KBT VID ÅNGEST &PANIKÅNGEST

Transkript

1 KBT VID ÅNGEST &PANIKÅNGEST IRENA MAKOWER FÖR EVIDENS AGENDA Behandling av ångesttillstånd (ångestdecennium) Konceptualisering, skattning och behandling av ångest Tekniker för ångesthantering Vidmakthållande cirklar Interoceptiv och situationsbaserad exponering Beteende experiment Omstrukturering av tankar och bilder KBT vid panik ångest och agorafobi Konceptualisering och skattning Behandling Videodemonstration med David M.Clark ÅNGEST DECENNIUM Varje år insjuknar ca 18% svenskar i en ångestsjukdom. Den 4 mars 2009 kl. 00:00 Pressmeddelande Vid depression och ångest bör hälso- och sjukvården i många fall ge psykologisk behandling och framförallt kognitiv beteendeterapi (KBT). Det framgår av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom. SATSNING REGERINGEN I SVERIGE SATSAR 870 MILJONER KRONOR PER ÅR FÖR ATT FÖREBYGGA PSYKISK OHÄLSA. DET FINNS PLANER PÅ ATT UTVECKLA VÅRDCENTRALER TILL HÄLSOCENTRALER DÄR ÄVEN PSYKISK OHÄLSA BEHANDLAS. MAN VILL UTÖKA PSYKOLOGISK KOMPETENS INOM PRIMÄR VÅRDEN. Thrive. The power of evidence based psychological therapies. By Richard Layard and David M.Clark, IAPT IIAPT is a United Kingdom initiative to improve access to psychological therapies. It was a result of the economic evaluations [1] byprofessor Lord Richard Layard and Labour Party policy. [2][3][4] The aim of the project is to increase the provision of evidence-based treatments for anxiety [5] and depression [6] by primary care organisations. This includes to adequately train the mental health professionals required. [7] Initial indications show that the project has resulted in good clinical outcomes [8] [9] and is cited as a good example of the use of stepped-care to disseminate cognitive behaviour therapy. [10] It is predicted that by 2011, [dated info] approximately people will have received treatment, and 3600 new staff will have been trained, possibly removing people from sick pay and sickness benefits. [11] There has been some criticism for the sole use of cognitive behavioural therapy as the only funded therapy [12] In December 2010, Paul Burstow, Minister for Care Services, announced an extension to the IAPT project to include Children and Young Peoples services. info@makowerpsykologi.se 1

2 IAPT 2% av arbetsför population i England idag är sjukskrivna eller får bidrag pga. mental sjukdom. Mentala problem försämrar den fysiska hälsan och dödlighet med 50%. 40% av bortavaro på jobbet beror på mentala sjukdomar. 50% av dessa patienter blir diagnosfria efter behandling. A standard KBT innehåller upp till 16 sessioner, genomsnittet ligger på 10 sessioner, vilket kostar samhället ca 2000 dollar. IAPT On october 2007 anouncement was made by Department of Health to build groundbreaking psychological service in England. The Service will be capable trearting 900,000 patients by ,000 therapists would be trained in CBT 1 year courses, involving 2 days a week in college and three days of supervised practice In the first 5 years over 5,000 therapists were trained. 46% patients get low intensity treatment 54% get high intensity 46% of people who had a course of treatment recovered To achieve 50% recovery rates a service need to provide an average of at least 8 sessions per person LÅG INTENSIV BEHANDLING Guided self-help is recommended for panic disorder. Psychoeducational groups are recommended for GAD and OCD. Low intensity treatment is not recommended for social phobia and PTSD. STATISTIK Vuxna Barn (5-16) Ångest 8 3 Depression 8 1 Schizofreni och bipolärt syndrom 1 Personlighetsstörning 1 Allvarlig missbruk av droger 1 Totalt Autistisk spektrum 1 Uppförandestörning/ADHD 5 STATISTIK Social fobi 14% PTSD 14%(USA) Specifik fobi 12% Generaliserad ångest (GAD) 9% Paniksyndrom med agorafobi 7% Tvångssyndrom 3% MENTALA PROBLEM OCH ANDRA HÄLSOPROBLEM WHO rangordnade alla sjukdomar utifrån vilket grad av funktionshinder de innebär Psykiska sjukdomar 13% Kardiovaskulära sjukdomar 10% Cancer 5% Upp till 45 års ålder ansvarar psykiska sjukdomar för 50% av alla sjukdomar. Ca 90% av människor som begår självmord lider av en psykisk sjukdom människor begick självmord, människor blev mördade och dog pga. kriget enligt statistiken från år

3 UNDERBEHANDLING I västvärlden 90% av människor med diabetes får behandling och enbart ca 30% människor med psykiska sjukdomar får behandling. De flesta människor med ångest och depression sjukdomar vill få psykologisk behandling 15% av vuxna med ångest och depression sjukdomar i England får bara medicinering och 10% får någon form av samtalsbehandling. Människor med social fobi får behandling ca 16 år efter sjukdomens debut. Människor med generaliserad ångest får behandling ca 9 år efter sjukdomens debut. 40% av människor som får farmakologisk behandling återfaller under kommande år och enbart 5% av dem som får KBT. Pills dont make skills. BÄSTA RESULTAT Vid KBT för paniksyndrom ca 60-80% individer tillfrisknar. KBT för paniksyndrom ger mer symtom reducering än enbart farmakologiskbehandling eller avslappningsträning. KBT för social fobi ger ca 70% tillfrisknande medan enbart exponeringsterapi ger 38% tillfrisknande. Vid social fobi är individuell KBT mer effektiv än i grupp. KBT ger bästa resultat med OCD. Exponeringsterapi är mest effektiv behandling för fobier. KBT är effektiv behandling för PTSD om den inleds ca 3 månader efter trauma inträffade med ca 70% tillfrisknande. KONCEPTUALISERING AV ÅNGEST Ångest är en överlevnadsmekanism som skyddar mot faror. Fokus på faror och hot är förknippat med Intolerans av osäkerhet Fokus på framtiden Önskan att kontrollera faran Söka trygghet och skydd Rigiditet i sättet att reagera Undersök gärna heta kognitioner när affekten är stark. Använd gärna bilder för att förstärka affekten. Använd kroppsliga sensationer för att förstärka affekten. KBT BEHANDLINGAR MED STARKAST EVIDENSBAS Oftast kombinerar exponeringstekniker med tekniker för kognitiv omstrukturering. THE SANDWICH PRINCIPLE En brödskiva motsvarar kognition och en annan brödskiva beteende. Den negativa känslan, ångest, fäster ihop skivorna. Vidmakthållande mekanism handlar om hur dysfunktionella kognition/er och beteende/n som är förknippade med symptomet håller ihop. Varje gång du pratar med patienten om beteende fråga: Hur stämmer det överens med din övertygelse att? Varje gång när du pratar med patienten om tankar och övertygelser fråga: Hur stämmer det med vad du gör, ditt beteende? 3

4 VIDMAKTHÅLLANDE VIDMAKTHÅLLANDE lrädsla lför en specifik situation, objekt. X är farlig. loro ljag är omanlig, kort, liten utan skäggväxt, har finnar. Kan inte locka till mig tjejer. De kan avvisa mig. lingen förändring av övertygelser lavseende faran förknippad med X. lundvikande lpersonen försöker undvika X som han/hon är rädd för eller fly. lingen förändring av övertygelser lom att vara omanlig och inte kunna locka till sig tjejer. lundvikande lskjuter upp med att träffa tjejer tills jag blir snyggare, roligare, mer väl tränad. VIDMAKTHÅLLANDE lökad ångest loch ökning av symtomen lsymtom loftast symtom av autonom arousal pga. ångest lfeltolkning/ biased perception lsymtomen uppfattas som allvarliga, hotande (t.ex. som tecken på fysisk eller psykisk sjukdom) HUR UTVECKLAS EN ÅNGEST REAKTION? Selektiv och överdriven uppmärksamhet på faror. Överskattning av sannolikhet att faran kan uppstå/ katastrofiering. Överskattning av negativa konsekvenser av faran/känslotänkande. Underskattning av egen förmåga att hantera faror (coping) och det stödet man kan få från andra. Säkerhetsbeteenden och undvikande för att kontrollera och förebygga faror. AUTOBIOGRAFISKA BILDER OCH MINNEN Många ångest patienter har upprörande bilder och tidiga autobiografiska minnen av separation, sjukdom eller att vara försummad förknippade med ångest symptom (Day, Holmes, Hackmann, 2004). Under konceptualiseringen är det viktigt att ta reda, när man undersöker senaste specifika tillfället då patienten hade ångest, när och om patienten hade liknande upplevelse/bilder/kroppen för första gången (emotional bridge). Upprörande bilder och minnen kan vara en manifestation av tidiga dysfunktionella scheman och kan förklara specifika triggers av ångest reaktion i nutiden. Traumatiska minnen bearbetas enligt modellen för PTSD. BECK ANXIETY INVENTORY 21 SYMPTOM SKATTAS PÅ EN 4-GRADIG SKALA Domningar eller stickningar Värmekänslor Knäsvaghet Svårt att slappna av Känslan att något fruktansvärt skall hända Yrsel eller vimmelkantighet Hjärtklappning eller snabb puls Ostadig, vinglig Skräckslagen Nervös 4

5 BECK ANXIETY INVENTORY Fysiologiska Domningar Upplevelserelaterade Oförmåga att slappna av Panikrelaterade Bultande hjärta Autonoma Värmevallninga r Darrningar Nervositet Kvävningskänsla Illamående Yrsel Svimningskän sla Ostadighet Skakighet Rädsla att förlora kontrollen Andningssvårighet er Ansiktsrodnad Skräckkänslor Dödsångest Svettning Rädsla att det värsta skall hända Rädsla OLIKA ÅNGESTDIAGNOSER Ångest diagnos Paniksyndrom med agorafobi Paniksyndrom utan agorafobi n M SD Social fobi Generaliserad ångest Tvångssyndrom Datum Tid PNT VID ÅNGEST A. Problematisksitu ation och trigger. Vad? Vem? Var? B. Automatiska tankar Vad for genom mitt huvud? Vad var det värsta med det? Vad var hotbilden? Hur trovärdig? (0-100%) C. Känslor och kropp Ångest hur starkt? (0-100%) C. Säkerhets beteenden Vad gjorde jag för att avvärja hotbilden och vad blev det för resultat (på kort och lång sikt)? KATASTROFIERING Katastrofiering betyder fokusering på det värsta möjliga scenariot och överskattning av sannolikheten att det inträffar Jag kan göra bort mig. Jag kan jag bli galen. Jag kan skada mig själv eller andra. Jag kan dö. LÄMPLIGA FRÅGOR FRÅGOR OM KROPPEN Vad tänkte du när du blev rädd? Vad var du rädd skulle hända? Vad var det värsta som kunde hända? Vilket var det värsta scenariot? Har du en bild som föreställer det värsta scenariot? Vad var hotbilden? Finns det specifika minnen? Vika? Vad skulle det innebära för dig om den värsta katastrofen inträffade? Och om det var sant, vad skulle det innebära? (mullvad metoden) När du blir rädd hur känns det då i din kropp? Vilka kroppssymtom oroar dig mest? Hur vet du att du är ängslig? Var någonstans i kroppen känner du dig mest spänd? 5

6 (SÄKERHETS)BETEENDE Varje beteende som syftar att minska eller förebygga den ångestväckande katastrofen Undvikande av eller flykt från situationer som är ångestväckande Sitta nära utgången på biografen/förbereda flyktväg Att bära med sig en vattenflaska eller medicin Att använda benzodiazepiner, alkohol i förebyggande syfte SÄKERHETSBETEENDEN Säkerhetsbeteende Fråga andra om försäkring Scanna omgivning Att distrahera sig för att inte känna ångest Andas på ett speciellt sätt eller hålla fast vid någon/någonting Röra sig på ett speciellt sätt ( t.ex. vara stilla) FRÅGOR Gjorde du någonting för att försöka förhindra det du var rädd skulle hända från att ske? Gjorde du någonting för att inte kollapsa? Gjorde du någonting för att förhindra människor från att märka att du darrade på händerna? Gjorde du någonting för att inte kvävas? Gjorde du någonting för att inte bli tokig? FRÅGOR Vilka situationer undviker du pga. ångesten? Gjorde du någonting för att hotbilden inte skulle besannas? Gjorde du någonting för att känna dig tryggare? Gjorde du någonting för att kontrollera faran? Gjorde du någonting för att kontrollera dina tankar? MENTALA SÄKERHETSBETEENDEN Missriktad problemlösning oroande ältande SOCIALISERING I Sydafrika lever en stam som tror att de är världens beskyddare. För att mänskligheten skall fortsätta att existera måste de varje år genomgöra en ceremoni. De är oroliga att någonting kan förhindra ceremonin. De tror nämligen att om de inte genomför ceremonin kommer världen att gå under. Hur kan de upptäcka att deras tro är falsk? 6

7 SÄKERHETSBETEENDEEN Säkerhetsbeteendet och undvikande lindrar ångest på kort sikt. På lång sikt vidmakthåller dem problemet genom att hindra upplevelser, tillgång till information, som motsäger den förväntade katastrofen. OMSTRUKTURERING AV TANKAR Bevis för och bevis emot? Vad är det värsta/ det bästa/ det mest sannolika som kan hända? Hur många gånger har det värsta verkligen inträffat? Hur skulle du råda någon annan att tänka kring en sådan händelse? Hur tror att en sådan händelse skulle påverka ditt liv om ett år? Fördelar och nackdelar med att tänka på det sättet. Om det värsta skulle inträffa hur skulle du kunna hantera det? Avsluta och omstrukturera bilden av det värsta scenariot. DECENTRERING Metacognitive awareness, förmåga att uppleva tankar som tankar, mentala fenomen i medvetandet. Tankar är inte verklighet/fakta. Om man tänker att man är tråkig så betyder det inte att man är det. Om man tänker att man vill göra någon illa så betyder det inte att man kommer att göra det (thought-action fusion). Första steget till decentrering är registrering av egna tankar genom att t-ex använda PNT. Terapeuten kan modellera decentrering genom att dela mig sig sina iakttagelser om patienten under sessionen som t.ex. nu vekar det som om att du börjar grubbla. Mindfull andning förutsätter att man registrerar sina tankar som tankar och går tillbaka till andningen som är på riktigt när tankarna tar över. EXPONERING OCH BE Patienten utsätter sig/ exponerar sig gradvist för det han/hon är rädd tills ångesten har minskat, utan att använda sig av säkerhetsbeteenden. Mekanismen bakom exponering är habituéring. Exponering sker oftast inom ramen för BE som syftar till att testa sanningsenlighet av ångest tankar/ bilder för att åstadkomma en kognitiv förändring/ genom korrektiv information. En fruktbar variant på beteende experiment för att upptäcka symptomens orsak är när man jämför teori A ( jag är i fara jag håller på att få hjärtinfarkt ) och teori B ( jag tror att jag är i fara jag tror att jag håller på att få hjärtinfarkt ) med varandra. En annan fruktbar variant på BE för att upptäcka vilken roll säkerhetsbeteenden spelar för symptomet är att öka eller minska säkerhetsbeteenden. TEKNIKER FÖR ÅNGESTHANTERING Matchar konceptualisering av ångestproblematik. Skall inte användas som säkerhetsbeteenden. Kan användas I början (t.ex med GAD) eller slutet av en session (t.ex efter rekonstruktion av traumatiska minnen) för att sänka stress nivå. Tekniker Andningsövningar/ magandning Muskulär avslappning vid muskelspänning till exempel GAD Mindfullness av tankar till exempel vid GAD, OCD, OPCD PANIKSYNDROM ENLIGT DSM IV En avgränsad episod av intensiv rädsla eller obehag, där minst fyra av följande symptom utvecklas hastigt och når sin kulmen inom 10 minuter. Attackerna ska ha dykt upp helt oväntad minst fyra gånger under den senaste månaden, eller en gång, men i gengäld orsakat minst en månads oro för en ny attack. 7

8 PANIKSYNDROM ENLIGT DSM IV Hjärtklappning Svettning Darrningar och skakningar Andnöd Kvävningskänsla Smärta eller obehag i bröstet Illamående eller magbesvär Svindel, ostadighetskänslor eller matthet Overklighetskänslor Rädsla att mista kontrollen eller bli tokig Rädsla att dö Domningar eller stickningar Frossa eller värmevallningar PANIKSYNDROM Cirka svenskar lider av paniksyndrom. Av en befolkning drabbas ca 2%-5% av paniksyndrom. Bara en fjärdedel av alla som har panikångest söker hjälp. De resterande tre fjärdedelarna lider i det tysta. En femte del av personer med panikångest gör en suicidförsök. 8

9 AGORAFOBI Pga. rädsla för attacker undviker man vissa platser och situationer som öppna platser köra bil på motorvägen sitta på bio i mitten stormarknader och varuhus åka TB, flygplan gå över broar stå i kö instängda platser som tunnlar 9

10 10

11 11

12 KOGNITIV MODELL AV PANIKSYNDROM Paniksyndrom bottnar i katastrofal tolkning av kroppsliga sensationer. KBT MODELL AV PANIKSYNDROM Ökad uppmärksamhet på kroppsliga sensationer. Kroppsliga sensationer som misstolkas hör ofta ihop med en ångestreaktion. Misstolkning handlar om att uppfatta dessa sensationer som direkt farliga. Misstolkningar hålls vid liv med uppmärksamhet på kroppen och säkerhetsbeteenden. Vanliga säkerhetsbeteenden är att uppsöka akutmottagning eller doktor. Undvika fysisk ansträngning. 12

13 KONCEPTUALISERING Kroppslig sensation Hjärtklappning, tryck över bröstet (på vänster sida), hastig puls. Katastrofal tolkning Hjärtattack Säkerhets- och undvikande Undvika fysisk ansträngning, ta hjärtmedicin. Andnöd Kvävas Ta djupa andetag, hålla luftvägarna fria, harkla sig, sitta vid öppet fönster, dörr, dricka vatten. Yrsel Kollapsa, svimma Sitta ner, hålla sig i något. PANIK ÅNGEST KONCEPTUALISERING Kroppslig sensation Overklighetskänsla Katastrofal tolkning Förlora kontrollen, bli tokig. Säkerhets- och undvikande Kontrollera tankar. Stanna hemma. Suddig syn Få hjärnblödning Bära solglasögon, röra sig sakta så att blodkärl i hjärnan inte brister. KROPPEN Bultande hjärta eller hastig puls. Svettning. Kvävningskänsla, andningssvårigheter, tryck över bröstet, band över bröstet. Svindel, ostadighetskänslor, illamående. Domningar eller stickningar. Frossa eller värmevallningar. Muntorrhet. Suddig eller förvrängd syn. KATASTROFTANKAR Jag kommer att få en hjärtattack. Jag kommer att kvävas. Jag kommer att svimma/trilla omkull. Jag kommer att förlora kontrollen/ bli tokig. Jag kommer att dö. (SÄKERHETS)BETEENDEN Att sätta sig ner för att förebygga svimning. Stödja sig mot någonting, spänna ben muskler för att förebygga svimning. Ta djupa andetag eller söka frisk luft för att förebygga kvävning. Att ha med sig eller ta lugnande medel. Ha med sig mobiltelefon för att kunna skaffa hjälp. Sitta nära utgången. Att ta hjärtmedicin för att förebygga infarkt. Att undvika fysisk ansträngning för att förebygga hjärtinfarkt. Att använda bensodiazepiner eller alkohol. SOCIALISERING Informera patienten om ångestens natur. Syftet med en ångestreaktion är att hjälpa oss att överleva i farliga situationer (adrenalinpåslag, ökad hjärtfrekvens, blodet går till musklerna). Rätta till vanliga missförstånd. Informera att under paniken ökar blodtrycket vilket minskar (inte ökar) risken för att svimma, att man inte blir galen på grund av panikångest. 13

14 VIDMAKTHÅLLANDE När hade du din senaste panikångest attack? Vad var det första du uppmärksammade när paniken satte i gång? Var det en kroppslig sensation eller en tanke? När upplevde du att du inte fick luft vad tänkte du då? När du tänkte denna tanke vad kände du? När du blev skräckslagen, vad kände du i kroppen? Kände du någonting mer i kroppen? Vad tänkte du när du kände alla dessa kroppsliga sensationer? På vilket sätt skulle du dö? Hur mycket trodde du på att du skulle dö på grund av hjärtattack när du hade denna panikattack (0-100%). SÄKERHETSBETEENDEN När du var panikslagen och trodde att du hade hjärtattack, gjorde du någonting för att förebygga katastrofen? Kan du vissa mig hur du andades? Gjorde du någonting mer för att lugna dig? Vad tror du skulle hända om du avstod från att göra det? Hur mycket trodde du på att du hade förhindrat hjärtattacken genom att kontrollera din andning? DAVID CLARK Kroppen-Tanke-Känsla-Handling Uppmärksamhet på inre kroppsliga sensationer (kroppen). Katastrofal tolkning av egna kroppsliga sensationer (tanke). Stark ångestreaktion (känsla) som man inte kan kontrollera. Säkerhetsbeteenden inklusive att fokusera uppmärksamheten på kroppen och undvikande syftar till att förhindra den tilltänkta katastrofen. TRIGGERS Stress Upphetsning Trötthet Vrede Fysisk träning BEHANDLING Två typer av beteende experiment Att framkalla de fruktade kroppsliga sensationerna Att testa konsekvenser av att avstå från säkerhetsbeteenden 14

15 INGEN PANIK Interoceptiva övningar Börja med den övning som verkar enklast. Övning skall göras tillsammans med terapeuten. Om det känns läskigt kan terapeuten göra övningen först. INTEROCEPTIVA ÖVNINGAR Syftet med övningar är att upptäcka att sensationerna är inte farliga. Klienten exponerar sig utan säkerhetsbeteenden för de fruktade inre sensationerna (interoceptiv exponering) t.ex. genom att hyperventilera, anstränga sig fysiskt, framkalla förändringar i blodtrycket genom att resa sig med mera. AVKATASTROFIERING Bevis för och emot att paniken kan orsaka (katastrofen)? Hur vet du att paniken kan orsaka (katastrofen)? Du har haft många panik attacker hittills. Varför har du inte råkat ut för (katastrofen) än? Hur skulle ångesten kunna förorsaka denna (katastrofen)? BEHANDLINGSRESULTAT Vid långtidsuppföljning (6-15 månader efter avslutad behandling) visade sig 12 veckors lång kognitiv terapi vid panik ångest (enl. Clark) överlägsen både imipramin (233 mg/dag) och tillämpad avslappning (enl. Öst). Återfallfrekvensen var ca 40% hos patienter som behandlades med imipramin och tillämpad avslappning och 5%- 10% hos patienter som behandlades med KT( Clark, D.M., 1997, sid ). ES FÖR OLIKA KBT-METODER VID PANIKSTÖRNING Behandlingsmetod Kognitiv terapi enligt D. Clark ES efter behandling 2,87 Imipramin 1,25 Tillämpad avslappning 1,24 UNIFIED PROTOCOL MODUL 6 Fysiska sensationer är en av tre komponenter av emotioner (fysiska, kognitiva och beteende). Exponering för fysiska sensationer genom Hyperventilation i 60 sekunder Att andas genom ett tunt sugrör i 120 sekunder Snurra rund i 60 sekunder Jogga på ställe Registrering av symtomens intensitet, obehag de väcker och likhet till andra upplevelser. Exponering in vivo O,78 15

16 AGORAFOBI Pga. rädsla för attacker undviker man vissa platser och situationer som Öppna platser Köra bil på motorvägen Sitta på bio i mitten Stormarknader och varuhus Åka TB, flygplan Gå över broar Stå i kö Instängda platser som tunnlar TANKAR VID AGORAFOBI Folk kommer att ignorera mig. Jag kommer aldrig hem. Jag kommer att sitta fast. Folk komma att trampa på mig när jag svimmar. Ingen kommer att hjälpa mig. De kommer ignorera mig. Folk kommer att skratta åt mig. AGORAFOBI OCH SCHEMA Många agorafobiska patienter har föreställningar, mentala bilder, om negativa reaktioner av andra människor ifall de Svimmar Förlorar kontrollen genom att spy, kissa eller bajsa på sig, ramlar omkull, ser tokiga ut BEHANDLING AV AGORAFOBI In vivo assisterad exponering inom ramen för beteendeexperiment är förstahandsvalet vid behandling. Patienten skall närma sig, fokusera och stanna kvar i den situation man är rädd för. Säkerhetsbeteenden är inte tillåtna på sikt. Exponering skall fortsätta tills ångestnivån sjunker påtagligt och tron på katastroftanke minskar. Ju oftare och längre träningspass desto bättre resultat (minst 3-5gg per vecka på samma situation). BETEENDEEXPERIMENT VID AGORAFOBI BE syftar till att undersöka andras reaktioner ifall man förlorar kontrollen (svimmar, kissar på sig, spyr). En variant går ut på att terapeuten förlorar kontrollen och patienten observerar och registrerar andra människors reaktion. Dysfunktionell kognition/prediktion Om jag svimmar människor kommer att skratta och peka på mig. Terapeuten låtsades att hon svimmade i rusningstiden på T centalen och patienten observerade och registrerade andras reaktioner. Resultat: en dam närmade sig terapeuten för att ta reda ifall om hon behövde hjälp, ingen skrattade eller pekade. Slutsats: människor visade respekt och försökte hjälpa terapeuten men de skulle kunna vara elaka mot mig. Uppföljande experiment. Patienten svimmade. Terapeuten observerade. LÄSTIPS Barlow,D.H. (2001). Clinical Handbook of psychological disorders.third Edition.The Guilford Press Benett-Levy, J., Butler, G., Fenell, M., Hackmann, A., Mueller, M., westerbrook, D. (2005).Oxford Guide to behavioural experiments in cognitive therapy. Oxford Press. Butler, G., Fenell, M., Hackmann, A. (2008). Cognitive-Behavioral therapy for anxiety disorders. The Guilford Press. Carlbring, P., Hanell, Å.(2007).Ingen panik. Fri från panik- och ångestattacker i 10 steg med kognitiv beteendeterapi. Natur och Kultur. Clark, D. (1996). Panic Disorder: From Theory to Therapy. In Paul M. Salkovskis (ed.). Frontiers of Cognitive Therapy. The Guilford Press. Leahy, B. (2007). Bli av med din oro. Damm Förlag AB, Sverige Westbrook, D., Kennerley, H., Kirk, J. (2011). An introduction to cognitive behaviour therapy. Sage. Öst, L.G. (red).(2006).kbt inom psykiatrin. Natur och Kultur. 16