Anmälan enligt Lex Maria om problem med journalsystemet Take Care vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm, dnr K

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Anmälan enligt Lex Maria om problem med journalsystemet Take Care vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm, dnr K1508-2013"

Transkript

1 '" inspektionen för vård och omsorg Avdelning öst Lars Asteborg DELBESLUT Dnr / (8) Karolinska Universitetssjukhuset Chefläkaren Stockholm Ärendet Anmälan enligt Lex Maria om problem med journalsystemet Take Care vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm, dnr K Beslut Vårdgivaren ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) rapportera följande: IVO önskar redogörelse för hur vårdgivaren utövar sin egenkontroll för att säkerställa att läskopian av Take Care är uppdaterad. En matris för ansvarsfördelningen angående de parter som samverkar kring Take Care har upprättats. IVO vill ha en redogörelse av vem som har ansvar för de olika funktionerna och rollerna inom respektive organisationer. Redogörelse för dokumenterad rutin avseende backup och återläsning av uppgifterna i Take Care. Redogörelse för hur vårdgivaren aktivt ska delta i valet av tester innan mjukvara levereras av tillverkare/leverantör. Redogörelse för tidplan för att etablera en testmiljö som skarepresentera produktionsmiljön för Take Care. Redogörelse av utfallet av den planerade övningen avseende ITproblem med Take Care samt uppgift om med vilken regelbundenhet sådana övningar ska ske. Åtgärdena ska rapporteras till IVO senast den 1 april 2015, förslagsvis på ett möte. Bakgrund Den I juli 2013 inkom en lex Maria-anmälan från chefläkaren på Karolinska Universitetssjukhuset. I anmälan uppgavs att den gjorts gemensamt av de vårdgivare som har representanter i Take Care:s poli (') 0 Inspektionen för vård och omsorg Telefon Fax NN ~,,.; Box 6202 Org nr ~> Stockholm

2 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (8) cygrupp Samverkan Take Care (STC). Anmälan gjordes med anledning av att journalsystemet drabbats av omfattande störningar vid tre tillfällen under juni 2013 vilket kunde orsaka vårdskada. Händelseförlopp Den 3 juni 2013 låg hela nätet nere på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge och i Solna vilket stoppade all datorkommunikation mellan användare och IT-system. Den 11 juni skedde ett driftstopp i Take Care som varade mellan kl 10:54-17:35 och omfattade alla användare av journalsystemet. Data som fördes in i systemet mellan kl 10:29-10:49 förlorades och fick skrivas in igen. Ännu ett driftstopp inträffade den 18 juni och varade mellan kl 08:45 14:40 och omfattade alla användare. Data som införts mellan kl 08:30 08:45 förlorades och fick skrivas in igen. Vid ett driftstopp ska användarna kunna ta del av en läskopia av uppgifterna i Take Care. Vid driftstoppen den 11 och den 18 juni fungerade läskopian mycket trögt eller inte alls. Vårdgivarens identifierade orsaker till händelsen Stoppet den 3 juni berodde på att en brandvägg i det lokala nätverket havererade vilket ledde till att all kommunikation mellan användarna och IT-systemen stoppades. Driftstoppen den 11 och den 18 juni orsakades av ett fel i serverns operativsystem. Vid stoppen så fungerade läskopian dåligt på grund av för låg kapacitet i den underliggande tekniska miljön samt på att användarna inte följt gällande rutiner avseende uppgradering av de specifika läskopia-klienterna. Enligt rutinen ska användaren klicka på en ikon och starta klienten till läskopian en gång per vecka för att uppdatera denna. Vidtagna åtgärder Läskopian uppgraderas till den prestanda som krävs vid eventuell aktivering. Kartläggning av uppkomna incidenter inom vårdgivarnas verksamheter samt hur bra reservrutinerna fungerat. Analyskommission tillsattes på uppdrag av landstingsdirektören och landstinget samverkansorganisation för utveckling och förvaltning av Take Care (CSTC). I uppgifterna ingick bl.a. att identifiera orsaken till felen och förhindra en upprepning, garantera svarstider och prestanda på läskopian, minimera återstarts

3 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (8) tiden av Take Care och minimera dataförlust. Arbetet har resulterat i en del- och slutrapport. I slutrapporten finns ett åtgärdsprogram som leds av CSTC och har pågått under 2013 och skulle avslutas med en praktisk övning för vårdgivarna under första kvartalet Underlag Lex Maria anmälan, komplettering samt rapport om orsak och vidtagna/planerade åtgärder Analyskommissionens del- och slutrapport Begäran från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) om att alla berörda vårdgivare skall inkluderas i lex Maria anmälan samt begäran om specifika handlingar utifrån Analyskommissionens åtgärdsprogram. Svar på IVO:s begäran enligt ovan. Minnesanteckningar förda vid inspektion 13 november 2014, hos Karolinska Universitetssjukhuset angående lex Maria anmälan avseende Take Care problem. Inspektion hos Karolinska Universitetssjukhuset IVO genomförde den 13 november 2014 en inspektion hos Karolinska Universitetssjukhuset. Vid inspektionen presenterade vårdgivaren genomförda och planerade åtgärder för säker drift av Take Care enligt upprättat åtgärdsprogram. Vid mötet diskuterades även hur vidtagna åtgärder kunde förbättras. 1. Samverkan och ansvarsfördelning mellan aktörerna enligt slutrapport En modell för samverkan och ansvarsområden mellan berörda parter: mjukvaruleverantör (CGM), SLL-IT, Vårdgivarna (STC) och eventuella externa intressenter (ex Karolinska Institutet, regionala eller nationella projekt) presenterades. Alla ingående parter har samverkat i arbetet med åtgärder och forum initierats för fortsatt samverkan. Inför åtgärderna har man gemensamt prioriterat att säker tillgänglighet av Take Care kommer i första hand. Vidare har en ansvarsfördelning upprättats med hjälp av en modell med RACI (HUKI) matris där det framgår vem som Ansvarar, Utför, Konsulteras respektive Informeras avseende:

4 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (8) Serverdrift, Applikationsdrift Applikationsförvaltning Objektförvaltning 2. Rutiner för drift, support och övervakning av IT-miljön samt systemdokumentation, inklusive systemsamband, flöden och gränssnitt Samtliga rutiner är dokumenterade i driftshandboken som finns elektroniskt i två oberoende IT-miljöer (Unix och Windows) och de delar som berör en katastrofsituation finns även i pappersform. För övervakning och larmrapportering finns två skilda system (Xyman och OP/5) och rutiner i händelse av liknande haverier finns upprättade. Rutiner för datahaverier har testats, men endast i testmiljö som inte har samma belastning som produktionsmiljö. Det framkommer att SLL-IT har framfört önskemål till CGM om en testmiljö som representerar produktionsmiljön för återställningstester, men detta arbete är inte färdigt. De åtgärder som genomförsts för att minska skadeverkningarna i händelse av en liknande händelse innebär framförallt att man ökat kapaciteten, genomför en synkroniserad spegling mellan de två servrarna i samband med ett servicefönster på 4 tim en gång I månad samt infört en aktivitetslogg där senast inskrivna data sparas direkt i fil och inte som tidigare i cash-minnet. Vid det aktuella haveriet förvärrades avbrottet eftersom klienternas läskopior hade fel version och delvis har detta lösts genom utökad kapacitet. Enligt uppgift finns en rutin som säger att användaren skall klicka på ikonen och starta klienten till läskopian en gång per vecka, då uppdateras klienten automatiskt. 3. Kontinutets- och krisplaner samt genomförda tester En övergripande katastrofplan finns på SLL-IT och vårdgivarnas katastrofplaner ska vara kopplade till denna. På Karolinska Universitetssjukhuset finns en katastrofplan där IT- händelser har en egen del och en grupp som förvaltar denna finns utsedd. En gemensam övning var planerad till juni-2014 men denna ställdes in och planeras nu till december CSTC ansvarar för övningen, genomförandet och att den utvärderas.

5 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (8) Karolinska Universitetssjukhuset har genomfört en övning enligt sin katastrofplan. 4. Dokumenterad och aktuell process och rutin för hantering av system och programändringar samt säkerhetsuppdateringar Rutiner finns beskrivna för ändringar och införande av nya versioner där STC (vårdgivama) själva utför ett flertal tester i Verifierings-miljö och Utbildningsmiljö innan SLL-IT inför releasen i Drifts- och Produktionsmiljö. Det var oklart hur leverantörens (CGM) testprotokoll verifieras av mottagaren (SLL-IT) och även hur leverantören samverkar med beställaren i utformandet av sina tester före leverans. SLL-IT har skickat in kompletterande uppgifter om hur testprotokoll verifieras och hur leverantören samverkar med beställaren. Av dessa framgår att leverantören (CMG) levererar testprotokoll som visar funktionella tester. Dessa testprotokoll levereras på begäran av vårdgivama och används av vårdgivarens lokala systemförvaltare/objektsspecialister. SLL-IT testar installerbarhet och driftbarhet av leveransen tre gånger i olika miljöer innan produktionssättnin. Antal genomförda förändringar och rättningar efter förändringar sedan juni 2013 presenterades. Det framstår som att andelen akuta ändringar och rättningar varit ganska stort. 5. Rutiner för backup och återläsning samt genomförda återläsningstester sedan september 2013 Kapacitet för back-up och återläsning är utbyggd sedan 2013 och används regelbundet, men på förekommen anledning för återläggning av enstaka filer. Dock saknas dokumenterade rutiner för att regelbundet testa förmågan till återläsning. 6. Säkerhetsgranskning i enlighet med gällande policy och riktlinjer för informationssäkerhet Landstingets informationssäkerhetspolicy, som ligger till grund för verksamheternas informationssäkerhetspolicy presenterades. Ur denna framgår bl.a att hot-, risk- och sårbarhetsanalyser ska genomföras regelbundet. Karolinska Universitetssjukhusets informationssäkerhetspolicy presenterades, där det framkommer att man också påbörjat informationsklassificering avseende Konfidentialitet, Riktighet och Tillgänglighet på en skala från 1-3 där t.ex Take Care är klassat som K3 (konsekvensnivå) avseende skyddsmålet Tillgänglighet.

6 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (8) Identifierade mål och risker finns i förvaltningsplanen för En riskanalys med åtgärdsförslag görs varje år. Det hade genomförts en mer verksamhetsnära fokus 2012 och en med IT nära fokus Ett beslut daterat avseende prioriterade system vid större IT relaterade incidenter överlämnades till IVO på mötet. Skälen för beslutet Tillämpliga bestämmelser 3 kap. 2 och 5 samt 7 kap. 8 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL 3 kap. 1 och 4 kap. 2-4 och 6 samt 5 kap. 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2 kap. 16 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008: 14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården 3 kap 6 pkt 3 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008: 1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården. Bedömning Enligt 3 kap. 2 PSL ska en vårdgivare anmäla händelser som medefört eller kunnat medför en allvarlig vårdskada till IVO. Av 3 kap. 5 PSL framgår att vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprättas. I 7 kap. 8 PSL anges att IVO ska säkerställa att vårdgivarna utrett sådana händelser i nödvändig omfattning och att de vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet. IVO kan konstatera att vårdgivaren gjort en adekvat utredning av händelserna och att vissa åtgärder vidtagits för att säkra driften av Take Care. Efter de inträffade händelserna har ett åtgärdsprogram upprättats vilket IVO fick presenterat vid en inspektion i november Utifrån det som framkom bedömer IVO dock att vårdgivaren behöver säkerställa att planerade åtgärder vidtas eller att tidsplan för sådana åtgärder fastställs för att vårdgivaren ska uppnå god patientsäkerhet. Enligt 3 kap. 1 SOSFS 2011 :9 ska en vårdgivare ha ett ledningssystem för verksamheten. Vårdgivaren ska enligt 4 kap. 2-4,samma föreskrift, identifiera, beskriva och fastställa processer och utarbeta de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet.

7 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (8) Av 5 kap. 2 SOSFS 2011 :9 framgår att vårdgivaren ska utöva egenkontroll. Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Enligt IVO:s bedömning är kontrollen av att läskopian är uppgraderad inte tillräcklig. Då Take Care inte fungerade i juni 2013 framkom att den rutin som fanns avseende att användarna själva skulle uppdatera läskopian inte hade fungerat. IVO konstaterar att det fortfarande är användarnas ansvar att själva uppdatera läskopian på sin klient. I 4 kap. 6 SOSFS 2011 :9 anges att vårdgivaren ska identifiera de processer där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Det ska genom processer och rutiner framgå hus samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Processerna och rutinerna ska även säkerställa att samverkan möjliggörs med andra vårdgivare. IVO bedömer att det finns oklarheter i ansvarsförhållandena mellan de olika aktörerna som samverkar kring journalsystemet då det i den upprättade ansvarsmatrisen endast finns organisationer utpekade. IVO anser att även funktioner eller roller inom respektive organisation ska föras in i matrisen. Vid inspektionen framkom att det hos vårdgivaren finns kontinutetsoch krisplaner avseende IT relaterade händelser men att den planerade övningen som skulle ske tillsammans med andra vårdgivare ännu inte genomförts. Det saknas också en plan för hur ofta sådana övningar ska genomföras. I 2 kap. 16 SOSFS 2008: 14 anges att en vård givare ska se till att det i ledningssystemet finns rutiner för säkerhetskopiering av patientuppgifter. Av rutinerna ska det bland annat framgå med vilken periodicitet säkerhetskopiering ska utföras och hur ofta återläsningstester ska göras. Kapaciteten för back-up och återläsning av Take Care har enligt vad som uppgavs vid inspektionen byggts ut sedan 2013 och används regelbundet, men då på förekommen anledning för återläggning av enstaka filer. Dock saknas dokumenterade rutiner för att regelbundet testa förmågan till återläsning. Av 3 kap 6 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008: 1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården framgår att de medicintekniska produkterna och de, till dessa, anslutna informationssystem är kontrollerade och installerade innan de används på patient. Vid inspektionen framkom det som att andelen akuta ändringar och rättningar i Take Care varit förhållandevis stort och IVO betonar

8 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (8) vikten av att avtalen med leverantören ger vårdgivaren möjlighet att delta i valet av tester innan leverans, samt verifiera testprotokollet innan mottagande samt ta fram en dokumenterad rutin för att säkerställa detta. Vid inspektion framkom att de rutinerna för vad som ska ske vid datahaveri har testats, men endast i testmiljö som inte har samma belastning som produktionsmiljö. Testmiljön är en gemensam fråga för tillverkaren av programvaran och vårdgivaren. Då Take Care är en CEmärkt medicinteknisk produkt har de synpunkter om önskemål från vårdgivaren om en testmiljö som representerar produktionsmiljön förmedlats till Läkemedelsverket som har tillsyn över tillverkare och leverantörer av CE- märkta medicintekniska produkter. En plan efterfrågas av IVO avseende när en adekvat testmiljö ska ha införts. Beslut i detta ärende har fattats av enhetschefen Lena Renman. I den slutliga handläggningen har utredaren Mona Hansson, inspektören Caroline Sundholm och IT-experten Martin Malm deltagit. Utredaren Lars Asteborg har varit föredragande. r vård och omsorg Kopia till: Läkemedelsverket, Enheten för Medicinteknik Stockholms läns landsting

BESLUT. Avdelning öst Lars Asteborg Karolinska Universitetssjukhuset Chefläkaren 171 76 STOCKHOLM

BESLUT. Avdelning öst Lars Asteborg Karolinska Universitetssjukhuset Chefläkaren 171 76 STOCKHOLM /(\ BESLUT inspektionen for vård och omsorg 2015-05-18 Dnr 8.1.1-40841/2013-23 1(8) Avdelning öst Lars Asteborg Karolinska Universitetssjukhuset Chefläkaren 171 76 STOCKHOLM Ärendet Anmälan enligt Lex

Läs mer

BESLUT. Landstinget i Dalarna ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redovisa:

BESLUT. Landstinget i Dalarna ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redovisa: Inspektionen förvårdochomsorg Avdelning mitt karin.dahlberggivo.se BESLUT 2016-06-21 Dnr 8.5-16665/20151(4) Landstinget i Dalarna Centrala förvaltningen Box 712 791 29 Falun eq j1(,66-(i6-01//40 Vårdgivare

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av personalkontinuitet, vakanser och en ökad rörlighet hos hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården vid landstinget i Uppsala.

BESLUT. Tillsyn av personalkontinuitet, vakanser och en ökad rörlighet hos hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården vid landstinget i Uppsala. BESLUT go/b-629-4010 Inspektionen förvårdochomsorg 2016-05-10 Dnr 8.5-16670/2015-2 1(5) Avdelning mitt Karin Dahlberg karin.dahlberg@ ivo.se Landstinget i Uppsala län Box 602 751 25 Uppsala Vårdgivare

Läs mer

BESLUT. Ärendet Egeninitierad verksamhetstillsyn av vårdgivarens informationssäkerhet

BESLUT. Ärendet Egeninitierad verksamhetstillsyn av vårdgivarens informationssäkerhet ii Socia Istyrelsen DRegion SydvästiSek4 Mikael Ramböl mikaetrarnbol@socialstyrelsen.se BESLUT 2011-06-15 Dnr 9.1-7139/2011 1(5) SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset Sjukhusdirektör Jan Eriksson Bruna

Läs mer

Tillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete vid den allmänpsykiatüska slutenvården i Malmö.

Tillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete vid den allmänpsykiatüska slutenvården i Malmö. Tg1 2013 v2.5 n W BESLUT Expedit rat lnspektionen för värd och omsorg 2015-07-30 Dnr 8.5-7644/2014-21 1(8) Avdelning syd Jill Franssohn _ii".fi'anssohi'l@ivo.sc Vårdgivarens dnr 1500855 Region 291 89 KRISTIANSTAD

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av HVB barn och unga vid Båktorp skol- och familjebehandling i Nyköpings kommun

BESLUT. Tillsyn av HVB barn och unga vid Båktorp skol- och familjebehandling i Nyköpings kommun Tg1 2013 v 2.1 BESLUT 2014-03-13 Dnr 8.4.2-568/2014 1(55) Avdelning mitt Anna Hugelius anna.hugelius@ivo.se Båktorp AB Tunaholm 1 611 95 Nyköping Ärendet Tillsyn av HVB barn och unga vid Båktorp skol-

Läs mer

BESLUT. Nationell tillsyn av hälso- och sjukvården vid Region Halland sommaren

BESLUT. Nationell tillsyn av hälso- och sjukvården vid Region Halland sommaren /(\ BESLUT inspektionen för värd och omsorg 2014-10-29 nr 8.5-13098/2014 1(5) Avdelning sydväst Lisbeth Abrahamsson lisbeth.abrahamsson@ivo.se Region Halland Box 517 301 80 Halmstad Vårdgivare Region Halland

Läs mer

Bakgrund Inspektionen för vård och omsorg har under veckorna 24 och 25 granskat följande sjukhus inom Stockholms län:

Bakgrund Inspektionen för vård och omsorg har under veckorna 24 och 25 granskat följande sjukhus inom Stockholms län: Tg1 2013 v 2.1 BESLUT 2013-07-02 Dnr 8.5-28358/2013 1(5) Avdelning öst Lotte Hidemo lotte.hidemo@ivo.se Karolinska Universitetssjukhuset Chefläkaren 171 76 STOCKHOLM Den 1 juni 2013 tog den nybildade myndigheten

Läs mer

Dnr /2016. Marknadskontrollplan. Egentillverkade medicintekniska produkter

Dnr /2016. Marknadskontrollplan. Egentillverkade medicintekniska produkter Dnr 10.4-41764/2016 Marknadskontrollplan 2017 Egentillverkade medicintekniska produkter Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 2(8) Sammanfattning IVO har tillsynsansvaret för de egentillverkade medicintekniska

Läs mer

Bakgrund Inspektionen för vård och omsorg har under veckorna 24 och 25 granskat följande sjukhus inom Stockholms län:

Bakgrund Inspektionen för vård och omsorg har under veckorna 24 och 25 granskat följande sjukhus inom Stockholms län: Tg1 2013 v 2.1 BESLUT 2013-07-02 Dnr 8.5-28479/2013-1 1(6) Regionala tillsynsavdelningen Öst Astrid Hessling astrid.hessling@ivo.se Danderyds Sjukhus AB Chefläkaren 182 88 Stockholm Den 1 juni 2013 tog

Läs mer

Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. Verksamhetstillsyn tillsyn av vårdgivarens informationssäkerhet

Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. Verksamhetstillsyn tillsyn av vårdgivarens informationssäkerhet C" Socialstyrelsen BESLUT T/Region Öst/Sek3 Jörgen Maersk-Möller jorgen.maersk-moller@socialstyrelsen.se 2011-06-15 Dnr 9.1-6937/2011 1(8) Karolinska Universitetssjukhuset Sjukhusdirektören Birgir Jakobsson

Läs mer

Beslut Landstinget i Uppsala län ska redovisa följande:

Beslut Landstinget i Uppsala län ska redovisa följande: BESLUT inspektionenförvårdochomsorg 2014-01-30 Dnr 8.5-37428/2013 E1(8) Avdelning mitt Sylvia Noren sylvia.norengivo.se Landstinget i Uppsala län Box 602 751 25 UPPSALA Ärendet Tillsyn avseende dosförpackade

Läs mer

Anmälan och utredning enligt Lex Maria

Anmälan och utredning enligt Lex Maria SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 109 Anmälan och utredning enligt Lex Maria BAKGRUND Lex Maria innebär att vårdgivaren enligt lag

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

Direktiv. Medicinteknisk utrustning för hälso- och sjukvårdsarbetsuppgifter. Medicinsk utrustning Hälso- och sjukvårdsarbetsuppgifter

Direktiv. Medicinteknisk utrustning för hälso- och sjukvårdsarbetsuppgifter. Medicinsk utrustning Hälso- och sjukvårdsarbetsuppgifter Direktiv Framtagen av: Medicinskt ansvariga Fastställd av: Medicinskt ansvariga Sökord i diariet: Medicinsk utrustning Hälso- och sjukvårdsarbetsuppgifter Målgrupp: Giltig fr.o.m. 2015-09-01 Utvärderas

Läs mer

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer xxxxxxxx Utgivare: Rättschef Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen,

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Iff'\ Inspektionen förvårdochomsorg BESLUT it'rs/ 2015-12-01 Dnr 8.5-8059/2015-71(9) Avdelning mitt Ylva Grahn ylva.grahngi vo.se Landstinget Sörmland 611 88 Nyköping Vårdgivare Landstinget i Sörmland

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av Samariten Ambulans AB. Personalbyte under pågående ambulansuppdrag.

BESLUT. Tillsyn av Samariten Ambulans AB. Personalbyte under pågående ambulansuppdrag. BESLUT 2016-04-22 Dnr 8.5-35689/2015-18 1(5) Avdelning öst Niklas Haglund niklas.haglund@ivo.se Vårdgivare Samariten Ambulans AB Hälso- och sjukvårdspersonal Leg. Sjuksköterskan NN Ärendet Tillsyn av Samariten

Läs mer

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 Socialnämnden LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 DEL 1 Handläggare: Befattning: Mikael Daxberg Verksamhetsutvecklare Upprättad: 2014-02-14 Version: 1 Antagen av socialnämnden:

Läs mer

BESLUT. Ärendet Föreläggande enligt 7 kap. 24 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL

BESLUT. Ärendet Föreläggande enligt 7 kap. 24 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL BESLUT Expedierat inspektionen för vård och omsorg 2015-03-10 Dnr 8.7.1-6705/2015-1 1(7) Avdelning syd Victor Johansson victor.johansson@ivo.se Regionstyrelsens ordförande Region Skåne 291 89 Kristianstad

Läs mer

Vårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner

Vårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner Patientsäkerhet Definitioner Vårdgivarens ansvar Anmälan enligt lex Maria Ny lex Maria-föreskrift Patientklagomål Nytt i socialtjänstlagen Anmälningar från elevhälsans medicinska del Övergång till ny myndighet

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Västerås

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Västerås /5-(e,.(7s BESLUT inspektionenförvårdochomsorg 2015-06-05 Dnr 8.5-26139/2014-81(7) Avdelning mitt Håkan Hult hakan.hultgivo.se Landstinget Västmanland Diariet Västmanlands sjukhus Landstingshuset ingång

Läs mer

Redovisa vilka skillnader som finns beträffande hur verksamheterna bedrivs jämfört med hur de bedrevs innan

Redovisa vilka skillnader som finns beträffande hur verksamheterna bedrivs jämfört med hur de bedrevs innan Socialstyrelsen T/Regionala tillsynsenheten nord/sek2 Krister Lundström krister.lundstrom@socialstyrelsen.se BESLUT 2012-06-18 Dnr 9. l-42646/2011 Västerbottens läns landsting Landstingsdirektör J. Rastad

Läs mer

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt

Läs mer

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt

Läs mer

r177rinspektionenförvårdochomsorg

r177rinspektionenförvårdochomsorg r177rinspektionenförvårdochomsorg BESLUT enk92661 01 ö,e96 2014-01-30 Dnr 8.5-37429/2013-6 1(9) Avdelning mitt Sylvia Noren sylvia.noren ivo.se Landstinget Gävleborg 801 88 Gävle Ärendet Tillsyn avseende

Läs mer

Socialstyrelsen Ansökan Tillsyn Datum 2010-03-17 Socialstyrelsens Dnr 44-11998/2008 Region öst

Socialstyrelsen Ansökan Tillsyn Datum 2010-03-17 Socialstyrelsens Dnr 44-11998/2008 Region öst Socialstyrelsen Ansökan Tillsyn Datum 2010-03-17 Socialstyrelsens Dnr 44-11998/2008 Region öst Förvaltningsrätten i Stockholm 115 76 Stockholm Sökande Socialstyrelsen, 106 30 STOCKHOLM Motpart Stockholms

Läs mer

Utredning av vårdskador

Utredning av vårdskador SOSFS 2015:12 (M) Föreskrifter och allmänna råd Utredning av vårdskador Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens föreskrifter och allmänna

Läs mer

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen

Läs mer

Informationssäkerhetspolicy inom Stockholms läns landsting

Informationssäkerhetspolicy inom Stockholms läns landsting LS 1112-1733 Informationssäkerhetspolicy inom Stockholms läns landsting 2013-02-01 Beslutad av landstingsfullmäktige 2013-03-19 2 (7) Innehållsförteckning 1 Inledning...3 2 Mål... 4 3 Omfattning... 4 4

Läs mer

BESLUT. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har i tillsynen funnit brister i nämndens hantering av förhandsbedömningar. Nämnden ska säkerställa att

BESLUT. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har i tillsynen funnit brister i nämndens hantering av förhandsbedömningar. Nämnden ska säkerställa att BESLUT egp inspektionen forvårdochomsorg 2014-04-04 Dnr 8.5-3485/20141(7) Avdelningmitt SusanneGerlecz Susanne.gerleczgivo.se Nyköpings kommun Socialnämnden 611 83 Nyköping Ärendet Egeninitierad verksamhetstillsyn

Läs mer

1,619-0 4- Fax +46 010-788 56 46 Org nr 202100-6537 BESLUT. 2014-04-04 Dnr 8.5-3473/20141(6)

1,619-0 4- Fax +46 010-788 56 46 Org nr 202100-6537 BESLUT. 2014-04-04 Dnr 8.5-3473/20141(6) BESLUT inspektionenförvårdochomsorg 2014-04-04 Dnr 8.5-3473/20141(6) Avdelning mitt Ann Fagerlind ann.fagerlindgivo.se Eskilstuna kommun Arbetsmarknads- och familjenämnden 631 86 Eskilstuna Ärendet Egeninitierad

Läs mer

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum Socialförvaltningen Dokumentnamn Lex Maria; riktlinjer Fastställt av Socialnämnden Regelverk Verksamhet SoL, LSS Socialförvaltningen Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum 130829 Gäller fr.o.m. 130901

Läs mer

Dnr /2016. Marknadskontrollplan. Egentillverkade medicintekniska produkter

Dnr /2016. Marknadskontrollplan. Egentillverkade medicintekniska produkter Dnr 10.4 7583/2016 Marknadskontrollplan 2016 Egentillverkade medicintekniska produkter Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 2(7) Sammanfattning IVO har tillsynsansvaret för de egentillverkade medicintekniska

Läs mer

Anmälan enligt lex Sarah enligt socialtjänstlagen (SoL) inom verksamhetsområde Barn och familj vid socialtjänsten i Motala kommun

Anmälan enligt lex Sarah enligt socialtjänstlagen (SoL) inom verksamhetsområde Barn och familj vid socialtjänsten i Motala kommun BESLUT inspektionenforvårdochomsorg Avdelning sydöst Cecilia Lobos Cecilia.Lobosgivo.se 2013-09-04 Dnr 8.1.2-30137/20131(5) Motala kommun Socialnämnden 591 86 Motala Ärendet Anmälan enligt lex Sarah enligt

Läs mer

1(7) Medicintekniska produkter. Styrdokument

1(7) Medicintekniska produkter. Styrdokument 1(7) Styrdokument 2(7) Styrdokument Dokumenttyp Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-06-02 113 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad Upprättad 2013-10-08 Reviderad 2014-06-26, 2015-05-04

Läs mer

Kamedo. IT-haverier i vården. Johan Carlstedt Socialstyrelsen

Kamedo. IT-haverier i vården. Johan Carlstedt Socialstyrelsen Kamedo IT-haverier i vården Johan Carlstedt Socialstyrelsen Katastrofmedicinska observatörsstudier Vad är Kamedo? Vad studeras? Hur bedrivs arbetet? Varför den här rapporten? Ökande antal IT-haverier inom

Läs mer

Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Inspektionen för vård och omsorg (IVO) En regionaliserad verksamhet Insynsråd Generaldirektören Internrevision Avdelningen för verksamhetsstöd och styrning Generaldirektörens stab Avdelningen för analys

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Läs mer

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för avvikelser inom HSL, SoL och LSS utgår från Socialstyrelsens föreskrifters krav på säkerställandet av rutiner kring avvikelsehantering

Läs mer

Rutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från:

Rutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från: Diarienummer: Hälso- och sjukvård Rutin Anmälan enligt Lex Maria Gäller från: 2013-06-24 Gäller för: Socialförvaltning Fastställd av: Socialförvaltnings leddningsgrupp Utarbetad av: MAS Revideras senast:

Läs mer

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria; Socialstyrelsens författningssamling Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord SOSFS 2012:X (M) Utkom från trycket Den x månad 2012 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;

Läs mer

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2017-09-28 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01

Läs mer

Analyskommissionens slutrapport avseende driftstoppen som drabbade TakeCare den 11 juni och den 18 juni 2013

Analyskommissionens slutrapport avseende driftstoppen som drabbade TakeCare den 11 juni och den 18 juni 2013 Bilaga 1. 1 (7) Landstingsstyrelsens förvaltning 13-10-11 Version 1.0 Analyskommissionens slutrapport avseende driftstoppen som drabbade TakeCare den 11 juni och den 18 juni 2013 Inledning TakeCare drabbades

Läs mer

MEDICINTEKNISKA PRODUKTER RIKTLINJE FÖR MEDICINTEKNISKA PRODUKTER

MEDICINTEKNISKA PRODUKTER RIKTLINJE FÖR MEDICINTEKNISKA PRODUKTER MEDICINTEKNISKA PRODUKTER RIKTLINJE FÖR MEDICINTEKNISKA PRODUKTER KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt ansvarig för rehabilitering Uppdaterad: 2017-11-09

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

Rutiner för f r samverkan

Rutiner för f r samverkan Rutiner för f r samverkan Huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska tillsammans säkerställa att övergripande rutiner för samverkan i samband med egenvård utarbetas. Rutinerna ska tas

Läs mer

Avbrott i bredbandstelefonitjänst

Avbrott i bredbandstelefonitjänst BESLUT 1(7) Datum Vår referens Aktbilaga 2013-10-17 Dnr: 12-9626 37 Nätsäkerhetsavdelningen Karin Lodin 073-644 56 04 karin.lodin@pts.se Avbrott i bredbandstelefonitjänst Saken Tillsyn enligt 7 kap. 1

Läs mer

Avvikelsehantering för medicintekniska produkter

Avvikelsehantering för medicintekniska produkter Styrande dokument Regeldokument Anvisning Kvalitetshandbok för medicintekniska produkter och tjänster Del 1 Sida 1 (6) Avvikelsehantering för medicintekniska produkter Inom Norrbottens läns landsting finns

Läs mer

Årlig tillsyn rörande incidentrapportering och inträffade driftstörningar och avbrott

Årlig tillsyn rörande incidentrapportering och inträffade driftstörningar och avbrott BESLUT 1(6) Datum Vår referens Aktbilaga 2015-08-12 Dnr: 15-2012 10 Nätsäkerhetsavdelningen Peder Cristvall 08-678 55 29 Peder.cristvall@pts.se TeliaSonera AB Stab Juridik 123 86 Farsta Att: Per Hemrin

Läs mer

BESLUT Dnr /20141(5) Strängnäs kommun Socialnämnden STRÄNGNÄS

BESLUT Dnr /20141(5) Strängnäs kommun Socialnämnden STRÄNGNÄS BESLUT inspektionenförvårdochomsorg 2014-04-04 Dnr 8.5-3490/20141(5) Avdelning mitt Tor Nilsson tor.nilssongivo.se Strängnäs kommun Socialnämnden 645 80 STRÄNGNÄS Ärendet Egeninitierad verksamhetstillsyn

Läs mer

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av 1177 Vårdguiden på telefon, Sjukvårdsrådgivningen i Östergötland.

BESLUT. Tillsyn av 1177 Vårdguiden på telefon, Sjukvårdsrådgivningen i Östergötland. BESLUT /(\ 2015-04- f 6 inspektionen för värd och omsorg Dnr 8.5-7561/2014 1(13) Avdelning sydöst Helena Nilsson Helena.Nilsson@ivo.se Region Östergötland Ledningsstaben 581 91 Linköping Ärendet Tillsyn

Läs mer

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av hem för vård eller boende (HVB) för barn och unga vid Lunden i Lidköping.

BESLUT. Tillsyn av hem för vård eller boende (HVB) för barn och unga vid Lunden i Lidköping. BESLUT Inspektionen vård och omsorg 2016-06-16 Dnr 8.4.2-1268/2016-21 1(6) Avdelning sydväst Karin Nyqvist Karin.Nyqvist@ivo.se Lidköpings kommun Social- och arbetsmarknadsnämnden 531 88 Lidköping [LIDKÖPINGS

Läs mer

Ärendet. Beslut BESLUT. 2014-04-04 Dnr 8.5-3484/20141(7) +nspektionen forvårdochomsorg. Katrineholms kommun Socialnämnden 641 80 Katrineholm

Ärendet. Beslut BESLUT. 2014-04-04 Dnr 8.5-3484/20141(7) +nspektionen forvårdochomsorg. Katrineholms kommun Socialnämnden 641 80 Katrineholm BESLUT +nspektionen forvårdochomsorg 2014-04-04 Dnr 8.5-3484/20141(7) Avdelning mitt Cathrine Lauri cathrine.laurigivo.se Katrineholms kommun Socialnämnden 641 80 Katrineholm Ärendet Egeninitierad verksamhetstillsyn

Läs mer

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens

Läs mer

Omsorgsnämnden PROTOKOLL

Omsorgsnämnden PROTOKOLL Omsorgsnämnden Tid Torsdagen den 24 november 2016 kl. 13:00 Plats Torsåsgatan 1 B Omfattning 80 Beslutande Michael Ländin (S), ordförande Per Dahl (M), 1:e vice ordförande Liselotte Ross (V), 2:e vice

Läs mer

NLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada

NLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada NLL-2015-02 Medarbetarstöd vid vårdskada Hälsosjukvård- och tandvårdspersonal som varit inblandad i en incident som lett till en vårdskada är särskilt sårbara när hälso- och sjukvårdens stödsystem uppvisar

Läs mer

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:

Läs mer

SOSFS 2011:9 ersätter

SOSFS 2011:9 ersätter SOSFS 2011:9 trädde i kraft den 1 januari 2012 tillämpliga inom hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS oavsett om det är i privat eller offentlig regi vid myndighetsutövning

Läs mer

Inspektionen för vård och omsorg i vårdhygiensverige. Hygiendagar i Umeå, SFVH, 2014-03-10 Maria Melin

Inspektionen för vård och omsorg i vårdhygiensverige. Hygiendagar i Umeå, SFVH, 2014-03-10 Maria Melin Inspektionen för vård och omsorg i vårdhygiensverige Hygiendagar i Umeå, SFVH, 2014-03-10 Maria Melin Varför IVO? Regeringen vill att tillsynen ska bli starkare, tydligare och effektivare. Större mångfald

Läs mer

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Externremiss, begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt

Läs mer

Föreläggande mot Lövängens behandlingshem enligt 13 kap 8 socialtjänstlagen

Föreläggande mot Lövängens behandlingshem enligt 13 kap 8 socialtjänstlagen Tgi2013 r-i fin BESLUT inspektionen forvárdochomsorg 2014-0545 Dm 3-7-1-17630/2014 1(5) Avdelning sydöst Ingela Hansson m8 1a-han5S n@iv -S LövängensBehandlingshem Appelholmsgatan 9 570 02 Stockaryd Huvudman

Läs mer

Anmälan enligt lex Maria

Anmälan enligt lex Maria Information Bilagor För att denna anmälan ska vara komplett behöver den kompletteras med bilagor som du laddar upp längre fram i formuläret. Läs i texten till vänster om vilka bilagor som behövs. Vårdgivaren

Läs mer

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin barn o ungdomshälsovårdsöverläkare för BoU i skolåldern, Helsingborg skolläkare, Malmö Systematiskt kvalitetsarbete för hälso- o sjukvården i elevhälsan

Läs mer

Informationssäkerhetspolicy för Stockholms läns landsting. Informationssäkerhetspolicy för Stockholms läns landsting

Informationssäkerhetspolicy för Stockholms läns landsting. Informationssäkerhetspolicy för Stockholms läns landsting Informationssäkerhetspolicy för Stockholms läns landsting 1 Innehållsförteckning Inledning... 3 Mål... 4 Omfattning... 4 Innebörd... 4 Ansvar... 6 Uppföljning och revidering... 7 LS 1112-1733 Beslutad

Läs mer

FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013

FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013 Gemensam nämnd för vård och omsorg och hjälpmedel FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R 2014-04-04 VOHJS14-021 HU-HOH13-052 12 Patientsäkerhetsberättelse 2013 för Hjälpmedelscentralen

Läs mer

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2016-12-13 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01

Läs mer

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...

Läs mer

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Meddelandeblad Mottagare: Kommuner: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS, Landsting: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, tandvård

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare År 2013 140219 Helena Sjöberg verksamhetschef Annica Ringmyr skolsköterska med medicinskt ledningsansvar Anna Lennhammar skolsköterska 2(5) 1 Verksamhetens

Läs mer

Remiss - förslag till föreskrifter om anmälan av allvarliga vårdskador (lex Maria)

Remiss - förslag till föreskrifter om anmälan av allvarliga vårdskador (lex Maria) 2015-09-28 Dnr 2.8-19505/2015 1(1) Avdelningen för verksamhetsstöd och styrning Marie Hansson marie.hansson@ivo.se Enligt sändlista Remiss - förslag till föreskrifter om anmälan av allvarliga vårdskador

Läs mer

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,

Läs mer

Övergripande rutin i samband med vård under eget ansvar - Egenvård för barn över sju år och vuxna enligt SOSFS 2009:6

Övergripande rutin i samband med vård under eget ansvar - Egenvård för barn över sju år och vuxna enligt SOSFS 2009:6 LANDSTINGET I VÄRMLAND PM Hälso- och sjukvårdsstaben Eva Eriksson 2011-09-28 LK/100553 Övergripande rutin i samband med vård under eget ansvar - Egenvård för barn över sju år och vuxna enligt SOSFS 2009:6

Läs mer

Lagstiftning Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd; SOSFS 2011:5

Lagstiftning Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd; SOSFS 2011:5 1 Ledningssystem för kvalitet Äldreförvaltningen Ronneby Kommun Ansvarig: Förvaltningsschef Ärende: Rutiner för identifiering och anmälan Lex Sarah Handläggare: Kvalitetsutvecklare Datum: 2014-04-15 Ersätter

Läs mer

Revisionsrapport Borgholms kommun Caroline Liljebjörn 1 juni 2016

Revisionsrapport Borgholms kommun Caroline Liljebjörn 1 juni 2016 www.pwc.se Revisionsrapport Uppföljning av ITgranskning från år 2013 Caroline Liljebjörn 1 juni 2016 Innehåll Sammanfattning och revisionell bedömning...2 1.1. Bedömningar mot kontrollmål...2 2. Inledning...4

Läs mer

1. Riktlinjernas bakgrund och syfte

1. Riktlinjernas bakgrund och syfte SAS Sida: 1 (5) 1. Riktlinjernas bakgrund och syfte Det finns en skyldighet att dokumentera genomförandet om individuellt behovsprövade insatser enligt socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service

Läs mer

Lokal lex Sarah-rutin Norrmalms stadsdelsförvaltning

Lokal lex Sarah-rutin Norrmalms stadsdelsförvaltning 1 Lokal lex Sarah-rutin Norrmalms stadsdelsförvaltning Reviderad juni 2016 Innehåll Vad är lex Sarah 2 Att medverka till god kvalitet 2 Missförhållanden ska rapporteras 3 Skyldigheten att rapportera 3

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering

Rutin för avvikelsehantering 1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2014-04-15 Gäller från och med: 2015-03-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

RIKTLINJE FÖR BEDÖMNING AV STÅTRÄNING GÄLLANDE DELEGERAD OCH ORDINERAD INSATS ELLER EGENVÅRD

RIKTLINJE FÖR BEDÖMNING AV STÅTRÄNING GÄLLANDE DELEGERAD OCH ORDINERAD INSATS ELLER EGENVÅRD RIKTLINJE FÖR BEDÖMNING AV STÅTRÄNING GÄLLANDE DELEGERAD OCH ORDINERAD INSATS ELLER EGENVÅRD KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig

Läs mer

Allmänna synpunkter på Socialstyrelsens förslag

Allmänna synpunkter på Socialstyrelsens förslag G2 2013 v 2.1 2014-01-23 Dnr 10.1-44318/2013 1(8) Avdelning sydväst Annelie Andersson annelie.andersson@ivo.se Socialstyrelsen Avdelningen för regler och behörighet Enheten för socialjuridik 106 30 Stockholm

Läs mer

Informationssäkerhet. Varför jobbar vi med informationssäkerhet? Vad är informationssäkerhet? Presentation

Informationssäkerhet. Varför jobbar vi med informationssäkerhet? Vad är informationssäkerhet? Presentation Presentation Informationssäkerhet Kim Strandberg Informationssäkerhetsstrateg/jurist kim.strandberg@regionostergotland.se 010-103 03 385 Region Informationssäkerhet, Östergötland 2015-03-11, Kim Strandberg

Läs mer

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen uniform KUB663 v 1.0, 2010-06-09 RIKTLINJE Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2009-09-24 Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann- Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann-Helen Helen Svensson Svensson, Ann-Marie Svensson

Läs mer

Socialstyrelsens författningssamling. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria

Socialstyrelsens författningssamling. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria SOSFS 2010:4 (M) Föreskrifter Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling

Läs mer

BESLUT. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har i tillsynen funnit brister i nämndens hantering av förhandsbedömningar. Nämnden ska säkerställa att

BESLUT. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har i tillsynen funnit brister i nämndens hantering av förhandsbedömningar. Nämnden ska säkerställa att BESLUT ExP Z6 t C4--61( 756 inspektionenförvårdochomsorg 2014-04-04 Dnr 8.5-3492/2014 1(8) Avdelningmitt SusanneGerlecz Susanne.Gerleczgivo.se Trosa kommun Socialnämnden 619 80 TROSA Ärendet Egeninitierad

Läs mer

BESLUT. 2011-06-1: Dnr 9.1-6676/2011 901 89 UMEA. Arendet Egeninitierad verksamhetstillsyn av vardgivarensinformationssakerhet

BESLUT. 2011-06-1: Dnr 9.1-6676/2011 901 89 UMEA. Arendet Egeninitierad verksamhetstillsyn av vardgivarensinformationssakerhet J8L Socialstyrelsen T/Region Nord'Sek2 Knster Lundstrdm knster.lundstromfoisocialsrvrelsen.se BESLUT 2011-06-1: Dnr 9.1-6676/2011 Vasterbottens lans landsting Landstingsdirektor Jonas Rastad 901 89 UMEA

Läs mer

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Beslut Diarienr 2014-05-07 573-2013 Vuxennämnden Eskilstuna kommun Vuxenförvaltningen 631 86 Eskilstuna Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Datainspektionens

Läs mer

Patientdatalagen (PdL) och Informationssäkerhet

Patientdatalagen (PdL) och Informationssäkerhet Patientdatalagen (PdL) och Informationssäkerhet Maria Bergdahl, jurist Mikael Ejner, IT-säkerhetsspecialist Datainspektionen Några utgångspunkter Lagstiftaren och EU vill ha integritet Integritet ej motsatt

Läs mer

BESLUT. Tillsyn avseende dosförpackade läkemedel, Örebro läns landsting

BESLUT. Tillsyn avseende dosförpackade läkemedel, Örebro läns landsting BESLUT aoly -0 inspektionenförvårdochomsorg 2014-01-30 Dnr 8.5-37426/2013 -.51(8) Avdelning mitt Sylvia NoKn sylvia.norengivo.se Örebro läns landsting Box 1613 701 16 Örebro Ärendet Tillsyn avseende dosförpackade

Läs mer

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710 Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp

Läs mer

inspektionen for vard och omsorg 2013-06-19 Dnr 8.4.2-17710/2013 1(4)

inspektionen for vard och omsorg 2013-06-19 Dnr 8.4.2-17710/2013 1(4) BESLUT inspektionen for vard och omsorg 2013-06-19 Dnr 8.4.2-17710/2013 1(4) Sydvast/Socialtjanst 1 Inger Ekh Inger.Ekh@ivo.sc Bergasa HVB AB Tornasvagen 11 314 98 Torup Arendet Tillsyn av HVB barn och

Läs mer

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Gudrun Ek Särne Medicinskt ansvarig sjuksköterska Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig fr o

Läs mer

Beslut efter tillsyn enligt personuppgiftslagen (1998:204) PuL

Beslut efter tillsyn enligt personuppgiftslagen (1998:204) PuL Datum Diarienr 2010-02-23 1333-2009 City Dental i Stockholm AB Box 16156 111 51 Stockholm Beslut efter tillsyn enligt personuppgiftslagen (1998:204) PuL Datainspektionens beslut Datainspektionen konstaterar

Läs mer

Övergripande rutin för lokal avvikelsebehandling

Övergripande rutin för lokal avvikelsebehandling Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Sektor Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinskt Ansvarig sjuksköterska, MAS MAS 2016-04-01 Övergripande rutin för lokal avvikelsebehandling

Läs mer

Bilaga 9 Säkerhet Dnr: /2015 Förfrågningsunderlag

Bilaga 9 Säkerhet Dnr: /2015 Förfrågningsunderlag Förfrågningsunderlag stockholm.se Utbildningsförvaltningen Avdelningen för utveckling och samordning Hantverkargatan 2F 104 22 Stockholm Växel 08-508 33 000 www.stockholm.se Innehåll 1 Inledning 3 2 Krav

Läs mer

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2015-11-16 Uppdateras senast: 2016-11-16

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9. inom hälso- och sjukvården i särskilt boende för äldre

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9. inom hälso- och sjukvården i särskilt boende för äldre SID 1 (5) Ansvarig för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde cecilia.linde@solna.se Gäller från 2014-07-08 Reviderad senast 2015-07-08 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9

Läs mer