FoU NORRBOTTEN. FoU Rapport 60:2009. Case management framgång eller nyhetens behag? Forskning och utveckling inom Socialtjänsten

Transkript

1 Forskning och utveckling inom Socialtjänsten FoU Rapport 60:2009 Case management framgång eller nyhetens behag? En utvärdering av Case management med fokus på resultat och på individernas upplevelse av Case management Benitha Eliasson Elisabeth Berg, Handledare Besöksadress: Västra varvsgatan 11 Luleå Telefon: vx FoU Norrbotten är en fristående verksamhet inom Kommunförbundet Norrbotten. Vill du veta mer om vårt arbete eller ladda hem tidigare FoU rapporter. Gå till FoU NORRBOTTEN

2

3 Sammanfattning Uppdraget har varit att utvärdera Case management med särskilt fokus på de effekter som arbetsmetoden har medfört för de enskilda individerna som har en Case manager. De centrala frågeställningarna i utvärderingen är: - Hur upplever individerna Case managerns stöd? - Inom vilka områden är Case managern ett stöd för dem? - Finns det någon skillnad i individernas nyttjande av kommunernas och landstingets resurser ett år efter insatsens början jämfört med ett år innan insatsens början? - Vilka skillnader finns i Case management-verksamheten jämfört med traditionell vård och stöd? Utvärderingen har såväl en kvantitativ som en kvalitativ ansats med enkäter till de individer som har haft en Case manager i minst sex månader och med intervjuer med Case manager och med representanter från styrgruppen. Statistiska uppgifter har även hämtats från kommunernas och landstingets myndighetsregister om de individer som deltar i undersökningen. Case management är en verksamhet som har utvecklats från ett projekt till en ordinarie verksamhet där landstingets psykiatri samverkar med Boden och Luleå kommuners socialförvaltning. Intentionen från projektets start har varit att införa Case management som arbetsmetod inom kommunernas och landstingets vård- och stödstruktur för människor med samtidig psykisk sjukdom och missbruk eller beroende, så kallad samsjuklighet. Den Case management-modell som används är Assertive Community Treatment (ACT), som är en metod som i forskning har visat sig fungera i arbetet med dem med samsjuklighet. Idag arbetar åtta Case manager i Boden-Luleå tillsammans i ett gemensamt team. Arbetsmetoden och uppgifterna är nya samtidigt som de har kvar sin anställning i moderorganisationen. Statistiska uppgifter från landsting och kommuner Resultatet från de statistiska uppgifter som landstinget och kommunerna bidragit med visar att det har skett en minskning av nyttjandet av landstingets resurser, men även en liten minskning av användandet av socialtjänstens resurser. Dock är resultatet från socialtjänsten mindre tillförlitligt då det är ett stort bortfall på dessa uppgifter. Eftersom kostnaderna för organisationerna är stora för till exempel inläggning i slutenvård och vistelse på HVB eller vård via LVM kan man med utgångspunkt i resultatet anta att Case management bidragit till att minska dessa kostnader.

4 Resultatet från de statistiska uppgifterna som landstinget hämtat visar: Att nyttjandet av psykiatrisk slutenvård har minskat från 411 till 312 dygn, vilket är en minskning med 99 dygn. När uppgifterna från de två personerna som har haft den största minskningen respektive den största ökningen räknas bort är minskningen 28 dygn. Även tillfällena i psykiatrisk slutenvård har minskat från 27 tillfällen till 16 tillfällen ett år efter individerna har fått en Case manager. Att antalet besök inom den psykiatriska öppenvården har minskat med 17 besök, från 60 besök till 43 besök. Att antalet remisser till vuxenpsykiatrin från andra verksamheter inom landstinget har minskat med 16 stycken. Uppdelat på ärenden är de som gäller missbruket tio remisser färre och de som gäller psykiatri är sex remisser färre. Att besöken på vårdcentral har minskat med 70 stycken, när resultatet från samtliga respondenter slås samman. En person har dock minskat sina besök från 164 till tre besök. Samtidigt har en annan individ gjort 57 besök fler på vårdcentralen ett år efter denne har fått en Case manager jämfört med ett år innan. Resultatet från de uppgifter som kommunernas socialtjänst bidragit med visar: Att antalet dygn på Hem för vård och boende (HVB) samt vård via Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) har minskat från 474 dygn till 403 dygn, vilket innebär en minskning med 71 dygn. Här har uppgifter för sju personer hämtats. Att det utbetalade ekonomiska biståndet har ökat med kronor för de sju personer där uppgifter inhämtats. Enkätresultat I resultatet av enkäten framkommer att individerna i stor utsträckning upplever att Case managern är ett stöd för dem när det gäller att samordna deras nätverk. Det som verksamheten Case management bör fundera på är om insatserna är anpassade efter varje individ eftersom det inom något frågeområde framkommer att individen inte har behov av Case managerns stöd men får ett stort stöd. Resultatet av området betydelsen av stöd i kontakten med olika myndigheter visar: Att det är flest individer som har behov av stöd i kontakten med psykiatrin, socialtjänsten och primärvården. Det är färre som har behov av stöd när det gäller kontakten med missbruksenheten, övriga aktörer samt med tandvården.

5 Att av dem som har behov av Case managerns stöd upplever samtliga att de får ett stort eller ett acceptabelt stöd. Störst andel av dem som har ett stort stöd har det i kontakten med socialtjänst, missbruksenhet, primärvård och psykiatrin, vilket stämmer överens med de behov som individerna uppger att de har. Minst stöd får individerna i kontakten med tandvården. Att av dem som inte har behov av Case managerns stöd får inte heller stöd i någon stor utsträckning. Dock får tre av fem personer, av dem som inte har behov av Case managerns stöd i kontakten med socialtjänsten, ändå ett stort stöd av Case managern. Även i kontakten med primärvården upplever två av sju personer att de har ett stort stöd av Case managern. Resultatet av området stöd när det gäller olika insatser visar: Att flest individer har behov av stöd när det gäller det egna boendet samt arbete/sysselsättning, men även i viss mån fritidssysselsättning och den egna ekonomin. Det är få personer som har behov av stöd i kontakten med familj och vänner. Att av dem som har behov av Case managerns stöd upplever störst andel att de får ett stort eller ett acceptabelt stöd när det gäller arbete/sysselsättning, boende samt fritidssysselsättning och ekonomi. Däremot är stödet vad gäller kontakt med familj och vänner litet och är förmodligen något som Case managerna och individerna inte än har börjat arbeta med att förbättra. Att de som inte har behov av stöd upplever inte att de får stöd i någon större utsträckning. En person av sex svarar dock att när det gäller boendet har denne ett stort stöd av Case managern. Även när det gäller kontakten med vänner svarar en person av de 13 svarande att de har ett stort stöd av Case managern. Resultatet av området delaktighet och inflytande visar: Att Case managerns stöd upplevs mycket betydelsefullt av tio av de 14 individer som besvarar frågan. Att åtta av 14 personer svarar att stödet utgår från de egna behoven och önskemålen. Att tio personer, av de 13 som besvarar frågan, upplever att Case managern finns där och tror på dem i mycket stor utsträckning. Att elva personer svarar att Case managern inte gör saker utan att de har pratat om och kommit överens om det tillsammans. Att av de nio individer som vet om att de har en individuell plan upplever sju personer att de i stor utsträckning eller till viss del har varit med och planerat innehåll varit delaktig i planen. Vidare upplever åtta personer i stor utsträckning eller till viss del att de

6 kan påverka det som bestäms och som skrivs ned i den individuella planen att de har inflytande. Genom att använda begreppet tillit kan relationen mellan Case manager och individ förstås och kan ge en bild av situationen för individer med samsjuklighet. Resultatet visar att individerna med samsjuklighet har, på grund av sin ofta komplexa problematik, många aktörer som de skall hålla kontakt med för att få den hjälp och det stöd de behöver och har rätt till. I de traditionella behandlingsmodellerna, turordningsmodellen och parallellmodellen, sker liten eller ingen integrering av insatserna. Det medför att ett stort ansvar läggs på den enskilda personen att organisera sin egen behandling, vilket inte är så enkelt när man är sjuk och kanske saknar motivation eller sjukdomsinsikt. Case management-verksamheten har organiserats så att de ger stöd för båda tillstånden samtidigt; samverkan finns inbyggt i organisationen. Case managern är den person som är en koordinator och som har en samordnande funktion och kan inte hänvisa individen vidare till någon annan. När de traditionella behandlingsmodellerna jämförs med Case management är en stor skillnad ansvaret för samordning av insatserna, som ofta saknas i traditionella behandlingsmodeller. En annan skillnad är den långsiktighet som tillåts prägla Case management. När en individ samtycker till att ha kontakt med en Case manager överlåter denne samordningen av aktörerna till Case managern. För att skapa en relation mellan Case managern och individen fordras att individen ger tillit till Case managern. I ACT-modellen kallas det att upparbeta en allians med individen, vilket kan pågå under en lång tidsperiod. I traditionella behandlingsmodeller bör den enskilde ha kontakt med alla aktörer i nätverket och de bör även ge var och en ett tillitsmandat att handla. För den enskilde individen kan det ur detta perspektiv, vara enklare och mindre kostsamt att ge tillitsmandatet till Case managern. Case managern är den person som befinner sig mellan individen och organisationen och fungerar som en sorts säkerhet för individen i förhållande till organisationens företrädare. I det empiriska resultatet finns flera exempel på att individerna har gett Case managerna ett, för denna målgrupp, generöst tillitsmandat. Sammantaget kan det positiva resultat som utvärderingen visar bero på att Case managern har fått individernas tillit för att fungera som mellanperson och samordna nätverkets alla aktörer. Det kan även finnas ett inslag av Hawthorne-effekt eftersom arbetet och individerna uppmärksammas, vilket under en tid kan medföra positiva effekter för dem som deltar. Utvärderingen avslutas med några aspekter som hela Case management-verksamheten kan arbeta vidare med. Den första aspekten handlar om att det finns individer som inom några områden upplever att de inte har behov av Case managerns stöd, men där de ändå får stöd. En annan aspekt handlar om betydelsen av att upprätt-

7 hålla verksamhetens legitimitet genom att vara tydlig med vilka individer som får insatsen Case management och hur insatsen skall avslutas. Ett närliggande perspektiv handlar om vikten av att undvika att individerna blir kvar inom Case management-verksamheten även om de har möjlighet och förmåga att gå vidare. Avslutningsvis berörs en aspekt som handlar om att vilken organisationsmodell som än väljs kommer det att finnas gränsdragningsfrågor. En sådan fråga är hur den specifika kompetensen och kunskapen bibehålls när Case managerna har kvar tillhörigheten och samhörigheten med den egna moderorganisationen samtidigt som de utvecklar en samhörighet och en gemensam kunskap tillsammans med de andra Case managerna.

8 Förord Denna utvärdering är en del i det samarbete som finns mellan Agneta Bygdell, FoU Norrbotten, och professor Elisabeth Berg vid Luleå tekniska universitet. Ett samarbete där vetenskap och praktik möts på ett intressant sätt. Elisabeth har fungerat som projektledare och har varit min vetenskapliga handledare från det att etikprövningsansökan skrevs. För goda råd vid utformningen av enkäten vill jag ge Lennart Jansson, IMS, mitt varma tack. Jag vill även framföra ett tack till alla de människor som på olika sätt bidragit till det empiriska materialet, speciellt de som har besvarat enkäten. Dessutom måste jag ta tillfället i akt att få framföra att jag aldrig har gjort intressantare intervjuer än i denna utvärdering. Luleå Benitha Eliasson

9 Innehåll Inledning 1 Utvärderingens syfte och frågeställningar 2 Bakgrunden till Case management-projektet 2 Disposition 3 Metod 5 Forskningsetiska principer 5 Etikprövning 6 Uppgifter från de deltagande individerna 7 Urval 7 Enkät 7 Registerdata 8 Bortfallsanalys 9 Intervjuer med Case manager och styrgrupp 11 Reliabilitet och validitet 12 Forskningens nytta kontra individens integritet 13 Teoretisk referensram 14 Samsjuklighet 14 Ansvaret för vård, stöd och service för dem med samsjuklighet 15 Case management och Assertive Community Treatment 16 Arbete enligt Assertive Community Treatment 16 Tidigare forskning om effekterna av Case management och ACT 18 Organisering av Case management 19 Tillit 21 Tillit och asymmetri i primärrelationen 22 Hawthorne-undersökningen 24 Hawthorne-undersökningens genomförande och resultat 25 Gruppgemenskap och social responsivitet som förklaring 25 Case management i Boden-Luleå 27 Organisation 27 Uppdraget som Case manager 28 Allians, långsiktighet och nätverk 28 Arbete med utgångspunkt i individens behov 30 Förhållandet till individen 31 Individens upplevelse av Case managerns stöd 32 Case managerns stöd i kontakten med olika myndigheter 33 Case managerns stöd inom olika behovsområden 37 Individens delaktighet och inflytande 41 Individens nyttjande av landstingets och kommunens resurser 44 Resurser från landstinget 44 Resurser från socialtjänsten 48

10 Analys och avslutande diskussion 51 Individen, Case managern och Case management 51 Relationen mellan Case managern och individen bygger på tillit 53 Individens upplevelse av Case management och dess effekter 55 Effekter av Case management nyttjande av resurser 55 Individens upplevelse av Case management resultat av enkäten 57 Utvecklingsområden 59 Ytterligare utvärdering och forskning 60 Litteratur 61 Bilagor: Bilaga 1: Enkät till brukare Bilaga 2: Intervjuguide Case manager Bilaga 3: Intervjuguide Ledning Bilaga 4: Mall för inhämtning av uppgifter från myndighetsregistren Bilaga 5: Skriftlig information till dem som deltar i utvärderingen Bilaga 6: Blankett för samtycke

11 Inledning Norrbottens läns landsting och Boden och Luleå kommuner har mellan 2005 och 2007 medverkat i ett nationellt projekt med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) som huvudman. Syftet med projektet var att införa Case management som arbetsmetod inom kommunernas och landstingets vård- och stödstruktur för människor med samtidig psykisk sjukdom och missbruk eller beroende, så kallad samsjuklighet eller dubbeldiagnos. Utöver Norrbotten har Jönköping och Västra Götaland/Sjuhärad medverkat i projektet (Ekermo och Beckman, 2008). Projektet är idag en ordinarie verksamhet. Den Case managementmodell som har valts är Assertive Community Treatment (ACT). Det är en modell som har visat sig fungera i arbetet med dem med samsjuklighet. ACT-modellen skall inte betraktas som en i detalj föreskriven arbetsmetod utan som en grundidé som kan och som har anpassats till de lokala förutsättningarna som finns i kommuner och landsting (ibid.). Case management som verksamhet bygger på samverkan mellan landsting och kommun, och leds dels av en styrgrupp som har det övergripande ansvaret, dels av ett primär- eller specialistteam som ansvarar för frågor som rör det praktiska arbetet med de enskilda individerna. Case managerna arbetar nära individerna och skall se till att de får tillgång till vård och stöd som integreras till en helhet som passar den enskildes behov (Socialstyrelsen, 2003). Idag arbetar åtta Case managers i Boden-Luleå. De har kvar sin anställning i moderorganisationen men har frikopplats från de ursprungliga tjänsterna och arbetsuppgifterna för att arbeta i Case management-verksamheten. Det nationella projektet har via Mälardalens högskola utvärderats vid två tillfällen, vilka handlar om arbetet med implementeringen av Case management i de tre regionerna. 1 Vid båda tillfällena framhålls att Norrbotten har kommit längst med implementering av metoden och med att uppfylla de ramfaktorer som SKL-projektet satte upp som förutsättningar för Case management-verksamheten. Ramfaktorerna som projektet hade var: (1) att kunskap och förståelse för case management finns och att arbetssättet är legitimerat och sanktionerat inom moderorganisationerna, (2) att avtal mellan moderorganisationerna tecknats som klargör ansvarstaganden och säkrar ett långsiktigt engagemang, (3) att heltäckande multidisciplinära team inrättats med beslutsmandat, (4) att utbildade 1 Den första delen i utvärderingen har gjorts av Ekermo och Zovko (2007) och den andra av Ekermo och Beckman (2008). Implementering av Case management betraktas som en översättningsprocess där en idé överförs från ett sammanhang till ett annat och genomgår omtolkningar och anpassningar till de lokala förhållanden som gäller (Ekermo och Zovko, 2007:8). 1

12 CM [Case manager] finns som arbetar heltid och (5) att klientinventeringar gjorts där målgruppen identifierats. (Ekermo och Beckman, 2008:95) I Boden-Luleå är, skriver Ekermo och Beckman (2008), så gott som samtliga ramfaktorer uppfyllda och även om det finns vissa svårigheter har Case management etablerats som en ordinarie verksamhet. Mot bakgrund av utvärderingens resultat gav styrgruppen för Case management i Boden-Luleå under våren 2008 i uppdrag till FoUenheten vid Kommunförbundet Norrbotten att genomföra en utvärdering om effekterna av arbetet. Utvärderingens syfte och frågeställningar Uppdraget är att utvärdera Case management med särskilt fokus på de effekter som arbetsmetoden har medfört för de enskilda individerna som har en Case manager. Detta görs genom att individerna får besvara en enkät om upplevelsen av Case managerns stöd samt genom att statistiska uppgifter hämtas från kommunernas och landstingets journaler och akter. De centrala frågeställningarna i utvärderingen är: - Hur upplever individerna Case managerns stöd? - Inom vilka områden är Case managern ett stöd för dem? - Finns det någon skillnad i individernas nyttjande av kommunernas och landstingets resurser ett år efter insatsens början jämfört med ett år innan insatsens början? - Vilka skillnader finns i Case management-verksamheten jämfört med traditionell vård och stöd? Utvärderingen avgränsas till i första hand en beskrivning av individernas upplevelse av stöd och deras nyttjande av resurser. Exempelvis beskrivs inte i någon större utsträckning hur Case managerna har utvecklat och byggt upp verksamheten, vilket torde vara en betydelsefull aspekt för att avgöra om verksamheten är effektiv eller inte. Bakgrunden till Case management-projektet Bakgrunden till projektet Case management har sin orsak i att utvärderingar av psykiatrireformen, som genomfördes 1995, visar att den samordning och samverkan mellan ansvariga huvudmän som skulle kunna medföra både effektivare resursanvändning och ett stöd som utgår från ett helhetsperspektiv inte har fungerat fullt ut. Kommun och landsting har haft svårigheter att hitta gemensamma lösningar för de individer som behöver det. En av de mest utsatta grupperna i samhäl- 2

13 let som bör prioriteras av de båda huvudmännen är de med samsjuklighet (SOU 2006:100). Psykiatrireformen innebär bland annat att ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting förändras. Kommunernas ansvar förtydligas vad gäller i första hand boende och sysselsättning medan landstinget har kvar ansvaret för den medicinska vården och behandlingen (Regeringens prop /94:218). De ideologiska motiven med normalisering och samhällsintegrering är starka (Markström, 2003). Samtidigt finns, skriver Markström (2005), tydliga indikationer från regeringen, men även från Socialstyrelsen att samverkan är nödvändig mellan huvudmännen. Inte minst för att hjälpinsatserna bör utgå från ett helhetsperspektiv där individens medicinska och sociala problem är delar av individens hela liv (Lundin och Ohlsson, 2002). Ett led för att komma till rätta med de största bristområdena blev att riksdagen tillförde ekonomiska medel mellan med syfte att få ett bättre omhändertagande av målgruppen inom kommuner och landsting. Som en extra satsning fördelas 400 miljoner kronor till länen och 97 miljoner kronor till särskilda utvecklingsmedel (Socialstyrelsen 2005/441/HS). En stor del av medlen används till gemensamma projekt mellan kommun och landsting (Socialstyrelsen, 2007). Case management i Boden-Luleå är ett av de projekt som har fått särskilda utvecklingsmedel. I uppföljningen av satsningen konstaterar Socialstyrelsen (2007) att ambitionen, ansvarstagandet och engagemanget för personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder har ökat och att samverkan mellan huvudmännen har förbättrats. Samtidigt har det inte i tillräcklig omfattning lett till de långsiktiga lösningar de hoppats på (ibid.). En modell där personal från landsting och kommun samlokaliseras och arbetar i team, förespråkas av bland annat Nationell psykiatrisamordning (SOU 2006:100:140): På de områden där huvudmännen måste ha ett nära samarbete kan integrerade lösningar i form av gemensamma verksamheter vara mest effektiva, och då bör sådana skapas. Case management är en integrerad arbetsmetod och organisationsmodell där kommun och landsting samverkar för att ge gemensamma och samtidiga insatser till personer med samsjuklighet. Disposition I nästkommande kapitel redovisas utvärderingens metod och tillvägagångssätt samt etiska och metodologiska reflektioner. I den teoretiska referensramen beskrivs samsjuklighet, traditionell och integrerad behandlingsmodell, Case management och ACT-modellen. Dessutom 3

14 finns ett avsnitt om tillit och ett som beskriver Hawthorne-undersökningen. Resultatkapitlet redovisar de delar från de intervjuer som har gjorts med Case managerna och med representanter från styrgruppen, som handlar om arbetsmetoden Case management och ACT. Vidare presenteras i kapitlet resultatet från enkäten och från de statistikuppgifter som hämtats från kommunernas och landstingets dataregister. Utvärderingen avslutas med en analys och en avslutande diskussion där intentionen är att besvara syftet och frågeställningarna samt att sammanfatta utvärderingens resultat. 4

15 Metod Uppdraget är att utvärdera Case management med särskilt fokus på de effekter som arbetsmetoden har medfört för de enskilda individerna som har en Case manager. Intentionen har varit att utgå från de behov av stöd och hjälp som de individer, som har en Case manager i Boden- Luleå, har. Uppgifter fås genom deltagarnas aktiva insats, genom enkäter (bilaga 1) till dem som har haft en Case manager i minst sex månader och intervjuer (bilaga 2 och 3) med Case managementteamet samt ett urval av dem från styrgruppen. Uppgifter har även hämtas från kommunernas och landstingets myndighetsregister (bilaga 4) om dem som deltar i undersökningen. Eftersom syftet är avgörande för vilken metod som väljs (Trost, 1994) är både kvalitativa och kvantitativa data av intresse i denna utvärdering. En kvalitativ metod avser att nå förståelse för en individs livsvärld eller för en grupp människor (Hartman, 2004). Med den kvantitativa metoden kan en numerisk relation mellan mätbara egenskaper undersökas (ibid.). Tanken med uppgifterna från registren är att på en övergripande nivå, för samtliga i utvärderingen ingående individer, mäta effekterna av Case management-arbetet, till exempel antal inläggningar inom slutenvården. Att kombinera både kvalitativa och kvantitativa data i en undersökning är, enligt Trost fullt möjligt. De kompletterar varandra och behövs för att besvara syfte och frågeställningar. I redovisningen av resultatet används citat från intervjuerna och från enkäterna. För att öka konfidentialiteten har personuppgifter eller andra uttryck som skulle kunna kopplas till en enskild individ utelämnats. För att öka läsbarheten har upprepade ord tagits bort samt ord som ju och så när dessa inte har haft någon betydelse för textens innehåll. I vardagligt tal finns flera förkortningar av Case management och Case manager, vilka bland annat är cm, cm:are och casare. När dessa benämningar används av intervjupersonerna har de inte förändrats. Däremot har begreppen patient och klient ändrats till brukare i citaten från intervjuerna. I övrig text används i största möjliga mån begreppen individ eller person om brukaren. Forskningsetiska principer De forskningsetiska principerna inom humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning har beaktats genom hela utvärderingen. Det innebär att de som har deltagit har informerats muntligt och skriftligt om tillvägagångssättet (bilaga 5) och när det gäller de statistiska uppgifterna har de som valt att medverka gett ett skriftligt, tidsbegränsat, samtycke till att delta (bilaga 6). De har informerats om att deltagandet är frivil- 5

16 ligt och att de själva har rätt att bestämma om och hur länge de vill delta. Speciellt viktigt är det att tydliggöra för de individer som har en Case manager att de kan avbryta sin medverkan när som helst utan att det medför negativa följder för dem i deras kontakt med Case managern och berörda myndigheter; de har med andra ord informerats om att de inte får någon sämre vård eller behandling för att de deltar eller om de väljer att inte delta i utvärderingen. Alla uppgifter har behandlats konfidentiellt och förvarats så att obehöriga inte kunnat ta del av dem. Forskarna Benitha Eliasson och Elisabeth Berg vid Luleå tekniska universitet är de som har haft tillgång till samtliga uppgifter. Genom valt tillvägagångssätt har de inte tagit del av några personuppgifter, som namn eller födelsedata. Det är ett litet urval av individer som i många aspekter är utsatta. Det är dock viktigt att betona att det inte finns några minderåriga personer i urvalet, inte heller är den enskilda beslutskompetensen nedsatt. När det gäller enkätsvaren har varken de som arbetar som Case manager eller de i styrgrupp haft tillgång till respektive individs svar, de har sammanställts av forskarna och presenterats övergripande. Uppgifterna från myndighetsregistren har sammanställts av Case managern som avidentifierade materialet, för att bevara individernas konfidentialitet gentemot forskarna. Vid presentationen av resultatet är det betydelsefullt att de enskilda individerna inte kan identifieras av utomstående, i synnerhet då det handlar om uppgifter som kan upplevas som känsliga för en enskild individ eller när det rör människor eller grupper som i något avseende är svaga eller utsatta eller på annat sätt lätt känns igen. Ett sätt att uppnå det har varit att person 1 i en fråga inte motsvaras av person 1 i samtliga frågor som redovisas i avsnittet som handlar om statistikuppgifterna från myndighetsregistren. Vidar har varje individ haft möjlighet, om denne så önskat, att ta del av resultatet och eventuellt känsliga avsnitt innan det publicerats, samt vetskap om att det publiceras av Kommunförbundet Norrbotten, FoU-enheten under våren Samma förhållningssätt till de etiska principerna som gäller de enskilda individerna gäller dem som deltar i intervjuerna. Etikprövning En ansökan om etikprövning till Etikprövningsnämnden har gjorts av Kommunförbundet Norrbotten, FoU-enheten och Luleå tekniska universitet för att få ett utlåtande om utvärderingens genomförande. När människor medverkar i forskning, där det kan medföra risk för skada fysiskt, psykiskt eller integritetsmässigt, skall en etikprövning göras. Etikprövningen görs för att skydda individerna (Lag 2003:460 om etikprövning av forskning som avser människor). I lagens sjunde och 6

17 åttonde paragraf nämns att forskning godkänns när den kan utföras med respekt för människovärdet samt att de mänskliga rättigheterna beaktas och att människors välfärd ges företräde framför samhällets och vetenskapens behov. Vidare skall höga krav ställas på kvaliteten på forskningen och på att personerna har förstått och accepterat villkoren för sitt deltagande (Regeringens proposition 2002/03:50). Etikprövningsnämnden i Umeå gav i september 2008 ett positivt utlåtande om utvärderingen, som därefter påbörjades. Uppgifter från de deltagande individerna För att få de uppgifter som behövdes för utvärderingen har de som har en Case manager fått möjlighet att besvara en enkät om upplevelsen av att ha en Case manager och uppgifter från kommunernas och landstingets dataregister har hämtats in. När resultatet från enkäten och från statistikuppgifterna presenteras anges antalet individer som besvarat frågan inte andelen. Urval Det är ett relativt litet urval som har varit möjligt att göra eftersom verksamheten som har utvärderats endast innefattar ett mindre antal personer samt att det är de som har haft en Case manager i sex månader eller längre som ingår i urvalet. I slutet av mars 2009 har 14 personer i Boden och 21 personer i Luleå en Case manager. När utvärderingen påbörjas har 27 personer haft en Case manager längre tid än ett halvt år. Att insatsen skall ha pågått i minst sex månader beror på att det i arbetssättet ligger en lång uppbyggnadsfas av förtroende mellan individen och Case managern och att det därför tar tid innan insatsen får effekt. Det är Case managern som har haft ansvaret att göra urvalet utifrån ovanstående kriterier. Att göra ett mer representativt urval eller ett totalurval (Trost, 1994) är därför komplicerat. Visserligen är urvalet representativt i den mån att den undersöker alla dem som uppfyller urvalskriterierna i Boden-Luleå, men det går inte att dra några generella slutsatser för hela målgruppen. Resultatet visar dock hur dessa individer upplever sin livssituation och vilka resultat som har uppnåtts för dem. Enkät En del i utvärderingen handlar om den enkät som de personer som ingick i urvalet har fått möjlighet att besvara. Totalt tillfrågades 27 individer och av dem svarade 15 personer, vilket ger en svarsfrekvens på 56 procent. Case managerna har informerat respondenterna om utvärderingen och har distribuerat enkäterna med det medföljande 7

18 svarskuvertet till dem. När enkäten besvarades hade respondenterna möjlighet att posta enkäten direkt till Benitha Eliasson. För att ha möjlighet att skicka ut påminnelsen gavs varje brukare en kod som Case managern antecknat, detta för att forskarna inte skulle ha tillgång till några namn på respondenterna. Dessa listor har förstörts när utvärderingen avslutades. Svaren sammanställdes i statistikprogrammet SPSS och presenteras främst med hjälp av korstabeller. Då urvalet är litet har inga andra statistiska beräkningar eller tester gjorts, som att testa resultatets signifikans. I och med sammanställningen har materialet avidentifierats och eventuella personuppgifter och namn har utelämnats. Samtliga frågor som består av en tiogradig skala har kodats om till tre svarsalternativ (se exempelvis bilaga 1, fråga 10 a). De tre svarsalternativen innefattar värdena ett till och med tre, fyra till och med sju samt åtta till och med tio och har namngetts så att de passar de svarsalternativ som passar respektive fråga. Anledningen till denna kodning är att resultatet, när det är få individer som besvarat enkäten, blir svårt att tolka om det finns för många svarsalternativ. Genom en omkodning eller sammanslagning av svarsalternativ åskådliggörs resultatet och blir mer överblickbart (Djurfeldt, Larsson och Stjärnhagen, 2003). Däremot får man vara uppmärksam så att inte värdefull information går förlorad (ibid.). Vidare begränsas resultatpresentationen, i och med att det är ett litet urval, till en jämförelse av frågan om upplevelsen av Case managerns stöd med frågan om individerna upplever att de har behov av Case managerns stöd. Andra relevanta frågor att jämföra med hade varit hur länge de har haft en Case manager, vilken form av boende de har, vilken ålder de är i eller vilket kön. Registerdata Den andra delen i utvärderingen handlar om att genom statistikuppgifter från kommunernas och landstingets dataregister undersöka om Case management ger effekter för individernas vård och behandling och i hur stor utsträckning kommunernas och landstingets resurser nyttjas. Av de 27 individerna som ingick i urvalet har en flyttat under utvärderingen och blev därför inte aktuell för denna del. Totalt gav 16 av 26 personer sitt samtycke till att uppgifterna fick hämtas, det ger en svarsfrekvens på 62 procent. De som har gett samtycke till denna del i utvärderingen hade samtliga haft en Case manager i minst ett år, vilket har gjort det möjligt att redovisa uppgifter som visar nyttjandet av resurserna ett år innan individerna fick en Case manager och ett år efter. För att få tillgång till registerdata har Case managerna hämtat ett skriftligt samtycke från de enskilda individerna och de båda kommunerna och landstingets psykiatri och primärvård har skriftligt gett till- 8

19 stånd till att uppgifterna får hämtas. Samtycket och tillstånden behövdes således för studiens genomförande, de var tidsbegränsade och förvarades inlåsta, i det första fallet av Case managerna och i det andra av forskarna. Information om utvärderingen och den enskildes rättigheter angavs skriftligt i informationsbreven samt i samtyckeshandlingen och gavs även muntligt av Case managern. Inhämtandet av uppgifterna har gjorts av Case managern eller av kommunernas eller landstingets personal, beroende på Case managerns behörighet till respektive huvudmans datasystem. I samband med denna sammanställning har namn och andra personuppgifter tagits bort och ersatts med en kod. I de uppgifter som forskarna fick fanns inga personuppgifter med, endast de data som behövdes för sammanställningen. Eftersom det är Case managerna, och när de inte har haft tillgång till dataregistren berörda verksamheters personal, som har hämtat uppgifterna varierar uppgifterna något. Vissa uppgifter kan därför inte redovisas för samtliga individer, exempelvis uppgifterna från vårdcentralerna. Inte heller redovisas förbrukning av narkotikaklassade läkemedel då doseringen av läkemedlen inte begärts av forskarna. Bortfallsanalys När det handlar om intervjuer och enkäter är, enligt Jacobsen (2007), en svarsfrekvens på maximalt procent vanlig, men ofta blir den mycket lägre. Att svarsfrekvensen är något lägre i denna utvärdering kan bero på att individerna i urvalet har svår och komplex problematik som kan medföra att det inte upplevs så viktigt för den enskilde att delta i en enkätundersökning vid detta givna tillfälle. Det kan även bero på att det är människor som ofta har haft kontakt med flera myndigheter under en lång tid och som inte har fått den hjälp de har behov av, och som därför hyser en misstro till myndigheter och till att lämna ut uppgifter om sig själv till myndigheter. Det är viktigt i undersökningar att inte på något sätt påverka dem som deltar. Enkäterna har besvarats utan påverkan av personalen om inte individen själv uttryckligen har önskat hjälp för att exempelvis förstå någon fråga. Däremot har Case managerna haft möjlighet att under tidsperioden för insamlandet av data, som för enkäten har varit ungefär tre månader, välja tillfälle när enkäten delades ut. Det kan medföra att respondenterna har fått enkäten när de har mått bättre för att öka möjligheterna att den besvaras. I vilken utsträckning svaren som lämnats har påverkats av den enskildes hälsotillstånd vid det givna tillfället är inte möjligt att avgöra, men man bör vara medveten om att så kan vara fallet. Respondenterna kan ge mer positiva svar när de mår bättre. Samtidigt kan de då uppleva andra behov än när de är sjukare, till exempel kan behovet av fritidssysselsättning eller ett bra boende vara tydligare hos människor som är friskare, då det inte är det mest primära när man är sjuk. 9

20 De flesta frågorna i enkäten har fasta svarsalternativ där den svarande har fått skatta på en skala eller kryssa i rutor. Det finns några öppna frågor i enkäten för de personer som önskar beskriva sin situation mer ingående. I enkäter är det vanligt att det interna bortfallet på öppna frågor är stort (Trost, 1994). Dessutom är en del människor ovana vid att formulera sina tankar skriftligt. Det finns en svårighet med öppna frågor eftersom svaren kan innefatta flera dimensioner och associationer och att det kan vara svårt att koda dem (ibid.). Samtidigt är urvalet litet och materialet inte så omfattande att sammanställa. De öppna frågorna har bidragit till att respondenterna vidare utvecklat sina tankar. Flera av de öppna frågorna är följdfrågor och hade som uppgift att komplettera de frågor som har fasta svarsalternativ. Vissa av de svar som har lämnats ger dessutom en antydan till hur individerna har tolkat frågorna. Frekvensen för deltagandet i inhämtandet av registerdata är något högre än enkätens svarsfrekvens. Detta kan bero på att deltagandet i denna del inte kräver någon egen insats av individerna utan har gjorts av Case managern. Att frekvensen inte är högre än 62 procent kan bero på, som nämnts ovan, de enskildas tidigare erfarenheter av kontakten med myndigheter. En bidragande faktor kan också vara att uppgifterna skulle till Luleå tekniska universitet, vilket en av Case managerna nämnde var anledningen till att någon av respondenterna valde att inte delta. Hade det varit Case managern som skulle ha uppgifterna hade samtycket getts i detta enskilda fall. Tillvägagångssättet har dock valts för att respondenterna inte skall uppleva att de är i ett beroendeförhållande till sin Case manager och för vissa kan det vara en trygghet att inte Case managern tog del av uppgifterna. Vissa av uppgifterna har varit svåra att få tillgång till, exempelvis från en av kommunernas socialtjänster som meddelade att deras datasystem inte fungerade vid tiden då Case managerna skulle hämta uppgifterna, men även från någon vårdcentral som inte upplevde att de hade mandat att lämna ut dess uppgifter till Case managerna. När det gäller denna socialtjänsts uppgifter saknas dessa helt i resultatet men uppgifterna från vårdcentralen inhämtades efter ett förtydligande från den enskilda vårdcentralens chef. Däremot är uppgifterna från vissa vårdcentraler inte så specificerade som hade behövts och blir därför obrukbara, exempelvis är de inte uppdelade på datum före beslut om Case manager och efter och inte heller är de uppdelade på planerade och oplanerade besök. Detta kan bero på missförstånd eller otydlighet från mig som forskare eller från Case managerna eller så har vårdcentralernas personal inte prioriterat denna utvärdering. 10

21 Intervjuer med Case manager och styrgrupp Två gruppintervjuer har genomförts med dem som arbetar som Case manager, en intervju med tre av dem som har kommunen som organisationstillhörighet och en intervju med tre av dem som har landstinget som moderorganisation. Dessutom genomfördes tre enskilda intervjuer med representanter från styrgruppen. Vid samtliga intervjuer fick de sinsemellan välja vilka som skulle intervjuas samt om intervjun skulle genomföras på den egna arbetsplatsen eller på Luleå tekniska universitet. Tre av intervjuerna genomfördes på universitetet och två på intervjupersonernas arbetsplats. Intervjuerna med dem från styrgruppen var enskilda eftersom chefer i den positionen kan ha svårt att med kort varsel hitta en gemensam tid för en gruppintervju. Intervjuerna med Case managerna genomfördes som gruppintervjuer eller fokusintervjuer. En fokusgrupp är en typ av gruppintervju där forskaren samlar en grupp människor (Wibeck, 2000) för att genomföra en styrd gruppdiskussion om ett visst ämne (Ruane, 2006). Intervjuaren fungerar, enligt Wibeck, som samtalsledare eller moderator. I fokusgruppintervjun är interaktionen mellan deltagarna centralt och den används när man är intresserad av hur de i en grupp tillsammans tänker kring ett fenomen (ibid.:42), som om Case management och om samverkan. Fokusgruppintervjuer och enskilda intervjuer kan vara mer eller mindre strukturerade, beroende på i hur stor utsträckning intervjuaren styr intervjun och interaktionen i gruppen. Wibeck (2000) skriver att fokusgrupper vanligen fungerar bra när de är halvstrukturerade. Då kan intervjuaren gå in och styra upp samtalet om gruppen kommer från det valda temat. Enligt Lantz (1993) terminologi är intervjuerna riktade öppna intervjuer. En intervjuguide användes för personalen och en för intervjuerna med dem från styrgruppen. I intervjuguiden fanns frågeområden eller teman med mer specifika frågor så att intervjupersonerna fick likartade frågor (Jacobsen, 1993) som kunde sammanställas och jämföras. Tanken med den riktade öppna intervjun är, skriver Lantz, att intervjupersonerna ger sin bild av fenomenet. Samtliga intervjuer bandades och tog mellan en och två timmar att genomföra. Intervjuaren informerade muntligt om utvärderingen och de fick även ett skriftligt informationsmaterial. Eftersom styrgruppen har initierat utvärderingen och Case managerna är de som har hämtat uppgifterna från dataregistren och delat ut enkäten hade de bra insikt i vad utvärderingen handlade om. Intervjuerna skrevs ut ordagrant och det har funnits möjlighet för dem som så önskade att läsa igenom dem. 11

22 Reliabilitet och validitet I vetenskapliga sammanhang är det betydelsefullt att det insamlade materialet fyller kraven på reliabilitet och validitet, som även benämns pålitlighet respektive giltighet (Hartman, 2004). Det är begrepp som används för att beskriva värdet, eller användbarheten, av det som undersöks vid exempelvis en intervju (Lantz, 1993). En kontroll av datas reliabilitet och validitet görs innan dataanalysen påbörjas (Hellevik, 1996). Reliabilitet beskrivs av Lantz (1993) som att vald metod skall ge tillförlitliga resultat och bestäms enligt Hellevik (1996) av hur mätningarna har utförts och kopplas till noggrannheten och tillförlitligheten i mätproceduren. När flera personer har som uppgift att hämta in data finns risken att det genomförs på olika sätt. För att minska den risken och för att öka reliabiliteten har Case managerna gemensamt informerats om tillvägagångssättet och vikten av att respondenterna fyller i enkäten själva och lägger det i bifogat svarskuvert. För inhämtandet av statistikuppgifterna har en gemensam mall använts för att uppgifterna i så stor utsträckning som möjligt skulle bli de samma. Hög reliabilitet förekommer, skriver Hellevik, när oberoende mätningar ger samma resultat, varför de olika leden i undersökningen måste vara korrekt utförda och innehålla så få fel som möjligt, något som inte helt uppnåddes i denna utvärdering vad gäller registeruppgifterna. Validitet handlar menar Lantz om att resultaten skall vara giltiga och att det skall vara möjligt för utomstående att kritiskt granska resultatet. Hellevik menar att validiteten beror på vad det är som mäts och om det mäter det som avsågs att mäta. De data som har hämtats i utvärderingen handlar om de effekter som denna arbetsmetod har medfört för individerna. De områden som har valts är de som Case managerns arbete i ett första skede inriktar sig mot och som traditionellt tillgodoses av kommun och landsting. Enkäten fick individerna själva besvara, med utgångspunkt i de områden som har valts av forskarna i samråd med Case managerna. Statistikuppgifterna visar det faktiska användandet av kommunernas och landstingets resurser vad gäller de valda områdena. Genom att områdena på förhand är avgränsade kan utvärderingen göras om vid senare tillfälle, dock är urvalet litet och kan inte betraktas som representativt. Däremot har, vilket belyses i avsnittet om bortfallsanalys, inhämtningen av data inte fungerat tillfredsställande och de uppgifter som har hämtats, i synnerhet de som inte Case managerna själva har haft möjlighet att hämta, skiljer sig åt och vissa uppgifter är inte användbara. Hög reliabilitet ger data validitet och resultatet måste säga något om det som avsågs att mäta (Hellevik, 1996). Lantz (1993) skriver att det är ett grundläggande krav att data speglar källan, att frågorna är rele- 12

23 vanta och att de i studien ingående personerna får möjlighet att uttrycka sina tankar, som i de öppna enkätfrågorna och i intervjuerna. Datamaterialet besvarar frågeställningarna, med undantag av de registerdata som inte har inhämtats enligt den mall som fanns. Samtidigt finns det aspekter som hade kunnat ytterligare förklara det som undersökts, exempelvis frågor om användande av kriminalvårdens resurser. Utvärderingen gör inget anspråk på att vara heltäckande eller generaliserbar, då den skulle bli allt för omfattande och då det inte är etiskt försvarbart att kartlägga allt för många delar i en individs liv; det blir en avvägning mellan forskningens nytta och individens integritet. Resultatet visar vilka effekter arbetet har fått i nyttjandet av ett urval av huvudmännens resurser. Forskningens nytta kontra individens integritet Utvärderingar är en balansgång mellan forskningens nytta och de individer som medverkar, individer som är i behov av nya behandlingsformer som måste utvärderas. Det finns risker med deltagandet då det är ett relativt litet urval och en grupp som många gånger är utsatt och då resultatet i det närmaste ger en totalbild av den sociala och medicinska situationen under vald tidsperiod. Samtidigt har respondenterna möjlighet att välja i vilken utsträckning de vill medverka. Den enskilde individen kan uppfatta vissa frågor eller svar kränkande och som ett integritetstrång även om vi forskare inte uppfattar eller menar det så. Innan publiceringen reflekterade vi över om den enskilde kan antas uppleva resultatet utelämnande eller kränkande. När samtycke lämnades fick respondenterna information om deltagandet. Speciellt viktigt var att de informerades om att deltagandet inte medför några negativa effekter för dem själva; de får ingen sämre vård och behandling vare sig de valde att delta eller om de valde att inte delta. Eftersom det skriftliga samtycket enbart gällde inhämtande av uppgifter från kommunens och landstingets register och eftersom den delen i utvärderingen var skild från enkätundersökningen fanns en valmöjlighet att enbart svara på enkäten eller att enbart statistikuppgifter inhämtades. Dessa frågeställningar har vägts mot forskningens nytta, av såväl oss forskare som Etikprövningsnämnden. Att utvärdera arbetsmetoden Case management har medfört en ökad kunskap om det är en bra metod att arbeta efter som kommer de enskilda individerna till del i Boden-Luleå. Det handlar om att förbättra och utveckla sättet att arbeta för att bättre passa individernas behov och förmågor, för att förbättra deras levnadsvillkor och öka möjligheterna till återhämtning och delaktighet i samhället. Därför var det av yttersta vikt att det i utvärderingen gavs möjlighet för individerna att svara på hur de upplever Case managerns stöd och att de har fått möjlighet att uttrycka sina tankar om Case managernas arbete. 13

24 Teoretisk referensram I den teoretiska referensramen beskrivs problematiken med samsjuklighet och vad Case management och ACT-modellen är, eftersom den används i Boden-Luleå. Kapitlet innehåller även ett avsnitt som beskriver organiseringen av Case management; var individen befinner sig när det gäller kontakten med olika myndigheter och vilken uppgift Case managern har i nätverket. Därefter kommer ett avsnitt som handlar om tillit i relationen mellan professionell och individ. Kapitlet avslutas med en beskrivning av Hawthorne-undersökningen. Samsjuklighet Personer som har sammansatt medicinsk, psykisk och social problemsituation beskrivs med begreppet samsjuklighet, ett begrepp som bland annat används i Socialstyrelsens (2007a) Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård vad gäller personer med en psykiatrisk eller somatisk sjukdom i kombination med ett beroende eller missbruk. Både samsjuklighet och dubbeldiagnos är vanliga begrepp som enligt Williams (2002) används omväxlande. Samsjuklighet är ett sammansatt problem som påverkas av sociala, miljömässiga, biologiska och psykologiska faktorer (Cuffel, 1997:78). Det för vanligen med sig en rad negativa följdtillstånd som våldsbrott, hemlöshet, somatiska besvär, ökad användning av psykiatrisk slutenvård, fler psykiatriska akutbesök samt en försämrad följsamhet till behandling (Levander et al., 2006). De funktionsnedsättningar som de med samsjuklighet ofta har är mångåriga och till och med livslånga och medför ett stort personligt lidande (ibid.). Det finns risk att de med samsjuklighet får en fragmentarisk sjukvård och att de under lång tid förblir odiagnostiserade (Palmstierna, 2004). Det är vanligt att behandlare, medvetet eller ej, inte tar hänsyn till eller inte anser att de bör ta hänsyn till de diagnoser som inte ställts. Det innebär, skriver Palmstierna, ett problem när en sådan inställning grundas i uppfattningen att individer som behöver hjälp söker det frivilligt, något som människor med samsjuklighet har en tendens att inte alltid göra, då de kan sakna sjukdomsinsikt. Enligt Mueser, Drake och Noordsy (2005) är risken att personer med svår psykisk sjukdom hamnar i missbruk eller beroende stor. Jämfört med befolkningen i stort där frekvensen för drogmissbruk är 17 procent under livstiden är för personer med schizofreni 48 procent och för dem med bipolär sjukdom 56 procent. Även Socialstyrelsen (2007a) framhåller att ungefär en femtedel av dem som söker hjälp av hälso- och sjukvården för sina psykiatriska tillstånd uppskattas ha ett samtidigt missbruks- eller beroendeproblem. Vidare gäller motsatt 14

25 förhållande, det är fler än dubbelt så många av dem med missbruksoch beroendeproblem som har en psykisk sjukdom, jämfört med befolkningen i stort. När det finns två diagnoser samtidigt är det dessutom troligt att de förstärker varandra så att såväl missbruket som den psykiska sjukdomen upplevs som svårare än om de förekommit ensamma (ibid.). För samhället är denna målgrupp kostsam och enligt de uppskattningar som gjorts åtgår ungefär 35 tjänstemannatimmar varje vecka på en individ med samsjuklighet (Palmstierna, 2004). Socialstyrelsen (2007a) gör bedömningen att en samordnad behandling är mer kostnadseffektiv än den som inte är det, i den meningen att den har påvisats ha positiva effekter för individerna, men även att den medför minskade kostnader för bland annat hälso- och sjukvården, socialtjänsten och rättsväsendet. Ansvaret för vård, stöd och service för dem med samsjuklighet Vanligtvis får de med samsjuklighet vård, stöd och service från flera huvudmän och av skilda verksamheter (Levander et al., 2006). Traditionellt ansvarar kommunernas socialtjänst för att behandla missbruket eller beroendet, ofta via individ- och familjeomsorgen. Landstinget ansvarar för bland annat avgiftning och för den psykiatriska hälso- och sjukvården. Där har psykiatrin ett andra linjens ansvar medan primärvården får ta ett stort ansvar för dem med psykisk sjukdom (ibid.). Även den akuta somatiska vården möter målgruppen i stor utsträckning, vilket Palmstierna (2004:26) beskriver: Gruppens somatiska sjuklighet präglas av att de är märkta av sitt missbruk liksom den kroppsliga vanvård som många människor med psykossjukdomar utsätter sig för. Gruppen är även olycksbenägen och blir utsatt för våld från omgivningen. För de mer samhällsbaserade insatserna ansvarar socialtjänstens psykiatri (Markström, 2003). Dessutom har de med samsjuklighet ofta kontakt med andra aktörer som kriminalvård (Palmstierna, 2004), försäkringskassa och arbetsförmedling (Lundin och Ohlsson, 2002). Eftersom behandlingen till stor del är uppsplittrad mellan skilda verksamheter som har ett delat ansvar och som har olika kompetenser riskerar den att inte bli effektiv (Socialstyrelsen, 2007a). Det är vanligt att människor med samsjuklighet hamnar mellan olika ansvarsområden, trots att de behöver hjälp med båda tillstånden samtidigt (Markström, 2005; SOU 2006:100; Socialstyrelsen, 2007a). Att betrakta det som samsjuklighet och behandla tillstånden samtidigt, efter den första akuta insatsen, är något som bland annat Socialstyrelsen och Nationell psykiatrisamordning poängterar. Målet med samordnade och integrerade insatser bör enligt Socialstyrelsen vara att individen får en behandling och ett stöd som inte är beroende av vilken verksamhet eller huvudman som har ansvaret för de insatser som ges. 15