Att hantera krav på livsstilsförändring - en litteraturstudie om äldre med typ 2-diabetes

Transkript

1 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete 15 hp Vårterminen 2009 Att hantera krav på livsstilsförändring - en litteraturstudie om äldre med typ 2-diabetes How to handle demands for life style change - a literature review on elderly with type 2 diabetes Författare: Tua Myhrman

2 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete 15 hp Vårterminen 2009 Att hantera krav på livsstilsförändring - en litteraturstudie om äldre med typ 2-diabetes Sammanfattning Bakgrund: Typ 2-diabetes är den diabetesform som framförallt drabbar äldre. Målet med behandlingen är att hålla halten av glukos i blodet normal. De flesta som drabbas måste lägga sig till med en ny livsstil, i synnerhet att äta rätt kost i lagom mängd och att motionera. Syfte: Att belysa hur äldre över 50 år med typ 2- diabetes hanterar de krav som sjukdomen ställer på livsstilsförändring. Metod: En litteraturöversikt där 13 vetenskapliga artiklar analyserades med hjälp av innehållsanalys. Resultat: Äldre med typ 2-diabetes använde sig av flera olika verktyg för att hantera kraven. Sju teman framkom: Diagnosen, Rädslan, Sjukvården, Kunskapssökandet, Familjen, Självkännedomen och Drömmarna. Egenvårdsarbetet var ansträngande men innebar att man lärde känna sig själv och sin kropp bättre. Det var skrämmande att se andra lida av diabetes och rädsla för komplikationer var vanligt. Den diabetessjuke äldre hämtade stöd hos familjen och hos sjukvården. Drömmar om att få leva länge var vanliga. Diskussion: Resultatet diskuterades med utgångspunkt från begreppen ansa, leka, lära i Erikssons omvårdnadsteori. Slutsats: De äldre visade en insikt om vilka allvarliga följder diabetes kan få. Närstående hade en betydelsefull roll i hanteringen av kraven. Sjuksköterskan skulle kunna använda sig av Erikssons omvårdnadsteori för att skapa en förtroendefull relation till de äldre och eventuellt deras vårdande familjemedlemmar. Nyckelord: patienter med diabetes, äldre, sjukdomsbehandling, livsstilsförändringar

3 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete 15 hp Vårterminen 2009 How to handle demands for life style change - a literature review on elderly with type 2 diabetes Abstract Background: Type 2 diabetes is the kind of diabetes which especially strikes elderly. The objective of the treatment is to keep a normal level of blood glucos. Most patients need to adapt to a new lifestyle, in particular to eat the right amount of proper food and to exercise. Aim: To highlight how elderly over the age of 50 with type 2 diabetes handle the demands for life style change which come with the disease. Method: A literature review, where 13 articles have been analyzed by content analysis. Result: Elderly used several tools to handle the demands. Seven themes emerged: Diagnosis, Fear, Health care, Search for knowledge, Family, Self-knowledge and Dreams. Self care was arduous but self-knowledge and knowledge about the body increased. The patients found it frightening to see other suffer from diabetes, fear of complications was common. The family and the health care were sources of support. Dreams of a long life were common. Discussion: Findings were discussed on the basis of Eriksson s nursing theory, with the concepts tend, play and learn. Conclusion: The elderly demonstrated an understanding of the serious effects of diabetes. Relatives had an important role in the individual s handling. The nurse could use Eriksson s theory to create a trustful relation to the elderly and their family caregivers. Key words: diabetic patients, elderly, disease management, life style change

4 Innehållsförteckning Inledning... 1 Bakgrund... 1 Diabetes mellitus. 1 Förekomst.. 1 Typ 1-diabetes och typ 2-diabetes. 1 Symtom och diagnos... 2 Behandling av diabetes Att göra en livsstilsförändring 3 Patient empowerment... 4 Problemformulering. 5 Teoretisk referensram.. 5 Syfte... 6 Material och metoder... 6 Datainsamling. 6 Tabell 1 Sökschema Tabell 2 Relaterade artiklar... 9 Trovärdighet Dataanalys... 9 Etiska överväganden 9 Resultat Diagnosen Rädslan Sjukvården. 11 Kunskapssökandet Familjen Självkännedomen.. 12 Drömmarna Diskussion. 14 Metoddiskussion Resultatdiskussion Ansning Lekande.. 15 Lärande Slutsats.. 17 Vidare forskning Referensförteckning Bilaga 1: Matris

5 Inledning Att få typ 2-diabetes innebär att man måste göra vissa förändringar i sin livsstil rörande exempelvis mat och motion. Som sjuksköterska träffar man i många olika sammanhang äldre med denna diagnos. Min uppfattning, efter att ha mött äldre både privat och under den verksamhetsförlagda utbildningen, är att många av dem lyckas bra med att lägga om sin livsstil efter sjukdomsbeskedet, men att det för andra går trögare. Det är viktigt att försöka ta reda på vad detta beror på och vilken roll sjuksköterskan har när det gäller äldres förhållningssätt till sin diabetesbehandling. Bakgrund Diabetes mellitus Diabetes mellitus är ett samlingsnamn för sjukdomar som leder till ökad halt av glukos i blodet (Alvarsson, Brismar, Viklund, Örtqvist & Östenson, 2007). Kroppens celler behöver glukos för att kunna fungera som de ska och kolhydraterna som människan får i sig genom maten bryts ner till glukos. För att glukos ska kunna komma in i kroppens celler från blodet krävs hormonet insulin, som bildas i betacellerna i bukspottkörteln, hormonet är något av en dörröppnare för glukos. Blodsockret hålls på en relativt konstant nivå hela tiden, mellan 4 och 6 mmol/l. Det beror på att insulinproduktionen ökar i samband med måltiderna och att mer glukos då flödar in i cellerna från blodet (a.a.). När dessa mekanismer inte fungerar normalt drabbas man av diabetes. Enligt Ericson och Ericson (2002) innebär sjukdomen diabetes kronisk hyperglykemi i kombination med varierande grad av nedsatt insulinkänslighet i vävnaderna (s. 277). Förekomst Man uppskattar att cirka personer i Sverige har diabetes (Alvarsson et al., 2007). Cirka procent av all diabetes utgörs av typ 2-diabetes, ungefär hälften av de människor som har sjukdomen är äldre än 65 år, kvinnor och män drabbas av diabetes i samma omfattning men medelåldern vid insjuknandet är dock lägre för män än för kvinnor (Socialstyrelsen, 1999). Typ 2-diabetes ökar lavinartat i världen och det anses bero på att övervikt blir mer och mer förekommande (Brinck & Lind, 2004). Definitionen av äldre i det här arbetet är personer över 50 år. Typ 1-diabetes och typ 2-diabetes De två huvudformerna av diabetes benämns i dag över hela världen typ 1-diabetes och typ 2- diabetes (Alvarsson et al., 2007). Typ 1-diabetes har tidigare kallats bland annat barn- och ungdomsdiabetes och insulinberoende diabetes. Anledningen till dessa benämningar är att insulinproduktionen i princip upphör vid denna form och att man därför måste tillföra kroppen insulin (a.a.). Sjukdomen debuterar dessutom vanligtvis under barn- eller ungdomsåren (Ericson & Ericson, 2002). Typ 1-diabetes är en autoimmun sjukdom genom att det är kroppens eget immunförsvar som ger sig på och skadar betacellerna i bukspottskörteln. Orsaken till typ 1-diabetes är inte helt klargjord, men den betraktas som ärftlig. Alla människor som bär på det ärftliga anlaget insjuknar dock inte i diabetes, det krävs vanligtvis en utlösande faktor, exempelvis en virusinfektion som frestar på betacellerna (a.a.). Typ 2-diabetes, som är den diabetesform som det här arbetet fokuserar på, har tidigare kallats åldersdiabetes, vuxendiabetes eller icke-insulinberoende diabetes och är den form som framförallt drabbar äldre (Alvarsson et al., 2007). Typ 2-diabetes innebär inte att 1

6 insulinsekretionen har upphört (Ericson & Ericson, 2002). Att blodsockret stiger beror istället framförallt på att cellerna i kroppens vävnader inte tar upp glukos som de ska eftersom de blivit okänsliga för insulinet (Brinck & Lind, 2004). Naturliga åldersförändringar kan bidra till nedsatt känslighet, så kallad insulinresistens, i de mest insulinberoende vävnaderna muskelvävnad, lever och fettväv. Det beror på att den äldre individens muskelmassa brukar minska medan fettväven ökar, samtidigt brukar även den fysiska aktiviteten minska vilket ger ett försämrat blodflöde till muskulaturen (Ericson & Ericson, 2002). Övervikt och fetma är riskfaktorer för typ 2-diabetes eftersom de kan bidra till insulinresistens (Alvarsson et al., 2007). Frisättningen av insulin kan dock också vara nedsatt i viss grad vid typ 2-diabetes. Insulinresistensen som ger förhöjda halter av blodglukos gör att betacellerna ökar frisättningen av insulin, men när effekten av detta uteblir brukar däremot frisättningen minska vilket ger förvärrad hyperglykemi (Ericson & Ericson, 2002). En orsak till att utveckla typ 2- diabetes är ålder, andra faktorer kan vara kostsammansättning, övervikt, fysisk inaktivitet, stress och rökning (Efendic, Groop & Östenson, 2005). Omkring 80 procent av dem som får sjukdomen är överviktiga (Alvarsson et al., 2007). Numera anses det otillbörligt med de tidigare beteckningarna på diabetesformerna eftersom äldre också kan drabbas av insulinberoende diabetes och unga kan insjukna i ickeinsulinberoende diabetes. Dessutom kan de som får icke-insulinberoende diabetes behöva insulinbehandlas så småningom (Alvarsson et al., 2007). Symtom och diagnos Typiska symtom för diabetes är stora urinmängder, stor törst, viktminskning, trötthet och torra slemhinnor. Den diabetessjuke kan även få acetonliknande utandningsluft (Ericson & Ericson, 2002). Symtomen för typ 2-diabetes är inte lika kraftiga och tydliga som för typ 1-diabetes, de utvecklas under en längre tid. Man kan därför vara sjuk i typ 2-diabetes i flera år utan att känna till det och upptäcka att man drabbats först vid en hälsokontroll där det tas blod- och urinprover. Diabetes kan även upptäckas i samband med att man drabbats av exempelvis stroke eller hjärtinfarkt som är komplikationer till diabetes (Alvarsson et al., 2007). Diabetes diagnostiseras genom att man mäter glukoshalten i blodet, genom blodanalyser kan man fastställa om en person lider av typ 1-diabetes eller typ 2-diabetes eller någon annan form (Alvarsson et al., 2007). Om man misstänker typ 2-diabetes kan man behöva göra upprepade mätningar (a.a.). Enligt världshälsoorganisationens, WHO:s, riktlinjer från 1999 har en person diagnosen diabetes om upprepade blodsockervärden (plasmaglukosvärden) är 7,0 mmol/l eller högre efter fasta (World Health Organization, 1999). Behandling av diabetes Mat, motion, insulin, antidiabetiska läkemedel och egenvård är grundvalar i behandlingen av diabetes. Målet med behandlingen är att hålla halten av blodsocker normal och undvika ett högt blodsocker, hyperglykemi. Att göra det minskar risken för diabetessjukdomens komplikationer (Alvarsson et al., 2007; Ericson & Ericson, 2002). Både typ 1- och typ 2- diabetes kan ge komplikationer, de beror framförallt på att blodkärl och nerver påverkas av sjukdomen. Exempel på komplikationer är sådana som drabbar ögats näthinna, njurskador, hjärt- och kärlsjukdomar och försämrad nervfunktion. Förändringar i nerverna kan innebära förändring av mag- och tarmkanalens funktioner, påverka urinvägarna, potensen hos män och svårläkta fotsår. Vanligtvis uppträder komplikationerna först när man varit sjuk i många år och därför brukar de kallas senkomplikationer (Alvarsson et al., 2007). 2

7 Patienten har själv ett stort ansvar i modern diabetesbehandling och de flesta tycker att detta är positivt, för andra kan det kännas ansträngande och svårt att uppnå god glukosbalans (Ericson & Ericson, 2002). Många äldre får sin vård och omsorg genom den kommunala hälso- och sjukvården, på exempelvis servicehus och sjukhem. I varje kommun ska det finnas en eller flera medicinskt ansvariga sjuksköterskor som ansvarar för en god och säker vård i den kommunala hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 1999). Diabetesvården handlar om att patienten själv ska kunna klara sin behandling genom att lära sig om behandlingen. På de större vårdcentralerna finns ofta diabetesteam bestående av särskilt kunniga läkare och sjuksköterskor som kan arbeta tillsammans med dietist, fotvårdare och kurator. Teamets arbetsuppgift är att försöka skapa beteende- och livsstilsförändringar hos patienten, diabetessjuksköterskan har ofta en viktig och samordnande roll i teamet (Alvarsson et al., 2007). Typ 1-diabetes går inte att bota eller hindra, eftersom det inte går att hejda att de insulinbildande cellerna förstörs (Brinck & Lind, 2004). Patienterna måste därför som tidigare nämnts tillföras insulin (Ericson & Ericson, 2002). Utvecklandet av typ 2-diabetes har däremot stora möjligheter att hindras och rentav försvinna. Insulinkänsligheten kan förbättras väsentligt hos cellerna i kroppens vävnader genom god egenvård. Att motionera regelbundet gör att muskelcellernas insulinkänslighet förbättras ordentligt (Brinck & Lind, 2004) samtidigt som upptaget av glukos ökar akut i muskelcellerna. Om man är överviktig är det angeläget att försöka gå ner i vikt (Alvarsson et al., 2007), att banta sig till en normal kroppsvikt kan göra att fettcellernas insulinresistens minskar (Brinck & Lind, 2004). En mycket viktig del av behandlingen är egenkontroll av blodsockret, man kan lära sig känna igen varningssignaler för högt respektive lågt blodsocker (Alvarsson et al, 2007). Hyperglykemi visar sig genom att man blir trött och får koncentrationssvårigheter, om det pågår en längre tid kan man bli törstig och kissa mer. Ett akut lågt blodsocker, hypoglykemi, visar sig genom att man kan bli kallsvettig, skakig och drabbas av hjärtklappning. Halten glukos i blodet kan mätas av den sjuke själv genom ett stick i fingret, ett så kallat kapillärprov. Det är väsentligt att man får lära sig detta så snart som möjligt när man diagnostiserats med diabetes (a.a.). Att göra en livsstilsförändring Att få diabetes innebär en omställning och hela livet påverkas (Alvarsson et al., 2007; Brinck & Lind, 2004). De flesta som drabbas behöver varken ta sprutor eller tabletter, men måste lägga sig till med en helt ny livsstil. De måste framförallt lära sig att äta rätt kost i lagom mängd och ta avsked av onödig fysisk bekvämlighet (Brinck & Lind, 2004). Enligt en studie av Hörnsten, Sandström och Lundman (2004) tycks det finnas ett kontinuum mellan att å ena sidan förstå att diagnosen kräver nya vanor och att det är omöjligt att fortsätta leva som tidigare, och att å andra sidan vägra att se diagnosen som en anledning till förändringar (a.a.). I Alvarsson et al. (2007) beskriver en man i åldern år hur det kändes att få diagnosen typ 2-diabetes: Det är ganska OK, men vikten känns som det stora problemet. Sjukdomen medför en ständig jakt på motion och nyttig mat (s.19). En kvinna i samma ålder beskriver det så här: Jag har börjat begripa vad det går ut på. Det är framförallt ett heltidsjobb. Jag har svårt att finna en bra balans mellan medicinering och livsstil... (Alvarsson et al., 2007, s. 19). Diagnosen diabetes kan innebära en ny positiv startpunkt i en människas liv (Hörnsten et al., 2004). Man får en chans att bli mer hälsosam och att planera för framtiden kan vara både nödvändigt och viktigt för att hitta mening i livet. Sjukdomens konsekvenser gör att man inser nödvändigheten av att ta hand om sig själv, men hur man gör det varierar. Sjukdomen i sig 3

8 kan kännas okontrollerbar, men man kan däremot ha just kontroll som mål för sina beteendeförändringar och att integrera sjukdomen i sitt liv (a.a.). Beteendeförändringarna som diabetespatienten förväntas göra är mångfacetterade, svåra och komplexa. Särskilt när det gäller mat och motion (Hall, Joseph & Schwartz-Barcott, 2003; Nagelkerk, Reick & Meengs, 2006). Förändringarna måste inkorporeras i vardagslivet under resten av livet och det är en utmaning som ofta tar lång tid och som involverar familj och släkt (Hörnsten et al., 2004). Många äldre associerar diabetes med förbud och tycker att det viktiga är att vara väl medveten om vilken mat som är tillåten och inte. Dagens kostrekommendationer om bland annat mängden fett i kosten och intag av kolhydrater och kostfiber pekar på vilken mat som är tillåten och inte primärt vilken mat som inte är det. Det betonas att diabeteskost är den mat som är bäst för alla (Vessby & Asp, 2005). Nagelkerk et al. (2006) har i en fokusgruppsstudie med 24 deltagare undersökt vilka hinder för egenvård vuxna med typ 2-diabetes själv uppfattar och vilka strategier som är effektiva mot dessa hinder. Deltagarna i studien var mellan 26 och 78 år. Hindren visade sig vara bland annat brist på kunskap och förståelse för en specifik dietplan, brist på individualiserad och koordinerad vård, hjälplöshet och frustration när man inte har glykemisk kontroll trots följsamhet, begränsade resurser att få laboratorietester och service från vårdpersonal samt svårigheter kring läkemedel. Det största hindret upplevdes vara bristen på kunskap och förståelsen för en dietplan (a.a.). I studien av Schultz, Sprague, Branen och Lambeth (2001), där deltagarna var från 28 år och uppåt, fann man att hinder för att hålla en dietplan exempelvis var att mat som man tyckte om inte fanns med i planen och att den sociala pressen kan vara ett problem. En framgångsrik följsamhet till dieten tycktes mest relaterat till hur väl en patient klarar av att äta annorlunda än andra i ett socialt sammanhang. Svårigheter att följa en plan för motion var antingen fysiska hinder eller brist på intresse att träna (a.a.). För att kunna vidmakthålla nya goda vanor för mat och motion krävs motivation. Upplevelsen av att ha sjukdomen under kontroll gav i en studie diabetespatienterna en känsla av oberoende vilket innebar att diabetessjuksköterskan och kontrollerna hos henne kändes mindre viktiga eller till och med onödiga (Edwall, Hellström, Öhrn & Danielsson, 2008). Patient empowerment Som tidigare nämnts är egenvård en av grundvalarna för diabetesvården. Enligt Björvell (2001) är det med ett patient empowerment-perspektiv i vården enklare att påverka egenvården utan att inkräkta på patientens integritet. Detta eftersom patienten med ett sådant perspektiv ges utrymme att peka ut riktningen för önskade förändringar och vad som är möjligt att åstadkomma. Begreppet patient empowerment är framförallt ett förhållningssätt hos vårdpersonalen och innebär att om patientens egen kunskap och syn på sin hälsa beaktas i vårdsituationen, och om vårdpersonalen fokuserar på hälsa lika mycket som på sjukdom, så ökar patientens förmåga till egenvård. Synonymer som förtydligar ordet empowerment är bemyndigande, delaktighet och patientkraft (a.a.). Empowerment kan ses som både en process och som ett mål och det behandlar främst det dagliga mötet mellan patient och sjuksköterska (Björvell, 2001). Processen är ett givande och ett tagande mellan dessa. Målet är att minska patientens osäkerhet och att öka dennes aktivitet för att exempelvis ge förutsättningar för bästa tänkbara egenvård. Ett annat mål är att sjuksköterskan och patienten i samstämmighet reflekterar och förstår hur patientens sjukdom 4

9 yttrar sig och hur hela sjukdomssituationen ser ut, för att kunna ta beslut om adekvata egenvårdsåtgärder (a.a.). Enligt Björvell (2001) har empowerment blivit mer och mer uppmärksammat i vården de senaste åren och hon skriver att det kanske beror på att kroniska sjukdomar har ökat. Eftersom dessa sjukdomar i traditionell mening inte kan botas måste patienten istället anpassa sitt liv till den nya situationen. Om de professionella som ska stötta denna anpassning har ett empowermentperspektiv blir det enklare att förstå den enskilde patientens behov (a.a.). Som tidigare nämnts behandlas den diabetessjuke ofta av ett vårdteam. En av slutsatserna i studien av Hörnsten et al. (2004) är att det i teamarbete bestående av flera olika professioner är särskilt viktigt att framhäva patientens förståelse av sjukdomen som en ömsesidig informationskälla för meningsfull vård. Problemformulering Att få typ 2-diabetes innebär att man måste lägga om sina levnadsvanor, exempelvis genom att gå ner i vikt. Detta är en uppgift som inbegriper nya rutiner gällande såväl mat som motion. Att skapa och vidmakthålla en förändring som omfattar stora delar av vardagslivet och som ska hålla livet ut kan vara svårt. Det är betydelsefullt att få veta vad som får äldre personer med typ 2-diabetes att lyckas med detta. Med ökad kunskap om de äldre diabetespatienternas verktyg och motivation ges sjuksköterskan större möjlighet att anpassa sitt stöd till denna grupp. Teoretisk referensram Författaren har valt att använda sig av Katie Erikssons teori som teoretisk referensram. Eriksson är en finlandssvensk sjuksköterska som sedan 1970-talet har skrivit flera böcker om omvårdnad och omvårdnadsvetenskap (Jahren Kristoffersen, 2006). Hennes arbeten är av filosofisk natur och har sin grundval i den kristna tron (a.a.). I boken Hälsans idé skriver hon: Tron är hälsans grundsubstans. Hoppet ger hälsan riktningen. Kärleken är hälsans form (Eriksson, 1990, s. 30). Tron är med andra ord motivationen i vårdandet, oavsett om det är den kristna tron eller om den härrör ur någon annan religion (Jahren Kristoffersen, 2006). Kärleken gör vården effektiv och verkningsfull eftersom den skapar en positiv utveckling hos patienten. När vården utövas med kärlek och omtanke stärks människan i upplevelsen av hopp och livsvilja (a.a.). Eriksson menar att varje människa i grunden är en naturlig vårdare och att den professionella vården är nära sammanhängande med den vård som utförs av människan själv eller hennes närstående (Jahren Kristoffersen, 2006). Eriksson försöker identifiera de grundläggande dragen i all form av vård, vårdandets kärna, och menar att alla typer av vårdare, exempelvis läkare, psykologer, präster och sjuksköterskor bör utgå från samma bas i sin yrkesutövning, den som är vårdandets idé. Man behöver professionell vård när den naturliga vården som personen utför själv, eller får från sina närmaste, inte räcker till. Att gagna hälsoprocesserna hos mottagaren är målet både för den professionella och den naturliga vården (a.a.). Eriksson menar dock att vårdande inte handlar om att formulera målen, utan att visa vägen (Eriksson, 1987). För att kunna visa vägen måste man känna till den och de olika möjligheterna som finns, man finns med och vandrar med patienten (a.a.). 5

10 Eriksson anser att vårdande innefattar tre beståndsdelar: ansning, lekande och lärande (Kirkevold, 2000). Ansningen ses som det mest grundläggande i vårdandet och är ett tecken på att man bryr sig om den andra människan. Den karakteriseras av närhet, värme och beröring. Att ansa innebär också tillgodoseende av människans elementära behov som mat, skydd etcetera (Kirkevold, 2000). Eriksson menar att ansning motsvaras av det engelska ordet trim, det innebär att något är skött, välordnat och i gott skick (Eriksson, 1986). Lekandet gör att människan kan växla mellan sin inre och yttre verklighet och gradvis införliva nya delar från den yttre verkligheten i sin inre (Eriksson, 1986). Enligt Eriksson finns det fem grundformer av lekandet: 1) Leken som assimilation. 2) Den lustbetonade leken. 3) Den skapande leken. 4) Leken som uttryck för önskningar. 5) Leken som prövning och övning (Eriksson, 1986, s. 27). Den assimilativa leken hjälper patienten att anpassa information utifrån egna krav. Den lustbetonade leken kan uppfattas som ett uttryck för människans överskottsenergi eller mot bakgrund av en freudiansk syn, den ger utrymme för rekreation. Den skapande leken öppnar nya vägar och genom den formar patienten aktivt sin hälsa. Leken som uttryck för önskningar ger patienten vila från en tuff verklighet, där får hon hjälp att se nya möjligheter. I leken som prövning och övning kan patienten testa olika handlingsalternativ (Eriksson, 1986). Lärandet, inlärning, är en av livets grunder och innebär ständig förändring (Eriksson, 1986). Lärandet hänger samman med mognad, självständighet och självförverkligande (Kirkevold, 2000). Det måste utgå från den enskilda människans specifika behov och i konflikten med begränsningar och hinder får hon uppleva problemlösning, förståelse och nya möjligheter (a.a.). Lärandet hör enligt Eriksson ihop med lekandet och hon menar att det särskilt inom vården är betydelsefullt att lärandet får innehålla mer lek (Eriksson, 1986). Katie Eriksson skriver att alla har en längtan om att få bekräftelse på vad hon är och på vad hon har skapat (Eriksson, 1987). Varje gång man får bekräftelse får man mod och kraft att fortsätta. Genom bekräftelsen görs något giltigt och det förutsätter att någon har lyssnat (a.a.). Erikssons omvårdnadsteori, med fokus på ansa, leka, lära, användes i studiens diskussionsdel. Syfte Syftet är att belysa hur äldre över 50 år som drabbas av typ 2-diabetes hanterar de krav som sjukdomen ställer på livsstilsförändring. Material och metoder Uppsatsen som har skrivits är det som kan liknas vid en blandning mellan en allmän litteraturstudie och en systematisk litteraturstudie (Christina Forsberg, docent och programdirektor, föreläsning, 12 maj 2008). En allmän litteraturstudie kan också kallas litteraturöversikt (Forsberg & Wengström, 2008). Syftet med en sådan kan vara att skapa en beskrivande bakgrund om vilken kunskap som finns inom ett särskilt område. En systematisk litteraturstudie går ut på att på ett systematiskt och kritiskt sätt söka, granska och sammanställa litteratur inom ett område. Den bör fokusera på aktuell forskning inom området och syfta till att finna beslutsunderlag för klinisk verksamhet (a.a.). Datainsamling Data till en litteraturbaserad studie utgörs av litterära dokument av olika slag, det kan handla om exempelvis vetenskapliga artiklar, avhandlingar, läroböcker och offentliga dokument 6

11 (Segesten, 2006). Vetenskapliga artiklar fyller vissa krav och i dem finns den senaste forskningen publicerad (a.a.). Datainsamlingen för denna litteraturstudie gjordes i januari Vetenskapliga artiklar eftersöktes i databaserna Pubmed och Cinahl, dessa databaser innehåller artiklar inom ämnena medicin och omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2008). Författaren valde att i sökprocessen avgränsa sökningarna, artiklarna skulle vara skrivna på engelska, norska eller svenska och handla om personer över 50 år. Artiklar skrivna tidigare än 1998 skulle inte användas. Alla artiklar som påträffades var dock skrivna på engelska. Sökorden hämtades från problemformuleringen och var diabetes eller diabetic patients kombinerat med orden elderly, disease management, obstacles, nursing, behaviour changes, everyday life, life style changes, experience, self management, life change events och changes. Artiklarna som använts hittades genom olika sökordkombinationer, se tabell 1. I sökprocessen tittade författaren först på artiklarnas titlar, i de fall titeln verkade relevant för denna studie lästes sammanfattningen. I vissa fall togs artiklarna fram på datorskärmen och deras metoddel lästes där eftersom det inte alltid var möjligt att veta genom sammanfattningarna om deltagarna i artiklarnas studier var äldre personer eller inte. Om artikeln fortfarande verkade relevant efter läsning av sammanfattning och eventuellt metoddel sparades den på datorn för vidare läsning. I tabell 1 återfinns sökningarna. Några artiklar hittades genom att de var relaterade till andra artiklar i Pubmed, se tabell 2. I många fall upptäcktes dock inte att deltagarnas ålder inte passade studiens syfte förrän artikeln sparats och blivit läst mer noggrant. Slutligen kom tretton artiklar att användas i denna studie. Tabell 1. Sökschema över artiklar Databas Sökord PubMed PubMed PubMed PubMed Diabetes, elderly, disease management Diabetes, elderly, disease management obstacles Diabetes, elderly, disease management nursing Diabetes, elderly, disease management nursing, behaviour changes Begränsningar Antal träffar Länk till hela texten, publicerat de senaste tio åren, engelska, norska, svenska, nursing journals, ålder 65+ Länk till hela texten, publicerat de senaste tio åren, engelska, norska, svenska, nursing journals, ålder 65+ Länk till hela texten, publicerat de senaste tio åren, engelska, norska, svenska, nursing journals, ålder 65+ Länk till hela texten, publicerat de senaste tio åren, engelska, norska, svenska, nursing journals, ålder 65+ Valda för arbetet Artikelns nr i matris stycken. 6 (artikel 21)

12 PubMed PubMed PubMed PubMed PubMed PubMed Cinahl Cinahl Cinahl Cinahl Diabetes, elderly, disease management everyday life Diabetes, elderly, life style changes Diabetes, elderly, experience Diabetes, elderly, nursing Diabetes, elderly, nursing, self management Diabetes, elderly, changes Diabetes AND self management AND life style changes Diabetic patients AND disease management Diabetic patients AND life change events Diabetic patients AND experience Länk till hela texten, publicerat de senaste tio åren, engelska, norska, svenska, nursing journals, ålder 65+ Länk till hela texten, publicerat de senaste tio åren, engelska, ålder 65+ Länk till hela texten, publicerat de senaste tio åren, engelska, ålder 65+, nursing journals Länk till hela texten, abstract tillgänglig, publicerat de senaste tio åren, engelska, ålder 65+, nursing journals Länk till hela texten, abstract tillgänglig, publicerat de senaste tio åren, engelska, ålder 65+, nursing journals Länk till hela texten, abstract tillgänglig, publicerat de senaste tio åren, engelska, ålder 45+, nursing journals Research article, abstract tillgänglig, , engelska, medelålder år. Research article, abstract tillgänglig, , engelska, ålder 65+ Research article, abstract tillgänglig, , engelska, ålder 65+ Research article, abstract tillgänglig, , engelska, ålder stycken stycken. 1 (artikel 66) 45 2 stycken. 10 (artikel 25) 9 (artikel 32) stycken. 7 (artikel 22) 2 (artikel 13) 66 1 stycken. 3 (artikel 52) 6 1 stycken. 12 (artikel 6) stycken. 13 (artikel 2) 11 (artikel 3) 8

13 Tabell 2. Relaterade artiklar Författare, år Huang, E.S., Gorawara-Bhat, R., & Chin, M.H Moser, A., van der Bruggen, H., Widdershoven, G., & Spreeuwenberg, C Ursprungsartikelns titel, författare och år Integrating diabetes selfmanagement with the health goals of older adults: A qualitative exploration (Morrow et al., 2008) The lived experience of the diabetes nurse specialist regular check-ups, as narrated by patients with type 2 diabetes (Edwall et al., 2008) Artikeln användes inte i studiens resultatdel. Nummer på Nummer i matris vald artikel Artikeln Communicating with older diabetes patients: Self-management and social comparison av Gorawara-Bhat et al. (2008) hittades genom att den var relaterad till den relaterade artikeln av Huang et al. (2005). Artikeln har matrisnummer 4. Trovärdighet Resultatet av sökningarna efter vetenskapliga artiklar har som nämnts sammanställts i en tabell. De artiklar som använts för litteraturstudien sammanställdes noggrant i en matris så att läsaren enkelt kan få en sammanfattande bild av dem, se bilaga 1. Dataanalys En innehållsanalys gjordes av materialet. Forsberg och Wengström (2008) menar att en latent innehållsanalys innebär en identifiering av meningsbärande enheter, kodning av kategorier, identifiering av centrala teman och utveckling av teorier och modeller (s. 151). Syftet med innehållsanalysen i detta fall var att komma fram till teman som artiklarnas resultat sorterades under och som blev rubriker i uppsatsens resultatdel. Författaren till denna studie använde matrisen som ett första steg i sökandet efter meningsbärande enheter. Enheterna markerades där med neonfärgad penna. Därefter lästes artiklarna flera gånger med syfte att hitta ytterligare meningsbärande enheter, detta fungerade även som en kontroll att författaren redan hade funnit samma enheter i matrisen. Arbetet med att leta efter meningsbärande enheter resulterade i att närmare 50 enheter hittades. Efter detta markerades vilka enheter som förekom i flera artiklar, exempelvis Rädsla för komplikationer som förekom i åtta artiklar. De enheter som förekom i flera artiklar fick utgöra teman som övriga enheter sorterades under. För att göra resultatet tydligt och läsvänligt gavs varje tema ett namn bestående av ett enda ord och underteman undveks. De teman som upptäcktes var: Diagnosen, Rädslan, Sjukvården, Kunskapssökandet, Familjen, Självkännedomen och Drömmarna. 9

14 Etiska överväganden Vid systematiska litteraturstudier bör man göra en rad etiska överväganden (Forsberg & Wengström, 2008). Det är viktigt att bland annat välja ut studier som en etisk kommitté gett tillstånd till eller där man gjort noggranna etiska överväganden (a.a.). Rättvisa mot innehållet och att innehållet inte förvanskas försäkras genom noggrannhet under översättningen av de engelskspråkiga artiklarna. Resultat Diagnosen Motivationen för att acceptera livsstilsförändringar kan vara en komplex samverkan av exempelvis patientens kunskap och attityder till diabetes kombinerat med läkarråd, men den kan också påbörjas genom själva diagnosen diabetes (Carroll, Naylor, Marsden & Dornan, 2003). I studien av Whittemore, Chase, Mandle och Roy (2002) togs diagnosen på allvar och var ett steg i processen att integrera livsstilsförändringar. De insåg att ens livsplaner var tvungna att ändras och att diabetesvård innebar restriktioner och förändringar i vardagen. Yamakawa och Makimoto (2007) fann att diagnosen kunde ge människor möjlighet att sluta med överdrivna mat- eller dryckesvanor som de visste var ohälsosamma, men som de inte hade tillräckligt med mod eller drivkrafter för att sluta med. De insåg även att de i och med behandlingen för diabetes och utövandet av egenvård skulle förbättra sin hälsa och förebygga andra sjukdomar: However, I would rather consider diabetes in a favourable light. After the diagnosis, I started focusing on my health. Now, I think I have lived to this old age because I developed diabetes (Yamakawa & Makimoto, 2007, s. 1036). Rädslan När en äldre människa drabbas av typ 2-diabetes är det framförallt en faktor som motiverar till att lägga om sin livsstil: skräck. Rädsla för diabetessjukdomens komplikationer, såväl de akuta, som hypoglykemi, som senkomplikationerna, exempelvis fotsår, var något som flera studier vittnade om (Huang, Gorawara-Bhat & Chin, 2005; Moser, van der Bruggen, Widdershoven & Spreeuwenberg, 2008; Morrow, Haidet, Skinner & Naik, 2008; Whittemore et al., 2002; Carroll et al., 2003; Popoola, 2005; Phinney & Wallhagen, 2003; Gorawara-Bhat, Huang & Chin, 2008; Dye, Haley-Zitlin, Willoughby, 2003). När man diagnostiseras med diabetes genom att man drabbats av dess komplikationer var rädslan tydlig, hade man redan förlorat ett ben, på grund av sår, ville man inte tvingas amputera även det andra (Popoola, 2005). Att se vänner eller släktingar lida av diabeteskomplikationer motiverade några av deltagarna i studien av Huang et al. (2005) att intensifiera sin egenvård. En av deltagarna uttryckte det så här: And I have a friend right now who s in the hospital with a wound in her leg that they can t close It s frighteing, it s absolutely frightening. So it s very important to me that I keep my blood sugars (Huang et al. 2005, s. 309). I studien av Phinney och Wallhagen (2003) var deltagare som hade bevittnat familjemedlemmars komplikationer, eller upplevt komplikationer själv, särskilt observanta på sina symtom och agerade snabbt om de upptäckte en förändring (a.a.). Det kunde vara en obehaglig och hotfull erfarenhet att få exempelvis hypoglykemi på grund av att man hade slarvat med maten (Moser et al., 2008) eller uppleva att man är konstant törstig, man ville inte vara med om det igen (Phinney & Wallhagen, 2003). I studien av Moser et al. (2008) nämndes en mammas allvarliga hypoglykemi som en skrämmande upplevelse, deltagaren trodde att mamman var död, vilket gjorde att man var särskilt noggrann med att förebygga 10

15 komplikationer hos sig själv (a.a.). Att jämföra sig med andra diabetespatienter var också en motivationsfaktor, man såg att fötter och ben kunde amputeras och synen försvinna, vilket utvecklade ens egen medvetenhet och förståelse för riskerna med diabetes (Gorawara-Bhat et al., 2008). Enligt Whittemore et al. (2002) uppfattades andra människors komplikationer ofta som resultat av brist på hälsosamma beteenden. Sjukvården Att ta hjälp av hälso- och sjukvårdspersonal för att göra livsstilsförändringar var mycket vanligt (Wellard, Rennie & King, 2008; Morrow et al., 2008; Carroll et al., 2003; Coffman 2008; Huang et al., 2005; Moser et al., 2008; Moser, van der Bruggen, Spreeuwenberg & Widdershoven, 2007; Dye et al., 2003). I studien av Wellard et al. (2008) beskrevs läkarens roll som central i deltagarnas hantering av sin diabetes. Med läkaren diskuterade man relevanta frågor och fick stöd och information (a.a.; Coffman 2008). Hälso- och sjukvårdspersonal uppfattades som viktiga personer när det gällde att få en effektiv diskussion kring sin diabetes, enligt Morrow et al. (2008) var det inte ovanligt att använda sig av termen vi när man talade om vad som hade hänt eller beslutats vid besöken hos doktorn (a.a.). Att se familj eller vänner lida av komplikationer var som tidigare nämnts den största påverkansfaktorn på egenvård enligt studien av Huang et al. (2005), det andra stora externa inflytandet var medicinsk personal (a.a.). Många patienter i studien av Carroll et al. (2003) beskrev sin motivation i termer av att de insåg att de hade ett val mellan att hålla fast vid läkarnas råd eller ignorera dem, vilket kan utvecklas till komplikationer (a.a.). Diabetessjuksköterskan hade en betydelsefull roll när man diagnostiserades med diabetes och konfronterades med förändringar i sin hälsa och livsstil (Moser et al., 2007). Hon kunde sedan få en viktig funktion också längre fram när man ville ha återkoppling på sina egenvårdserfarenheter (a.a.). Diabetessjuksköterskans roll var mångfacetterad: hon undervisade, guidade, bekräftade och modifierade egenvårdsstrategierna (Moser et al., 2008). När man hade problem utgjorde diabetessjuksköterskan ett skyddsnät (a.a.): Now I know that I will see her regularly. If something is not right, she explains to me what went wrong and what I need to change. She monitors my health status. She advises me. If I need something, I give her a call (Moser et al., 2008, s. 97). I studien av Coffman (2008) hade många av deltagarna utvecklat en långsiktig relation till sin hemhjälp och till sina hembesökande sjuksköterskor, de förlitade sig mycket på dem när det gällde stöd och information (a.a.). Förutom hälso- och sjukvårdspersonal använde man sig av andra resurser inom hälsosfären för att få stöd i sina idéer kring att ändra livsstil, exempelvis dietister, farmaceuter, gruppträffar, böcker och deltagande i viktprogram (Morrow et al., 2008). Popoola (2005) som studerade hur nigerianer och afroamerikaner levde med sin diabetes fann att de använde sig av en eller flera komplementära metoder när det gällde mat, exempelvis vitlök, honung, kanel och kokos (a.a.). Kunskapssökandet Ett sätt att lyckas med livsstilsförändringen var att lära sig mer om sjukdomen. Wellard et al. (2008) menade att deltagarna i deras studie var självförsörjande när det gällde att välja information som passade deras behov och som höll dem informerade. De använde sig av en rad olika medier, teve och internet var populära kanaler. Man kunde också gå på möten, exempelvis på sitt lokala hälsocenter (a.a.), eller på andra mer formella sätt lära sig mer om sjukdomen, exempelvis genom regelbundna återbesök (Moser et al., 2007; Whittemore et al., 2002) eller genom litteratur och utbildningsprogram (Moser et al., 2008). 11

16 Diabetesutbildningen gav hopp om att ens situation kunde se annorlunda ut om man började ta hand om sig själv (Whittemore et al., 2002). Coffman (2008) studerade egenvården hos äldre latinamerikaner i USA, de flesta av deltagarna i hennes studie hade inte deltagit i formell diabetesutbildning, men hos dem som hade gjort det var egenvården bättre (a.a.). Flertalet deltagare i studien av Phinney och Wallhagen (2003) menade att de skulle ha haft nytta av att få mer diabetesutbildning, även om de förstod fakta rent teoretiskt kunde de inte alltid koppla den till sina egna erfarenheter (a.a.). När deltagarna i studien av Wellard et al. (2008) tillfrågades om vad som kunde hjälpa andra att hantera sin diabetes svarade man bland annat utbildningsprogram (a.a.). Deltagarna i studen av Dye et al. (2003) gav samma svar, man önskade sig utbildning i små grupper och föreslog att exempelvis sjuksköterskan kunde stå för den (a.a.). Yamakawa och Makimoto (2007) fann att deltagarna kunde uppfatta de krav som ställdes på deras egenvård som en trevlig överraskning, det var lättare att hantera sjukdomen än vad man trodde innan man själv diagnostiserades med den (a.a.). I did my best to understand what kind of food would be appropriate, and I was aware of how much food I should consume. Moreover, I have started enjoying my meals (Yamakawa & Makimoto, 2007, s. 1037). Familjen Familjen spelade en mycket stor roll när äldre skulle göra sin livsstil mer diabetesvänlig (Wellard et al., 2008; Morrow et al., 2008; Moser et al., 2007; Popoola, 2005; Moser et al., 2008; Coffman, 2008; Yamakawa & Makimoto, 2007; Carroll et al., 2003 ). Stöd från familjen påverkade vilka val man gjorde i egenvården, särskilt om tillgången till vård och service från samhället var begränsad (Wellard et al., 2008). Relationen till make/maka var till mycket stor hjälp när det handlade om att exempelvis äta hälsosamt och ägna sig åt fysisk aktivitet. Makar var engagerade i såväl matval och portionsstorlekar och uppmuntrade sina partners att vara fysiskt aktiva (a.a.): My wife for instance always makes sure that whatever I eat is or has the minimal amount of sugar in it. We also walk together. There is a forest near us and we often go walking with the dog (Wellard et al., 2008, s. 221). Familjen beskrevs som stödjande för hälsosamma beteenden och förändringar, och familjens omsorg om den diabetessjuke var påtaglig genom exempelvis uppmaningar att den sjuke skulle ta hand om sig själv (Morrow et al., 2008) och att familjen också lärde sig mer om sjukdomen (Yamakawa & Makimoto, 2007). Familjen utgjorde också samtalspartner och deras uppmuntran och uppskattning var viktig för att bekräfta processen den sjuke hade gått igenom, det gav dem en känsla av bedrift som var en drivkraft för att fortsätta (Moser et al., 2007). Alla 15 deltagare i studien av Moser et al. (2008) angav att familjen stöttade dem i deras egenvård, några deltagare betraktade en familjemedlem som en kompanjon med vilken de delade all egenvård (a.a.). I studien av Coffman (2008) utgjorde familjemedlemmar den största källan till stöd, familjen hjälpte till med såväl vård som shopping och läkarbesök, 46,4 procent av de 115 deltagarna rapporterade att familjen var ett stöd, medan 17,6 procent uppgav att hälso- och sjukvårdspersonal var det (a.a.). Självkännedomen Framgångsrik egenvård var en process som innebar att man lärde känna sitt liv och sig själv bättre (Whittemore et al., 2002; Moser et al., 2008). Processen kunde förklaras med uttrycket learning by doing eller trial and error (Moser et al., 2007; Yamakawa & Makimoto, 2007). Det pågick en ständig växelverkan mellan att lyckas med sina nya vanor och få återfall i gamla beteenden (Moser et al., 2007). Diabetikern identifierade frestelser och svåra situationer och utvecklade egna strategier för att hantera dem. Undvikande och självdisciplin var viktiga delar i dessa strategier (Whittemore et al., 2002; Dye et al., 2003): I can have 12

17 milk and 2 cookies at night if I wanted to But if I start with 2 cookies I m going to want 202 cookies, so I don t (Whittemore et al., 2002, s. 22). I processen ingick att väga ansträngningar mot resultaten (Moser et al., 2007), att väga kortsiktiga förbättringar i livskvalitet mot mer långsiktiga hälsoförtjänster var ständigt pågående och inverkade på beslutsfattandet från dag till dag (Carroll et al., 2003). Moser et al. (2008) menade att man anpassar sin behandlingsplan successivt, i början höll man sig till reglerna, men när man var mer bekväm med planen gjorde man justeringar i exempelvis sin diet så att den passade ens livsstil bättre (a.a.). Diabetespatienter kunde ägna sig åt beteenden som gick emot medicinska råd, men som de ansåg var fundamentala för välmåendet generellt (Gorawara-Bhat et al., 2008). Det kunde kännas viktigt att tillfredställa begär genom att unna sig att äta mer av något, eller något som gick emot ens diet, så länge det bara hände någon gång, att fuska på det sättet var ett sätt att finna balans (Whittemore et al., 2002). Efter att ha diagnostiserats med diabetes, anslutit sig till de nya reglerna och anpassat dem i den befintliga livsstilen blev egenvården en vana, rutinerna bäddades in i livet och man kände sig trygg med aktiviteterna (Moser et al., 2008). Med hjälp av utbildning och större medvetande om diet och träning kunde deltagarna i studien av Whittemore et al. (2002) skapa en struktur med nya beteenden i sin befintliga livsstil (a.a.). Den vanligaste strukturen när det gällde motion var att planera eller schemalägga den (Whittemore et al., 2002; Dye et al., 2003). Människor som levde ett hektiskt och krävande liv kunde genom diabetesen tvingas skapa rutiner (Yamakawa & Makimoto, 2007). Att gå i pension kunde vara ett sätt att underlätta omställningen till mer regelbundna och bättre vanor, framförallt när det gällde ätande (Morrow et al., 2008). Att lyssna till sin kropp och lära känna kroppens signaler var ett sätt att utveckla och utvärdera sin egenvård (Phinney & Wallhagen, 2003; Popoola, 2005; Moser et al., 2008). I studien av Phinney och Wallhagen (2003) tolkades hunger, svettningar och smärta hos deltagarna som betydelsefulla diabetesindikatorer, kroppen påminde om sjukdomen vilket ledde till ett snabbt agerande (a.a.). Detta stärktes i studien av Moser et al. (2008), med tiden lärde sig den diabetessjuke att känna igen obalanser och ovanligheter, exempelvis irritation och förvirring (a.a.). Moser et al. (2007) menade att en fas i processen med att identifiera sig med diabetes är bemästrande, i den fasen har man fått en viss specialistkunskap och vet hur man ska hantera sin situation, bemästrandet innehåller två komponenter: att erkänna att man har en kronisk sjukdom och att känna sig ansvarig för att ta hand om den (a.a). När man har lärt känna sin sjukdom och dess uttryck utvärderar man effekten av sina beslut och handlingar (Moser et al., 2008). En önskan att fortsätta vara oberoende kunde utgöra motivation för att hantera egenvårdskraven (Morrow et al., 2008), människor med diabetes kände sig ansvariga för att ta hand om sin sjukdom och likväl som att skapa en stöttande omgivning och dela ansvaret med andra kunde man vilja ta allt egenvårdsansvar själv (Moser et al., 2007). Att få fortsätta vara oberoende i det dagliga livet var en faktor som motiverade till egenvård (Huang et al., 2005; Gorawara-Bhat et al., 2008), man ville fortsätta klara av de dagliga egenvårdsuppgifterna och undvika att bli en börda för sin familj (Huang et al., 2005). I studien av Gorawara-Bhat et al. (2008) kallades deltagare som ville fortsätta att ha kontroll och vara oberoende för internt motiverade, ett annat sätt att motivera sig var att jämföra sig med andra, både sådana som skötte sig bättre och sådana som skötte sig sämre än man själv, man var då externt motiverad. Jämförelserna syftade till att patienterna fick större förståelse för sjukdomen och dess risker, att de anpassade sig till att leva med en kronisk sjukdom och att de utvecklade en 13

18 känsla av empowerment. Forskarna fann att externt motiverade patienter presterade bättre när det gällde att mäta blodsockret, följa dietregler och att införliva träning i sina dagliga rutiner (a.a.). Den tuffa kampen med att modifiera sin livsstil var mödan värd när man fått njuta av resultatet, när man insåg att man hade mer ork, var på bättre humör och accepterade sig själv (Yamakawa & Makimoto, 2007; Moser et al., 2007; Whittemore et al., 2002; Dye et al., 2003). [Diabetes] changed my life completely the way I eat the way I act. This changed my life, me, myself, I m happy! I feel much better. I feel happier. I don t get nervous as much as I used to before (Whittemore et al., 2002, s. 22). Drömmarna Carroll et al. (2003) menade att livsstilsförändringar ofta initierades av speciella livshändelser, och tog som exempel ett barns födelse (a.a.). Popoola (2005) och Whittemore et al. (2002) menade att drömmen om att se sina barn eller barnbarn växa upp och gifta sig var starka motivationsfaktorer (a.a; a.a.). Deltagarna i studien av Morrow et al. (2008) beskrev ett samband mellan sin egenvård och sina livsmål. Att ändra sina vanor kring mat och motion var ett sätt att realisera sina mål om att få leva länge och att få umgås med familjen (a.a.): I want to travel. I want to shop. I like to go, we like to walk around the, the parks. I ve got two grandkids I need to keep up with And I can t do it if I m walking with this cane and I m overweight (Morrow et al., 2008, s. 421). När deltagarna i studien av Huang et al. (2005), som alla var över 65 år, ombads att uppge sina hälsomål var det näst vanligaste målet att få fortsätta vara vid liv och frisk, 29 procent av de 31 deltagarna önskade det (a.a.). En vilja att leva länge var vanligt (Dye et al., 2003; Whittemore et al., 2002; Popoola, 2005). Whittemore et al., (2002) fann att man ville få ut så mycket som möjligt av åren även om man var gammal (a.a.). Att få ett ben amputerat nämndes som att få en andra chans att ta läkarnas råd på allvar (Popoola, 2005.). I studierna av Popoola (2005) och Dye et al. (2003) fick deltagarna kraft av sin gudstro. Ett hälsosamt liv tack, vare framgångsrik egenvård, gjorde att man aktivt kunde leva det liv man ville, som att ägna sig åt konserter eller teaterbesök (Yamakawa & Makimoto, 2007). Genom att anta en stoisk eller anpassningsbar attityd till sitt liv med diabetesen kunde deltagarna i studien av Carroll et al. (2003) upprätthålla hopp om framtiden, vilket hjälpte dem att bära bördan av den kroniska sjukdomen diabetes. Diskussion Metoddiskussion Samtliga artiklar som använts i studien är skrivna på engelska. Eftersom engelska inte är författarens modersmål föreligger risk för missförstånd och felaktiga översättningar trots att författaren varit angelägen om att undvika det. Av de 13 artiklarna som används i resultatet är åtta stycken från USA. Inte en enda artikel är från Sverige. Författaren tycker att det är positivt att artiklarna som använts för resultatet är relativt nypublicerade, av 13 artiklar är fem stycken publicerade 2008, den äldsta artikeln är från Att två av artiklarna är skrivna av samma författare förekommer två gånger i denna studie. Artiklarna användes ändå eftersom alla ansågs relevanta, de var publicerade i olika tidskrifter och i den andra artikeln av samma författargrupp fördjupades deras forskning eller inriktades åt ett särskilt håll. Arbetet med att leta efter meningsbärande enheter resulterade i att närmare 50 enheter hittades, i och med detta anser författaren att resultaten från de olika artiklarna blivit noggrant 14

19 bearbetade. För att levandegöra resultatredovisningen har citat ur artiklarna använts, detta får betraktas som sekundäranvändning eftersom originalcitaten använts av artikelförfattarna. Slutligen konstateras att det var oväntat svårt att finna artiklar som svarade på författarens syfte och därmed fokuserade på äldre människor med typ 2-diabetes. Indexeringen av artiklar i PubMed och Cinahl är inte optimal, trots att författaren genomgående begränsade sökningarna till en viss åldersgrupp presenterade sökmotorerna artiklar med åldersblandade deltagargrupper. Resultatdiskussion Ansning Att utveckla och utvärdera egenvårdsarbetet innebär att lära känna sin kropps signaler (Phinney & Wallhagen, 2003; Popoola, 2005; Moser et al., 2008), detta skulle kunna tolkas som att den diabetessjuke ägnar sig åt ansning, vilket enligt Eriksson innebär att något är skött och i gott skick (Eriksson, 1986). Enligt Eriksson är det grundläggande i vårdandet ansningen, vilket är ett tecken på att man bryr sig om den andra människan (Eriksson, 1986). Resultatet visar att det i stor utsträckning är diabetespatientens familj som står för det som Eriksson kallar ansning, när det gäller såväl de grundläggande behoven, som tillgodoseende av mat, som närhet (Wellard et al., 2008; Morrow et al., 2008; Moser et al., 2007; Popoola, 2005; Moser et al., 2008; Coffman, 2008; Yamakawa & Makimoto, 2007; Carroll et al., 2003). Eriksson menar att alla människor är vårdare och att den professionella vården behövs först när den naturliga vården från personen själv eller hennes närmaste inte räcker till (Eriksson, 1986). Familjen och de närstående har enligt detta resultat i stor utsträckning tagit på sig en roll som den professionella sjukvården traditionellt har haft och alltid bör vara beredd att erbjuda. Författaren tycker att det vore intressant att få veta vad resultatet innebär för de patienter som inte har några närstående att förlita sig på. Med tanke på att studiens resultat bygger på forskning som gjorts framförallt i USA vore det givande att få reda på om familjen har en lika betydelsefull roll för diabetespatienter i Sverige. När Coffman (2008) diskuterar sitt resultat nämner hon att familjemedlemmar kanske inte är den mest effektiva stödkällan för alla behov (a.a.). Familjen kan också påverka egenvården negativt, i artikeln av Dye et al., 2003 talade deltagarna om svårigheter att äta annan mat än övriga familjen (a.a.). Deltagare i studien av Wellard et al. (2008) menade att de ofta kände sig dömda av familj och vänner när det gällde sina matval, på grund av att man var omedveten om diabetes och dess dietbehov (a.a.). I en artikel beskrev en kvinna hur hon inte ville störa sin sovande make när hon fick hypoglykemi på natten viket gjorde att hon fick lida istället (Phinney & Wallhagen, 2003). Lekande Resultatet visar att rädsla för att drabbas av komplikationer utgör en stark motivationsfaktor för att hantera krav på livsstilsförändringar (Huang et al., 2005; Moser et al., 2008; Morrow, et al., 2008; Whittemore et al., 2002; Carroll et al., 2003; Popoola, 2005; Phinney & Wallhagen, 2003; Gorawara-Bhat et al., 2008; Dye et al., 2003). Författaren anser att det är ett intressant fynd att människor i så stor utsträckning styrs av rädsla. Eriksson menar att omvårdnad består av bland annat lekande (Kirkevold, 2000). En sjuksköterska som är medveten om att hennes patienter i hög grad handlar utifrån rädsla skulle kunna använda sig av lekande som metod i sitt arbete att informera, vägleda och stötta patienten. Sjuksköterskan skulle kunna styra patienten från oro till avdramatiserade möjligheter och därmed göra diabetesen mindre skrämmande. I exempelvis leken som uttryck för önskningar (Eriksson, 1986) kan patienten få hjälp att se nya möjligheter och vila från den hårda verkligheten med 15

20 sina tankar på obehagliga komplikationer. I leken som prövning och övning får patienten testa olika hälsoinriktade handlingsalternativ, det är tryggt eftersom det bara sker på låtsas (Eriksson, 1986). Sjuksköterskan kan även använda sig av den assimilativa leken för att hjälpa patienten att foga in ny och ansträngande information till de egna kraven (Eriksson, 1986). Personer med diabetes kan kanske redan sägas använda sig av ett lekande i sin egenvård, resultatet visar att man kan jämföra sig med andra människor för att motivera sig själv (Gorawara-Bhat et al., 2008; Whittemore et al., 2002; ). Gorawara-Bhat et al. (2008) skriver i diskussionen i sin artikel att anledningen till att man gör jämförelser med andra som sköter sig sämre är för att unna sig en subjektiv känsla av välbefinnande och empowerment (a.a.). Eriksson menar att lekande och lärande är nära sammanbundet (Eriksson, 1986). Gorawara- Bhat (2008) menar i sin diskussion att utbildningsinterventioner, exempelvis gruppträffar, skulle kunna vara en mötesplats för att främja nya jämförelsenätverk med andra i samma situation (a.a.). Författaren tror att jämförelser med andra som sköter sig sämre möjligen kan vara bra till ett visst mått, men om det innebär att man slår sig till ro med en egenvård som ändå inte är optimal får sjuksköterskan utmana sin patient istället för att avdramatisera komplikationerna. I leken som prövning och övning kan vårdaren ställa krav (Eriksson, 1986). I egenvårdsprocessen väger den diabetessjuka ansträngningar mot resultaten (Moser et al., 2007) och ägnar sig åt beteenden som går emot medicinska råd (Gorawara-Bhat et al., 2008: Whittemore et al., 2002), detta skulle också kunna betraktas som en lek och är något sjuksköterskan kan använda sig av om hon känner till det. Den lustbetonade leken är ett uttryck för livslust och glädje och skänker vila (Eriksson, 1986), när de äldre drömmer om ett långt liv och att få umgås med barn och barnbarn (Popoola, 2005; Whittemore et al., 2002; Dye et al., 2003; Huang et al. 2005; Morrow et al., 2008) kan de sägas ägna sig åt den lustbetonade leken. Lärande I resultatet nämns sjuksköterskans roll endast explicit i fyra av 13 artiklar (Moser et al., 2008; Moser et al., 2007; Coffman, 2008; Dye et al., 2003). Författaren anser att det är förvånande att sjuksköterskan inte har en mer framträdande roll. Det kan möjligen bero på att patienter inte i första hand bryr sig om vilken profession deras vårdare har utan samlar alla professioner under termen vården eller liknande. Sjukvårdspersonalens information, stöd och hjälp i allmänhet förekom nämligen i de flesta artiklar (Wellard et al., 2008; Morrow et al., 2008; Carroll et al., 2003; Coffman 2008; Huang et al., 2005; Moser et al., 2008; Moser et al., 2007, Dye et al., 2003). Förkovran kring diabetes är viktig, som diabetessjuk kan man genom utbildning förstå att ens situation kan förbättras (Whittemore et al., 2002). Resultatet visar dock att teoretisk information inte alltid kan kopplas till egna erfarenheter (Phinney & Wallhagen, 2003). Eriksson (1986) anser att lärandet måste utgå från den enskilda människans specifika behov, vidare hör lärandet ihop med mognad och innebär ständig förändring. Hörnsten, Lundman, Kihl Selstam och Sandström (2005) har undersökt hur nöjda patienter i åldern år i Sverige är med sin diabetesvård. Deltagare i deras studie uppgav att vårdgivares önskan att informera, ge råd och tillrättavisa i syfte att få patienterna att bli medvetna om sitt egenvårdsansvar kan kännas auktoritärt. Vårdmötet blir då otillfredsställande och efterlämnar känslor av värdelöshet hos patienterna (a.a.). Eriksson menar att alla har en längtan om att få bekräftelse och att bekräftelsen gör att man orkar fortsätta (Eriksson, 1987). Att patienter upplever vårdpersonalens bekräftelse som något 16