Föreläggande enligt 6 kap. 13 lagen (1998 :531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område BESLUT. Socialstyrelsen.

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "44-1342009. Föreläggande enligt 6 kap. 13 lagen (1998 :531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område BESLUT. Socialstyrelsen."

Transkript

1 BESLUT ii Socialstyrelsen Regionala tillsynsenheten i Stockholm Byrådirektör Ann Fagerlind Tel Dnr 1(11) , Stockholms läns landsting Box STOCKHOLM En org.nr Föreläggande enligt 6 kap. 13 lagen (1998 :531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område Beslut Socialstyrelsen förelägger med stöd av 6 kap. 13 lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS, Stockholms läns landsting vid äventyr av vite om kronor att för Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge senast den 15 november 2009 Aggärda de brister i bemanning, på lokaler och i den utrustning som behövs för att kunna bedriva god vård. Upprätta och tillföra verksamheten rutiner för att identifiera, analysera och bedöma riskerna i verksamheten i samband med brist på akut- och intensivvårdsplatser. Vidare ska det finnas rutiner för att åtgärda orsakerna till dessa patientsäkerhetsrisker. Upprätta och i verksamheten tillföra rutiner som säkerställer att personalen har den kompetens som krävs för att i förekommande fall vårda patienter utanför den egna specialiteten. Upprätta och i verksamheten tillföra rutiner för att följa upp tbtjsamheten. även nattetid, av basala hygienrutiner. Socialstyrelsen förelägger dessutom Stockholms läns landsting att senast den I december 2009 inkomma med en redovisning över ovan vidtagna åtgärder. Tillämpliga bestämmelser 2 a hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 2 e hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) SOCIALSTYRELSEN Telefon växel Fax Stockhalm Texttelefon Telegram $oualslyret Resale Rålamesvägen 3 E-post se Org nr Internet wwwsacialstyrelsen se Postgiro

2 44-134/2009 2(11) 6 kap. 13 lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 4 kap. 3 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården 4 kap. 5 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården 3 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2007:19) om basal hygien inom hälso- och sjukvården. Ärendet Bedömning Till grund för detta föreläggande ligger de bedömningar som Socialstyrelsen gjort efter det att myndigheten granskat hälso- och sjukvårdsverksamheten vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och i samband med granskningen utfört flera inspektioner. Socialstyrelsen konstaterade då ett antal brister vilka nu måste rättas i enlighet med vad som angetts i de fyra punkterna i föreläggandet. Vid neurologavdelningen fanns brister i bemanning vid överbeläggningar då personalen inte hann med att utföra trycksårsförebyggande åtgärder på immobiliserade patienter. Avdelningens patientliftar räckte inte till vid hög vårdtyngd vilket ledde till att en del patienter inte kunde mobiliseras varje dag. Vidare medförde lokalbristen vid överbeläggningar att svårt sjuka och döende patienter fick ligga bakom skärmar i ett fullbelagt vårdrum med anhöriga runt bädden. Även vid geriatrikavdelningarna fanns brister i bemanningen under helgerna vilket ledde till att bara hälften av patienterna kunde komma upp och mobiliseras. Lokalerna vid geriatrikavdelningarna var tränga då de tidigare hade varit barnavdelningar och inte var anpassade till vårdkrävande patienter med rullatorer och andra hjälpmedel. Tillståndet med överbeläggningar har av allt att döma accepterats som ett normaltillstånd. Bedömningar för att identifiera och analysera patientsäkerhetsrisker i samband med överbeläggningar görs inte. Vidare

3 (11) saknades rutiner för att identifiera, analysera och bedöma riskerna i verksamheten i samband med brist på akut- och intensivvårdsplatser. Därutöver saknadesrutiner för att åtgärda orsakerna till dessa patientsäkerhetsrisker. En förutsättning för att kunna ta emot patienter från andra medicinska specialiteterår att personalen på den mottagande enheten har den kompetens som krävs för att ge den "utlokaliserade" patienten adekvat vård. Socialstyrelsen kunde vid sin inspektion konstatera att personal på den mottagande enheten saknade adekvat kompetens. Rutiner som säkerställer att personalen har den kompetens som krävs för att vårda patienter utanför den egna specialiteten saknades. Basala hygienrutiner följdes upp regelbundet, men endast för dagpersonalen. Vid inspektionstillfället uppmärksammade SocialstyTelsen att brister i basala hygienrutiner förekom nattetid. Rutiner för att, även nattetid, följa Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården saknades. De beskrivna bristerna enligt ovan är var för sig av sådan beskaffenhet att risken för att patienterna ska drabbas av vårdskador är betydande. Bakgrund Tidigare granskningar Socialstyrelsen har i två rapporter Överbeläggningar - Utlokaliserade patienter - Rapport från en nationell tematisk verksamhetstillsyn vid 36 sjukhus tisdagen den I1 mars 2003; Överbeläggningar - utlokaliserade patienter - Rapport från en nationell tematisk verksamhetstillsyn vid 6 sjukhus tisdagen den 5 augusti 2008) påtalat patientsäkerhetsrisker vid brist på vårdplatser. Av rapporterna framgår att de senaste årens utveckling med överbeläggningar och utlokalisering av patienter har kommit att accepteras som ett normaltillstånd av personalen, varför återkommande riskfyllda händelser inte identifieras som avvikelser. Socialstyrelsen ser mycket allvarligt på tillståndet inom slutenvården med frekventa överbeläggningar och utlokalisering av patienter. Särskilt anmärkningsvärt är att utlokaliseringen av patienter har ökat till att nu vara vanligt under hela året och inte endast under helger och sommarperioden. Socialstyrelsen har i tidigare tillsynsärendenkonstaterat att allt fler patienter drabbats av bakterier med en förvärvad antibiotikaresistens som kan ha sitt ursprung i överbeläggningar och utlokalisering av patienter.

4 , (11) Tidigare tillsyn tyder också på att vården själv uppfattar systemet med utlokaliserade patienter som riskfyllt samt att dessa patienter riskerar att få en sämre omvårdnad, medicinsk diagnostik och behandling samt även förlängd vårdtid. Brister i personalens kompetens att vårda patienter utanför den egna specialitetenökar risken för vårdskador. En förutsättning för att minska patientsäkerhetsriskema vid överbeläggningar och vård av utlokaliserade patienter är att göra riskbedömningar och vidta åtgärder för att minimera eller eliminera riskerna innan de inträffar. Socialstyrelsen vill även understryka vikten av att olika kliniker samverkar för att öka kompetensen och förutsättningarna för personalen att vårda patienter utanför den egna specialiteten. Några av grundvillkoren för att kunna utföra en god och säker vård är att det finns den personal. de lokaler och den utrustning som behövs för ändamålet. Aktuella ärenden Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Stockholm tog emot två anmälningar om brist på akut- och intensivvårdsplatser på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge (november 2008 och januari 2009) från Läkarförbundets huvudskyddsombud på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och från en läkare från samma sjukhus. Av anmälningarna framgick att antalet patienter som söker sig till akutmottagningen ansågs ha ökat och att det ofta rörde sig om äldre patienter med komplicerade multipla sjukdomstillstånd. Samtidigt har de senaste årens kontinuerliga effektiviseringskrav inneburit allt färre vårdplatser. Följande patientsäkerhetsrisker påtalades i de inkomna anmälningarna: Inom den medicinska akutverksamheten harpatienter som behövt läggas in i stället skickats hem, och vårdtiderna för patienter som kunnat beredas plats har, ur medicinsk synvinkel, blivit orimligt korta. Bristen på vårdplatser har inneburit att patienter har lagts in på avdelningar som saknat de resurser som fordras för att erbjuda den vård som deras sjukdomstillstånd krävt. Patienter med livshotande tillstånd. t.ex. diabetes med grav ketoacidos, respiratorisk insufficiens och allvarliga intoxikationer, har lagts in på avdelningar som saknat både den kompetens och de resurser som krävs för att tillgodose deras vårdbehov.

5 SOCLALSTYRELSEN Dnr /2009 5(l1) Särskilt bristen på intermediär- och intensivvårdsplatser har gjort att patienter har blivit liggande i timmar på akutmottagningen i väntan på vårdplatser vilket har lett till att utredning och behandling har fördröjts. Bristen på vårdplatser har tvingat läkarna att fatta beslut som inte varit patientsäkra. Utskrivning av patienter nattetid på grund av platsbrist har förekommit flera gånger i månaden. På grund av platsbrist och överbeläggningarharinneliggande patienter flyttats runt flera gånger samma natt till följd av omprioriteringar. Brist på hjärtintensivvårdsplatser har inneburit attläkare tvingats göra avkall på den vårdövervakning som ska ges till patienter i Sverige i dag tör att vm förenlig med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). En stor del av läkarnas jourarbetstid har gått åt till att leta vårdplatser åt nyinkomna patienter. En inläggning har ofta tagit en timme och krävt fyra till sex telefonsamtal av läkaren. Detta är i sig en risk då det kan leda till en senareläggning av medicinska åtgärder. Utredning Yttranden Socialstyrelsen begärde ett yttrande från Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning över innehållet i anmälningarna, och frågade om det fanns några patientsäkerhetsrisker i sammanhanget. Av yttrandet framgick att det är reglerat i det vårdavtal som finns mellan Hälso- och sjukvårdens förvaltning och Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge att vården ska bedrivas enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), Socialstyrelsens föreskrifter och utifrån behovsprinciperna. Av yttrandet framgick vidare att det i vårdavtalet inte regleras hur många vårdplatser som ska finnas inom olika medicinska specialiteter, utan att det är sjukhusledningens ansvar att prioritera och omfördela sina resurser. Enligt vårdavtalet ska sjukhusledningen följa upp och redovisa sin verksamhet samt informera Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning vid extraordinära situationer. Sjukhusledningen har vidare rått att omstrukturera och effektivisera sin inre verksamhet utan att beställarnavidtalas. så länge det inte riskerar att drabba patienterna. Nämnden uppgav vidare att 2008 års julhelg innebar många helgdagar och fa vardagar. Trycket var därför extra

6 44-134/2009 6(11) stort på befintliga vårdplatser. Stockholms län var hart drabbat av vinterkräksjukan. vilket av nämnden bedömdes kunna ha bidragit till de svårigheter att hitta vårdplatser som beskrivs i anmälan. Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge har även haft en besvärlig spridning av vancomycinresistenta enterokocker (VRE) vilket också ökat behovet av enkelrum. Inga patientsäkerhetsrisker fanns omnämnda i }itrandet. Socialstyrelsen begärde därefter att sjukhusdirektören skulle yttra sig över inkomna anmälningar. Chefläkaren, som svarade på uppdrag av sjukhusdirektören, uppgav därvid att bristen på beläggningsbana vårdplatser troligen varit orsakad av att dimensioneringen inte anpassats till befolkningsökningen och att antalet personer över 65 års ålder har ökat. Bristen på intensivvårdsplatser avsåg framför allt brist på specialistutbildade sjuksköterskor. Socialstyrelsen begärde svar på följande: 1. 1-lur många patienter med behov av intensiv- och intermediärvårdsplatser som hade vårdats på avdelningar med andra resurser under tiden den 1 oktober 2008 till den 28 februari Sjukhusledningen uppgav att det inte fanns någon statistik för det. 2. Vilka åtgärder som hade vidtagits för att åtgärda pl atsbristproblem et. Sjukhusledningen svarade att en uppdragsutbildning hade skapats för att utbilda fler intensivvårdssjuksköterskor. Denna hade pågått under några år och möjliggjort öppnandet av ett mindre antal platser. 3. Hur återrapporteringen och uppföljningen av problemet rapporterades till Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning. Sjukhusledningen ansåg att den varit välinformerad om problemet och hade stöttat sjukhusets planer på att utbilda fler intensivvårdssjuksköterskor. Socialstyrelsens Jdranmalda inspektion Som ett led i utredningen inspekterade Socialstyrelsen, tillsammans med Arbetsmiljöverket, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge den 25 maj

7 44-134/2009 7(11) Socialstyrelsen hade etablerat ett samarbete med Arbetsmiljöverket i frågan, då även vårdpersonalens arbetssituation vid överbeläggningar kunde påverka patientsäkerheten. Syftet med inspektionen var att förtydliga de yttranden kopplade till patientsäkerhet som hade inkommit från Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning och från sjukhusledningen. Vid inspektionen deltog representanter för Kommunalarbetarförbundet, Vårdförbundet, SKTF. Läkarförbundet, Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning, chefläkare, verksamhetschefer från Lungallergikliniken, Anestesi- operations- intensivvårdskliniken. Akutkliniken, enhetschef för Akutmedicin samt sjukhusdirektör. Från Arbetsmiljöverket deltog två arbetsmiljöinspektörer och från Socialstyrelsen deltog chefen för myndighetens regionala tillsynsenhet i Stockholm samt två byrådirektörer. Efter inspektionen beslutade Socialstyrelsen i samråd med Arbetsmiljöverket att gemensamt utföra ett antal oanmälda inspektioner under sommaren, både dagtid och nattetid, på olika enheter inom Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Syftet med inspektionerna var att få en överblick över situationen med bristen på akut- och intensivvårdsplatser ur ett patientsäkerhetsperspektiv vilket innefattade - samverkan och samarbete - kompetens - förebyggande åtgärder avseende smittspridning. Del prioriterade området var att genom samtal med olika professioner (läkare, sjuksköterskor och undersköterskor) och med hjälp av egna observationer bedöma patientsäkerhetsrisker i samband med brist på akutoch intensivvårdsplatser. Socialstyrelsens oanmälda inspektioner tillsammans reed Arbetsmiljäverket Den 17 juni 2009 inspekterades K 41 och K43 akutvårdsavdelningar, intensivvårdsavdelningen, K 72 mediein,kirurgavdelning, K 84 lungmedicinavdelning, M 82 och M 84 hjärtmedicinavdelningar, hjärtintensivvårdsavdelning samt R 82 neurologavdelning. Socialstyrelsen konstaterade att överbeläggningar förekom regelbundet vid de inspekterade avdelningarna, och att bedömningar för att identifiera och analysera patientsäkerhetsriskema i samband med överbeläggningar inte genomfördes. Inte heller fanns rutiner för att åtgärda orsakerna till dessa risker.

8 44-134/2009 8(11) På frågan om avdelningarna hade några överbeläggningar för tillfället, meddelades att chefläkaren hade beslutat om att alla avdelningar skulle ha två överbeläggningar. Skulle tillströmningen av patienter öka var det brukligt att chefläkaren faxade ett beslut om att alla avdelningar skulle beläggas med fler patienter. Vid extremt hög vårdtyngd förekom det att personalen i samråd med läkare/verksamhetschef kontaktade chefläkaren och meddelade att avdelningen trots ovanstående chefläkarbeslut, inte kunde ansvara för fler patienter. De tillfrågade läkarna ansåg att det fanns rutiner för samverkan och samarbete mellan andra vårdgivare, sjukhus, kliniker, avdelningar och berörd personal, medan sjuksköterskor och undersköterskor hade delade meningar om detta. Personalen på kliniken uppgav att de upplevde sig sakna nödvändig kompetens för att kunna vårda patienter utanför den egna specialiteten. På frågan om förebyggande åtgärder hade vidtagits avseende eventuell ökad risk för smittspridning vid överbeläggningar och utlokaliserade patienter, svarade de flesta läkare och undersköterskor ja, medan sjuksköterskorna på flera av enheterna svarade nej. Den 22 juni 2009 inspekterades B 72, B 74,och R 71 geriatrikavdelningar, R 84 neurologavdelning, 162 och 164 infektionsavdelningar, M 82 och M 84 hjärtmedicinavdelningar samt hjärtintensivvårdsavdelningen. Socialstyrelsen konstaterade även här att överbeläggningar förekom regelbundet vid de inspekterade avdelningarna, och att bedömningar för att identifiera och analysera patientsäkerhetsriskema i samband med överbeläggningar inte genomfördes. Inte heller fanns rutiner för att åtgärda orsakerna till dessa risker På frågan om avdelningarna hade några överbeläggningar för tillfället, meddelades att chefläkaren hade beslutat om att alla avdelningar skulle ha två överbeläggningar. Skulle tillströmningen av patienter öka var det brukligt att chefläkaren faxade ett beslut om att alla avdelningar skulle beläggas med fler patienter. Socialstyrelsen fick vid inspektionen uppgift om att de geriatriska avdelningarna och neurologavdelningen oftast hade hög vårdtyngd med multisjuka patienter och patienter med kognitiv svikt. Tidigare hade riskanalyser med fokus på patientsäkerhet gjorts. Dessa hade resulterat i högre personaltäthet, men på grund av besparingar hade den extra personalen nu tagits bort.

9 & (11) De tillfrågade läkarna och undersköterskornansåg att det fanns rutiner för samverkan och samarbete mellan andra vårdgivare, sjukhus, kliniker, avdelningar och berörd personal, medan sjuksköterskorna hade delade meningar om detta. Personalen på kliniken uppgav även här att de upplevde sig sakna nödvändig kompetens för att kunna vårda patienter utanför den egna specialiteten. På frågan om förebyggande åtgärder hade vidtagits avseende eventuell ökad risk för smittspridning vid överbeläggningaroch utlokaliserade patienter, svarade de flesta läkare, sjuksköterskor och undersköterskorja. Natten mellan den 2 och 3 juli 2009 inspekterades akutmottagningen, M 81 och M 83 akutvårdsavdelningar, intensivvårdsavdelning, M 82 hjärtmedicinavdelning, R 82 och R 84 neurologavdelningar, B 72 och B 74 geriatrik av delning ar. Det var hårt tryck på akutmottagningen vid tillfället och speciellt på medicinkliniken. Chefläkaren hade under dagen meddelat via fax att alla avdelningar skulle ta tre överbeläggningar. Vid övriga avdelningar kunde Socialstyrelsen konstatera att överbeläggningar förekom. Patienter låg även i korridoren för att kunna övervakas på grund av fallrisk. En avdelning hade en "isolerad" V REpositiv patient, som delade toalett med två icke-vre-positiva patienter. Denna situation utgjorde därmed risk tör smittspridning. Gemensamt för de inspekterade avdelningarna, kunde även här noteras att överbeläggningar förekom regelbundet och att bedömningar för att identifiera och analysera patientsäkerhetsriskema i samband med överbeläggningar inte genomfördes. Inte heller fanns rutiner för att åtgärda orsakerna till dessa risker Den 30 juli 2009 inspekterades akutmottagningen. intensivvårdsavdelningen, R 82 och R 84 neurologavdelningar, B 72, B 74, B 81 och B 83 geriatrikavdelningar. Chefläkaren hade sedan tidigare beslutat att alla avdelningar skulle ta tre överbeläggningar. Det framkom vid inspektionen att inga riskbedömningar för att identifiera, analysera och åtgärda patientsäkerhetsriskema i samband med överbeläggningar gjordes - med ett undantag. För avdelning B 72

10 (11) gjordes en riskbedömning innan en överbeläggning lades in, och patientsäkerhetsbefrämjande åtgärder vidtogs i samråd med personalen. Det förekom att vårdtyngden var så stor att varken patientliftarna eller personaltillgången räckte till för att alla patienter skulle kunna komma upp för mobilisering. Vid vissa av de inspekterade avdelningarna hade vårdrummen tidigare varit anpassade till barnavdelningar. Patientrummen var därför mindre jämfört med rummen på andra vuxenavdelningar. Gånghjälpmedel och annan patientutrustning upptog en stor del av golvutrymmet och medförde fallrisker. Vid intervjuerna med vårdpersonalen framkom att det förekom att patienter som låg som överbeläggning inte kunde få någon ringklocka för att kunna kalla på personalen vid behov. Kompetensbrister förekom eftersom relativt få ordinarie personal var i tjänst som kunde handleda mindre erfarna kollegor. Beslut i detta ärende har fattats av generaldirektörenlars Erik Holm. I den slutliga handläggningen haravdelningschefen Per-Anders Sunesson, enhetschefen Staffan Blom och t.f. chefsjuristen Eleonore Källstrand Nord deltagit. Byrådirektören Ann Fagerlind har varit föredragande. SOCIALSTYRELSEN Lars-Erik Holm ---` r4nn Fagerli d Kopia Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning, Box 6909, Stockholm Sjukhusledningen, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Huvudskyddsombuden för kommunal, Vårdförbundet, SKTF och Läkarföreningen/SACO, Blindhemmet, Stockholm Arbetsmiljöverket Box 12295, Stockholm

11 liac 4A-II il(l

Socialstyrelsen Ansökan Tillsyn Datum 2010-03-17 Socialstyrelsens Dnr 44-11998/2008 Region öst

Socialstyrelsen Ansökan Tillsyn Datum 2010-03-17 Socialstyrelsens Dnr 44-11998/2008 Region öst Socialstyrelsen Ansökan Tillsyn Datum 2010-03-17 Socialstyrelsens Dnr 44-11998/2008 Region öst Förvaltningsrätten i Stockholm 115 76 Stockholm Sökande Socialstyrelsen, 106 30 STOCKHOLM Motpart Stockholms

Läs mer

Socialstyrelsen BESLUT SOCIALSTYRELSENS BESLUT 1(7) Tillsynsavdelningen Diarienummer Region Öst /2010. Danderyds sjukhus AB

Socialstyrelsen BESLUT SOCIALSTYRELSENS BESLUT 1(7) Tillsynsavdelningen Diarienummer Region Öst /2010. Danderyds sjukhus AB r) Socialstyrelsen BESLUT Tillsynsavdelningen 2010-10-13 Diarienummer Region Öst 9.1-19677/2010 1(7) Danderyds sjukhus AB Sjukhusstyrelsen 182 88 Danderyd VÄRDGIVARE Danderyds sjukhus AB ANMÄLARE Egeninitierad

Läs mer

Bakgrund Inspektionen för vård och omsorg har under veckorna 24 och 25 granskat följande sjukhus inom Stockholms län:

Bakgrund Inspektionen för vård och omsorg har under veckorna 24 och 25 granskat följande sjukhus inom Stockholms län: Tg1 2013 v 2.1 BESLUT 2013-07-02 Dnr 8.5-28479/2013-1 1(6) Regionala tillsynsavdelningen Öst Astrid Hessling astrid.hessling@ivo.se Danderyds Sjukhus AB Chefläkaren 182 88 Stockholm Den 1 juni 2013 tog

Läs mer

Bakgrund Inspektionen för vård och omsorg har under veckorna 24 och 25 granskat följande sjukhus inom Stockholms län:

Bakgrund Inspektionen för vård och omsorg har under veckorna 24 och 25 granskat följande sjukhus inom Stockholms län: Tg1 2013 v 2.1 BESLUT 2013-07-02 Dnr 8.5-28358/2013 1(5) Avdelning öst Lotte Hidemo lotte.hidemo@ivo.se Karolinska Universitetssjukhuset Chefläkaren 171 76 STOCKHOLM Den 1 juni 2013 tog den nybildade myndigheten

Läs mer

BESLUT. Nationell tillsyn av hälso- och sjukvården vid Region Halland sommaren

BESLUT. Nationell tillsyn av hälso- och sjukvården vid Region Halland sommaren /(\ BESLUT inspektionen för värd och omsorg 2014-10-29 nr 8.5-13098/2014 1(5) Avdelning sydväst Lisbeth Abrahamsson lisbeth.abrahamsson@ivo.se Region Halland Box 517 301 80 Halmstad Vårdgivare Region Halland

Läs mer

Vårdgivare Västerbottens läns landsting, psykiatriska kliniken Norrlands universitetssjukhus i Umeå

Vårdgivare Västerbottens läns landsting, psykiatriska kliniken Norrlands universitetssjukhus i Umeå Socialstyrelsen Tillsynsavdelningen/Regionala tillsyrlsenheten Nord Carina Lindström carina.lindstrorn(o^socialstyrelsen.se BESLUT 2011-11-30 Dnr 9. l-22265/2010 1(6) Landstingsstyrelsen Västerbottens

Läs mer

Redovisa vilka skillnader som finns beträffande hur verksamheterna bedrivs jämfört med hur de bedrevs innan

Redovisa vilka skillnader som finns beträffande hur verksamheterna bedrivs jämfört med hur de bedrevs innan Socialstyrelsen T/Regionala tillsynsenheten nord/sek2 Krister Lundström krister.lundstrom@socialstyrelsen.se BESLUT 2012-06-18 Dnr 9. l-42646/2011 Västerbottens läns landsting Landstingsdirektör J. Rastad

Läs mer

BESLUT. Nationell tillsyn av hälso- och sjukvården vid Västra Götalandsregionen sommaren år 2014.

BESLUT. Nationell tillsyn av hälso- och sjukvården vid Västra Götalandsregionen sommaren år 2014. ~ BESLUT inspektionen för vård och omsorg 2014-10-29 nr 8.5-13093/2014 1(6) Avdelning sydväst Agneta Resare agneta.resare@ivo.se Västra Götalandsregionen Tillsynsärenden Regionens Hus, iariet 542 87 MARIESTA

Läs mer

Möjlighet till yttrande enligt 17 förvaltningslagen

Möjlighet till yttrande enligt 17 förvaltningslagen 2009-09-09 IMS 2009/16006 1 (6) Distriktet i Stockholm Leif Åkerberg, 08-475 01 54 stockholm@av.se Jurist Lennart Adèrn, 08-475 01 16 Stockholms läns landsting Box 22550 104 22 STOCKHOLM Möjlighet till

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av Samariten Ambulans AB. Personalbyte under pågående ambulansuppdrag.

BESLUT. Tillsyn av Samariten Ambulans AB. Personalbyte under pågående ambulansuppdrag. BESLUT 2016-04-22 Dnr 8.5-35689/2015-18 1(5) Avdelning öst Niklas Haglund niklas.haglund@ivo.se Vårdgivare Samariten Ambulans AB Hälso- och sjukvårdspersonal Leg. Sjuksköterskan NN Ärendet Tillsyn av Samariten

Läs mer

Patientnämnden behandlade vid sammanträde den 19 september 2013 ett principärende rörande en man som väntat åtta år på en operation.

Patientnämnden behandlade vid sammanträde den 19 september 2013 ett principärende rörande en man som väntat åtta år på en operation. Handläggare: Agneta Calleberg Mats Haapanen 1 (3) PaN 2015-09-17 P 9 TJÄNSTEUTLÅTANDE 2015-08-26 PaN 1210-0436549 K 2268-2012 Principärende Väntat tio år på operation Ärendet Patientnämnden behandlade

Läs mer

BESLUT. Landstinget i Dalarna ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redovisa:

BESLUT. Landstinget i Dalarna ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redovisa: Inspektionen förvårdochomsorg Avdelning mitt karin.dahlberggivo.se BESLUT 2016-06-21 Dnr 8.5-16665/20151(4) Landstinget i Dalarna Centrala förvaltningen Box 712 791 29 Falun eq j1(,66-(i6-01//40 Vårdgivare

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

VERSION Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord

VERSION Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord SOCIALSTYRELSENS FÖRFATTNINGSSAMLING Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord SOSFS 2011:XX (M) Utkom från trycket den månad Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande

Läs mer

SOSFS 2009:6 (M och S) Föreskrifter. Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2009:6 (M och S) Föreskrifter. Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2009:6 (M och S) Föreskrifter Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras

Läs mer

Socialstyrelsens författningssamling. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria

Socialstyrelsens författningssamling. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria SOSFS 2010:4 (M) Föreskrifter Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling

Läs mer

SOMMAREN 2012 En undersökning om bemanningssituationen och dess konsekvenser

SOMMAREN 2012 En undersökning om bemanningssituationen och dess konsekvenser SOMMAREN 2012 En undersökning om bemanningssituationen och dess konsekvenser 2012-09-06 Martin Östberg 2 (8) Innehållsförteckning 1 Sammanfattning... 4 2 Genomförande... 5 3 Bemanningssituationen under

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av personalkontinuitet, vakanser och en ökad rörlighet hos hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården vid landstinget i Uppsala.

BESLUT. Tillsyn av personalkontinuitet, vakanser och en ökad rörlighet hos hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården vid landstinget i Uppsala. BESLUT go/b-629-4010 Inspektionen förvårdochomsorg 2016-05-10 Dnr 8.5-16670/2015-2 1(5) Avdelning mitt Karin Dahlberg karin.dahlberg@ ivo.se Landstinget i Uppsala län Box 602 751 25 Uppsala Vårdgivare

Läs mer

2013-02-12 Dnr 63643/2012 1(1) Avdelningen för regler och tillstånd Katrin Westlund katrin.westlund@socialstyrelsen.se

2013-02-12 Dnr 63643/2012 1(1) Avdelningen för regler och tillstånd Katrin Westlund katrin.westlund@socialstyrelsen.se 2013-02-12 Dnr 63643/2012 1(1) Avdelningen för regler och tillstånd katrin.westlund@socialstyrelsen.se Enligt sändlista Remiss nya föreskrifter om förebyggande och behandling av undernäring Socialstyrelsen

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

BESLUT. Ärendet Föreläggande enligt 7 kap. 24 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL

BESLUT. Ärendet Föreläggande enligt 7 kap. 24 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL BESLUT Expedierat inspektionen för vård och omsorg 2015-03-10 Dnr 8.7.1-6705/2015-1 1(7) Avdelning syd Victor Johansson victor.johansson@ivo.se Regionstyrelsens ordförande Region Skåne 291 89 Kristianstad

Läs mer

SOMMAREN 2013 En undersökning om bemanningssituationen inom vård och omsorg och dess konsekvenser

SOMMAREN 2013 En undersökning om bemanningssituationen inom vård och omsorg och dess konsekvenser SOMMAREN 2013 En undersökning om bemanningssituationen inom vård och omsorg och dess konsekvenser 2013-06-03 Jonas Vallgårda 2 (12) Innehåll 1 Sammanfattning... 4 2 Metod och genomförande... 5 3 Bemanningssituationen

Läs mer

BESLUT. Ärendet Egeninitierad verksamhetstillsyn av vårdgivarens informationssäkerhet

BESLUT. Ärendet Egeninitierad verksamhetstillsyn av vårdgivarens informationssäkerhet ii Socia Istyrelsen DRegion SydvästiSek4 Mikael Ramböl mikaetrarnbol@socialstyrelsen.se BESLUT 2011-06-15 Dnr 9.1-7139/2011 1(5) SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset Sjukhusdirektör Jan Eriksson Bruna

Läs mer

Nämnden beslöt att begära skriftlig återföring i ärendet senast den 1 september

Nämnden beslöt att begära skriftlig återföring i ärendet senast den 1 september Handläggare: Agneta Calleberg PaN 2012-10-30 P 6 Anna Arengård TJÄNSTEUTLÅTANDE 2012-10-18 PaN V1111-04350-50 K 1935-2011 Återföring Bristande sekretess Ärendet Patientnämnden behandlade vid sammanträde

Läs mer

IVO har getts möjlighet att lämna synpunkter genom att besvara ett antal frågor som Socialstyrelsen har ställt. Svaren redovisas nedan.

IVO har getts möjlighet att lämna synpunkter genom att besvara ett antal frågor som Socialstyrelsen har ställt. Svaren redovisas nedan. 2015-10-23 Dnr 10.1-28186/2015 1(5) Avdelningen för verksamhetsstöd och -styrning Jonas Widell jonas.widell@ivo.se socialstyrelsen@socialstyrelsen.se Svar på frågor från Socialstyrelsen med anledning av

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Läs mer

Återföring. Remisshantering

Återföring. Remisshantering Handläggare: Renate Cremer PaN 2013-09-19 P 10 TJÄNSTEUTLÅTANDE 2013-09-04 PaN V1112-0487558 PaN V1112-0488858 PaN V1112-0503458 PaN V1206-0255458 PaN V1207-0303458 PaN V1207-0303558 Återföring Remisshantering

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Västerås

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Västerås /5-(e,.(7s BESLUT inspektionenförvårdochomsorg 2015-06-05 Dnr 8.5-26139/2014-81(7) Avdelning mitt Håkan Hult hakan.hultgivo.se Landstinget Västmanland Diariet Västmanlands sjukhus Landstingshuset ingång

Läs mer

Brist på vårdplatser kris inom svensk sjukvård

Brist på vårdplatser kris inom svensk sjukvård Brist på vårdplatser kris inom svensk sjukvård 1 Sveriges läkarförbund 2004 Utvecklingen syns tydligt Ett växande problem Nedskärningarna av antalet vårdplatser inom den svenska sjukvården har blivit ett

Läs mer

BESLUT. Föreläggande enligt 13 kap. 8 socialtjänstlagen (2001:453), SoL

BESLUT. Föreläggande enligt 13 kap. 8 socialtjänstlagen (2001:453), SoL /(\ BESLUT 1nspekt1onen för vård och omsorg 2015-07-02 Dnr 8.7.1-21178/2015 1(5) Avdelning syd SvenLewin Sven.Lewin@ivo.se Vård- och omsorgsnämnden Båstads kommun 269 80 BÅSTAD Huvudman Vård- och omsorgsnämnden

Läs mer

Sammanställning av avvikelser i hälso- och sjukvården 1 juli 31 december 2009

Sammanställning av avvikelser i hälso- och sjukvården 1 juli 31 december 2009 FARSTA STADSDELSFÖRVALTNING STABEN TJÄNSTEUTLÅTANDE SID 1 (5) 2010-03-02 Handläggare: Inger Blomqvist Telefon: 08-508 18 039 Till Farsta stadsdelsnämnd 2010-03-25 Sammanställning av avvikelser i hälso-

Läs mer

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun 2010-07-13 Vv 150/2010 Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun Innehållsförteckning Avvikelsehantering...3 Patientsäkerhetsterminolog...3 Hälso- och sjukvårdslagen...3 Lag om yrkesverksamhet på

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

Patientnämnden behandlade vid sammanträde den 3 juni 2014 ett principärende rörande bristande samverkan kring ett flerfunktionshindrat barn.

Patientnämnden behandlade vid sammanträde den 3 juni 2014 ett principärende rörande bristande samverkan kring ett flerfunktionshindrat barn. 1 (4) Handläggare: Agneta Calleberg PaN 2015-02-03 P 5 TJÄNSTEUTLÅTANDE 2014-12-18 PaN 1210-04469-52 K 2852-2012 HSN 1210-1310 Återföring Bristande samverkan Ärendet Patientnämnden behandlade vid sammanträde

Läs mer

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer xxxxxxxx Utgivare: Rättschef Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens

Läs mer

Till Hälso och sjukvårdsnämnden

Till Hälso och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvård DATUM DIARIENR 2010-04-05 HN-HOS10-123 Till Hälso och sjukvårdsnämnden RAPPORT åtgärder vidtagna i samband med Lex Maria-ärende samt beskrivning av aktuella generella åtgärder inom

Läs mer

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Beslut Diarienr 2014-05-07 578-2013 Äldrenämnden Karlskrona kommun Äldreförvaltningen 371 83 Karlskrona Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Datainspektionens

Läs mer

Utredning av vårdskador

Utredning av vårdskador SOSFS 2015:12 (M) Föreskrifter och allmänna råd Utredning av vårdskador Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens föreskrifter och allmänna

Läs mer

TJÄNSTEUTLÅTANDE Handläggare: Agneta Calleberg 2011-12-29 PaN V0910-04171-53 Katarina Eveland 0910-04210-53

TJÄNSTEUTLÅTANDE Handläggare: Agneta Calleberg 2011-12-29 PaN V0910-04171-53 Katarina Eveland 0910-04210-53 PaN 2011-12-09 P 5 TJÄNSTEUTLÅTANDE Handläggare: Agneta Calleberg 2011-12-29 PaN V0910-04171-53 Katarina Eveland 0910-04210-53 Återföring Bristande samverkan Ärendet Patientnämnden behandlade vid sammanträde

Läs mer

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin barn o ungdomshälsovårdsöverläkare för BoU i skolåldern, Helsingborg skolläkare, Malmö Systematiskt kvalitetsarbete för hälso- o sjukvården i elevhälsan

Läs mer

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria; Socialstyrelsens författningssamling Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord SOSFS 2012:X (M) Utkom från trycket Den x månad 2012 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;

Läs mer

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Beslut Diarienr 2014-05-07 573-2013 Vuxennämnden Eskilstuna kommun Vuxenförvaltningen 631 86 Eskilstuna Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Datainspektionens

Läs mer

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna

Läs mer

Nämnden beslöt att begära skriftlig återföring i ärendet senast den 31 december 2014.

Nämnden beslöt att begära skriftlig återföring i ärendet senast den 31 december 2014. Handläggare: Agneta Calleberg 1 (2) PaN 2015-03-06 P 6 TJÄNSTEUTLÅTANDE 2015-02-11 PaN 1401-00020-30 1403-01455-30 Återföring Problem att få remissvar vid införd spärr i journalsystem Ärendet Patientnämnden

Läs mer

Rutin för anmälan enl. Lex Maria

Rutin för anmälan enl. Lex Maria Dokumentnamn Lex Maria Kapitel Häls-och sjv DNR 2012/16 Ersätter DNR Utgåva 1 Utfärdad 2011-02-04 Datum för senaste ändring Utfärdare Christina Olsson Granskare Carola Svantesson Godkännare Christina Sandhal

Läs mer

1,619-0 4- Fax +46 010-788 56 46 Org nr 202100-6537 BESLUT. 2014-04-04 Dnr 8.5-3473/20141(6)

1,619-0 4- Fax +46 010-788 56 46 Org nr 202100-6537 BESLUT. 2014-04-04 Dnr 8.5-3473/20141(6) BESLUT inspektionenförvårdochomsorg 2014-04-04 Dnr 8.5-3473/20141(6) Avdelning mitt Ann Fagerlind ann.fagerlindgivo.se Eskilstuna kommun Arbetsmarknads- och familjenämnden 631 86 Eskilstuna Ärendet Egeninitierad

Läs mer

Verksamhetstillsyn enligt 13 kap. 1 SoL av Skedvikens gruppboende

Verksamhetstillsyn enligt 13 kap. 1 SoL av Skedvikens gruppboende ENSKEDE-ÅRSTA-VANTÖRS STADSDELSFÖRVALTNING AVDELNINGEN FÖR ÄLDR EOMSORG TJÄNSTEUTLÅTANDE SID 1 (6) 2010-09-10 Handläggare: Gunweig Högberg Telefon: 08-508 20 505 Till Enskede-Årsta-Vantörs stadsdelsnämnd

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen,

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Iff'\ Inspektionen förvårdochomsorg BESLUT it'rs/ 2015-12-01 Dnr 8.5-8059/2015-71(9) Avdelning mitt Ylva Grahn ylva.grahngi vo.se Landstinget Sörmland 611 88 Nyköping Vårdgivare Landstinget i Sörmland

Läs mer

Principärende. Patientförsäkringsvillkor. Ärendet

Principärende. Patientförsäkringsvillkor. Ärendet Handläggare: Gunilla Larsdotter PaN 2015-02-03 P 4 TJÄNSTEUTLÅTANDE 2015-01-20 PaN V1303-0128359 Principärende Patientförsäkringsvillkor Ärendet En kvinna opererade sin fot för tredje gången, till följd

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:

Läs mer

Avvikelser i hälso- och sjukvården under perioden 1 januari 30 juni 2012

Avvikelser i hälso- och sjukvården under perioden 1 januari 30 juni 2012 FARSTA STADSDELSFÖRVALTNING STADSDELSDIRE KTÖRENS STAB TJÄNSTEUTLÅTANDE SID 1 (6) 2012-12-03 Handläggare: Ingrid Wikström Telefon: 08-508 18 039 Till Farsta stadsdelsnämnd 2012-12-18 Avvikelser i hälso-

Läs mer

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Beslut Diarienr 2014-05-07 576-2013 Socialnämnden Hultsfreds kommun Box 508 577 26 Hultsfred Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Datainspektionens

Läs mer

Välkommen till IVO-dagen Av erfarenheter blir man vis

Välkommen till IVO-dagen Av erfarenheter blir man vis Välkommen till IVO-dagen 2015 Av erfarenheter blir man vis Tillsynens syfte, fokus och trovärdighet Tillsynen syftar till att bidra till en säker vård och omsorg av god kvalitet på ett sådant sätt som

Läs mer

Arbetsmiljöverket. Skarp kritik från Arbetsmiljöverket. !"aktuellt

Arbetsmiljöverket. Skarp kritik från Arbetsmiljöverket. !aktuellt ämne. är vanligt förekommande över i stort sett hela landet. Det visar den pågående nationella tillsynen som Arbetsmiljöverket genomför vid landets sjukhus. På de flesta håll saknas tillfredsställande

Läs mer

Kommunal hälso- och sjukvård Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena Lindberg Schlegel

Kommunal hälso- och sjukvård Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena Lindberg Schlegel Kommunal hälso- och sjukvård 2012-09-25 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena Lindberg Schlegel God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk

Läs mer

Ärendet. Beslut BESLUT. 2014-04-04 Dnr 8.5-3484/20141(7) +nspektionen forvårdochomsorg. Katrineholms kommun Socialnämnden 641 80 Katrineholm

Ärendet. Beslut BESLUT. 2014-04-04 Dnr 8.5-3484/20141(7) +nspektionen forvårdochomsorg. Katrineholms kommun Socialnämnden 641 80 Katrineholm BESLUT +nspektionen forvårdochomsorg 2014-04-04 Dnr 8.5-3484/20141(7) Avdelning mitt Cathrine Lauri cathrine.laurigivo.se Katrineholms kommun Socialnämnden 641 80 Katrineholm Ärendet Egeninitierad verksamhetstillsyn

Läs mer

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens

Läs mer

SAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND

SAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND SAMVERKANSRUTINER (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND Egenvård ska erbjuda möjligheter till ökad livskvalitet och ökat välbefinnande genom självbestämmande, ökad frihetskänsla och

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av HVB barn och unga vid Båktorp skol- och familjebehandling i Nyköpings kommun

BESLUT. Tillsyn av HVB barn och unga vid Båktorp skol- och familjebehandling i Nyköpings kommun Tg1 2013 v 2.1 BESLUT 2014-03-13 Dnr 8.4.2-568/2014 1(55) Avdelning mitt Anna Hugelius anna.hugelius@ivo.se Båktorp AB Tunaholm 1 611 95 Nyköping Ärendet Tillsyn av HVB barn och unga vid Båktorp skol-

Läs mer

BESLUT. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har i tillsynen funnit brister i nämndens hantering av förhandsbedömningar. Nämnden ska säkerställa att

BESLUT. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har i tillsynen funnit brister i nämndens hantering av förhandsbedömningar. Nämnden ska säkerställa att BESLUT egp inspektionen forvårdochomsorg 2014-04-04 Dnr 8.5-3485/20141(7) Avdelningmitt SusanneGerlecz Susanne.gerleczgivo.se Nyköpings kommun Socialnämnden 611 83 Nyköping Ärendet Egeninitierad verksamhetstillsyn

Läs mer

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Beslut Diarienr 2014-05-07 580-2013 Vård- och omsorgsnämnden Lunds kommun Vård- och omsorgsförvaltningen Box 41 221 00 Lund Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso-

Läs mer

Svar på skrivelse från Socialdemokraterna om utvärdering av sommarens vård och personalbehandling

Svar på skrivelse från Socialdemokraterna om utvärdering av sommarens vård och personalbehandling HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSNÄMNDEN 2012-11-13 p 18 1 (4) Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Handläggare: Torsten Ibring Svar på skrivelse från Socialdemokraterna om utvärdering av sommarens vård och personalbehandling

Läs mer

Nordisk tillsynskonferens 2015, Helsingfors. Seminarie B1: Tillsynen i gränsområdet mellan social- och hälsovården

Nordisk tillsynskonferens 2015, Helsingfors. Seminarie B1: Tillsynen i gränsområdet mellan social- och hälsovården 2015-09-15 1(7) Nordisk tillsynskonferens 2015, Helsingfors Seminarie B1: Tillsynen i gränsområdet mellan social- och hälsovården Samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård när det gäller personer

Läs mer

BESLUT Dnr /20141(5) Strängnäs kommun Socialnämnden STRÄNGNÄS

BESLUT Dnr /20141(5) Strängnäs kommun Socialnämnden STRÄNGNÄS BESLUT inspektionenförvårdochomsorg 2014-04-04 Dnr 8.5-3490/20141(5) Avdelning mitt Tor Nilsson tor.nilssongivo.se Strängnäs kommun Socialnämnden 645 80 STRÄNGNÄS Ärendet Egeninitierad verksamhetstillsyn

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för

Läs mer

Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet

Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Bilaga 4. Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR

Läs mer

Tillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete vid den allmänpsykiatüska slutenvården i Malmö.

Tillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete vid den allmänpsykiatüska slutenvården i Malmö. Tg1 2013 v2.5 n W BESLUT Expedit rat lnspektionen för värd och omsorg 2015-07-30 Dnr 8.5-7644/2014-21 1(8) Avdelning syd Jill Franssohn _ii".fi'anssohi'l@ivo.sc Vårdgivarens dnr 1500855 Region 291 89 KRISTIANSTAD

Läs mer

BESLUT. Ärendet Tillsyn av HVB för barn och unga vid Skogsro HVB i Sorsele Kommun - oanmäld

BESLUT. Ärendet Tillsyn av HVB för barn och unga vid Skogsro HVB i Sorsele Kommun - oanmäld BESLUT inspektionenförvårdochomsorg 2014-06-16 Dnr 8.4.2-8944/2014-3 1(5) Avdelning nord Gudrun Kågström Lindberg Gudrun.Kagstrom-Lindberggivo.se Skogsro AB Såggatan 3 920 70 Sorsele Ärendet Tillsyn av

Läs mer

SOSFS 2005:27 (M och S) Föreskrifter. Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2005:27 (M och S) Föreskrifter. Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2005:27 (M och S) Föreskrifter Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras verkets

Läs mer

Maria Åling. Vårdens regelverk

Maria Åling. Vårdens regelverk 2016-01 19 Maria Åling Vårdens regelverk Föreskrift, En föreskrift är bindande REGLER som skapats genom ett beslut i något offentligt organ. En föreskrift meddelas genom LAG eller FÖRORDNING eller, på

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser

Rutin för hantering av avvikelser LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01

Läs mer

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS (M) frfattningssam lingföreskrifter Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras

Läs mer

Inspektionen för vård och omsorg i vårdhygiensverige. Hygiendagar i Umeå, SFVH, 2014-03-10 Maria Melin

Inspektionen för vård och omsorg i vårdhygiensverige. Hygiendagar i Umeå, SFVH, 2014-03-10 Maria Melin Inspektionen för vård och omsorg i vårdhygiensverige Hygiendagar i Umeå, SFVH, 2014-03-10 Maria Melin Varför IVO? Regeringen vill att tillsynen ska bli starkare, tydligare och effektivare. Större mångfald

Läs mer

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Beslut Diarienr 2014-05-07 571-2013 Vård- och omsorgsnämnden Botkyrka kommun Vård- och omsorgsförvaltningen 147 85 Tumba Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och

Läs mer

Samverkansrutin för tillämpning av SOSFS 2009:6, bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård.

Samverkansrutin för tillämpning av SOSFS 2009:6, bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. 2010-10-08 Samverkansrutin för tillämpning av SOSFS 2009:6, bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Rutinen är gemensam för Västra Götalandsregionen och alla kommuner

Läs mer

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,

Läs mer

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Beslut Diarienr 2014-05-07 577-2013 Omsorgsnämnden Kalmar kommun Omsorgsförvaltningen Box 848 391 28 Kalmar Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Datainspektionens

Läs mer

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter OMSORGSFÖRVALTNINGENS VERKSAMHETSHANDBOK Fastställt av Dokumentansvarig Datum Diarienr. Sid. Förvaltningschef Annika Lindqvist 2013-09-26 1 (5) Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)

Läs mer

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Beslut Diarienr 2014-05-07 586-2013 Omsorgsnämnden Trollhättans stad 461 83 Trollhättan Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Datainspektionens beslut

Läs mer

Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem

Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem 1 (6) Avdelningen för närsjukvård Staben HSN 1002-0175 (Rev. 140507) Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem Hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Beslut Diarienr 2014-05-07 579-2013 Äldre- och handikappnämnden Lidingö stad Äldre- och handikappförvaltningen 181 82 Lidingö Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso-

Läs mer

Remiss av förslag till föreskrift

Remiss av förslag till föreskrift 2013-05-15 Dnr 15279/2013 1(1) Avdelningen för regler och tillstånd monica.jacobson@socialstyrelsen.se Enligt sändlista Remiss av förslag till föreskrifter om ändring i Socialstyrelsens föreskrifter och

Läs mer

BESLUT. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har i tillsynen funnit brister i nämndens hantering av förhandsbedömningar. Nämnden ska säkerställa att

BESLUT. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har i tillsynen funnit brister i nämndens hantering av förhandsbedömningar. Nämnden ska säkerställa att /9--/y/ce BESLUT inspektionenforvårdochomsorg 2014-04-04 Dnr 8.5-3493/20141(7) Avdelningmitt CathrineLauri Cathrine.laurigivo.se Vingåkers kommun Socialnämnden 643 80 Vingåker Ärendet Egeninitierad verksamhetstillsyn

Läs mer

Patientens rätt till fast vårdkontakt verksamhetschefens ansvar för patientens trygghet, kontinuitet och samordning

Patientens rätt till fast vårdkontakt verksamhetschefens ansvar för patientens trygghet, kontinuitet och samordning Meddelandeblad Mottagare: Kommuner: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS, Landsting: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, tandvård

Läs mer

Citat och kommentarer som framkommit vid inspektioner på akutmottagningar (AKM)

Citat och kommentarer som framkommit vid inspektioner på akutmottagningar (AKM) Citat och kommentarer som framkommit vid inspektioner på akutmottagningar (AKM) AT-läkare tvingas arbeta för självständigt på AKM Fel patienter och ökad tillströmning på AKM Brist på vårdplatser leder

Läs mer

NLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada

NLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada NLL-2015-02 Medarbetarstöd vid vårdskada Hälsosjukvård- och tandvårdspersonal som varit inblandad i en incident som lett till en vårdskada är särskilt sårbara när hälso- och sjukvårdens stödsystem uppvisar

Läs mer

Övergripande rutin i samband med vård under eget ansvar - Egenvård för barn över sju år och vuxna enligt SOSFS 2009:6

Övergripande rutin i samband med vård under eget ansvar - Egenvård för barn över sju år och vuxna enligt SOSFS 2009:6 LANDSTINGET I VÄRMLAND PM Hälso- och sjukvårdsstaben Eva Eriksson 2011-09-28 LK/100553 Övergripande rutin i samband med vård under eget ansvar - Egenvård för barn över sju år och vuxna enligt SOSFS 2009:6

Läs mer

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt

Läs mer

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 )

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) 1(7) Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) Grunden till ansvarsfördelningen finns i nedan

Läs mer

Aktion Avvikelse. 1 Aktion Avvikelse Sjukhusläkarföreningen och Göteborgs läkarförening

Aktion Avvikelse. 1 Aktion Avvikelse Sjukhusläkarföreningen och Göteborgs läkarförening Aktion Avvikelse En del av Läkarförbundets patientsäkerhetsprojekt k PS. Idén utgår från en motion från Göteborgs Sjukhusläkarförening till Sjukhusläkarföreningen. 1 Patientsäkerhet i fokus Läkarförbundet:

Läs mer

Förbud med omedelbar verkan efter skyddsombudsstopp enligt 6 kap. 7 arbetsmiljölagen

Förbud med omedelbar verkan efter skyddsombudsstopp enligt 6 kap. 7 arbetsmiljölagen DN PS120018 2012-06-28 ISG 2012/23004 1 (5) Distriktet i Göteborg Annicka Ohlsson, 010-730 9131 Hans Kirudd, 010-730 9428 Jonas Hamark, 010-730 9549 Hallands läns landsting Box 517 301 80 HALMSTAD Delgivning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2015 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för innehållet

Läs mer

Föreläggande mot Lövängens behandlingshem enligt 13 kap 8 socialtjänstlagen

Föreläggande mot Lövängens behandlingshem enligt 13 kap 8 socialtjänstlagen Tgi2013 r-i fin BESLUT inspektionen forvárdochomsorg 2014-0545 Dm 3-7-1-17630/2014 1(5) Avdelning sydöst Ingela Hansson m8 1a-han5S n@iv -S LövängensBehandlingshem Appelholmsgatan 9 570 02 Stockaryd Huvudman

Läs mer

att anta Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

att anta Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Uppsala * "KOMMUN KONTORET FÖR HÄLSA, VÅRD OCH OMSORG Handläggare Datum Eva Andersson 2014-11-14 Diarienummer ALN-2014-0436.37 Äldrenämnden Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

Läs mer

Övergripande rutin för egenkontroll och systematisk kvalitetsuppföljning

Övergripande rutin för egenkontroll och systematisk kvalitetsuppföljning Ansvarig Bengt Gustafson, tf verksamhetschef Dokumentnamn 5.1.2 Egenkontroll och kvalitetsuppföljning Upprättad av Elisabet Olsson Gunilla Marcusson Ledningssystem Enligt SOSFS 2011:9 Berörda verksamheter

Läs mer

Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. Verksamhetstillsyn tillsyn av vårdgivarens informationssäkerhet

Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. Verksamhetstillsyn tillsyn av vårdgivarens informationssäkerhet C" Socialstyrelsen BESLUT T/Region Öst/Sek3 Jörgen Maersk-Möller jorgen.maersk-moller@socialstyrelsen.se 2011-06-15 Dnr 9.1-6937/2011 1(8) Karolinska Universitetssjukhuset Sjukhusdirektören Birgir Jakobsson

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2016 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för

Läs mer

Vi kan inte vänta med att göra vården ren, fräsch och säker

Vi kan inte vänta med att göra vården ren, fräsch och säker Socialdemokraterna i Stockholms läns landsting Vi kan inte vänta med att göra vården ren, fräsch och säker På senare år har problemen med bristande städning i vården uppmärksammats allt mer. Patienter

Läs mer

Lokal lex Sarah-rutin Norrmalms stadsdelsförvaltning

Lokal lex Sarah-rutin Norrmalms stadsdelsförvaltning 1 Lokal lex Sarah-rutin Norrmalms stadsdelsförvaltning Reviderad juni 2016 Innehåll Vad är lex Sarah 2 Att medverka till god kvalitet 2 Missförhållanden ska rapporteras 3 Skyldigheten att rapportera 3

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av verksamheterna Trädgårdsvägen, Ranstadvägen och Åkerbohemmet,

BESLUT. Tillsyn av verksamheterna Trädgårdsvägen, Ranstadvägen och Åkerbohemmet, /(\ BESLUT inspektionen för vård och omsorg 2014-02-21 Dnr 8.5-3705/2014 1(9) Avdelning sydöst Monika Jönsson monika.j onsson@i v o.se Borgholms kommun Socialnämnden Box 52 387 21 BORGHOLM Ärendet Tillsyn

Läs mer