Gynekologiska sjukdomar - Samverkansdokument Kvinnokliniken/primärvård GYNEKOLOGISKA SYMTOM OCH SJUKDOMAR

Transkript

1 Gynekologiska sjukdomar - Samverkansdokument GYNEKOLOGISKA SYMTOM OCH SJUKDOMAR

2 MEDICINSK INSTRUKTION 2 (36) Innehåll 1 SYFTE TILLVÄGAGÅNGSSÄTT AKUTA GYNEKOLOGISKA BUKSMÄRTOR AMENORRÉ BLÖDNINGSRUBBNINGAR DYSPLASI INFEKTIONER, GYNEKOLOGISKA INFERTILITET MENSTRUATIONSRELATERADE HUMÖRFÖRÄNDRINGAR MENSTRUELL MIGRÄN PCO PERI OCH POSTMENOPAUSAL HORMONBEHANDLING PREVENTIVMEDELSRÅDGIVNING PROLAPS UNGDOMSGYNEKOLOGI URININKONTINENS VULVASJUKDOMAR OVARIALCYSTOR SOM BIFYND VID DT/MR DOKUMENTET ÄR UTARBETAT I SAMARBETE MELLAN... 35

3 MEDICINSK INSTRUKTION 3 (36) 1 SYFTE Instruktionen tydliggör samverkan mellan vårdcentralerna och kvinnokliniken gällande utredning och behandling av patienter med gynekologiska symtom och sjukdomar. 2 TILLVÄGAGÅNGSSÄTT Vårdnivå Både till primärvården och till kvinnokliniken (KK) råder remissfrihet, dvs kvinnan kan själv kontakta kvinnokliniken eller vårdcentralen för rådgivning. Vård bör ske på adekvat nivå. Även om remissfrihet råder så innebär inte detta att alla kvinnor har rätt att bli utredda och behandlade på kvinnokliniken. Kvinnan kan hänvisas till kontakt med sin vårdcentral om besvären bedöms kunna hanteras där, på samma sätt som kvinnan från primärvården kan hänvisas att direkt kontakta KK om hennes problematik inte faller under primärvårdens kompetensområde. Remitteringsprinciper Sedvanliga remitteringsprinciper gäller för remiss åt båda håll, vilket innebär att ansvaret kvarstår på remitterande enhet tills mottagande enhet träffat och bedömt att patienten ska fortsätta där. Huvudprincipen är att sjukskrivning och recept följer behandlingsansvar. Huvudsyftet med en remiss till KK skall vara att man där kan erbjuda ytterligare utredning och/eller behandling. Vid osäkerhet om hur patienten kan utredas eller behandlas kan med fördel telefonkontakt tas med gynekolog innan remiss skrivs. Telefonkontakt med kvinnokliniken; Sökning av gynekologisk dagjour via sjukhuset växel Direkttelefon till gynekologisk mottagningssköterska Dessa sköterskor är alla kunniga i gynekologisk rådgivning. Om inte dessa kan svara på undringar kan de vidarebefordra fråga eller boka tid. Utredningsnivå primärvård Basalt utredning av gynekologiska åkommor skall enligt familjeläkarprogrammet kunna ske på vårdcentralen. I basal utredning kan ingå Anamnesupptagning gynekologisk undersökning i därför avsedd stol med visuell besiktning inkl vagina och cervix med hjälp av spekulum och palpation av livmoder och adnexa.

4 MEDICINSK INSTRUKTION 4 (36) Provtagning: wetsmear, cellprov, klamydiatest och U-HCG, CRP och urinsticka. För mer specifik uppdelning mellan familjeläkarens och kvinnoklinikens ansvar, var god se respektive kapitel. Mödrahälsovård Beakta att särskilt vårdprogram finns för mödrahälsovård. 3 AKUTA GYNEKOLOGISKA BUKSMÄRTOR Bakgrund Med akuta gynekologiska buksmärtor menas smärtor som har sitt ursprung i de kvinnliga könsorganen och som utvecklas inom något eller några dygn till sådan intensitet att de föranleder vårdkontakt. Dessa är vanligt förekommande framförallt under kvinnans fertila (menstruerande) period men är relativt vanliga även hos äldre kvinnor. Akuta gynekologiska buksmärtor kan vara svåra att skilja ifrån akuta kirurgiskbuksmärtor, mera sällan från akuta invärtesmedicinska tillstånd. Orsaken är varierande liksom svårighetsgraden, ifrån självläkande till livshotande Det finns ett antal vanligt förekommande orsaker till akuta gynekologiska buksmärtor. O00.9 Extrauterin graviditet O03.4 Missfall O26.8B Graviditetsbuksmärtor UNS N70.0 Akut äggledarinflammation N80.9 Akuta endometriossmärtor N83.2 Äggstockscysta UNS N94.6 Mensvärk N94.9 Gynekologiska buksmärtor UNS R10.4 Låga buksmärtor UNS Diagnostik Anamnes Diagnostiken vid akuta gynekologiska buksmärtor grundar sig på anamnesen. Smärtanamnesen är central betydelse. När debuterade smärtan? Hur har den utvecklats? Konstant eller i intervaller, molande, skärande, huggande? Var gör det mest ont? Strålar den ut mot låren, korsryggen, flankerna, övre buken? Accentueras smärta när kvinnan sätter sig eller strålar den upp mot mellangärdet, axeln (peritonitretning)? Finns associerade mag-tarm eller urinvägssymptom?

5 MEDICINSK INSTRUKTION 5 (36) Gynekologisk anamnes: Ålder för menarke, menstruationsanamnes och fas i menscykeln efterfrågas. Förekommer olaga blödningar? Är flytningen varig, illaluktande? Använder kvinna preventivmedel? Kan hon vara gravid? Har kvinnan fast partner? Finns risk för smitta? Somatisk undersökning Allmäntillståndet noteras liksom längd, vikt, blodtryck, puls och kroppstemperatur. Buken undersöks. Är den uppdriven? Tympanistisk? Palpationen görs med lätt hand och blicken mot kvinnans ansikte: Smärtar det? Var? Föreligger peritonitretning? Lokalt eller generellt? Kan man känna en gravid livmoder eller tumör? Finns ascites? Gynekologisk undersökning Undersökningens bör göras målinriktat dvs. i syfte är att bekräfta den/de hypotetiska diagnoser som ställts på grundval av anamnesen. Inspektion av vulva ger sällan information av intresse. Spekulumundersökning: fokusera på cervix! Är cervix-sekretet varigt-testa för STI! Ses en olaga blödning, misstänk gravid tills motsatsen bevisats! Ses en tumör på cervix, remittera! Bimanuell palpation: Att bedöma livmoderns storlek, om den är gravid, innehåller myom eller att känna en adnexresistens är svårt (men inte omöjligt!) för den ovane. Fokusera istället på att bedöma vad det är som smärtar. Livmodern? Adnexen? Dessa ligger oftast längst ned bakåt i fossa recto-uterina medan appendix oftast ligger i fossa iliaca. Är livmodern rucköm eller smärtar patienten vid palpation i bakre vaginalfornix? Detta talar för peritoneal retning i bäckenet. Laboratorieprover Hb Crp Urin hcg Urinsticka? UVI? Uretärsten? Obs! Nitrit 0, Leukocyter ++ betyder oftast orent prov (flytning). Remiss som komplement till och inte istället för, anamnes och status enligt ovanstående. Några vanliga orsaker till akuta buksmärtor hos gravida Normal graviditet. Många gravida har låga buksmärtor UNS Missfall. Smärtor ofta av mensvärkskaraktär. Vaginal blödning. Alltid positiv graviditetstest! Kan frikostigt hänvisas att kontakta KK. Extrauterin graviditet. Alltid pos gravtest. Vid sådan frågeställning remiss till KK. Icke-gynekologiska orsaker: Appendicit, UVI, Gallbesvär

6 MEDICINSK INSTRUKTION 6 (36) Några vanliga orsaker till akuta gynekologiska buksmärtor hos icke-gravida Akut debut (minuter timme): Adnextorsion, ovulationssmärta, corpus luteumblödning, cystruptur Smygande debut: ovarialcysta, endometrios Smygande med småblödningar och/eller variga flytningar: endometrit post partum, post abortem. Övre genital infektion. Spiralkomplikation. Några vanliga icke-gynekologiska orsaker till akuta buksmärtor Appendicit, urinvägskonkremet, diverticulit, UVI Hos vårdcentralen Anamnes och status inkl gynekologisk undersökning Behandling av tillstånd som inte kräver specialistvård. Remiss till Kvinnokliniken Buksmärta och misstanke om gynekologisk sjukdom som bedöms kräva specialistvård. 4 AMENORRÉ Definition/Utredning Primär amenorré Se kapitel om ungdomsgynekologi. Sekundär amenorré Utebliven menstruation i mer än tre månader. Tänkbara orsaker; graviditet thyroidearubbning hyperprolaktinemi/prolaktinom övervikt/undervikt/bantning/ätstörning PCO (se separat dokument) menopaus Uteslut graviditet. Annars, förutsatt att ingen annan symtomatologi föreligger, avvakta till 6 månader. Vid 6 månaders amenorré, där graviditet uteslutits tag; T4, TSH och behandla ev thyroidearubbning Prolaktin FSH. Värde >40 inger misstanke om menopaus. Se dokument om Peri- och postmenopausal hormonbehandling, inkl prematur menopaus dvs före 40 års ålder.

7 MEDICINSK INSTRUKTION 7 (36) Hos vårdcentralen Hantering enligt ovan. Remiss till Kvinnokliniken Vid menopaus före 40 års ålder. Om ovanstående provtagning ej givit förklaring till amenorré. 5 BLÖDNINGSRUBBNINGAR Bakgrund Normal menstruation; Blödning i 3-7 dagar, intervall dagar. Total blödningsmängd motsv ml. Definition/Utredning /Behandling Menorhagi; (riklig menstruationsblödning utan blödningsrubbning i övrigt) Blödningsmängd större än 80 ml. Genes; Cu-spiral, myom, koagulopati, etc men vanligast idiopatisk Utredning hos Familjeläkare; Anamnes; Om patienten anger att hon använder dubbla menstruationsskydd, byter skydd nattetid och/eller blöder koagler talar det för att hon blöder rikligt. Blodprover; mikrocytär anemi? järnbrist? Vanlig gynekologisk undersökning Behandling 1. Tranexamsyra (Cyklokapron) 2-3 tabl 3-4 ggr dagligen. Detta minskar blödningsmängden men inte antalet blödningsdagar. 2. Mirena ger en blödningsminskning på 90%, är också registrerat på indikationen idiopatisk menorhagi. 3. P-piller Qlaira har också indikationen; Behandling av riklig menstruationsblödning hos kvinnor utan organisk patologi som önskar oral antikonception. 4. Om otillräcklig effekt på steg 1 och eventuellt 2/3 remiss till KK. Metrorhagi; (blödningar från livmodern mellan menstruationer) Premenstruell spotting Dvs blödning i de 7-10 dagarna föregående menstruation, talar för eventuell corpusluteuminsufficiens. Om patienten inte har andra mellanblödningar än i den premenstruella fasen så behöver annan patologi inte misstänkas. Kan behandlas med gestagen (ex Primolut-Nor 5mg x2 cykeldag 16-25) Ovulationsblödning 1-3 dagar blödning på en tidpunkt som motsvarar ägglossning, dvs vanligen cirka 14 dagar före nästkommande mens. Detta föranleder ingen annan åtgärd än

8 MEDICINSK INSTRUKTION 8 (36) information. Om patienten vill slippa detta kan ges p-piller eller cykliskt gestagen (ex Primolut-Nor 5mg x2 cykeldag 10-25). Oregelbundna blödningar i perimenopaus Dvs en kvinna i års ålder som söker för rikliga, oregelbundna blödningar. Vanligen beroende på anovulatoriska blödningar. Gör vanlig gynekologisk undersökning och om inget onormalt fynd föreligger så; behandla med cykliskt gestagen (ex Primolut-Nor 5mg x2 antingen cykeldag eller samma 10 kalenderdagar per månad). Om blödningarna normaliseras på denna behandling behövs ingen ytterligare åtgärd. Om blödningarna inte normaliseras, remiss till KK. Oregelbundna, långa eller stora blödningar strax efter menarche Se dokument gällande ungdomsgynekologi. Andra blödningsrubbningar än ovanstående Remitteras till KK Kontaktblödningar Kvinnor som söker för blödningar vid coitus, tunga lyft och i samband med toalettbesök skall utredas för att utesluta cervixcancer. Remiss till KK Postmenopausblödning Remitteras till KK. Hos vårdcentralen Enligt ovan Remiss till Kvinnokliniken Enligt ovan 6 DYSPLASI Bakgrund Inom screeningprogrammet för gynekologisk cellprovskontroll i Västmanland erbjuds alla kvinnor i åldern år var 3:e år och i ålder år var 5:e år för att upptäcka förstadier till livmoderhalscancer. Gravida kvinnor ska provtas vid inskrivning på MVC om senaste provet är taget för 2,5 år sedan eller mer för att de inte ska bli kallade i sen graviditet. Så kallad opportunistisk cellprovtagning, dvs provtagning utanför screening hos gynekologer, familjeläkare och barnmorskor bidrar med att höja täckningsgraden för den gynekologiska cellprovskontrollen. Genom att upptäcka och behandla precancerösa förändringar kan livmoderhalscancer förebyggas. I Sverige har den organiserade screeningen som infördes på 60-talet resulterat i drygt 60 % minskning av incidensen av livmoderhalscancer, vilket visar på vikten av denna organisation.

9 MEDICINSK INSTRUKTION 9 (36) Definition Dysplasi: cellförändringar (icke synonymt med cancer). Innefattar lätt, måttlig och grav skivepitelatypi dvs CIN 1-3 (Cervical Intraepithelial Neoplasia) såväl som körtelcellsatypier och oklara atypier. Svårvärderad skivepitelatypi som kan vara dysplasi handläggs som CIN 1, dvs utreds vidare. Utredning med cellprovtagning I Västmanland används LBC-metod; vätskebaserad cytologi vid cellprovtagning. Cellprov tas från portio med spatel och med borste från cervixkanalen (inget från bakre fornix som tidigare). Organiserad cellprovtagning: Sker hos barnmorska i primärvården enl ovan. Kallelsesystemet för detta ansvarar Patologkliniken för. Eventuella patologiska provsvar går direkt till Kvinnokliniken som kallar pat för vidare utredning. Vid benignt provsvar får patienten brev direkt från Patologkliniken. Undantag från kallelseintervall enl ovan är de kvinnor som behandlats pga CIN 2-3. Dessa följs med cellprovtagning hos barnmorska vartannat år i 20 år efter behandling oavsett ålder (dvs även efter 60års ålder). De kallas från särskild så kallad Dysplasifil i kallelsesystemet. Opportunistisk cellprovtagning hos fam läkare eller barnmorska på vårdcentral: Rekommenderas hos kvinnor som inte har tagit cellprov inom screeningintervall som genomgår gynekologisk undersökning av annan anledning. Indicerad cellprovtagning: Vid småblödningar kan det vara indicerat att ta ett cellprov men tänk även på infektion, malignitet eller hormonförändringar. Remittera till gynekolog om det är svårbedömt. Undvik cellprovtagning hos: Kvinnor som fyllt 60 år, deltagit i gynekologisk cellprovskontroll tidigare i livet och har haft normala cellprover. Tveksamt värde av fler kontroller eftersom de har liten risk att utveckla cellförändringar. Kvinnor som tidigare genomgått total hysterektomi på benign indikation, dvs ej pga dysplasi (dvs i vaginaltoppen). Kvinnor under 23 år utan symptom (ex postkoital blödning remitteras till KK).

10 MEDICINSK INSTRUKTION 10 (36) Åtgärd beroende på provsvar Benignt prov: Endocervikala celler saknas: Obedömbart prov ska tas om: Ingen ytterligare åtgärd. Brevsvar skickas till patienten från patologen. Ingen ytterligare åtgärd om patienten inte behandlats pga dysplasi tidigare. Beror det på atrofiska slemhinnor kan pat behandlas med lokalt östrogen i 3 veckor innan cellprovtagning. Beror det på ev infektion eller ospecifik cervicit kan antiinfektiös behandling eller Dalacinvagitorier ges. Vid upprepat obedömbart prov remittera patienten till KK. Remiss till Kvinnokliniken Vid avvikande cytologi (dvs svårvärderad skivepitelatypi, CIN 1-3, oklar atypi eller körtelscelldysplasi) i indicerat prov. Klinisk misstanke om cervixcancer vid gynekologisk undersökning Postkoital blödning 7 INFEKTIONER, GYNEKOLOGISKA Bakgrund En stor andel av besöken till familjeläkare och till specialist inom gynekologi/obstetrik beror på infektioner eller misstanke om detta. De karaktäristiska symptomen vid infektioner i yttre genitalia är flytning, sveda, ömhet, obehag vid samlag och ibland dysuri. Besvären kan vara lokaliserade till enbart vulva eller vagina eller både och. De karakteristiska symptomen vid infektion i cervix är också flytning, samt kontaktblödning och samlagssmärta. Vid infektion i genitalia interna är smärta, feber, blödningsrubbningar och flytning karakteristiskt. Den allmänna bilden vid infektion i de kvinnliga könsorganen varierar. Påverkan på omkringliggande organ och det muskeloskeletala systemet kan orsaka diagnostiska problem. För att ställa diagnos använder man sig av anamnes, gynekologisk undersökning och provtagning. Provtagning i form av temp, CRP, LPK, wet smear och ev. odling.

11 MEDICINSK INSTRUKTION 11 (36) Definition Bakteriell vaginos Slidkatarr, obalans i bakteriefloran i slidan med övergång från aerob till anaerob flora. Ofta sker en normalisering av vaginalfloran spontant. Riklig, illaluktande flytning som ibland ger sveda och obehag. Flytningen ofta gråvita, lättflytande och skummiga. Ph förhöjt och en fiskdoft är typisk (snifftest). Vid mikroskopering ses clue-cells (bakterietäckta epitelceller). Behandling, om patienten har besvär, med metronidazol peroralt eller vaginalt. T Flagyl 400mg 1x2 i 7 dagar. Vag Flagyl 500mg 1x1 i 7-14 dagar Zidoval gel 7,5mg/g, 5g införes i slidan en gång dagligen i samband med sänggående i 5 dagar Svampinfektion (Candida) Klåda i underlivet är en vanlig orsak till att kvinnor söker hjälp. Allt som kliar är dock inte svamp. Undersök! Detta gäller särskilt postmenopausala kvinnor. Klåda, sveda och ibland svullnadskänsla är vanligt. Vid undersökningen finner man rodnade slemhinnor, en tjock vit eller grynig flytning som är klistrad mot slemhinnan. I wet smear kan man se trådliknande strukturer (hyfer). Behandling I första hand lokalbehandling kräm/vag (Canesten, Pevaryl). I andra hand systembehandling, K Fluconazol 150 mg i engångs dos (finns rec-fritt). Om uttalade lokala besvär Cortimyk eller Daktacort kräm. Hygienråd har sällan någon effekt, men överdriven hygien kan skada den normala bakteriefloran och därigenom bidra till svampinfektion. Vid recidiverande Candida, antingen behandling enligt nedan eller remiss KK. Uteslut diabetes. Svampodla med typning och resistensbestämning Långtidsbehandla med K Fluconazol 150 mg 1-2 ggr/vecka i 6 veckor. eller K Fluconazol 50mg 1x1 i 1-2 månader Sexuell smitta Med sexuell smitta menas såväl vaginal, oral och analsex, men också ömsesidig petting. Kondylom: Vårtor i underlivet, kondylom, orsakas av humant papillomvirus (HPV). HPV finns i >100 olika typer men kondylomen orsakas ofta av två varianter HPV 6 och HPV 11. Viruset sprids sexuellt.

12 MEDICINSK INSTRUKTION 12 (36) Man behöver inte få några symptom av kondylom. Inkubationstiden kan vara några veckor upp till månader innan de visar sig i form av vårtor. Vårtorna, som kan vara spetsiga eller platta, kan sitta runt slidöppningen, i slidan eller på livmodertappen. Vårtor kan även sitta på huden som omger yttre könsorganen samt perianalt. Patienten söker oftast för att det är kosmetiskt störande eller problem med klåda, sveda eller blödning. Diagnos genom undersökning. Vid osäkerhet överväg remiss till KK/hudklin. Kondylom läker ut spontant hos i stort sett alla men det kan ta tid. 90 % anses läka ut på 2 år. Behandling: Lämnas oftast att spontanläka. Om man väljer, utifrån patientens önskemål att behandla: i första hand podofyllotoxin i kräm eller i lösning (Wartec, Condylin). Krämen/lösningen appliceras morgon och kväll på vårtorna i 3 dagar. Ett uppehåll görs på 4 dagar. Om vårtorna finns kvar upprepas behandlingen. Ett annat läkemedel som kan användas är Aldara, ett läkemedel med immunmodulerande effekt. Krämen appliceras på kondylomen 3ggr/vecka tills den försvinner eller i högst 16 veckor. Om inte farmakologisk behandling fungerar, remittera till KK eller venereologen. Herpes: Herpes orsakas av virus som förekommer i olika typer. Labial herpes, orsakar utslag, blåsor och sår på läpparna eller i munnen. Sprids via saliv. Genital herpes ger blåsor, sår och utslag i underlivet. Sprids via saliv eller sexuellt. Herpes visar sig först i form av en rodnad och ibland klåda på ett begränsat område där viruset sitter. Därefter bildas vätskefyllda blåsor som spricker och bildar sår. Slemhinnan blir rodnad och svullen. Man kan få feber, och adeniter i ljumskarna. En del har svårt att kissa. Viruset vilar i kroppen efter ett utbrott och infektionen kan senare bryta ut på nytt. Diagnosen ställ oftast kliniskt och kan verifieras via virusprov från sårvätskan eller via serologi. Behandling Antivirala medel kan lindra och förkorta utbrotten. Vid primärinfektion behandla med T Valaciklovir 500 mg x 2 i 10 dagar. Bedövningssalva (Xylocain) kan lindra de lokala besvären. Vid täta återfall kan man under en tid ge profylaktisk behandling Vid recidiverande utbrott T Valaciclovir 500 mg x 2 i 3-5 dagar, OBS! tidig start (innan blåsutbrott). Vid täta skov (>6 skov/år), långdragna eller komplicerade skov T Valaciclovir 500mg 1x1 i 4-6 månader.

13 MEDICINSK INSTRUKTION 13 (36) Klamydia: Klamydia orsakas av en mikroorganism som smittar sexuellt. Klamydia kan smitta från könsorgan till ögon via fingrar och ge ögoninflammation. Oftast ger klamydia inga besvär. Inkubationstiden är en till tre veckor. Det vanligaste symptomet hos kvinnor är förändrad flytning. Andra vanliga besvär är mellan- och kontaktblödning samt dysuri. Cervicit kan resultera i en uppåtstigande infektion och salpingit. Detta kan i sin tur leda till komplikationer i form av svårigheter att bli gravid och extrauterin graviditet. Risken för tubarpåverkan efter en klamydiasalpingit är dock endast 10-15%. Diagnos genom att påvisa klamydia (PCR) i vaginalsekret, cervixprov och/eller urinprov Behandling T Doxyferm 100mg 2x1 första dagen därefter 1x1 i ytterligare 8 dagar. Vid misstanke om uppåtstigande infektion T Doxyferm 200mg dagligen i 10 dagar. Vid allergi mot Doxyferm: ge T Erytromycin. Azitromax ska ej användas pga resistensutveckling. Behandling är effektiv och provtagning med PCR kan vara positiv i 2-3 veckor, varför kontrollodling ej rekommenderas. Klamydia omfattas av smittskyddslagen. Mycoplasma Genitalium: Bakterien smittar sexuellt. Den har lägre klinisk signifikant och provtagning bör endast ske då patienten har fortsatta besvär. Den kliniska bilden är den samma som vid klamydia och provtagningen sker på samma sätt som vid klamydia. Behandling T Azitromax 250mg 2x1 första dagen sedan 1x1 dag 2-4. Partner bör erbjudas provtagning och behandling. Mycoplasma Genitalum omfattas ej av smittskyddslagen. Gonorré: Mellan fall anmäls varje år. Smittar sexuellt. Bakterien kan finnas i svalg, urinrör, slida och ändtarm. Symtom i form av flytning och dysuri. Flytningen är ofta gulgrön till färgen. Upp till 50 % av kvinnorna är symtomfria. Diagnos med odling från uretra, cervix och ändtarmen. Finns även PCR diagnostik. Behandling och smittspårning bör ske via venereologiska mottagningen. Gonorré omfattas av smittskyddslagen.

14 MEDICINSK INSTRUKTION 14 (36) Syfilis: Sjukdomen orsakas av en spiroket, Treponema Pallidum. Den sprids sexuellt. Syfilis är mycket ovanligt. Primär syfilis, ett genitalt sår, oftast oöm och solitärt. Såret läker ut på några veckor. Såret kan sitta på andra ställen som perianalt eller oralt. En del obehandlade patienter får sekundär syfilis. Den visar sig som ett generellt icke kliande hudutslag, ofta i kombination med feber och allmänpåverkan. Vissa får neurologiskt engagemang, framför allt av kranialnerverna. Utslagen försvinner inom några veckor. Ett mindre antal patienter får efter några år tertiär syfilis som kan vara i formen benign-, kardiovaskulär-, eller neurosyfilis. Diagnos ställs genom serologi. Behandling och smittspårning via venereologiska mottagningen Syfilis omfattas av smittskyddslagen. Hos vårdcentralen Enligt ovan. Remiss till Kvinnokliniken Kvinna med gynekologisk infektion, hög feber och allmänpåverkan. Eventuellt vid långvarig svampinfektion, se ovan. Kondylom som behöver kirurgi. 8 INFERTILITET Bakgrund 10-15% av par som försöker uppnå graviditet lyckas inte med detta. Definition Ett års försök att uppnå graviditet utan att lyckas. De som har en känd eller uppenbar förklaring till infertilitet (till exempel uteblivna menstruationer, känd tubar- eller spermapåverkan) kan remitteras tidigare. Detta dock förutsatt att paret uppfyller övriga grundkrav enligt nedan. Behandlingsmål Att hjälpa paret att uppnå graviditet. Hos familjeläkaren Provtagning gällande thyroideafunktion samt längd och vikt på kvinnan samt anamnes gällande grundkrav enligt nedan.

15 MEDICINSK INSTRUKTION 15 (36) Remiss till Kvinnokliniken (dock inte remisstvång, paret kan själva kontakta fertilitetsmottagningen) Då paret uppfyller följande grundkrav: 1 års sammanboende under äktenskapsliknande förhållanden. 1 års ofrivillig barnlöshet (undantag; kända el uppenbara orsaker till barnlösheten). Ej tidigare genomgången sterilisering av någon part. Åldersgräns för kvinnan är ej fyllda 40 år och för mannen ej fyllda 55 år. (då kvinnan är äldre än så görs inte IVF i landstingsregi och annan behandling är inte aktuell då den ger alltför reducerad chans till resultat). Viktgräns för kvinnan är BMI <35 och >18,5. För behandlingar med donerade ägg eller spermier gäller särskilda regler 9 MENSTRUATIONSRELATERADE HUMÖRFÖRÄNDRINGAR Bakgrund 20-30% har mildare symtom motsvarande premenstruellt syndrom (PMS). 3-6% har mera uttalade symtom som motsvarar premenstruell dysphoric disorder (PMDD). Orsaken inte helt känd, förmodligen någon symtomprovocerande faktor från corpus luteum, möjligen progesteronmetaboliten allopregnanolol. Definition Negativ humörpåverkan under lutealfas. Utredning Graden av koppling till menstruationscykel är avgörande för diagnos. Detta avgörs bäst med daglig självskattning (VAS) av de symtom patienten har under två menstruationscykler. Differentialdiagnos; psykiatriska tillstånd som ångest och depression Behandlingsmål Besvärslindring i sådan grad att problemet inte i större omfattning påverkar patientens sociala eller yrkesverksamma liv. Behandling Serotoninupptagshämmare har bra terapeutisk effekt på psykiska symtom. Även intermittent SSRI under lutealfasen är ofta effektivt. Dosen som behövs är ofta lägre än för depression och effekt kommer snabbt varför intermittent behandling är att föredra. Av p-piller har endast de som innehåller drosperinon (Yaz, Yasmin, Yasminelle) visats ge signifikant bättre effekt än placebo.

16 MEDICINSK INSTRUKTION 16 (36) Om pat har besvär kopplat till p-pillermenstruation kan p-piller tas med förlängt intervall mellan avstötningsblödningar eller kontinuerligt. Om kvinnan får genombrottsblödning vid kontinuerlig behandling görs 5-7 dagars uppehåll. Hos vårdcentralen Utredning och behandling enligt ovan. Remiss till Kvinnokliniken Om behandlingsmål ej uppnås enligt ovan. 10 MENSTRUELL MIGRÄN Bakgrund Av kvinnor i fertil ålder har cirka 25% migrän. En del kvinnor med migrän upplever försämring under menstruationen. Definition Migränbesvär med cyklicitet kopplat till menstruationscykel. Utredning Sedvanlig migrändiagnostik. Det är framför allt migrän utan aura som visar bundenhet till menstruationscykeln. Behandlingsmål Lindring i sådan grad att besvären i minsta möjliga mån påverkar patientens sociala och yrkesverksamma liv. Behandling Som behandling ges ofta intensifiering av ordinarie migränmedicin. Effekt av p-piller är svår att förutsäga; 18-25% försämras, 46% oförändrat, 36% förbättras. Om patienten har besvär kopplat till p-pillermenstruation kan p-piller tas med förlängt intervall mellan avstötningsblödningar eller kontinuerligt. Om kvinnan får genombrottsblödning vid kontinuerlig behandling görs 5-7 dagars uppehåll. CAVE! En allvarlig komplikation till kombinationen migrän och p-piller är stroke. Kvinnor med migrän har ökad risk för stroke. Vid kombinationen migrän med aura och p-piller är riskökningen 12 gånger, varför p-piller är kontraindicerat vid migrän med aura. Hos vårdcentralen Vanlig migrändiagnostik. Behandling enligt ovan. Remiss till Kvinnokliniken I princip aldrig.

17 MEDICINSK INSTRUKTION 17 (36) 11 PCO Bakgrund PCO = polycystiska ovarier dvs ett ultraljudsfynd, ofta helt utan symtomatologi. Polycystiska ovarier ses hos 20% av unga kvinnor. De flesta av dessa har inga symtom eller så lätta symtom att det inte föranleder medicinsk konsultation. PCO-S = polycystiskt ovariesyndrom Prevalens 5-10% I denna bild ingår: rubbning i ägglossning/mens, infertilitet androgena symtom i form av acne och hirsutism övervikt, som ofta förvärrar bilden både kliniskt, hormonellt och metabolt Behandling Eftersom PCO-S är den vanligaste endokrina rubbningen hos kvinnor, där diagnosen ofta redan är ställd, bör familjeläkaren vara familjär med symtomatologin och den eventuella behandling den kan föranleda enligt nedan. Amenorré/oligomenorré (menscykel > 35d) Behandlingen bestäms efter patientens val enligt följande Önskemål om att uppnå graviditet; remiss till KK för ovulationsinduktion. Krav för sådan behandling är 1 års samboskap, BMI <35, etc. Preventionsönskemål; Alla hormonella preventionsmetoder är tänkbar behandling, beakta dock trombosrisk/kontraindikation vid övervikt. Om pat ej önskar prevention eller graviditet; Om pat ej har egen blödning med kortare intervall än 3 månader, bör endometriet skydda mot hyperplasi och atypi, genom att avstötningsblödning inducerar. Pat ges gestagen i 14 dagar, (ex. Primolut-Nor 5mg x2) att ta var tredje månad om den egna mensen inte kommer med kortare intervall än så. Om pat så önskar kan hon istället ta gestagen i 10 dagar varje månad för att uppnå månatlig blödning. Acne och hirsutism Kan bero på den androgeneffekt som ligger i syndromet. Om pat önskar p-piller så kan man ge Yas/Yamin/Yasminelle där gestagenenet drosperinon har antiandrogen effekt. Beakta övervikt och övriga kontraindikationer.

18 MEDICINSK INSTRUKTION 18 (36) I andra hand Diane som fungerar som p-piller där gestagenet cyproteronacetat har en starkare antiandogen effekt. Spironolakton har viss antiandrogen effekt genom hämning av 5-alfa-reduktas. Effekt dosberoende, förslagsvis 100 mg dagligen. Övervikt Förutom de allmänt positiva effekterna av viktreduktion så ger viktreduktion också ökad chans att annan symtomatologi kopplat till PCO-S reduceras, dvs chans att menstruation/ägglossning normaliseras och att acné/hirsutism reduceras. Vid BMI >30 bör glukosbelastning göras, för att utesluta diabetes eller nedsatt glucostolerans. Hos vårdcentralen Utredning av amenorré i enlighet med dokument gällande detta. Rekommendera viktreduktion vid övervikt. De flesta patienter med PCO/PCO-S har inga eller ringa symtom och behöver inte kontakt med KK. Remiss till Kvinnokliniken Vid amenorré som inte föklaras av thyroidearubbning. Vid amenorré/oligomenorré och graviditetsönskemål. Vid besvärande acne och eller hirsutism där PCO kan misstänkas vara bakomliggande orsak. 12 PERI OCH POSTMENOPAUSAL HORMONBEHANDLING Bakgrund/Definition/Utredning/Behandling Klimakteriet är en övergångsperiod med många omställningar. Det klimakteriella syndromet har en multifaktoriell bakgrund, bara vissa symtom är direkt relaterade till östrogenbrist. Menopaus, dvs sista egna blödning, sker i Sverige vanligen mellan 40 och 58 års ålder med en medianålder på 52 år. Behandling kan indelas i; Lokalbehandling. Hormonbehandling vid prematur menopaus ( här benämnt HRT, Hormone Replacement Therapy). Hormonbehandling vid naturligt klimakterium ( här benämnt HT, Hormone Therapy). Prematur menopaus/prematur Ovarian Failure (POF) För utredning av amenorré, se separat dokument. Om menopaus inträffar vid en ålder under 40 år motsvarar det prematur menopaus.

19 MEDICINSK INSTRUKTION 19 (36) En procent av alla kvinnor förlorar mensen före 40 års ålder och en promille före 30 års ålder. Vid misstanke om POF, bör detta verifieras genom provtagning av FSH (se nedan). Vid konstaterad POF före 40 års ålder remiss till KK. Kvinnor med POF förlorar alltså sitt östrogen i förtid vilket ger ökad risk för skeletturkalkning och andra negativa effekter av östrogenbrist. Dessa kvinnor bör värderas för och rekommenderas HRT förutsatt att kontraindikation inte föreligger. Detta gäller också kvinnor som har iatrogen prematur menopaus efter kirurgi, strålning eller cytostatikabehandling. Tidigare venös tromboembolism är inte absolut kontraindikation men om sådan patient ges östrogen så bör hon ordineras transdermal behandling som ger lägre trombosrisk än enteral terapi. Kvinnor med POF som hormonbehandlas behöver inte starta mammografiscreening tidigare om det inte finns andra riskfaktorer att ta hänsyn till. Provtagning FSH Postmenopausalvärde; >40E/l vid minst två mätningar med > 1 mån mellanrum. Tas sällan vid klimakterium i normal ålder! Värdet börjar stiga redan efter 40 års ålder. Ingen idé att ta då patienten har fortsatta blödningar, värdet kan inte förutsäga när menopaus ska inträffa. Postmenopausvärde nås oftast först efter att mens redan är borta. Tag prov för FSH; Vid amenorré / misstanke om menopaus < 40 (45) års ålder. Eventuell på kvinnor i 50-årsålder som har blödningsfrihet på gestagenbehandling och som undrar om de har passerat övergångsåldern och därmed kan sluta med sin behandling. Symtom vid och efter menopaus Blödningsrubbning För behandling av dessa, v.g se dokument om blödningsrubbning Lokala atrofibesvär Torrhet, sårighet, sveda, klåda, dyspareuni, flytningar. Täta urinträngningar och sveda som uttryck för atrofi i trigonum och uretras slemhinna. Hos postmenopausala kvinnor med recidiverande urinvägsinfektioner ger östrogenbehandling reducerad risk för infektion.

20 MEDICINSK INSTRUKTION 20 (36) Vegetativa symtom, svettningar och vallningar Ungefär 2/3 av alla kvinnor upplever dessa besvär. I genomsnitt varar besvären i 5 år. 5 år efter menopaus har 30% fortsatta besvär. 10% har fortsatt vasomotoriska symtom 10 år efter menopaus. Tidpunkten för besvärsfrihet förändras inte av eventuell östrogenbehandling. Psykiska besvär Det finns ingen grupp av psykiska besvär som kan härledas till östrogenbrist, det är inte tydligt visat att risken för depression ökar. Östrogenbehandling av primärt psykiska besvär är sällan befogat. Sömnrubbning vanligt, ofta till följd av vegetativa besvär Många med irritabilitet, koncentrationssvårigheter och depression upplever förbättring efter östrogenbehandling som vanligen förklaras av bättre nattsömn. Östrogenbehandling kan vara värt att pröva, effekten kommer ofta snabbt. Påverkan på sexualfunktion Vaginal atrofi kan medföra dyspareuni och sexuell dysfunktion. Etablerad samvariation mellan hormonella förändringar och nedsatt lust är inte visad. Det föreligger sparsam dokumentation som anger att östrogensubstitution kan ha positiv effekt på sexuell dysfunktion kopplat till menopaus. Tibolon (Livial), har dokumenterat positiv effekt på nedsatt libido efter menopaus. Östrogenbehandling mot vissa sjukdomar Osteoporos Östrogenbehandling kan förebygga och bromsa förlopp av osteoporos. För att få påtaglig effekt på risken för fraktur bör östrogenbehandling pågå i sannolikt minst 10 års tid. Man bör väga nytta mot risk och värdera andra behandlingsalternativ, behandling är aktuellt främst för vissa högriskgrupper och om andra osteoporosbehandlingar inte tolereras eller är kontraindicerade. Hjärtkärlsjukdomar För närvarande råder osäkerhet om effekten av östrogenbehandling på hjärtkärlsystemet och behandling på denna indikation kan idag ej rekommenderas. Muskel och ledsmärtor Det finns en signifikant association mellan muskel och ledbesvär och menopaus.

21 MEDICINSK INSTRUKTION 21 (36) HT/HRT har signifikant lindrande effekt på menopausrelaterade muskel och ledbesvär. HT/HRT har dokumenterat positiv effekt på symtom vid Reumatoid Artrit. Hos kvinnor med RA kan HT vara av värde men detta bör inte vara den primära indikationen för sådan behandling. SLE Ökad risk för skov. Trombosrisk bör beaktas. Försiktighet tillråds. Gällande fibromyalgi inga data tillgängliga. Bieffekter och Risker Systemisk hormonbehandling: Biverkningar; Vätskeretention, svullnad, ömhet i bröst är vanliga och huvudvärk och illamående förekommer. Gestagentillägget ger hos 10 % negativ humörpåverkan, irritabilitet, nedstämdhet, aptit och aptitförändring I randomiserade studier har man inte kunnat visa att HT/HRT ger viktökning Bröstcancer Östrogenbehandling ger signifikant ökad risk efter c:a 5 års HRT. Från års ålder är risken att insjukna i bröstcancer för obehandlad kvinna cirka 45 per Vid 5, 10, resp. 15 års behandling med HRT ökar denna risk till 47,51 resp. 57 per 1000 kvinnor. 15 års HRT ger alltså drygt en procents ökad risk för bröstcancer Riskökningen är större om kvinnan ges kombination av östrogen och gestagen, varför kvinnor som hysterektomerats alltså inte skall ges gestagentillägg. Det enda undantaget till detta kan vara kvinnor som tidigare haft endometrios eftersom den möjligen kan reaktiveras av östrogenbehandling Efter utsättande av HRT-behandling minskar risken för bröstcancer till ursprungsnivå efter 5 år. Östrogenbehandling ger två- till trefaldigt ökad risk för blodpropp och något förhöjd risk för lungemboli, hjärtinfarkt och slaganfall. Östrogen, framför allt i höga doser, kan framkalla blodtrycksförhöjning. Östrogen i vanliga behandlingsdoser har däremot sällan sådan effekt.

22 MEDICINSK INSTRUKTION 22 (36) Östrogenbehandling utan gestagentillägg till kvinnor som har livmodern kvar ger ökad risk för endometriecancer, denna riskökning elimineras av adekvat gestagentillägg. Lokalbehandling vs risker: Bröstcancer; Enligt FASS är känd, tidigare genomgången eller misstänkt bröstcancer kontraindikation både för östriol och östradiol. Enligt Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi Vid adjuvant behandling med aromatashämmare efter genomgången bröstcancer är lokal behandling med östradiolpreparat kontraindicerat. För östriolpreparat gäller särskilt övervägande i samråd med bröstonkolog. Man kan alltid ge Replens Symtomatisk behandling av vaginal torrhet hos postmenopausala. Innehåller inte hormon, utgörs av vatten i polymermatrix som fäster vid slemhinnan och bildar fuktig hinna. Ingår i läkemedelsförmånen endast för kvinnor med bröstcancer som behandlas med aromatashämmareförmån. Endometriecancer och endometroid ovarialcancer Detta innebär inte något hinder för lokalbehandling! Val av behandling Behandling av lokala atrofibesvär Östriol (Oestriol, Ovesterin) ges med fördel lokalt snarare än p.o. Lågdos östradiol för lokalbehandling (Vagifem, Oestring). Vid lokalbehandling behövs inte gestagentillägg Systemisk behandling av vegetativa symtom Vanligen östradiolpreparat som är medelpotenta östrogener. Vanligaste dos är 1-2 mg p.o. el 50 mikrogram/24h transdermalt. Transdermal behandling ger mindre risk för hjärtinfarkt och tromboemboli än p.o. Enstaka kvinnor kan, särskilt i början av behandlingen, behöva högre dos (3-4mg östradiol). Gestagentillägg Kvinnor som har livmodern kvar måste ha ett gestagenskydd av livmoderslemhinnan.

23 MEDICINSK INSTRUKTION 23 (36) Detta kan ges i olika former; Cykliskt i form av dagars gestagen varje, varannan eller var tredje månad, till exempel kombinationspreparat Novofem. Kontinuerlig tillförsel av gestagen i form av kombinationspreparat, t.ex Activelle. Kontinuerlig tillförsel av gestagen i form av hormonspiral / Mirena. Kvinnor som har sådan kan alltså ges enbart östrogen, t.ex Femanest. Kvinnor som har opererat bort livmodern (totalt eller supravaginalt), behöver inte gestagentillägg och skall heller inte ges detta eftersom kombinationen östrogen/gestagen tycks vara ge större bröstcancerrisk än rent östrogen. De enda kvinnor där det kan vara motiverat att ge gestagentillägg trots att livmodern är bortopererad är de som tidigare har fått konstaterat endometrios eftersom ren östrogenterapi kan reaktivera endometrios. Annan farmakologisk behandling för vasomotorsymtom SSRI har visats kunna minska antalet flusher med 50% (jfr HT/HRT = 90%). Gestagen kan ha god effekt men pga osäkerheten i effekt på bröst kan detta idag inte rekommenderas. Gabapentin. Begränsat underlag. Biverkningar! Kan ej rekommenderas. Alternativa behandlingar Akupunktur - Vetenskapligt stöd för effekt mot vasomotorsymtom saknas. Avslappning - Svagt vetenskapligt stöd för effekt. Yoga - ingen evidens för effekt. Växtbaserad läkemedel, naturläkemedel, kosttillskott Pollenextrakter (Femal). Framför allt mot PMS. Silverax, black kohosh (Remifemin). Metaanalys 16 studier; motsägande resultat. Riktlinjer för behandling Vid behandling av atrofiska slemhinnor kan lokalbehandling ges frikostigt. Undantaget de patienter som tidigare haft bröstcancer (se ovan) så behöver man vid lokalbehandling inte räkna med systemiska effekter och gestagentillägg behövs inte. Kvinnor med prematur menopaus rekommenderas HRT tills de nått ålder för naturlig menopaus. Vid önskemål om fortsatt behandling därefter gäller samma ställningstagande som vid vanlig HT. Gällande HT Beslut om behandling tas i första hand av kvinnan själv, efter en samlad värdering och information gällande effekt, biverkningar och risker.

24 MEDICINSK INSTRUKTION 24 (36) Kontraindikationer Hormonberoende tumörer; bröst och endometriecancer. Genital blödning utan känd etiologi eller obehandlad endometriehyperplasi. Tidigare eller pågående DVT eller lungemboli. Tidigare eller pågående angina pectoris, hjärtinfarkt eller stroke. Allvarlig leversjukdom. BT bör mätas före och följas upp efter behandlingsstart. Sedvanliga mammografikontroller skall följas. Innan insättande av behandling bör palpation av bröst och axiller vara gjort och kvinnan bör instrueras att själv undersöka brösten regelbundet, (även om det inte är visat att detta, varken hos de som använder hormon eller inte, minskar risken att dö i bröstcancer). Under perimenopaus, dvs åren strax före och efter menopaus ges vanligen behandling som innefattar cyklisk gestagenbehandling. Hos postmenopausala kvinnor kan ges kontinuerlig kombinationsbehandling för att helt undvika blödningar. Gynekologisk undersökning görs på indikation, det finns inte anledning till rutinmässig gynekologisk undersökning av kvinnor som behandlas med östrogen. Fortsatt behandling och behandlingslängd Lokalbehandling kan fortgå långvarigt. Fortsatt systemisk behandling; Behovet bör värderas åtminstone vartannat år. Man bör behandla med lägst möjliga dos som ger symtomlindring. Kvinnan bör följa mammografiscreening. Behandling mer än 5 år efter normal menopaus kan som regel inte rekommenderas, pga ökad risk för bröstcancer. Kvinnor som har använt HT i mer än 5 år bör vid önskemål om fortsatt behandling individuellt värderas gällande fördelar kontra nackdelar och risker. Innan man upphör med HT/HRT kan man med fördel reducera dosen för att undvika reboundeffekt. Vid seponering kan lokalbehandling erbjudas. Sammanfattning Kvinnor som drabbats av prematur menopaus, spontant eller iatrogent, bör rekommenderas HRT. HT är indicerat vid symtom kopplat till det naturliga klimakteriet där vegetativa besvär är den dominerande orsak till önskemål om behandling. Vid HT med medelpotenta östrogener i lägsta effektiva dos och med lämpligt gestagentillägg under en avgränsad tid av 3-5 år får behandlingen anses ha små risker och få kontraindikationer.

25 MEDICINSK INSTRUKTION 25 (36) Östrogenbehandling som ges enbart för att förebygga kronisk sjukdom kan inte rekommenderas. Lokala atrofibesvär behandlas frikostigt och långvarigt. Hos vårdcentralen Kvinnor med menopaus i normal ålder hanteras via FL enligt ovan. Kvinnor med menopaus före 40 års ålder remitteras till KK. Fortsatt förskrivning av fungerande hormonbehandling via FL. Remiss till Kvinnokliniken Vid menopaus före 40 års ålder. Vid särskilda problem och frågeställningar. 13 PREVENTIVMEDELSRÅDGIVNING Bakgrund I Sverige förskrivs den övervägande delen av alla preventivmedel av barnmorskor. Barnmorskans förskrivningsrätt omfattar preventivmedel till friska kvinnor. I samråd med läkare kan barnmorskan i vissa fall även förskriva preventivmedel till kvinnor med olika sjukdomstillstånd. Ett fåtal fall kräver handläggning i samråd med gynekolog. Grunderna och principerna för preventivmedelsförskrivning finns i Läkemedelsverkets skrift Antikonception-behandlingsrekommendation (2005). Handläggning 1. Anamnes: sjukdomar, medicinering, ärftlighet (trombos), tidigare graviditeter och tidigare erfarenheter av preventivmedel. 2. Status: blodtryck, vikt och BMI. 3. Gynekologisk undersökning: Om kvinnan inte debuterat sexuellt kan man avstå. Vid receptförnyelse till besvärsfri kvinna är gynekologisk undersökning inte nödvändig annat än för eventuell STI provtagning. Kombinerad hormonell antikonception Tabletter, plåster eller vaginala ringar innehållande gestagen och östrogen. Hämmar ägglossningen. Anses ha likartade positiva hälsoeffekter och risker. I första hand ska monofasiska lågdospreparat med levonorgestrel användas (Neovletta generika/abelonelle/prionelle, se basläkemedelslistan). Följsamhet till metoden är dock avgörande varför man ska vara lyhörd för kvinnans egna önskemål rörande preparatval. Tromboemboliska komplikationer (venös tromboembolism,vte) Risken för VTE anses sammanhänga med den östrogena komponenten och är sannolikt dosberoende. Gestagenet modifierar risken. Kombinerade p-piller som innehåller levonorgestrel innebär något lägre risk för VTE jämfört med preparat som innehåller andra gestagener.

26 MEDICINSK INSTRUKTION 26 (36) Risken för trombos med kombinerad hormonell antikonception (moderna lågdoserade p-piller) uppges vara 2-4 per kvinnor och år. Motsvarande siffra för friska kvinnor i fertil ålder utan p-piller är 1/ och hos gravida 6-10/ Risken för VTE är störst under de första månaderna kvinnan använder p-piller och minskar därefter. Efter ett uppehåll återkommer den förhöjda risken i anslutning till nystart. Kontraindikationer Anamnes på DVT samt trombosbenägenhet till följd av annat tillstånd andra riskfaktorer. Heriditet för DVT (förstagradssläkting). Migrän med aura. BMI >35 SLE Ulcerös kolit och morbus Crohn. Pågående leversjukdom. Pågående eller tidigare bröstcancer. Akut intermittent porfyri. Särskild försiktighet Hänsyn bör tas till faktorer som ökar risken för DVT t ex ålder >35 år, fetma (vid BMI ingen nyförskrivning, särskilda överväganden), rökning, koagulationsrubbningar, hjärtsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, uttalade varicer, kirurgi, malignitet och immobilisering. Hormonell antikonception med enbart gestagener Ges kontinuerligt. Förknippade med sämre blödningskontroll. Inga risker som är förbundna med östrogen och är därför lämpliga till kvinnor med ökad risk för trombos (t.ex. äldre kvinnor, rökare över 35 år). Kontraindikationer Pågående leversjukdom. Pågående eller tidigare bröstcancer. 1. Lågdosgestagener - minipiller och hormonspiral (Mirena). Hormonspiralen har en god preventiv effekt. Den ger en även en kraftig reduktion av blödningsvolymen och är därför lämplig till kvinnor med rikliga menstruationer. 2. Mellandoserade gestagener - desogestrel peroralt (Cerazette/Desogestrel) och p-stavar (Nexplanon). Cerazette/Desogestrel ger ovulationshämning och är därmed säkrare än klassiska minipiller.

27 MEDICINSK INSTRUKTION 27 (36) 3. Högdoserade gestagener - p-sprutan (Depo-Provera) ger en kraftig hämning av ägglossningen vilket resulterar i en låg östrogenproduktion. Risk för påverkan på benmassan föreligger varför annat preparat skall väljas till kvinnor under 20 år. Många kvinnor blir helt blödningsfria. Fertiliteten återkommer långsamt. Icke hormonella metoder 1. Kopparspiral - förhindar befruktning bl a genom koppartillsatsens spermietoxiska effekt. Snabbt reversibel metod. Pågående spiralanvändning ökar inte risken för genital infektion. Risken för salpingit är kopplad till sexuellt riskbeteende. Spiral kan rekommenderas oavsett om kvinnan varit gravid eller ej, men till de allra yngsta är inte spiral ett förstahandsalternativ. 2. Barriärmetoder - kondom och pessar i kombination med spermiedödande medel (nonoxynol-9). Ger ett visst skydd mot sexuellt överförbara infektioner, men ett sämre skydd mot graviditet jämfört med hormonella och intrauterina metoder. Effektiviteten är i stor utsträckning användarberoende. Amning Om hormonell antikonception önskas har man traditionellt rekommenderat låg- eller mellandosgestagen med insättning tidigast sex veckor postpartum. Råden kring preparatval under amningsperioden kommer sannolikt snart att ändras. Gestagena metoder anses säkra för såväl mor som barn under hela amningsperioden. Även kombinerade hormonella metoder har bedömts säkra för ammande kvinnor från och med sju veckor postpartum, då den förlösta kvinnans förhöjda risk för trombos avtagit. Spiral är ofta lämpligt till kvinnor som fött barn, men insättning under amningsperioden bör göras av van insättare och tidigast åtta till tolv veckor efter förlossningen. LAM-laktationsamenorrémetoden: Risken för graviditet är mycket liten under de första sex månaderna efter förlossningen hos kvinnor som ammar fullt (mindre än sex timmars intervall dygnet runt) och som inte fått tillbaka sin mens. Den första mensen postpartum är oftast anovulatorisk. Akut antikonception Ger bättre skydd ju tidigare det intas efter enstaka oskyddat samlag. Hämmar eller förskjuter ägglossningen. Norlevo eller Postinor (levonorgestrel), engångsdos, effekt upp till tre dygn efter oskyddat samlag, receptfritt. Rekommenderas ej till kvinnor som väger över 75 kg. ellaone (ulipristal), engångsdos, effekt upp till fem dygn, receptbelagt. Avtagande effekt vid BMI > 35.

28 MEDICINSK INSTRUKTION 28 (36) Behandling med akut p-piller skyddar inte vid upprepade oskyddade samlag efter användning. Behandling med akut p-piller bör upprepas vid behov (om >24 tim gått sedan förra behandlingen). Det är viktigt att informera kvinnan som använt läkemedlet att risken för graviditet kvarstår och kanske tom ökar om hon fortsätter ha oskyddade samlag efter behandling (fördröjd ovulation). Komplettering med kondom rekommenderas i 7 dagar efter användning av Norlevo/Postinor och i 14 dagar efter behandling med ellaone. Insättning av kopparspiral inom fem dagar efter oskyddat samlag ger ett effektivt skydd. Hur länge behöver kvinnan använda antikonception? Kvinnor bör kunna sluta med preventivmedel vid 52 års ålder utan att riskera graviditet. Vid tveksamma fall kan man rådfråga gynekolog. Depo-Provera kan glesas ut sista åren och behandlingen avslutas när pat är över 51 år. En kvinna som fått en kopparspiral insatt efter 40 års ålder kan behålla den till menopaus. En Mirena som sätts in efter 45 års ålder kan sitta åtminstone 7 år. Spiraler ska tas ut när användaren passerat menopaus och när det inte längre anses föreligga någon risk för graviditet. Remiss till Kvinnokliniken eller konsultera gynekolog Kvinnor med komplicerande sjukdom som t.ex. epilepsi, diabetes, hypertoni, kronisk leversjukdom eller stark ärftlighet för bröstcancer om inte ansvarig specialist för diagnosen tagit ställning och godkänt preventivmetoden. Vid osäkerhet i medicinsk bedömning eller osäkerhet om lämpligt preventivmedelsval. 14 PROLAPS Bakgrund Prevalens: 2 8 % av den kvinnliga befolkningen. Riskfaktorer Genetisk predisponering med avseende på bindvävens kvalitét. Graviditet och förlossningar. Stigande ålder. Eventuellt även övervikt, ökat buktryck (vid kronisk obstruktiv lungsjukdom). Tidigare kirurgi i lilla bäckenet. Prolaps har en påtaglig inverkan på kvinnors dagliga funktion med avseende på livskvalité, arbetsförmåga, funktion av urinblåsa och tarm samt sexualitet. Livstidsrisken att genomgå någon form av prolapsoperation är 6 11 %. Av kvinnor som genomgått kirurgi är risken att behöva genomgå ytterligare operationer pga framfall ca en tredjedel. Många kvinnor har definitionsmässigt prolaps utan att ha besvär. Dessa ska inte behandlas. Definition Sänkning av främre eller bakre vaginalväggen, livmodertappen eller vaginaltoppen.