Motorisk kontrolltraning vid kronisk ospecifik ländryggssmärta

Transkript

1 Motorisk kontrolltraning vid kronisk ospecifik ländryggssmärta En litteraturoversikt Emma Lindblom Hanna Zackrisson Fysioterapeut 2017 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Motorisk kontrollträning vid kronisk ospecifik ländryggssmärta En litteraturöversikt Motor control exercise in chronic non-specific low back pain A literature review Emma Lindblom & Hanna Zackrisson Kurs: S0090H HT 2016 Handledare: Jenny Jäger Examinator: Irene Vikman

3 Vi vill rikta ett stort tack till vår handledare Jenny Jäger för stöttning på vägen. Även tack till vår examinator Irene Vikman för dina värdefulla tankar. Även tack till våra bihandledare Åsa Bocké och Christian Blandford som är masterstudenter vid Luleå tekniska universitet som givit oss goda tips. 2

4 Abstract Introduktion: Varje år drabbas en tredjedel av alla vuxna i Sverige av någon typ av ryggsmärta och chansen att någon gång drabbas under sin livstid är 80 %. Personer med ländryggssmärta har ofta dålig kontroll över ryggraden och har svårt att automatiskt aktivera muskulatur som transversus abdominis, multifiderna och obliquerna. För att kunna återfå kontroll har motorisk kontrollträning varit ett alternativ till behandling. Motorisk kontroll definieras som förmågan att kunna reglera och styra mekanismerna som är nödvändiga för rörelse. Fysioterapeutens roll blir därför allt mer betydande då vi kan hjälpa patienter att hitta tillbaka till det korrekta rörelsemönstret som motorisk kontrollträning tillför för att kunna minska smärtan. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att jämföra om motorisk kontrollträning i jämförelse med andra behandlingsmetoder minskar smärtan hos personer med kronisk ospecifik ländryggssmärta. Metod: För att hitta artiklar gjordes det en sökning i databaserna Pubmed, AMED, SportDiscus och CINAHL. Därefter sorterades dessa ut efter inklusions- och exklusionskriterier som resulterade i sex artiklar som användes i sammanställningen. 618 personer deltog i studierna. Resultat: Sex artiklar ansågs relevanta till frågeställningen och hade överensstämmande inklusions - och exklusionskriterier. Träningsprogrammen utfördes i åtta veckor. Smärtskalorna som användes var VAS, NRS och NPRS. Fyra av studierna visade ett resultat där smärtreduceringen ej var signifikant när intervensionsgruppen jämfördes med kontrollgruppen. Två studier visade på signifikant smärtreducering. Konklusion: Litteratursamanställningen visar att motorisk kontrollträning inte är bättre än någon annan typ av behandlingsmetod i fyra av sex studier. Det behövs göras fler studier inom detta ämne för att kunna säkerhetsställa detta. Nyckelord: Fysioterapi, kronisk ospecifik ländryggssmärta, motorisk kontrollträning, 3

5 Innehållsförteckning Abstract... 3 Bakgrund... 5 Psykosociala och samhällsekonomiska faktorer... 5 Motorisk kontrollträning... 8 Smärta... 5 Mätmetoder... 6 Behandlingsmetoder... 6 Fysioterapeutens roll... 9 Syfte Metod Resultat Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Konklusion Referenslista Bilaga 1 4

6 Bakgrund Ländryggen är området från nedre revbenet till höften. Ländryggen består av fem kotor och mellan kotorna finns brosk och diskar. Ländryggsproblematik är vanlig förekommande och en av de vanligaste orsakerna till sjukfrånvaro. Varje år drabbas en tredjedel av alla vuxna i Sverige av någon typ av ryggsmärta och chansen att någon gång drabbas under sin livstid är 80 % (Svenska ryggregistret, 2016). Ospecifik ländryggssmärta är smärta som varken har en specifik orsak eller ursprung. (van Tulder, M. W., Assendelft, W. J., Koes, B. W., & Bouter, L. M., 1997). Den totala samhällsekonomiska kostnaden för ryggsmärta enligt SBU (2000) beräknades år 1995 till cirka 29,4 miljarder kronor, varför förebyggande av ländryggsbesvär av ekonomiska skäl är värt att satsa på. Behandlingsmetoder som har gjort det möjligt att kunna minska dessa kostnader är förebyggande program med hjälp av fysioterapi, utbildning, ryggskola, arbetsplatsförändringar, tidig aktivering samt manipulation, övningar och olika kirurgiska behandlingar (SBU, 2016), dock är det svårt att säga vilken metod som är mest kostnadseffektiv. Det vetenskapliga underlaget i SBU-rapporten från 2016 bedöms som otillräckligt så går det inte att bedöma kostnadseffektiviteten av olika åtgärder för att förebygga långvarig smärta (SBU 2016). Orsaker till ländryggssmärta - Psykosociala och samhällsekonomiska faktorer Det är än idag svårt att säga varför det uppkommer problem när det gäller psykosociala och samhällsekonomiska faktorer. Vissa faktorer är kartlagda såsom tungt fysiskt arbete och dålig arbetsmiljö. Det har hittats ett samband mellan ländryggssmärta och psykosociala faktorer så som privatliv (exempelvis känslor och beteende) och hur det fungerar på arbetsplatsen (exempelvis tidspress och dåligt inflytande). Dessa faktorer kan i sin tur ge upphov till depression och oro (SBU, 2016). Det har undersökts om det kan finnas ett samband mellan ont i ryggen och genetiska åkommor såsom kön och ålder Faktorer som har visat på ökad risk för en långvarig smärta är låg hälsorelaterad livskvalitet, fysiska och organisatoriska faktorer i arbetslivet samt brist på socialt stöd (SBU, 2016). Smärta Smärta är kroppens sätt att signalera att något inte står rätt till (SBU, 2016). I ländryggen kan smärta uppkomma både akut och successivt. Har smärtan varit ihållande under tre månader eller mer så klassas den som kronisk ryggsmärta (Ryggregistret, 2016). Ländryggssmärta visar sig sällan vara en allvarlig sjukdom, men givetvis är det viktigt att utesluta detta. 5

7 Smärta och rörelser är direkt kopplade till varandra. Våra motoriska system gör det möjligt för nervsignaler att svara på eller stöta bort en retning som ger upphov till smärta. Detta är för att undvika ytterligare skador och/eller smärta. Ser man till kronisk smärta så är våra motoriska system mindre meningsfulla då olika fysiologiska och psykologiska problem förändrar förstärkningen av våra smärtsystem. Smärtan som en person upplever behöver inte stämma överens med inputen från de nociceptiva afferenterna och därför inte reflektera smärtan som skadar vävnaderna. Hodges (2011) och Hodges & Tucker (2011) kom fram till en ny teori som menar att smärta är kopplat till en anpassning av det motoriska beteendet. De menar att det sker en omfördelning av aktivitet mellan de olika musklerna samt att det sker förändringar i mekaniska egenskaper (anpassning utefter smärtan). Detta leder till att kroppen skyddar sig mot ytterligare smärta eller skada genom att minska frivilliga rörelser eller att förändra fördelningen av aktivitet om det är för mycket belastning på en struktur. Förändringar på flera nivåer av motorsystemet kan ske. Detta ger kortsiktigt fördelar, men långsiktigt ger det mer negativa konsekvenser som tillexempel ökad belastning på strukturer, minskad rörlighet och minskad variabilitet (Hodges, 2011). Mätmetoder För att kartlägga smärtintensitet finns det flera olika typer av mätmetoder man kan använda sig av. Visual analogue scale (VAS) är en smärtskala som anses vara en av de bästa metoderna för att uppskatta smärtans intensitet (Scott & Huskisson, 1976). Numerical rating scale (NRS)/Numerical pain rating scale (NPRS) fungerar på samma sätt som VAS (Downie et al., 1978). Patient-Specific Functional Scale (PSFS) är ett vanligt använt dokument där patienten får identifiera tre till fem viktiga aktiviteter i vardagen som upplevs svåra på grund av smärtan (Stratford, Gill, Westaway & Binkley, 1995). Alla dessa metoder används senare även vid uppföljning för att få en tydlig överblick av behandlingsresultatet. Behandlingsmetoder ländryggsmärta De behandlingsmetoder som visat sig ha stark evidens vid kronisk ländryggssmärta och är effektiva som smärtlindring är manuell behandling/manipulation, ryggträning och multidisciplinär behandling (SBU, 2000). Som behandlingsmetod för ländryggsproblematik har stabilitetsträning för bålen börjat användas mer och mer (Di Lorenzo CE, 2011). Bålstabilitet är något som har en stor betydelse för vår hållning och förhållandet mellan rygg 6

8 och bäcken. Bukmuskulatur, sätesmuskulatur, den paraspinala muskulaturen samarbetar för att stabilisera ryggen. Coreträning, en annan benämning på stabilisteringsträning, är något som brukar förknippas med idrottare i många fall då det visat sig att prestation förbättras och skador undviks (Akuthota, Ferreiro, Moore & Fredericson, 2008). Andra typer av behandlingar som ibland utförs vid kronisk ländryggssmärta kan bland annat vara manipulation. Det finns dock otillräcklig evidens när det gäller effekten enligt Shekelle et al (1992), medan SBU (2016) redovisar i sin rapport att det finns starka evidens. Det finns alltså delade meningar om detta. Traktion som ensam behandlingsmetod vid kronisk ländryggssmärta finns det svag evidens på att det har någon effekt (SBU, 2000). Enligt en undersökning visade det sig att massage var fördelaktigt för patienter med kronisk ospecificerad ländryggssmärta framförallt när den kombineras med träning och utbildning (Furlan, Imamura, Dryden & Irvin, 2008). Slyngträning är en annan typ av träning där två slyngor används för att patienterna ska kunna träna aktivt och samtidigt även få passiv behandling. Detta är en typ av träning vilket bidrar till ökad muskelstyrka och uthållighet samt att det kan ta bort rörelsebegränsningar och lindra smärta (Kim, Kim & Park, 2003). Enligt en litteraturstudie gjord i Lund 2010 kom de fram till att vid ospecificerade ländryggsproblem så har McKenziemetoden visat sig ge en god effekt på ryggsmärta, bensmärta samt funktionsnedsättningar, speciellt vid uppföljning gjord sex månader efter behandling. Det finns dock inga stora skillnader när det gäller resultat av behandlingsalternativ om McKenzie jämförs med stabiliseringsträning, styrketräning och ortopedisk manuell terapi för patienter med kronisk ländryggssmärta (Danilo, 2010). Däremot har May & Donelson (2008) kommit fram till att McKenziemetoden har liknande eller något bättre effekt på kronisk ländryggssmärta än stabiliserings- och styrketräning. I en litteraturöversikt där 37 RCT-studier inkluderades jämfördes träning med annan behandling så som manipulation och aerobics. Artikelns författare kom fram till att träning är effektiv när det gäller att minska smärta och förbättra funktion hos patienter med kronisk ospecificerad ländryggssmärta. Det finns dock ingenting som tyder på att en viss typ av träning skulle vara bättre än någon annan. Effekterna är små och det finns heller inget som tyder på att en viss typ av patienter svarar bättre på en viss typ av träning (van Middelkoop et al., 2010). 7

9 Motorisk kontrollträning Motorisk kontroll definieras som förmågan att kunna reglera och styra mekanismerna som är nödvändiga för rörelse (Shumway-Cook & Woollacott, 2012). För att träna motorisk kontroll vid ländryggsmärta bör träningens inriktning variera och innehålla både styrka och uthållighet. Fokus ska ligga på samordning och kontroll av muskulatur. Det som ligger till grund för dessa tankar är att genom förbättrad neuromuskulär funktion skapa ökad kontroll över ryggrad och bäcken om det är så att ryggsmärtan uppkommer vid upprepad rörelse av smärtkänslig struktur (Panjabi, 1992). Det har visat sig att de lokala musklerna; transversus abdominis (TrA), multifiderna (MF) och obliquerna har större effekt på den intersegmentala stabiliteten medan de globala musklerna; erector spinae och rectus abdominis mer är till för att generera rörelse (Hodges., & Richardson., 1998). Det har också visat sig att personer med dålig kontroll över ryggraden har svårt att automatiskt aktivera diafragman och bäckenbotten (O Sullivan, 2000). I en studie av O Sullivan et al (1997) jämförde man personer med kronisk ländryggssmärta och personer utan smärta och det man kunde se var att patienter utan smärta kunde aktivera obliqus internus (OI) utan att också aktivera rectus abdominis. Patienterna med kronisk ländryggssmärta kunde inte isolera och preferentiellt aktivera OI utan rectus abdominis tog över istället. Detta kan tyda på en dysfunktion i de neuromuskulära systemens förmåga att tillföra dynamisk stabilitet till den lumbala ryggraden. Andra dysfunktioner när det gäller muskelaktivering som visats sig hos personer med ländryggsmärta är att dessa personer har sämre förmåga att aktivera TrA. Problemet med TrA vid ländryggssmärta inte bara en försening av aktivering utan även ett grundläggande problem för den motoriska kontrollen av muskeln. När det sker en försening i aktivering av TrA blir inte den spinala stabiliteten densamma. När det ska utföras en rörelse så krävs denna aktivering för att det ska ske kontrollerat (Hodges & Richardson, 1996). Ett typiskt träningsprogram för att träna stabilitet börjar med aktivering av den lokala muskulaturen. Ett exempel på en övning är bäckentippning då man ber patienten att dra naveln mot ryggraden. När övningen utförs aktiveras TrA med lite hjälp av rectus abdominis. Det finns en hypotes om att detta är det ideala mönstret för att aktivera TrA för att uppnå en dynamisk stabilitet (Jull, Richardson, Hamilton, Hodges and Ng, 1995). När patienten klarar av detta utan att aktivera den globala muskulaturen överförs övningen till stående och sedan till vardagliga 8

10 aktiviteter. Målet med den här typen av träning är att den ska vara funktionell mer än att den fokuserar på träning av en specifik muskel (Richardson, Jull, Hodges & Hides 1999). Fysioterapeutens roll Vi fysioterapeuter lägger ner mycket tid på att lära in rörelsemönster på nytt då de gamla blivit störda av exempelvis smärta. För att en rörelse ska kunna ske så krävs det ett samarbete mellan tre faktorer, nämligen individen, miljön och uppgiften i fråga. Individen utför en rörelse som ska möta uppgiftens krav på vad som ska utföras i en specifik miljö. Tidigare när motorisk kontroll har studerats så har det endast fokuserat på individen medan idag har man insett hur viktigt det är att vi får med samtliga tre faktorer (Shumway-Cook & Woollacott, 2012). Kanske var det Hodges (1996) artikel som fick oss att få upp ögonen för motorisk kontrollträning då han kom fram till att en försening i aktivering av den djupa bålmuskulaturen (TrA) indikerade på en minskad motorisk kontroll som innebar att muskulaturen som skulle stabilisera ryggraden inte blev lika effektiv. Fysioterapeutens roll blir därför allt mer betydande då vi kan hjälpa patienter att hitta tillbaka till det korrekta rörelsemönstret för att minska smärtan. Ny forskning tas ständigt fram inom detta område. Långvarig ospecifik ländryggssmärta är ett vanligt problem hos patienterna som fysioterapeuter möter i sin kliniska vardag. Det finns idag många behandlingsalternativ att välja på för denna patientgrupp, att kritiskt granska och bedöma olika behandlingar och dess effekter blir viktigt, vilket är en del i att arbeta evidensbaserat. 9

11 Syfte Syftet med litteraturstudien var att sammanställa om motorisk kontrollträning i jämförelse med andra behandlingsmetoder minskar smärtan hos personer med kronisk ospecifik ländryggssmärta. Metod För att besvara studiens syfte utfördes en litteraturöversikt. Sökning av litteratur utfördes i flertal databaser, PubMed, CINAHL, AMED och SportDiscus. Sökningarna gjordes under september månad Sökorden som användes var motor control exercise AND chronic low back pain inom samtliga databaser. Inklusionskriterier - RCT (randomized control trial)-studier. - Artiklar som undersöker motorisk kontrollträning vid ospecifik kronisk ländryggssmärta. - Någon typ av smärtskala ska ha använts (i form av VAS, NRS, NPRS och PSFS) Exklusionskriterier - Reviewartiklar - Artiklar skrivna på andra språk än engelska. Efter sökningarna inom databaserna gjordes en granskning av titlar, efter det lästes abstrakt för att se om artiklarna svarade på litteraturstudiens syfte. Mellan databaserna sållades sedan dubbletter bort, PubMed användes som grunddatabas. Därefter lästes artiklarna i fulltext och ytterligare sållning gjordes för att alla studier inte uppfyllde inklusionskriterierna. Kvar blev sex stycken artiklar som användes i litteraturstudien. Sammanlagt deltog 618 personer. Detta har sammanställts i tabell 1. 10

12 Tabell 1. Sammanställning av sökningar Sökmotor Sökord Antal träffar Relevanta Dubbletter Inkluderade PubMed Amed Motor control exercise AND chronic low back pain Motor control exercise AND chronic low back pain Cinahl Motor control exercise AND chronic low back pain Sport Discus Motor control exercise AND chronic low back pain Totalt För att mäta den metodologiska kvalitén granskades artiklarna enligt PEDro (Physiotherapy evidence database). Instrumentets syfte är att bedöma kvalitén av artiklarna med hjälp av elva frågeställningar som ifrågasätter validitet och statistisk information. Reliabiliteten anses vara god vid användandet av detta instrument (Maher et al., 2013). Skillnader och likheter mellan studierna jämfördes för att få fram ett överskådligt resultat som redovisades i tabell 2. 11

13 Resultat Tabell 2. Sammanställning av resultatet 12

14 Efter det att artiklar valts ut kunde sex artiklar, som var relevanta till frågeställningen och hade överensstämmande inklusions - och exklusionskriterier, användas. I samtliga studier ingick motorisk kontrollträning där man lade mest fokus på TA, multifiderna och OI. I alla studier var träningsprogrammet åtta veckor långt (Koumantakis, G. A., Watson, P. J., & Oldham, J. A., 2005 & Machado et al., 2008). Fem studier hade en interventionsgrupp, en studie hade två interventionsgrupper. VAS användes som mätinstrument i tre artiklar (Brooks, Kennedy & Marshall, 2012, Akbari, Khorashadizadeha & Abdi, 2008 & Halliday et al., 2016). Macedo et al (2012) och Costa et al (2009) använde sig av NRS. NPRS användes av. Unsgaard-Tøndel, Fladmark, Salvesen & Vasseljen (2010). Fyra av studierna visade ett resultat där smärtreduceringen ej var signifikant när interventionsgruppen jämfördes med kontrollgruppen. Macedo et al (2012) jämförde motorisk kontrollträning med graderad aktivitet som innebar att utföra övningar som identifierades som problematiska som progresserades genom att utöka tiden. Resultatet i denna studie visar på att motorisk kontrollträning har liknande effekt som graderad aktivitet i avseende till smärta. Unsgaard-Tøndel et al (2010) jämförde motorisk kontrollträning med både slyngträning och generell träning. Denna studie gav inga belägg för att den motoriska kontrollträningen eller slyngövningar var bättre än den generella träningen. De åtta träningstillfällena som utfördes visade sig inte ha någon effekt på smärta. Costa et al (2009) jämförde motorisk kontrollträning med placebo. Det fanns ingen tydlig effekt av smärtreducering. Halliday et al (2016) jämförde motorisk kontrollträning med McKenzie. Båda grupperna minskade likartat i smärta. De två studierna som visade på signifikant smärtreducering var Brooks et al (2012) och Akbari et al (2008). Dessa jämförde motorisk kontrollträning med generell träning. Båda visade i sin studie att den motoriska kontrollträningen var mer effektiv i avseende till smärtreducering i jämförelse med generell träning. 13

15 Diskussion Metoddiskussion Valen av sökord gjordes då de ansågs som de mest relevanta med tanke på studiens syfte. Motor control exercise valdes då det specifikt var den träningsmetoden vi ville undersöka. Chronic low back pain valdes då det gav en mer specifik sökning där endast patienter med kroniska besvär inkluderades. Databaserna som användes valdes ut då det var de som var mest lämpade då de inriktar sig på vårt ämne och det var där vi fick våra träffar. Urvalen av artiklar gjordes utefter titlarnas relevans kopplat till vårt syfte och därefter abstraktens relevans. Utefter våra inklusions - och exklusionskriterier uppnår de artiklar som har använts dessa kriterier. Däremot kan någon ha missats på grund av att titeln eller abstrakten inte innehöll information som kunde kopplas till studiens syfte. Detta då vissa titlar innehöll till exempel muskeltjockhet och då kom smärtan inte i fokus och undersökte inte det som var relevant för vårt syfte. Vi valde att använda motor control exercise AND chronic low back pain i våra sökningar då det gjorde träffarna mer specifika än om man använde stabiliseringsträning då det även gav träffar på studier som studerat coreträning och andra typer av liknande behandlingar. För att få fler träffar hade fler kombinationer av sökord kunnat användas eller inkluderat någon mesh-term. Mesh-termer användes inte då det ej fanns någon relevant som speglade motorisk kontrollträning. Alla sökningar gjordes på engelska vilket kan ha gjort att vi missat svenskskrivna studier. Det uppkom mycket dubbletter mellan databaserna vilket vi såg som positivt då det visar att vi troligtvis hade fått med alla artiklar som var relevanta för området. Alla studier som inkluderades i översikten var RCT-studier. Detta gjorde att PEDro scale kunde användas när kvalitetsgranskningen gjordes. Detta för att se hur hur hög kvalitet studien håller. PEDro databasen användes i samtliga studier för att se vad de fått för poäng samt att vi gjorde egna poängsättningar på två av artiklarna (enligt Bilaga 1). Studien gjord av Costa et al (2009) gav PEDro databasen 9/10.Vi poängsatte den 8/10. Studien av Akbari et al (2008) poängsatte PEDro databasen 5/10 vilket vi också gjorde. Detta tyder på att vi har tänkt på liknande sätt vid granskning och uppfattat frågorna på liknande sätt. Något som är positivt är att samtliga studier fick höga Pedro-score vilket gör att resultatet i vår studie håller en hög standard. 14

16 Eftersom studierna använde sig av olika mätmetoder för att uppfatta smärtan så kan det ha blivit olika resultat mellan studierna på grund av det. Det kan vara skillnad mellan att välja en siffra, göra ett eget sträck på en linje och skriva upp specifika situationer i vardagen som begränsas av smärtan. Resultatdiskussion Resultatet av vår litteratursammanställning visade att motoriks kontrollträning vid ospecifik ländryggsmärta påverkar smärtan positivt. Två av de sex inkluderade artiklarna visade på signifikant förbättring när det gäller smärtreducering i jämförelse med andra behandlingar. Träning rekommenderas som första behandling vid kronisk ospecifik ländryggssmärta. Men vilken metod som är bäst är oklart (Airaksinenet et al., 2006). Motorisk kontrollträning har inte visat sig vara mer effektiv behandlingsmetod än manuell terapi eller annan typ av träning (Macedo et al., 2008 & Panjabi., 1992). I studien av van Middelkoop et al (2010) kom de fram till att träning som behandling är effektiv när det gäller att reducera smärta och återfå funktion. Än så länge går det inte att se om någon specifik patientgrupp svarar bättre på någon specifik behandling. Utifrån de resultat vi presenterat här kan man fråga sig varför vi ska arbeta med en metod som inte har visat sig bättre än någon annan typ av behandling. Kanske är det så att olika typer av behandling fungerar för olika typer av människor. Förstår patienten inte vad eller varför den ska göra en viss typ av träning kommer man aldrig att få resultat. Då kan det vara bättre med en generell träning. Med tanke på att det inte är så lätt att urskilja vilken typ av behandling som är den bästa för att minska smärtan vid kronisk ospecifik ländryggssmärta så kanske det handlar mer om hur vi terapeuter behandlar patienter ur ett helhetsperspektiv. Det vill säga inte endast fokusera enbart på det kroppsliga. Då kronisk ländryggssmärta blivit en stor anledning till socioekonomiska, arbetsrelaterade och/eller psykiska orsaker (Andersson, 1999) är det relevant att undersöka det mer. Detta kan vara väldigt intressant om man ser till ett biopsykosocialt perspektiv just med tanke på den långvariga smärtan. Inte minst för att minska på samhällets kostnader utan även för att minska patientens lidande. Det är så vi fysioterapeuter ska jobba i framtiden, inte bara se till kroppen utan få med alla aspekter i ett biopsykosocialt arbetssätt. Jämfört med till exempel styrketräning anses stabiliseringsträning ha en beteendevetenskaplig/kognitiv ansats då målet är att påverka patientens upplevda ryggsmärta (Fysioterapi, 2010). 15

17 Det finns en svårighet med att jämföra de olika behandlingsmetoderna då man haft olika tidsaspekter och olika intensiteter. I studien av Unsgaard-Tøndel et al (2010) fick de som gjorde motorisk kontrollträning utföra low-load träning där det gick ut på att aktivera muskulatur vid samtidigt ultraljud för att få visuell feedback, 40 minuter per session. Gruppen där slyngträning gjordes utfördes high-load träning där både lokal-och globalmuskulatur tränades, 40 minuter per session. Gruppen som tränade generell träning utförde både styrketräning och stretch en timme per session. Innan studien gjordes fanns en tanke om att motorisk kontrollträning utfördes i samband med annan typ av styrketräning. I dessa studier har den motoriska kontrollträningen isolerats så att träningen har inneburit att till en början ligga ner och endast aktivera lokal muskulatur samtidigt som man till exempel har fått ultraljud som visuell feedback. Kanske resultatet hade sett annorlunda ut om träningsperioden varit längre. Att hitta muskulaturen tar tid och det hade varit intressant att se resultatet om mer fokus hade lagts på att hitta muskulaturen i funktionella vardagliga aktiviteter. I en studie jämfördes motorisk kontrollträning med passiv placebobehandling. Det enda bristfälliga i studien var att det inte gick att blinda fysioterapeuterna som gav behandlingen vilket kan ha påverkat placebons inverkan. Den här studien var närmst att jämföra med ingen träning alls. Det hade kunnat tänkas att smärtan skulle minska hos den grupp som tränade men så var inte fallet (Costa et al., 2009). Detta skulle kunna bero på placebons effekt då patienterna ändå fick komma till en fysioterapeut för passiv behandling och på så sätt fick någon som visade intresse för att hjälpa. Vi som fysioterapeuter har möjligheten att påverka patientens förväntningar och därigenom slutresultatet på behandlingen (Benz & Flynn, 2013). En studie gjord av Kaptchuk et al (2008) delades patienter med diagnosen colon irritabile i tre grupper. Första gruppen fick endast stå på en väntelista medan den andra gruppen fick placeboakupunktur och den sista gruppen fick placeboakupunktur med en närmre relation med terapeuten där uppmärksamhet och förtroende prioriterades. Studien visade tydliga resultat på att den sistnämnda gruppen fick mycket bättre resultat. Utav detta kan vi dra slutsatsen att huvudsaken är att vi gör någon typ av behandling och har en god relation till vår patient. Fokus bör ligga på bemötande. Placeboeffekten kan förklaras som en psykologisk, positiv förväntanseffekt. Tror patienten och/eller fysioterapeuten på behandlingen så blir det fysiologiska effekter som är svåra att skilja från de specifika behandlingseffekterna (Carlsson, 2010). 16

18 I studien av Halliday et al (2016) står det att patienterna inte fick fler än 12 behandlingstillfällen under de åtta veckorna men att det inte fanns något minimum för hur få träffar man behövde ha. Det blir svårt att observera patienternas utförande av övningarna samt om träningen blir av. Det gör det svårt att veta om det är behandlingen som hjälpt eller någonting annat. I studien av Macedo et al (2012) visade det sig att 23 % av dem som utförde graded activity alltid genomförde hemövningarna medan de som utförde motorisk kontrollträning svarade endast 15 % att de alltid genomförde hemövningarna. Detta kan självklart också påverka hur resultatet blev. Det framgår heller inte i studien av Halliday et al (2016) om gruppen som utfört motorisk kontrollträning har fått en bra och tydlig förklaring på varför den här typen av träning skulle ha god effekt. Enligt oss är kunskap och pedagogik nyckelord för att nå fram till en patient. Något som är viktigt med det mesta gällande träning och där många träningsformer blir bristande är hur funktionellt det är. Att göra en övning i en position som man oftast inte befinner sig i gör att det blir svårare att applicera den i sin vardag. Därför är det viktigt att inte bara kunna aktivera muskulaturen utan att applicera det i verkliga händelser som sker dagligen. Det som blir viktigt för vår roll är att ha den kunskapen så vi vet hur vi ska positionera patienterna för att få träningen så funktionell som möjligt (Rasmussen-Barr et al., 2009). I studierna av Unsgaard-Tøndel et al (2010) och Akbari et al (2008) startade man de första veckorna med att endast aktivera muskulatur för att sedan göra det i stående och liggande. Det är frågan om det är funktionellt. I slutet av de åtta träningsveckorna skulle deltagarna börja göra dessa aktiveringar av muskulatur under vardagliga situationer men då kan man fråga sig om det är försent. Det hade kunnat vara att föredra att lära sig att aktivering innan de åtta träningsveckorna startade. För att få det ännu mer funktionellt hade patienten kunnat ställas in av fysioterapeuten i det smärtande läget och där utföra muskelaktivering. Som i studien av Unsgaard-Tøndel et al (2010) fick de som utförde slyngträning ställas in i den position som smärtade mest och där man var som svagast. 17

19 Konklusion Litteratursamanställningen visar att motorisk kontrollträning inte är bättre för minskandet av smärta än någon annan typ av behandlingsmetod. Det behövs däremot göras fler studier inom detta ämne för att kunna säkerhetsställa detta. 18

20 Referenslista Airaksinen, O., Brox, J. I., Cedraschi, C., Hildebrandt, J., Klaber-Moffett, J., Kovacs, F., & Zanoli, G. (2006). Chapter 4 European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. European spine journal, 15, s192-s300. Akbari, A., Khorashadizadeh, S., & Abdi, G. (2008). The effect of motor control exercise versus general exercise on lumbar local stabilizing muscles thickness: randomized controlled trial of patients with chronic low back pain. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 21(2), Akuthota, V., Ferreiro, A., Moore, T., & Fredericson, M. (2008). Core stability exercise principles. Current sports medicine reports, 7(1), Andersson, G. B. (1999). Epidemiological features of chronic low-back pain. The lancet, 354(9178), Benz, L. N., & Flynn, T. W. (2013). Placebo, nocebo, and expectations: leveraging positive outcomes. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 43(7), Brooks, C., Kennedy, S., & Marshall, P. W. (2012). Specific trunk and general exercise elicit similar changes in anticipatory postural adjustments in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Spine, 37(25), E1543-E1550. Carlsson, C. (2010). Grundläggande akupunktur. (2., omarb. uppl.) Lund: Studentlitteratur. Costa, L. O., Maher, C. G., Latimer, J., Hodges, P. W., Herbert, R. D., Refshauge, K. M.,... & Jennings, M. D. (2009). Motor control exercise for chronic low back pain: a randomized placebo-controlled trial. Physical therapy,89(12), Danilo, A. (2010). Effekter av behandling enligt McKenzie vid ländryggsbesvär. En litteraturstudie. Di Lorenzo CE (2011) Pilates: what is it? Should it be used in rehabilitation? Sports Health, 3: ). 19

21 Downie, W. W., Leatham, P. A., Rhind, V. M., Wright, V., Branco, J. A., & Anderson, J. A. (1978). Studies with pain rating scales. Annals of the rheumatic diseases, 37(4), Furlan, A. D., Imamura, M., Dryden, T., & Irvin, E. (2008). Massage for low-back pain. The Cochrane Library. Fysioterapi (2010) Forskning pågår...träning av den bålstabiliserande muskulaturen vid ländryggssmärta. Eva Rasmussen Barr, (nr 3) Hämtad från: Halliday, M. H., Pappas, E., Hancock, M. J., Clare, H. A., Pinto, R. Z., Robertson, G., & Ferreira, P. H. (2016). A Randomized Controlled Trial Comparing the McKenzie Method to Motor Control Exercises in People With Chronic Low Back Pain and a Directional Preference. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, (0), Hodges, P. W. (2011). Pain and motor control: from the laboratory to rehabilitation. Journal of Electromyography and Kinesiology, 21(2), el Hodges, P. W., & Richardson, C. A. (1996). Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain: a motor control evaluation of transversus abdominis. Spine, 21(22), Hodges, P. W., & Richardson, C. A. (1998). Delayed postural contraction of transversus abdominis in low back pain associated with movement of the lower limb. Journal of Spinal Disorders & Techniques, 11(1), Hodges, P. W., & Tucker, K. (2011). Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain. Pain, 152(3), S90-S98. Jull G, Richardson C, Hamilton C, Hodges P and Ng J (1995): Towards the validation of a clinical test for the deep abdominal muscles in back pain patients. Manipulative Physiotherapists Association of Australia Ninth Biennial Conference. Gold Coast, Queensland, pp

22 Kaptchuk, T. J., Kelley, J. M., Conboy, L. A., Davis, R. B., Kerr, C. E., Jacobson, E. E.,... & Park, M. (2008). Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. Bmj, 336(7651), Koumantakis, G. A., Watson, P. J., & Oldham, J. A. (2005). Trunk muscle stabilization training plus general exercise versus general exercise only: randomized controlled trial of patients with recurrent low back pain. Physical therapy, 85(3), Kim, S. Y., Kim, T. Y., & Park, S. J. (2003). A Clinical application with the principle of hanging point in the sling. The Journal of Korea Academy of Orthopedic Manual Therapy, 9(2), Macedo, L. G., Latimer, J., Maher, C. G., Hodges, P. W., McAuley, J. H., Nicholas, M. K.,... & Stafford, R. (2012). Effect of motor control exercises versus graded activity in patients with chronic nonspecific low back pain: a randomized controlled trial. Physical therapy, 92(3), Machado, L. A. C., Kamper, S. J., Herbert, R. D., Maher, C. G., & McAuley, J. H. (2008). Imperfect placebos are common in low back pain trials: a systematic review of the literature. European Spine Journal, 17(7), Maher, C.G., Sherrington, C., Herbert, R.D., Moseley, A.M., Elkins, M. (2013). Reliability of the PEDRO scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther Aug;83(8): May, S., & Donelson, R. (2008). Evidence-informed management of chronic low back pain with the McKenzie method. The Spine Journal, 8, van Middelkoop, M., Rubinstein, S. M., Verhagen, A. P., Ostelo, R. W., Koes, B. W., & van Tulder, M. W. (2010). Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best practice & research Clinical rheumatology, 24(2), O'Sullivan, P. B. (2000). Masterclass. Lumbar segmental instability : clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Manual therapy,5(1),

23 O'Sullivan, P. B, Twomey, L., Allison, G., Sinclair, J., Miller, K., & Knox, J. (1997). Altered patterns of abdominal muscle activation in patients with chronic low back pain. Australian journal of physiotherapy, 43(2), Panjabi, M. M. (1992). The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. Journal of spinal disorders & techniques, 5(4), Panjabi, M. M. (1992). The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. Journal of spinal disorders & techniques, 5(4), Rasmussen-Barr, E., Äng, B., Arvidsson, I., & Nilsson-Wikmar, L. (2009). Graded exercise for recurrent low-back pain: a randomized, controlled trial with 6-, 12-, and 36-month followups. Spine, 34(3), ) Richardson C, Jull G, Hodges P and Hides J (1999). Therapeutic Exercise for Spinal Segmental Stabilisation in Low Back Pain: Scientific Basis and Clinical Approach. Edinburgh: Churchill Livingstone. SBU. Ont i ryggen, ont i nacken. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 145/1. ISBN SBU. Preventiva insatser vid akut smärta från rygg och nacke. En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, hälsoekonomiska och etiska aspekter. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 245. ISBN Scott, J. and Huskisson, E.C., Graphic representation of pain, Pain, 2 (1976) Shekelle, P. G., Adams, A. H., Chassin, M. R., Hurwitz, E. L., & Brook, R. H. (1992). Spinal manipulation for low-back pain. Annals of Internal medicine, 117(7),

24 Shumway-Cook, A., & Woollacott, M. H. (2012). Motor control: translating research into clinical practice. Lippincott Williams & Wilkins. Stratford, P., Gill, C., Westaway, M., & Binkley, J. (1995). Assessing disability and change on individual patients: a report of a patient specific measure. Physiotherapy canada, 47(4), Svenska Ryggregistret (2016). Register. Hämtad från van Tulder, M. W., Assendelft, W. J., Koes, B. W., & Bouter, L. M. (1997). Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain: a systematic review of observational studies. Spine, 22(4), Unsgaard-Tøndel, M., Fladmark, A. M., Salvesen, Ø., & Vasseljen, O. (2010). Motor control exercises, sling exercises, and general exercises for patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial with 1-year follow-up. Physical therapy, 90(10),

25 Bilaga 1 24