Det finns olika åsikter om skattningsskalor och vilka central- och spridningsmått som skall användas (Gunnarsson, 2010). Frågeställning 3a besvarades med deskriptiv statistik. Resultatet presenteras i ett stapeldiagram med antal/procent. Frågeställning 3b analyserades med Chi-2 test för att påvisa skillnader mellan grupper på kategoridatanivå. Resultatet presenteras i tabell. Frågeställning 4 och 5 besvarades med öppna frisvarsfrågor där svaren kategoriserades. 11

17 Etiska överväganden Författarna har följt de etiska riktlinjer som anges av Lagen om etikprövning (SFS 2003:460). Deltagandet var frivilligt. Frågorna var inte av den art att respondenterna borde upplevt dem som känsliga. Besvarade enkäter kan ej härledas till person. Insamlade data var endast tillgängliga för författarna. Utskrivna data förvarades inlåsta i privat värdeskåp på vår arbetsplats. Författarna garanterade respondenterna att inlämnade data skulle hanteras konfidentiellt och att resultatet inte kunde härledas till person. RESULTAT Demografiska data Av de 72 respondenterna var 61 (85%) kvinnor och 11 (15%) män, 46 (64%) av respondenterna arbetar på Centralintensiven och 26 (36%) på Thoraxintensiven. Resultaten baseras på totala antalet respondenter. Åldersfördelningen hos respondenterna spänner från 25 till 62 år, medelvärde 44,5 år, standardavvikelse (SD) 9,4. Respondenternas yrkeserfarenhet som intensivvårdsjuksköterskor varierade från 0 till 36 år, medelvärde 12,5 år (SD = 9,4). Upplevelse av trygghet På frågan om respondenterna kände sig trygga i sin förmåga att bedöma smärta hos icke kommunicerbara patienter uppgav 65 (90,2%) att de kände sig ganska eller mycket trygga. Endast en respondent (1,4%) angav den lägsta graden av trygghet. (Figur 1) Antal (69,4%) (20,8%) (1,4%) 6 (8,3%) Inte alls trygg Lite trygg Ganska trygg Mycket trygg Grad av trygghet Figur 1 Upplevd trygghet i smärtbedömning 12

18 Det fanns inget signifikant samband mellan antalet år som respondenternas varit verksamma som intensivvårdssjuksköterskor och upplevd grad av trygghet när det gäller smärtbedömning hos denna patientgrupp. Smärtparametrar På frågan i vilken utsträckning sjuksköterskan beaktar patientens beteenden i smärtbedömningen visar det sig att de listade beteendena får medelvärden mellan 3,15 3,85 (SD 0,40 0,78) på en fyrgradig skala. Parametern mimik/ansiktsuttryck får högst medelvärde (3,85) och anses mycket viktig av drygt 86% av sjuksköterskorna. (Tabell 1) Tabell 1 Fördelning av sjuksköterskornas svar avseende smärtbeteenden Smärtbeteenden Inte alls viktig (1) n / % Lite viktig (2) n / % Ganska viktig (3) n / % Mycket viktig (4) n / % Medelvärde (Standardavvikelse) Tårflöde 0 (0%) 13 (18,1%) 20 (27,8%) 39 (54,2%) 3,36 (0,775) Avvärjningsrörelser/ agitation 1 (1,4%) 10 (13,9%) 38 (52,8%) 23 (31,9%) 3,15 (0,705) Mimik/ansiktsuttryck 0 (0%) 1 (1,4%) 9 (12,1%) 62 (86,1%) 3,85 (0,399) Muskelspänning 0 (0%) 2 (2,8%) 29 (40,3%) 41 (56,9%) 3,54 (0,555) Följsamhet till respirator 1 (1,4%) 11 (15,3%) 36 (50,0%) 24 (33,3%) 3,15 (0,725) Vokala läten 1 (1,4%) 13 (18,1%) 32 (44,4%) 26 (36,1%) 3,15 (0,763) Oro/rastlöshet 0 (0%) 7 (9,7%) 34 (47,2%) 31 (43,1%) 3,33 (0,650) När det gäller de fysiologiska smärtparametrarna ligger medelvärdena för sjuksköterskornas skattning mellan 2,85 3,72 (SD 0,50 0,87). Puls- och blodtrycksstegring är de parametrar som får högst värden. Pupillstorlek är den parameter som får störst spridning och skattas också lägre än de övriga. (Tabell 2) 13

19 Tabell 2 Fördelning av sjuksköterskornas svar avseende fysiologiska smärtparametrar Fysiologiska smärtparametrar Inte alls viktig (1) n / % Lite viktig (2) n / % Ganska viktig (3) n / % Mycket viktig (4) n / % Medelvärde (Standardavvikelse) Kallsvettig hud 0 (0%) 9 (12,5%) 32 (44,4%) 31 (43,1%) 3,31 (0,685) Pulsstegring 0 (0%) 2 (2,8%) 16 (22,2%) 54 (75,0%) 3,72 (0,510) Pupillstorlek 4 (5,6%) 21 (29,2%) 29 (40,3%) 18 (25,0%) 2,85 (0,867) Andningsfrekvens 0 (0%) 2 (2,8%) 25 (34,7%) 45 (62,5%) 3,60 (0,548) Blodtrycksstegring 0 (0%) 1 (1,4%) 21 (29,2%) 50 (69,4%) 3,68 (0,499) Bland tolv angivna smärtparametrar fick sjuksköterskorna välja ut de sex parametrar de ansåg vara viktigast för smärtbedömning hos denna patientgrupp. De parametrar som valdes av flest sjuksköterskor var pulsstegring, blodtrycksstegring, mimik/ansiktsuttryck och hög andningsfrekvens. (Figur 2) Pa ra metrar Pulsstegring 65 (9 0,3%) B lodtrycksstegring Mimik, ansiktsu ttry ck H ög and nin gsfekvens Mu sk elspänn ing K allsvettig h ud Tårflö de Moto risk oro/rastlöshet A vvärjning srörelser/agitation Pu pillstorlek Vokala läten F öljs amh et till resp irator 61 (8 4,7 %) 6 0 (83,3% ) 47 (65,3% ) 43 (59,7% ) 4 1 (56,9% ) 32 (4 4,4 % ) 28 (38,9 % ) 20 (27,8% ) 1 4 (19,4% ) 12 (16,7 % ) 8 (1 1,1% ) Figur 2 Fördelning av valda sex viktigaste smärtparametrarna, n (%) A ntal Av 72 respondenter anger 25 (34,7%) att de har någon påbyggnadsutbildning eller uppdrag inom smärtområdet. När vi jämför denna grupp med dem som inte har någon påbyggnadsutbildning eller uppdrag inom smärtområdet avseende vilka smärtparametrar de anser vara viktigast finns det en signifikant skillnad (X 2 = 5,67, df = 1, p < 0,05,) för endast 14

20 parametern kallsvettig hud. De som påbyggnadsutbildning eller uppdrag inom smärtområdet anger i högre grad (76,0% jämfört med 46,8%) att kallsvettig hud är en viktig parameter i smärtbedömningen. (Tabell 3) Tabell 3 Smärtparametern kallsvettig hud påbyggnadsutbildning/uppdrag inom smärta Parametern kallsvettig hud vald Nej Ja Total Har du någon påbyggnadsutbildning / kurs inom smärtområdet eller annat uppdrag inom smärtområdet? Ja Nej 6 (24,0%) 25 (53,2%) 19 (76,0%) 22 (46,8%) Total Efterfrågade resurser Denna fråga var inte obligatorisk att besvara i enkäten. Av 72 respondenter besvarades denna fråga av 41 (57%). Sammanställningen av svaren resulterade i fyra kategorier, utbildning, läkarengagemang, gemensamma riktlinjer och smärtbedömningsinstrument. Utbildning Sjuksköterskorna i studien uppger att ytterligare utbildning för alla personalkategorier som vårdar patienten skulle kunna förbättra smärtbedömningen. Både teoretisk fortbildning och återkommande diskussioner om smärta/smärtbedömning efterfrågas. Aktiva smärtombud som driver smärtfrågan på avdelningen ses som en resurs. Läkarengagemang Ett större engagemang och intresse hos intensivvårdsläkarna anser sjuksköterskorna vara av stor betydelse för att optimalt kunna smärtbehandla patienten. Klinisk bedömning och behandling av smärta ska ingå som en självklar del vid ronderna. Kontinuerlig uppföljning och utvärdering av given smärtbehandling anses viktig. Gemensamma riktlinjer Det framkommer att en ökad medvetenhet avseende patienternas upplevelser vore önskvärt. Genom att ta tillvara erfarenheter från patienters smärtupplevelser som vårdats på intensivvårdsavdelningen kan smärtbehandlingen hos denna patientgrupp kvalitetssäkras. En sjuksköterska uttrycker Att vi har riktlinjer på smärtlindring så det inte ändras beroende på vilken personal som vårdar patienten. 15

21 Flera av sjuksköterskorna saknar tydliga gemensamma riktlinjer för smärtbedömning av icke kommunicerbara patienter på sin avdelning. De anser att riktlinjer skulle kunna förbättra sjuksköterskornas möjligheter att objektivt smärtbedöma och därmed minska risken för att smärtbedömning och smärtlindring blir beroende av vilken personal som vårdar patienten. Några av sjuksköterskorna tar upp problemet med att särskilja behovet av sedering kontra smärtlindring. Patienterna är ofta djupt sövda vilket försvårar bedömningen av smärtan. Smärtbedömningsinstrument Flera anser att införandet av en sederingsskala bör kunna leda till vaknare patienter vilket ökar kommunikationsförmågan och förbättrar därmed möjligheten att smärtbedöma patienten. Införandet av smärtbedömningsinstrument anpassat till denna patientgrupp anser många av sjuksköterskorna skulle leda till en förbättring. Det anses viktigt att konsensus angående vilket instrument som skall användas uppnås. All personal som arbetar kliniskt med patienterna utbildas och tränas i instrumentet så att patienterna får så objektiv smärtbedömning som möjligt. En sjuksköterska efterfrågar Någon enkel teknisk uppfinning, som kan användas på en IVA-avd, som kan läsa av aktivitet i hjärnans smärtcentrum. Fördelar och nackdelar med smärtskattningsinstrument Denna fråga var en icke obligatorisk frisvarsfråga. Av 72 respondenter besvarades den av 49 (68%). Fördelar Användandet av ett gemensamt smärtskattningsinstrument för icke kommunicerbara patienter anses leda till bättre följsamhet till smärtbehandlingsrutiner. En mer objektiv smärtbedömning där sjuksköterskans personlighet inte får så stor inverkan på bedömning och behandling av smärta anser många är av stor betydelse. En sjuksköterska uttrycker det som Att patienterna bedöms utifrån samma parametrar, inte om det är en snäll eller sur personal. Under förutsättning att instrumentet är enkelt att använda och inte är så tidsödande tycker sjuksköterskorna att fördelarna överväger. Att använda ett smärtskattningsinstrument innebär en påminnelse och leder till en mer aktiv smärtbedömning enligt sjuksköterskorna. De anser också att en systematisk smärtbedömning leder till bättre smärtlindrade patienter. Ett smärtskattningsinstrument graderar patientens smärtintensitet vilket gör det lättare att utvärdera och kvalitetssäkra behandlingen. Användandet av ett smärtskattningsinstrument kommer innebära att smärtan dokumenteras standardiserat. 16

22 Nackdelar Flera av sjuksköterskorna anser att ett smärtskattningsinstrument för icke kommunicerbara patienter innebär att smärtan bedöms mer objektivt. De betonar att smärta alltid är en subjektiv upplevelse som bara patienten själv kan beskriva. Sjuksköterskans tolkning av patientens beteenden och/eller symtom är alltid till viss del subjektiv vilket kan ge variationer i smärtbedömningen. Om instrumenten visar sig vara alltför krångliga eller tidsödande finns det en risk att de inte används. Alla instrument är trubbiga verktyg och det finns risk för feltolkning som en sjuksköterska uttrycker det, Alla skattningsinstrument är för trubbiga, men ger förstås en fingervisning. Kulturella faktorer och patientens tidigare erfarenheter kan spela roll för deras smärtbeteenden. Vissa bedömningsparametrar kan ha sin grund i annat än smärta exempelvis pulsstegring. Andra bedömningsparametrar kan saknas helt beroende på patientens tillstånd som till exempel vid förlamningar eller djup sedering. Som en följdfråga i enkäten frågade vi om respondenterna kände till något lämpligt smärtbedömningsinstrument för denna patientgrupp. Endast fem (6,9%) respondenter kunde ange något för patientgruppen anpassat instrument. Tolv (16,6%) av respondenterna uppgav visuell analog skala (VAS) som ett lämpligt instrument för patientgruppen. DISKUSSION Smärtbedömning av icke kommunicerbara patienter är en svår uppgift för intensivvårdssjuksköterskan. I studien framkom att sjuksköterskorna i hög grad känner sig trygga i sin bedömning av smärta hos icke kommunicerbara intensivvårdspatienter. Det fanns inget samband mellan yrkeserfarenheten som intensivvårdssjuksköterska och grad av upplevd trygghet i smärtbedömningen. De smärtparametrar som sjuksköterskorna ansåg viktigast var pulsstegring, blodtrycksstegring och mimik/ansiktsuttryck. Påbyggnadsutbildning eller uppdrag inom smärtområdet hade ingen signifikant betydelse för vilka smärtparametrar sjuksköterskorna uppgav som viktigast. De resurser som sjuksköterskorna uppgav att de saknade för att bättre kunna bedöma smärta hos denna patientgrupp var mer utbildning, läkarengagemang, gemensamma riktlinjer och införande av smärtbedömningsinstrument. Resultatdiskussion I denna enkätstudie som undersökte hur sjuksköterskor bedömer smärta hos icke kommunicerbara patienter framkom att en övervägande del kände sig trygga i sin bedömning 17

23 av smärta hos denna patientgrupp. Detta trots att det framkom att det saknades gemensamma riktlinjer och inarbetade smärtskattningsinstrument. Resultatet i en studie av Keene och Thompson (2008) visade att sjuksköterskor som arbetade kliniskt med patientnära arbete skattade sin förmåga till smärtbedömning högre än sjuksköterskor som hade högre befattningar och de som fortfarande var under utbildning. Sjuksköterskorna i vår studie hade i genomsnitt arbetat i 12,5 år som intensivvårdssjuksköterskor i patientnära arbete, detta kan vara en förklaring till att de skattar sin grad av trygghet högt. Vid intervjuer av intensivvårdssjuksköterskor (Sjöström et al., 2000) för att undersöka den kliniska kompetensen av smärtbedömning framkom att många faktorer vägdes in i smärtbedömningen. Som exempel kan nämnas klinisk bedömning, patientens livssituation och att kunna ge smärtlindring utifrån patientens behov och kliniska status. I vår studie fanns ingen signifikant skillnad mellan sjuksköterskornas yrkeserfarenhet och upplevd grad av trygghet i smärtbedömningen. Detta kan förklaras av att en hög andel hade lång erfarenhet som intensivvårdssjuksköterskor och då medelåldern nästan var 45 år kan vi anta att många även har ett antal års erfarenhet som grundutbildade sjuksköterskor. När sjuksköterskorna graderade smärtbeteenden efter hur viktiga de var för deras smärtbedömning, fick alla smärtbeteenden ett medelvärde högre än tre på en fyrgradig skala. Det smärtbeteende som ansågs viktigast var mimik/ansiktsuttryck. Detta överensstämmer med vad som framkom i en studie av Gélinas, Fillion och Puntillo (2009) där intensivvårdssjuksköterskor och narkosläkare också klassade ansiktsuttryck som en av de mest betydelsefulla beteendeparametrarna när det gäller smärta. Alla fysiologiska smärtparametrar förutom pupillstorlek graderades också högt på den fyrgradiga skalan av sjuksköterskorna. Pulsstegring, blodtrycksstegring och andningsfrekvens var de fysiologiska parametrar som klassades allra högst. I en studie av Arbour och Gélinas (2010) undersöktes hur vitala parametrar påverkades i samband med en smärtsam procedur. Resultatet visade signifikanta skillnader vad det gäller andningsfrekvens, puls och saturation men de var beroende av patientens fysiologiska status. Studiens författare betonar att vitala parametrar endast bör användas som stöd i bedömningen av smärta. I flera andra studier framkommer liknade resultat där författarna inte anser att vitala parametrar skall vara av avgörande betydelse i smärtbedömningen eftersom förändringar i vitala funktioner kan ha sitt ursprung i patientens fysiologiska status eller medicinsk behandling. Vår egen erfarenhet är att intensivvårdspatienter, som ofta är instabila cirkulatoriskt och/eller har sjukdom och medicinering som påverkar kardiovaskulärt status, är svårbedömda ur smärtsynpunkt vad det 18

24 gäller vitala parametrar som puls och blodtryck. Trots detta faktum uppfattar vi att det speciellt är dessa två fysiologiska smärtparametrar som ofta observeras och rapporteras bland sjuksköterskorna på Centralintensiven. Möjligen kan sjuksköterskornas skattade trygghet vara en falsk trygghet eftersom smärtbeteenden inte skattas högre än fysiologiska smärtparametrar. Det beteende som vi upplever observeras är framför allt ansiktsuttryck, där rynkad panna ofta förknippas med smärta. Av tolv listade smärtparametrar skulle sjuksköterskorna i studien välja ut de sex parametrar de ansåg vara viktigast när de bedömer smärta hos icke kommunicerbara patienter. Pulsstegring, blodtrycksstegring och mimik/ansiktsuttryck var de parametrar som ansågs viktigast av flest sjuksköterskor. Detta talar emot vad som framkommit i tidigare studier där smärtbeteenden skall observeras i högre grad än fysiologiska förändringar hos patienter som inte själva kan uttrycka sin smärta (Arbour & Gélinas, 2010; Gélinas & Arbour, 2009; Gélinas, Fillion & Puntillo, 2009; Kwekkeboom & Herr, 2001; Sifflet et al, 2007). En stor del av sjuksköterskorna (35%) visade sig ha påbyggnadsutbildning eller uppdrag inom smärtområdet men detta hade ingen stor betydelse i valet av viktiga smärtparametrar. Kallsvettig hud var den enda parameter som dessa sjuksköterskor klassade signifikant högre som viktig smärtparameter än de sjuksköterskor som saknade påbyggnadsutbildning eller uppdrag inom smärtområdet. I en studie av Aslan, Badir och Selimen (2003) framkom det att 25% av sjuksköterskorna inte visste vilka smärtparametrar som kunde observeras hos patienterna. De flesta av dessa sjuksköterskor hade lång erfarenhet men otillräcklig teoretisk kunskap om smärta. Anledningen till att vi ser så liten skillnad mellan de som har fördjupade kunskaper och de som endast har specialistutbildning i intensivvård kan möjligen bero på att det inte i tillräcklig omfattning ingår bedömning av smärta hos icke kommunicerbara patienter i de smärtutbildningar som erbjuds. En annan orsak kan vara att studiematerialet var för litet då det kan vara svårt att hitta signifikanta skillnader i små grupper. På den öppna frågan om vilka ytterligare resurser som skulle kunna förbättra smärtbedömningen hos denna patientgrupp angavs utbildning, läkarengagemang, gemensamma riktlinjer och införande av anpassat smärtbedömningsinstrument. Det kom fram många konkreta förslag för att kunna kvalitetssäkra smärtbehandlingen. Aktiva smärtombud som driver smärtfrågorna på avdelningarna, fortbildning för alla personalkategorier samt gemensamma riktlinjer för att åstadkomma en mer objektiv smärtbedömning. Sjuksköterskorna uttryckte också en önskan om ett större engagemang från läkarna när det 19

25 gäller smärta och smärtbehandling. Ett konkret förslag var att smärtbedömning, behandling och utvärdering alltid ska ingå vid ronderna. För att sjuksköterskan ska kunna bedöma och behandla smärta på bästa sätt anser vi att hela teamet kring patienten måste arbeta mot detta mål. Sjuksköterskan är beroende av läkarens engagemang för att få ordinationer utifrån patientens behov. I en studie av Hall-Lord och Wilde Larsson (2006) där sjuksköterskor fick bedöma fiktiva patienters smärta visade det sig att sjuksköterskans personlighet och yrkeserfarenhet hade stor betydelse för smärtbedömningen. Deras förslag för att minska sjuksköterskans personliga inverkan på smärtbedömningen var att öka kompetensen genom utbildning och införa smärtbedömningsinstrument. Ingen av sjuksköterskorna i vår studie tog upp möjligheten att ta hjälp av sjukhusets smärtenhet. Vi har själva i vår yrkesutövning upplevt att bedömning och behandling av smärta bland icke kommunicerbara patienter är godtycklig och till stor del varierar beroende på personliga egenskaper hos patientansvarig sjuksköterska. Detta är en allvarlig brist som skulle kunna förbättras genom specifik utbildning och gemensamma riktlinjer. På frågan om sjuksköterskorna kände till något smärtbedömningsinstrument anpassat till denna patientgrupp var det endast fem som angivit något lämpligt instrument. Detta tyder på att kunskapen om dessa instrument är låg. Smärtbedömningsinstrument ska vara lätta att använda, skilja smärta från andra fysiologiska tillstånd, vara tillförlitliga och känsliga för förändringar i smärtans intensitet (Pudas-Tähkä et al., 2009). Många av sjuksköterskorna som svarat på frågan om för- och nackdelar med smärtbedömningsinstrument var övervägande positiva. De framhöll att smärtbedömningen skulle bli mer objektiv och att själva användandet av instrumentet skulle medföra ett ökat fokus på patientens smärta. Det var viktigt att instrumentet graderade smärtans intensitet för att kunna utvärdera given smärtbehandling. De negativa åsikterna om smärtbedömningsinstrument var att instrumentets trubbighet kunde ge utrymme för feltolkningar samt att patientens tidigare upplevelser och kulturella bakgrund kunde inverka på deras smärtbeteenden. En annan risk som nämndes var utebliven användning till följd av tidsödande och krångliga instrument. Flera sjuksköterskor tog också upp risken med att tolka bedömningsparametrarna enbart utifrån smärta då intensivvårdspatienter fysiologiska parametrar kan ha sin grund i bakomliggande sjukdom. En studie av Chanques et al. (2006) visade att införandet av smärtskattningsinstrument för icke verbala patienter ledde till minskad smärta, minskad oro och kortare behandlingstider i respirator. Vår egen uppfattning är att smärtbedömning och smärtbehandling för denna patientgrupp måste förbättras. Vi kan aldrig kvalitetssäkra vården utifrån godtyckligt 20

26 handlande utan måste förankra smärtbehandlingen med tydliga rutiner som bygger på vetenskap. Metoddiskussion Vi valde att göra en enkätstudie då vi ville ha ett stort antal respondenter och därmed uppnå en större bredd i svarsfrekvensen. Studiefrågan i sig hade kunnat besvaras med kvalitativ metod men begränsningen i antal respondenter som intervjuer innebär skulle inte representerat vad de flesta sjuksköterskorna på avdelningarna anser i frågan. Val av Centralintensiven som studieavdelning var självklar då författarna båda arbetar där och vi vill belysa problemet med avsaknaden av riktlinjer för smärtbedömning av denna patientgrupp. Thoraxintensiven och Centralintensiven är de två intensivvårdsavdelningar som har det patientklientel som lättast går att jämföra, därför utsågs dessa till studieavdelningar. Ingen av dessa avdelningar har något infört smärtskattningsinstrument för icke kommunicerbara patienter. Neurokirurgens intensivvårdsavdelning valdes bort av den anledningen att deras patienter ofta inte kan få adekvat smärtlindring till följd av att patientens neurologiska status hela tiden måste kunna följas. Brännskadeintensiven är en mindre avdelning med färre antal sjuksköterskor och lämpade sig därför bäst för vår pilotstudie. Enkäten utformades av författarna själva då vi inte kunde finna någon som svarade mot våra frågeställningar. Det innebär att enkäten inte är testad för reliabilitet eller validitet men vi anser ändå att den har face validity då resultaten indikerar att vi har mätt det vi avsåg att mäta. Resultatet går dock ej att generalisera. Enkätverktyget som erbjöds via avtal med Landstinget var enkelt att utforma men saknade en del tekniska finesser. Några timmar efter att enkäten skickats ut och tre respondenter svarat upptäcktes ett tekniskt fel i enkäten. Det gjorde att respondenter från Thoraxintensiven inte kunde besvara enkäten fullständigt. Tack vare att felet upptäcktes så tidigt så exkluderades endast en respondent av den anledningen. En brist i enkäten var fråga 10 där sjuksköterskorna skulle välja ut de sex viktigaste smärtparametrarna för sin smärtbedömning. Här var det möjligt att markera valfritt antal alternativ på grund av begränsningar i enkätverktyget. Kontroll av antalet alternativt som faktiskt valts gjordes, alla 72 respondenter hade valt exakt sex alternativ. Valet att använda medelvärde och standardavvikelse i analysen av frågeställning två (enkätfråga 9) trots att skalan är på ordinalnivå är ett medvetet val av författarna och vi har funnit visst stöd för det hos Gunnarsson (2010). Detta gjordes för att skillnaderna mellan smärtparametrarna skulle bli tydligare. De allra flesta sjuksköterskor skattade 21

27 smärtparametrarna högt. Median som centralmått i denna mätning hade gjort att de flesta parametrar fått samma värde. På fråga 12 där respondenterna skulle ange om de kände till något smärtbedömningsinstrument lämpligt för denna patientgrupp angav 12 respondenter VAS som ett alternativ. Detta kan bero på att vi inte tillräckligt hade tydliggjort patientgruppen icke kommunicerbara patienter. Vi inser nu att vi redan i följebrevet tydligare borde ha definierat patientgruppen. Dessutom kunde vi i varje fråga ha skrivit icke kommunicerbara patienter istället för denna patientgrupp. Tyvärr visade sig detta inte i pilotstudien där ingen hade angivit VAS som ett alternativ. I enkäten fanns två frisvarsfrågor som inte var obligatoriska att besvara vilket alla andra var. Antalet svar på dessa frisvarsfrågor var 41 (57%) respektive 49 (68%) vilket vi anser tyder på ett stort engagemang för frågeställningarna. Svarsfrekvensen på enkäten var 72 av 96 utskickade (75%). Svarsfördelningen var sned då sjuksköterskorna på Centralintensiven hade en svarsfrekvens på 46 av 48 (96%) jämfört med Thoraxintensiven där svarsfrekvensen var 26 av 48 (55%). Skillnaden i svarsfrekvens mellan avdelningarna saknar betydelse för resultatet då ingen jämförelse mellan avdelningarna gjordes. Snedfördelningen kan förklaras med att vi båda arbetar på Centralintensiven och det därför kunde ha en påverkan på sjuksköterskorna så att de kände sig mer manade att svara på enkäten. Bortfallet kan till viss del kanske förklaras med tekniken. Det krävs att ha tillgång till dator på arbetsplatsen samt att de tillfrågade är aktiva och kontrollerar sin epost. Sista frågan i enkäten var en metodfråga angående hur respondenterna upplevde att besvara en webbaserad enkät jämfört med om de fått den i pappersform. Ingen tyckte att det var sämre. För 17 respondenter (23%) spelade det ingen roll och övriga 56 (77%) ansåg att det var bättre. För oss som författare underlättades hanteringen och bearbetning av insamlade data avsevärt jämfört med om vi hade gjort en pappersenkät. Vissa statistiska beräkningar gick att utföra direkt i programmet. Vi kunde under insamlingen av data hela tiden följa utvecklingen av insamlade data. Funktionen att påminna de som ännu ej svarat var mycket bra. Det innebar att vi inte behövde skicka påminnelser till alla respondenter. Under konstruerandet av enkäten testades flera olika enkätverktyg som erbjuds gratis på internet. Inget av dessa kunde tillmötesgå våra krav. Trots att det valda enkätverktyget förutsatte utbildning så upplever vi att det sparat mycket tid och att det bidragit till en hög kvalitet i enkäten. 22

28 Vidare forskning skulle kunna inriktas mot de behov av utbildning som efterfrågas. Dessutom bör studier för att utvärdera resultatet av införandet av ett specifikt smärtbedömningsinstrument genomföras. Slutsats och klinisk implikation Sjuksköterskorna uppgav att de kände sig trygga i smärtbedömningen av icke kommunicerbara patienter oavsett yrkeserfarenhet. De smärtparametrar som sjuksköterskorna ansåg vara viktigast var pulsstegring, blodtrycksstegring och mimik/ansiktsuttryck. Påbyggnadsutbildning och/eller uppdrag inom smärtområdet hade ingen stor betydelse för vilka smärtparametrar sjuksköterskorna ansåg vara viktigast. Det finns ett uttalat behov av fördjupad utbildning, ökat läkarengagemang och gemensamma riktlinjer avseende smärtbedömning av icke kommunicerbara patienter. Införandet av ett smärtbedömningsinstrument anpassat för patientgruppen skulle kunna kvalitetssäkra smärtbehandlingen. Ytterligare studier skulle kunna inriktas mot fortsatt validering av befintliga smärtbedömningsinstrument för svenska förhållanden. 23

29 REFERENSER Ahlers, S. J., van der Veen, A. M., van Dijk, M., Tibboel, D., & Knibbe, C. A. (2010). The use of the Behavioral Pain Scale to assess pain in conscious sedated patients. Anesthesia & Analgesia, 110(1), Arbour, C. & Gélinas, C. (2010). Are vital signs valid indicators for the assessment of pain in postoperative cardic surgery ICU adults? Intensive and Critical Care Nursing, 26, Arif-Rahu, M., & Grap, M. J. (2010). Facial expression and pain in the critically ill noncommunicative patient: state of science review. Intensive Critical Care Nursing, 26(6), Aslan, F. E., Badir, A. & Selimen, D. (2003). How do intensive care nurses assess patients pain? Nursing in Critical Care, 8(2), Chanques, G., Jaber, S., Barbotte, E., Violet, S., Sebbane, M., Perrigault, P. F.,... Eledjam, J. J. (2006). Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Critical Care Medicine, 34(6), Chanques, G., Payen, J. F., Mercier, G., de Lattre, S., ;Viel, E., Jung, B.,... Jaber, S. (2009) Assessing pain in non-intubated critically ill patients unable to self report: an adaption of the behavioral pain scale. Intensive Care Medicine, 35, Erstad, B. L., Puntillo, K., Gilbert, H. C., Grap, M. J., Li, D., Medina, J.,... Sessler, C. N. (2009). Pain management principles in the critically ill. Chest, 135(4), Feldt, K. S., (2000). The checklist of nonverbal pain indicators (CNPI). Pain Management Nursing, 1(1), Gélinas, C., Fillion, L., Puntillo, K. A., Viens, C. & Fortier, M. (2006). Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients. American Journal of Critical Care, 15, Gélinas, C. & Arbour, C. (2009). Behavioral and physiologic indicators during a nociceptive procedure in conscious and unconscious mechanically ventilated adults: Simular or different? Journal of Critical Care, 24, 628.e7-628.e17. Gélinas, C., Fillion, L. & Puntillo K. A. (2009). Item selection and content validity of critical care pain observation tool for non-verbal adults. Journal of Advanced Nursing, 65(1), Gordh, T. (2007). Kvalitetsmål för smärtbehandling. Hämtad 16 februari 2011, från Akademiska sjukhuset, 24

30 Gordon, D. B., Pellino, T. A., Higgins, G. A., Pasero, C. & Murphy-Ende, K. (2008). Nurses opinions on appropriate administration of PRN rang opioid analgesic orders for acute pain. Pain Management Nursing, 9(3), Gulbrandsen, T. (2009). Smärtlindring. I. T. Gulbrandsen & D.G. Stubberud (Red.), Intensivvård : Avancerad omvårdnad och behandling (1. uppl.). Lund: Studentlitteratur. Gunnarson R. (2010). Skattningsskalornas statistik: Paradigmkonflikt! Hur gör jag?. Hämtad 28 maj 2011, från Institutionen för Medicin, Sahlgrenska akademien, Göteborgs Universitet, Hall-Lord, M., L. & Wilde Larsson, B. (2006). Registered nurses and student nurses assessment of pain and distress related to specific patient and nurse characteristics. Nurse Education Today, 26, International Association for the Study of Pain. (1979). Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain, 6(3), 249. Keene, P. & Thompson, C. (2008). Educational implication of nurses assessment and management of pain. Journal of Hospice & Palliative Nursing, 10(6), Kwekkeboom, K. L. & Herr, K. (2001). Assessment of pain in the critically ill. Critical care Nursing Clinics of North America, 13(2), Layman Young, J., Horton, F. M. & Davidhizar, R. (2006). Nursing attitudes and beliefs in pain assessment and management. Journal of Advanced Nursing, 53(4), Li, D. & Puntillo, K. (2004). Ask the experts: What is the current evidence on pain and sedation assessment in nonresponsive patients in the ICU? Critical Care Nurse, 24, McCaffery, M. & Pasero, C. (1999). Pain: Clinical manual. St. Louis: Mosby. Nürnberg Damström D,. Saboonchi, F., Sackey, P. V. & Björling, G. (2011). A preliminary validation of the Swedish version of the critical-care pain observation tool in adults. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 55, Odhner, M., Wegman, D., Freeland, N., Steinmetz, A., & Ingersoll, G. L. (2003). Assessing pain control in nonverbal critically ill adults. Dimensions of Critical Care Nursing, 22(6), Payen, J. F., Bru, O., Bosson, J. L., Lagrasta, A., Novel, E., Deschaux, I., Jacquot, C. (2001). Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Critical Care Medicine, 29(12), Pudas-Tähkä, S. M., Axelin, A., Aantaa, R., Lund, V. & Salanterä, S. (2009). Pain assessment tools for unconscious or sedated intensive care patients: a systematic review. Journal of Advanced Nursing, 65 (5),

31 SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Riksdagen Siffleet, J., Young, J., Nikoletti, S. & Shaw, T. (2007). Patients self-report of procedural pain in the intensive care unit. Journal of Clinical Nursing, 16, Sjöström, B., Jakobsson, E. & Haljamäe, H. (2000). Clinical competence in pain assessment. Intensive and Critical Care Nursing, 16, Voepel-Lewis T., Merkel S,. Tait A.R., Trzcinka A., Malviya S. (2002). The reliability and validity of the Face, Legs, Activity, Cry, Consolability observational tool as a measure of pain in children with cognitive impairment. Anesthesia & Analgesia, 95,

32 Bilaga 1 Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) Ansikte Neutralt ansiktsuttryck eller ler Bister uppsyn, rynkar pannan av och till, tillbakadragen, ointresserad Frekvent eller konstant rynkad panna, darrande haka, hopbitna käkar Ben Normal ställning eller avslappnad Orolig, rastlösa eller spända ben Sparkar eller uppdragna ben Aktivitet Ligger lugnt, normal position, rör sig obehindrat Skruvar sig, ändrar ofta ställning, spänd Sprättbåge, rycker till eller stel Gråt Ingen gråt (vaken eller sover) Gnäller eller jämrar sig, klagar av o till Gråter, skriker eller snyftar, klagar ofta Tröstbarhet Nöjd, avlappnad Kan lugnas med beröring, kramar eller prat. Avledbar Svår att trösta eller lugna Observera barnets ansikte, ben, aktivitet, gråt och tröstbarhet i några minuter. Bestäm vilken poäng (0-1-2) barnets beteende överensstämmer med. Poängen summeras. Barnet kan få max 10 p. Dokumentera! (Voepel-Lewis, Merkel, Tait, Trzcinka & Malviya, 2002) 1

33 Bilaga 2 Adult Non Verbal Pain Scale (NVPS) Categories Face Activity (movement) Guarding Physiologic I (vital signs) No particular expression or smile Lying quitely, normal postion Lying quitely, no positioning of hands over areas of body Stable vital signs (no change in past 4 hrs) Occational grimace, tearing, frowning, wrinkled forehead Seeking attention through movement or slow, cautious movement Splinting areas of body, tense Change over past 4 hrs in any of the following: SBP > 20 mmhg, HR > 20/min, RR > 10/min Frequent grimace, tearing frowning, wrinkled forehead Restless, excessive activity and/or withdrawal reflexes Rigid, stiff Change over past 4 hrs in any of the following: SBP > 30 mmhg, HR > 25/min, RR > 20/min Physiologic II Warm, dry skin Dilated pupils, perspiring, flushing Diaphoretic, pallor SBP = systolic blood pressure, HR = heart rate, RR = respiratory rate (Odhner et al, 2003) 2

34 Bilaga 3 Behavioral Pain Scale (BPS) Item Description Score Facial expression Relaxed 1 Partially tightened (e.g., brow lowering) 2 Fully tightened (e.g., eyelid closing) 3 Grimacing 4 Upper limb movements No movement 1 Partially bent 2 Fully bent with finger flexion 3 Permanently retracted 4 Compliance with mechanical ventilation Tolerating movement 1 Coughing but tolerating ventilation most of the time 2 Fighting ventilator 3 Unable to control ventilation 4 (Payen et al, 2001) 3

35 Bilaga 4 Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) (Gélinas et al., 2006) 4

36 Bilaga 5 Enkäten 5

37 6

38 7

39 8