Användning av Ca-profylax vid trombocytgivning. Equalis användarmöte Transfusionsmedicin Rut Norda, överläkare, KITM Uppsala

Transkript

1 Användning av Ca-profylax vid trombocytgivning Equalis användarmöte Transfusionsmedicin Rut Norda, överläkare, KITM Uppsala

2 Antal trombocytafereser Aferesverksamhet i Sverige plasmafereser Antal trombafereser Trombocytaferes utförs på 18 verksamheter, plasmaferes på 13 enheter ocherytrocytaferes på 3

3 Aferesverksamhet i Sverige plasmafereser 12 blodverksamheter och afereser 9344 trombocytafereser 18 blodverksamheter och afereser SOSFS 2009:28 Trombocytaferes får utföras enligt regelverket för plasmaferes - en gång varannan vecka; 550 ml resp 600 ml plasma/cellsuspension får avlägsnas beroende på givarens vikt Enligt Handbok för blodcentraler får en mängd trombocyter motsvarande 2-3 doser trombocyter avlägsnas Det framställs i snitt 1,4 2,6 trombocytdoser per aferes och blodverksamhet

4 Trombocytaferes 2015 per landsting/region Stockholm Göteborg Uppsala Linköping Umeå Karlstad Eskilstuna Jönköping Luleå Lund Östersund Växjö Örebro Sundsvall Falun Karlskrona Borås Kalmar

5 Aferestrombocyter Kvalitetskravet (Handbok för blodcentraler kap 5) är att minst 75% av trombocytdoserna ska innehålla minst 240 x 10*9/enhet Enligt Europarådsguiden är kravet minst 200 x 10*9/enhet 11 blodverksamheter har redovisat genomsnittlig trombocytinnehåll i aferestrombocyter enlig QC: tpk x 10*9/dos 6 blodverksamheter har redovisat minsta antal per dos aferestrombocyter till tpk x 10*9/dos

6 Medeltal trombocyter x 10*9/enhet enligt QC Jönköping Uppsala Karlskrona Linköping Eskilstuna Falun Borås Sundsvall Stockholm Kalmar Östersund

7 Användning av citrat för antikoagulation Förutsättning för utvecklingen av blodtransfusioner och blodbanksverksamhet Citrat började användas från 1915 ACD som antikoagulans och näringslösning kom under talet numera olika beredningar för antikoagulation och förvaringslösning anpassat till olika cellers behov

8 Antikoagulans för extrakorporeala tekniker Citrat binder Ca ++ påverkar FII, FIX, FX, prothrombin om koncentrationen är minst > 10,5 mmol/l metaboliseras i lever, njure och muskler returhastighet: 1-1,8 mg/kg BW och min Ca ++ sjunker ca 25-30% Heparin binder till och förstärker antitrombin hämmar FXIIa, FXIa, kallikrein, FIXa, Fxa, thrombin och plasmin ~ 10 IU/kg BW och tim individualisering reversering andra beredningsformer

9 Antikoagulation vid aferes Antikoagulantia tillförs extracorporealt till aferessystemet Plasmaferes för transfusionsplasma Plasmaferes för läkemedelsframställning Trombocytaferes till transfusion Erytrocytaferes till transfusion CPD Na-citrat ACD CPD Val av antikoagulantia görs för att avlägsnad plasma eller celler ska ha bästa effekt och minsta påverkan t ex ger ACD mindre trombocytaggregering

10 Citrat i retur: 1 1,8 mg/kg kroppsvikt och minut En högsta mängd för att störa givaren så lite som möjligt vid retur efter den extrakorporeal processen Antikoagulerat blod returneras till givaren och effekten neutraliseras momentant Calcium konsumeras vid reversering av antikoagulationen Nivån av ioniserat calcium sjunker, nivån av parathormon ökar, calcium mobiliseras från skelettet och upptag ur tarm och urin ökar Mängden citrat till givaren är större vid trombocytaferes än vid plasmaferes

11 Påverkar detta givaren? Många påverkas inte alls Några får symptom med pirrningar och stickningar Några kan få metallsmak i munnen och eventuellt illamående Allvarliga biverkningar med kramper och hjärtpåverkan är sällsynta Symptom kan lindras med att minska flödeshastigheten eller tillfälligt eller helt stoppa processen Ett glas mjölk eller calcium kan också ges till givaren

12 In Australia: donor adverse events per procedure Table 23: Donor adverse events per procedure, Procedure Total Donations Donations with Events Frequency Whole Blood 858,594 26,450 1: All apheresis procedures 464,289 6,758 1: Plasmapheresis 427,945 5,127 1: Plateletpheresis 36,344 1,631 1: Total procedures 1,322,883 33,208 1: Rate / 10,000 Donations

13 Donor complications by type and severity per 10,000 donations, Complications related to blood outside blood vessels Pain/soft tissue injury Other complications with local symptoms Immediate vasovagal reaction Delayed vasovagal reaction Haematoma and bruising Arterial puncture Delayed bleeding Nerve irritation Nerve injury Tendon damage Painful arm Thrombophlebitis Allergic reaction (localised) Without injury With injury Without injury Rate per 10,000 donations Whole Blood (n=858,594) Plasmapheresis (n=427,945) Moderate Severe Moderate Severe Mild Moderate Moderate Severe Moderate Severe Moderate Severe Moderate Severe Moderate Severe Mild Moderate Mild Moderate Severe Moderate Severe Mild Moderate Severe Plateletpheresis (n=36,344) Apheresis related complications Moderate With injury Severe Citrate reaction Haemolysis

14 Ges calcium profylaktiskt i Sverige? En mailförfrågan till regionblodcentralerna genomfördes årsskiftet 2015/2016 Med lite tjat erhölls svar Några blodcentraler informerar nya givare om möjliga biverkningar och erbjuder profylaktisk calciumtillförsel från start Några erbjuder profylaktisk calciumtillförsel vid nästa tappning efter att symptom uppträtt Andra ger enbart symptomatisk behandling Flera har samma strategi för plasmagivning som för trombocytgivning

15 Har tillförsel av calciumtabletter effekt? Ett fåtal undersökningar finns Det finns ingen korrelation mellan olika calciumnivåer och symptom Det finns ingen korrelation mellan calciumnivåer före och efter tablettintag Flera givare erhöll symptomlindring med en åtgärd Flera givare uppger mindre symtom vid efterföljande profylaktiska behandling

16 Hypocalcemic symptoms during plateletpheresis using the COBE Spectra: a comparison of oral combination of 600 mg calcium mg magnesium +m100 IU vit D3 vs 1000 mg calcium in symptomatic donors Palfi M, Martinsson L, Sundström K, Transfus Apher Sci 2007; 36: Finns det en effektiv behandling för hypokalcemi-symptom? Är kombinationen Ca, Mg och vit D3 bättre? 10 trombocytgivare som tidigare haft symptom gav trombocyter 2 ggr under en månads tid. Vid första tappningen gavs kombinationsbehandling, vid den andra standardbehandling. En extra tablettdos gavs om det behövdesen symptomfri kontrollgrupp (5 givare) ingick. Symptom, ica, Mg och K noterades vid start, vid symptom, 10 min efter första dos och vid aferesens avslutning. Alla givare i studiegruppen fick symptom och extradosen. Median ica sjönk 30%, K sjönk 3-11%, Mg påverkades ej. Det fanns ingen korrelation mellan förekomsten av symptom och Ica eller Mg-nivåer. Kombinationstabletten tillförde inget extra värde.

17 Bone density in apheresis donors and whole blood donors Boot CL et al, Vox Sang 2015; 109:410-3 Bentäthet jämfördes mellan 20 aferesgivare (115 givningar under upptill 15 år och i menopaus) och 20 blodgivare (aktiva under upp till 15 år och år gamla. Det fanns ingen skillnad i bentäthet i ländryggen eller i höften mellan de två grupperna

18 Långtidsuppföljning av aferesgivare Påverkar upprepad och långvarig aferesgivning skeletthälsan? Ökar risken för frakturer? Aferesgivare som givit från Scandinavian Donation and Transfusion (SCANDAT) database studerades avseende Alla och osteoporosrelaterade frakturer i slutenvårdsregistret och i i öppenvårdsregistret från 2004 Olika analyser för att studera eventuell mellan frakturer och antal afereser

19 Table 1. Characteristics of study population.* Women Men N=67,970 (48.0%) N=72,319 (52.0%) Age at first apheresis donation, N (%) <25 years (40.1) (33.4) years (17.8) (18.3) years (22.0) (25.3) 40 years (20.1) (23.0) Mean age, years (SD) 31.5 (10.9) 33.2 (11.2) Median duration of follow-up, years (IQR) 17.9 ( ) 18.8 ( ) Cumulative number of apheresis donations, N (%) Plasma (98.1) (94.1) Platelets (1.9) (5.9) Blood group, N (%) A (44.4) (44.8) AB (6.6) (6.7) B (12.4) (12.1) O (36.5) (36.2) Unknown 119 (0.2) 158 (0.2) *SD denotes standard deviation. IQR denotes interquartile range.

20 Resultat Results: There was no association between apheresis donation frequency and fracture risk neither in the overall, nor in the fixed length time windows. The incidence rate ratio of fractures in donors with 100 cumulative apheresis donations was 0.99 (95% confidence interval, ) compared to donors with 9-24 donations. Results did not vary in analyses stratified by sex, or in analyses restricted to post-menopausal women. Conclusions: Absence of association between repeated apheresis donation and fracture risk provides evidence that apheresis collection is safe with regards to bone health.

21 Sammanfattning Vid trombocytaferes får givaren mer citrat än vid plasmaferes Vissa givare får symptom Symptom kan kuperas på olika sätt Vissa givare har hjälp av calciumtabletter vid en nästa tappning Vi har ingen statistikinsamling som i Australien wellness-fråga Det finns ingen standard för calciumprofylax när, hur, hur mycket? Det finns inga belägg för negativa långtidseffekter av upprepad citrattillförsel till friska givare

22 Förslag Upprepa enkät om calciumprofylax och behandling av symptom till alla blodcentraler för trombocytaferes Inventera biverkningar gärna med australiensisk inspiration Överväg revision av texten i kap 3 Handbok för blodcentraler i samband med den revision som startar senare i höst Vad tycker ni?