Tobak och avvänjning En faktaskrift om behovet av prioritering av tobaksavvänjning

Transkript

1 JAG VILL SLUTA Tobak och avvänjning En faktaskrift om behovet av prioritering av tobaksavvänjning statens folkhälsoinstitut

2 Tobak och avvänjning En faktaskrift om behovet av prioritering av tobaksavvänjning

3 statens folkhälsoinstitut r 2004:29 issn: isbn: redaktör: barbro holm ivarsson, statens folkhälsoinstitut, i samarbete med monica ribohn, ab moleri. redaktion: margaretha haglund och gunnel boström, statens folkhälsoinstitut, samt göran boëthius, tobakspreventiva enheten, östersund och hans gilliam, centrum för tobaksprevention, stockholm. fotografi: mats lundqvist formgivning: sandler mergel, tryck: sandvikens tryckeri, sandviken 2004

4 Innehåll Förord 5 Inledning 7 1. Rökningen orsakar stor sjukdomsbörda och höga kostnader 9 Hur farlig är rökningen? 9 Hur farligt är snuset? 11 Hälsoförluster och sjukdomsbörda till följd av rökning 12 Vad kostar tobaksrökningens medicinska skadeverkningar? 13 Samhället kan göra stora vinster på rökstopp 14 Vem betalar rökningens kostnader? Det breda och långsiktiga tobaksförebyggande arbetet 17 Rökavvänjning en nyckelfaktor 18 Folkhälsomålen 18 Vad satsas i dag på att minska tobaksbruket? 19 Exempel från USA Många vill ha hjälp att sluta med tobak 23 Många vill ha professionellt stöd för att sluta 23 Svårt att bryta ett starkt nikotinberoende 23 Rökarnas kunskaper om rökningens faror 24 Vårdpersonal viktig för att motivera Avvänjningsutbudet i dag 27 Brist på avvänjningsstöd 27 Personalen vill arbeta med rökavvänjning 28 Upplevda hinder för att arbeta med avvänjning Metoder för tobaksavvänjning 31 Metoder för avvänjning 31 Rådgivningens intensitet 31 Läkemedel för avvänjning 32 Resultat av olika rökavvänjningsmetoder 34 Kostnadseffektivitet Hur kan en effektiv tobaksavvänjning organiseras? 37 Hinder och lösningar 37 Förslag till hur tobaksavvänjning kan organiseras 39 Tobaksfri hälso- och sjukvård 41 Rökavvänjning för landstingets egen personal 41 Sammanfattning 43 Bilaga 1 Tobaksvanor och statistik 44 Bilaga 2 Definitioner av nikotinberoende och nikotinabstinens 47 Bilaga 3 Tillgången till rökavvänjning i primärvården 48 Bilaga 4 Gör dina egna beräkningar Hur många röker/snusar, hur många vill sluta och hur många vill ha hjälp i ditt län? 49 Bilaga 5 Gör dina egna beräkningar Vad kan ditt landsting spara på att hjälpa sina anställda att sluta röka? 50 Bilaga 6 Tobaksfritt landsting underlag till policydokument 51 Bilaga 7 Litteratur, material, Internetadresser 54 Bilaga 8 Referenser 56 3

5 4

6 Förord Tobaksbruket förblir en av de enskilt största hälsoriskerna i Sverige trots att det svenska arbetet mot tobak framstår som framgångsrikt i en internationell jämförelse. I Sverige har rökningen successivt minskat allt sedan 1970-talet både bland män och kvinnor, och följaktligen kan numera även en minskning av skadornas omfattning ses, åtminstone bland män. I Sverige röker numera mindre än 20 procent av den vuxna befolkningen dagligen. Ändå medför rökningen närmare förtida dödsfall per år i Sverige. Under 1990-talet har rökningen minskat både bland män och kvinnor, i synnerhet bland gravida kvinnor, och överhuvudtaget hos kvinnor i fertil ålder. Under de senaste åren kan vi även notera en signifikant minskning bland ungdomar. Rökningen är dock fortsatt en orsak till ojämlikhet i hälsa genom att den minskat mest i mer gynnade socio-ekonomiska grupper, men förblir utbredd i mindre gynnade grupper. Snusning är samtidigt vanligt bland män i yngre ålder. Snusbruket ökar i dag bland både män och kvinnor. En nyligen publicerad studie över rökningens samhällskostnader som gjorts på uppdrag av Statens folkhälsoinstitut har visat att sjukvård och minskad produktion på grund av rökning kostar det svenska samhället minst 26 miljarder kr varje år (2001). Som jämförelse kan nämnas att staten 2001 satsade 21 miljarder på rättsväsendet och 17 miljarder på det internationella biståndet och att landstingens samlade underskott var 3,5 miljarder det året. Riksdagens nyligen fattade beslut om de nationella folkhälsomålen för tobaksområdet kommer att ställa stora krav på samtliga aktörer, såväl stat, landsting, kommuner som frivilliga organisationer, för att åstadkomma den bredd av insatser som behövs för att tobaksbruket ska minska till den nivå som har uttalats i riksdagsbeslutet. Enligt WHO:s rekommendationer behövs för en effektiv tobaksprevention en rad åtgärder som information, opinionsbildning, utbildning, målgruppsanpassat avvänjningsstöd, rökfria miljöer, lagstiftning och en aktiv prispolitik, eftersom ingen enskild insats eller åtgärdskategori ensam kan lösa tobaksproblemet. Lagstiftning kan inte införas eller upprätthållas utan information som förbereder och stärker det allmänna stödet för insatserna. Omvänt förlorar samhällsinsatser mot tobaken i effektivitet och trovärdighet om de inte stöds av relevant lagstiftning. Information om riskerna med rökning leder inte självklart till rökstopp, i synnerhet inte om det saknas tillgång till praktisk lättillgänglig hjälp för dem som vill sluta röka. Samtidigt kan inte tobaksproblemet på lång sikt lösas enbart genom att man hjälper dem som röker att sluta. Alla slag av åtgärder behövs och blir mer effektiva när de samverkar. Denna skrift handlar om behovet av tobaksavvänjning. Av skriften framgår med all tydlighet att tobaksavvänjning är en av de mest kostnadseffektiva behandlingsmetoder som finns att tillgå inom hälso- och sjukvården. Margaretha Haglund Chef för Tobaksuppdraget Statens folkhälsoinstitut 5

7 6

8 Inledning Det finns på många håll en uttalad politisk vilja att hälso- och sjukvården ska bli mer hälsofrämjande. Mycket återstår dock att utveckla inom det förebyggande arbetet, och man är långt från målet när det gäller området tobaksprevention. Det finns ett gap mellan vad man vet behöver göras, och vad man gör. De flesta vuxna rökare och alltfler snusare vill sluta. Men nikotinberoendet, som klassas som en sjukdom, är starkt. Många både vill ha och behöver professionell hjälp. Trots att rökavvänjning är en av vårdens mest kostnadseffektiva åtgärder är det alltför många som förgäves söker rökavvänjningsstöd. En av Statens folkhälsoinstitut nyligen gjord undersökning visade att mindre än varannan vårdcentral säger sig ha en rökavvänjningsresurs. När det gäller rökavvänjning för vuxna har det sedan länge funnits enkla, verksamma och kostnadseffektiva metoder, som är lätta både att lära sig och att implementera. Problemet är att dessa metoder inte används systematiskt inom hälso- och sjukvården. Orsakerna tycks främst vara medicinska, ekonomiska och politiska prioriteringar men också bristande engagemang i frågan. Landstingen bör dock kunna erbjuda en miniminivå av rökavvänjning. Tillsammans med individinriktade och strukturella insatser behöver också benägenheten att sluta röka stimuleras med hjälp av olika informationsoch opinionsbildande insatser på såväl nationell som regional och lokal nivå. Utgivningen av denna faktaskrift för i första hand folkhälsoarbetare är en del av arbetet i det så kallade Nationella Tobaksuppdraget, som Statens folkhälsoinstitut genomför på regeringens uppdrag I denna skrift redovisas bland annat att tobaksrökningen är den enskilda faktor som svarar för den största andelen av sjukdomsbördan i vårt land. rökningen (den aktiva och den passiva) varje år dödar närmare människor. rökningens kostnader för samhället är minst 26 miljarder per år, motsvarande drygt tre gånger mer än statens årliga intäkter från tobaksskatten. tobakens skadliga effekter till stora delar kan förebyggas. upp till 85 procent av dem som röker vill sluta, samtidigt som en tredjedel av dem vill ha hjälp. vi har effektiva metoder för rökavvänjning som tiodubblar möjligheten att lyckas. det råder brist på avvänjningsresurser i dag. även det ökande snusbruket måste tas på allvar; cirka 45 procent av snusarna vill sluta och av dem vill var tredje ha hjälp. kostnaden för att hålla en god nivå på tobaksavvänjning i landstingen är relativt låg och utgör en lönsam investering. 7

9 8

10 1 Rökningen orsakar stor sjukdomsbörda och höga kostnader Rökningen är i dag den största enskilda orsaken till sjukdom, lidande och förtida död i västvärlden, samtidigt som den ger upphov till stora kostnader för såväl stat, landsting, kommuner och arbetsgivare som för rökaren själv. Omkring 5 miljoner människor i världen dör varje år av sjukdomar orsakade av rökning och siffran väntas stiga kraftigt de närmaste decennierna (1). I Sverige beräknas cirka personer per år dö i förtid av egen rökning, och ytterligare minst 500 av passiv rökning. De sammanlagda dödsfallen är således närmare människor, nästan 20 per dag (2). Som en jämförelse kan nämnas att i Sverige dör varje år runt 500 personer i trafiken och ett hundratal i arbetsplatsolyckor. Enligt Statistiska centralbyråns (SCB) statistik 2002 röker 17 procent av svenskarna dagligen; 19 procent av kvinnorna och 16 procent av männen. Det betyder att det i dag finns cirka 1,2 miljoner dagligrökare i Sverige. Ytterligare 10 procent kvinnor och 13 procent män uppger sig vara så kallade feströkare, det vill säga röker då och då (3). Gravida röker betydligt mindre än kvinnor i allmänhet; 10,5 procent (4). Enligt den senaste arbetsmiljöundersökningen 2001 uppgav 7 procent av kvinnorna och 8 procent av männen (drygt personer) att de utsätts för passiv rökning i sin arbetsmiljö (5, 6). Varannan rökare dör i förtid av sin rökning och förlorar i genomsnitt 7 8 år av sin förväntade livstid (7). Hälften av dessa dör redan i medelåldern (35 69 år) och förlorar då levnadsår (1). Många rökare drabbas dessutom av ett långt lidande i form av kroniska sjukdomar. I en dansk studie visades att rökaren har 5 7 fler år av upplevd ohälsa än icke-rökaren (8) (se figur 1). Rökaren har alltså små utsikter att behålla en god hälsa efter pensionen. Att sluta röka medför omfattande vinster för individen i form av bättre hälsa och kondition, bättre ekonomi och minskad passiv rökning för familj och arbetskamrater. Hur farlig är rökningen? Ända sedan mitten av 1960-talet har sambandet mellan rökning och sjukdom varit känt och närmare hundratusen vetenskapliga undersökningar har publicerats om rökningens skaderisker. Cigarettröken innehåller drygt kemiska ämnen, varav fler än 50 är kända som cancerframkallande. Alla som röker skadas av sin rökning och rökningen har effekt på i stort sett alla kroppens organsystem. Även passiv rökning är skadlig. Ett 40-tal sjukdomar, varav många är dödliga, har direkt samband med rökning (9). Cigaretten dödar sina offer i första hand genom hjärt-kärl- Rökningen är den riskfaktor som står för den största andelen av den totala sjukdomsbördan. Rökningen dödar årligen närmare människor, skadar hundratusentals och kostar samhället minst 26 miljarder per år. 9

11 Tio år kortare liv I juni 2004 publicerades resultatet av en unik longitudinell studie bland manliga brittiska läkare. Den visar att rökstopp vid 60, 50, 40 respektive 30 år ökade den genomsnittliga livslängden med 3, 6, 9 respektive 10 år. Ref Doll R, Peto R, Boreham, J & Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years observations on male British doctors. BMJ 2004 Jun 26;328(7455):1519. Figur 1. Livslängd och år med full hälsa respektive år med upplevd ohälsa bland dem som röker respektive inte röker enligt en dansk studie (8). Kvinnor, rökare Kvinnor, ej rökare Män, rökare Män, ej rökare År med full hälsa sjukdomar, lungcancer och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), men orsakar också andra cancerformer. Dessutom orsakar rökningen till exempel kronisk luftrörskatarr, magkatarr/magsår, Crohns sjukdom, benskörhet, vissa former av syn- och hörselnedsättningar, tandlossning, impotens, minskad fertilitet hos både kvinnor och män, graviditetskomplikationer och plötslig spädbarnsdöd. Det finns ett samband mellan cancerrisken och antalet cigaretter man rökt, antalet år man varit rökare och åldern för rökdebuten. Storrökarna löper av naturliga skäl störst risk, men måttlighetsrökarna är så många fler att de flesta sjukdomsfallen ändå uppträder i den gruppen (10). Det är fortfarande oklart om kvinnor som röker som män utsätter sig för större risker än män. Det finns indikationer på att lungcancer, och flera andra sjukdomar som beror på rökning, utvecklas snabbare hos kvinnorna. Hormonella skillnader, mindre kroppsstorlek, mindre hjärta, trängre kranskärl och mindre yta lungvävnad än männen skulle kunna spela roll (11). RÖKNING OCH HJÄRT- KÄRLSJUKDOMAR Drygt 20 procent av all hjärt-kärlsjukdom beräknas bero på rökning (12). Rökningen anses svara för 60 procent av aortaaneurysm (livshotande åderförkalkning av stora kroppspulsådern) och 40 procent av akuta rytmrubbningar i hjärtat med dödlig utgång. År med upplevd ohälsa 53,8 56,5 67, , Antal år 20 8 Medellivslängd 13 73,8 80,9 69,5 76,7 Vidare beror cirka 30 procent av all ischemisk hjärtsjukdom (försämrad cirkulation i hjärtat som kan leda till hjärtinfarkt eller hjärtsvikt) före 65 års ålder och 15 procent av alla fall efter 65 års ålder på rökning (13). Dödsfallen i hjärt-kärlsjukdomar på grund av rökning uppgår totalt till cirka per år (14). Sammanlagt antas också personer i Sverige årligen insjukna i hjärtinfarkt som en följd av passiv rökning (14). RÖKNING OCH CANCER Lungcancer, en sjukdom med mycket hög dödlighet, står i Sverige för 7 procent av all cancer hos män och 5 procent hos kvinnor (15). Den lägre andelen hos kvinnor har sin förklaring i att kvinnor började röka flera decennier senare än män. Cigarettrökningen bedöms orsaka omkring 90 procent av alla lungcancerfall (12). Lungcancern minskar i dag bland män, men ökar bland kvinnor, och fler kvinnor än män beräknas inom de närmaste åren dö i lungcancer. Man beräknar också att passiv rökning ökar risken för lungcancer med procent och att lungcancerfall varje år orsakas av passiv rökning (16). Även risken för cancer i munhåla, läppar, svalg, strupe, näsa, magsäck, bukspottkörtel, tjocktarm, njurar, urinblåsa och livmoderhals är ökad hos rökare. I Sverige beräknas en fjärdedel av alla cancerfall kunna kopplas till rökning (15). Totala antalet dödsfall i lungcancer samt cancer i mun, svalg, struphuvud och matstrupe i Sverige år 2001, som ansågs relaterade till rökning, var (14). RÖKNING, LUFTVÄGSPROBLEM OCH KRONISKA LUNGSJUKDOMAR Rökning är en avgörande faktor vid sjukskrivningar för luftvägsbesvär, en av de vanligaste sjukskrivningsorsakerna i Sverige. En svensk avhandling visar att för astmapatienter har reha- 10

12 biliteringsprogram ingen positiv effekt om patienten fortsätter att röka (17). När det gäller kroniska lungsjukdomar bedöms procent av fallen vara orsakade av rökning (12). Kronisk bronkit är en sjukdom som medför hosta och slembildning. Den utvecklas hos rökare ofta till en invalidiserande form med tilltagande andnöd på grund av utveckling av lungemfysem, som innebär en nedbrytning av lungvävnaden. Denna senare form har numera beteckningen KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom). Den helt dominerande orsaken till KOL är rökning, och det enda som kan hejda förloppet är rökstopp. Antalet nya fall av KOL ökar för varje år och det är framför allt kvinnorna som står för en kraftig ökning. I dag finns uppskattningsvis KOL-sjuka i landet (18). Dödsfallen varje år till följd av sjukdomen uppgår till cirka 1 400, varav beräknas kunna relateras till rökning (14). RÖKNING OCH TANDHÄLSA I munnen är det lätt att tidigt se rökningens effekter. Till de lindrigare effekterna hör missfärgade tänder och förändringar i slemhinnan. Den allvarligaste skadan är cancer i munhålan, se ovan under Rökning och cancer. Rökare har 3 5 gånger ökad risk att drabbas av tandlossning parodontit (19) och 90 procent av all svårläkt tandlossning finner man hos rökare (20). Tandlossning drabbar cirka procent av befolkningen och är i sig en folksjukdom (21). RÖKNING, STRESS OCH PSYKISK OHÄLSA Det finns en samverkan mellan rökning, stress och psykisk ohälsa. Hos tonårsrökare ses en ökad risk för ångest, panikattacker och depression (22, 23). I motsats till den allmänna uppfattningen bland rökare, leder rökstopp däremot på sikt till påvisbart minskad nivå av stress (24). En forskargrupp vid Institutionen för klinisk neurovetenskap på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg anser sig också ha funnit indikationer för att rökare löper ökad risk att utveckla alkoholproblem (25). Samma belöningssystem påverkas av nikotin och alkohol. Man har påvisat samverkan mellan olika droger i hjärnans belöningscentrum, fynd som ökar förståelsen för varför exempelvis rökande och snusande elever i årskurs 9 dricker mer alkohol än de som inte använder tobak (26). Hur farligt är snuset? Snus innehåller cirka ämnen av vilka en del är cancerframkallande. Snuset har av producenter framställts som ett hälsosammare alternativ till rökning eller som ett komplement till cigaretter att användas när man inte kan röka. Snusets skadliga effekter jämförs ofta med rökningens. En sådan jämförelse blir lätt skev, då få produkter är så hälsofarliga att använda som rökt tobak. Effekterna och hälsoriskerna för snusaren bör jämföras med att inte använda någon form av tobak. Resultaten av svensk forskning avseende snusets roll vid hjärt-kärlsjukdom har varit motsägelsefulla. Det är fortfarande otillräckligt utrett om snusning ställer till allvarliga problem hos individer som redan har hjärt-kärlsjukdom. Svenska studier har inte kunnat visa på ett samband med munhålecancer, men har inte heller kunnat utesluta en riskökning. Det finns indikationer på att snusning kan öka risken för åldersdiabetes (27), men också här behövs mer omfattande studier för att klargöra hur stor risken är. De starkaste signalerna om att snusningen inte får bagatelliseras kommer från studier av nikotintillförsel under graviditet. Ökad kunskap om hälsoeffekterna av snusning kräver således mer forskning, särskilt longitudinella studier där man följer personer över tid. Nedan följer en sammanställning över forskningsresultat som har pekat åt Tabell 1. Antal rökningsrelaterade dödsfall i åldrarna år, fördelade på olika diagnoser Hjärt- Lung- KOL Totalt kärlsjukdom 1 cancer 2 Antal Antal Antal Antal Män Kvinnor Totalt Stroke och ischemisk hjärtsjukdom. 2 Inklusive cancer i mun, svalg, struphuvud och matstrupe. Källa: Dödsorsaksregistret, EpC/Socialstyrelsen; Undersökningen av levnadsförhållanden, SCB. 11

13 Figur 2. De största riskfaktorernas bidrag till hälsoförlusterna mätt i DALY fördelat efter olika sjukdomsgrupper för Europa. Procent av totalt 214 miljoner DALY (II). Tobak Högt blodtryck Alkohol Högt kolesterol Högt BMI Lite frukt och grönt Fysisk inaktivitet Droger Figur 3. Rökningens bidrag till sjukdomsbördan om 20 procent av befolkningen är dagligrökare, mätt i DALY per invånare (41). Kranskärlssjukdom Stroke Lungcancer Övrig cancer KOL samma håll och där forskarna har en samsyn om effekterna: Snus skapar ett kraftigt nikotinberoende (28). Hjärtat slår fler slag per minut. Blodtrycket höjs med 5 10 mm Hg (29). Fria fettsyror och kolesterol frigörs (30). Risken för sen- och muskelskador vid idrottsutövning mer än fördubblas (31). Mammor som använt snus under graviditeten löper ökad risk att föda för tidigt, få barn med minskad födelsevikt och att drabbas av Osäker sex % Infektionssjukdomar Kranskärlssjukdomar Cancer Kroniska sjukdomar i nedre luftvägar Psykiska sjukdomar Övriga ej smittsamma sjukdomar Skador, förgiftningar Olycksfall Daly (ej rökning) DALY per Kan tillskrivas rökning havandeskapsförgiftning (32). Spädbarn som utsatts för nikotin under graviditeten löper ökad risk för plötslig spädbarnsdöd (33). Tandhalsar blottas och skador på käkbenet uppstår på platsen där snuset läggs (34). Tänderna missfärgas (34). Slemhinnan under läppen skadas kroniskt (35). Blandmissbruk är vanligt och ett samband mellan snus och ökad användning av alkohol och andra droger samt allmänt riskbeteende finns (26). Hälsoförluster och sjukdomsbörda till följd av rökning I DALY-kalkyler (DALY = Disability Adjusted Life Year) försöker man beräkna hur många fullt friska levnadsår som går förlorade för en befolkning på grund av sjukdom antingen som följd av funktionsnedsättning eller på grund av för tidig död. I det senare fallet beräknas antalet förlorade levnadsår i förhållande till en definierad standardiserad livslängd som är biologiskt maximal. Tillvägagångssättet innebär att effekterna av olika sjukdomar kan vägas mot varandra och mot för tidig död. Vikterna är dock inte självklara, och olika viktningar ger olika utfall i DALY-kalkylen. Begreppet DALY har utvecklats av Världsbanken och WHO (36, 37). Vilken betydelse olika hälsorisker har i DALY-kalkylen har studerats i ett större epidemiologiskt projekt, omfattande stora delar av världen (38). Tjugosex olika riskfaktorer studerades, och vissa uttalade skillnader finns mellan olika regioner. För Europa och andra länder med hög BNP och med hög livslängd vid födseln är rökning den mest betydelsefulla riskfaktorn; det beräknas att rökningen bidrar med 12 procent till hälsoförlusterna mätt i DALY. Högt blodtryck bidrar med 11 procent, överdriven alkoholkonsumtion med 9 procent, högt kolesterolvärde med 8 procent 12

14 och fetma (högt BMI = body-mass index) med 7 procent. DALY-kalkyler har gjorts också i vårt land (39). Det har beräknats att drygt 2 miljoner funktionsdugliga levnadsår går förlorade varje år till följd av sjukdom i Sverige. Då har bland annat antagits att den standardiserade förväntade livslängden vid födseln är 80 år för män och 82,5 år för kvinnor. Det största bidraget kommer från diagnosgruppen ischemisk hjärtsjukdom, som bidrar till 17 procent av hälsoförlusterna. I Sverige röker männen mindre än i andra europeiska länder vilket avspeglas i siffrorna. Man kan dock räkna med att rökning i vårt land bidrar med 8 procent av hälsoförlusterna till följd av sjukdom mätt med DALY (40). Det innebär att nästan funktionsdugliga år går förlorade i Sverige varje år till följd av rökning. Det bör observeras att DALY-kalkyler inte mäter sjukdomsbördan i pengar, utan är ett av flera sätt att mäta sjukdomsbördan i termer av hälsoförluster. Sjukdomar ger samtidigt stora ekonomiska konsekvenser. Det finns dock ingen entydig relation eller översättning mellan sjukdomsbördan som DALY och sjukdomsbördan formulerad i ekonomiska termer. En viss sjukdom eller en viss hälsorisk kan således ha olika andel av sjukdomsbördan, beroende på om denna mäts i hälsoförluster eller i pengar (se figur 2 och 3). Vad kostar tobaksrökningens medicinska skadeverkningar? Tobaksrökningens medicinska skadeverkningar ger upphov till betydande hälsoförluster. Detta ökar hälso- och sjukvårdskostnaderna och minskar den totala produktionen av varor och tjänster i samhället (produktionsbortfall). I en ny svensk studie från Lund har man beräknat sjukvårdskostnader och produktionsbortfall för ett antal sjukdomar som den epidemiologiska forskningen visat har ett säkerställt eller troligt samband med rökning av cigaretter (42). Kostnader till följd av passiv rökning ingår inte. Studien avser individer i åldrarna år. Ungefär svenskar beräknas ha dött som följd en av sin tobaksrökning år 2001, något som motsvarar ungefär förlorade levnadsår eller arbetsår. Samma år förtidspensionerades människor på grund av skadeeffekter av rökning, vilket innebär ungefär förlorade arbetsår. Värdet av produktionsförlusterna på grund av dessa förtidspensioneringar och dödsfall är cirka 6 miljarder kr. För sjukvården beräknades rökningen medföra extra vårdtillfällen och vårddagar i sluten sjukvård, till en kostnad av cirka 1,6 miljarder kr. Enligt beräkningen kostade tobaksrökningens medicinska skadeverkningar exklusive kostnader för sjukskrivningar totalt ungefär 8,2 miljarder kr om året, något som motsvarar cirka 34 procent av kostnaderna för de sjukdomar för vilka den epi- Produktionsbortfall Sjukvård Dödlighet Förtids- Slutenvård Öppenvård Läkemedel Totalt pensioner Cancer Övre luftvägar Lungor , Bukspottkörtel Njurar Urinblåsa Sjukdomar i andningsorgan KOL Lunginflammation ,6 222 Hjärt-kärlsjukdomar Kärlkramp Ischemiska hjärtsjukdomar Slaganfall Aortaaneurysm Sjukdomar i perifera kärl Åderförkalkning Andra sjukdomar i kroppens blodkärl , Totalt Tabell 2. Produktionsbortfall och sjukvårdskostnader till följd av rökning (miljoner kr) (42). 13

15 Vilka olika delar består de 26 miljarderna av? 2,2 miljarder är rena sjukvårdskostnader, öppenvård (408 miljoner kr), slutenvård (1 591 miljoner kr) och läkemedel (175 miljoner kr). Detta utgör 1,3 procent av de totala sjukvårdskostnaderna. Till detta kommer 6 miljarder för dödsfall och förtidspensioner (produktionsbortfall). Sammanlagt utgör sjukvårdskostnaderna och de förlorade arbetsåren 2,6 procent av kostnaderna för alla sjukdomar eller 34 procent av kostnaderna för de sjukdomar som har ett säkerställt samband med rökning. Utöver detta tillkommer kostnaderna för sjukskrivningarna på 18 miljarder kr. Totalt utgör detta 6,7 procent av alla kostnader. demiologiska forskningen visat har ett säkerställt eller troligt samband med rökning, eller 2,6 procent av kostnaderna för alla sjukdomar. Tabell 2 sammanfattar studiens resultat exklusive kostnader för sjukskrivningar (42). En rökare har i genomsnitt 8 dagars längre sjukskrivningstid per år än en person som aldrig rökt, och en före detta rökare har 3 sjukskrivningsdagar mer. Det framgår av en tidigare hälsoekonomisk studie (43). I kostnaderna för sjukskrivningarna ingår alla sjukdomar, inte bara de sjukdomar som har ett säkerställt samband med rökning. Samma studie visade att en rökare i genomsnitt har (43) knappt en dag mer (0,8) i sluten somatisk sjukvård per år, och ett besök mer i öppen sjukvård per år än icke-rökaren. I studien har man kontrollerat för att personliga egenskaper hos rökaren förutom själva rökningen kan påverka sjukskrivningsbenägenheten och sjukskrivningstidens längd. Kontrollfaktorer är kön, ålder, utbildning, inkomst, civilstånd, egna barn under 12 år, motionsvanor, alkoholvanor, övervikt, allmänt hälsotillstånd, nationalitet och bostadsregion. Med dessa resultat som utgångspunkt beräknade man i den nya studien att kostnaden för sjukskrivningarna var 18 miljarder kr år 2001(42). Lägger man till denna kostnad uppgår kostnaderna för tobaksrökningens medicinska skadeverkningar till ungefär 26 miljarder kr per år. Kostnaderna för tobaksrökningen skulle därmed uppgå till 6,7 procent av de totala samhällsekonomiska kostnaderna för sjukvård och produktionsbortfall för samtliga sjukdomar. Samhället kan göra stora vinster på rökstopp Att minska vårdkostnaderna för de stora rökrelaterade sjukdomarna skulle ge vinster i miljardstorlek. KOSTNADERNA FÖR KOL MYCKET HÖGA Vid Centrum för hälsoekonomi i Lund har man kommit fram till att de samhällsekonomiska kostnaderna för KOL (i form av sjukvårdskostnader och produktionsbortfall) är ungefär 3,5 miljarder kr per år (44). KOL är en sjukdom som kommer smygande och ofta upptäcks sent. Många människor med lindrig eller medelsvår KOL vet därför inte om att de drabbats. En studie från Norrbotten rapporterar att av de undersökta patienterna hade bara en tredjedel av dem som drabbats av KOL fått diagnosen tidigare. Två tredjedelar hade alltså aldrig fått diagnosen KOL. I Norrbottenstudien stod de odiagnostiserade fallen sammantaget för lika hög kostnad som de registrerade, diagnostiserade, fallen. Om detta resultat översätts till nationell nivå, skulle samhällets kostnader för KOL egentligen vara dubbelt så höga, det vill säga cirka 7 miljarder kr. Om man kan diagnostisera KOL och bromsa utvecklingen i tid via rökstopp, skulle det spara mycket lidande och pengar (18, 45). ÖKAD RISK FÖR KOMPLIKATIONER EFTER OPERATIONER FÖRDYRAR VÅRDEN En uppmärksammad dansk rapport från en studie där rökare fick rökavvänjning före ortopedisk operation redovisar stora effekter avseende komplikationer efter operation (46). Den totala komplikationsfrekvensen minskade från 52 till 18 procent, de sårrelaterade komplikationerna från 31 till 5 procent, hjärt-kärlkomplikationerna från 10 till 0 procent och risken för ny operation från 15 till 4 procent. Den genomsnittliga vårdtiden reducerades med 2 dagar (se figur 4). Dessa resultat talar för att rökavvänjning före kirurgiska ingrepp kan vara en av de mest effektiva besparingsåtgärder som överhuvudtaget går att införa i sjukvården. Forskarna påpekar att operation är ett gyllene tillfälle 14

16 att motivera människor att sluta, eftersom de flesta patienter är mycket angelägna om att läkningen efter operation ska ske snabbt och komplikationsfritt. I ett forskningsprojekt med en liknande design som startade på ett antal Stockholmssjukhus 2003 har man gjort kalkyler som tyder på att man kan minska kostnaderna för komplikationer med stora belopp (47). Man utgår från en kanadensisk studie där man uppskattat att en sårinfektion i samband med operation kostar upp till kr (48). Cirka ljumskbråck opereras per år i Sverige, och 17 procent av patienterna i dessa fall kan beräknas vara rökare. Den totala komplikationsfrekvensen vid operationer ligger på minst 10 procent, varav sårinfektioner är vanligast. Om kostnaden i Sverige är densamma som i den kanadensiska studien, skulle det innebära att komplikationskostnaderna ligger på upp till 18 miljoner kr enbart för denna typ av operation. Om man överför dessa beräkningar till att gälla alla operativa ingrepp skulle stora belopp kunna sparas. TANDLOSSNING Kostnaderna för behandling av grav tandlossning beräknas till cirka 74 miljoner kr per år, varav 90 procent, motsvarande 66 miljoner kr, anses bero på rökning (49). Vem betalar rökningens kostnader? Beräkningar av rökningens kostnader fokuserar sällan på vem som betalar dem. En ambitiös analys, som visar att rökaren under sin livstid får en inte obetydlig subvention av andra medborgare i Sverige, har publicerats 2001 (43). Det är den mest omfattande beräkning som gjorts av rökares och ickerökares utnyttjande av de sociala trygghetssystemen och av deras bidrag till dessa i form av skatter och avgifter. Slutsatsen blev att en rökare under sin livstid kostar kr mer än en icke-rökare på grund av sin rökning, om han eller hon börjar röka vid 16 års ålder (43). De sociala trygghetssystem som beaktats är hälso- och sjukvården, sjukförsäkringen, förtidspensioneringssystemet och äldreomsorgen. Alla typer av skatter och avgifter (inkomstskatt, moms, tobaksskatt, arbetsgivaravgift etcetera) och deras bidrag till finansieringen av dessa fyra sociala trygghetssystem ingick i studien. Man har alltså tagit hänsyn till att rökare betalar tobaksskatt och att staten spar in ålderspension på grund av tidiga dödsfall. Beräkningen gjordes med uppgifter från 1988/1989. I dagens penningvärde skulle detta innebära ungefär 1,2 miljoner kr per rökare (50). Man bör förstås komma ihåg att även andra förhållanden än penningvärdet har ändrats sedan 1988/1989, vilket gör att en uppräkning med enbart penningvärdet ger ett osäkert resultat. En sådan viktig förändring som trädde i kraft år 1992 var arbetsgivarinträdet i sjukförsäkringen. Beräkningen visar alltså att ickerökarna som grupp subventionerar rökarna. Icke-rökarna betalar i genomsnitt minst 1,2 miljoner kr för var och en som börjar röka vid 16 år och som fortsätter att röka resten av livet. Detta är en minimiberäkning, eftersom brister i tillgängliga data inte medger en skattning av kostnaderna för passiv rökning. Tandvård eller läkemedel ingår heller inte. % Sårrelaterade komplikationer Hjärtkärlkomplikationer MYT FAKTA Ny operation Samhället tjänar på rökarna. De betalar sina egna kostnader och mer därtill. En rökare kostar samhället i genomsnitt 1,2 miljoner kr mer under sin livstid än den som inte röker, i nettoutgifter för sjukvård, sjukpenning, förtidspensioneringar och äldreomsorg (43, 50). Figur 4. Om rökavvänjning ingår som rutin i vårdprogrammet före en operation kan man räkna med betydligt färre komplikationer (46). Totala komplikationer Rökare Rökfria 15

17 16

18 2 Det breda och långsiktiga tobaksförebyggande arbetet Tobakens skadeverkningar kan minskas bara genom ett brett arbete som omfattar många strategier och målgrupper. Arbetet måste bedrivas av aktörer på flera olika nivåer i samhället, i stat, landsting, kommuner och frivilligorganisationer. För att arbetet ska bli effektivt handlar det om en kombination av många olika åtgärder, exempelvis information, utbildning, målgruppsanpassad tobaksavvänjning, rökfria miljöer, skyddande och begränsande lagstiftning, opinionsbildning och en aktiv prispolitik allt för att minska tillgängligheten och påverka den sociala acceptansen, det vill säga samhällets normer kring tobak. På tobaksområdet förekommer också ett omfattande internationellt samarbete såväl inom EU som Världshälsoorganisationen (WHO). WHO rekommenderar till exempel alla världens länder att ha ett brett och omfattande långsiktigt program under strategisk nationell ledning. Detta manifesteras i WHO:s Ramkonvention om tobak världens första hälsokonvention med syfte att stimulera världens länder att samarbeta för att stoppa tobaksindustrins vinstintressen (51). Arbetet i Sverige är ett utmärkt exempel där ett brett åtgärdsprogram har legat bakom ett framgångsrikt arbete med att minska tobaksbruket. I Sverige har andelen dagligrökare bland män halverats under de senaste tre decennierna, samtidigt som andelen kvinnliga rökare har minskat med en tredjedel. Sverige var det enda land i Europa som nådde WHO:s målsättning för år 2000 med högst 20 procent rökare. Det svenska arbetet mot tobak vilar på fyra grundpelare: Information och utbildning om tobak som ett självklart inslag i många verksamheter, till exempel inom skolväsendet samt hälso- och sjukvården. Tillgång till tobaksavvänjning inom hälso- och sjukvården, inklusive information och läkemedel för avvänjning på apoteken. Lagstiftning om rökfria miljöer, reklamförbud, åldersgräns för tobaksinköp, aktiv prispolitik med mera. Opinionsbildning och kunskapsspridning till stöd för exempelvis rökfria miljöer. Som en del i det breda svenska åtgärdsprogrammet kan även nämnas andra framgångsfaktorer, till exempel de frivilliga organisationernas opinionsbildning, specifika åtgärdsprogram för kvinnliga rökare och en god samordning av aktiviteter genom väl utvecklade nätverk bestående av nyckelpersoner inom såväl myndigheter, landsting, kommuner som frivilliga organisationer. Avvänjning är en nyckelfaktor i det tobaksförebyggande arbetet. De tobaksförebyggande insatserna är små och otillräckliga. 17

19 Figur 5. Det tobakspreventiva arbetet måste vara brett och innehålla insatser på många nivåer. Information och utbildning om tobak Tobaksavvänjning WHO EU Nationell nivå Regional nivå Lokal nivå Lagstiftning Tillsyn Opinionsbildning negativa förebilder genom sitt tobaksbruk. Samtidigt som man bygger ut tillgången på rökavvänjning måste man alltså komplettera med andra insatser som påverkar benägenheten att sluta röka och skapar efterfrågan på hjälp för att sluta, till exempel lagstiftning, en aktiv prispolitik samt information och opinionsbildning (56). Denna skrift har fokus på rökning och rökavvänjning. Det står dock klart att det tobaksförebyggande arbetet i vårt land måste innefatta också det ökande snusbruket. Många snusare vill komma ur sitt beroende och behöver hjälp. I fortsättningen används därför rökavvänjning och tobaksavvänjning som synonyma begrepp. MYT FAKTA Det enda viktiga för att komma tillrätta med rökningen är att hindra ungdomarna från att börja. Rökavvänjning för vuxna är en viktig del av det breda åtgärdspaket som behövs för att hindra ungdomar att börja, eftersom vuxnas beteende utgör modell för ungdomars beteende när de ska göra sitt inträde i vuxenlivet. Rökavvänjning en nyckelfaktor Det är alltså viktigt att tobakspreventionen innehåller många verksamma komponenter som får en synergieffekt. Samtidigt är bedömningen att tillgången till rökavvänjning är en central faktor för att man ska lyckas pressa ner den rökrelaterade dödligheten signifikant inom överskådlig tid, vilket också Nationella folkhälsokommittén lyft fram (1, 51 53). I SBU-rapporten Metoder för rökavvänjning slås fast att rökavvänjning kommer att vara den viktigaste komponenten i tobaksarbetet när det gäller att minska rökningsrelaterad dödlighet under de kommande decennierna, eftersom de flesta dödsfall kommer att inträffa bland personer som röker redan i dag (1, 54). Att påverka barn och ungdomar att aldrig börja röka kan rädda många liv. Resultatet kommer dock att märkas först under andra halvan av det här seklet, eftersom det krävs lång tids exponering innan de skadliga effekterna blir tydliga (55, 56). Erfarenheten visar också att det förebyggande arbetet mot barn och unga inte får påtaglig effekt så länge en stor andel vuxna är Folkhälsomålen Minskat tobaksbruk är en av våra viktigaste folkhälsofrågor. I Folkhälsopropositionen handlar målområde 11 bland annat om tobak (57). Regeringen anger följande delmål för minskat tobaksbruk: En tobaksfri livsstart från år En halvering till år 2014 av antalet ungdomar under 18 år som börjar röka eller snusa. En halvering till år 2014 av andelen rökare bland de grupper som röker mest. Ingen ska ofrivilligt utsättas för rök i sin omgivning. Dessa högt satta mål kommer att kräva kraftfulla åtgärder tillsammans med tillräckliga resurser för att kunna uppnås. Det övergripande målet för folkhälsoarbetet är att skapa förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen oberoende av geografisk hemvist, etnisk bakgrund, utbildningsnivå, ålder eller kön. Tobaksbruket är samtidigt en av de stora orsakerna till skillnader i hälsa mellan olika grupper. Det beror på att de välutbildade och högavlönade grupperna sedan länge har tagit till sig informationen om tobakens risker och minskat sin rök- 18

20 ning betydligt. I dag röker de människor mest som har det sämst ekonomiskt, har kortast utbildning och i övrigt lever under pressade förhållanden. De drabbas därför i större utsträckning av rökrelaterade sjukdomar, samtidigt som de också har svårare att sluta (57 59). Mest röker de ensamma mammorna, se statistik i bilaga 1. Eftersom tobaksbruket enbart kan minskas effektivt med hjälp av breda åtgärdsprogram omfattande många olika aktörer, krävs insatser inom fler målområden än enbart mål 11, drogmålet. Såväl målområde 6 som berör en hälsofrämjande hälso- och sjukvård, som målområde 3 vilket avser en trygg och säker uppväxtmiljö, bör därför inkludera insatser för att minska tobaksbruket. Vad satsas i dag på att minska tobaksbruket? De totala utgifterna för hälso- och sjukvård i Sverige ligger på 172 miljarder (60). Tobaksskadorna svarar för minst 1,3 procent av dessa. Räknas produktionsbortfallet med svarar tobaksrökningens skador för minst 6,7 procent av de sammanlagda kostnaderna för sjukvård och produktionsbortfall för samtliga sjukdomar. Eftersom det finns kostnadseffektiva sätt att minska skadorna, vore det naturligt att man satsade ordentligt med hälso- och sjukvårdsresurser på det förebyggande arbetet. Så är det tyvärr inte. De tobakspreventiva och avvänjande insatserna beräknas i dag motsvara mindre än 1 promille (110 miljoner kr) av sjukvårdskostnaderna i landet (61). Av dessa var sammanlagt cirka 12 miljoner kr öronmärkta medel för tobaksprevention i 12 olika landsting och resten tobaksavvänjning på vårdcentraler och sjukhus. Detaljer om landstingens tobakspreventiva arbete finns att läsa i rapporten Tobaksfritt landsting det breda perspektivet, som kartlagt arbetet i landstingen 2002 med uppföljning 2004 (62). Staten har genom Statens folkhälsoinstitut sedan 1992 i genomsnitt satsat cirka 14 miljoner kr per år på det nationella arbetet för att minska tobaksbruket. Under åren har regeringen utökat budgeten till 90 miljoner (30 miljoner per år) till tobaksprevention genom Nationella Tobaksuppdraget. Det är dock betydligt mindre än vad som satsas på att bekämpa andra droger. Under åren satsades 475 miljoner på den Nationella Handlingsplanen för att förebygga Alkoholskador (118 miljoner kr per år) och åren satsades 325 miljoner på den Nationella Narkotikahandlingsplanen (108 miljoner kr per år) (63). Till de viktigaste åtgärderna som Världsbanken rekommenderar regeringarna att genomföra för att begränsa antalet rökare och rökningens skadeverkningar hör ökad tobaksskatt. Enligt bankens analyser medför en 10- procentig prishöjning på cigaretter att konsumtionen bland vuxna minskar med i genomsnitt 4 procent. Låginkomsttagare och ungdomar tycks samtidigt vara mer priskänsliga (1). Det antas bero på att om en relativt större del av den totala inkomsten används till cigaretter, känns en prishöjning mer i plånboken. Det betyder att höjd tobaksskatt inte bara minskar tobakskonsumtionen bland dem som fortsätter att röka. Det minskar också i hög grad antalet personer som röker genom att färre börjar. Tobaksskatten uppgick i Sverige 2003 till 8,4 miljarder, alltså en tredjedel av vad rökningen uppskattas kosta samhället per år (26 miljarder). WHO rekommenderar att alla länder undersöker möjligheterna att avsätta en del av tobaksskatten till tobakspreventivt arbete (64). En procent av tobaksskatten skulle ha gett 84 miljoner kr till det tobakspreventiva arbetet i Sverige år 2003; cirka 70 kr per rökare. Skattehöjningar på cigaretter får alltså en dubbel tobakspreventiv effekt; dels direkt genom att färre bör- MYT FAKTA Höjd tobaksskatt påverkar inte rökarna. Priset är en av de viktigaste påverkansfaktorerna vi har när det gäller rökningen. Höjd skatt gör att färre börjar och fler slutar. Låginkomsttagare tycks vara mer priskänsliga, liksom ungdomar. Prishöjningar på cigaretter bidrar alltså paradoxalt nog till ökad jämlikhet i hälsa. 19

21 jar, många minskar sin konsumtion och fler slutar, dels indirekt genom att ge utrymme för ett mångsidigt, storskaligt och uthålligt statligt tobakspreventivt program. I en av de senaste rapporterna från USA:s Surgeon General, Reducing Tobacco Use, slår man fast att man med en tillräcklig finansiering kan halvera tobaksrökningen bland vuxna och ungdomar på 10 år i USA, bara genom att använda de metoder som redan finns (65). Exempel från USA I de amerikanska delstaterna Arizona, Kalifornien, Massachusetts och Oregon sjönk tobakskonsumtionen med över 40 procent under åren jämfört med 20 procent i landet i sin helhet. I de framgångsrika satsningarna mot tobak ingick kampanjer i TV, radio och tryckta medier, program i skolorna och rökavvänjning i olika former. Vidare satsade man på skärpt övervakning av försäljning till ungdom och ökad tillsyn av offentliga miljöer där rökförbud råder (66). I USA har nyligen en kommitté bestående av representanter från flera olika myndigheter och frivilliga organisationer lämnat en rapport till hälsoministern med rekommendationer om 20

22 hur benägenheten att sluta röka i USA ska stimuleras ytterligare. Rekommendationerna avser både evidensbaserade metoder och hur arbetet kan finansieras genom förslag om inrättande av en rökarnas hälsofond. Planen, som innehåller olika rekommendationer avsedda både för den nationella och lokala nivån, har uppskattat att om rekommendationerna genomförs kommer andelen rökare att minska med 10 procent, motsvarande 5 miljoner rökare. Den årliga kostnaden på 14 miljarder dollar för att genomföra programmet ska finansieras genom en extra skatt på 2 dollar per cigarettpaket, vilket kommer att resultera i sammanlagt 28 miljarder dollar per år. Förutom inrättandet av fonden för att finansiera arbetet handlar rekommendationerna främst om kompetensstöd till hälso- och sjukvårdspersonal, inrättande av en nationell Sluta-röka-linje, forskning för att få fram effektivare metoder, omfattande långsiktiga kampanjer för att höja benägenheten att sluta röka och ökad avvänjningshjälp inklusive subventionerade läkemedel (67, 68). 21

23

24 3 Många vill ha hjälp att sluta med tobak De flesta vuxna som i dag röker vill sluta. Olika undersökningar tyder på att siffran ligger mellan 70 och 84 procent. I en undersökning som gjordes bland EU:s medlemsländer 1998 låg Sverige högst med 84 procent (69, 70). Befolkningsundersökningar 2003 från Västra Götaland och Norrland visar att cirka 70 procent vill sluta (71, 72). Många snusare vill också sluta. I befolkningsundersökningen från Norrland uppgav 35 procent att de vill sluta (71), och i Västra Götaland 55 procent (72). Det betyder att det kan vara upp till personer i Sverige som vill sluta röka (70 procent) och ytterligare som vill sluta snusa (45 procent). På basis främst av undersökningar initierade av läkemedelsindustrin bland rökare och deras köp av nikotinläkemedel, kan man uppskatta att minst procent av rökarna försöker sluta varje år, vilket motsvarar cirka (73 75). Cirka 4 procent klarar att sluta varje år, cirka personer (76). Många vill ha professionellt stöd för att sluta Att sluta röka är för många svårt, och många rökare önskar professionell hjälp. De ovan refererade befolkningsstudierna från Norrland och Västra Götaland visar att av de som vill sluta, önskar cirka 36 procent av rökarna och 30 procent av snusarna få hjälp (71, 72). I en nyligen gjord undersökning bland primärvårdspatienter i Södertälje var det till och med så många som 73 procent av rökarna som skulle vara intresserade om professionell rökavvänjning erbjöds, varav 38 procent omedelbart (77). Om man generaliserar befolkningsstudierna till att gälla hela landet kan det vara omkring var tredje, eller cirka rökare och snusare, som vill ha hjälp. I Norrlandsstudien var det bara 2 procent som uppgav att de använt rådgivning som hjälp vid rökstoppsförsök (71). En nyligen genomförd undersökning visar att bara 20 procent manliga och drygt 30 procent kvinnliga rökare vet att man kan fråga efter rökavvänjning på vårdcentralen. Något fler vet att man kan fråga om rökning på apotek och ringa Sluta-röka-linjen (78). Kvinnor tycks vara mer benägna att söka professionell hjälp än män (79, 80). Svårt att bryta ett starkt nikotinberoende Folkhälsokommittén betonade i sitt betänkande Hälsa på lika villkor (52) att tobaksbruk inte är följden av en frivillig konsumtionsvana, utan att nikotin är en drog som ger snabb tillvänjning. Därför måste man tillämpa ett drogpolitiskt synsätt i folkhälsoarbetet. Minst 70 procent av rökarna vill sluta, och nästan hälften av snusarna. Cirka var tredje vill ha professionellt stöd. 23

25 MYT FAKTA Patienten slutar väl när hon vill! För många rökare och snusare är det mycket svårt att sluta. Många som aldrig tidigare försökt sluta blir förvånade när de upptäcker hur besvärligt det kan vara. Att sluta röka har mer karaktär av en process än en enstaka händelse. De flesta som lyckas sluta för gott har flera försök bakom sig, och på grund av att de försöker många gånger lyckas de flesta till slut. Att bli en ex-tobaksbrukare innebär en period på omkring en månad när kroppen ställer om sig till att fungera utan nikotinet, att lära sig att hantera situationer och sinnesstämningar utan att ta till tobak, och att utveckla ett synsätt att tobaken inte är någonting att ha (74). Rökare återfaller vanligen flera gånger, och rökning betecknas av WHO som en kronisk återfallssjukdom (56). I genomsnitt räknar man med att det kan behövas minst 3 4 försök innan man lyckas sluta röka för gott (54). Nikotin är en drog som ger ett mycket starkt fysiologiskt och psykologiskt beroende som i styrka, och därmed åtföljande återfallsrisk, anses ligga i klass med kokain och heroin (81). Både nikotinberoende och nikotinabstinens räknas i dag som sjukdom. I de internationella klassifikationssystemen för sjukdomar (82, 83) klassas nikotinberoende som en psykisk störning orsakad av att en kemisk så kallad psykoaktiv substans sätter hjärnans belöningssystem ur balans. Det innebär att man måste tillföra drogen nikotinet kontinuerligt för att vara i balans och fungera optimalt i arbets- och privatliv. Uteblir nikotintillförseln får man abstinenssymtom med koncentrationssvårigheter, humörsvängningar och oro som framträdande drag (82). De flesta upplevda fördelar med att röka och snusa kommer i verkligheten från den befrielse från nikotinabstinens som inträder varje gång man tar en cigarett eller en prilla (53). Definitioner av nikotinberoende och nikotinabstinens enligt de internationella sjukdomsklassifikationssystemen ICD 10 och DSM IV återges i bilaga 2. Rökarnas kunskaper om rökningens faror Den viktigaste faktorn för att vilja sluta röka är oro för hälsan (84). Det är lätt att förledas att tro att rökarna redan vet allt de behöver om rökningens skadlighet för hälsan och sambandet mellan rökning och olika symtom, och att den vetskapen ska få som följd att man automatiskt slutar. Två nyligen genomförda svenska undersökningar bland primärvårdspatienter mellan 18 och 71 år visade att procent ansåg rökning vara en betydelsefull faktor som påverkar hälsan (77, 85). Det är alltså runt 20 procent som behöver bli mer medvetna om rökningens negativa inverkan på hälsan. Men även om man är medveten om att rökning är farligt är det inte säkert att det leder till att man slutar. Det är nämligen vanligt att man trots kunskapen om att riskerna är högre för rökare inte upplever hotet mot hälsan personligt. Det är också värt att notera att många felaktigt tror att det främst är nikotinet som orsakar I den tidigare refererade EUundersökningen frågade man efter rökarnas kunskaper om rökningens samband med sjukdomar (84). Mer än hälften tror felaktigt att ämnet nikotin orsakar hjärtsjukdom, cancer, lungemfysem/kol och astma. 89 procent vet att rökning orsakar hjärtsjukdom. 87 procent vet att rökning orsakar lungcancer. 84 procent vet att rökning orsakar lungemfysem/kol. 75 procent vet att rökning orsakar astma. 24