Missbruks - och beroendevården i Västmanlands län En översikt utifrån Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård

Transkript

1 Missbruks - och beroendevården i Västmanlands län En översikt utifrån Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård Rapport 2009:5 Ann Tjernberg Utvecklings- och utredningsfunktionen

2 Missbruks - och beroendevården i Västmanlands län En översikt utifrån Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård Rapport 2009:5 Ann Tjernberg Utvecklings- och utredningsfunktionen

3 Missbruks - och beroendevården i Västmanlands län En översikt utifrån Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård Författaren och Västmanlands Kommuner och Landsting FÖRFATTARE Ann Tjernberg OMSLAG OCH LAYOUT Åsa Erikols KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering är förbjuden utöver vad som avtalats mellan upphovsrättsorganisationer och högskolor enligt avtalslicensen i 13 upphovsrättslagen.

4 Innehåll Inledning 5 Fakta 7 Huvudsaklig ansvarsfördelning mellan huvudmännen 8 Innehållet i riktlinjerna och exempel på slutsatser 9 Västmanland 12 Bilaga 1 - Arbetsgruppens sammansättning 18

5

6 Inledning Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården 1 publicerades 2007 och avsikten är att de ska vara en vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens arbete inom området. Behovet av nationella riktlinjer ska ses mot bakgrund av att antalet personer med missbruks- och beroendeproblem har ökat, att missbruks- och beroendevårdens struktur snabbt har ändrats och att det finns stora regionala skillnader i vården. Riktlinjerna handlar i huvudsak om behandling av missbruk och beroende av alkohol och narkotika. Behandling definieras som systematiska och teoretiskt grundade tekniker eller metoder som används för att hjälpa enskilda individer att komma ifrån sitt missbruk eller beroende. Metoderna som rekommenderas i riktlinjerna grundar sig på evidensbaserad kunskap. Vartefter ny forskning presenteras kommer riktlinjerna att revideras, en första uppdatering har redan påbörjats. Det finns få studier som berör frågor om närstående, kön och ålder och studier som behandlar samtidigt missbruk av flera droger inklusive alkohol. Även för psykosocialt stöd och sociala insatser, t.ex. omvårdnad och stöd i boende, saknas det studier och därför innehåller inte riktlinjerna motsvarande rekommendationer som för behandling. Det innebär inte att Socialstyrelsen bedömer att de sociala insatserna är oviktiga. Tvärtom uppmärksammar Socialstyrelsen att sociala stödåtgärder antas ha stor betydelse för rehabiliteringen och betonar även vikten av familjens roll och att vården bistår de familjemedlemmar som utgör ett stöd i den enskildes rehabilitering. Självhjälpsorganisationer och andra stödjande nätverk kan också vara mycket betydelsefulla för den enskildes rehabilitering. Missbruksfrågorna spänner över breda medicinska, psykologiska och sociala områden. De rör två delvis lagstyrda verksamhetsområden inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Många insatser sker dessutom inom flera andra huvudmäns verksamheter. Det gäller bland annat kriminalvård, frivilliga organisationer och privata eller stiftelsedrivna verksamheter. 2 Socialstyrelsen poängterar vikten av att de politiska ledningarna ger stöd åt arbetet med riktlinjerna och att lednings- och verksamhetspersonal inom kommunernas och landstingens missbruks- och beroendevård är en kärnmålgrupp. Det krävs ett lokalt arbete med att göra riktlinjerna kända och tillämpbara och utbildning i de metoder som rekommenderas. I en särskild skrift beskriver Socialstyrelsen hur arbetet med att införliva riktlinjerna kan ske lokalt. 3 I Västmanland initierade Gemensamma nämndens tjänstemannaberedning en översyn av länets missbruks- och beroendevård med riktlinjerna som utgångspunkt. En gemensam arbetsgrupp bildades med representanter från kommunerna, kriminalvården, division Psykiatri och division Närsjukvård i Västmanland. En representant från länsstyrelsen adjungerades till arbetsgruppen. Västmanlands Kommuner och Landsting (VKL) har varit sammankallande. Arbetet påbörjades hösten Allt eftersom kunskapen om riktlinjerna ökat har det blivit tydligt att arbetsgruppens arbete är att betrakta som en förstudie och om riktlinjerna ska få genomslagskraft måste ett fortsatt arbete med förankring ta vid. Det fortsatta arbetet måste ske både internt inom respektive huvudmans organisation och kring de frågor som handlar om gemensam kunskapsbas, organisation och samarbete mellan de olika aktörerna. För att underlätta förankringsarbetet har Landstinget Västmanland och VKL ansökt om deltagande i Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) utvecklingsarbete Kunskap till praktik. Genom en skriftlig överenskommelse förbinder sig parterna till olika aktiviteter och SKL bidrar med nationellt stöd genom utbildning, erfarenhetsutbyte och ekonomiska medel som täcker en större andel av kostnaden för en processledare på heltid under Alla länets kommuner har anmält intresse för att delta i utvecklingsarbetet. 1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruksproblem Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruksproblem Socialstyrelsen. Implementerings- och utbildningsstöd. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Om samverkan mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruksproblem och beroendeproblem. 5

7 En genomförandeplan har utarbetats för 2009 och den har godkänts av SKL. Från och med 1 april är Christina Persson anställd på VKL som processledare och förhoppningsvis kommer tjänsten att finansieras även under Under perioden 1 april till och med december 2009 är verksamhetsutvecklare Joakim Pettersson, Vuxenpsykiatrin, anställd som processledare på 20 procent. Forskning pågår inom beroendeområdet och mer kunskap behövs, men mycket tyder på att framgångsrika behandlingsinsatser till stor del innebär kombinationer av läkemedelsbehandling och psykosociala behandlingsinsatser. 4 Kunskapsutvecklingen inom området leder till slutsatsen att behandlingsinsatserna behöver integreras allt mer. Det har länge varit känt att det splittrade ansvaret för missbruksoch beroendevården har negativa konsekvenser, människor får inte alltid den hjälp de behöver och faller mellan stolarna. Regeringen har nyligen tillsatt en utredare för att göra en översyn av missbruks- och beroendevården. I uppdraget ingår att ta ställning till hur kommunernas och landstingens ansvar för missbruks- och beroendevården kan tydliggöras. Uppdraget ska redovisas senast i november SOU 2006:100. Ambition och ansvar. Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder. 6

8 Fakta Bruket av alkohol har ökat i Sverige och enligt Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning har årskonsumtionen under den senaste femårsperioden uppgått till cirka tio liter ren alkohol per person 15 år och äldre. Historiskt sett är det en mycket hög nivå. Enligt den nationella folkhälsoenkäten 2006 hade 9 procent av kvinnorna och 17 procent av männen riskabla alkoholvanor. Antalet personer med tungt alkohol- eller narkotikamissbruk i Sverige beräknas uppgå till cirka Alkoholmissbruket dominerar och bland dem med tungt missbruk är 75 procent män. Det beräknade antalet personer med tungt narkotikamissbruk uppgår till drygt invånare. En trend är att blandmissbruket ökar, både i Sverige och internationellt. 5 Personer som har alkohol- och/eller narkotikaproblem har en klart ökad risk för psykiska sjukdomar och personlighetsstörningar. Det omvända sambandet gäller också; det är vanligare att personer som någon gång har haft en psykiatrisk diagnos också har haft alkoholproblem jämfört med befolkningen i övrigt. Liknande samband finns även för missbruk av narkotika. Bland klienter och patienter som söker hjälp för missbruk eller beroende inom missbruks- och beroendevården anges att minst en tredjedel också har en ångestsjukdom och att ännu fler har en depressionsdiagnos. Siffrorna anges vara ännu högre för individer med narkotikamissbruk eller beroende. Bland patienter som söker hjälp inom hälso- och sjukvården för psykiatriska tillstånd bedöms cirka en femtedel samtidigt ha ett missbruks- eller beroendeproblem, vanligast av alkohol. 6 Personer som både har ett missbruk och en psykisk sjukdom, psykisk störning, psykiskt funktionshinder eller neuropsykiatrisk störning har en mer komplicerad problembild än andra. Missbruk och psykiska problem påverkar alltid varandra negativt. Flera studier visar att missbruk och beroende är underdiagnostiserat bland patienter inom psykiatrin Kommittédirektiv 2008:48. Översyn av missbruks- och beroendevården. 6. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. 7. SOU 2006:100. Ambition och ansvar. Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder. 7

9 Huvudsaklig ansvarsfördelning mellan huvudmännen Kommunerna har genom socialtjänstlagen huvudansvaret för att personer med missbruk får den vård, behandling och det stöd de behöver, Sverige har till skillnad från de flesta andra länder definierat missbruk som en social fråga. 8 Landstingen har genom hälso- och sjukvården också ansvaret för och skyldighet att tillhandahålla vård och behandling för missbruk och beroende och därmed relaterade somatiska och psykiatriska problem. Staten har genom Statens Institutionsstyrelse (SiS) ansvar för institutionsbehandling av personerna som är dömda enligt Lag om vård av missbrukare (LVM ) och Kriminalvården ansvarar för verkställighet av straff i fängelse, frivård samt för omhändertagande av intagna på häkte. Kommunens ansvar Enligt socialtjänstlagen ska socialtjänsten arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och beroendeframkallande medel. I lagen står även att socialtjänsten särskilt ska uppmärksamma barn och ungdomar och verka för att de växer upp under trygga och goda förhållanden och i nära samarbete med hemmen främja en allsidig personlighetsutveckling och en gynnsam fysisk och social miljö. Kommunen har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver. Detta ansvar innebär dock ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän. Socialtjänsten ska aktivt sörja för att den enskilde personen med missbruks- och beroendeproblematik får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån sitt missbruk. Insatserna enligt socialtjänstlagen är dock frivilliga. Om det är nödvändigt att personer med ett missbruk får vård men inte samtycker till detta kan vården under vissa förutsättningar ges mot hans eller hennes vilja enligt LVM. Socialtjänstens insatser ska utgå från de stödbehov som den enskilde har och behoven kan variera från att vara mycket stora till sporadiska behov av stöd. De vanligaste insatserna är att tillgodose den enskildes sociala behov (boendestöd, sysselsättning och social rehabilitering), behov av vård för missbruksproblem samt behov av försörjning. Landstingets ansvar Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska hälso- och sjukvården medicinskt utreda och behandla sjukdomar och skador. Primärvården utgör första linjens hälso- och sjukvård och det innebär bland annat att den ska arbeta med att förebygga och tidigt upptäcka såväl riskkonsumtion som svårare alkohol- och/eller narkotikaproblem hos patienterna. I arbetet ingår även att arbeta med behandling av personer med riskbruk och behandling av somatiska åkommor som är relaterade till missbruk/beroende. Hälso- och sjukvården har också ansvar för abstinensbehandling, psykiatrisk och somatisk utredning liksom för vård av missbrukare med svåra psykiska störningar som kräver psykiatrisk behandling. 9 8 Socialdepartementet. Kommittédirektiv Översyn av missbruks- och beroendevården. Dir.2008:48. 9 Regeringens proposition 1993/94:218. Psykiskt stördas villkor. 8

10 Innehållet i riktlinjerna och exempel på slutsatser Det är första gången som Socialstyrelsen utfärdat gemensamma riktlinjer för hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Riktlinjerna är omfattande och berör många frågor men sammanfattningsvis kan riktlinjerna delas upp i avsnitten upptäckt och förebyggande verksamhet, bedömningsinstrument, dokumentation, psykosocial behandling och läkemedelsbehandling vid narkotikamissbruk- och beroende och psykosocial behandling vid alkoholmissbruk- och beroende. I särskilda avsnitt behandlas samsjuklighet (missbruk och beroende och samtidig psykiatrisk och/eller somatisk sjukdom) och gravida kvinnor och alkoholkonsumtion och narkotikaanvändning. Ett drygt 50-tal rekommendationer och i vilken grad de har vetenskapligt stöd redovisas. Vidare redovisas att organisation, kompetensutveckling och ekonomi är viktiga förutsättningar för att riktlinjerna ska kunna förankras hos huvudmännen. Ett urval av slutsatserna i riktlinjerna presenteras nedan i punktform med kommentarer: Gemensamma termer Socialtjänsten och hälso- och sjukvården bör utveckla gemensamma benämningar och enhetliga definitioner av centrala begrepp som beroende, missbruk och behandling. En diskussion förs om vikten av att de olika verksamheterna utvecklar gemensamma termer och begrepp och definitioner av dem. Ett exempel är frågeställningen Vad innebär missbruk och beroende av alkohol och/eller andra droger? Inom hälso- och sjukvården används diagnostiska system ICD-10 och DSM-IV för bedömning av missbruk och beroende. Inom socialtjänsten finns inte någon liknande gemensam referens och ingen enhetlig definition av missbruk och missbrukare. I riktlinjerna används konsekvent begreppet missbruks- och beroendevård. Ordet missbrukare används inte utan istället personer med missbruksproblem. Istället för avgiftning används abstinensbehandling. Upptäckt, förebyggande verksamhet och bedömningsinstrument Ett system med tydliga strategier för tidig upptäckt av alkohol- och narkotikaproblem inom hälso- och sjukvården (aktuella områden är psykiatrin, primärvården, företagshälsovården och akutmottagningar) och socialtjänsten bedöms kunna få positiva effekter. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska använda metoder som effektivt identifierar personer med riskfyllda alkoholvanor eller narkotikakonsumtion och om det finns problem ska man bedöma omfattningen av det. Både socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska försöka att upptäcka och motverka ett riskfyllt bruk av alkohol och/eller narkotika så tidigt som möjligt. Kartläggning av alkohol- och narkotikaanvändning bör ingå som en självklar del i utredning och diagnostik. AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) är ett enkelt psykosocialt screeningtest med tio enkätfrågor om alkoholkonsumtion, tecken på beroenderelaterade sjukdomar som rekommenderas i riktlinjerna. DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) är motsvarande test gällande narkotika. Sekundärprevention, att hindra riskabel konsumtion att utvecklas till missbruk, genom s.k. kort rådgivning till personer som befaras ha en drogrelaterad problematik har visat sig ha god effekt oberoende av kön och är kostnadseffektivt. Den enskilde får rådgivning om alkohol och drogers effekt och råd gällande livsföringen. Tydligaste forskningsstödet finns för primärvårdens och akutmottagningarnas verksamhet, men även för psykiatrins del finns visst stöd. För socialtjänsten saknas studier inom området, men eftersom erfarenheterna från primärvården är goda bedöms en liknande verksamhet inom socialtjänsten få positiva effekter. För att upptäcka och bedöma graden av alkohol- eller narkotikaproblem hos en person behövs olika former av bedömningsinstrument. I riktlinjerna redovisas ett antal biologiska (blod- och urinprov) och psykosociala (intervjuer och enkäter) test som har utvärderats och som det finns stöd för att använda. Biologiska test bör i princip användas av sjukvårdspersonal medan psykologiska test kan användas mer allmänt i vissa fall. ASI (Addicition Severety Index) är ett exempel på en systematisk intervju för att 9

11 kartlägga personens situation, problem och behov av hjälp, samtidigt som det kan vara ett redskap för dokumentation, planering och uppföljning. DOK (dokumentation och utvärdering inom missbrukarvården) är ytterligare ett hjälpmedel för utredning, bedömning och uppföljning. ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis) är utformat för att kunna användas i arbetet med ungdomar. Testerna underlättar valet av åtgärder så att de blir på rätt nivå och bedömningen om åtgärderna har hjälpt patienten eller klienten att minska eller bli kvitt sitt missbruk. Eftersom utredningar kostar i form av tid och kompetens är det viktigt att man ligger på rätt nivå och varken samlar in för mycket eller för litet information med hänsyn till omständigheterna. I riktlinjerna framhålls också vikten av att åtgärder noga dokumenteras. Psykosocial behandling och läkemedelsbehandling Gemensamt för de metoder som visar effekt (det gäller både alkohol och narkotikaproblem) är att behandlingen utmärks av en klar struktur, fokus på missbruket och beroendet, väldefinierade åtgärder och detaljerade riktlinjer (manualbaserad behandling). Det finns stöd för att läkemedelsbehandling har effekt, både när det gäller personer med alkohol- och narkotikaproblem. Läkemedelsbehandling kräver ordination av läkare vilket gör det nödvändigt med ett nära samarbete mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Förutom val av behandlingsmetod finns det många faktorer som påverkar. Terapeutens förmåga att skapa en behandlingsallians framhålls som en mycket viktig faktor, personens stöd från socialt nätverk och sociala livssituation med flera faktorer påverkar också behandlingsresultatet. Narkotika För personer som har missbrukat narkotika intensivt är abstinensbehandling ofta nödvändig. 10 Den syftar till att lindra de psykologiska och fysiologiska reaktioner som brukar inträda, men även till att förbereda och motivera till fortsatta behandlingsinsatser. I dag saknas specifika farmalogiska metoder vid abstinensbehandling av patienter som använt amfetamin, kokain, cannabis och hallucinogener. Vid behandling av cannabismissbruk är det av stor vikt att personalen besitter kunskap om kognitiva funktioner och funktionsnedsättningar. Behandling av cannabismissbruk bör alltid inriktas på omedelbar avhållsamhet och användning av kognitiva beteendeterapeutiska metoder och tekniker som visat sig vara verksamma. Med hänsyn till att cannabismissbruk ofta rör yngre personer bör man alltid överväga familjeintervention. När det gäller behandling av opiatmissbrukare har Metadon och Subutex bevisade effekter, särskilt då medicineringen integreras med psykosocial behandling. 11 För behandling av personer med narkotikaproblem rekommenderas psykosocial behandling i form av: kognitiv beteendeterapi med fokus på missbruk, kort intervention/motivational Interviewing (MI), CRA-behandling, dynamisk terapi och familjeterapi med fokus på missbruk och beroende. Sociala stödåtgärder bedöms vid sidan av behandling vara viktiga för rehabiliteringen, t ex familjens roll, arbetsrehabilitering och boendestöd. Alkohol Abstinensbehandling vid alkoholmissbruk kan vara livsavgörande; den syftar till att häva svettningar, oro och kramper som kan uppträda efter det att alkoholkonsumtionen har upphört, Läkemedel som Campral och Revia har visat sig effektiva vid alkoholberoende och kan med fördel kombineras med psykosocial behandling. Antabus har även visat sig ha goda effekter när intaget sker under övervakning. 10. SKL. Rapport Gunborg Brännström. 11. Socialstyrelsen. Föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiatberoende. SOSFS 2004:8 (M) 10

12 När det gäller psykosocial behandling rekommenderas följande för personer med alkoholproblem: 12-stegsprogram, kognitiv beteendeterapi med fokus på missbruk, motivationshöjande behandling, CRA-behandling, kort intervention, interaktionell terapi, dynamisk terapi och familjeterapi med fokus på missbruk och beroende. Missbruk och beroende och samtidig psykiatrisk sjukdom (samsjuklighet) Vårdgivarna kommun och landsting bör alltid samverka, då missbruk/beroende förekommer samtidigt med andra (sjukdomstillstånd) såväl av somatisk som psykiatrisk karaktär. Sådan samverkan bör alltid regleras i avtal eller motsvarande. För personer med samsjuklighet finns det stöd för att behandlingarna ska samordnas för båda tillstånden. Detta kan ske i särskilda team inom en verksamhet, men också genom samordning mellan verksamheter eller genom att en verksamhet tillsammans bildar en speciell enhet utanför de båda huvudansvariga (kommun och landsting). Riktlinjerna ger alltså inget stöd för det s.k sekventiella behandlingstänkandet att åberopa 3, 6 eller 12 månaders dokumenterad alkohol- och drogfrihet innan behandling för den psykiska störningen kan ske. I riktlinjerna rekommenderas dock en drogfrihet (1-4 veckor) för att få möjlighet att bedöma och säkert kunna fastställa om psykisk sjukdom eller personlighetsstörning föreligger. I riktlinjerna fastslås att hälso- och sjukvården och socialtjänsten har ett gemensamt ansvar för målgruppen. Organisation Socialtjänst och hälso- och sjukvård bör sträva efter att specialisera insatserna för personer med missbruksproblem- eller beroendeproblem, och på så sätt öka effektiviteten i de insatser som ges till enskilda. Kommuner med små personella resurser för verksamhet riktade till personer med missbruks- och beroendeproblem bör överväga möjligheten att samordna vård och behandling med varandra eller med större kommuner. Kommuner och landsting bör om möjligt sammanföra resurser i gemensamma verksamheter under en gemensam eller delad ledning. Riktlinjerna förordar att insatser till personer med missbruksproblem sker genom en specialisering inom verksamheten. Ett utvecklat samarbete mellan vårdgivarna genom att lokal- och personalmässigt föra samman resurser i en och samma verksamhet kan vara att föredra. Vikten av att ett samordnat bemötande understryks särskilt kring personer med s.k. samsjuklighet. 11

13 Västmanland Som tidigare nämnts tillsattes en arbetsgrupp i Västmanland med uppdrag att göra en översyn av missbruks- och beroendevården med de nationella riktlinjerna som utgångspunkt. Arbetsgruppens representanter, se bilaga 1. Respektive representant har haft i uppdrag att förankra arbetet med riktlinjerna i sin egen organisation. Arbetsgruppens uppdrag formulerades enligt följande: Att kartlägga hur arbetet inom missbruks- och beroendevården bedrivs inom hälso- och sjukvården (psykiatri och närsjukvård) och kommunernas socialtjänst i Västmanlands län med Socialstyrelsens nationella riktlinjer som utgångspunkt. (Avgränsningar kommer att behöva göras med tanke på riktlinjernas omfattning och dessa kommuniceras med arbetsgrupp Länssamverkan.) Att utifrån kartläggningen identifiera förbättringsområden. Att sammanställa och presentera ett skriftligt underlag. Att arbeta fram utkast/förslag till underlag för avtal/riktlinjer för delar av missbruks- och beroendevården i länet. Om det bedöms vara lämpligt infogas underlaget i det länsövergripande samverkansavtalet kring vuxna personer med psykiska funktionshinder som är under revidering. Arbetsgruppen har träffats vid cirka tio tillfällen med början hösten 2007 och avslutade sitt arbete utifrån uppdraget efter sommaren Deltagarna representerar en omfattande verksamhet. Uppdraget och de nationella riktlinjernas innehåll har varit arbetsgruppens utgångspunkt och slutsatserna har diskuterats utifrån det lokala perspektivet. En hel del tid har ägnats åt att presentera de olika verksamheternas uppdrag och hur organisationerna är uppbyggda. Arbetsgruppen har fullföljt uppdraget, förutom när det gäller att ta fram underlag för avtal/riktlinjer mellan socialtjänsten och landstinget. Arbetsgruppen har träffats vid några tillfällen efter avslutat uppdrag för att diskutera utbildningsfrågor och SKL:s utvecklingsarbete Kunskap till Praktik. Kickoffen som anordnades den 5 november 2008 för att sprida kunskap om riktlinjerna i länet planerades av arbetsgruppen. Beskrivning av huvudmännens uppdrag och verksamhet Psykiatri och Närsjukvård Psykiatri och närsjukvård var två separata divisioner inom Landstinget Västmanland när arbetsgruppen påbörjade sitt arbete. Sedan 1 september 2009 är divisionerna sammanslagna till en med namn Division Närsjukvård. Cirka hälften av länets familjeläkarmottagningar finns inom Division Närsjukvård och hälften drivs av privata utförare. Inom Landstinget Västmanland finns riktlinjer mellan psykiatrin och familjeläkarverksamheten om samverkan. 12 Av den del som handlar om beroende framgår följande: Det rena drogmissbruket (alkohol och narkotika) är en primärkommunal uppgift. Familjeläkarverksamhetens huvudsakliga uppgift är att kunna identifiera risk- och högkonsumenter, samt att i samarbete med socialtjänsten och vid behov även med psykiatrins beroendeenhet kunna erbjuda behandling. Komplicerad missbruksproblematik, d v s patienter med missbruksproblem och samtidig allvarlig psykisk sjukdom, ska i första hand skötas av psykiatrin. När abstinensfasen innebär en medicinsk fara ska patienten avgiftas i psykiatrisk vård. När det gäller legala intyg, t ex för körkort och LVM, skrivs dessa av psykiatrin när patienten är känd där. I övriga fall skrivs intygen av familjeläkaren i de fall intyg av allmänläkare godkänns. Landstinget Västmanland deltar i det nationella Riskbruksprojektet som är ett regeringsuppdrag med målet att frågor om alkoholvanor ska få en självklar plats i hälso- och sjukvården. 12. Landstinget Västmanland. Diagnostik, vård och omhändertagande. Riktlinjer för samverkan mellan familjeläkarverksamheten och vuxenpsykiatrin i Västmanland

14 Riskbruksprojektet i Västmanland riktar sig till familjeläkarmottagningarna, barnhälsovården och mödrahälsovården. Projektets vision är att år 2010 ska ett effektivt sekundärpreventivt riskbruksarbete vara integrerat i Västmanlands primärvård. Inom projektet ges utbildningsinsatser med mera för att möjliggöra för personalen att kunna ge råd och motivation till patienterna för att minska sin alkoholkonsumtion. Detta arbete sker helt i linje med riktlinjernas rekommendationer. Beroendeenheten inom psykiatrin är en länsgemensam resurs med lokaler i Västerås, den är bemannad med 3,75 tjänster (två sjuksköterskor och två skötare) samt en kurator heltid och en psykiater på halvtid. Enheten är nära kopplad till avdelning 91 som har åtta vårdplatser, i första hand för patienter med beroendeproblematik. Vid platsbrist används avdelningens platser även till patienter utan beroendeproblematik. Beroendeenhetens målgrupp är personer med en komplicerad problematik, personer som både har en psykisk sjukdom/störning och tung beroendeproblematik, Beroendeenheten tar emot patienter per dag och det kommer 2-4 nybesök per vecka. I verksamheten ingår subotex- och metadonmottagning, körkortsärenden med mera. Behandlingen är huvudsakligen medicinsk, ingen programverksamhet bedrivs. En större andel av patienterna som besöker mottagningen kommer från Västerås. Beroendemottagningen är den enhet inom psykiatrin som är specialiserad på missbruk och beroende men alla övriga enheter och vårdavdelningar inom psykiatrin möter patienter som förutom sin psykiatriska problematik också kan ha ett beroende/missbruk eller en riskfylld alkoholkonsumtion som behöver behandlas alternativt uppmärksammas. Frågor om i vilken utsträckning psykiatrin arbetar med tidig upptäckt och systematisk användning av bedömningsinstrument behöver undersökas mer. Övrig hälso- och sjukvård I riktlinjerna nämns att förutom primärvården är det viktigt att akutmottagningar och andra enheter inom landstingen uppmärksammar patienternas alkohol- och narkotikavanor. I detta arbete har deltagarna representerat närsjukvård och psykiatri och därför kan vi inte uttala oss om övriga verksamheter inom hälso- och sjukvården. Frivården Frivård är kriminalvård i frihet och innebär kontroll och stöd. En stor del av frivårdens arbete handlar om att övervaka, både villkorligt frigivna från fängelse och de som dömts till skyddstillsyn samt olika kombinationer som samhällstjänst eller kontraktsvård. Frivården genomför även motivations- och påverkansarbete inom ramen för övervakningen. Man ansvarar även för övervakningen med elektronisk kontroll (fotboja) samt utför personutredningar. I dagsläget finns ca 460 personer under övervakning och man gör ca 1200 personutredningar per år. Frivården arbetar med Audit, Dudit och ASI som instrument i utredningar. Den programverksamhet som bedrivs är evidensbaserad. I Västmanland pågår en massiv ungdomssatsning med att använda ADAD systematiskt (ASI för ungdom) som bedömningsinstrument för närvarande. Kommunerna En kartläggning av kommunernas öppenvårdsverksamheter riktade till vuxna missbrukare genomfördes på initiativ av länsstyrelsen i Västmanlands län år Respektive kommuns utbud av öppenvård finns väl beskrivet i rapporten Vad finns på menyn?. I kartläggningen identifierades både behandlings- och stödinsatser. Vid en genomgång av respektive kommuns utbud i nuvarande översyn visade det sig att en utveckling skett till en mer öppen och specialiserad verksamhet i flera kommuner sedan kartläggningen genomfördes. Som exempel kan nämnas att det i Fagersta och Sala under år 2007/2008 har startat öppna mottagningar för personer med missbruks- och beroendeproblem med respektive kommun som huvudman. 13 Länsstyrelsen Västmanlands län. Samhällsbyggnadsenheten. Rapport 2006:19. Vad finns på menyn?. kartläggning av öppenvårdsinsatser för vuxna missbrukare i Västmanlands län. 13

15 Länsstyrelsen har beviljat stimulansmedel för start av verksamheten. Primärvården och vuxenpsykiatrin bidrar med personal del av tid i verksamheten i Fagersta. Mottagningarna ska vara lättillgängliga och bättre än tidigare verksamhet kunna möta behoven hos personer som önskar hjälp med sina alkohol- och drogproblem. Surahammar har nyligen startat en missbruksmottagning med enbart kommunal personal. Även Hallstahammar har en öppenvårdsverksamhet i kommunen för personer med missbruksproblem utan krav på biståndsbeslut för kontakt. I Arboga, Köping och Västerås finns sedan länge mottagningar med kommunal personal, särskilda rådgivningsbyråer, där personer som vill ha hjälp för sina alkohol- och drogproblem kan söka hjälp utan att först ha beviljats ett bistånd enligt socialtjänstlagen. Sedan kartläggningen genomfördes 2006 har även andra förändringar i utbudet skett men det mesta i rapporten Vad finns på menyn? är fortfarande aktuellt. Västerås stad, som har mer än hälften av länets invånare, har ett varierat och specialiserat utbud i sin missbruksvård. Det finns ett centralt myndighetskontor med socialsekreterare och ett antal verksamheter för behandling och stöd. En av verksamheterna är en öppen socialmedicinsk mottagning för personer med missbruksproblem och deras närstående. Där arbetar både socialsekreterare och sjuksköterskor och en läkare från psykiatrin avsätter regelbundet tid för att möta patienter på mottagningen. Målsättningen med verksamheten är att på ett etiskt och professionellt sätt ge information, stöd och behandling såväl psykosocialt som medicinskt. Mottagningen ska genom noggranna bedömningar erbjuda relevanta insatser till varje person och matcha rätt typ av insats i samråd med individen. Möjlighet till anhörigsamtal och parsamtal finns. Besöken på missbruksmottagningen är avgiftsfria. I de flesta kommuner finns socialsekreterare som sköter myndighetsutövningen och andra socialsekreterare eller kompetenser som erbjuder behandlings- och/eller stödinsatser. Det finns alltså någon form av specialisering i stödet till personer med missbruksproblem, vilket förordas i riktlinjerna. Utvecklingen mot att behandla missbruks- och beroendeproblem i öppen vård har varit påtaglig sedan en längre tid tillbaka. De flesta kommuner använder några av de metoder som rekommenderas i riktlinjerna vid utredning och val av behandling. Det mest frekventa är att ASI, MI (Motivational Interviewing) och 12-stegsbehandling används. Flera kommuner anlitar privata utförare, till exempel drogterapeut med 12-stegsinriktning för att tillgodose behovet av specifika behandlingsinsatser. Privata utförare anlitas även när det gäller personer med samsjuklighet. Institutionsbehandling för vissa klienter ges, men det varierar mycket mellan kommunerna i vilken utsträckning. Arbetsgruppens uppfattning är att de HVB-hem som anlitas har en för svag koppling i sitt behandlingsutbud till innehållet i riktlinjerna. Arbetsgruppen har jämfört respektive kommuns kostnad för institutionsvård 2007 och det finns avsevärda skillnader i kostnaderna. Det finns någon form av verksamhet som riktar sig till barn till föräldrar med missbruksproblem och stöd till övriga närstående i alla kommuner eller att samarbete sker med någon närliggande kommun. Unga personer och unga vuxna med riskkonsumtion eller utvecklat missbruk/ beroende I riktlinjerna nämns inget specifikt om behandling av ungdomar eller unga vuxna med missbruks- och beroendeproblem. Statens Folkhälsoinstitut (FHI) har haft regeringens uppdrag att ta fram ett kunskapsunderlag om eventuella samband mellan en ökad självrapporterad psykisk ohälsa och förändrad alkoholkonsumtion bland ungdomar. 14 Slutsatsen blev att det finns ett samband mellan olika typer av psykisk ohälsa och en förhöjd alkoholkonsumtion bland ungdomar. Utredarna konstaterar att utagerande psykiska besvär ökar risken för att ungdomar vid senare tillfälle börjar dricka stora mängder alkohol och en hög alkoholkonsumtion ökar benägenheten att skada sig själv. Bedömningen som FHI gör är att utvecklingen av den psykiska ohälsan och alkoholkonsumtionen bland ungdomar är oroande. I rapporten ges förslag på metoder för att minska ohälsan bland unga pojkar och flickor. Det handlar både om generella och riktade insatser för att minska den psykiska ohälsan och alkoholkonsumtionen. 14 Statens folkhälsoinstitut. Rapport 2008:37. Psykisk ohälsa och alkoholkonsumtion - hur hänger det ihop? Malmgren, Ljungdahl och Bremberg. 14

16 Det finns ett flertal metoder som kan bidra till att bryta den ogynnsamma utvecklingen. Åtgärder mot langning minskar risken för hög konsumtion av alkohol och därigenom även risken för psykisk ohälsa. Erbjudande om så kallade motiverande samtal inom elevhälsan är en effektiv metod att minska alkoholkonsumtionen. Socialt och emotionellt lärande för att förebygga psykisk ohälsa är en annan metod som i en svensk kontrollerad studie visar både på minskad alkoholkonsumtion och på förbättrad psykisk hälsa. Stöd till föräldrar är ytterligare en metod som både reducerar alkoholkonsumtion och förbättrar psykisk hälsa. När det gäller behandlingsinsatser för de ungdomar som utvecklat ett beroende/missbruk har det inte funnits några specifika riktade behandlingsinsatser till dem i länet förutom i Västerås. Där finns Irisverksamheten som erbjuder ungdomar och föräldrar bosatta i Västerås råd och stöd i frågor som rör alkohol eller narkotika och även öppenvårdsbehandling till ungdomar med alkohol- och/eller narkotikaproblem. Våren 2009 utvidgades verksamheten i Västerås till att bli en samlokaliserad mottagning i samarbete mellan vuxenpsykiatrin, barn- och ungdomspsykiatrin och Västerås stad. Spelberoende Riktlinjerna behandlar inte spelberoende och arbetsgruppen har inte behandlat den frågan. Samarbete/Samverkan Att samverkan och samarbete kring personer som både har en missbruksproblematik och psykisk ohälsa/psykisk sjukdom är nödvändigt men också förenat med stora svårigheter är sedan länge påtalat och känt. Ett antal nationella rapporter och utredningar har påtalat både nödvändigheten och svårigheterna. Bland annat har oklarheterna i ansvarsfördelning mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården framförts som en huvudanledning till svårigheterna samt olikheter i kunskap, bristande resurser, orealistiska förväntningar på respektive part med mera. I arbetsgruppen har det framkommit att hur kommunerna ser på samarbetet med psykiatrin varierar. Från att vara mycket nöjd med samarbetet till att vara mycket missnöjd. Överlag är bedömningen att samarbetet med psykiatrins beroendeenhet och avdelning 91 fungerar bra, men svårigheter rapporteras också. Önskemål finns om snabbare tillgång till psykiatrisk vård för klienterna, möjligheter för beroendeläkare att komma ut till kommunerna och en ökad tillgång till abstinensbehandling. Någon motsvarande bedömning över hur psykiatrin ser på samarbetet med kommunerna utifrån missbruks- och beroendevården har inte kunnat göras inom arbetsgruppens arbete. Svårigheterna i samarbetet gäller främst personer med samsjuklighet (missbruk och beroende och samtidig psykiatrisk och/eller somatisk sjukdom). Personer med samsjuklighet har som regel kontakt med socialtjänst, (många gånger också med olika enheter inom socialtjänsten), psykiatri (beroendemottagning, öppenvård och ibland även slutenvård) och familjeläkarmottagning. Personer med samsjuklighet har ofta svåra problem även med sin fysiska hälsa och sina tänder. Det är svårt att få till stånd ett gemensamt arbete kring varje enskild person. Det är flera olika professioner inblandade och de har inte alltid en samsyn över vilka insatser som krävs. Det råder oklarheter om vem inom respektive huvudman som har ett huvudansvar och ibland finns det inte någon i det professionella nätverket som tar på sig ett samordnings- och huvudansvar och risken är stor att personerna inte får adekvat behandling och stöd. I Västerås finns en verksamhet, Spindeln, som utvecklat ett arbetssätt med Case-Management metodik som grund och som riktar sig till personer med samsjuklighet och svåra psykiska problem. Verksamheten omfattar bland annat utredning, bedömning, sysselsättning och boende och bedrivs i samarbete med vuxenpsykiatrin i Västerås. Den mest självklara samarbetet finns mellan avdelning 91, psykiatrins beroendeenhet och individ- och familjeomsorgen i kommunerna. På några håll finns också ett upparbetat samarbete mellan individ- och familjeomsorgen och psykiatrins lokala öppenvårdsteam. Subotexbehandling sker enbart på psykiatrins beroendeenhet i Västerås. I den första behandlingsfasen krävs det att patienten åker till Västerås varje dag. Kommuner med längre avstånd till Västerås bedömer att detta kan innebära hinder 15

17 för klienterna att ta emot och fullfölja behandlingen. Att det finns uppenbara svårigheter i samarbetet mellan psykiatrin och socialtjänsten kring personer med missbruks- och beroendeproblem framkom i arbetsgruppen, men också att det finns exempel på gott samarbete. Det finns behov av ett närmare samarbete mellan familjeläkarmottagningarna och socialtjänsten kring personer som är i behov av behandling och socialt stöd för sina missbruks- och beroendeproblem. I dag verkar samverkan och samarbete mellan individ- och familjeomsorgen och familjeläkarmottagningarna bygga på personliga relationer mellan personalen inom respektive organisation. En strukturerad samverkan där ledningspersonal träffas regelbundet verkar saknas kring frågor som har med missbruks- och beroendevården att göra. På vissa håll finns i stort sett inget samarbete och på andra håll har man gemensamma möten och ser till att blir ett samarbete kring personer som har behov av båda huvudmännens insatser. Identifierade förbättringsområden Arbetsgruppens deltagare representerade verksamheter från hela länet (landsting, kommunerna och frivården) och det har medfört ett kunskaps- och erfarenhetsutbyte mellan de olika huvudmännen och att en ökad förankring av riktlinjerna har skett i Västmanlands län. Arbetsgruppens deltagare har bidragit med mycket värdefull kunskap. Missbruks- och beroendeområdet spänner över ett brett fält och det har inte varit möjligt att fånga allt i arbetsgruppens arbete eller i denna rapport. Något som var mycket tydligt är hur lätt det är att få tag på droger och oron för att så många ungdomar använder narkotika. Bensodiazepiner, subotex med mera finns att köpa på den svarta marknaden, övrig narkotika är också lätt att få tag på. Det samverkansdokument som fanns med i arbetsgruppens uppdrag och som ännu inte har utarbetas är efterfrågat. Ett antal förbättringsområden har identifierats som viktiga för den fortsatta utvecklingen och arbetet inom Kunskap till praktik Västmanland. Sammanfattning av arbetsgruppens förslag: Tidig upptäckt och kort rådgivning behöver utvecklas och bli ett systematiskt arbetssätt Att nå människor med ett riskbruk eller så tidigt som möjligt i ett missbruk är mycket angeläget och tidig upptäckt är ett preventivt arbete för att förhindra att problemen blir allvarligare. När det dessutom finns stöd i forskning för att tidig upptäckt och kort rådgivning faktiskt gör att människor ändrar sina alkoholvanor borde mycket kraft läggas på detta. För närvarande sker det inom primärvården utifrån Riskbruksprojektet. Erfarenheterna från Riskbruksprojektet bör tas tillvara i det fortsatta arbetet och alla huvudmän bör analysera hur arbetet bedrivs inom den egna organisationen. Vården är fortfarande inte tillräckligt tillgänglig En generell bedömning är att vården inom missbruks- och beroendeområdet i Västmanland har utvecklats mot en ökad tillgänglighet under senare år. Utbudet är dock fortfarande ojämnt och en ökad tillgänglighet till behandling behövs. Erfarenheterna från den relativt nystartade mottagningen i Fagersta, där kompetens från familjeläkarmottagning, psykiatri och socialtjänst är samlad, bör tas till vara och tjäna som exempel i ett fortsatt gemensamt utvecklingsarbete mellan hälso- och sjukvården och kommunerna. Den här typen av organisering rekommenderas i riktlinjerna. Som tidigare nämnts bedriver Västerås stad en missbruksmottagning med sjuksköterskor anställda av kommunen och där psykiatrin bidrar med läkarresurs. Frågan om vilka fördelar det finns med ett närmare samarbete mellan Västerås stads missbruksmottagning och psykiatrins beroendeenhet har diskuterats. Skulle det vara bra om mottagningarna blev en gemensam eller finns det tydliga fördelar med att ha varsin mottagning under respektive huvudman? Att psykiatrins beroendemottagning inom landstinget är en länsgemensam hälso- och sjukvårdsresurs medan Västerås stads mottagning möter västeråsare är en aspekt att beakta likväl som att beroendemottagningens besökare till största andelen är västeråsare. 16

18 Vårdkedjan brister För personer med komplexa vårdbehov som både har beroendeproblem och psykisk sjukdom samt i många fall även somatisk sjukdom, s.k. samsjuklighet, är det viktigt att långsiktiga och kontinuerliga stödjande insatser utvecklas. Samordnade lokala team med personal från psykiatri och socialtjänsten som hjälper personen med hela sin livssituation och en utsedd samordnare i teamet, en case-manager, som står för kontinuitet, söker upp och medverkar till att personen håller kontakten med vården är det arbetssätt som har stöd i forskning. I Västmanland används det arbetssättet med målgruppen endast i begränsad omfattning. Hälso- och sjukvården ansvarar för abstinensbehandling och att inläggning i slutenvård sker när det är medicinskt motiverat. För att kunna göra en bedömning och utredning av både den psykiska statusen och beroendet/missbruket behöver personen vara drogfri en period. Här finns svårigheter med att få till vårdkedjan, det finns svårigheter att få tillgång till abstinensbehandling och en period av drogfrihet som gör psykiatrisk utredning möjlig. Sammanfattande punkter för fortsatt utvecklingsarbete Följande punkter är förslag från arbetsgruppen för ett fortsatt utvecklingsarbete i länet. Frågorna finns med i den genomförandeplan som lämnats till SKL för Västmanlands deltagande i utvecklingsarbetet Kunskap till praktik. En fortsatt samverkan för att driva och hålla samman frågorna på länsnivå bör ske på chefsnivå eller av personer som är utsedda av cheferna och arbetar på mandat av dem. Huvudmännen bör fortsätta att gemensamt vidareutveckla ett arbete i enlighet med rekommendationerna i riktlinjerna. Varje huvudman behöver fortsätta ett internt arbete med att införliva riktlinjerna i den egna organisationen. Ett gemensamt samverkansdokument för arbetet inom missbruks- och beroendevården bör utarbetas där de olika aktörernas ansvar tydliggörs. Berörda verksamheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten, bör i linje med rekommendationerna i riktlinjerna, utveckla ett system för tidig upptäckt och kort rådgivning när riskabel drogkonsumtion upptäckts. Exempel Division Närsjukvårds deltagande i Riskbruksprojektet. Ett tydligt genusperspektiv och verksamhet specifikt utformad för kvinnor bör finnas med i ett fortsatt länssamarbete kring riktlinjerna. Stödet till barn till föräldrar med missbruk- och beroende, men även övriga närstående behöver förbättras. Unga med risk att utveckla missbruk/beroende eller som redan har utvecklat ett missbruk/beroende och behovet av behandling och stöd till dem och deras föräldrar bör särskilt uppmärksammas. Barnoch ungdomspsykiatrin ska involveras i det fortsatta arbetet. Det är angeläget att det finns mottagningar som uppfattas som lättillgängliga för de personer som själva vill ha hjälp med riskkonsumtion eller beroende/missbruk. Med fördel bemannas mottagningarna av personal från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Resultatet från de mottagningar som startats i samverkan mellan huvudmännen i Sala och Fagersta bör följas och om det är fortsatt positivt tjäna som exempel i länet. Frågan om för- och nackdelar med en samorganisering av Västerås stads mottagning och psykiatrins länsgemensamma beroendemottagning bör fortsatt utredas. Gemensamma lokala team bör byggas upp med ansvar för arbetet med personer med svår samsjuklighet. Det är viktigt att behovet av hälso- och sjukvård för den somatiska ohälsan tillgodoses. En utveckling av ett gemensamt arbetssätt med stöd av evidens behöver ske. 17

19 Bilaga 1 Arbetsgruppens deltagare t.o.m. juni 2008 Arboga kommun Köpings kommun Kungsörs Kommun Västerås stad Hallstahammars kommun Surahammars kommun Sala kommun Fagersta kommun Norbergs kommun Skinnskattebergs kommun Division Närsjukvård Division Psykiatri Frivården Länsstyrelsen VKL Helena Blomberg Magnus Falk Lars Källbom Inger Stornils och Gudrun Karlsson Christer Björnmyr Lars-Göran Bärling Jan Tyllström Christina Persson representerades av Christina Persson, Fagersta representerades av Christina Persson, Fagersta Ewa Kembler Timo Laaksonen Erik Wikström Marie-Louise Ohlander Ann Tjernberg 18