Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder

Transkript

1 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor stöd för styrning och ledning 2010 Preliminär version

2 Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Artikelnr Publicerad oktober

3 Förord Det här är en preliminär version av Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Syftet med att publicera en preliminär version är att ge möjlighet för alla intressenter att i en bred och öppen process diskutera och komma med synpunkter på förslaget innan Socialstyrelsen tar slutlig ställning. Detta riktlinjearbete berör metoder för att förebygga sjukdom genom att stödja förändring av levnadsvanorna tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Detta är de levnadsvanor som bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i Sverige och det är angeläget att hälso- och sjukvården erbjuder åtgärder för alla fyra levnadsvanorna. Syftet med riktlinjerna är både att stimulera användandet av vetenskapligt utvärderade åtgärder inom detta område och att vara ett underlag för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Efter publiceringen kommer Socialstyrelsen att medverka vid åtta regionala seminarier för beslutsfattare och andra berörda. Dessa seminarier har planerats av de landsting som ingår i respektive region. Tanken med seminarierna är att regionerna ska redovisa sina analyser av vilka konsekvenser riktlinjerna kommer att innebära för dem. Dessa analyser kommer sedan att vara en del av det underlag som Socialstyrelsen använder för att ge en bild av vilka organisatoriska och ekonomiska konsekvenser som riktlinjerna kommer att innebära för i första hand landstingen. Berörda landsting, intresseorganisationer, yrkesföreningar, privata vård- och omsorgsgivare och andra kan också senast den 13 december 2010 lämna skriftliga synpunkter till Socialstyrelsen på riktlinjerna. Den preliminära versionen innehåller förutom rekommendationerna också en beskrivning av ekonomiska och organisatoriska konsekvenser av de förändringar som riktlinjerna kan förväntas leda till i jämförelse med nuvarande praxis indikatorer för utveckling och uppföljning av hälso- och sjukvårdens åtgärder inom området. Den slutliga versionen av riktlinjerna kommer Socialstyrelsen att ge ut under våren Lars-Erik Holm Generaldirektör Lena Weilandt Enhetschef 3

4 4

5 Innehåll Förord... 3 Sammanfattning... 7 Rådgivning som grund för åtgärder... 7 Centrala rekommendationer och ekonomiska och organisatoriska konsekvenser... 7 Brist på datakällor försvårar uppföljningen... 8 Inledning... 9 Socialstyrelsens riktlinjeuppdrag... 9 Riktlinjerna ett stöd för styrning och ledning... 9 Ohälsosamma levnadsvanor ett folkhälsoproblem... 9 Stora skillnader i vården kräver samlat grepp Rådgivning grunden för sjukdomsförebyggande åtgärder Rådgivning om levnadsvanor kan väcka etiska frågor Tillstånden inkluderar vuxna Flera ohälsosamma levnadsvanor samtidigt dåligt studerat Starkt samband mellan sociala faktorer och ohälsosamma levnadsvanor.. 13 Inga rekommendationer specifikt för barn eller äldre Rekommendationer Tre typer av rekommendationer Rangordnade åtgärder Åtgärder som inte bör utföras rutinmässigt eller alls Prioriteringarna utgår från den etiska plattformen och den nationella modellen Bedömningen fokuserar på framtida risker med levnadsvanan Rådgivning som grund för alla åtgärder Kort rådgivning Rådgivning Kvalificerad rådgivning Tobak rökning Vuxna Gravida, ammande och föräldrar Personer som ska genomgå operation Tobak snusning Gravida och ammande Riskbruk av alkohol Vuxna Gravida och småbarnsföräldrar

6 Otillräcklig fysisk aktivitet Vuxna Ohälsosamma matvanor Vuxna Gravida Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Inledning Det förebyggande arbetet tycks vara ojämnt utbyggt i landet Vilka organisatoriska konsekvenser får riktlinjerna för hälso- och sjukvården? Styrinstrument Organisation och omdisponering av resurser Utbildning och kompetensutveckling Samverkan med aktörer inom och utanför hälso- och sjukvården Vilka ekonomiska konsekvenser får riktlinjerna för hälso- och sjukvården? Sammanfattning av ekonomiska konsekvenser Kostnadseffektivitet genomgående hög Konsekvenser på kort och lång sikt Vad som ingår i beräkningarna av åtgärdens kostnad Vad som ingår i beräkningarna av möjliga besparingar Rökning Rekommendationer för vuxna (rad 5-6) Rekommendationer för gravida (rad 18) Rekommendationer för personer som ska genomgå operation (rad 32) Riskbruk av alkohol Rekommendationer för vuxna (rad 50) Rekommendationer för gravida och nyblivna föräldrar (rad 54, 56) Otillräcklig fysisk aktivitet Rekommendationer för vuxna (rad 76-78) Ohälsosamma matvanor Rekommendationer för vuxna och gravida (rad 108, 112) Indikatorer för sjukdomsförebyggande metoder Inledning Indikatorer för uppföljning, jämförelser och förbättringar Tre olika typer av indikatorer Utveckling av datakällor behövs Mått på levnadsvanor Uppföljning av arbetet med sjukdomsförebyggande metoder Redovisning av indikatorer Indikatorer Projektorganisation Referenser Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista

7 Sammanfattning Den preliminära versionen av Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder innehåller 132 rekommendationer. I bilaga 1 (tillstånds- och åtgärdslista) finns samtliga tillstånd och åtgärder redovisade. Riktlinjerna syftar till att lyfta fram evidensbaserade metoder inom hälso- och sjukvården för att förebygga sjukdom genom att påverka levnadsvanor. Dessa riktlinjer ger rekommendationer om vuxna, och i vissa fall särskilda grupper som gravida, ammande och personer som ska genomgå operation. Riktlinjerna berör metoder för att förebygga sjukdom genom att stödja förändring av levnadsvanorna tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor levnadsvanor som kan tillskrivas cirka en femtedel av den samlade sjukdomsbördan. Trots att dessa levnadsvanor alltså orsakar så mycket sjukdom och trots att detta område är tydligt uttalat i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (1982:763) har det sjukdomsförebyggande arbetet ingen självklar ställning i hälso- och sjukvården. Det finns ingen enhetlig praxis, och det råder stora variationer mellan landsting och mellan vårdenheter. Rådgivning som grund för åtgärder Grunden för alla sjukdomsförebyggande åtgärder i riktlinjerna är någon form av rådgivning om levnadsvanan. Rådgivningen är indelad i tre nivåer kort rådgivning, rådgivning och kvalificerad rådgivning. Indelningen bygger på flera aspekter, som rådgivningens struktur, innehåll och omfattning. Alla övriga åtgärder i riktlinjerna till exempel nikotinläkemedel eller stegräknare sker i tillägg till någon form av rådgivning. Socialstyrelsen rekommenderar generellt rådgivning eller kvalificerad rådgivning framför kort rådgivning. Centrala rekommendationer och ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Även om uppgifterna om vilka sjukdomsförebyggande åtgärder som hälsooch sjukvården använder sig av idag är begränsade gör Socialstyrelsen bedömningen att rekommendationerna som helhet kommer att medföra en kostnadsökning för hälso- och sjukvården, i form av den tid som personalen behöver avsätta. En annan stor del av kostnadsökningen är kostnaden för kompetenshöjning och fortbildning, där vården kan behöva utveckla dels en allmän utbildning för att öka kunskapen om och påverka attityden till sjukdomsförebyggande arbete, dels en särskild utbildning med fördjupad kunskap om levnadsvanorna och om de rekommenderade metoderna. Socialstyrelsen rekommenderar kvalificerad rådgivning vid dagligrökning. Åtgärder för rökstopp är förmodligen vanligt förekommande redan 7

8 idag, men Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen innebär en ambitionshöjning och därmed ökade kostnader. Vid riskbruk av alkohol rekommenderar Socialstyrelsen rådgivning. Inom primärvården ställer rekommendationen om rådgivning främst krav på kunskap och medvetenhet om riskbruk, medan det inom andra delar av vården förmodligen behövs både mer kunskap och ett resurstillskott för att kunna utföra åtgärden. Socialstyrelsen rekommenderar rådgivning med vissa tillägg och uppföljning vid otillräcklig fysisk aktivitet. Socialstyrelsen bedömer att hälso- och sjukvården bedriver ett arbete inom området, men att det finns stora variationer i landet. Sannolikt krävs ett resurstillskott för att uppfylla rekommendationen. Vid ohälsosamma matvanor rekommenderar Socialstyrelsen kvalificerad rådgivning, vilket är en förhållandevis resurskrävande åtgärd. Dessutom är matvanor troligtvis den levnadsvana som hälso- och sjukvården lägger minst resurser på idag, vilket förmodligen kan leda till betydande kostnadsökningar inom området. Tabell 1. Sammanfattning av de åtgärder Socialstyrelsen rekommenderar. Levnadsvana Rökning Riskbruk av alkohol Otillräcklig fysisk aktivitet Ohälsosamma matvanor Kort rådgivning X Rådgivning med tillägg X med uppföljning X Kvalificerad rådgivning X X Brist på datakällor försvårar uppföljningen För att kunna arbeta med sjukdomsförebyggande metoder på ett systematiskt sätt måste vården dokumentera och följa upp arbetet. Socialstyrelsen har tagit fram 11 nationella indikatorer för riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder. Fokus har legat på ett fåtal indikatorer som avser spegla de viktigaste aspekterna utifrån rekommendationerna i riktlinjerna. Det kan dock krävas fler indikatorer för att kunna följa upp verksamheternas innehåll, kvalitet och resultat när det gäller sjukdomsförebyggande åtgärder. Ett problem är att det idag saknas datakällor för att kontinuerligt följa indikatorerna nationellt, även om det kan se annorlunda ut på lokal och regional nivå. 8

9 Inledning Socialstyrelsens riktlinjeuppdrag Socialstyrelsen har i uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för god vård för personer med allvarliga, ofta långvariga sjukdomar, där vården kostar samhället mycket pengar. Socialstyrelsens nationella riktlinjer syftar till att främja evidensbaserade metoder inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Som utgångspunkt för arbetet med riktlinjerna finns riksdagsbeslutet om prioriteringar i hälso- och sjukvården från våren I riksdagsbeslutet framgår det att prioriteringar inom hälso- och sjukvården ska utgå från tre etiska grundprinciper: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Socialstyrelsen har även i uppdrag att återkommande rapportera om läget i hälso- och sjukvården, samt att mäta och följa upp hur de nationella riktlinjerna används och påverkar vårdens praxis. Uppdraget innebär också att hålla innehållet i riktlinjerna aktuellt genom återkommande uppdateringar och kompletteringar. Riktlinjerna ett stöd för styrning och ledning Riktlinjerna är ett nationellt stöd för styrning och ledning av hälso- och sjukvården. Målet är att bidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas efter behov och styrs av systematiska och öppna prioriteringsbeslut. Arbetet med riktlinjerna är inriktat på de stora sjukdomsgrupperna och fokuserar på frågeställningar där behovet av vägledning för beslutsfattare och hälso- och sjukvårdspersonal är särskilt stort. Syftet är att främja god vård för patienterna. Riktlinjernas rekommendationer är ett stöd för prioriteringar på alla nivåer inom hälso- och sjukvården. Det kan vara prioriteringar mellan olika sjukdomsgrupper, verksamhetsområden eller kliniker. Det kan också vara prioriteringar inom en sjukdomsgrupp eller ett verksamhetsområde. Ohälsosamma levnadsvanor ett folkhälsoproblem Detta riktlinjearbete berör metoder för att förebygga sjukdom genom att stödja förändring av levnadsvanorna tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Ohälsosamma levnadsvanor är vanliga enligt Statens folkhälsoinstitut är det bara varannan kvinna och var tredje man i åldrarna år som rapporterar att de inte har några ohälsosamma levnadsvanor [1]. De utvalda levnadsvanorna är några av de riskfaktorer som lyfts fram i WHO:s europeiska strategi mot icke-smittsamma sjukdomar. 9

10 De fyra levnadsvanorna är också de vanor som bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i Sverige [2]. Sjukdomsbördan är ett mått som WHO och världsbanken har tagit fram för att man ska kunna jämföra vilka sjukdomar som leder till mest ohälsa, och vilka riskfaktorer som har störst betydelse för sjukdomarna. Levnadsvanorna i riktlinjerna kan tillskrivas cirka en femtedel av den samlade sjukdomsbördan [3]. Åtgärder krävs inom alla nivåer De här riktlinjerna berör åtgärder inom hälso- och sjukvården. Åtgärderna i riktlinjerna riktar sig mot de som har de ohälsosamma levnadsvanorna, det vill säga individ- och gruppinriktade åtgärder. Andra avgörande åtgärder för att påverka levnadsvanor är åtgärder på strukturnivå, som exempelvis skatt på alkohol och tobak, rökförbud på allmänna platser, stödjande miljöer för fysisk aktivitet och utbud av hälsosamma livsmedel. Andra aktörer än hälso- och sjukvården, såsom regering och riksdag, andra myndigheter, kommuner, näringslivet och frivilligorganisationer, spelar därför en viktig roll i det sjukdomsförebyggande arbetet. Hälso- och sjukvårdens roll i det sjukdomsförebyggande arbetet är dels att arbeta med åtgärder på individ-, grupp- och befolkningsnivå, dels att samverka med andra aktörer. Hälso- och sjukvården har även till uppgift att följa, analysera och rapportera om befolkningens hälsa och riskfaktorer för sjukdomar. För att det sjukdomsförebyggande arbetet ska vara framgångsrikt krävs åtgärder på alla nivåer och en aktiv samverkan mellan de olika aktörerna. Stora skillnader i vården kräver samlat grepp Regeringen framhåller i propositionen En förnyad folkhälsopolitik 2007/08:110, att hälso- och sjukvården i större utsträckning bör integrera ett sjukdomsförebyggande perspektiv i det löpande arbetet. Trots att detta område är tydligt uttalat i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (1982:763) har det förebyggande arbetet fortfarande ingen självklar ställning i hälso- och sjukvården. Det finns ingen enhetlig praxis, och det råder stora variationer mellan landsting och mellan vårdenheter. Det framgår bland annat av de två enkäter som Socialstyrelsen gjort år 2005 och Enkäterna vände sig till verksamhetschefer vid landets vårdcentraler och kartlade vårdcentralernas hälsofrämjande och förebyggande arbete. Resultaten visade att antalet vårdcentraler med rutiner och strukturerade program för sjukdomsförebyggande åtgärder mot ohälsosamma levnadsvanor varierade mellan olika delar av landet. Enkäterna och fokusgruppsintervjuer visar också att det finns en efterfrågan på kunskap om användbara effektiva metoder i det praktiska arbetet. Vikten av att stödja personer att förändra ohälsosamma levnadsvanor har berörts i tidigare, sjukdomsspecifika, nationella riktlinjer. Exempelvis framhålls råd om sunda levnadsvanor som en viktig åtgärd i de nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård. Då har fokus legat på det önskade resultatet, till exempel fysisk aktivitet eller rökstopp, och inte på metoden för att uppnå det. 10

11 Det finns därför ett behov av att beskriva evidensbaserade metoder för att förebygga sjukdom genom att påverka levnadsvanor, vilket är utgångspunkten i dessa riktlinjer. Rådgivning grunden för sjukdomsförebyggande åtgärder Grunden i alla sjukdomsförebyggande åtgärder i riktlinjerna är att personer med ohälsosamma levnadsvanor som möter hälso- och sjukvården får någon form av rådgivning om sin levnadsvana. Riktlinjerna har delat upp rådgivningen i tre nivåer kort rådgivning, rådgivning och kvalificerad rådgivning. Alla övriga åtgärder i riktlinjerna sker i tillägg till någon form av rådgivning. Riktlinjerna utvärderar vilken effekt de olika formerna av rådgivning har på att förändra en viss levnadsvana, och inte vilken effekt de har på hälsan. Det innebär exempelvis att effekten av en åtgärd bedöms utifrån hur många som slutar röka, och inte utifrån hur mycket risken för cancer eller hjärtkärlsjukdom minskar. Däremot är det effekter på hälsan som står i fokus vid bedömningen av kostnadseffektiviteten och tillståndets svårighetsgrad. Rådgivning om levnadsvanor kan väcka etiska frågor Alla åtgärder i hälso- och sjukvården förutsätter att behandlaren har kunskap om patientens behov av åtgärd. När det gäller ohälsosamma levnadsvanor innebär det att behandlaren behöver ställa frågor om levnadsvanor, vilket av en del personer kan upplevas som integritetskränkande. Ändå uppger 90 procent i en befolkningsundersökning att de vill att vårdpersonal ställer frågor om levnadsvanor [4]. Det kommer dock alltid behövas en enskild bedömning av när och hur behandlare ska fråga om levnadsvanor så att det sker på bästa möjliga sätt. Relevansen för frågor om levnadsvanor är mer uppenbar för både patient och behandlare om patienten redan har en levnadsvanerelaterad sjukdom och åtgärden kan minska risken för återinsjuknande eller försämrad prognos. Däremot behandlar dessa riktlinjer åtgärder för att förebygga sjukdom hos patienter utan symtom eller sjukdom. Socialstyrelsen anser att dessa patienter har rätt att få kunskap om och möjlighet att påverka sina levnadsvanor, och därigenom sin sjukdomsrisk, på samma sätt som när vården identifierar och informerar patienter om högt blodtryck, blodfetter eller tidiga tecken på diabetes. En förutsättning är att behandlare är tydliga med varför de ställer frågor om levnadsvanor. Det är också viktigt att de har ett respektfullt och lyhört bemötande när de ställer frågor om levnadsvanor, på samma sätt som i andra sammanhang i hälso- och sjukvården. Patienter kan även uppleva att de får råd som de inte har efterfrågat. Det finns då en risk för att rådgivningen inte hjälper personen, om han eller hon upplever den som integritetskränkande. Socialstyrelsens utgångspunkt är dock att hälso- och sjukvården bör erbjuda åtgärder, och som i annan hälsooch sjukvård har patienten rätt att tacka nej till åtgärden. 11

12 Behandlare måste också bedöma patientens förmåga att ändra sin levnadsvana. Det kan finnas omständigheter i patientens liv, som kan göra att möjligheten att lyckas ändra en levnadsvana, just då, är sämre. Då kan det vara mindre lämpligt att ge råd om att patienten ska ändra sin levnadsvana. Det är också viktigt att anpassa rådet till den aktuella situationen, till exempel kan det vara mindre lämpligt att ge råd om att öka den fysiska aktiviteten till 30 minuter per dag till någon som är helt fysiskt inaktiv. Där, och i liknande fall, kan det istället vara mer lämpligt att ge råd om att förändra levnadsvanan stegvis. Tillstånden inkluderar vuxna De huvudtillstånd som behandlas i riktlinjearbetet är dagligrökning, snusning, riskbruk, otillräcklig fysisk aktivitet respektive ohälsosamma matvanor hos vuxen. Detta är personer som har en ohälsosam levnadsvana, men som ännu inte har utvecklat några tecken eller symtom relaterade till vanan, och inte heller har någon levnadsvanerelaterad sjukdom. Med vuxen avser Socialstyrelsen i dessa riktlinjer personer som är 18 år eller äldre. Riktlinjearbetet behandlar även ett antal tillstånd, eller situationer, där den ohälsosamma levnadsvanan är förknippad med särskild risk inför operation, vid graviditet, vid amning och när man är förälder. Gravida, ammande och småbarnsföräldrar har generellt fått en högre prioritering, med utgångspunkt från försiktighetsprincipen. För varje levnadsvana har Socialstyrelsen även valt ut ett antal exempel på tillstånd där det finns en ökad risk för negativa hälsomässiga konsekvenser, och där åtgärder kan förhindra en negativ utveckling eller förhindra återinsjuknande. Exempel på sådana tillstånd är rökning hos vuxen med lungsjukdom eller otillräcklig fysisk aktivitet hos vuxen efter hjärtinfarkt. Dessa tillstånd har också genomgående fått en högre prioritering. Däremot har Socialstyrelsen inte formulerat några specifika rekommendationer i Stöd för styrning och ledning, men myndigheten anser att det är särskilt angeläget att personer med dessa tillstånd får hjälp och stöd att ändra sina ohälsosamma levnadsvanor. Socialstyrelsen har utgått ifrån att det är sannolikt att det som visat sig vara effektivt för vuxna generellt även är effektivt för högriskgrupperna. Flera ohälsosamma levnadsvanor samtidigt dåligt studerat Många personer har flera ohälsosamma levnadsvanor samtidigt. Den nationella folkhälsoenkäten visar att andelen med två ohälsosamma levnadsvanor är 12 procent bland kvinnor och 17 procent bland män, och att 5 procent av kvinnorna och 9 procent av männen har fler än två ohälsosamma levnadsvanor [1]. Att ha flera ohälsosamma levnadsvanor samtidigt innebär inte bara att risken för de enskilda vanorna adderas, utan tycks medföra en multiplikativ riskökning. Det är alltså särskilt angeläget att personer med flera ohälsosamma levnadsvanor får hjälp och stöd att ändra sina vanor. I dagsläget finns dock inte några studier av om patienten har bättre chans att lyckas om 12

13 han eller hon ändrar en levnadsvana i taget eller alla samtidigt. Socialstyrelsen ger därför inga rekommendationer om detta i riktlinjerna. Starkt samband mellan sociala faktorer och ohälsosamma levnadsvanor Förekomsten av ohälsosamma levnadsvanor är ojämnt fördelad i befolkningen. Till exempel är det fyra gånger fler lågutbildade än högutbildade kvinnor som röker. Personer med kort utbildning och ekonomiska problem har också sämre matvanor och är mindre fysiskt aktiva än de med lång utbildning och en god ekonomisk situation. Att ha flera ohälsosamma levnadsvanor samtidigt är vanligare om en person har ekonomiska problem, är utan sysselsättning eller är född utanför Sverige [1]. Sociala faktorer har också ett samband med ohälsa. Lågutbildade löper större risk för dålig självskattad hälsa och förtida död i exempelvis cancer, hjärt-kärlsjukdomar och skador. Värk i rörelseorganen och nedsatt psykiskt välbefinnande är också vanligare bland personer med låg socioekonomisk status [2]. Skillnaderna i ohälsa beror delvis på att ohälsosamma levnadsvanor är vanligare i de här grupperna, men det finns även andra faktorer, som psykosocial stress, som kan förklara skillnaden [2, 5]. Socialstyrelsen anser att det är angeläget att dessa särskilt riskutsatta grupper får hjälp och stöd i att förändra sina ohälsosamma levnadsvanor. Det kan tänkas att det krävs särskilda metoder för att hjälpa dem, eftersom personer som lever i en utsatt situation kan ha sämre möjligheter att förändra sina levnadsvanor än andra. Vid litteraturgranskningen sökte Socialstyrelsen därför efter studier som belyser detta perspektiv, men fann i stort sett inga sådana. Därför rekommenderas inga särskilda metoder för dessa grupper, men de ingår som en angelägen grupp bland vuxna generellt. Socialstyrelsen ser det som en viktig fråga för forskningen att belysa om dessa riskutsatta grupper behöver särskilda metoder. Inga rekommendationer specifikt för barn eller äldre Riktlinjerna har utgått från livets alla stadier, men det framkom under arbetets gång att det inte finns tillräckligt med vetenskapligt underlag för att formulera särskilda rekommendationer för barn. Det finns studier som har undersökt effekten av olika befolkningsinriktade åtgärder, som exempelvis olika familjeprogram eller skolprogram. Den typen av åtgärder utförs bara till en viss del eller inte alls av hälso- och sjukvården och ingår därför inte i riktlinjerna. Däremot finns det goda förutsättningar för att även barnens levnadsvanor påverkas positivt då föräldrarna får hjälp och stöd att ändra sina ohälsosamma levnadsvanor. Äldre ingår i gruppen vuxna för alla fyra levnadsvanor, och omfattas därmed av rekommendationerna. När det gäller matvanor kan faktorer som allmäntillstånd, medicinering, funktionsnedsättning och brist på sociala kontakter leda till minskad matlust och för litet matintag, vilket ökar risken för näringsbrist och undernäring. Litteraturgenomgången visade att det inte 13

14 fanns något vetenskapligt underlag specifikt för äldre med denna sårbarhet, och Socialstyrelsen har därför inga särskilda rekommendationer för denna grupp. Socialstyrelsen efterlyser vidare forskning om metoder för att främja goda levnadsvanor hos barn och äldre. 14

15 Rekommendationer I det här kapitlet har Socialstyrelsen valt ut de rekommendationer som är de mest centrala för beslutsfattare inom hälso- och sjukvården, det vill säga för verksamhetschefer, politiker och tjänstemän. Syftet med rekommendationerna är att ge vägledning för beslut på gruppnivå. Socialstyrelsen förutsätter att rekommendationerna ändrar praxis och påverkar resursfördelningen inom hälso- och sjukvården så att förhållandevis mer resurser fördelas till högt rangordnade tillstånd och åtgärder än till dem som blivit lågt rangordnade. Rekommendationerna utgör även indirekt en vägledning och ett stöd för beslut som rör enskilda personer, trots att det självfallet kan finnas omständigheter som motiverar att personal i hälso- och sjukvården gör avsteg från rekommendationerna. De rekommendationer som Socialstyrelsen valt ut finns inom följande områden: tobak (rökning och snusning) riskbruk av alkohol otillräcklig fysisk aktivitet ohälsosamma matvanor. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (1982:763), vilket åtgärder för att förbättra de fyra levnadsvanorna är ett exempel på. Vidare ska hälso- och sjukvårdspersonalen ge sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet enligt Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) (1998:531). Av rekommendationerna nedan framgår vilken åtgärd som, enligt det vetenskapliga underlaget, ger bäst nytta för respektive levnadsvana i riktlinjerna. För varje åtgärd redovisar Socialstyrelsen det som vägt för och emot åtgärden när den jämförts med en annan åtgärd. Detta redovisas under rubrikerna Fördelar respektive Nackdelar före rekommendationerna. Tre typer av rekommendationer I bilaga 1 beskriver Socialstyrelsen samtliga tillstånds- och åtgärdskombinationer. Dessa är rangordnade (1 10), alternativt klassificerade som ickegöra eller FoU (forskning och utveckling). Metoden för rangordningsprocessen och det vetenskapliga underlaget för samtliga rekommendationer inom Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2010 finns på webbplatsen, 15

16 Rangordnade åtgärder Socialstyrelsen redovisar de rangordnade tillstånds- och åtgärdskombinationerna i en skala från 1 till 10. Siffran 1 anger åtgärder med störst angelägenhetsgrad. Siffran 10 anger åtgärder som ger mycket liten nytta alternativt liten nytta i förhållande till kostnaden vid de aktuella hälsotillstånden. Åtgärder som inte bör utföras rutinmässigt eller alls FoU-rekommendationen ger Socialstyrelsen för åtgärder där det saknas ett vetenskapligt underlag eller där underlaget är bristfälligt eller motstridigt och där pågående eller kommande forskning kan tillföra relevant kunskap. FoU-rekommendationerna syftar till att på ett ordnat sätt föra in nya metoder inom hälso- och sjukvården. Rekommendationen icke-göra ger Socialstyrelsen för åtgärder som hälsooch sjukvården inte bör utföra alls. Socialstyrelsen vill med rekommendationerna icke-göra stödja ordnad utmönstring av ineffektiva metoder inom hälso- och sjukvården. Att sjukvården inte bör utföra en åtgärd kan bero på att det finns god vetenskaplig dokumentation för att åtgärden inte har någon, eller sämre, effekt än annan behandling. Det kan också bero på att åtgärdens negativa effekter överväger dess positiva effekter. Det kan även vara åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra rutinmässigt för att det vetenskapliga stödet är ofullständigt eller motstridigt och att det samtidigt finns andra alternativ med gott vetenskapligt stöd. Dålig kostnadseffektivitet är däremot inte i sig tillräckligt skäl för ickegöra. Prioriteringarna utgår från den etiska plattformen och den nationella modellen Prioriteringarna i Socialstyrelsens nationella riktlinjer bygger på den etiska plattformen Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, proposition 1996/97:60 och genomförs enligt den nationella modellen för prioriteringar [6]. I den etiska plattformen ingår behovs- och solidaritetsprincipen, som innebär att vårdens resurser ska satsas på de patienter som har störst behov. Hur stort behovet är bedöms utifrån sjukdomens svårighetsgrad och varaktighet, samt vilken potentiell hälsoförbättring en åtgärd kan medföra. Som patient har man endast behov av sådana åtgärder som man förväntas ha nytta av. I den etiska plattformen ingår även kostnadseffektivitetsprincipen, som kortfattat innebär att hälso- och sjukvården har en skyldighet att utnyttja sina resurser så effektivt som möjligt. Den nationella modellen för prioriteringar tar hänsyn till de olika principerna i den etiska plattformen och omsätter dem i praktiken. Modellen innebär att varje tillstånds- och åtgärdskombination prioriteras baserat på en samlad bedömning av 16

17 tillståndets svårighetsgrad effekt av åtgärden evidens för effekten, det vill säga hur starkt det vetenskapliga stödet är kostnadseffektivitet. För att bedöma tillståndets svårighetsgrad, enligt den nationella modellen, ser man till om det aktuella tillståndet medför lidande, funktionsnedsättning eller nedsatt livskvalitet samt om det medför risk för förtida död, invaliditet eller fortsatt lidande och försämrad livskvalitet. Bedömningen fokuserar på framtida risker med levnadsvanan Socialstyrelsen lägger i det här riktlinjearbetet störst vikt vid den framtida risken för negativa hälsokonsekvenser, eftersom de flesta allvarliga konsekvenserna med de ohälsosamma levnadsvanorna inte uppstår direkt. Detta skiljer sig från andra nationella riktlinjer, där Socialstyrelsen lägger lika stor vikt vid nuvarande lidande, funktionsnedsättning eller nedsatt livskvalitet. Alla löper risk för att drabbas av sjukdom med funktionsnedsättning, försämrad livskvalitet och förtida död, oavsett om man har en ohälsosam levnadsvana eller inte. Socialstyrelsen har därför valt uttrycket förhöjd risk för den risk som ohälsosamma levnadsvanor kan ge. Tillståndets svårighetsgrad har delats in i fyra kategorier: mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död måttligt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död något förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Bedömningen av vilken riskkategori levnadsvanan hamnar i baseras på en rimlighetsbedömning utifrån hur många sjukdomar eller andra negativa hälsokonsekvenser levnadsvanan ger förhöjd risk för, hur allvarliga hälsokonsekvenserna är och riskökningens storlek. Socialstyrelsen har strävat efter en så likvärdig bedömning som möjligt för de olika levnadsvanorna. Kraftigt förhöjd risk för en levnadsvana ska alltså motsvara ungefär samma risk för framtida sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död som för en annan levnadsvana. Riskbedömningen utgår ifrån den genomsnittliga risken för hela gruppen med den ohälsosamma levnadsvanan. Inom gruppen finns det med andra ord de som har lägre risk, men även de som har högre risk för negativa hälsoeffekter. För rökning, snusning och fysisk aktivitet tar riktlinjerna upp hela levnadsvanemönstret, det vill säga alla dagligrökare, alla dagligsnusare och alla med otillräcklig fysisk aktivitet. Exempelvis ingår alla dagligrökare oavsett hur många cigaretter de röker. Tillståndet riskbruk inkluderar däremot en- 17

18 bart den mindre allvarliga delen av ohälsosamt alkoholbruk, i och med att missbruk och beroende inte behandlas i dessa riktlinjer (de behandlas i Socialstyrelsens riktlinjer för missbruks- och beroendevård). För ohälsosamma matvanor är det istället tvärtom endast de med de mest ohälsosamma matvanorna som ingår. Sammanfattningsvis har levnadsvanornas förhöjda risk bedömts enligt tabellen nedan. Tabell 2. Kategorisering av tillståndets svårighetsgrad. Dagligrökning Dagligsnusning Riskbruk av alkohol Otillräcklig fysisk aktivitet Ohälsosamma matvanor Kraftigt till mycket X kraftigt förhöjd risk Kraftigt förhöjd risk X X Måttligt förhöjd risk X Något till måttligt förhöjd risk X Dagligrökning innebär en mycket stor riskökning för många av våra stora, allvarliga folksjukdomar. Otillräcklig fysisk aktivitet innebär en förhöjd risk för samma spann av sjukdomar som rökning, men riskökningen är inte lika stor. Däremot innebär bredden av hälsokonsekvenser en stor risk för livskvalitetsförluster. Även ohälsosamma matvanor ökar risken för många stora, allvarliga folksjukdomar, men riskökningen är mer svårbedömd än för rökning. Tillståndet omfattar emellertid endast de tjugo procent som har de allra sämsta matvanorna. Ohälsosamt alkoholbruk innebär förhöjd risk för flera stora folksjukdomar och även andra hälsokonsekvenser. Vid riskbruk av alkohol (exkluderat missbruk och beroende) är denna risk dock mindre än för övriga levnadsvanor. Riskerna med snusning är inte lika väl dokumenterade som för de andra levnadsvanorna och är därmed svårare att fastställa. Rådgivning som grund för alla åtgärder Riktlinjerna är utformade så att grunden för alla åtgärder i riktlinjerna är någon form av rådgivning. Alla övriga åtgärder i riktlinjerna, som läkemedel eller skriftlig ordination, sker i tillägg till någon form av rådgivning. Riktlinjerna har delat upp rådgivningen i tre nivåer kort rådgivning, rådgivning och kvalificerad rådgivning. De tre rådgivningsnivåerna är i stort sett lika för de olika områdena i riktlinjerna, men kan ha vissa skillnader i tid samt olika verktyg och hjälpmedel som tillägg. Alla rådgivningsnivåer finns inte med som åtgärder vid alla tillstånd. Det beror antingen på att det inte varit kliniskt relevant eller att det inte funnits några studier. Kort rådgivning Vid kort rådgivning ger hälso- och sjukvårdspersonal mycket korta, standardiserade råd och rekommendationer om att exempelvis sluta röka eller 18

19 snusa, dricka mindre alkohol, röra på sig mer eller äta annorlunda. Normalt sett sker ingen särskild uppföljning och åtgärden kräver i normalfallet maximalt 10 minuter. Råden kan kompletteras med skriftlig information om rökningens skadeverkningar, risker med en för hög alkoholkonsumtion, vinster med fysisk aktivitet och tips om bra livsmedelsval. Rådgivning Rådgivning är tidsmässigt mer omfattande än kort rådgivning och tar vanligen minuter. Åtgärden innebär mer av ett samtal eller dialog med patienten. Rådgivningen är mer patientcentrerad än kort rådgivning, vilket innebär att den anpassas till den enskilda personen utifrån ålder, hälsa, risknivåer med mera. Den kan kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel som kan hjälpa personen att förändra levnadsvanan, som skriftlig information, kolmonoxidmätning, en förteckning över idrottsföreningar, träningsanläggningar och motionsspår, en receptbok eller en mat- och motionsdagbok. Rådgivningen kan också kompletteras med särskild uppföljning, såsom en förnyad kontakt i form av återbesök, telefonsamtal, brev eller mejl vid ett eller flera tillfällen, då man förstärker råden och ger personen ytterligare stöd. Kvalificerad rådgivning Kvalificerad rådgivning är ofta tidsmässigt mer omfattande än rådgivning. Åtgärden är patientcentrerad och teoribaserad eller strukturerad. Det innebär att den utgår från specifika teoretiska modeller, eller följer en viss struktur och innehåller vissa bestämda komponenter. Exempel på metoder är motiverande samtal (MI) och beteendeterapi med eller utan kognitiv inriktning. Socialstyrelsen har inte tagit ställning till specifika teoretiska modeller eller metoder inom kvalificerad rådgivning. Kvalificerad rådgivning förutsätter att personalen som utför åtgärden är utbildad i metoden. Den kvalificerade rådgivningen kan ske individuellt eller i grupp, och kan kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel och förstärkas med särskild uppföljning. Nedanstående tabell sammanfattar de åtgärder som har studerats för respektive levnadsvana och som behandlas i rekommendationerna. 19

20 Tabell 3. Åtgärder som behandlas i rekommendationerna. Rökning Snusning Riskbruk Otillräcklig fysisk aktivitet Ohälsosamma matvanor Kort rådgivning Kort rådgivning Kort rådgivning Kort rådgivning Rådgivning utan uppföljning Rådgivning Rådgivning utan uppföljning Rådgivning utan tillägg och utan uppföljning Rådgivning utan uppföljning Rådgivning med tillägg av nikotinläkemedel Rådgivning med tillägg av skriftlig ordination Rådgivning med tillägg av stegräknare Rådgivning med särskild uppföljning Rådgivning med särskild uppföljning Rådgivning med särskild uppföljning Rådgivning med särskild uppföljning Kvalificerad rådgivning Kvalificerad rådgivning Kvalificerad rådgivning Kvalificerad rådgivning Kvalificerad rådgivning Kvalificerad rådgivning med tillägg av nikotinläkemedel Kvalificerad rådgivning med tillägg av vareniklin Kvalificerad rådgivning med tillägg av bupropion Proaktiv telefonrådgivning Webb- och datorbaserad rådgivning Webb- och datorbaserad rådgivning Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram Hypnos Akupunktur 20

21 Tobak rökning Riktlinjerna tar upp rekommendationer om personer som röker varje dag, så kallade dagligrökare. Antalet dagligrökare uppskattas (2009) till minst personer i landet, varav något fler kvinnor än män. I gruppen dagligrökare ingår alltså inte de som röker då och då. Vuxna Vuxna dagligrökare har en kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Tobaksrökning ökar kraftigt risken för flera typer av cancer och innebär även en ökad risk för sjukdomar i hjärta, kärl och lungor. För vissa grupper är rökning mer riskfyllt än för andra, och det är särskilt angeläget att de får hjälp och stöd att sluta röka. Exempel på sådana högriskgrupper är personer som har lungsjukdom, cancer, diabetes, hjärtkärlsjukdom och schizofreni. Det vetenskapliga underlaget om effekten av åtgärden för dessa grupper är många gånger otillräckligt, men det är sannolikt att det som visat sig vara effektivt för vuxna generellt även är effektivt för högriskgrupperna. Syftet med de olika åtgärderna är att personen ska sluta röka och därigenom förbättra sin hälsa och minska risken för sjukdomar. Kort rådgivning (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 1) Kort rådgivning beskrivs på sidan 16. Fördelar Kort rådgivning har viss effekt på rökstopp. Nackdelar Kort rådgivning har sämre effekt än rådgivning och kvalificerad rådgivning på rökstopp. Rådgivning (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: 3, 4) Rådgivning beskrivs på sidan 17. Fördelar Rådgivning utan särskild uppföljning har måttlig effekt på rökstopp. Rådgivning med särskild uppföljning har stor effekt på rökstopp, men mindre än kvalificerad rådgivning. Nackdelar Rådgivning har sämre effekt än kvalificerad rådgivning på rökstopp. 21

22 Kvalificerad rådgivning (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: 5, 6) Fördelar Kvalificerad individuell rådgivning har stor effekt på rökstopp. Kvalificerad rådgivning i grupp har stor effekt på rökstopp och kostar mindre än individuell rådgivning. Proaktiv telefonrådgivning (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 7) Telefonrådgivning ges av en person som är utbildad i att ge råd per telefon. Skriftligt material och rådgivning om läkemedel kan ingå. Telefonrådgivning kan användas som ensam åtgärd, eller som ett komplement till andra former av rådgivning. Personen tar själv initiativet och ringer upp en bemannad telefonlinje för att få hjälp och stöd. För att telefonrådgivningen ska betecknas som proaktiv, ringer sedan behandlaren upp personen minst en gång för att följa upp rådgivningen och ge ytterligare stöd. Fördelar Proaktiv telefonrådgivning har stor effekt på rökstopp. Webb- och datorbaserad rådgivning (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 8) Vid webb- och datorbaserad rådgivning ersätts det personliga samtalet av särskilda datorprogram, där personen själv matar in svar på frågor om sina rökvanor och skäl till att vilja sluta röka. Efter att ha svarat på frågorna får personen individuellt anpassad rådgivning om hur personen kan sluta röka. Webb- och datorbaserad rådgivning kan användas ensamt eller som komplement till annan form av rådgivning, och kan vara med eller utan tillägg av skriftligt material och läkemedel. Rådgivningen kan ske antingen med hjälp av en dator på plats på en vårdmottagning, eller via en webbplats som allmänheten uppmanas att besöka. Fördelar Webb- och datorbaserad rådgivning har måttlig till stor effekt på rökstopp. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerad rådgivning i grupp till dagligrökare (prioritet 2) erbjuda kvalificerad individuell rådgivning till dagligrökare (prioritet 3) erbjuda proaktiv telefonrådgivning till dagligrökare (prioritet 3). 22

23 Hälso- och sjukvården kan erbjuda rådgivning med särskild uppföljning (prioritet 4) eller utan särskild uppföljning (prioritet 5) till dagligrökare erbjuda webb- och datorbaserad rådgivning till dagligrökare (prioritet 5) erbjuda kort rådgivning till dagligrökare (prioritet 6). Läkemedel och andra metoder för rökavvänjning (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: 9, 10, 11, 12, 15, 16) Läkemedel som används som komplement vid rådgivning eller kvalificerad rådgivning är nikotinläkemedel, vareniklin och bupropion. Andra metoder för rökavvänjning är hypnos och akupunktur. Nikotinläkemedel Nikotinläkemedel finns som tuggummin, tabletter, pulver, mun- och nässprayer, inhalatorer och plåster. Orala läkemedel som tuggummin, tabletter, pulver och munsprayer ger ifrån sig nikotin under tiden man inhalerar, tuggar eller suger på dem. Plåster ger ifrån sig nikotin så länge som de behålls på, dock högst 16 eller 24 timmar. Fördelar Nikotinläkemedel som tillägg till rådgivning eller kvalificerad rådgivning har måttlig till stor effekt på rökstopp. Nackdelar Orala nikotinläkemedel kan ge biverkningar som illamående, yrsel, huvudvärk, irritation i munnen och dyspeptiska (såsom halsbränna och uppstötningar) besvär Nikotinplåster kan ge lätt till kraftig hudirritation. Vareniklin Vareniklin är ett läkemedel som påverkar olika kemiska processer i hjärnans lustcentrum, vilket resulterar i mindre abstinensbesvär och minskad njutning av rökning. Fördelar Vareniklin som tillägg till kvalificerad rådgivning har mycket stor effekt på rökstopp. Nackdelar Vareniklin kan ge biverkningar som illamående, sömnstörning och förändrade drömmar. 23

24 Bupropion Bupropion är ett antidepressivt läkemedel som också används vid rökavvänjning. Bupropion minskar röksuget och de abstinensbesvär man kan få när man slutar röka. Fördelar Bupropion som tillägg till kvalificerad rådgivning har mycket stor effekt på rökstopp. Nackdelar Bupropion kan ge biverkningar i form av sömnstörning, illamående, muntorrhet och kramper. Hypnos Hypnos har använts som metod för rökavvänjning inom hälso- och sjukvården men åtgärden har sett olika ut. Bland annat varierar hypnosens längd. Nackdelar Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av hypnos på rökstopp. Akupunktur Akupunktur är en alternativ behandlingsmetod där man applicerar nålar på specifika punkter på kroppen. Metoden har sitt ursprung i kinesisk medicin. Akupunktur används inom svensk hälso- och sjukvård som smärtlindring vid vissa tillstånd. När det används för rökavvänjning avser det att underlätta rökstoppet genom att minska abstinensbesvären. Nackdelar Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av akupunktur på rökstopp. Rekommendation Hälso- och sjukvården kan rekommendera nikotinläkemedel som tillägg till kvalificerad rådgivning (prioritet 4) eller rådgivning (prioritet 5) till dagligrökare förskriva vareniklin (prioritet 5) eller bupropion (prioritet 6) som tillägg till kvalificerad rådgivning till dagligrökare. Hälso- och sjukvården bör inte rekommendera rökavvänjning med hypnos eller akupunktur (icke-göra). 24

25 Gravida, ammande och föräldrar Rökning under graviditeten ökar risken för moderkaksavlossning, för tidig förlossning och försämrad fostertillväxt. Det finns även en överdödlighet i plötslig spädbarnsdöd om modern har rökt under graviditeten. Många kvinnor börjar röka igen efter att barnet är fött. Nikotin övergår i bröstmjölk, vilket gör att barn som ammas får i sig nikotin om modern röker och det kan öka risken för plötslig spädbarnsdöd. Föräldrars, eller andra vårdnadshavares, rökning gör att barnet får ökad risk för exempelvis besvär i öron och luftvägar. Hälso- och sjukvården har tack vare att den i princip träffar samtliga gravida, ammande och föräldrar möjlighet att nå och därmed ge olika typer av råd i syfte att stödja dem att sluta röka. Rådgivning (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: 18, 21, 24) Rådgivning beskrivs på sidan 17. Fördelar Rådgivning har stor effekt på rökstopp för gravida. Rådgivning har samma effekt på rökstopp för gravida som kvalificerad rådgivning, men är mer kostnadseffektivt. Nackdelar Rådgivning har sämre effekt på rökstopp än kvalificerad rådgivning för ammande och för föräldrar, eller andra vårdnadshavare, som röker. Kvalificerad rådgivning (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: 19, 22, 25) Kvalificerad rådgivning beskrivs på sidan 17. Fördelar Kvalificerad rådgivning har stor effekt på rökstopp för ammande och för föräldrar, eller andra vårdnadshavare, som röker. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivning till gravida som röker (prioritet 1) erbjuda kvalificerad rådgivning till ammande (prioritet 1) och till föräldrar, eller andra vårdnadshavare, (prioritet 2) som röker. Personer som ska genomgå operation Personer som röker och som ska genomgå en operation har en ökad risk att få komplikationer vid operationen och i efterförloppet. Hälso- och sjukvår- 25

26 den kan ge olika typer av råd i syfte att hjälpa personer som ska genomgå operation att sluta röka. Rådgivning (med tillägg av nikotinläkemedel) (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 31) Rådgivning beskrivs på sidan 17, och nikotinläkemedel på sidan 20. Fördelar Rådgivning med tillägg av nikotinläkemedel har stor effekt på att få personer rökfria vid operationstillfället Nackdelar Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av rådgivning med tillägg av nikotinläkemedel på lång sikt. Kvalificerad rådgivning (med tillägg av nikotinläkemedel) (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 32) Kvalificerad rådgivning beskrivs på sidan 17, och nikotinläkemedel på sidan 20. Fördelar Kvalificerad rådgivning med tillägg av nikotinläkemedel har stor effekt på att få personer rökfria vid operationstillfället och kan ha effekt på rökfrihet även efter ett år. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerad rådgivning med tillägg av nikotinläkemedel till personer som röker och ska genomgå operation (prioritet 1). Hälso- och sjukvården kan erbjuda rådgivning med tillägg av nikotinläkemedel till personer som röker och ska genomgå operation (prioritet 4). Tobak snusning Antalet dagligsnusare kunde år 2009 uppskattas till cirka personer, varav 80 procent är män. Dagligsnusare är de personer som i regel snusar varje dag. Sammantaget bedöms snusning ge måttligt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Gravida och ammande Snusning under graviditeten innebär bland annat en ökad risk för tidig förlossning och havandeskapsförgiftning. 26

27 Om ammande snusar övergår nikotinet i bröstmjölken, vilket kan öka risken för plötslig spädbarnsdöd. Rådgivning (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: 47, 48) Rådgivning beskrivs på sidan 17. Fördelar Rådgivning har viss effekt på snusstopp för gravida och ammande. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivning till gravida och ammande som snusar (prioritet 4). Riskbruk av alkohol Socialstyrelsen har, med utgångspunkt i Statens folkhälsoinstituts definition, definierat riskbruk som antingen en riskfylld genomsnittlig alkoholkonsumtion eller intensivkonsumtion minst 1 gång i månaden. En riskfylld genomsnittlig veckokonsumtion överstiger 14 standardglas för män och 9 standardglas för kvinnor. Intensivkonsumtion definieras som en konsumtion av fem standardglas eller fler vid ett och samma tillfälle för män och fyra standardglas eller fler för kvinnor. Ett standardglas är ett mått man använder för att kunna beräkna alkoholkonsumtionen och det motsvarar exempelvis 33 cl starköl, cl vin eller knappt 4 cl sprit. I begreppet riskbruk ingår inte alkoholmissbruk eller alkoholberoende. Vuxna Vuxna med ett riskbruk av alkohol har måttligt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Riskbruk ökar risken för vissa cancerformer, högt blodtryck, stroke och inflammation i bukspottkörteln. Det finns också ett samband mellan alkohol och olycksfall. Vid riskbruk ökar dessutom risken för att utveckla alkoholmissbruk och alkoholberoende, vilket i sig har ytterligare negativa konsekvenser. För vissa grupper är riskbruk mer riskfyllt än för andra, och det är särskilt angeläget att de får hjälp och stöd att minska sin alkoholkonsumtion. Exempel på sådana grupper är personer med kronisk smärta, övervikt eller fetma, högt blodtryck, leverpåverkan, hudsjukdom och ångest eller depression. Det saknas ofta vetenskapligt underlag om effekten av åtgärder för dessa grupper, men det är sannolikt att det som visat sig vara effektivt för vuxna generellt även är effektivt för högriskgrupperna. För unga vuxna (18 29 år) är risken för psykosociala problem vid hög alkoholkonsumtion större än för andra. Unga vuxna konsumerar också ofta större mängder alkohol vid ett och samma tillfälle, vilket medför en ökad risk för olycksfallsskador. 27