Arbetsterapeuters erfarenhet av ändrat arbetssätt till klientcentrerad ADL-intervention för patienter med Stroke

Transkript

1 1 Institutionen för Neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för Arbetsterapi Examensarbete för kandidatexamen i arbetsterapi (15hp) Arbetsterapeuters erfarenhet av ändrat arbetssätt till klientcentrerad ADL-intervention för patienter med Stroke Occupational therapists experience of changing clinical practice to client-centered ADL-intervention for stroke-patients Författare: Christin Häggström Irma Pettersson Handledare: Ulla Johansson

2 SAMMANFATTNING 2 Stroke har länge varit en en folksjukdom som kan ge beroende av hjälp i ADL. Träning i ADL med arbetsterapeut ger god effekt. Från KI har det tagits fram en klientcentrerad ADL-intervention, C- ADL, som förutom att öka patientens oberoende även ska öka delaktighet och problemlösningsförmåga. Olika faktorer påverkar införandet av ny forskning. PARIHS är ett exempel på en implementeringsmodell där evidensens natur, kvalitén på sammanhanget/kontexten samt typen av facilitering samverkar, vilket studien analyseras utifrån. Syftet med denna studie var att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av att införa och använda C- ADL för strokepatienter i samband med att de deltog i en större studie. Frågeställningen var vilka faktorer deltagarna ansåg var underlättande respektive hindrande vid införandet av C-ADL. Kvantitativ metod har i huvudsak använts i en objektiv deskriptiv studie med möjlighet att tolka, jämföra och hitta förklaringar från svar på enkätfrågor. Resultatet visade att deltagarna inte ansåg att C-ADL-interventionen ändrat deras sätt att arbeta men den underlättade för strokepatienter att bli delaktiga i rehabiliteringen. Deltagarna tyckte att C-ADL ökade deras medvetenhet om det de redan gör, men vissa steg i interventionen, som en träningsdagbok och COPM var svårare att använda. Deltagarna tyckte att det ibland var svårt att få stöd av team och nära kollegor som inte gått workshopen men ledningen uppmuntrade implementeringen av ny evidens. De flesta hade tillgång till databaser, tidskrifter och bibliotek på arbetsplatsen. Deltagarna som delade samma erfarenheter uppskattade det kollegiala stödet och erfarenhetsutbytet. De samarbetade bra i införandet om de gått samma utbildning. Deltagarna uttryckte en vilja till utveckling och de uppgav att de kände sig säkra i sin roll. Slutsatsen man kan dra av studien är att C-ADL inte är ett nytt arbetssätt men en användbar metod för att den sätter ord på det arbetsterapeuten utför inom ADL. Implementeringen av C-ADL i verksamheten underlättas av att många har gått samma utbildning. Nyckelord: activities of daily living, client-centered intervention, evidence-based practice

3 ABSTRACT 3 Stroke has during long time been a widespread disease that can cause dependence in ADL. Training in ADL with occupational therapist gives a good effect. From KI a Client centered ADLintervention has developed, C-ADL, which not only increase patients independence but also will increase participation and problem solving skills. Various factors affect the introduction of new research. In the PARIHS model where the nature of Evidens, the quality of Context and the type of Facilitation interact alleged from which the study was analysed. The purpose of this study was to describe occupational therapists experience in implementing and using C-ADL for stroke patients in connection with their participation in a larger study. The question was what factors participants felt were facilitating and impeding in the introduction of C-ADL. Quantitative methods have mainly been used in an objective descriptive study with the ability to interpret, compare and find explanations of answers to survey questions. The results showed that the participants did not consider the C-ADL intervention changed their way of working, but it made it easier for stroke patients to participate in rehabilitation. Participants found that the C-ADL increased their awareness of what they already do, but rose in the intervention, as a training diary and COPM was less useful. Participants found it sometimes difficult to get support of the team and close colleagues who joined the workshop, but the management encouraged the implementation of new evidence. Most of them had access to databases, journals and libraries in the workplace. Participants who shared the same experiences appreciated the collegial support and exchange of experience. They cooperated well in the introduction of the implementation if they had the same educational ground. Participants expressed a desire for development and they stated that they felt confident in their role. The conclusion to be drawn from this study is that the C-ADL is not a new way of work but a useful method because it puts into words the occupational therapist performance in ADL. Implementation of C-ADL in activities was facilitated by the fact that many have got the same training. Keywords: Activities of Daily Living, client-centered intervention, evidence-based practice,

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 4 SAMMANFATTNING 2 ABSTRACT 3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 4 FÖRKORTNINGAR 5 INLEDNING 5 BAKGRUND 6 ARBETSTERAPI OCH STROKE 6 SÄTTA MÅL 7 C-ADL-INTERVENTIONEN 8 Interventionens nio steg 8 IMPLEMENTERING 9 PARIHS 10 PROBLEMFORMULERING 11 SYFTE 12 MATERIAL OCH METODER 13 DESIGN 13 DELTAGARE 13 DATAINSAMLING 13 DATABEARBETNING 13 BORTFALL 14 ETISKA ASPEKTER 14 RESULTAT 14 BAKGRUNDSFAKTA 14 RESULTAT UTIFRÅN PARIHS 15 Evidens 15 Kontext/sammanhang 17 Facilitering 18 SAMMANFATTNING AV RESULTAT 19 DISKUSSION 20 METODDISKUSSION 20 RESULTATDISKUSSION 20 FÖRSLAG TILL FORTSATTA STUDIER 22 SLUTSATS 23 TACK 23 REFERENSER 24 BILAGA 1 26 BILAGA 2 27 BILAGA 3 28 BILAGA 4 34

5 5 FÖRKORTNINGAR ADL Aktiviteter i Dagliga Livet C-ADL Client Centred ADL-Intervention CMOP Canadian Model of Occupational Performance COPM Canadian Occupational Performance Measure KI Karolinska Institutet PARIHS Promotion Action on Research Implementation in Health Services WHO World Health Organisation INLEDNING Arbetsterapeutens bedömning, behandling och utvärdering sker till stor del i aktiviteter i dagliga livet (ADL). ADL-träning är en vanlig behandlingsmetod som innebär att patienten tränar upp sin förmåga att utföra aktiviteter i vardagen t ex sköta sin hygien, klä sig, laga mat etc. Syftet med träningen är att bli mer självständig. Denna studie är ursprungen från en större studie, En randomiserad kontrollerad studie av klientcentrerad ADL-intervention (Client Centred ADL-Intervention, C-ADL), för personer med stroke. Där har forskare från Karolinska Institutet, KI, undersökt hur man i ADL kan arbeta mer klientcentrerat och målinriktat. Författarna till denna studie fokuserar på de deltagande arbetsterapeuternas erfarenheter av att implementera och arbeta med C-ADL. Ett flertal andra studier rekommenderar fortsatt forskning om arbetsterapeuters egna värderingar, samt vilka faktorer som är av betydelse, för underlättande av implementering av ny kunskap i hälsooch sjukvårdsverksamhet och rehabilitering för strokepatienter (Guidetti, Andersson, K., Andersson, M., Tham & Koch, 2010; Kaae Kristensen, Borg & Hounsgaard, 2012).

6 BAKGRUND 6 Arbetsterapi och stroke Varje år drabbas personer av stroke i Sverige (Riksstroke, 2011). Definitionen av stroke enligt WHO är ett fokalt, ibland globalt, neurologiskt bortfall med plötslig debut och med en duration på mer än 24 timmar, eller ledande till döden dessförinnan, och med förmodad vaskulär genes. Aktivitetsförmågan efter en stroke kan variera från ingen nedsättning alls till totalt beroende. Ungefär en tredjedel av de patienter som överlever strokeinsjuknande är efter sex månader beroende av en annan person för att klara det dagliga livets aktiviteter. ADL-förmågor som att äta, sköta sin hygien, klä sig, sköta hushållsaktiviteter, arbeta och utföra fritids- och sociala aktiviteter fungerar inte som tidigare. Enligt de nationella riktlinjerna för strokesjukvård har träning med arbetsterapeut och träning i ADL-aktivitet hög rekommendation i rehabiliteringen efter stroke (Socialstyrelsen, 2009). Vilka metoder inom ADL-träning som ger bäst effekt finns inte så mycket forskat om. Det finns också få metoder som är standardiserade. Sedan 2002 har det från KI i Stockholm gjorts kvantitativa och kvalitativa studier av att återta ADL-förmåga efter stroke. En ny klientcentrerad ADL-intervention har tagits fram vilken först utvärderades i en pilotstudie (Guidetti & Tham, 2002; Guidetti, Asaba & Tham, 2007; Guidetti, Asaba & Tham, 2009). Både personen med stroke och närstående har studerats vad gäller effekten av interventionen. Guidetti och medarbetare undersökte vilka strategier som gav framgång vid träning i personlig vård (Guidetti & Tham, 2002). Man framhöll då att en förtroendefull relation var av stor vikt. Det var väsentligt att hitta det som motiverade patienten, stödja patienten att sätta mål samt göra förväntningarna tydliga. Arbetsterapeuterna gav patienterna möjlighet till erfarenhet av sina svårigheter och förmågor genom att praktiskt pröva i aktivitet. Patientens förmågor blev då synliggjorda och man kunde tillsammans hitta nya lösningar. Patienten konfronterades med sina svårigheter praktiskt i aktivitet men gavs också stöd för att inte utsättas för risker. Arbetsterapeuterna använde sig själva som verktyg för att coacha mot uppsatt mål med tex sensorisk, auditiv och/eller visuell guidning på rätt nivå för patienten. Stödet av guidning och närvaro minskades successivt när patienten blev mer självständig. Träningssituationen, tiden och omgivningen anpassades efter patientens behov. Arbetsterapeuterna beskrev sig som kameleonter i sitt skiftande av terapeutiska roller. Ovanstående strategier togs tillvara och användes i den nya ADL-interventionen, C-ADL (Bilaga 1).

7 Sätta mål 7 C-ADL avser, förutom bland annat behov av standardisering, att främja möjligheten för patientens delaktighet i sin rehabilitering. Nedsättning i aktivitetsförmåga efter en stroke beror framför allt på motoriska, kognitiva och kommunikativa svårigheter. Författarnas erfarenhet är att patienter med nedsatt kognition och/eller kommunikation ofta har högre barriärer för att vara delaktig i sin rehabilitering. En systematisk review av studier om effekten av att sätta mål inom strokerehabilitering, visar bland annat att patienten behöver bli mer delaktig i målsättningen för att tillgodogöra sig rehabilitering effektivt (Sugavanam, Mead, Bulley, Donaghy, & van Wijck, 2012). De identifierade att det största hindret för delaktighet bland annat låg i förmågan att förstå metod och syfte med målsättningen. Sugavanam skriver också att arbetsterapeuterna skulle behöva anpassa information om innebörden av träningen, förklara hur träningen relaterar till målen, identifiera och tydliggöra ev kulturella skillnader för att eftersträva samma förväntningar samt ha en tydlig kommunikation om verktygets användning. Den största svårigheten för arbetsterapeuterna visade sig vara brist på tid för att ge rätt förutsättningar att göra patienten delaktig i sin egen rehabilitering (Sugavanam et al, 2012). Förenklade och tydliga steg i träning borde därför vara till gagn för både patient och arbetsterapeut. Att sätta upp mål tillsammans med patienten och närstående rekommenderas i de Nationella riktlinjerna (Socialstyrelsen, 2009)

8 C-ADL-interventionen 8 C-ADL bygger på ett klientcentrerat arbetssätt (Law, Baptiste & Mills, 1995) och Canadian Model of Occupational Performance (CMOP) (Townsend, 2002). Interventionen ska förutom att öka patientens oberoende även öka delaktighet och problemlösningsförmåga i ADL. Ett klientcentrerat arbetssätt innebär respekt för patienten och ett tillvaratagande av intressen, erfarenheter och kunskaper. Det är en process som utgår från de behov och önskemål som patienten och dennes närstående uttrycker och bestäms av patientens mål och erfarenheter. Ett klientcentrerat arbetssätt bygger på ett samspel mellan terapeut och patient och syftar till att stödja patienten att uppnå sina mål (Townsend, 2002). I C-ADL används Canadian Occupational Performance Measure (COPM), ett hjälpmedel i att identifiera problem, sätta mål och planera behandling (Wressle, Marcusson, & Henriksson, 2002). Det mäter förändringar i individens uppfattning om sin förmåga att utföra aktiviteter. I en randomiserad kontrollerad multicenterstudie av effekten av C-ADL- i jämförelse med sedvanlig ADL-träning, deltog de arbetsterapeuter som skulle ge C-ADL först i en workshop, för att lära sig interventionen. I en delstudie sedan fokuserades frågan på implementeringen av C-ADL i arbetsterapeuternas befintliga verksamhet. Workshopen var fem dagar och leddes av forskargruppen. Där varvades föreläsningar med aktivt deltagande i grupparbeten där egna erfarenheter och vetenskapliga artiklar inom ämnesområdet diskuterades. Mellan workshoptillfällena fick arbetsterapeuterna tillfälle att tillämpa sina kunskaper. De fick steg och strategier för interventionen på ett plastat kort att bära med sig i patientmötet (Bilaga1, Bilaga 2). Forskarna hade kontakt med arbetsterapeuterna och gav dem stöd bland annat via telefon varannan månad under de två år datainsamlingen pågick. Interventionens nio steg C-ADL innefattar nio steg från första mötet till utvärdering (Guidetti & Tham, 2002), se Bilaga 2. Vid första mötet är det viktigt att skapa en förtroendefull relation. Därefter görs en ADL-bedömning med observation i aktivitet. Arbetsterapeuten går igenom och fyller i bedömningen tillsammans med patient och eventuellt närstående för att ha samma uppfattning. Problemlösningsstrategin MÅL- PLANERA-TRÄNA-STÄMMA AV presenteras för patienten (Polatajko, Mandisch, Misiuna, Miller, Macnab, Malloy-Miller, & Kinsella, 2001), vilket innebär att patienten lär sig att själv ställa sig frågor för att guida sig genom uppgiften och utvecklar därmed förmågan att själv lösa problem. Patienten får sedan utifrån COPM i en intervju kring personlig vård, arbete och fritid, identifiera tre olika problemområden i aktiviteter som de vill och behöver utföra men har problem med. Därefter skattas betydelsen utav dessa aktiviteter, hur väl utförandet sker i nuläget samt hur

9 9 nöjd/tillfredsställd individen är med utförandet. Utifrån detta formuleras tre delmål (Law, Baptiste, Carswell, McColl, Polatajko, & Pollock, 2006; Wressle et al., 2002). Patienten får lära sig att använda en enkel träningsdagbok för att ta ansvar för sin egen träning där tid, mål och syfte anges. Omgivning, teamet, närstående och hemtjänst, informeras om träningen och dess syfte. Träningen genomförs med strategierna från tidigare studier och med ett klientcentrerat förhållningssätt (Guidetti & Tham, 2002; Townsend, 2002). Vid det sista interventionstillfället diskuteras och utvärderas tillsammans med patient och ev närstående de strategier som använts under träningstillfällena. Syftet är att patienten ska kunna använda den kunskapen även i nya aktiviteter och situationer utanför den här specifika träningen (Bilaga 2). Implementering Olika strategier kan användas vid implementering av ny kunskap. Grimshaw et al undersökte hur undervisning, utbildningsmaterial, påminnelser, återkoppling och kombinationer av dessa underlättade förändring i dagligt arbete (Grimshaw, Eccels & Tetroe, 2004). Forskningen visade att upprepade påminnelser gav bäst effekt. Många olika strategier samtidigt gav inte större effekt. Enligt Taylor (2008) ställer införandet av nya riktlinjer krav på ledningsstöd och lagarbete, eftersom det inte påverkar bara en yrkesgrupp och att många hinder kan överkommas bara det finns engagemang och en positiv attityd till förändringar. Craik har undersökt arbetsterapeuternas egen roll vid införande av evidens i praktiken och konstaterar att förmåga till strukturerad reflektion, fallstudier och att konsultera kollegor var framgångsfaktorer (Craik & Rappolt, 2003). Möjligheten till reflektion framhålls särskilt för att få redan befintlig teori, praktik och ny forskning att gå ihop. Eriksson et al har gjort en intervjustudie av implementering vid ett tidigare pilotprojekt med C-ADL (Eriksson, Tham, & Guidetti, 2012) där syftet var att undersöka arbetsterapeuternas egna förväntningar och erfarenhet av att delta i en RCTstudie. I studien kommenteras arbetsterapeutens egen roll i en förändringsprocess; arbetsterapeutens attityd till forskningsbaserad vetenskap, roller inom sitt yrke, patientrelation och förutfattade meningar och rutiner i befintlig verksamhet. En modell utkristalliserades där olika upplevelser förhöll sig till varandra i olika faser av processen. Huvudkategorierna visade sig vara förhoppning inför att delta i ett forskningsprojekt, behov av förankring samt eventuell skepsis till den nya evidensen. Man använde en Transteoretisk modell (Taylor, 2008) för förändring som liksom flera andra modeller trycker på implementering som en process involverande framgång genom en serie av steg, flytande in och ut i varandra (Eriksson et al., 2012).

10 PARIHS 10 En vanligt förekommande modell inom implementering är PARIHS (Promotion Action on Research Implementation in Health Services), av Kitson et al, 1998/ Boll & Kristensen, 2009 (Kaae Kristensen et al., 2012), se Figur 1. PARIHS-modellen försöker representera komplexiteten av processerna som ingår i implementering (Rycroft et al., 2002). Den ska användas som ett redskap för behandlare vid planering och införande av nya arbetssätt. Evidensen/kunskapsunderlaget, Kontexten/sammanhanget och Facilitering/underlättande är huvudkomponenterna för att föra evidens ut i praktiken (Rycroft et al., 2004). Evidens är en kombination av forskningsresultat, klinisk erfarenhet och patienters uppfattningar. Interventioner måste därför också vara möjliga att använda i praktiken och fungera för patienterna. Vid facilitering/underlättarfunktion nämns det ofta om personer som stödjer teamet till förändring till exempel en chefsperson. Vid underlättande fokuserar modellen på syfte, roller, förmågor och attityder. Kontexten/sammanhanget är miljön där förändringen ska äga rum. Det ställer krav på organisation, kultur och ledarskap, vikten av att system för uppföljning och återkoppling av resultat finns. Evidensens natur, kvalitén på sammanhanget/kontexten, och typen av facilitering samverkar samtidigt där implementeringen är framgångsrik (Rycroft et al., 2002).

11 11 Figur 1. PARIHS-modellen. Hack, TF. Et al (2011) Problemformulering ADL-träning hör till en av arbetsterapeuters så kallade tysta kunskap som är underförstådd och erfarenhetsbaserad. Därför krävs evidens för att visa på att vi gör rätt saker (Gray, 2001, s.20). Mer forskning behövs kring vilka metoder som ger effekt samt metoder som är standardiserade (Sugavanam et al., 2012). Rehabiliteringsinterventioner som syftar till att förbättra förmåga och självständighet i ADL behöver definieras och beskrivas bättre eftersom det annars kan vara svårt för rehabiliteringspersonal att implementera dem i klinisk praxis (Craik & Rappolt, 2003). Gary Kielhofner konstaterar i sin artikel om att överbrygga klyftan mellan forskning och praktik att Kunskapen vi skapar behöver läggas inte bara till vad vi redan vet, utan också till det vi vet om hur man gör (Kielhofner, 2005, s.238). Kognitiva och kommunikativa svårigheter gör det svårt för patienten att sätta och ha realistiska mål för träningen. För patientens delaktighet behöver arbetsterapeuterna vara tydliga med innebörd av träning samt hur det relaterar till målen. Det har gjorts studier av att återta ADL-förmåga efter

12 12 stroke och en ny klientcentrerad ADL-intervention har tagits fram, Client-centered ADLintervention, C-ADL (Guidetti & Tham, 2002; Guidetti et al, 2007; Guidetti et al, 2009). C-ADL ska förutom att öka patientens oberoende även öka delaktighet och problemlösningsförmåga i ADL Olika strategier kan användas vid implementering av ny kunskap. Evidens behövs även vad gäller arbetsterapeuters erfarenheter av att implementera nya metoder och kunskaper i den faktiska verksamheten (Taylor, 2008; Wilkins, Pollock, Rochon, & Law, 2001). Craik & Rappolt och Eriksson et al har studerat arbetsterapeuternas egen roll vid införandet av ny evidens i vården (Craik & Rappolt, 2003; Eriksson et al., 2012). Ingen modell för att översätta evidens till praktik passar i alla situationer (Grol & Grimshaw, 2003). Därför anser Grol & Grimshaw att mer forskning behövs för vilka strategier som fungerar vid införande av evidens i specifik miljö. Arbetsterapeutens proffessionella värderingar i sin kliniska verksamhet är av betydelse för implementationen av evidensbaserad forskning. Den unika kompositionen av den lokala gruppen av arbetsterapeuter, personliga värderingar och kliniska erfarenheter behöver övervägas i implementeringen av forskningsbaserad vetenskap (Kaae Kristensen et al., 2012). Utifrån ovanstående litteraturgenomgång framkommer att det är viktigt att ta del av arbetsterapeuternas erfarenheter av att implementera C-ADL i sin verksamhet. Utifrån ovanstående litteraturgenomgång framkommer att det är viktigt, som en del av kunskapsutvecklingen, att ta del av och belysa arbetsterapeuternas erfarenheter av vad som är framgångsfaktorer respektive hinder vid implementering av C-ADL i deras verksamhet. SYFTE Syftet med denna studie är att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av att införa och använda C- ADL för strokepatienter i samband med att de deltog i en större studie. Vilka faktorer ansåg deltagarna vara underlättande/framgångsfaktorer vid införandet av C-ADL? Vilka faktorer ansåg deltagarna vara hinder vid införandet av C-ADL? Berodde hindren/framgångsfaktorerna på evidensens natur? Berodde hindren/framgångsfaktorerna på kvalitén på kontexten/sammanhanget? Berodde hindren/framgångsfaktorerna på typen av facilitering?

13 13 MATERIAL OCH METODER Design Kvantitativ metod har i huvudsak använts. Studien är deskriptiv med möjlighet att tolka, jämföra och hitta förklaringar från svar på frågor i en enkät. Svar på öppna frågor har kvalitativt kategoriserats enligt PARIHS (Kaae Kristensen et al., 2012). Författarna var intresserade av det representativa som sedan skulle kunna teoretiseras och tillämpas i liknande frågeställningar. Resultaten borde kunna jämföras med liknande studier och hypoteser testas emot det (Backman, 1998; Taylor, 2008; Friberg, 2009). Deltagare Enheter som arbetar med strokerehabilitering i Gävleborg, Uppsala och Stockholm har deltagit i ett projekt och var randomiserade till interventions eller kontrollgrupp. Samtliga 40 arbetsterapeuter som deltagit i interventionsgruppen erbjöds att delta i denna studie. Studien är en totalundersökning vilket är möjligt då undersöknings-populationen inte är så stor (Eijlertsson, 2003). Datainsamling Enkät användes som metod för att statistiskt kunna analysera resultaten och för att få förståelse för gruppens svar. En högre grad av standardisering och strukturering av svar önskades än vid kvalitativ metod, eftersom deltagarna var många och geografiskt utspridda (Patel & Davidsson, 2003). Enkäten var redan utformad av forskargruppen i det pågående projektet och utgjordes av 45 frågor med svarsalternativ på nominal- och ordinalskalenivå, attitydfrågor och en del öppna frågor (Patel & Davidsson, 2003) (Bilaga 3). Frågorna var inte utformade efter någon speciell modell utan utifrån vad forskarna var intresserade av. 40 enkäter skickades ut. Enkäten skickades ut konfidentiellt till deltagarna med post tillsammans med ett missivbrev (Bilaga 4) under maj månad 2012 av forskargruppen och sändes åter av deltagarna. Kodning gjordes för att kunna skicka ut påminnelsebrev (Backman, 1998). En påminnelse skickades ut. Databearbetning Svaren på enkäterna har matats in i Excel och sedan flyttats över till SPSS för att göra statistiska

14 14 bearbetningar. Enkäten och studiens bakgrund ligger till grund för hur svaren presenteras. Frågor i enkäten som relaterade till syftet användes, övriga sorterades bort. För bakgrundsfakta användes frågorna 1, 3b, 4, 5, 6 och 7. Fråga 2 räknades om från examensår till år i yrket. Fråga 3 a som gällde kandidatexamen redovisas ej då det var otydligt vilka som hade kompetensen från grundutbildningen, ej valid data. Resultaten från övriga frågor sammanställdes utifrån respektive påverkande faktor i PARIHS-modellen; Evidensen/kunskapsunderlaget (frågorna 27, 29, 30, 31, 35, 36, 44, 45), Kontexten/sammanhanget (frågorna 11,12,13,15,16,17, 20) och Facilitering/underlättande (8, 9,10) (Kaae Kristensen et al., 2012). Resultat från de öppna frågorna 42 och 43 sorterades in under både Evidens, Kontext/sammanhang samt Facilitering. Vid tolkning av frågor med fyra svarsalternativ har instämmer inte alls och instämmer delvis värderats som negativt medan instämmer till stor del och instämmer helt värderats som positivt. Bortfall Två deltagare hade slutat och avflyttat från orten då enkäterna skickades ut. Av de 38 aktuella deltagarna besvarade 31 enkäterna. Etiska aspekter KI:s etiska riktlinjer för examensarbete på kandidatnivå har följts (Elinder & Forsberg, 2009) och etiskt godkännande för projektet finns, Dnr: 2009/727-31/1. Enkäten kodades för anonymitet och var frivillig. Författarna har ej träffat deltagarna som ingår i studien. Det kan vara en nackdel såväl som fördel då författarna blir "blinda" granskare (Taylor, 2008). En av författarna har deltagit själv i workshops och varit del av urvalsgruppen men ej i interventionsgrupp eller besvarat enkäten. Författarna gör en del i en större studie som någon annan startat och som har pågått sedan 2002, vilket styr syfte och bakgrund. RESULTAT Bakgrundsfakta Deltagarna i studien var arbetsterapeuter mellan 24 och 62 år. De hade arbetat på nuvarande arbetsplats mellan 1 och 38 år. De hade examensår mellan 1973 och 2010 jämnt fördelat. Arbetsterapeuterna arbetade med öppenvård, inneliggande rehabilitering och hemrehabilitering. Åtta deltagare hade mer än ett arbetsområde. Tre deltagare hade magisterexamen. 21 av 31 hade fortbildning inom stroke (68 %). Se tabell 1.

15 15 Tabell 1. Bakgrundsfakta (n=31) Ålder m 43 år (24-62) År i yrket m 18, md 16 (2-39) Magisterexamen 3 deltagare (10 %) Fortbildning inom stroke 21 deltagare (68 %) Erfarenhet av strokerehab, år m 13, md 11 (1,5-38) Arbetar med inneliggande rehab 18 deltagare (60 %) Arbetar med öppenvård 10 deltagare (33 %) Arbetar med hemrehab 18 deltagare (40 %) År på nuvarande arbetsplats md 8 (1-38) Resultat utifrån PARIHS Vi har valt att presentera resultaten utifrån PARIHS-modellen (Se Figur 1) för att den stämmer väl med vårt syfte och de svar som kommit oss till del via enkäten. Framgångsfaktorer och hinder för implementering presenteras under respektive rubrik; Evidens, Kontext/sammanhang och Facilitering. Evidens I PARIHS beskrivs evidens som en kombination av forskningsresultat, klinisk erfarenhet och patienters uppfattningar. Deltagarnas förståelse för den teoretiska idén som ligger till grund för interventionen var stor. 52 % instämde helt till att de förstod, 45 % till stor del och 3 % delvis. Tilltron till användbarheten av C- ADL var hög då medianvärdet låg på 8 på en skala Deltagarna hade även hög tilltro till nyttan av C-ADL i sin verksamhet då de skattade 8 på en skala Flera av deltagarna uppgav att strukturen i interventionen underlättat att använda den. Både för arbetsterapeut och för patient har den gett tydlighet, mycket tydligt och klart vad man ska göra och varför, tydlighet för patienten, stämma av, som ger utvärdering. En deltagare uppgav att stegen i interventionen kändes bekanta och relevanta. De steg som var lättast att använda, var just de steg arbetsterapeuter använder vid sedvanlig ADL-intervention, se tabell 2 nedan.

16 16 Tabell 2. Deltagarnas användning av interventionens nio steg. Steg Alltid Ibland Aldrig Första mötet 21 (68 %) 9 (29 %) 1 (3 %) ADL-observation i aktivitet 29 (94 %) 2 (6 %) Gmgång av bedömn tillsammans med patient/närst 21 (68 %) 10 (32 %) Arb med MÅL-PLANERA-TRÄNA-STÄMMA-AV 17 (55 %) 14 (45 %) Använt COPM 19 (61 %) 11 (36 %) 1 (3 %) Träningsdagbok 6 (19 %) 19 (62 %) 6 (19 %) Informerat avdelning/närstående/hemtjänst 17 (55 %) 12 (39 %) 2 (6 %) Genomfört träning 26 (84 %) 5 (16 %) Utvärderat 28 (90 %) 3 (10 %) Fem deltagare uppgav att COPM inte utförts lika ofta eller har varit svårt att genomföra, se även tabell 2. Som orsak nämndes att det inte fungerat på geriatriska patienter, afatiker och att patienterna har haft svårt att förstå skattningsskalorna, Känns inte som patienterna alltid passar in i mallen att kunna göra alla steg. Träningsdagboken var svår att få att fungera. 16 deltagare uppgav att det var ett steg i interventionen som var svårt att genomföra. Patienternas ointresse och ovilja nämndes som orsak, Träningsdagbok har varit svårt, svårt att motivera dem, men också att få andra yrkeskategorier att fylla i den. En deltagare ansåg att det var för mycket papper att fylla i. En deltagare uppgav att C-ADL är så styrt utifrån fasta ramar och ville jobba mer intuitivt och klientcentrerat, en annan skrev Tog längre tid än normalt. Vid påståendet att den nya ADL-interventionen har förändrat sättet att arbeta svarar två deltagare (7 %) inte alls, 18 deltagare (60 %) delvis, sju deltagare (23 %) instämmer till stor del och tre deltagare (10%) instämmer helt. Interventionen har heller inte ökat deltagarnas förståelse för patientens upplevelse. Endast fyra deltagare (13 %) instämmer helt i påståendet, 10 (33 %) instämmer till stor del, 14 (47 %) delvis och två (7 %) instämmer inte alls. Tre deltagare (10 %) fortsätter använda C-ADL, 20 deltagare ibland (69 %) och sex deltagare inte alls (21 %). Det var dock inte sagt att instrumentet skulle fortsätta användas efter studien. Deltagarna uttrycker ett förändrat arbetssätt i att de låter patienten formulera sina egna mål på ett annat sätt, jobbar tydligare efter arbetsterapiprocessen och uppmärksammar patientens förväntningar och mål tidigare i processen. De trodde att de var klientcentrerade men tycker att de blev det mer nu. Många uttrycker

17 17 att de fått ett mer klientcentrerat arbetssätt. En ytterligare god effekt är att man utvärderar resultaten och tänker till mer. - Jag är MYCKET mer klientcentrerad och får ofta positiv feedback på detta av pat och anhöriga eller - Tycker att jag jobbar klientcentrerat i hemrehab. Har inte förändrat mitt arbetssätt så mycket men tänker till mera kanske inför vård/rehabplan - Patienterna har delvis varit mycket motiverade och ev något mer sedda, Lättare att formulera mål. Strukturen gör att man tänker bättre och inte glömmer att få med patienten på tåget. Nio deltagare svarar oberoende av varandra att de uppskattar strukturen i C-ADL och två deltagare tycker att instrumentet underlättar i att sätta mål tillsammans med patienten. Det plastade kortet var ett stort stöd i arbetet med C-ADL, elva deltagare (35 %) instämmer delvis, elva (36 %) till stor del och nio (29 %) instämmer helt i det. Det nämndes även som en underlättande faktor av flera deltagare som svar i öppen fråga. Materialet från workshopen i form av OH-kopior i pärm uppges också som underlättande faktor samt att det fanns en färdigformulerad presentation att använda då patienter skulle tillfrågas om deltagande. Kontext/sammanhang I PARIHS beskrivs Kontexten/sammanhanget som miljön där förändringen ska äga rum. Det ställer krav på organisation, kultur och ledarskap, beroende av att system för uppföljning och återkoppling av resultat finns. Workshopen gav tillfälle till att diskutera med forskare och kollegor vilket uppskattades av många då tid sällan finns för reflektion i vardagsarbetet. På majoriteten av arbetsplatserna uppmuntras användning av forskningsresultat i det kliniska arbetet. Något mer än hälften hade tillgång till databaser, tidskrifter och bibliotek på arbetsplatserna. Enligt enkätsvaren har verksamhetscheferna varit positiva till deltagandet i forskningsprojektet, 60 % instämmer helt, 33 % till stor del och 7 % delvis. Närmaste cheferna har också gett sitt stöd till att använda ADL-interventionen, 52 % helt, 34 % till stor del och 14 % delvis. Deltagarna upplevde stöd av sina kollegor att använda C-ADL i det kliniska arbetet, 39 % helt, 42 % till stor del och 19 % delvis. Fem deltagare uppgav i öppna frågorna att det underlättat att använda interventionen då de var flera från samma arbetsplats som deltagit. De hade möjlighet att ge varandra kollegialt stöd genom samarbete och utbyte av erfarenheter. Stödet från andra teammedlemmar varierade. 9 % upplevde inget stöd alls, 39 % delvis, medan 39 % instämde till stor del och 13 % instämde helt. En deltagare skrev att Teamet var inte så intresserade tyvärr. Inte så att de motarbetade men hjälpte inte till heller. En deltagare uppgav att teamet först var misstänksamma mot COPM men senare såg styrkan med instrumentet och efterfrågade det.

18 18 Bara två deltagare (7 %) ansåg att man på arbetsplatsen till stor del var van att söka evidens. Ingen instämde helt. Fem deltagare (16 %) instämde inte alls och de flesta (77 %) instämde bara delvis. Tiden var ett hinder i att komma igång med användandet av C-ADL. Det var många frågor om hur vi skulle göra rent praktiskt då vi skulle komma igång och jag tyckte det var för lite tid för denna genomgång. Ett tio-tal deltagare uppgav att tidsbrist och några även att brist på personal var en hindrande faktor att använda interventionen. Några deltagare hade haft för få patienter eller att patienterna hade haft för kort vårdtid och att det då ej fanns tid att sätta sig in i interventionen. Svårigheter beskrevs likaså på patientnivå, Ibland varit svårt med deltagare som varit svårt sjuka. Inte kunnat medverka på samma sätt. Många nyinsjuknade har svårt att hitta lösningar på problem och sätta mål. Patienter med nedsatt insikt, demens och kognitiva nedsättningar nämns. Facilitering I PARIHS fokuseras Facilitering/underlättande på syfte, roller, förmågor och attityder. Det kollegiala stöd av kollegor vid återsamlingarna i workshopen då vi fick prata om våra erfarenheter med varandra nämndes som underlättande. Oberoende av varandra svarar fem deltagare i de öppna frågorna att samarbetet med kollegorna och att man delar samma erfarenheter är av stor betydelse när man ska införa något nytt i verksamheten. Ingen av deltagarna nämner något om kontakten med forskarna och telefonstödet som gavs kontinuerligt under interventionstiden. Det framgår i den öppna frågan angående hinder i att använda interventionen att arbetsterapeuternas omgivning inte fått tillräckligt med information, För lite information till kollegor och team om projektets syfte och genomförande, för att t ex vårdpersonal och nästa vårdnivå skulle kunna arbeta på samma sätt. Ett par arbetsterapeuter nämner också egna begränsningar och att det kan vara svårt att börja med nya vanor. I tre frågor har deltagarna fått skatta säkerheten i sin yrkesroll samt inställning till utveckling och evidens i sin verksamhet, se tabell 3.

19 19 Tabell 3. Deltagarnas uppfattning om yrkesroll, utveckling och evidens. Jag känner mig säker i min roll som arbetsterapeut Jag är intresserad av att utveckla den kliniska verksamheten Jag behöver öka användningen av forskningsevidens från litteraturen i min dagliga praktik Instämmer inte allinstämmer delvis Instämmer till stoinstämmer helt del 0 2 (7 %) 15 (48 %) 14 (45 %) 0 6 (19 %) 12 (39 %) 13 (42 %) 0 8 (26 %) 17 (55 %) 6 (19 %) Sammanfattning av resultat Deltagarnas erfarenhet av att använda träningsdagbok och COPM var inte positiv. Fördelen med interventionen var underlättandet av att få patienten mer delaktig i sin ADL-rehabilitering och deltagarna själva tyckte att deras medvetenhet ökade. Det var svårt att få stöd i teamet eller av kollegor som inte varit med i workshops och fått samma utbildning i C-ADL-interventionen. Ledningen uppmuntrade implementeringen av ny evidens och det fanns i de flesta fall tillgång till databaser, tidskrifter och bibliotek på arbetsplatsen. Deltagarna som gått samma utbildning uppskattade det kollegiala stödet och erfarenhetsutbytet vid implementeringen. Deltagarna hade en vilja till utveckling och de kände sig trygga i sin roll. Deltagarna nämnde inte den kontinuerliga kontakten med forskarna som en underlättande faktor.

20 DISKUSSION 20 Syftet med den här studien var att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av att införa och använda C-ADL för strokepatienter i samband med att de deltog i en större studie. Metoddiskussion Studien hade kunnat genomföras med kvalitativ design med intervjuer. Då hade färre personer deltagit men möjlighet till följdfrågor hade funnits och svaren hade blivit mer uttömmande. Då tiden var begränsad och då deltagarna var geografiskt utspridda var dock enkät en bra metod. Svaren i de öppna frågorna var intressanta och gav en mer nyanserad bild av deltagarnas erfarenheter. Resultaten gäller för de arbetsterapeuter som deltog i studien på deras arbetsplatser just då. Då det är många faktorer som påverkar hur framgångsrik en implementering blir, är generaliserbarheten inte så stor. Mycket ändras hela tiden i sjukvårdsorganisationen och deltagarna kan inte bli desamma så en ny studie skulle förmodligen ge annorlunda svar. Det är få deltagare i studien. Resultaten kan därför inte generaliseras till den grad som vore önskvärt. Svaren arbetsterapeuterna ger är relativt samstämmiga, varför man kan anta att de är tillförlitliga och att bortfallet inte är av betydelse för resultatet. Enkäten var utformad av forskarna utan stöd av specifik modell. Detta gjorde det svårt att bearbeta resultatet strukturerat. En modell för analys av enkäten behövde väljas. Vid litteratursökning fann vi att PARIHS var en övergripande modell som passade bra som struktur för att analysera svaren utifrån studiens syfte. Man kan fråga sig om resultatet blivit annorlunda om vi valt en annan modell. Styrkan med PARIHS var att vissa synpunkter som exempelvis deltagarnas egen syn på förändringsarbetet inrymdes. Resultatdiskussion För att en framforskad intervention ska kunna implementeras i praktiken måste den fungera för patienten enligt komponenten Evidens enligt PARIHS (Rycroft, 2004). Deltagarna i studien har i flera fall uppgett att då de behandlat svårt sjuka, patienter med afasi, nedsatt insikt och annan kognitiv nedsättning har det inte fungerat att använda C-ADL fullt ut. Forskning visar att patienter behöver avpassad tid för att få förutsättningar att bli delaktig i sin rehabilitering (Guidetti &Tham 2002, Sugavanam et al., 2012). Det har varit svårt enligt denna studie. Frågan behöver därför lyftas på ett högre plan bland ledning och i organisationen om patienten önskas göras delaktiga i sin rehabilitering. Ledningen var ju trots allt positiv till införandet av C-ADL. Möjligen har känslan av tidsbrist begränsat intresset av användandet. Man kan undra om

21 21 svaret skulle bli detsamma om frågan gällde användning av sedvanlig ADL-träning och att känslan av tidsbrist ej nödvändigtvis behövde vara riktad mot just C-ADL. Flera uttrycker att C-ADL gör det tydligt för patient och behandlare i träningen. De tydliga stegen i träningen borde vara ett stöd även för patienter med nedsatt kognitiv förmåga. COPM är ett tydligt stöd i att sätta mål och fungerar bra i majoriteten av fall. Anmärkningsvärt är att patientgruppen som har svårast med att sätta mål (Sugavanam et al., 2012) och förstå syftet med träningen enligt studien också är de som det är svårast att använda COPM med. Behovet av förenklade och tydliga steg i träningen som underlättar arbetet uppnås inte med C-ADL för denna målgrupp. COPM-steget i interventionen används därför inte i den omfattning som önskats. Träningsdagboken var ett steg i interventionen som var svår att få att fungera. Det framgår inte men man kan ana att det fungerade bättre där patienten hade stöd av anhörig. Det framgår av studien att det hade fungerat bättre om hela teamet fått i uppdrag att använda C-ADL. I studien framgick inte att även andra team-medlemmar skulle stötta patienten i användandet av träningsdagbok. Då olika yrkeskategorier i de flesta fall vid stroke-rehab arbetar nära varandra i team, är det viktigt att alla inblandade runt patienten jobbar klientcentrerat med samma strategier. Annars blir det otydligt för patienten och man tappar dennes motivation. Deltagarna framhöll i enlighet med Craik & Rappolt (2003) att behovet av reflektion och att konsultera kollegor var viktiga framgångsfaktorer för att föra ut evidens i praktiken. Detta tillgodosågs genom workshopens upplägg med möjlighet till diskussioner om forskning och patientfall, liksom att det var flera tillfällen med möjlighet att praktisera där emellan. När deltagare hade möjlighet till stöd av kollegor på sina arbetsplatser uppgav de det som en framgångsfaktor. Arbetsterapeuterna och forskarna hade kontakt regelbundet under tiden. Detta är inget som deltagarna tar upp som en stöttande faktor. Möjligen hade betydelsen av det framkommit bättre i en konkret fråga om stödet från forskarna. Det är anmärkningsvärt att inte större vana finns på arbetsplatserna i att söka evidens. Tillgång till databaser, tidsskrifter och bibliotek finns. Man kan anta att ovanan beror på bristande rutin. Här behövs ett ändrat arbetssätt och stöd från ledningen i vardagen så praktiker tar tillvara och använder den forskning som finns. Grol & Grimshaw (2003) konstaterade att implementering ställer krav på ledningsnivå. Arbetsterapeuter informeras konstant om ny rehabiliteringsforskning. För att hålla sig fullt uppdaterad bör man läsa ca 20 artiklar dagligen, året runt (Grol & Grimshaw, 2003). I studien anser deltagarna att ledningen är stöttande men frågan är hur ledningen utnyttjar kompetensen i verksamheten och hur lyhörda de är för vilken forskning och typ av evidens det finns behov av. Endast ett fåtal av deltagarna ansåg att interventionen hade ökat förståelsen för patientens upplevelse av sin situation efter att ha tillämpat interventionen. Det kan antas ha med den tysta

22 22 kunskap att göra, som redan finns hos arbetsterapeuter och ska inte tolkas som ett negativt resultat för interventionen, utan att arbetsterapeuter redan innehar stor förståelse av patienters upplevelse. Förslag till fortsatta studier Fortsatta studier om orsaker till utfallet i den här studien behövs, t ex vilken betydelse hade ålder, erfarenhet och inställning till forskning av implementeringen av C-ADL. Det hade också varit intressant att se om svaren var olika beroende på vilken arbetsplats man hade; slutenvård, öppenvård eller dagrehabilitering. Det framkom att vissa tyckte att hindren fanns hos dem själva. Eventuella psykologiska faktorer vid implementering kan också vara något att forska vidare om. Var patienter med kognitiva svårigheter hjälpta av strukturen i C-ADL, eller gällde det bara de som inte hade kognitiva svårigheter? Instrument för patienter med kognitiva svårigheter behöver utvecklas. Hur arbetsterapeuterna kan anpassa material för individuella behov kan vara en fortsatt diskussion vid vidare användning av C-ADL.

23 SLUTSATS 23 Arbetsterapeuters erfarenheter av att införa och använda C-ADL för strokepatienter i samband med att de deltog i en större studie var övervägande positiva. Faktorer som deltagarna ansåg var underlättande/framgångsfaktorer vid införandet av C-ADL var framför allt när kollegor delade samma erfarenheter. Det bör därför vara lättare att arbeta evidensbaserat, ta till sig nya arbetssätt inne på en klinik än om man arbetar ensam ute på en hälsocentral. Hela teamet bör informeras om ändrat arbetssätt och om möjligt använda samma strategier. C-ADL gav en struktur på ADL-träning som är en av de vanligaste interventionerna i arbetsterapeutens arbete med patienten. C-ADL var ett verktyg som hjälpte arbetsterapeut att sätta nåbara mål tillsammans med patient och att öka patientens delaktighet i sin rehabilitering. Faktorer deltagarna ansåg vara hinder vid införandet av C-ADL var dels att det tar extra tid att införa ett nytt arbetssätt. Det tar också tid att ge patienten den tid som var nödvändig för interventionen. Det kan vara svårt att fortsätta vara engagerad i en implementering om man har ont om tid och inte finner stöttning hos kollegor. Hindret kunde också finnas på patientnivå, att förstå syfte och mening med träningen beroende på till exempel nedsatt insikt, nedsatt kommunikativ förståelse eller faktiskt hur länge patienten befann sig inom verksamheten. Någon deltagare nämnde även sin egen otillräcklighet som hinder. Slutsatsen man kan dra av studien är att C-ADL inte är ett nytt arbetsätt, men en användbar evidensbaserad metod som sätter ord på ADL-interventionen i personlig vård. De steg som var lättast att använda, var just de steg arbetsterapeuter vanligtvis använder. Tack Ulla Johansson, som varit handledare och bollplank under arbetets gång. Marit Nicklasson, som korrekturläst och gett värdefulla synpunkter.

24 REFERENSER 24 Backman, J. (1998). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur. Craik, J, & Rappolt, S. (2003). Theory of research utilization enhancement: A model for occupational therapy. Canadian Journal of Occupational Therapy, 70, Eijlertsson, G.(2003). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur. Elinder, G., & Forssberg, O. (2009). Etikprövning av studenters examensarbeten. Från Eriksson, C., Tham, K., & Guidetti, S. (2012). Occupational therapists experiences in integrating a new intervention in collaboration with a researcher. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, Early Online, Friberg, F. (2009). Dags för uppsats. Lund: Studentlitteratur. Gray, J.A.M. (2001). Evidence- based Healthcare. Edinburgh: Churchill Livingstone. Grimshaw, J., Eccels, M., Tetroe, J. (2004). Implementing clinical guidelines: Current evidenca and future implications.the journal of continuing education in health professions, Volume 24, pp. S31-37 Grol, R., & Grimshaw, J. (2003). From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients care. The Lancet, 362, Guidetti, S., Andersson, K., Andersson, M., Tham, K., & Koch, L. V. (2010). Client-centred self-care intervention after stroke: A feasibility study. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 17, Guidetti, S., Asaba, E., & Tham, K. (2007). The Lived Experience of Recapturing Self-Care. The American Journal of Occupational Therapy, 61, Guidetti, S., Asaba, E., & Tham, K. (2009). Meaning of Context in Recapturing Self-Care After Stroke or Spinal Cord Injury. The American Journal of Occupational Therapy, 63, Guidetti, S., & Tham, K. (2002). Therapeutic strategies used by occupational therapists in self-care training: A qualitative study. Occupational Therapy International, 9, Kaae Kristensen, H., Borg, T., & Hounsgaard, L. (2012). Aspects affecting occupational therapists reasoning when implementing research-based evidence in stroke rehabilitation. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 19, Kielhofner, G. (2005). Scholarship and practice: Bridging the divide. The American Journal of Occupational Therapy, 59, Law, M., Baptiste, S., Carswell, A., McColl, M.A., Polatajko, H., & Pollock, N. (2006). Canadian Occupational Performance Measure. Svensk version. Fjärde upplagan. Nacka: FSA Law, M., Baptiste, S., & Mills, J. (1995). Client-centred practice: What does it mean and does it make a difference? Canadian Journal of Occupational Therapy, 62, Patel, R., Davidson, B. (2003). Forskningsmetodikens grunder: Att planera, genomföra och rapportera en undersökning. Lund: Studentlitteratur. Polatajko, H., Mandisch, A., Misiuna, C., Miller, L., Macnab, J., Malloy-Miller, T., & Kinsella, E. (2001). Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance (CO-OP): Part III The Protocol in Brief. Children with developmental coordination disorder Riksstroke. (2011). Årsrapport och webbtabeller för Från Rycroft-Malone, J., Harvey, G., Seers, K., Kitson, A., McCormark, B., & Titchen, A. (2004). An exploration of the factors that influence the implementation of evidence into practice. Journal of Clinical Nursing, 13, Rycroft-Malone, J., Kitson, A., Harvey, G., McCormack, B., Seers, K., Titchen, A., & Estabrooks, C. (2002). Ingredients for change: revisiting a conceptual framework. Quality Saf Health Care, 11, Socialstyrelsen. (2009). Nationella riktlinjer för strokesjukvård. Från

25 25 Sugavanam, T., Mead, G., Bulley, C., Donaghy, M., & van Wijck, F. (2012). The effects and experiences of goal setting in stroke rehabilitation a systematic review. Disability & Rehabilitaion, Early Online, Taylor, M.C. (2008). Evidence-Based Practice for Occupational Therapists. Oxford: Blackwell Publishing. Townsend, E. (2002). Enabling Occupation, An occupational therapy perspective. Ottawa: CAOT Publications ACE Wilkins, S., Pollock, N., Rochon, S., & Law, M. (2001). Implementing client-centred practice: Why is it so difficult to do? Canadian Journal of Occupational Therapy, 68, Wressle, E., Marcusson, J., & Henriksson, C. (2002). Clinical utility of the Canadian Occupational Performance Measure Swedish version. Canadian Journal of Occupational Therapy, 69, Figur 1 Hack, TF., Ruether. JD., Weir. LM., Grenier. D., Degner, LF. (2011). Addressing evidence and context to facilitate transfer and uptake of consultation recording use in oncology: A knowledge translation implementation study. Implement Sci

26 26 BILAGA 1 Arbetsterapeuten -Att skapa en relation; förstå klienten -Att hitta rätta vägen till motivation hos sina klienter; -Att stödja klienten att formulera mål; göra förväntningarna tydliga Klienten -Att lära känna den nya kroppen -Att återta adl-förmåga genom att prova -Återta kontroll ; ny kropp, kroppsdelar, gamla identitet -Att möjliggöra erfarenheter genom praxis; göra klientens förmåga synlig; underlätta upptäckten av begränsningarna; hitta nya lösningar -Att anpassa träningssituationen efter klientens behov; dra sig undan i träningssituationer; hitta nya sätt att göra; anpassa omgivningen; balansera tiden som krävs efter klientens behov Kameleont i sitt skiftande av terapeutiska roller; Upprätthålla den terapeutiska kontakten; Använda sig av olika former av kommunikation -Att känna en osäkerhet i den pågående adlprocessen Kontext -Stöd av andra -Förväntningar i luften; ställa frågor -Utökad tid; dötid; ta den tid det tar ; timing -Ny daglig struktur -Terapeutisk relation skapar möjligheter; icke närvarande organisatör -Att gradvis ändra utmaningen.