Hjärtrapporten En årsrapport från Hjärt-Lungfonden

Transkript

1 Hjärtrapporten En årsrapport från Hjärt-Lungfonden

2 Innehåll Inledning Hjärt-Lungfonden har under lång tid uppmärksammat att det finns ett stort behov hos beslutsfattare, vårdpersonal och medier av mer kunskap om hjärt-kärlsjukdom. Det har därför varit naturligt för Hjärt- Lungfonden att ta på sig ansvaret för en rapport som ger en samlad bild av sjukdomarna vi talar om, deras utveckling och aktuell forskning inom området. Inledning sid 1 Kapitel 1 Hjärt-kärlsjukdomarna i Sverige sid 2 De vanligaste hjärt-kärlsjukdomarna sid 9 Kapitel 2 Behandling av hjärt-kärlsjukdomar i Sverige sid 12 Kapitel 3 Hjärt-kärlsjukvårdens utveckling i Sverige sid 17 Kapitel 4 Hjärt-kärlforskningen i Sverige sid 23 Kapitel 5 Hjärt-kärlforskningens villkor i Sverige sid 26 Frågor till experten Håkan Billig sid 29 Nina Rehnqvist sid 3 Mårten Rosenqvist sid 31 Per Tornvall sid 32 Anders Waldenström sid 33 Lars Wallentin sid 34 Källor sid 36 PROJEKTGRUPP Gabor Hont, medicinsk skribent Roger Höglund, Hjärt-Lungfonden Ulrica Klettner, Hjärt-Lungfonden Hjärt-Lungfonden Besöksadress: Biblioteksgatan 29 Box Stockholm Ambitionen är att skapa en lättillgänglig årlig rapport som många skall kunna ta del av. Vi anser att det är av stor vikt att belysa nuläget och de utmaningar Sverige står inför när det gäller hjärt-kärlsjukdom. Vi har valt att hålla en saklig ton men har heller inte tvekat att peka på områden som absolut kräver uppmärksamhet från myndigheternas sida. Ny kunskap tillförs sjukvården genom nya rön och forskning. Mycket tack vare bättre behandling och tidig diagnostik så kan vi idag rädda tusentals fler liv än för bara 15-2 år sedan. Överlag så minskar hjärtsjukdomarna i Sverige men trots detta talar vi fortfarande om den absolut största folksjukdomen i vårt land. Nära hälften av alla svenskar kommer att dö i en hjärt-kärlsjukdom vilket innebär att fler personer drabbas av dessa sjukdomar än av alla cancersjukdomar sammantaget. Rapporten pekar på ett antal problemområden som vi på Hjärt-Lungfonden inte kan se tydligt uppmärksammas av beslutsfattare idag. Ett viktigt exempel på det är att lågutbildade kvinnor löper större risk att dö i hjärtinfarkt än dito högutbildade. Ett annat exempel är att personer i norra delarna av landet löper högre risker att dö i förtid jämfört med människor i södra Sverige. Andra viktiga områden som absolut måste förbättras i landet är diagnostik och behandling av hjärtsvikt, där Hjärt-Lungfondens egna studier visar att bara var tredje patient i primärvården får rätt behandling och rätt mediciner. Vi kan också konstatera att uppföljningen efter hjärtsjukdom idag är kraftigt eftersatt. Människor skrivs ut från sjukhusen och tappar snabbt kontakten med vården vilket medför ökad risk för att medicinering inte efterföljs eller att personer hamnar i levnadsmönster som kan öka risken för ytterligare hjärthändelser. Hjärt-Lungfonden är också bekymrad över att äldre personer och kvinnor inte utreds tillräckligt. Fler borde undersökas med kranskärlsröntgen, behandlas med ballongvidgning och erbjudas by-pass. Vi kan också se att läkemedelsanvändningen är mycket olika i olika landsändar. Det allvarliga i detta är att patientsäkerheten inte kan garanteras i alla lägen. När det gäller medicinsk forskning är Hjärt-Lungfonden mycket orolig för framtiden. Trots att den medicinska utvecklingen har gått starkt framåt det senaste decenniet och nya tillämpningar snabbt kommit hjärtområdet till godo så ser vi en successiv utarmning av forskningen. Det är framför allt den unga generationen som drabbas när möjligheterna till fri forskning beskärs som de har gjorts de senaste 2 åren. Hjärt-Lungfondens egen undersökning visar att ungefär hälften av alla unga hjärtforskare funderar på att sluta forska enbart på grund av ekonomiska svårigheter. Det är mycket allvarligt och får sannolikt stora konsekvenser för den framtida hjärtsjukvården i Sverige. Tel Staffan Josephson Generalsekreterare Anders Waldenström Ordförande i Hjärt-Lungfondens Forskningsråd 1

3 Kapitel 1 Hjärt-kärlsjukdomarna i Sverige Största folksjukdomen i Sverige vanligaste dödsorsaken Hjärtats och blodkärlens sjukdomar är Sveriges största folkhälsoproblem i dag. Det visar all tillgänglig statistik, inklusive Socialstyrelsens senaste folkhälsorapport och Dödsorsaksregistret. Enligt det senare är hjärt- och kärlsjukdomar den vanligaste dödsorsaken i befolkningen, nästan varannan svensk dör på grund av sådan sjukdom. Av de personer som avled i Sverige år 24 hade 44 procent av kvinnorna och 42 procent av männen hjärtkärlsjukdom som underliggande orsak. Var tionde person i Sverige (cirka 12 procent av befolkningen) lider av hjärt-kärlsjukdom. Omkring 2 individer lever med kärlkramp (angina pectoris) och antalet nytillkomna fall är 11 per år. Drygt 26 individer vårdas årligen på sjukhus på grund av akut hjärtinfarkt och minst 12 för instabil kranskärlssjukdom som ger hjärtinfarktliknande symtom, inklusive plötslig hjärtdöd. Mellan 18 och 3 personer, det vill säga 2 3 procent av befolkningen, har symtomgivande hjärtsvikt, och minst lika många antydan till begynnande hjärtsvikt i form av nedsatt pumpförmåga hos hjärtat. Varje år insjuknar 3 svenskar i stroke, varav 2 fall representerar förstagångsinsjuknanden. Hundratusentals svenskar statistiken uppger inte exakt hur många söker läkare varje år för olika typer av hjärtrytmrubbningar (arytmier). Förhöjda halter av kolesterol i blodet en riskfaktor för såväl åderförfettning som slaganfall konstateras hos 9 procent av männen och hos 95 procent av kvinnorna i Sverige i åldrarna 5 75 år. Siffran i åldersgruppen 3 5 år är 7 procent för svenska kvinnor och män. Var fjärde svensk över 2 år män såväl som kvinnor har dessutom för högt blodtryck. Det motsvarar 1,8 miljoner individer. Högt blodtryck är en av riskfaktorerna bakom en rad hjärtsjukdomar, som hjärtinfarkt, hjärtsvikt och stroke. Efter rörelseorganens sjukdomar och psykiska störningar är hjärt-kärlsjukdom den tredje vanligaste orsaken till att människor går i förtidspension eller behöver sjukbidrag. Hjärt-kärlsjukdomarna kommer att vara den största orsaken till sjuklighet och död i Sverige även framöver. Det beror framför allt på den ökande medelåldern i befolkningen. Personer som överlever sin hjärtsjukdom ökar patientgruppen genom sina följdsjukdomar, kroniska problem och komplikationer till följd av den ursprungliga hjärtsjukdomen. En hjärtsjukdom kan leda till fler Sjukdom i hjärta och kärl kan yttra sig som hjärtinfarkt, kärlkramp (angina pectoris), hjärtrytmrubbningar (arytmier), hjärtsvikt eller slaganfall (stroke). Den främsta orsaken till hjärt-kärlsjukdomarna är åderförkalkning/ åderförfettning (ateroskleros). Det innebär att blodkärlen i kroppen har förkalkningar som hämmar blodcirkulationen. Följden kan bli syrebrist (ischemi) i viktiga organ som hjärta och hjärna, vilket i sin tur kan leda till obotliga skador. Vid hjärtinfarkt dör en del av hjärtats muskelvävnad på grund av syrebrist. Vid stroke förstörs nervvävnad i hjärnan. Till hjärtkärlssjukdomarna räknas också högt blodtryck (hypertoni) och så kallade perifera artärsjukdomar, till exempel fönstertittarsjukan som orsakas av kärlkramp i benen. Hjärtats olika sjukdomar hänger intimt samman. De kan förekomma samtidigt hos en och samma individ, eller övergå i varandra, ofta på förutsägbart sätt. En person som får en hjärtinfarkt och förlorar en stor del av sin hjärtfunktion på grund av alltför många förstörda hjärtmuskelceller, kan i nästa skede drabbas av hjärtsvikt, eller rytmrubbningar. Ett hjärta i otakt kan stimulera blodet att bilda proppar som i sin tur kan följa med blodcirkulationen till hjärnan och förorsaka slaganfall (stroke) genom att täppa till mindre blodkärl som finns där. kärlsjukdomarna. Hög ålder, manligt kön, rökning, högt blodtryck och höga fetthalter i blodet är viktiga riskfaktorer, liksom diabetes, övervikt och ökad psykosocial stress till följd av dålig ekonomi, ofördelaktig social livssituation eller bristande socialt nätverk. Även personer med monotont och stressigt arbete med höga krav men små möjligheter att påverka arbetssituationen har förhöjd risk för hjärt-kärlsjukdom. Åderförfettning är största riskfaktorn för hjärt-kärlsjukdom Den överlägset viktigaste enskilda riskfaktorn för ischemisk hjärt-kärlsjukdom är ateroskleros, även kallad åderförfettning eller åderförkalkning. Aterosklerosen betraktas numera som en kronisk inflammation i blodkärlen som leder till inlagring av fett i kärlens innerväggar och bygger upp så kallade aterosklerotiska plack. Syrebristen i kärlet uppkommer när placket brister och stimulerar olika komponenter i blodet att bilda proppar som kan täppa till passagen i kärlet. Tidigare trodde man att ateroskleros inträffar först i 6 8-årsåldern, som följd av ärftlighet i samverkan med ett flertal livsstilsfaktorer. I dag vet man att inlagringen av fett i blodkärlen börjar redan i tjugoårsåldern hos många personer. Två riskfaktorer av särskild betydelse för åderförfettning är högt blodtryck (hypertoni) och förhöjda blodfettsnivårer (hyperlipidemi). Sjukdomsbördan ur boken Recept för ett friskare Sverige MÄN KVINNOR hjärt- och kärl Psykisk sjukdom psykisk sjukdom hjärt- och kärl cancer cancer skador ögon-öron ögon-öron muskler, skelett luftvägar luftvägar muskler, skelett skador övrigt övrigt Mätt i DALY:s sammanvägning mellan sjukdomars roll för för tidig död och grad av funktionsnedsättning. Måttet används av Världshälsoorganisationen (WHO). Karolinska Institutet 25. Många riskfaktorer i samverkan bidrar till hjärt-kärlsjukdom Kunskapen om riskbedömning på hjärtkärlsjukdomarnas område har utvecklats på senare år. I dag vet man att risken för en person att insjukna eller dö i hjärt-kärlsjukdom påverkas av en rad faktorer i samverkan. Det gäller att ta hänsyn till det totala mönstret av riskfaktorer hos en individ innan man kan bedöma vederbörandes totala risk för att drabbas av hjärt-kärlsjukdom. Den medicinska vetenskapen känner i dag till omkring 2 riskfaktorer till de olika hjärt- Högt blodtryck (hypertoni) Omkring 1,8 miljoner individer i Sverige, eller var fjärde person över 2 år, oavsett kön, har hypertoni enligt Socialstyrelsens uppskattning. Hypertoni definieras enligt internationella riktlinjer som ett systoliskt blodtryck högre än 14 mm Hg eller ett diastoliskt blodtryck högre än 9 mm Hg i vila, uppmätt vid minst tre tillfällen. Ju högre blodtrycksnivån är desto större är risken att drabbas av komplikationer som cerebrovaskulära sjukdomar, till exempel stroke, njurskada, hjärtsvikt eller brustna blodkärl (aneurysmer) % % 2 3

4 Blodfettsrubbningar Höga fetthalter i blodet är också ett mycket stort problem för hjärt-kärlvården. Tecken på blodfettsrubbningar är förhöjda halter av kolesterol och/eller triglycerider i blodet. Ett tecken är också alltför låga blodhalter av det goda kolesterolet HDL (high density lipoprotein) som har en skyddande effekt. Rekommendationerna är att blodets totala halt av kolesterol inte bör överstiga 5 mmol/l (millimol per liter), och att låga nivåer av HDL (<1 mmol/l) är en kraftfull riskmarkör i sig, oavsett nivån på totalkolesterol. Det finns flera ärftliga former av blodfettsrubbningar. Metabola syndromet en sammansatt riskfaktor Det metabola syndromet är ett samlingsnamn för en rad samverkande riskfaktorer som tillsammans kan leda till olika hjärt-kärlsjukdomar. Uttrycket betecknar kopplingen mellan övervikt, blodfettsrubbning, högt blodtryck och åldersdiabetes (diabetes typ-2). Många människor i vårt moderna samhälle har en livsstil som främjar utvecklingen av det metabola syndromet, enligt Svenska Endokrinologföreningen, Svenska Läkaresällskapets specialistförening för invärtesmedicin. Snabbmatskulturen med alltför höga fett- och kaloriintag, i kombination med ett stillasittande liv, kan leda till övervikt eller fetma, som i sin tur ger för höga blodsockernivåer. Kroppens reaktion är ökad produktion av det blodsockersänkande hormonet insulin för att hålla blodsockernivåerna normala. Det leder på sikt till utmattning av de insulinproducerande cellerna i bukspottskörteln med åldersdiabetes som följd. Övervikt är även kopplad till andra klassiska riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom som högt blodtryck, åderförfettning och rubbade blodfettsnivåer. Högt blodtryck är i sig en riskfaktor för åderförfettning, stroke och hjärtsvikt. Förhöjda halter i blodet av det skadliga kolesterolet LDL (Low Density Lipoprotein) och triglycerider (en annan sorts fettmolekyl) ökar också risken att insjukna i hjärt-kärlsjukdom. Rökning förstärker riskerna för insjuknande i hjärtkärlsjukdomar som hjärtinfarkt och stroke, särskilt hos individer som har utvecklat ett metabolt syndrom. Fler riskfaktorer per patient i dag än för tio år sedan Fördelningen av riskfaktorer för hjärtinfarkt i befolkningen ser annorlunda ut i dag än för tio år sedan. Andelen överviktiga patienter ökar i Sverige, och många bland de överviktiga visar även tecken till begynnande diabetes. Andelen diabetespatienter växer också, liksom patienter med högt blodtryck. Bland dem som drabbas av hjärtinfarkt utgör rökare och före detta rökare en allt större grupp, medan trenden är den motsatta för gruppen som aldrig har rökt. RISKFAKTORER Riks-HIAs årsrapport 25 Antal riskfaktorer per patient 1,5 1,2,9,6,3, Utvecklingen av medeltal av riskfaktorer per patient (rökning, hypertoni, behandling med statiner, BMI eller diabetes) vid hjärtinfarkt < 8 år Antalet riskfaktorer per individ har också ökat. En patient som kommer in till hjärtintensivvårdsavdelningen med exempelvis hjärtinfarkt har i dag fler riskfaktorer jämfört med patienter som togs till sjukhus för tio år sedan. Några betydande riskfaktorer för hjärtinfarkt är högt blodtryck (hypertoni), rökning, diabetes och BMI över 27. BMI (body mass index) betyder kroppsmasseindex och anger kroppsvikten dividerad med kroppslängden. Personer som tidigare har genomgått hjärtkirurgi eller har haft hjärtinfarkt tidigare räknas också som riskindivider. Risken ökar med stigande ålder Man vet i dag att risken för att insjukna i hjärtkärlsjukdom ökar dramatiskt med stigande ålder. Personer i åldersgruppen år, till exempel, löper nio gånger så hög risk att drabbas av en hjärtinfarkt som personer i åldern år. Män i åldern 5 6 år löper fyra gånger högre risk än jämngamla kvinnor att få en hjärtinfarkt, enligt Socialstyrelsens folkhälsorapport. Genomsnittsåldern för kvinnor att drabbas av hjärtinfarkt Antal per 1 är 1 år högre än för männen. Det betyder att risknivån 6 för hjärtinfarkt hos en kvinna i en viss ålder motsvarar risknivån hos en man som är tio år yngre än hon. 5 Forskare tror att kvinnliga könshormoner, till exempel östrogen, skyddar hjärtat mot sjukdom. Däremot 4 finns inga belägg för att tillförsel av extra östrogen skulle 3 skydda mot till exempel hjärtinfarkt. Lågutbildade kvinnor löper större risk att dö i hjärtinfarkt 1 Risken att insjukna eller dö i hjärt-kärlsjukdom är fortfarande högre i lägre socialgrupper och bland lågutbildade. Kvinnliga arbetare löper drygt 6 procent högre risk att insjukna eller dö i hjärtinfarkt än kvinnliga högre tjänstemän, enligt Socialstyrelsens Antal per 1 senaste folkhälsorapport. Bland män i yrken utan 6 krav på fackkunskaper är risken att insjukna och dö i hjärtinfarkt 5 procent högre än bland 5män i tjänstemannayrken på högre nivå. Skillnader i insjuknande och död mellan de olika 3 socialgrupperna förklaras delvis av skillnader i rökvanor och levnadsvillkor i allmänhet. 2 Andelen rökare är större i gruppen med lägre utbildningsnivå, där det också är vanligare med monotona 1och enformiga arbeten som ökar den inre stressen hos individerna. Enligt Socialstyrelsens socialmedicinska databas är risken att insjukna i hjärtinfarkt lägst för personer med högre utbildning och högst i gruppen med utbildning under gymnasienivå. 2 4 Insjuknande i kranskärlssjukdom Socialmedicinska databasen, EpC, Socialstyrelsen Antal per Ej facklärda Antal per 1 (kvinnor) 4 1 Facklärda Lägre tjänstemän Tjänstemän mellan Infarkt/kranskärlssjukdom och utbildningsnivå Män Kvinnor Högre tjänstemän Låg utbildning Mellanutbildning Hög utbildning Infarkt/kranskärlssjukdom och utbildningsnivå Antal per 1 (män) Låg utbildning Mellanutbildning Hög utbildning Låg Mella Hög Låg Mell Hög 4 5

5 Statistiken visar att insjuknandet i kranskärlssjukdom år 21 var högst bland ej facklärda yrkesgrupper (drygt 8 fall per 1 invånare bland männen och knappt 35 fall bland kvinnor). Lägsta insjuknandet förekom i gruppen högre tjänstemän (cirka 55 fall per 1 invånare bland män och något över 2 fall bland kvinnor). Bland män och kvinnor med låg utbildning inträffade 4 respektive nära 2 nya fall av hjärtinfarkt per 1 invånare år 21. Motsvarande siffror för män och kvinnor med hög utbildning var knappt 25 respektive omkring 5 fall per 1 invånare. Större risk att insjukna i norra Sverige Risken för att insjukna i hjärt-kärlsjukdomar är inte jämnt fördelad mellan Sveriges olika regioner. I Värmland och norra Sverige, till exempel, är risken traditionellt något högre än i övriga landet. I norra Sverige anses det bero på kostvanorna, eftersom kolesterolvärdena hos befolkningen i denna landsända är något högre i genomsnitt än på andra håll i Sverige. De regionala skillnaderna i insjuknande och dödlighet har förändrats en del under de senaste tio åren. Risken för att drabbas av hjärt-kärlsjukdom har sjunkit i samtliga Sveriges län, enligt Socialstyrelsens folkhälsorapport. Kraftigaste nedgången i dödlighet kan noteras i Västerbotten och Norrbotten, vilket kan bero på extra satsningar på förebyggande insatser i just dessa län. I Örebro län, Södermanland, Dalarna och Kalmar län, å andra sidan, sjunker hjärt-kärlrisken i långsammare takt än i övriga landet. Döda i kranskärlssjukdom i åldrarna under 65 år i några europeiska länder, Socialstyrelsens folkhälsorapport Döda per 1 (kvinnor) 4 Ungern 35 Sverige 3 Grekland Italien 25 Spanien 2 Frankrike REGIONALA SKILLNADER Insjuknande och dödlighet i akut hjärtinfarkt eller annan kranskärlssjukdom, Socialstyrelsens folkhälsorapport KVINNOR MÄN KVINNOR Kronoberg Halland Uppsala Stockholm Halland Stockholm Gävleborg Västra Jämtland Götaland Västmanland Kronoberg Blekinge Gotland Västra Götaland Skåne Jönköping Gotland RIKET Jämtland Blekinge Gävleborg Skåne Östergötland Västerbotten Västmanland Jönköping Västernorrland Norrbotten Östergötland Västerbotten Dalarna Kalmar Södermanland Dalarna Västernorrland Norrbotten Kalmar Örebro Södermanland Örebro Värmland Antal per 1 Nya fall Dödlighet Nya fall Halland Uppsala Stockholm Gävleborg Jämtland Kronoberg Gotland Västra Götaland Jönköping RIKET Blekinge Skåne Västerbotten Västmanland Norrbotten Östergötland Kalmar Dalarna Västernorrland Örebro Södermanland Värmland Antal per 1 Nya fall Dödlighet Döda per 1 (män) Ungern Sverige Grekland Italien Spanien Frankrike 4 Fler döda i kranskärlssjukdom i Sverige än i länder vid Medelhavet Internationell statistik visar att norra Europa är ett högriskområde för kranskärlssjukdomar. Det gäller fortfarande, trots att skillnaderna i sjuklighet mellan Norden och länderna i Medelhavsområdet minskar. Dödligheten i kranskärlssjukdomar i Sverige är fortfarande ungefär 4 procent högre än i vissa länder i södra Europa. Länder i östra Europa, däremot, framför allt Ungern, har betydligt högre dödlighet i hjärtinfarkt och andra kranskärlssjukdomar än Sverige

6 Risken att insjukna eller dö i hjärtinfarkt eller annan hjärt-kärlsjukdom har minskat betydligt i Sverige. Det gäller för både män och kvinnor och i alla socialgrupper. Svenskar i dag löper nästan bara hälften så stor risk att dö i hjärtinfarkt som för tjugo år sedan, enligt Socialstyrelsens statistik. Dubbelt så många överlever sin hjärtinfarkt i mer än en månad efter den akuta händelsen, jämfört med situationen för 11 år sedan, då Riks-HIA, Sveriges nationalregister för hjärtintensivvård, började sina mätningar. MINSKAD DÖDLIGHET Utvecklingen av 3-dagarsmortalitet vid hjärtinfarkt. Stenestrand, Lindahl, Wallentin, Läkartidningen 27 3-dagarsmortalitet, procent Minskningen av hjärt-kärlsjukdomarna under senaste decenniet har varit mycket större i Sverige än exempelvis i södra Europa, vilket återspeglas i en ökad medellivslängd i befolkningen. Den minskade risken för insjuknande och död i hjärtkärlsjukdomar kan delvis förklaras med att allt färre människor röker, och av att allt fler har allt lägre nivåer på blodtryck och blodfetter. 25 Män >=75 år Kvinnor >=75 år Män år Kvinnor år Män <65 år Kvinnor <65 år De vanligaste hjärt-kärlsjukdomarna Hjärt-kärlsjukdom är samlingsnamnet på en rad olika sjukdomar som varierar i såväl förekomst som förlopp Hjärtinfarkt och ischemisk hjärtsjukdom Den mest kända formen av hjärtsjukdom är ischemisk kranskärlssjukdom som nästan alltid orsakas av förträngningar eller stopp i ett eller flera av hjärtats kranskärl. Det leder i sin tur till nedsatt eller strypt blodtillförsel i dessa kärl som förser hjärtat med näring och syre. Ischemin uppkommer på grund av olika stora fettinlagringar i kranskärlens väggar (aterosklerotiska plack). Symtomen som patienten upplever beror på plackens beskaffenhet, storlek och utbredning i kärlen. Läkarna skiljer på stabil och instabil kranskärlssjukdom, samt akut hjärtinfarkt. Stabil kranskärlssjukdom kan yttra sig som angina pectoris (kärlkramp) och ger återkommande bröstsmärtor, dålig ork och andfåddhet vid ansträngning och ibland även i vila. Kärlkramp är i sig inte livshotande men begränsar starkt livskvaliteten och kan vara förebud om en framtida hjärtinfarkt. Nära 2 personer i den svenska befolkningen har kärlkramp. Varje år beräknas omkring 1 individer insjukna. Omkring hälften av de drabbade har mycket kännbara symtom. Prognosen för kärlkramp är i princip god eftersom det finns effektiva och etablerade behandlingar. Instabil kranskärlssjukdom innebär att de aterosklerotiska placken inne i blodkärlen har en benägenhet att spricka (vulnerabla plack) och stimulera blodet att levra sig. När detta sker i hjärtats kranskärl inträffar i regel en akut hjärtinfarkt. I en del fall kan proppen lösas upp spontant och någon infarkt utvecklas inte. Drygt 26 personer vårdas varje år på sjukhus på grund av akuta hjärtinfarkter och minst 12 på grund av kärlkramp. Var tredje patient (33 procent) som kommer till hjärtintesivvårdsavdelningarna, HIA, runtom i Sverige tas in på grund av akut hjärtinfarkt. Över hälften (55 procent) av alla patienter behöver vård för akut sjuka kranskärl. DIAGNOSER Diagnos på HIA-vårdade patienter, intagna i Riks-HIA 25 Hjärtinfarkt Obs. bröstsmärta Stabil angina Arytmi Övrig sjukdom Instabil angina Hjärtsvikt Övr. hjärtsjukdom Infarktkompl Andel av vårdtillfällen (%) 8 9

7 Hjärtstopp Varje år drabbas mellan 8 och 1 personer i Sverige av plötsligt hjärtstopp. Bakgrunden till hjärtstoppet är i nio fall av tio ischemisk hjärtsjukdom, oftast hjärtinfarkt. De övriga fallen beror på annan hjärtsjukdom, till exempel på kardiomyopati (hjärtmuskelsjukdom), fel på någon hjärtklaff eller på hjärtrytmrubbningar. Hjärtrytmrubbningar (arytmier) Hjärtrytmrubbningar är samlingsnamnet på en rad olika tillstånd då hjärtat slår för fort, för långsamt eller i otakt. Såväl kranskärlssjukdom som hjärtsvikt kan störa hjärtats rytmiska rörelser, men hjärtrytmrubbningar (arytmier) kan också uppkomma av andra orsaker. Den vanligaste hjärtrytmstörningen är förmaksflimmer. Cirka 14 personer i Sverige har regelbundet återkommande förmaksflimmer, och antalet tenderar att öka. Ungefär var tionde svensk över 5 år har sjukdomen som ofta leder till akuta besvär och kräver snabbt omhändertagande. Förmaksflimmer ökar också risken för vidare komplikationer, till exempel blodproppsbildning som kan leda till bland annat stroke. Personer med förmaksflimmer ska därför ha blodförtunnande läkemedel (antikoagulantia), men behandlas inte i tillräcklig omfattning, enligt Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård. Hjärtsvikt En annan vanlig hjärtsjukdom är hjärtsvikt, som betyder att hjärtmuskeln är försvagad och inte orkar pumpa blodet på normalt sätt runt i kroppen. Den vanligaste orsaken till hjärtsvikt är skador på hjärtmuskeln på grund av ischemisk hjärtsjukdom. En annan vanlig utlösande faktor är högt blodtryck under lång tid. Symtomen vid hjärtsvikt är andfåddhet, trötthet och ibland bensvullnad. Minst lika många har troligen nedsatt pumpförmåga i hjärtat (systolisk vänsterkammardysfunktion) utan sviktsymtom. Sjukdomen är vanligare i högre åldersgrupper och män insjuknar cirka tio år tidigare än kvinnor. Medianåldern för hjärtsviktspatienter i Sverige är 75 år. På senare tid har man lyckats sänka insjuknandet i hjärtsvikt. Bidragande orsaker tros vara lägre rekommenderade blodtrycksgränser och aggressivare behandling av högt blodtryck. Åtgärder som begränsar infarktskador har också bidragit. Prognosen för överlevnad har förbättrats under de senaste 1 15 åren, men dödligheten är fortfarande hög. Bara hälften av hjärtsviktspatienterna lever längre än sex år efter att de har fått sin diagnos. Dödligheten är således i samma storleksordning som vid flera cancersjukdomar. stroke Kärlsjukdom i hjärnan eller i de kärl som leder till hjärnan (cerebrovaskulär sjukdom) kan orsaka slaganfall, även kallat stroke. Stroke är ungefär lika vanligt i Sverige i dag som för tjugo år sedan, och risken för att insjukna har inte heller minskat genom åren. Däremot avlider något färre patienter i slaganfall i dag jämfört med för tjugo år sedan. Den svenska dödligheten i stroke är lägre än i många andra länder, ändå står de cerebrovaskulära sjukdomarna för 1 12 procent av alla dödsfall i Sverige. Stroke är således den tredje vanligaste dödsorsaken efter ischemisk hjärtsjukdom och cancer. Varje år drabbas cirka 3 svenskar av stroke omkring 2 av fallen får sjukdomen för första gången. Medelåldern vid insjuknandet är 73 år bland män och 77 år bland kvinnor. Stroke orsakas antingen av en blodpropp i hjärnan (hjärninfarkt) eller av ett brustet blodkärl (hjärnblödning). riskfaktorer är högt blodtryck, rökning, stillasittande liv, diabetes, hjärtklaffel och aterosklerotisk förträngning i halspulsådern. Medfödda hjärtfel En procent av alla barn som föds i Sverige kommer till världen med medfödda missbildningar i hjärtat. Felen omfattar ett spektrum av avvikelser, allt från hål i hjärtskiljeväggen till felplacerade eller sammanväxta blodkärl eller dåligt fungerande hjärtklaffar. På 196-talet var överlevnaden cirka 6 procent bland de barn med medfödda hjärtfel som opererades. I dag överlever mer än 95 procent. En del hjärtopererade barn lever emellertid med olika funktionsbegränsningar och besvär under resten av livet. Forskarna arbetar ständigt för bättre behandlingsmetoder som kan öka livskvaliteten för de barn som föds och växer upp med hjärtfel. Förvärvade klaffel Förvärvade klaffel i Sverige ökar med stigande ålder och är ett led i åderförkalkningsprocessen. Hjärtats klaffar slits ut eller görs obrukbara genom olika nedbrytningsprocesser i själva hjärtklaffen. Det vanligaste klaffelet, aortastenos, ökar i förekomst från omkring 2 procent vid 65 års ålder till 4 procent i åldrarna över 85 år. Antalet operationer av förvärvade klaffel har dock varit konstant under de senaste åren. Det betyder cirka 15 rena klaffingrepp och drygt 7 kombinerade klaff- och kranskärlsoperationer per år, enligt Socialstyrelsens statistik. Varje år upptäcks cirka 3 nya fall av hjärtsvikt i Sverige. Omkring 25 svenskar beräknas leva med symtom på hjärtsvikt, ett handikappande tillstånd som kan vara livshotande utan behandling. Risken för att drabbas av stroke beror till viss del på ärftliga faktorer. Det finns emellertid riskfaktorer för stroke som individen eller sjukvården kan påverka och därmed minska risken för insjuknande. Sådana 1 11

8 Kapitel 2 Behandlingen av hjärtkärlsjukdomar i Sverige Behandlingen av de vanligaste hjärt-kärlsjukdomarna hjärtinfarkt, sjuka kranskärl, hjärtsvikt och hjärtrytmrubbningar har utvecklats snabbt i Sverige. Metoder och tekniker som hjälper patienterna blir allt fler och allt effektivare. Den genomsnittliga hjärtpatienten har förändrats genom åren. Patienter som tas in till sjukhus med akut hjärtinfarkt, till exempel, har i dag en annan sammansättning av riskfaktorer än motsvarande patientgrupp hade för tio år sedan. Enligt den senaste årsrapporten från det nationella kvalitetsregistret för hjärtintensivvård, Riks-HIA, är de sjuka i dag i genomsnitt äldre och andelen kvinnor har ökat. Allt fler började röka tidigt och allt fler har för högt blodtryck. Flera får behandling för rubbade blodfettsnivåer och andelen diabetiker och överviktiga har ökat. Patienter som har haft hjärtinfarkt tidigare är allt färre, men allt fler har behandlats med ballongvidgning av kranskärlen (PCI). Hjärtinfarkt allt fler överlever Vården av hjärtinfarkt, den vanligaste akuta hjärtsjukdomen, har förbättrats avsevärt i Sverige. Det beror dels på införande av nya behandlingsmetoder, dels på en ökad tillämpning av beprövat effektiva åtgärder. Den fortlöpande förbättringen i behandlingarna har lett till att allt fler patienter överlever sina akuta hjärtinfarkter i minst en månad respektive i ett år. Den så kallade 3-dagarsdödligheten i hjärtinfarkt har halverats under de senaste åren. Nya fall respektive döda i hjärtinfarkt Dödsorsaksregistret och Hjärtinfarktregistret, Epidemiologiskt Centrum, Socialstyrelsen Antal per Nya fall, män Nya fall, kvinnor Dödlighet, män Dödlighet, kvinnor Minskningen i dödlighet gäller för alla åldrar och vid alla typer av hjärtinfarkt, men överlevnaden har ökat mest i åldersgruppen 6 år och äldre. Riks-HIA redovisar statistik inom hjärtintensivvården sedan En stor förändring under åren är att de stora regionala skillnaderna i beredskap och vårdkvalitet har minskat. Skillnader i behandlingsaktivitet mellan olika sjukhus i olika delar av landet kvarstår dock fortfarande. Så gott som alla sjukhus har förbättrat kvaliteten i hjärtinfarktsvården under de senaste åren. Behandlingarna som tillämpas bygger i allt högre grad på evidens, det vill säga metoder vars medicinska nytta har bevisats genom randomiserade, kontrollerade kliniska studier. Sjukhus med större andel evidensbaserad infarktbehandling har lägre dödlighet bland patienterna. Behandling av stora hjärtinfarkter så kallade SThöjningsinfarkter har drastiskt förändrats i och med införande av så kallad ballongvidgning eller PCI (perkutan koronarintervention). Behandlingen innebär att en kateter med en uppblåsbar ballong i spetsen förs upp via kärlsystemet till hjärtats kranskärl, där ballongen blåses upp för att vidga förträngda områden och underlätta blodets passage. Användningen av PCI har ökat från 5 procent till 48 procent under perioden för Riks-HIAs mätningar ( ). Vid mindre omfattande hjärtinfarkter icke-sthöjningsinfarkter noteras en kraftig ökning av behandling med det blodförtunnande läkemedlet heparin samt av trombocythämmande behandling med acetylsalicylsyra (ASA) och läkemedlet klopidogrel. Riks-HIAs analys visar att sjukhusen använder rekommenderade läkemedel i allt större utsträckning. Omkring 9 procent av patienterna på hjärtintensiven får i dag betablockerare, jämfört med 77 procent 11 år tidigare. Användningen av lipidsänkande läkemedel har ökat från 12 procent till 86 procent och angiotensinhämmande behandling från 4 procent till 64 procent. Åtta av tio patienter under 75 år får i dag sina kranskärl genomlysta (kranskärlsröntgen) på hjärtintensiven, jämfört med bara fyra av tio för 11 år sedan. Tillämpningen av kranskärlsröntgen, som kan påvisa förträngningar eller stopp i de blodkärl som förser hjärtat med blod, ökade något mindre i åldersgruppen 75 år och äldre, från 5 procent till 35 procent. Av rapporten från Riks-HIA framgår också att skillnaderna i tillämpade behandlingar har minskat påtagligt mellan sjukhus, landsting och regioner under de senaste 3 4 åren. Behandlingsområden som ännu behöver utvecklas, enligt Riks-HIAs rapport, är tillgången till snabba kranskärlsingrepp vid många sjukhus, och behandling av patienter med diabetes, nedsatt njurfunktion och hög ålder. En ökning märks också i tillämpningen av bypassoperation, metoden som innebär att friska blodkärl från andra ställen i kroppen transplanteras till hjärtat för att underlätta blodets passage förbi det tilltäppta kranskärlet. Det anses i dag vetenskapligt bevisat att kranskärlsingreppen bidrar till att fler patienter överlever sin hjärtinfarkt. Färre får nya hjärtinfarkter efter utskrivning från sjukhuset och även besvären med kärlkramp minskar. Kärlkramp hundratusentals behandlas med läkemedel De flesta av de 2 svenskar som lever med kärlkramp (stabil angina pectoris) tas i dag hand om av primärvården. Behandlingen sker i första hand med läkemedel som nitrater, betablockerare eller kalciumantagonister ofta flera läkemedel i kombination. Enligt gällande rekommendationer bör alla patienter med ischemisk hjärtsjukdom behandlas med mediciner som förhindrar blodproppsbildning 12 13

9 (antitrombotisk medicinering). Exempel på sådana läkemedel är acetylsalicylsyra (ASA) och klopidogrel. Om patientens kärlkrampsanfall inte blir bättre eller om symtomen är svåra kan det bli aktuellt med sjukhusvård. Läkarna brukar i sådana fall tillämpa ballongvidgning eller bypass-operation (revaskularisering). Hjärtsvikt svårt ställa diagnos Hjärtsvikt innebär att hjärtat är så försvagat att det inte längre orkar pumpa runt blodet i kroppen på normalt sätt. Det är svårt att ställa diagnos på hjärtsvikt, eftersom de vanligaste symtomen, andfåddhet och trötthet, kan bero på många olika tillstånd. Viktigaste diagnosmetoden för att bedöma graden av nedsättning i hjärtats funktion är ekokardiografi (undersökning med ultraljud). Tillgången till ekokardiografiska undersökningar i Sverige motsvarar inte behoven och måste därför byggas ut, konstaterar Socialstyrelsen i sina gällande riktlinjer för hjärtsjukvård. På senare tid har sjukvården fått tillgång till ytterligare en diagnosmetod: mätning av blodkoncentrationen av brain natriuretic peptide (BNP) alternativt n- terminal-pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP). Om koncentrationen är normal hos en obehandlad patient kan hjärtsvikt uteslutas. Ett förhöjt värde däremot kan även ha andra orsaker än hjärtsvikt. Det finns i dag en omfattande underdiagnostik och underbehandling av hjärtsvikt inte minst i primärvården, enligt såväl Socialstyrelsen som Hjärt- Lungfondens egna undersökningar. Behandlingen av hjärtsvikt har icke desto mindre utvecklats starkt på senare tid. Det har skett dels genom ökad användning av moderna läkemedel, dels genom en bredare tillämpning av hjärtkirurgiska ingrepp med hjälp av kateter, pacemakers och annan medicinteknisk apparatur. Läkaren kan i dag välja från en hel arsenal av läkemedel för att behandla hjärtsvikt av olika svårighetsgrader. Patienter med kronisk hjärtsvikt får vätskedrivande läkemedel (diuretika) i individuellt anpassade doser. Preparat av typen betablockerare minskar påfrestningarna på hjärtat genom att motverka effekten av kroppens egna stresshormoner, som annars ökar både puls och blodtryck. ACE-hämmare sänker blodtrycket främst genom att hämma bildningen av angiotensin-2, ett ämne i blodet som höjer blodtrycket genom att dra samman blodkärlen. ACE-hämmare och betablockerare utgör i dag hörnstenarna i behandlingen av hjärtsvikt och har resulterat i en minskning av både sjukhusinläggningar och dödlighet. För personer som får biverkningar av ACE-hämmare, till exempel rethosta, finns angiotensin receptor blockerare (ARB). Aldosteronhämmare är en annan familj av mediciner som underlättar för hjärtat genom att öka utdrivningen av vatten och salt från kroppen, men minskar förlusten av kalium. Nya europeiska riktlinjer för standardbehandling av patienter med måttlig till svår hjärtsvikt föreslår numera två relativt nya hjärtkirurgiska metoder: CRT och ICD. CRT (Cardiac resynchronization therapy) använder en speciell typ av pacemaker som samjämkar (resynkroniserar) sammandragningarna i hjärtats kammare. Metoden kallas också biventrikulär pacing och hjälper hjärtat att orka pumpa ut blod i kroppen mer effektivt. Nyttan med CRT och biventrikulär pacing har utvärderats under de två senaste åren. I dag är det visat att metoden har positiva effekter, minskar symtomen dramatiskt och ökar överlevnaden hos hjärtsviktspatienter. ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator) är en implanterbar minidator i en dosa som övervakar hjärtrytmen kontinuerligt via en elektrod från dosan till hjärtats högra kammare. När hjärtrytmen avviker för mycket från det normala reagerar apparaten genom att sända en elektrisk stöt till hjärtat som därmed återfår sin normala rytm igen. Det är numera visat att ICD ökar överlevnaden hos hjärtpatienter som är svårt sjuka i hjärtsvikt eller rytmrubbningar. Behandlingen sparar också pengar genom att minska antalet sjukhusinläggningar. Hjärtrytmrubbningar enbart läkemedel räcker inte Läkemedelsbehandling visar sig ofta otillräcklig för att hjälpa människor med hjärtrytmrubbningar till ett symtomfritt liv. Därför är det vanligt att sjukvården använder modern medicinteknisk utrustning och kirurgiska metoder på de här patienterna. Förmaksflimmer, den vanligaste typen av hjärtrytmrubbning, behandlas främst med elkonvertering, en metod som försöker normalisera hjärtrytmen med hjälp av en kortvarig strömstöt genom hjärtat. Patienter som får upprepade återfall av hjärtflimmer och inte blir hjälpta enbart av läkemedelsbehandling kan också bli föremål för kateterablation eller hjärtkirurgi. Kateterablation är en kirurgisk metod som infördes för ungefär tio år sedan. En kateter med ultraljudsenergi i spetsen förs upp via ljumsken till hjärtats vänstra förmak och bränner bort störande elektriska kretsar i hjärtvävnaden. Metoden är beprövat effektiv mot flera typer av rytmrubbningar i hjärtat, och tillämpas i ökande utsträckning även för att bota patienter med upprepade attacker av förmaksflimmer. Nästan alla patienter (95 procent) med attackvis återkommande hjärtklappningar kan i dag botas genom ablation, men bara sex av tio (6 procent) bland fallen med permanent förmaksflimmer. Hjärtspecialisterna har inte varit överens om vilka flimmerpatienter som har störst nytta av kateterablation. Dessutom har det rått delade meningar om huruvida kateterablation är att betrakta som en experimentell metod eller en etablerad behandling av patienter med förmaksflimmer. I Socialstyrelsens gällande riktlinjer för hjärtsjukvård från 24 finns kateterablation inte med som rekommenderad behandlingsmetod vid hjärtflimmer. I de nya preliminära riktlinjerna för 28 sägs att fler ska behandlas med blodförtunnande medel vid förmaksflimmer, och vid behov med ablation. Kateterablation görs i dag rutinmässigt på universitetskliniker runtom i Sverige. Tillgången på specialutbildad personal som kan genomföra en kateterablation (abladörer) täcker endast cirka hälften av det behov som finns i Sverige i dag. Utrustningen som används vid kateterablation utvecklas snabbt. Dels finns numera flexibla katetrar som formar sig efter hjärtat och är lättare att styra, dels utvecklas bildframställningstekniken och ger allt bättre avbildningar av vad som händer inne i hjärtat och blodkärlen under en kateterablation. Abladören kan se hjärtat tredimensionellt både in- och utifrån, och rotera bilden efter behov. Bilderna skapas genom en kombination av ultraljud och elektronisk avbildningsteknik. Medfödda hjärtfel och missbildningar goda möjligheter operera Sverige är en internationell förebild när det gäller vård och uppföljning av barn med medfödda missbildningar i hjärtat. Resultaten från operationer av nyfödda med komplicerade, tidigare ickebehandlingsbara hjärtfel är bland de bästa i världen. Den framgångsrika utvecklingen har främjats av att omhändertagandet av medfödda hjärtfel sedan början av 199-talet är koncentrerat till två centra, i Göteborg och i Lund. Sammandragningen av specialister från flera discipliner till två specialistkliniker har gett tillräckligt stor erfarenhet av olika hjärtfel för att höja vårdkvaliteten i denna patientgrupp, enligt Socialstyrelsens folkhälsorapport. Personer som opereras för komplicerade medfödda hjärtfel är i behov av en livslång kontakt med specialister. Nästa steg i utvecklingen är därför att satsa på ett utökat samarbete mellan barn- och vuxenkardiologer, så att även vuxna med medfödda hjärtmissbildningar, personer med så kallad GUCH (Grown-up Congenital Heart Disease), kan få adekvat vård

10 Hjärtrehabiliteringsprogram är kostnadseffektiva En stor utmaning för hjärt-kärlsjukvården är eftervården, vars målsättning är att förhindra återfall bland människor som överlever hjärtinfarkt eller annan allvarlig hjärt-kärlhändelse. Arbetet med hjärtrehabilitering syftar till att få människor att till exempel anamma goda mat- och motionsvanor. Uppföljningsarbetet försvåras i dag av korta vårdtider på sjukhus efter en akut hjärt-kärlhändelse. Patienter som överlever en sådan skrivs i regel ut från sjukhuset efter bara några dagar. Den tiden är ofta inte tillräcklig för sjukvårdspersonalen att förankra budskapet om förändringar i livsstil, mat-, motions- och rökvanor, som krävs för att risken för återinsjuknande ska minska. Det är också viktigt att både patienter och närstående får någon form av uppföljning efter den akuta hjärthändelsen. Det finns belägg för att särskilda hjärtrehabiliteringsprogram är kostnadseffektiva eftersom de bidrar till att patienter snabbare kan återvända till arbetslivet och till en fysiskt aktiv fritid. Svenska hjärtpatienter går sjukskrivna längre än genomsnittet i andra länder, utan att det finns belägg för att långa sjukskrivningstider har medicinska fördelar. Kapitel 3 Hjärt-kärlsjukvårdens utveckling i Sverige Hjärt-kärlsjukvården i stark utveckling Få specialiteter har utvecklats så starkt under de senaste åren som hjärt-kärlsjukvården. Förutom nya effektiva läkemedel lanseras även nya tekniker i behandlingen av de flesta hjärtsjukdomarna. I Sverige finns nationella riktlinjer för hjärtsjukvården. De sammanfattar Socialstyrelsens rekommendationer för behandling av olika hjärtkärlsjukdomar, och baseras på den medicinska vetenskapens senaste rön inom respektive område. Socialstyrelsens senaste riktlinjer publicerades 24. I september 27 presenterades nya preliminära riktlinjer som ska fastställas i början av 28. Den preliminära versionen av riktlinjerna prioriterar fler sjukdomstillstånd och åtgärder än tidigare, vilket kan få betydande konsekvenser för vården av hjärtkärlpatienter. Det framgår av flera vetenskapliga rapporter, från såväl Socialstyrelsen som det nationella kvalitetsregistret för hjärtintensivvård, Riks-HIA, att följsamheten till de nationella riktlinjerna skiljer sig betydligt mellan olika sjukvårdsregioner i Sverige, till och med mellan enskilda sjukhus. Variationerna gäller såväl väntetider som tillämpade undersökningar och behandlingar. När det gäller hjärtinfarkt har så gott som samtliga sjukhus som lämnar data till Riks-HIA förbättrat kvaliteten av hjärtinfarktsvården under de senaste åren. Det förekommer dock fortfarande skillnader mellan olika sjukhus, till exempel i fråga om tillgång till snabba kranskärlsingrepp. Behandlingar av patienter med diabetes, nedsatt njurfunktion och hög ålder är inte heller likvärdig överallt. Kvinnor och äldre får inte tillräcklig behandling Riks-HIA-rapporterna pekar ut flera områden där stora patientgrupper inte får den behandling de borde få, ens enligt de nuvarande nationella riktlinjerna. Det framgår bland annat att fler äldre patienter (över 75 år) och fler kvinnor borde undersökas med kranskärlsröntgen, behandlas med ballongvidgning (PCI) av tilltäppta kranskärl och erbjudas bypassoperation (revaskularisering). Samma sak gäller för patienter som förutom sin hjärt-kärlsjukdom har någon annan sjukdom, till exempel diabetes eller nedsatt njurfunktion. En viktig nyhet i Socialstyrelsens nya riktlinjer är att myndighetens experter tar tydligare ställning för bypassoperation i stället för ballongvidgning i behandlingen av vissa patientgrupper med sjuka kranskärl. Prioriteringsordningen mellan de båda metoderna är oklar i de nuvarande riktlinjerna, men i det kommande dokumentet ges konkreta exempel på situationer där läkaren måste välja behandling. Riktlinjerna rekommenderar bypassoperation före PCI hos till exempel patienter med diabetes eller förträngning i alla tre kranskärlen. Däremot håller de nya riktlinjerna fast vid att PCI är den bästa metoden att öppna upp tilltäppta kranskärl vid akut behandling av stora hjärtinfarkter med så kallad ST-höjning. De nya riktlinjerna kommer också att lyfta fram alternativa undersökningsmetoder vid bröstsmärta som inte beror på hjärtinfarkt, och vid nyupptäckt hjärtsvikt. I stället för kranskärlsröntgen föreslås en annan avbildningsteknik, myokardscintigrafi, som är bättre än kranskärlsröntgen för att åskådliggöra ischemiska områden i hjärtmuskeln och dessutom enklare för patienten

11 Stora skillnader i läkemedelsanvändningen Riks-HIAs senaste årsrapport ger besked om att det förekommer stora variationer i läkemedelsanvändningen mellan olika sjukhus och olika regioner i Sverige. Behandlingen skiljer sig från ställe till ställe när det gäller exempelvis insättandet av blodpropplösande mediciner på hjärtinfarktspatienter innan de når sjukhusets akutmottagning. Blodtryckssänkande behandling med ACE-hämmare av patienter som har överlevt en hjärtinfarkt används också i olika hög grad på skilda håll. Variationerna i läkemedelsanvändningen har konsekvenser både för patienternas hälsa och för sjukvårdsekonomin, enligt Riks-HIA. Årsrapporten fastslår också att skillnaderna i följsamhet till de nationella riktlinjerna påverkar överlevnaden hos hjärt-kärlpatienterna. En sparsammare användning av rekommenderade behandlingar, som exempelvis tidiga kranskärlsingrepp, kan kopplas till högre dödlighet, medan dödligheten minskar mest på de sjukhus som håller sig striktast till rekommendationerna för hjärtsjukvård. Högre dödlighet i hjärtinfarkt i norr En undersökning av andelen patienter som överlever sin hjärtinfarkt, dels i minst en månad, dels i minst ett år efter den akuta händelsen, visar att dödligheten är högre i Sveriges norra sjukvårdsregion än på andra håll i landet. Den lägsta dödligheten i hjärtinfarkt finns i södra sjukvårdsregionen. Skillnaderna i överlevnad efter hjärtinfarkt speglar skillnader i de behandlingar som patienter yngre än 8 år har fått på olika håll i Sverige under perioden Södra sjukvårdsregionen var enligt Riks-HIAs statistik ledande i användningen av ballongvidgning (PCI) och kranskärlsingrepp vid akuta hjärtinfarkter, men också när det gäller tidig medicinering med blodförtunnande (tromboshämmande) läkemedel. Norra sjukvårdsregionen visade en mer återhållsam användning av dessa behandlingar. Samma trend i skillnader i överlevnad kan konstateras på landstingsnivå. Riks-HIAs jämförelse av dödligheten i hjärtinfarkt i Sveriges olika landsting uppvisar också stor variation. MORTALITET PER LÄN 3-dagarsmortalitet respektive 1-årsmortalitet vid hjärtinfarkt <8 år. Per län Riks-HIA 25 Andel 3-dagarsmortalitet Andel 1-årsmortalitet 2% % K C H G LM AB D AC C G LM K W AB AC D F Y U W O T E X N Z S BD I S H E F T U X O N I Z Y BD AB Stockholms län AC Västerbottens län BD Norrbottens län C Uppsala län D Södermanlands län E Östergötlands län F Jönköpings län G Kronobergs län H Kalmar län I Gotlands län K Blekinge län LM Skåne län N Hallands län O Västra Götalands län S Värmlands län T Örebro län U Västmanlands län W Dalarnas län X Gävleborgs län Y Västernorrlands län Z Jämtlands län MORTALITET 3-dagarsmortalitet respektive 1-årsmortalitet vid hjärtinfarkt <8 år Riks-HIA 7% 2% 2% 6 Det gäller dödlighet såväl inom en månad som inom ett år. Största andelen patienter överlever sin hjärtinfarkt i Uppsala, Kronoberg och Skåne, det vill säga i landsting som redovisar flitigare användning av kranskärlsingrepp och blodförtunnande behandling vid akuta kranskärlshändelser. Norrbotten, Västernorrland och Jämtland, däremot, som har landets högsta dödlighet i hjärtinfarkt, använder dessa behandlingsalternativ mer sparsamt. De sjukaste patienterna, de som löper största risken att dö av hjärtinfarkten, tas i många fall aldrig in på mindre sjukhus utan skickas direkt till en större specialistenhet. Det medför att sjukhus som tar hand om de svåraste fallen också tenderar att redovisa högre dödlighetssiffror än de mindre sjukhusen. Det är därför omöjligt att enbart med dödlighetsstatistiken som grund dra slutsatser beträffande skillnaderna i vårdkvalitet mellan enskilda sjukhus Södra Södra Stockholm U-a/Örebro Sydöstra Sydöstra U-a/Örebro Västsv. Norra Södra Stockholm U-a/Örebro Sydöstra Västsv. Norra Svårt att jämföra enskilda sjukhus men skillnader finns Skillnaderna i dödligheten efter hjärtinfarkt är särskilt stora när man jämför enskilda sjukhus. Enligt Riks-HIAs årsrapport beror den stora variationen på hjärtsjukvårdens organisation som låter patientens sjukdomsgrad avgöra vid vilket sjukhus patienten ska få vård. Variationerna i överlevnad på landstings- och regionalnivå manar till diskussion, anser Riks-HIA i sin senaste årsrapport. Stora skillnader i förebyggande insatser Sjukvårdens insatser för att förebygga hjärtkärlsjukdomar är ojämnt fördelade mellan Sveriges Region Region 18 19

12 olika sjukvårdsdistrikt, enligt Socialstyrelsens folkhälsorapport. Tillgängliga resurser varierar, och lokala vårdprogram med förebyggande åtgärder har varierande innehåll. Det förebyggande arbetet bedrivs inte på ett enhetligt sätt, utan tillgången till specialutbildad sjukvårdspersonal med speciell tid avsatt för förebyggande insatser skiljer sig från ställe till ställe. Hjärtsvikt både framsteg och brister Behandlingen av hjärtsviktspatienter har utvecklats starkt på senare tid. I dag behandlas hjärtsvikt i allt högre grad med moderna läkemedel som patienterna måste ta under resten av livet. Läkemedlen används emellertid inte i tillräckligt stor utsträckning, anser Socialstyrelsen i sina riktlinjer för hjärtsjukvården. Hjärtsvikten förvärras ofta trots medicineringen och patienterna måste läggas in på sjukhus upprepade gånger. Ett annat problem, särskilt i primärvården, är att fallen med hjärtsvikt är svåra att hitta utan undersökning med ultraljud (ekokardiografi). Tillgången till ekokardiografiska undersökningar är i dag mindre än de behov som finns, enligt Socialstyrelsens senaste rapport. Bara var tredje patient som behandlas för hjärtsvikt i primärvården får riktig behandling och rätt mediciner. I en undersökning av Hjärt-Lungfonden omfattande 2 93 patienter som behandlades för hjärtsvikt på 158 vårdcentraler i Sverige, avslöjades att diagnosen hjärtsvikt i 3 procent av fallen grundade sig enbart på symtom, och att bara var tredje patient hade undersökts med ekokardiografi. Bara sex procent fick hela den förordade läkemedelsbehandlingen. Det står i dag klart att behandlingen av hjärtsviktspatienter i primärvården har brister både när det gäller diagnostik och vårdåtgärder. Socialstyrelsen konstaterar i sina gällande riktlinjer att det trots en vetenskapligt övertygande dokumentation fortfarande råder en underbehandling av hjärtsviktspatienterna, både när det gäller ACE-hämmare, ARB (angiotensin receptor blockerare ) och betablockerare. Patienterna undanhålls därmed en behandling som kan förbättra deras livskvalitet, sjuklighet och överlevnad. Det är i dag visat att omhändertagande av hjärtsvikt enligt de rekommendationer som finns kan förhindra hälften av alla återinläggningar på sjukhus. Faktorer som bidrar till återinläggningar är att patienten inte följer de läkemedelsordinationer och livsstilsråd som läkaren ger, och inte söker vård vid symtom på försämring på grund av dålig kunskap om det egna tillståndet. En annan orsak är att vårdenheter inte alltid följer de riktlinjer som finns. Det finns brister både i planeringen före och det sociala stödet efter utskrivning av hjärtsviktspatienterna från sjukhuset, enligt Socialstyrelsens senaste riktlinjer för hjärtsjukvård. Defibrillatorer och biventrikulär pacing rekommenderas starkare Patienter med måttlig till svår hjärtsvikt bör enligt nya europeiska rekommendationer behandlas med någon av två jämförelsevis nya medicintekniska hjälpmedel: implanterbara defibrillatorer (ICD) och biventrikulär pacemaker (CRT). I Sverige visar sig dock att såväl tillgången som tillämpningen av dessa behandlingar är otillräcklig. En het fråga att ta ställning till för Socialstyrelsens experter vid formuleringen av de kommande nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård var användningen av implanterbara defibrillatorer hos vissa patienter med svårbehandlad hjärtsvikt. En implanterbar defibrillator är en pacemakerliknande apparat inuti kroppen som fortlöpande känner av hjärtats rytm och sänder ut en elchock vid behov för att stimulera hjärtat att återgå till normal rytm. I den nuvarande versionen av riktlinjerna är behandlingen högt prioriterad bara hos patienter som överlevt hjärtstopp eller kammararytmier. Numera finns det dock vetenskapliga bevis för att ICD kan ge förbättrad överlevnad även i bredare patientgrupper med nedsatt vänsterkammarfunktion. ICD-behandling vid hjärtsvikt kommer därför att få högre prioritet i de nya nationella riktlinjerna och användas på patienter med måttliga till väsentliga symtom av hjärtsvikt. Omkring 2 hjärtsviktspatienter per år skulle behöva en implanterbar defibrillator, enligt Socialstyrelsens uppskattning. Det motsvarar en kostnad på 1,3 miljarder kronor, men behandlingen skulle ändå vara kostnadseffektiv anser experterna. Hjärtsviktspatienter hos vilka hjärtats högra och vänstra kammare rör sig i otakt, med dålig pumpförmåga som följd, bör få en biventrikulär pacemaker inopererad, enligt Socialstyrelsens kommande riktlinjer. Behandlingens nytta är numera visad i kontrollerade studier, dessutom är kostnaden för en CRT-behandling betydligt lägre än för en ICD. Behandling med biventrikulär pacemaker kommer därför troligen att rekommenderas extra varmt i de nya riktlinjerna för hjärt-kärlsjukvård. Plötsligt hjärtstopp fler skulle behöva ICD Ett annat omdiskuterat användningsområde för implanterbara defibrillatorer är förebyggande behandling mot hjärtstopp och plötslig död. Många fler av dem som drabbas av plötsligt hjärtstopp skulle ha större chanser att överleva om de fick en ICD inopererad som hjärtstartare. Defibrillatorn reagerar automatiskt på hjärtstopp och kan få igång hjärtat genom en elektrisk stöt. En hjärtstartare som sänder ut en elchock så fort de väntade hjärtslagen uteblir kan rädda liv. I dag får cirka 5 svenskar per år en hjärtstartare inopererad. Det gäller främst personer som redan har överlevt ett plötsligt hjärtstopp. Många kardiologer anser dock att betydligt fler borde få tillgång till ICD-behandling i Sverige. Behovet uppskattas till 2 personer om året, förutsatt att man är beredd att behandla patienter i förebyggande syfte, redan innan de drabbas av plötsligt hjärtstopp. Den behandlingsfilosofin tillämpas redan i flera europeiska länder, till exempel i Danmark. Behandlingsfrekvensen med ICD i Danmark är dubbelt så hög som i Sverige: 15 inopererade ICDdosor per miljon invånare, mot 51 operationer per miljon i Sverige. Vissa specialister menar att den låga ICDanvändningen i Sverige beror på att remitterande läkare inte känner till att metoden existerar. Samtidigt finns allt starkare bevis för att ICDdosan hjälper personer som har en ökad risk för att få plötsligt hjärtstopp, men ännu inte har drabbats. Det skulle motivera att ICD sätts in som förebyggande behandling. Kroniskt förmaksflimmer kateterablation kan bli rutinbehandling Socialstyrelsens kommande riktlinjer för hjärtsjukvården lyfter också fram en behandling som tidigare inte ansågs vara en etablerad metod att tillämpa på förmaksflimmer. Nu är det emellertid klart att så kallad kateterablation framöver kommer att betraktas som rutinbehandling av kroniskt förmaksflimmer. Metoden innebär att operatören för upp en kateter via ljumsken på patienten och bränner bort de ställen på hjärtmuskeln där flimmer uppstår. Från att tidigare ha varit ett kontroversiellt ingrepp vid just denna typ av arytmi rekommenderas nu kateterablation till patienter med återkommande besvär av förmaksflimmer. Samma patientgrupp kan även behandlas med så kallad labyrintoperation (maze-kirurgi). Enligt randomiserade studier på kateterablation vid kroniskt förmaksflimmer blir mellan 6 och 7 procent av flimmerpatienterna botade av ingreppet. Åtta av tio patienter upplever en väsentlig förbättring av sitt tillstånd efter ablationen. Tillgången på erfarna abladörer i Sverige är i dag starkt begränsad jämfört med det behov som finns. Enligt statistiken har runt 14 personer i Sverige regelbundet återkommande förmaksflimmer. Ungefär en patient på hundra beräknas vara 2 21

13 Kapitel 4 Hjärt-kärlforskningen i Sverige aktuell för ablation, vilket innebär att 1 4 personer skulle behöva abladeras varje år. Siffran bör vägas mot totala antalet ablationer som utfördes i Sverige under förra året: 4 ingrepp. På minussidan för kateterablation mot kroniskt förmaksflimmer finns också oron för förhöjd strokerisk. Socialstyrelsens riktlinjer lyfter därför fram behandling med det blodproppshämmande läkemedlet Waran (warfarin) för patienter med kroniskt förmaksflimmer. Behandlingens främsta syfte är att minska risken för stroke. Det har på sistone framkommit data som visar att Waran används för lite i sjukvården. Diskussioner om läkemedelsavgivande stentar I början av 27 presenterades en stor studie från det svenska kvalitetsregistret för ballongvidgning av kranskärl (SCAAR) som visade att risken för hjärt-kärlhändelser och död är större med läkemedelsavgivande stentar än med vanliga sådana. Stentar är kärlprotes i form av rörformade metallnät som placeras i tidigare förträngda blodkärl i syfte att förhindra att förträngningen kommer tillbaka. Stentarna kan vara försedda med ett plastlager impregnerat med läkemedel som sipprar ut och hindrar kärlväggens celler att växa in i kärlprotesen och blockera blodbanan på nytt. Stentmetoden har använts på bred front i Sverige, främst på patienter som behandlats med ballongvidgning (PCI) på grund av kärlkramp i kranskärlen. Syftet med stenten är att minska behovet av förnyade PCI-ingrepp, och att förbättra patientens symtom. Myndigheterna som utvärderade läkemedelsstentar 24 ansåg dem vara både nyttiga och kostnadseffektiva. Larmet från forskarhåll medförde dock att läkemedelsavgivande stentar inte längre används rutinmässigt inom den svenska sjukvården. Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och Svenska Cardiologföreningen rekommenderar numera återhållsamhet med användningen av läkemedelsavgivande stentar, som har visat sig öka risken för blodproppsbildning. Debatten om läkemedelsavgivande stentar är dock inte avslutad. En ny långtidsuppföljning från det svenska kvalitetsregistret SCAAR i Uppsala visar att patienter med stentar av den typen inte löper större risk att dö jämfört med patienter som har fått en vanlig stent. Forskningsrönen presenterades i september vid ESC, den europeiska kardiologkongressen i Wien. De nya forskarrönen har resulterat i att Socialstyrelsen och Läkemedelsverket nu tonar ner risken med läkemedelsavgivande stentar. Den modifierade uppfattningen är att stentar av den typen inte kan anses vara skadliga, men att de ska användas försiktigt och med hänsyn tagen till risken för återförträngning i kärlen. Patientens möjlighet att tolerera behandling med blodproppshämmande medicin under lång tid bör alltid vägas in i ett beslut att använda läkemedelsavgivande stent. Nya riktlinjer innehåller mer om förebyggande åtgärder De nya riktlinjerna från Socialstyrelsen ägnar större uppmärksamhet än tidigare åt förebyggande insatser och rehabilitering. Kost, motion, målvärden för kolesterolhalter i blodet och nivån på blodtrycket preciseras. Experterna har också ändrat åsikt i fråga om en populär preventiv åtgärd mot hjärt-kärlsjukdomar. Måttlig alkoholkonsumtion i syfte att förebygga hjärtkärlhändelser kommer inte att rekommenderas i de kommande riktlinjerna. Motivering: alkoholens totala effekt är mer till skada än nytta. Ateroskleros en av utmaningarna En stor forskningsutmaning är ateroskleros (åderförfettning). Forskare som undersöker ischemisk sjukdom i hjärtats kranskärl har i dag mycket stora kunskaper om åderförfettningens uppkomst och mekanismer. De förstår i detalj vad som händer på molekylnivå när blodkärlen täpps till vid en infarkt. Däremot är kunskapen fortfarande mycket bristfällig när det gäller att i förväg hitta just de patienter hos vilka åderförfettningsplacken i blodkärlen hotar att spricka och orsaka infarkt. Försöken att hitta biologiska markörer för hjärtats olika sjukdomstillstånd är ett stort och växande forskningsfält. I dag känner man till en rad proteiner i blodet som kan kopplas till kranskärlssjukdom, hjärtsvikt och rytmrubbningar, och fler upptäckter är att vänta. Det är till exempel mycket angeläget att hitta rätt markör som kan larma i tid om att en infarkt är på väg eller att hjärtat sviktar. Jakten på ett fungerande vaccin Jakten på markörer hänger också ihop med försöken att hitta antikroppar som kan användas både som diagnostiskt verktyg och som en immunologisk behandling av åderförfettning, med andra ord ett fungerande vaccin mot ateroskleros. Forskningsområdet är hett just nu och nya resultat kommer inte minst från svenskt håll. Forskare i Lund väckte internationell uppmärksamhet nyligen när de lyckades identifiera speciella antikroppar med förmåga att neutralisera partiklar av det onda kolesterolet LDL och därigenom minska deras skadliga verkan inne i blodkärlen. Ett vaccin skulle förhindra tillväxten av plack inne i blodkärlen och minska risken för hjärtinfarkt. Vaccinprojektet är nu inne i en fas med kliniska prövningar, men det dröjer nog flera år innan ett sådant vaccin mot ateroskleros kan börja användas i sjukvården. Inom ramen för ett EU-projekt som pågår bland annat vid Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, försöker man immunisera mot åderförkalkning med hjälp av kroppsegna antikroppar. Hypotesen är att personer med låga nivåer av antikroppar mot molekyler som kan kopplas till åderförkalkning löper större risk att utveckla just den sjukdomen. I det aktuella projektet har de svenska forskarna visat att individer med höga halter i blodet av proteinet anti-pc, en molekyl som fungerar som antikropp mot ämnet fosforylkolin, har lägre risk att drabbas av hjärtkärlsjukdom. Fosforylkolin finns i det skadliga kolesterolet LDL som i oxiderad form tas upp i kärlväggen i samband med plackbildning. Ett annat protein som undersöks som kandidat för behandling mot ateroskleros är annexin, ett protein som verkar skyddande i kärlväggen. Forskarna tänker sig att annexin fungerar som ett plåster för skador på blodkärlens inre cellskikt, och därmed kan hindra aterosklerotiska plack från att spricka och förorsaka hjärtinfarkt eller stroke. Sambandet mellan diabetes och hjärt-kärlsjukdom Nya forskningsrön har förändrat synen på kopplingen mellan diabetes och hjärtkärlsjukdom. Diabetes typ-2 (åldersdiabetes) och nedsatt hjärtmuskelfunktion uppfattas i dag som två vanliga sjukdomstillstånd med många beröringspunkter när det gäller orsaker och sjukdomsförlopp. Forskning kring sambandet mellan diabetes och nedsatt hjärtfunktion hos medelålders individer bidrar till effektivare förebyggande åtgärder. Tidiga insatser ska bland annat förhindra att personer med störd glukostolerans i förtid drabbas av hjärt-kärlhändelser som på sikt kan leda till hjärtsvikt

14 Stamceller på försök mot hjärtsvikt Forskningen kring hjärtsvikt i Sverige omfattar både grundforskning och kliniska analyser av de behandlingar som hjärtsviktspatienter får i sjukvården. Inom grundforskningen har flera försök gjorts att transplantera stamceller till hjärtan drabbade av hjärtsvikt. Stamceller är ofullgångna celler i kroppen som har förmågan att mogna ut till celler med olika specialfunktioner, beroende på den omgivande vävnaden. Vissa forskare arbetar redan efter hypotesen att stamceller som injiceras in i sviktande hjärtan kan bilda nya hjärtmuskelceller, bli en del av hjärtmuskelvävnaden och ersätta de celler som slagits ut till följd av exempelvis en hjärtinfarkt. Förhoppningen är att ett hjärta förstärkt med färska muskelceller kan återfå stora delar av sin pumpförmåga. Stamcellsforskningen kring hjärtsvikt befinner sig än så länge på försöksstadiet och det kan dröja många år innan en fungerande behandlingsmetod kan lanseras. Tyst förmaksflimmer nytt forskningsfält Förmaksflimmer är en hjärtrytmrubbning som är mycket vanlig i Sverige. På senare tid har sjukdomen väckt allt fler kliniska forskares intresse. Målsättningen är komma fram till hur man ska behandla flimmerpatienterna på bästa sätt, så att de minskar sin risk att drabbas av stroke (blodpropp i hjärnan) en mycket vanlig följdsjukdom vid rytmrubbningar. Förutom arbetet med att utveckla nya läkemedel mot arytmier nya preparat som trombinhämmare och faktor X-hämmare pågår analyser och utvärderingar av den behandling som arytmipatienter får i sjukvården. Forskarna har insett att förmaksflimmer är en mycket farligare sjukdom än de tidigare trott. De misstänker att många i befolkningen har tyst förmaksflimmer som inte ger märkbara symtom men ökar risken för stroke på samma sätt som symtomgivande flimmer. Det finns belägg för att tysta omärkbara episoder av förmaksflimmer förekommer hos knappt hälften (4 procent) av flimmerpatienterna, även sedan de blivit besvärsfria efter elchocksbehandling (elkonvertering). Det är en öppen fråga huruvida också patienter som åtgärdats med kateterablation kan ha kvar tysta flimmerepisoder, men det finns anledning att tro det. Personer med tyst flimmer behöver blodförtunnande behandling för att förebygga stroke. Kartläggningen av tyst förmaksflimmer i samhället är därför ett nytt forskningsområde. I Sverige letar man i dag efter tyst förmaksflimmer i vissa riskgrupper, på samma sätt som man aktivt letar efter personer med högt blodtryck, högt blodsocker eller höga blodfetter. En ny screeningsmetod ger försökspersoner möjlighet att skicka sina EKG-kurvor via telefon två gånger om dagen. Patienterna behöver inte åka till sjukhuset, utan allt som behövs är en apparat, liten som en plånbok, som trycks mot telefonluren och sänder patientens EKG-data till mottagaren. Insamlingen av EKG-data under en månad är en ganska effektiv metod för att registrera eventuella tysta flimmerepisoder. Ingen vet i dag om risken för stroke påverkas av hur långa de tysta flimmerepisoderna är, eller om risken för stroke föreligger bara på grund av det faktum att de finns. Den nya screeningmetoden kan ge svar på dessa frågor. Försök att få blodkärl att växa i hjärtat Ett aktuellt område inom hjärt-kärlforskningen just nu är också försöken att på olika sätt få hjärtat att bilda nya kranskärl, så kallade kollateraler, som kan avlasta redan tilltäppta kärl och förbättra hjärtmuskelns blodförsörjning, till exempel hos patienter med hjärtsvikt eller svår kärlkramp. Forskning pågår fortfarande med att åstadkomma kärltillväxt (angiogenes) med hjälp av genterapi och tillväxtfaktorer. Försöken att direkt stimulera tillväxthormonet VEGF, vascular endothelial growth factor, som startar nybildningen av blodkärl, har hittills inte givit dramatiska effekter. Mer lovande är metoden att stimulera kärltillväxt genom att utsätta hjärtat för undertryck och därmed stimulera nybildningen av kranskärl. Det är känt sedan tidigare att hjärtat har en större förmåga än andra organ i kroppen att bilda nya blodkärl, och man vet också att blodflödet i ett hjärta som utsätts för undertryck ökar samtidigt som trycket i blodkärlen stiger. Det ökade kärltrycket anses stimulera tillväxtfaktorn VEGF att främja kärltillväxt. Undertrycksbehandling med vakuum har under en längre tid använts för att påskynda läkningen av svåra sår. Vid Universitetssjukhuset i Lund planerar nu forskare att på försök börja vakuumbehandla patienter med mycket svårbehandlad kärlkramp. Monogenetiska hjärtsjukdomar kan behandlas Allt fler framsteg görs inom genetisk forskning kring ärftliga hjärt-kärlsjukdomar. Det gäller främst så kallade monogenetiska sjukdomar som kan uppkomma till följd av enstaka förändringar i arvsmassan och som yttrar sig till exempel i anlag för plötslig hjärtdöd, kroniska hjärtrytmrubbningar eller hjärtmuskelsjukdomar som hypertrof respektive dilaterad kardiomyopati (sjuklig förtjockning respektive förtunning av hjärtmuskeln). Den vanligaste orsaken till plötslig hjärtdöd bland barn och ungdomar är hypertrofisk kardiomyopati, med känd ärftlighet i mer än hälften av fallen. I motsats till vad läkarna tidigare trodde upptäcks sjukdomen inte alltid i unga år och är inte alltid färdigutvecklad i tjugoårsåldern. Enligt nya data får en stor andel av patienterna sin diagnos först i femtioårsåldern. Det gör ärftliga kardiomyopatier till en dold sjukdom som kan lura i en släkt under mycket lång tid utan att ge symtom. Läkemedel mot tillväxt i hjärtmuskeln hos barn Ju förr sjukvården kan hitta och behandla barn med hjärtmuskelsjukdom, desto större är chansen att undvika plötslig hjärtdöd. Behandlingen är främst medicinering. I Göteborg har forskare undersökt effekterna av att behandla barn med hypertrofisk kardiomyopati mycket tidigt, redan innan patienterna får symtom. Utgångspunkten har varit kunskapen att läkemedel av typ betablockerare till barn med svåra symtom av hypertrofisk kardiomyopati kan lindra symtomen och dessutom få förtjockningen i hjärtskiljeväggen att delvis gå tillbaka. Det beror på betablockerarens förmåga att hämma det stresshormon som stimulerar muskelväggens tillväxt. Forskarnas målsättning är att bestämma den lägsta dosen betablockare som kan förhindra hjärtmuskelns tillväxt hos åriga barn. Genetisk forskning omsatt i praktiken På två ställen i Sverige har sjukvården satsat extra resurser på försöken att identifiera personer med monogenetisk hjärtsjukdom tidigt för att öka möjligheten att rädda deras liv. Kardiologer och genetiker samarbetar i att undersöka och informera familjer med ärftliga hjärt-kärlsjukdomar. Vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå har nyligen inrättats ett kardiovaskulärt molekylärgenetiskt centrum, det första i sitt slag i Sverige. Centret ska bli en remissinstans för hela landet när det gäller de flesta kända monogenetiskt betingade hjärtsjukdomarna. Målsättningen är att omsätta forskningens senaste rön i klinisk praxis. Verksamheten omfattar utredning, genetiska analyser och diagnostik, men också familjerådgivning till personer med monogenetisk hjärtsjukdom. Patientgruppen ärftlig hjärtsjukdom är mycket mindre vanlig än till exempel kranskärlssjukdom. Första uppgiften för det nya kompetenscentret är att analysera aktiviteten i de tio muterade gener som kan leda till hypertrofisk kardiomyopati. Undersökningsmetodiken har tagits fram i samarbete med franska kollegor i Paris. På sikt ska analysen utvidgas till flera varianter av ärftlig hjärtsjukdom. Universitetssjukhuset i Lund har också en familjemottagning för genetiska hjärtdiagnoser

15 Kapitel 5 Hjärt-kärlforskningens villkor i Sverige Sveriges konkurrensfördelar i medicinsk forskning är hotade Svensk forskning kring hjärt-kärlsjukdomar är i världsklass. Forskare i Sverige har på senare tid gjort internationellt uppmärksammade insatser för att öka kunskapen om bland annat åderförfettning (ateroskleros), hjärtinfarkt och hjärtsvikt. Viktig och banbrytande forskning pågår i landet också kring hjärtrytmrubbningar och kring hjärtsjukdomar som uppkommer på grund av genetiska förändringar. Men villkoren för forskning på hjärt-kärlsjukdomarnas område har försämrats betydligt i Sverige. Larmrapporter från forskarsamhället på senare tid berättar om svårigheter att ägna sig åt forskning parallellt med klinisk verksamhet. Åtstramningar inom sjukvården gör att tiden att ägna sig åt forskningsprojekt blir allt mindre, till och med på universitetssjukhusen. En annan hämsko är ökade administrativa kostnader i samband med forskningsprojekten. Den som i dag vill göra en klinisk studie och ansöker om tillstånd hos den etiska kommittén måste till exempel betala en relativt hög avgift. Tidigare var tillstånden gratis. Den nedåtgående trenden bekräftas av att antalet kliniska prövningar i Sverige under de senaste tio åren har minskat från cirka 55 till knappt 4. Uppgiften redovisas i en rapport från SNS, Studieförbundet Näringsliv och Samhälle, skriven av en forskargrupp som också varnar för att Sveriges mycket stora internationella konkurrensfördelar inom läkemedelsforskning, bioteknik och medicinsk teknik håller på att gå förlorade. Som en del i den negativa helheten väntar betydande problem i den närmaste framtiden på den svenska hjärt-kärlforskningens område, som i likhet med andra forskningsområden i Sverige är kraftigt underfinansierat. Det blir allt svårare för specialister inom sjukvården att driva forskningsprojekt på sjukhusen, eftersom kunskapsutveckling inte prioriteras. Det bromsar i sin tur allt från rekrytering, karriärgång och återväxt inom svensk kardiovaskulär klinisk forskning. De flesta forskningsprojekt är i dag beroende av ekonomiskt stöd från exempelvis stiftelser eller från Hjärt-Lungfonden. Forskare varnar i dag för att återväxten inom hjärt-kärlforskningen kommer att hämmas om inte sjukvården satsar på särskilda kliniska forskartjänster och avsätter medel för att finansiera vetenskapligt arbete. Myndigheterna har reagerat på larmen genom att tillsätta en statlig utredning som ska syna den kliniska forskningens villkor i Sverige. Utredningen leds av professor emeritus Olle Stendahl, tidigare ordförande i Vetenskapsrådet och i Läkaresällskapet, och presenterar sina resultat i februari 28. Dessutom arbetar en delegation med att ta fram en rad ambitionsmål för att förbättra klinisk forskning i Sverige. Det arbetet leds av SBU-chefen och Hjärt- Lungfondens vice ordförande Nina Rehnqvist. Trots de bistra tiderna finns tecken på att trenden kan vända. Antalet vetenskapliga artiklar producerade i Sverige ökar, liksom antalet statliga kronor att fördela till forskare via Vetenskapsrådet. Regeringens senaste forskningsproposition ökade satsningen på forskning med ungefär två miljarder kronor. Drygt hälften av pengarna, en miljard kronor, gick till Vetenskapsrådet, som därmed kunde fördubbla sina anslag till medicinsk forskning och satsa 4 miljoner kronor. Summan i sig är försvinnande liten jämfört med satsningar som görs per capita i andra industriländer, men ökningen av anslagen representerar ändå ett trendbrott efter två decenniers tillbakagång. Av de 4 miljonerna som Vetenskapsrådet satsar exklusivt på medicinsk forskning går ungefär en tredjedel till forskningsprojekt inom neuroområdet, allt från psykiatri till neurologi. Ungefär lika mycket tilldelas olika projekt inom mikro- och molekylärbiologi. Forskare inom hjärtkärlområdet får konkurrera med andra medicinska specialområden om den återstående tredjedelen av anslagen. I genomsnitt var tredje ansökan om forskningsmedel från Vetenskapsrådet beviljas, enligt statistiken. Staten finansierar bara en femtedel av forskning och utveckling Finansieringen av forskning och utveckling i Sverige är ett svåröverskådligt område. Statistik som redovisas kommer från många olika källor och definierar forskning och utveckling på olika sätt. I Sverige bedrivs forskning och utveckling för cirka 11 miljarder kronor om året, enligt forskning.se, en nationell webbplats för forskningsinformation, ägd och utvecklad av tio myndigheter och stiftelser som finansierar forskning. Den statliga satsningen räcker dock bara till att finansiera cirka 22 procent av all forskning i Sverige. Statliga Vetenskapsrådets bidrag till hjärt-kärlforskningen under den senaste treårsperioden, till exempel, har varit cirka 3 miljoner kronor per år. Forskare vid universitet och högskolor är beroende av externa finansiärer, både statliga och privata. De kan ansöka om medel från statliga forskningsråd, stiftelser, akademier, privata fonder, näringslivet, EU och utlandet. Volymen på den externa finansieringen ökar ständigt. Näringslivets andel av den totala forskningen och utvecklingen i Sverige är drygt 7 procent, 19 procent av denna andel utgörs av medicinsk forskning. Medicinsk forskning får minst förstärkning Universitet och högskolor representerar omkring 3 procent av den svenska forskningen totalt. Bara en knapp tredjedel (28 procent) av akademins forskningsmedel satsas på medicinsk forskning. Den medicinska forskningen är det område vid universitet och högskolor som fått minst förstärkning på senare år, enligt forskning.se. De nya statliga finansiärerna, till exempel löntagarfondsstiftelserna, som tillkommit under det senaste decenniet, satsar i större utsträckning på forskningsprojekt inom naturvetenskap och teknik. Dessa områden har vuxit mest under den senaste tioårsperioden. En del av dessa pengar kommer dock den medicinska forskningen till del genom tvärvetenskapliga projekt på universiteten, som berör medicin, biomedicin, bioteknik och mikrobiologi. Forskningsresurser för olika ämnesområden vid universitet och högskolor Källa: forskning.se Naturvetenskap 17% Övrig forskning 12% Humaniora och samhällsvetenskap 2% Medicin 28% Teknik 23% 26 27

16 Frågor till experten Behovet av forskningsstöd ökar En inte obetydlig del av den svenska forskningen (21 procent av årskostnaden) finansieras via privata anslag. Hjärt-Lungfonden delade 26 ut drygt 1 miljoner kronor i stöd till svensk forskning inom hjärt-, kärloch lungområdet. Summan är rekordstor jämfört med tidigare år, men ändå bara 15 procent av de pengar som forskarna söker totalt hos Hjärt-Lungfonden. Det avslöjar att forskningen är kraftigt underfinansierad. Summan av sökta forskningsbidrag uppgick under 26 till 675 miljoner kronor, en ökning med 11 procent från året innan. Professor Anders Waldenström, ordförande i Hjärt-Lungfondens forskningsråd, bedömer att det totala behovet av ekonomiskt stöd till forskningen inom hjärtkärlområdet i Sverige är minst 25 miljoner kronor. Hjärt-kärlforskare vacklar i tron på framtiden Det bistra samhällsklimatet för forskningsstöd på det medicinska området, inte minst inom hjärtkärlforskningen, påverkar framtidstron hos aktiva forskare. Hjärt-Lungfonden publicerade 26 en omfattande undersökning bland hjärt-kärlforskare i Sverige. Resultatet var nedslående. Åtta av tio ansåg det vara svårt att bedriva avancerad forskning i Sverige eftersom man inte får de pengar som behövs för att finansiera verksamheten. En lika stor andel förklarade att bristen på satsade resurser utgör ett större hinder för hjärt-kärlforskningen än vad bristen på kompetens gör. Sju av tio forskare ansåg att Sverige tappar i kunskap och kompetens gentemot andra länder när det gäller hjärtkärlforskningen. Nio av tio forskare ansåg att det i dag finns områden inom svensk hjärt-kärlforskning som prioriteras bort på grund av brist på medel. Lika många upplevde det som ett stort hot mot svensk sjukvård om hjärtforskningen flyttar från Sverige. Undersökningen visade att mer än hälften av de tillfrågade yngre forskarna planerar att avbryta sin forskning på grund av resursbrist. Viktigt minska hjärtsjukdomarna, tycker svenska folket Allmänhetens kunskap om hjärt-kärlforskningens villkor och finansiering är bristfällig, men blir allt bättre. Undersökningsföretaget Synovate Temo har på uppdrag av Hjärt-Lungfonden frågat drygt 1 personer i åldrarna 16 år och äldre om hjärtkärlsjukdomar. Många svenskar (84 procent) anser att det är mycket viktigt att minska hjärt- och kärlsjukdomarna i samhället. Det är också viktigt för så gott som alla, i synnerhet för äldre personer, att forskning kring hjärtkärlsjukdomar bedrivs i Sverige. Däremot räknar inte ens fyra av tio med att staten betalar den forskningen. Bara 38 procent av svenskarna tror enligt undersökningen att hjärt-kärlforskningen bekostas av staten eller via skatter. Drygt två av tio (23 procent) tror att gåvor eller insamlingar bekostar det mesta. Några, 7 procent, känner till att Hjärt-Lungfonden är det största finansiären av hjärt-kärlforskning på svenska sjukhus och forskningsinstitutioner. Håkan Billig, docent, huvudsekreterare i Vetenskapsrådet, ansvarig för ämnesområdet medicin. Har det blivit svårt att forska i Sverige i dag? I Sverige finns alldeles utmärkta möjligheter att bedriva forskning. Här finns välutbildat folk, välorganiserade sjukhus och en välvillig inställning i samhället till forskningen. Det finns all anledning att investera i medicinsk forskning, ändå sker det inte i tillräckligt hög grad. Hur ligger det till med de ekonomiska satsningarna på medicinsk forskning i dag? Den senaste forskningspropositionen fördubblade Vetenskapsrådets budget för satsningar på medicinsk forskning. Det rör sig om totalt 4 miljoner att fördela exklusivt till medicinska forskningsprojekt. Medicinsk forskning har alltså fått mest förstärkning av alla forskningsområden. Samtidigt måste vi komma ihåg att den ökning vi har fått är väldigt liten i förhållande till vår omvärld. Jämfört med vad andra satsar har det alltså blivit mindre pengar. Men det är ändå ett trendbrott, för nu har staten faktiskt börjat öka investeringarna. Hur långt räcker pengarna som satsas på forskningen? 4 miljoner är väldigt lite pengar i de här sammanhangen. Det är vad sjukskrivningarna kostar under två dagar i Sverige eller 8 kilometer motorväg. En enda klinisk studie kan gå på runt en miljard kronor. Om du jämför forskning på hjärt-kärlområdet med andra medicinska forskningsområden, Är hjärt-kärlområdet favoriserat eller eftersatt på något sätt? Det finns inga öronmärkta pengar i vår forskningssatsning. Beviljandet av anslag är konkurrensbetingat. Det första kravet för att man ska få pengar är att man lämnar in sin ansökan. Det andra är att man visar att ens forskning har kvalitet. Vi har inga indikationer på att hjärt-kärlområdet skulle vara förfördelat jämfört med någon annan forskning. Vad kan enskilda forskare göra för att finansiera sina forskningsprojekt? Receptet är att göra sig investeringsbar. Att aktivt visa upp vad man har gjort och vad det är man tänker göra. Att bara klaga i det fördolda och vänta på att bli upptäckt genererar inga pengar. Tycker du att utvecklingen av den medicinska forskningens finansiering går åt rätt håll nu? Det vill jag inte säga. Det kan mycket väl hända att satsningarna mattas av. Men nu gäller det att få den spenderande attityden till en trend, så att även nästa satsning går i den riktningen. För om man inte gör något nu, så var det här trendbrottet bara en blipp på kurvan

17 Frågor till experten Frågor till experten Nina Rehnqvist, professor, chef för SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering), vice ordförande i Hjärt-Lungfondens styrelse. Leder den av regeringen tillsatta delegationen för samverkan inom klinisk forskning. Vad är det viktigaste som har hänt inom hjärt-kärlsjukvården under det senaste decenniet? Hjärt-kärlsjukvården har gjort enorma framsteg. Vi har gått från tron att situationen var ohjälplig till insikten om att man kan skydda hjärtat genom att skydda kranskärlen. Och behandlingen av stroke skulle nog också utvecklas snabbare om strokespecialisterna tog till sig de misstag och framsteg som man har gjort på hjärtsidan. Finns det något forskningsområde som är extra spännande just nu? Den genetiska forskningen kring medfödda hjärtsjukdomar gör stora framsteg. Forskarna börjar få klart för sig vilka gener som styr uppkomsten av hjärtsjukdomar som QT-syndrom och kardiomyopatier. De kommer sannolikt att lära sig vad man kan göra för att behandla eller bota patienterna. sjukhuset och uppföljningen på vårdcentralen. Vad är första steget för att förverkliga denna vision? Någon borde visa i en bra studie att patienterna vinner på om det finns rutiner för kontakten mellan sjukhus och primärvård. Där finns lättvunna segrar för forskare att göra, och det ganska snabbt. Mårten Rosenqvist, professor i medicin med särskild inriktning mot kardiologi vid Karolinska Institutet, överläkare på kardiologkliniken på Södersjukhuset i Stockholm. Vad är det viktigaste som har hänt på Något du skulle vilja arytmibehandlingens område under det senaste decenniet? förbättra i vården av arytmipatienter? När kateterablation blev en etablerad behandlingsmetod i börjar på 9-talet innebar det ett fantastiskt genombrott. Man kunde plötsligt behandla och bota patienter som tidigare var invalidiserade av hjärtklappningsbesvär. Långt ifrån alla med arytmier får den förebyggande behandling mot stroke som de borde få. Läkemedlet Waran (warfarin) är effektivt men inte populärt hos vare sig patienter eller doktorer. Om några år kommer förhoppningsvis modernare läkemedel, men det återstår att se om de är bättre än det vi har i dag. Finns det någonting som var bättre förr inom hjärt-kärlsjukvården i Sverige? Anser du att kateterablation är en etablerad Det var bra när hjärtpatienter kunde ligga kvar fyra fem dagar på sjukhuset efter att ha överlevt en akut händelse. Då kunde budskapet om förändringar i livsstil, mat-, motions- och rökvanor förankras bättre hos de sjuka. Men med snabba ingripanden och alltför korta vårdtider kanske någon får för sig att betrakta hjärt-kärlsjukdom som en övergående snuva och det är ju långt ifrån fallet. behandlingsmetod vid förmaksflimmer i Sverige? Kateterablation kommer inte att tillämpas i stor skala så länge metoden är svår och behärskas bara av ett fåtal specialister. Utvecklingen måste leda till enklare procedurer, så att andelen lyckade ingrepp på förmaksflimmer kan öka från nuvarande 6 procent till minst 9 procent. Vilken är största utmaningen inom den närmaste framtiden? Kan du peka på någonting som har påverkat utvecklingen i rätt riktning? Belackarna av evidensbaserad medicin kan titta på senaste årsrapporten från nationella registret för hjärtintensivvård, Riks-HIA. Den är ett kvitto på att evidensbaserade behandlingar gör nytta för hjärt-kärlpatienterna. Vilka förbättringar inom hjärtkärlsjukvården är mest angelägna att genomföra just nu? Ett av felen i dagens svenska sjukvård är att kontakten mellan specialister och primärvården inte fungerar. Hjärtpatienten som skrivs ut från sjukhuset snabbt känner sig ofta lämnad ensam, utan tryggheten i en uppföljande kontakt med vården. Det borde finnas en lots för övergången mellan vården på 3 Vi måste hitta ett bra sätt att behandla förmaksflimmer. Patienterna är många, de har mycket besvär och det finns ännu så länge ingen riktigt bra metod att bota dem. Finns det något forskningsområde som är extra angeläget just nu? Vi måste undersöka om en framgångsrik kateterablation automatiskt minskar risken för stroke hos flimmerpatienten. Det vet vi inte riktigt ännu, men skulle kunna ta reda på genom att studera data i Sveriges unika kvalitetsregister. 31

18 Frågor till experten Frågor till experten Per Tornvall, överläkare vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna och ordförande i Svenska Cardiologföreningen. Anders Waldenström, professor, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå, ordförande i Hjärt-Lungfondens Forskningsråd. Finns det något forskningsprojekt som är särskilt inte specialister på alla sjukhus i landet som kan genomföra behandlingen. Vilka områden är det klokt att satsa på inom Finns det fler skillnader i tillgänglighet till olika De stora problemen är fortfarande hjärtsvikt och ateroskleros. Men jag tycker att diabetes och dess relation till hjärt-kärlsjukdom är viktigt att lära sig mer om. Ärftliga, så kallade monogenetiska sjukdomar som hypertrof eller dilaterad kardiomyopati, högt kolesterol, och kammarflimmer på grund av långt-qt-syndrom De är alla potentiellt livshotande hjärtsjukdomar som man tidigare inte kunde behandla, men som det nu finns diverse nya behandlingar mot. Det betyder att om man kan hitta människor med de här diagnoserna på ett tidigt stadium så skulle man avsevärt förbättra deras framtidsutsikter. angeläget att genomföra just nu? Just nu vore intressant att ta reda på vad det är som gör att aterosklerosen plötsligt blir livsfarlig hos en person. Det problemet är väldigt dåligt undersökt. Vad skulle hända om vi lyckades förebygga hjärtinfarkter till följd av livsfarlig ateroskleros? Om sjukvården lyckas minska antalet hjärtinfarkter kommer även antalet fall av hjärtsvikt att minska. Hjärtsvikt förorsakas ju i de flesta fall av kranskärlssjukdomen. hjärt-kärlsjukvårdens situation i dag? vårdinsatser beroende på var patienten råkar bo? Chansen att få kranskärlsröntgen, till exempel, är olika stor beroende på var i landet man bor. I Stockholm och på andra större orter finns det nog ett visst överutnyttjande av kranskärlsröntgen, medan man på vissa mindre sjukhus ute i landet är mer återhållsam med att tillämpa metoden. Finns det någonting som är särskilt angeläget att Finns det andra säkra sätt att rädda förbättra inom hjärt-kärlsjukvården just nu? människor från hjärt-kärldöden? Avståndet mellan husläkare i primärvården och specialistläkare på sjukhus är stort och de två yrkesgrupperna har haft svårt att mötas. Det gynnar inte patienterna. Vi specialister måste vara aktivare i att utbilda primärvårdsläkarna. Det gäller att nå ut med det senaste om diagnostik och behandlingar. Rökstopp och behandling med kolesterolsänkande läkemedel halverar risken att dö i kranskärlssjukdom. Kan sjukvården verkligen förbättra situationen för hjärtsviktspatienter? Ingen enskild behandling som vi har i dag förbättrar överlevnaden dramatiskt hos patienter med svår hjärtsvikt. Om man kombinerar olika behandlingar, däremot, minskar dödligheten betydligt. Är biventrikulär pacing en bra behandlingsmetod vid hjärtsvikt? Den stora vinsten med biventrikulär pacing är att livskvaliteten förbättras. För den som har svår hjärtsvikt är detta sannolikt viktigare än att förlänga livet med några månader. Kan alla hjärtsviktspatienter få den behandlingen? En patient med svår hjärtsvikt kan i dag inte ta för givet att bli erbjuden biventrikulär pacing, eftersom behandlingsmetoden ännu inte har fått tillräcklig spridning i Sverige. Jag tror inte att alla husläkare ens känner till att möjligheten finns. Dessutom finns 32 hjärt-kärlforskningen, med tanke på Du är engagerad inom vidareutbildning inom ditt specialområde. Varför är det viktigt? Att utföra en koronarangiografi, kärlröntgen, är ungefär lika avancerat som att flyga ett trafikflygplan. Och inom flyget skulle man aldrig drömma om att utbilda piloter genom att låta dem lära sig av sina misstag. Vi inom sjukvården får inte heller tillämpa den principen. året till forskning, vilket är cirka 15 procent av de pengar som forskarna söker hos oss. Det betyder att forskningen är kraftigt underfinansierad och att vi riskerar att missa forskning som skulle kunna rädda liv. Det kan också få allvarliga konsekvenser för den framtida hjärtsjukvården i Sverige. Hur mycket pengar skulle behövas för att trygga situationen? En satsning på 25 miljoner kronor om året skulle vara en avsevärd förbättring för att upprätthålla en bra forskningsnivå i Sverige inom hjärt-, kärloch lungområdet. I den bästa av världar skulle varje universitetssjukhus i landet ha tre eller fyra specialister som ägnade sig åt forskning kring hjärtkärlsjukdomar på heltid. Men då skulle troligen ännu mer pengar behövas. Finns det något område inom hjärt-kärlforskningen där Sverige är särskilt duktigt, även med internationella mått mätt? Vi är väldigt duktiga i artärbiologisk forskning, och i klinisk forskning kring hjärtinfarkt och hjärtsvikt. Forskarna i Sverige har varit väldigt framgångsrika inom sina områden, men i dag ser vi stora problem när det gäller återväxten av bra forskare. Forskningens möjligheter är avsevärt kringskurna i dag. Vilka resurser fattas? Det ökande behovet av stöd från privata finansiärer visar att samhällets resurser inte längre räcker till för att bekosta duktiga forskares innovativa projekt. Situationen speglar ett mycket allvarligt problem som samhället måste ta ansvar för. HjärtLungfonden är största finansiär av den oberoende hjärtforskningen i landet, och ändå kan vi bara täcka en liten del av de behov som faktiskt finns. Totalt delar vi ut drygt 1 miljoner kronor om 33

19 Frågor till experten Lars Wallentin, professor i kardiologi vid Akademiska sjukhuset, Uppsala och chef för UCR, Uppsala Clinical Research Centre, ett forskningscentrum som sköter och utvärderar bland annat Sveriges nationella kvalitetsregister för hjärtintensivvård Riks-HIA. Den senaste årsrapporten från Riks-HIA visar att det skiljer sig från sjukhus till sjukhus i den vård som patienter med akut hjärtinfarkt får. Beror detta på skillnader i följsamhet till Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård eller finns det någon annan bakomliggande orsak? Vi kan i dag vetenskapligt koppla bättre följsamhet till riktlinjerna till bättre behandlingsresultat, inte minst när det gäller minskad dödlighet bland hjärtinfarktspatienterna inom en månad efter hjärtinfarkten. Vi tror alltså att skillnader i följsamhet ger skillnader i vårdkvalitet. Men vi ser också att skillnaderna mellan olika sjukhus och regioner i Sverige har blivit mindre på senare år. Alla sjukhus utvecklar sin vård, inget står stilla. De som har släpat efter har kommit ikapp snabbare. Det finns alltså en positiv trend. Användning av en rekommenderad behandling som tidiga kranskärlsingrepp kan påverka dödligheten vid akut hjärtinfarkt. Är dödligheten bland patienterna högre på de sjukhus som använder behandlingen sparsammare? Analys av Riks-HIAs material överlag visar att en flitigare användning av kranskärlsingrepp ger en bättre överlevnad både vid ST-höjningsinfarkt (stora infarkter) och mindre hjärtinfarkter. Men på sjukhusnivå kan man sällan koppla användandet av en enskild behandlingsåtgärd till skillnader i dödlighet, därför att det finns så många andra faktorer och orsaker som kan få dödligheten att variera på olika sjukhus. På sjukhusnivå måste man ta i beaktande hela behandlingsprogram och den behandlingskultur som råder. Först då kan man se eventuella skillnader. Hur kan myndigheter och specialister förmå läkarkåren att följa riktlinjerna? Riks-HIAs uppdrag är att visa sjukhusen i vilken mån de vidtar olika åtgärder i olika patientgrupper, så att de kan jämföra insatserna med befintliga riktlinjer och det som görs på andra sjukhus. Kvalitetsregistret diskuterar trenderna på olika möten inom professionen och skickar ut månatliga rapporter till klinikchefer och sjukhusledningar. Men sedan får varje enskilt sjukhus själv ta ställning till vilka förbättringar man vill göra. Det beror på att resurser och problemområden varierar från ställe till ställe. Men det tycks vara så att utvecklingen till det bättre har påskyndats väldigt mycket sedan Riks-HIA öppet började redovisa sina data angående behandlingsinsatserna vid enskilda sjukhus. Det har blivit betydligt mer lika mellan sjukhusen under de senaste åren. Varför finns det skillnader i medicinanvändningen på en och samma diagnos? Har man inte nått konsensus inom läkarkåren? Det finns variationer i läkemedelsanvändningen mellan olika sjukhus och olika regioner. Det skiljer sig från ställe till ställe till exempel i behandlingen med blodproppslösande mediciner av hjärtinfarktspatienter före ankomsten till sjukhuset. Blodtryckssänkande behandling med ACE-hämmare av patienter som har överlevt en hjärtinfarkt används också i olika hög grad på olika håll. Genomslaget av nya behandlingar på gamla indikationer varierar mellan olika sjukhus och olika läkare. Patienter som lämnar sjukhuset efter hjärtinfarkt kan få flera olika mediciner. Med tanke på att många av dessa patienter är äldre, så kan det vara nödvändigt att dra ner på något eller några av läkemedlen för att undvika besvär av biverkningar. Det är alltså upp till den enskilde läkaren att individualisera behandlingen med hänsyn till varje enskild patient. Därför kan det bli skillnader, trots entydiga rekommendationer om vilka läkemedel som bör användas. Socialstyrelsens nya riktlinjer för hjärtsjukvården rekommenderar ökade satsningar på förebyggande insatser och rehabilitering. Men i fråga om att betrakta måttlig konsumtion av alkohol som en bra förebyggande åtgärd har experterna ändrat uppfattning. Varför? De epidemiologiska studier som har talat för att alkohol skyddar blodkärlen har på senare tid ifrågasatts av specialisterna. Man frågar sig hur patienterna har klassificerats som ingick i dessa studier, som ju inte är randomiserade utan enbart baseras på information om stora patientgruppers alkoholvanor. Diskussionen gäller helt enkelt om de epidemiologiska studierna är att lita på. Alkohol har dessutom en rent negativ inverkan på hjärtmuskeln. Sprit kan framkalla rytmrubbningar och patienter med hjärtklappning och förmaksflimmer försämras av alkohol. Dessutom leder ju alkohol till andra problem, som alla vet. Det finns många andra åtgärder än alkohol som är effektivare för att förebygga insjuknande eller återinsjuknande i hjärtinfarkt. Det handlar till exempel om att ändra livsföring: äta bättre, röra på sig mer och kontrollera vikten. Det stora problemet i Sverige just nu är utbredningen av övervikt

20 Källor Hjärtrapporten Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvården, 24 Socialstyrelsens folkhälsorapport, 25 Socialstyrelsen dödsorsaksregister, 26 Vetenskapsrådets årsrapport, 25 Riks-HIA och SEPHIA Årsrapport, 26 Läkemedelsboken, Apoteksbolaget, 25/26 Rapport från Synovate Temo: Allmänheten om hjärt- och kärlsjukdomar Rapport från Reagera Marknadsanalys AB: Attitydundersökning bland aktiva inom hjärtforskning, 26 Rapport från SNS, Studieförbundet Näringliv och Samhälle: Medicin för Sverige! Nytt liv i en framtidsbransch forskning.se, nationell webbplats för forskningsinformation, Vetenskapsrådet Vid arbetet med Hjärt-Lungfondens årsrapport, 26-27, har följande personer med specialkunskaper intervjuats: Håkan Billig Docent, huvudsekreterare i Vetenskapsrådet, ansvarig för ämnesområdet medicin. Nina Rehnqvist Professor, chef för SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering), vice ordförande i Hjärt-Lungfonden. Mårten Rosenqvist Professor i medicin med särskild inriktning mot kardiologi vid Karolinska Institutet. Per Tornvall Överläkare vid Kardiologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna. Anders Waldenström Professor, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå, ordförande i Hjärt-Lungfondens Forskningsråd. Lars Wallentin Professor i kardiologi vid Akademiska sjukhuset, Uppsala, och chef för UCR, Uppsala Clinical Research Centre