ANSÖKAN OM ATELJÉSTIPENDIUM

Transkript

1 Malmö stad Kulturförvaltningen ANSÖKAN OM ATELJÉSTIPENDIUM Namn Personnummer Gatuadress Telefonnummer Postnummer + ort Mobiltelefon E-post Ev. hemsida Bank Clearingnummer Kontonummer OBLIGATORISK INFORMATION OCH BILAGOR 1. Aktuellt personbevis. Endast personer bosatta och folkbokförda i Malmö kan erhålla stipendiet. 2. Uppgifter om ateljén (sid 2) 3. Sammanställning över konstnärlig utbildning, samt övriga uppgifter. (s. 3) 4. Sammanställning över konstnärlig verksamhet: utställningar, uppdrag, projekt m.m. (s. 4-6) 5. Kopia på utbildningsbevis från högre konstnärlig utbildning (i förekommande fall). 6. Bilddokumentation för att identifiera konstnärskapet: 1 utskrift eller kopia på vanligt kopieringspapper/a4 med dokumentation av ett eller flera representativa, aktuella konstverk med bilder, årtal samt övrig information. 7. Kopia på hyreskontrakt för konstnärsateljé i Malmö (vid andrahandsförhyrning, se sid 2). 8. Kopia på senaste hyresavi. Blankett senast uppdaterad Jag planerar verksamhet som aktiv konstnär i Malmö under åren och ansöker härmed om ateljéstipendium för denna period. Som stöd för min ansökan åberopar jag ovanstående nämnda bilagor. Jag ger mitt samtycke till att personuppgifter i detta formulär får registreras av Malmö stad i sammanhang som gäller detta ämne (enl. PUL 10) Ort och datum Underskrift ANSÖKAN SKICKAS TILL: Kulturstödsenheten Friisgatan 15 B, vån Malmö MER INFORMATION: kulturstod@malmo.se ANSÖKAN SKA VARA INKOMMEN TILL KULTURFÖRVALTNINGEN SENAST DEN 1 SEPTEMBER 2015

2 UPPGIFTER OM ATELJÉN OCH KONSTNÄRENS KONTRAKT Hyresvärd Adress till ateljén Kontraktsperiod Uppsägningstid Årshyra (2015 års nivå) Eventuell hyresintäkt för delad ateljé Jag hyr en enskild ateljé Sätt kryss nedan Jag hyr en ateljé som delas Om ja, hur många personer delar ateljén? Jag hyr en ateljéplats Jag har ett förstahandskontrakt med fastighetsägaren Jag har ett andrahandskontrakt Vid andrahandsförhyrning ska även följande bifogas: a) kopia på förstahandskontraktet b) intyg som styrker att fastighetsägaren har godkänt andrahandsuthyrningen JAG VILL ÅBEROPA SÄRSKILDA SKÄL: Ateljé i egen bostad p g a funktionshinder/sjukdom ange period och orsak. 2

3 KONSTNÄRLIG UTBILDNING Årtal fr o m t o m Skola Utbildning och typ av examen eller omfattning Ange även eventuell pågående utbildning ÖVRIGA UPPGIFTER Övrig information av betydelse för ansökan, t.ex. uppgift om stadigvarande anställning/sysselsättning utöver konstnärskapet. JAG VILL ÅBEROPA SÄRSKILDA SKÄL Uppgift om tidigare eller nuvarande uppehåll i den konstnärliga verksamheten p.g.a. föräldraledighet, sjukdom eller liknande. Ange period och orsak. 3

4 KONSTNÄRLIG VERKSAMHET UNDER ÅREN SAMT INPLANERAD Lista i kronologisk ordning. Utställningar i samband med utbildning ska inte tas upp i listan. OBS kopiera fler blankettsidor vid behov. UTSTÄLLNINGAR Årtal Arrangör/utställningsplats och ort Typ av utställning (separat- eller grupputställning, jurybedömd o s v) 4

5 KONSTNÄRLIG VERKSAMHET UNDER ÅREN SAMT INPLANERAD Lista i kronologisk ordning. Uppdrag i samband med utbildning ska inte tas upp i listan. OBS kopiera fler blankettsidor vid behov. UPPDRAG INOM OFFENTLIG KONST Årtal Beställare, plats och ort Typ av uppdrag INKÖP AV KONSTMUSEUM, STAT, KOMMUN, LANDSTING eller dylikt Årtal Institution och ort Typ av verk 5

6 KONSTNÄRLIIG VERKSAMHET UNDER ÅREN SAMT INPLANERAD Lista i kronologisk ordning. Projekt och publikationer i samband med utbildning ska inte tas upp i listan. OBS kopiera fler blankettsidor vid behov. UTÅTRIKTADE KONSTNÄRLIGA PROJEKT OCH PUBLIKATIONER Årtal Arrangör, plats och ort Typ av projekt (t ex konstmässor, stipendievistelser, seriealbum, andra publikationer, producentuppdrag, pedagogiska projekt) 6