Påverkar kommunikationsutbildning enligt åttastegsmodellen personliga assistenters interaktion med en person med flerfunktionshinder?

Transkript

1 Institutionen för neurovetenskap enheten för logopedi Påverkar kommunikationsutbildning enligt åttastegsmodellen personliga assistenters interaktion med en person med flerfunktionshinder? Josefin Sohtell och Madelene Svedman Examensarbete i logopedi 30 hp HT 2012 Nr 072 Handledare: Niklas Norén, institutionen för neurovetenskap Granskare: Monica Blom Johansson, institutionen för neurovetenskap

2

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. BAKGRUND INLEDNING KOMMUNIKATION INTRODUKTION TILL AKK AKK som utgår från den egna kroppen Grafisk AKK - AKK som utgår från visuella stimuli AKK I INTERAKTION Kommunikationssvårigheter i samtal med AKK Introduktion till samtalsanalys CA-studier av AKK i interaktion INTRODUKTION TILL FLERFUNKTIONSHINDER OCH PERSONLIGA ASSISTENTER Flerfunktionshinder Personliga assistenter KOMMUNIKATIONSUTBILDNINGAR TILL DEN NÄRA OMGIVNINGEN Kommunikationsutbildning till föräldrar Kommunikationsutbildning till professionella i omgivningen Kommunikationsutbildning enligt åttastegsmodellen SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR METOD DELTAGARE Assistenterna Emil PROCEDUR Kommunikationsutbildning enligt åttastegsmodellen Metod för datainsamling Videoinspelning Transkribering Enkät ANALYS KOMMUNIKATIV Interbedömarreliabilitet Samtalsanalys Statistisk analys ETISKA ÖVERVÄGANDEN RESULTAT RESULTAT AV KVANTITATIV ANALYS MED KOMMUNIKATIV...18

4 4.2. RESULTAT AV KVALITATIV ANALYS MED SAMTALSANALYS Uppmärksamma och bekräfta kommunikation och intressefokus Ge utrymme för kommunikation Anpassa kommunikationen efter Emil RESULTAT AV ENKÄTSTUDIE DISKUSSION SAMMANFATTNING OCH DISKUSSION AV RESULTAT Förändras assistenternas kommunikativa beteende efter att ha gått kursen? KOMMUNIKATIV Samtalsanalys Sammanfattning av resultatet med KOMMUNIKATIV och Samtalsanalys Upplever assistenterna själva en förändrad syn på kommunikation samt ett förändrat kommunikativt beteende efter genomförd utbildning? METODOLOGISK DISKUSSION Deltagarna Filminspelningarna Analyserna VAD KAN STUDIEN LEDA TILL? VIDARE FORSKNING SLUTSATS REFERENSER BILAGOR...40

5 SAMMANFATTNING Personer med flerfunktionshinder har stora kommunikativa svårigheter och är direkt beroende av sin närmaste omgivning för att kunna tillfredsställa sina kommunikativa behov. Kunskap om kommunikation och alternativ och kompletterande kommunikation (AKK) hos personliga assistenter är därför mycket viktig. Syftet med föreliggande studie var att utvärdera en kommunikationsutbildning enligt åttastegsmodellen riktad till personliga assistenter till en vuxen med flerfunktionshinder. Fem personliga assistenter som gick utbildningen deltog i studien. Genom att filma deltagarna före, efter och tre månader efter utbildningen samlades material in som analyserades både kvalitativt med samtalsanalys och kvantitativt med analysverktyget KOMMUNIKATIV för att se om deras kommunikativa beteende förändrats efter utbildningen. Deltagarna fick även fylla i en enkät om huruvida de själva tyckte deras kommunikativa beteende förändrats efter utbildningen. En mätbar skillnad i assistenternas kommunikativa beteende sågs i analysen med KOMMUNIKATIV efter utbildningen jämfört med före, vilket också syntes i samtalsanalysen. Deltagarna tyckte även de att deras kommunikativa beteende ändrats något men att deras attityd till kommunikation inte ändrats nämnvärt. Resultatet tyder på att kommunikationsutbildning enligt åttastegsmodellen haft en positiv effekt på assistenternas kommunikativa beteende, men mer forskning behövs för att dokumentera och beskriva de konsekvenser detta ändrade beteende får för interaktionen mellan assistenter och personer med flerfunktionshinder. Nyckelord: kommunikationsutbildning, personliga assistenter, flerfunktionshinder, AKK, KOMMUNIKATIV, samtalsanalys 1

6 ABSTRACT People with multiple disabilities have great difficulties with communication and are directly dependent on their closest surroundings to be able to satisfy their communicative needs. Knowledge about communication and augmentative and alternative communication (AAC) in personal care assistants are therefore of great importance. The purpose of this study was to evaluate a communication course according to the eight-step model directed to personal care assistants of an adult with multiple disabilities. Five personal care assistants that took the course participated in this study. By filming the participants before, after and three months after the course, material was collected that was analyzed both qualitatively with conversation analysis and quantitatively with the analysis instrument KOMMUNIKATIV, to see whether their communicative behaviour was changed after taking the course. The participants also filled out a survey whether they themselves thought that their communicative behaviour had changed after taking the course. A measurable difference in the personal care assistants communicative behaviour was seen in the KOMMUNIKATIV analysis after taking the course compared to before; this was also seen in the conversation analysis. Also the participants thought that their communicative behaviour had changed somewhat but that their attitude towards communication had not changed significantly. The results indicates that the communication course according to the eight-step model had a positive effect on the personal care assistants communicative behaviour, but more research is necessary to document and describe the implications that this changed behaviour has on the interaction between personal care assistants and people with multiple disabilities. Keywords: communications course, personal care assistants, multiple disabilities, AAC, KOMMUNIKATIV, Conversation Analysis 2

7 1. Bakgrund 1.1. Inledning Habiliteringens insatser ges direkt till personen med funktionsnedsättning och indirekt till deras anhöriga och övriga nätverk. Insatserna kan innebära behandling, råd, stöd, utredning, handledning och utbildning (Elfvik Strömberg et al, 2012). Föreningen Sveriges Förenade Habiliteringschefer verkar för att utveckla habiliteringsverksamheten och initierade 2001 ett projekt som fick namnet Evidensbaserad Habilitering (EBH) med syftet att granska evidensbasen för olika interventioner då det var något som efterfrågades för att skapa en kvalitetssäker och effektiv verksamhet. Arbetet utförs i arbetsgrupper och har blivit ett vedertaget arbetssätt för att granska evidensläget för olika interventionsområden (Blomgren et al, 2011). De områden som hittills granskats har främst varit inriktade på barn och ungdomar. När det gäller området indirekt intervention med utbildning och handledning är det föräldrar till barn med funktionsnedsättning som varit i fokus. I Blomgren et als rapport (2011) poängterade de att handledning och utbildning till föräldrar till barn med autism respektive utvecklingsstörning har med en relativt liten insats en snabb och positiv effekt. Det är inte bara arbetsgrupperna som har valt att fokusera på indirekt intervention riktad till nätverk runt barn, framför allt föräldrar till barn med funktionsnedsättning, utan det är så forskningsläget ser ut. De flesta studier på området fokuserar på föräldrar. En studie som undersökt evidensen för kommunikationsutbildningar riktade till föräldrar är Karlsson och Melltorps (2006) utvärdering av AKKTIV, en kommunikationskurs, som utformats i Göteborg. Ett annat exempel är Pennington et al. (2009), som har utvärderat det kanadensiska the Hanen Program. Mer om dessa kommunikationsutbildningar i avsnitt 1.6. Indirekt intervention genom utbildning till nätverk kring vuxna med flerfunktionshinder är ett område som inte har granskats av EBHs arbetsgrupper (Evidensbaserad habilitering, 2012). Detta område är viktigt då personer med flerfunktionshinder är beroende av personer i sin närmiljö (Grove et al., 1999). Mer om flerfunktionshinder i avsnitt Kommunikation Det finns många definitioner av begreppet kommunikation (Heister Trygg & Andersson, 2009). Olsson (2006) hävdade att en definition av ordet kommunikation är beroende av vilket syfte man har med en studie och att definitionen påverkar ens attityd om vem som kan och inte kan vara en kommunikatör. Granlund och Olsson (1988) beskrev kommunikation som överförande av ett budskap från en individ till en annan. Medvetna eller omedvetna handlingar kan således kommunicera något om det finns en mottagare som kan ta emot budskapet och tolka det, även detta på en medveten eller omedveten nivå. Linell (1998) hävdade att det finns två olika analytiska perspektiv på kommunikation, nämligen monologism och dialogism. Monologism, vilket är det perspektiv som traditionellt sett använts mest inom språkforskning, ser kommunikation som en process där informationen överförs från en individ till en annan. Inom det monologistiska perspektivet analyseras yttrandens och handlingars mening via talarens intentioner och avsikter, och yttrandena och dess mening ska sedan rekonstrueras av lyssnaren. Kommunikation anses ha uppstått då talaren har uttryckt ett meddelande och lyssnaren har förstått meddelandet. Talaren ses som ensam källa till sitt bidrag till diskursen (Linell, 1990). Vidare hävdade Linell (1990) att i det mer sociokulturella perspektivet 3

8 dialogism menas att talaren alltid är i dialog med andra kommunikatörer och kontexter när denne formulerar ett meddelande. Alla parterna i kommunikationen är således aktiva i att förstå det kommunikativa beteendet utifrån andra liknande handlingar och andra kontexter och miljöer, men även utifrån den lokala kommunikativa kontexten inom ramen för den aktuella situationen (t. ex föregående och tidigare bidrag, samt de bidrag som görs relevanta i nästa efterföljande situation). Det dialogiska perspektivet på kommunikation grundar sig delvis i Vygotskys kulturhistoriska perspektiv som framhäver att en persons utveckling av språk och kommunikation inte endast är en biologisk process utan mer socialt och kulturellt betingad (Renner, 2003) Introduktion till AKK AKK står för Alternativ och Kompletterande Kommunikation och är de kommunikationssätt som antingen kompletterar eller ersätter vanligt tal för personer som inte kan tala alls eller inte kan uttrycka sig tillfredsställande med tal. AKK kan även användas för att underlätta för språkförståelsen. Det kan också användas av barn som ett tillfälligt kommunikationssätt som underlättar tal- och språkutvecklingen (Bergh & Bergsten, 1998). Heister Trygg och Andersson (2009) beskrev att syftet med AKK är att utveckla den kommunikativa kompetensen och att sträva mot att personen ska kunna tillfredsställa sina kommunikativa behov. För att detta ska vara möjligt behövs alla delar i den så kallade BRO-modellen, Brukare-Redskap-Omgivning, där brukaren är den person som har nedsatt kommunikation, redskapen de kommunikationssätt och hjälpmedel som används och omgivningen är miljön och de samtalspartners brukaren kommunicerar med (Heister Trygg & Andersson, 2009). Exempel på vanliga redskap för AKK är tecken, bild- och symbolsystem, föremål, gester och samtalsapparater (Bergh & Bergsten, 1998) AKK som utgår från den egna kroppen I tidigare forskning om AKK-redskap görs ofta en åtskillnad mellan hjälpmedelsbaserade och kroppsbaserade AKK-redskap. Både talad kommunikation och hjälpmedelsbaserad kommunikation kan stödjas och organiseras med kroppsbaserade kommunikationssätt eller resurser (Sigurd Pilesjö, under publicering). Att kommunicera med kroppsbaserade resurser innebär exempelvis att använda ljud, kroppsspråk, ansiktsuttryck, blickar, och gester för att uttrycka sig. Små barn som inte kan tala eller personer på en tidig utvecklingsnivå använder sig av kroppsbaserade resurser för att kommunicera när de vill protestera, uttrycka känslor och behov. Kroppsbaserade resurser är begränsade till här och nu och används bara i den situation som barnet/personen för tillfället befinner sig i (Bergh & Bergsten, 1998). Dock används kroppsbaserade resurser inte bara av dem som har svårt eller omöjligt att uttrycka sig via tal, utan av alla. En specifik form av kroppsbaserade resurser är gester med ett syfte eller en innebörd, det kan vara att till exempel skaka på huvudet för att förneka något eller peka för att visa något. Gester används mycket som stödjande och kontextualiserande resurs i talad kommunikation och är även en mycket viktig resurs för en person med talsvårigheter. Ytterligare en viktig form av kroppsbaserad resurs är Tecken som AKK (TAKK). Den innebär användning av tecken för att uttrycka sig till andra och för att kunna delta i interaktion med omgivningen (Heister Trygg & Andersson, 2009). 4

9 Grafisk AKK - AKK som utgår från visuella stimuli En central variant av hjälpmedelsbaserade AKK är Grafisk AKK (GAKK) och innebär användning av olika typer av visuellt tillgängliga kommunikativa hjälpmedel (Heister Trygg & Andersson, 2009). Olika former av GAKK är konkreta föremål, fotografier, bilder, bliss-symboler, bokstäver och skrivna ord. Barn och vuxna som är på en tidig utvecklingsnivå blir ofta hjälpta av konkreta föremål för att förbättra förståelsen. Det förtydligar och förbereder personen på vad som ska hända. Exempelvis kan personen få en sked för att tala om att det är dags att äta eller en handduk för att tala om att det är dags att bada. Nästa steg är att istället för föremål använda fotografier eller bilder som på mer eller mindre abstrakt nivå representerar det som avses. Bilder ger dessutom möjligheten att prata om och introducera företeelser som går utöver konkreta föremål, exempelvis aktiviteter, händelser, känslor eller idéer (Heister Trygg & Andersson, 2009). Enligt Heister-Trygg och Andersson (2009) kan användandet av bilder och foton ske på olika sätt, vanligtvis med en kommunikationskarta eller en kommunikationspärm med bilder. Detta gör att möjligheterna att kommunicera begränsas till vilka bilder AKKanvändaren har valt att ha med men många AKK-användare föredrar dessa enkla lösningar som de kan bära med sig. Med hjälp av en dator får det plats fler bilder och möjligheten att kommunicera kan bli större med rätt programvara och dator. Det går att anpassa styrsätten till datorn med ögonpekning eller joystick som två exempel för att få det anpassat efter användaren. Datorer kan dock vara svåra att bära med sig och elektronik kan fela (Heister Trygg & Andersson, 2009 ). Idag är surfplattorna ett alternativ till dator och bildkartor. Flores et al. (2012) har jämfört användning av en ipad och ett bildkortsystem hos barn med autism. De fann att de flesta barnen hade fler kommunikativa beteenden när de använde en ipad jämfört med bildkorten AKK i interaktion Kommunikationssvårigheter i samtal med AKK Flera studier (Pennington & McConachie, 1999; McConkey et al., 1999; Åström, 2001) har visat på att samtal där den ena kommunikationspartnern använder sig av AKK har många brister. Pennington & McConachie (1999) analyserade 20 barns samtal med sina mödrar. Barnen hade cerebral pares med rörelsehinder och en motorisk talstörning och använde sig av AKK. Författarna såg att barnen var passiva i samtalen och mest svarade på frågor eller ett samtalsämne inlett av modern. När barnen gjorde ett försök att börja på ett nytt samtalsämne blev de ofta inte förstådda och fick lov att förtydliga sig. Författarna av studien påpekade dock att det var positivt för den kommunikativa utvecklingen att barnen fick en respons, även om det var en begäran om förtydligande, på sitt nyinledda samtalsämne. På det sättet blev samtalen mer jämlika. McConkey et al (1999) videofilmade personal på gruppboenden eller på dagcenter i interaktion med personer med utvecklingsstörning. De såg att även om personen var icke-verbal och använde sig av AKK så var personalen endast verbal och anpassade inte nivån efter personens utvecklingsnivå. Personalen använde mycket direktiv och frågor och personerna med utvecklingsstörning var inte på en jämlik nivå i samtalet. Åström (2001) visade hur interaktionen såg ut mellan personal (dagcenterpersonal och personliga assistenter) och sex AKK-användare med en utvecklingsstörning och talsvårigheter på en daglig verksamhet. Deltagarna i Åströms (2001) studie filmades i naturligt förekommande situationer som personalen bedömt vara optimala för 5

10 användandet av AKK i informella samtal. Samtalen transkriberades och analyserades med samtalsanalys. Studien visade på att samtalen var uppbyggda så att personalen styrde samtalen genom frågor och AKK-användaren svarade. Det var väldigt strikt uppbyggda samtal, där personalen valde de flesta samtalsämnena och inte utgjorde någon modell för det AKK som personen använde sig av. AKK-användarna tog väldigt få egna initiativ att kommentera och berätta något, de av AKK-användarna som hade mest tal var de som kommenterade mest. Författaren hävdade att detta berodde på att det krävs tal eller talapparat för att bryta sig in i ett pågående samtal. Det krävs också utrymme för att AKK-användaren ska kunna komma med egna initiativ. I enskilda samtal fick dock AKK-användaren mer utrymme än i interaktion i grupp. Åström (2001) skrev att en-till-en-kontakter är bra och att lyhörd personal är viktigt. I studien användes samtalsanalys som metod, vilket använts i flera studier av interaktion (se till exempel Clarke & Wilkinson, 2008; Åström, 2001; Sigurd Pilesjö, under publicering) Introduktion till samtalsanalys Samtalsanalys är ett brett forskningsfält där man undersöker de metoder som deltagare i samtal använder för att organisera och genomföra sin gemensamma interaktion (Norrby, 2004). En stor gren av samtalsanalysen är Conversation Analysis (CA). CA är det som ordet samtalsanalys vanligtvis syftar till och likaså i föreliggande studie. Samtalsanalys har sitt ursprung i studier av naturligt förekommande samtal, vilket innebär att man tittar på talad interaktion utifrån verkliga aktiviteter i vardagliga situationer. Forskaren transkriberar naturligt uppkomna samtal och utgår från det materialet för att leta efter mönster som upprepas. Slutsatser byggs sedan på dessa återkommande mönster i samtalet. Samtalsanalys vilar enligt CA-forskaren Heritage (1989) på fyra grundläggande antaganden (enligt Norrby, 2004): 1. All interaktion är strukturerad, dvs. alla samtal har en slags organisatorisk struktur. Man tittar på enheter i samtalet och då främst samtalsturer, även kallat turkonstruktionsenheter (TKE). En samtalstur kan vara mycket kort och bestå av ett enda ord eller så kan den bestå av ett längre yttrande, t ex en mening eller en lång historia. Turkonstruktionsenheter som är beroende av varandra kallas närhetspar. Det är två kommunikativa handlingar som tillsammans blir ett replikskifte. Närhetsparet består av två delar som måste yttras av två olika talare. Exempel på närhetspar är fråga-svar, erbjudande-accepterande av erbjudandet samt hälsning-hälsning. Om någon yttrar en förstadel av ett närhetspar uppstår en förväntan på att den andre ska svara. 2. Alla bidrag till interaktionen är både kontextberoende och kontextförnyande. Detta innebär att det som sägs är i förhållande till allt det som redan sagts, men samtidigt så förändras kontexten med det vi säger. CA vill undersöka hur yttrandena förhåller sig till varandra och tillsammans bygger upp en sekvens i samtalet. Den kontext som avses här är samtalskontext som avser att ett uttryck eller en mening sätts in i ett sammanhang och innefattar innehållet i det föregående samtalet (dess ämne eller topik), den omedelbara sekventiella kontexten (dvs. om det föregående bidraget utgör en första- eller andrahandling i ett närhetspar), men även aspekter som till exempel prosodi, taltempo och pauser. CA har blivit kritiserat för att inte ta hänsyn till situationskontexten. Med situationskontext menas sociala och kulturella faktorer som tar hänsyn till hela situationen där ett yttrande föds. Situationskontexten spelar dock en indirekt roll även i CA, då analysen tar hänsyn till allt samtalsdeltagarna gör relevant i samtalet. Därmed kan situationskontexten bli till samtalskontext. 6

11 3. Alla detaljer i interaktionen är potentiellt av värde och inget kan därför avfärdas som slumpartat, irrelevant eller felaktigt. CA tittar på hur deltagaren löser en viss uppgift i samtalet och då kan alla detaljer vara viktiga. 4. Studiet av social interaktion sker bäst genom att studera naturlig interaktion. Vid samtalsanalys spelar forskaren in samtalet på band eller video. Det har diskuterats och kritiserats huruvida detta ger ett naturligt samtal. Forskare inom CA hävdar dock att bandspelaren eller videokameran ofta glöms bort och att inspelningarna därför kommer så nära en autentisk interaktionssituation som det är praktiskt möjligt (Norrby, 2004). Studier med samtalsanalys har traditionellt sett analyserat talad interaktion. Interaktion är dock inte endast verbal. Blickar, ansiktsuttryck och handrörelser är exempel på ickeverbala kommunikativa resurser som är viktiga i interaktionen (Norrby, 2004). Dessutom kan deltagande i interaktion ske även med hjälp av exempelvis bildpekning, tecken eller talapparater, dvs. AKK (Heister Trygg & Andersson, 2009). Samtalsanalys har på senare år använts i allt större omfattning för att undersöka vad bruket av AKK medför för interaktionen mellan samtalsdeltagarna, men även vad den interaktionella samtalskontexten medför för bruket av AKK (se till exempel Norén et al., under publicering) CA-studier av AKK i interaktion Samtalsanalys (CA) är en forskningsmetod som ofta används för att på ett förutsättningslöst sätt beskriva vad som sker i en interaktion (Norrby, 2004 ) och används ofta för att beskriva samtal med personer med kommunikationssvårigheter. Clarke och Wilkinson (2008) använde samtalsa nalys som metod för att undersöka samtal mellan barn med cerebral pares som kommunicerar med talapparater och deras talande kompisar. Eftersom samtalsturen blir fördröjd med talapparat så hade kommunikationspartnern svårt att tolka och förstå funktionen av samtalsturen, om det var ett nytt initiativ eller en kommentar till ett tidigare yttrande. Oftast tolkades samtalsturen som andradelen av ett närhetspar, det vill säga en respons på en föregående förstahandling, t.ex. ett svar på en föregående fråga. Att interagera med icke-verbala signaler innebär dock inte alltid problem. En annan samtalsanalytisk studie av samma författare (Clarke & Wilkinson, 2009), undersökte interaktion mellan icke-talande barn med cerebral pares och deras talande kompisar. Den visade att talande barn tolkade icke-verbala resurser som till exempel skratt, nickningar, blickar, ljud och leenden som kommunikativa bidrag. Att uppmärksamma och fokusera på icke-verbala resurser i analysen av data är något som blivit allt vanligare i interaktionsforskningen de senaste åren och framför allt användandet av flera kommunikativa resurser samtidigt. Förutom Clarke och Wilkinson (2009) har Sigurd Pilesjö (under publicering) fokuserat på de icke-verbala detaljerna i interaktion i sin forskning. Sigurd Pilesjö (under publicering) använde samtalsanalys för att undersöka hur samtal, med fokus på turtagning, mellan en pojke som kommunicerar med bliss-symboler (Blissymbolics Communication Institute Canada, 2013), ett symbolsystem som främst används av icke-talande och ickeläskunniga personer med motoriska handikapp (Heister Trygg & Andersson, 2009), och hans omgivning såg ut. Synliga kroppsliga handlingar som blickar, ansiktsuttryck, huvudrörelser, arm- och handrörelser och andra kroppsliga rörelser samt vokaliseringar användes tillsammans med AKK för att hantera turtagningen och därmed skapa utrymme för att använda det grafiska hjälpmedlet. Med vokaliseringar menas här vokaler i olika tonlägen, styrka och längd, ibland tillsammans med en konsonant. För att den talande samtalspartnern skulle uppfatta att pojken inledde en ny samtalstur behövde 7

12 pojken fånga samtalspartnerns uppmärksamhet och leda den mot bliss-kartan, till exempel med blickar. På det viset kunde han starta en samtalstur genom ömsesidig blickkontakt Introduktion till flerfunktionshinder och personliga assistenter Flerfunktionshinder Enligt Brodin (2008) är utvecklingsstörning en intellektuell funktionsnedsättning som inte har något samband med psykisk sjukdom. Kylén (1981) beskrev att hos en person med utvecklingsstörning, eller begåvningshandikapp, utvecklas förmågan att tänka abstrakt långsammare och att vid vuxen ålder stannar denna förmåga på en lägre nivå än normalt. Kylén har utarbetat begåvningsstadier för att visa på förmågan till abstrakt tänkande hos begåvningshandikappade, A-, B- och C-stadiet. Personer som befinner sig på A-stadiet upplever saker väldigt konkret och har ett väldigt begränsat perspektiv på tid och rum. De kan känna igen välbekanta saker och förstå vad dessa innebär. Dessa personer har inget tal men kan använda signaler och kroppsspråk som kan tolkas av personer omkring dem. Om man befinner sig på A-stadiet ligger man på samma intelligensnivå som ett typiskt utvecklat barn upp till ungefär 18 månader. Personer på B-stadiet kan tala och har en större förståelse för tid och rum, men de begränsas till egna upplevelser. Sett till typiskt utvecklade barn befinner sig en person i B-stadiet på nivå med barn upp till sju år. Om man befinner sig på C-stadiet kan man lära sig läsa och skriva och förstå att verkligheten består av mer än vad de själva har upplevt. Tids- och rumsuppfattningen blir mer allmän och man befinner sig på en nivå motsvarande sju till elva år. Att ha ett flerfunktionshinder innebär att personen ifråga har en grav utvecklingsstörning, motsvarande A-stadiet, samt motoriska svårigheter i form av svåra rörelsehinder. Dessa personer har mycket svårt att kommunicera då de inte kommunicerar verbalt, vilket bland annat ger en mycket begränsad förmåga att uttrycka sig (Elfvik Strömberg et al, 2012). Personer med flerfunktionshinder använder ofta kommunikativa resurser som till exempel vokaliseringar och kroppsspråk. Grove et al. (1999) beskrev att i och med de kommunikativa svårigheterna blir miljön omkring individen väldigt viktig. Dessa individer får förlita sig på att personal och andra i omgivningen tolkar personens kommunikation på ett korrekt sätt. Det finns dock en risk att omgivningen tolkar fel och om personen inte kan visa på att en feltolkning har skett kan tolkningen komma att präglas av omgivningens förväntningar och förhoppningar snarare än vad personen med flerfunktionshinder vill förmedla. Alla omkring personen, och speciellt personliga assistenter som spenderar mycket tid med personen, spelar därmed en viktig roll för att personen ska kunna förmedla sin vilja Personliga assistenter 2007 beräknades ca människor i Sverige arbeta som personliga assistenter (Socialstyrelsen, 2007). Personlig assistans avser ett personligt utformat stöd som ges i olika situationer av ett begränsat antal personer. Brukaren, personen i behov av assistans, bestämmer själv när, om och hur personen vill ha denna hjälp. Brukaren kan välja själv vem som ska vara assistent och vem som ska ha arbetsgivaransvaret, vilket exempelvis kan innehas av brukaren själv, kommunen eller ett privat företag (Dehlin, 1997). Vanligast är att ha privata företag som assistentanordnare, ca 43 % av alla brukare anlitar privata assistansanordnare jämfört med ca 39 % som har kommunen som assistentanordnare (Försäkringskassan, 2011). Assistentanordnaren anställer assistenter 8

13 som ska tillgodose den enskilde brukarens behov. Hur man bedömer vilka assistenter som är kompetenta för att göra detta sker på olika sätt. Det krävs ingen formell utbildning för att få arbeta som personlig assistent, om inte brukaren eller brukarens anhöriga kräver detta. Det finns en del folkhögskolor i Sverige som utbildar personliga assistenter och omvårdnadsprogrammet på gymnasiet, som ger en undersköterskekompetens, räknas av många som en god grund. Oftast är dock personkemi och personliga egenskaper viktigare och mer avgörande än utbildning, då det är brukaren själv och den personens anhöriga eller god man som avgör vem man vill ha som personlig assistent (Dehlin, 1997). Att inte ha rätt kompetens kan vara ett problem då assistenterna kan ha svårigheter med grundläggande färdigheter som till exempel dokumentation och kommunikation eller att specifik kompetens saknas. Kompetensutveckling är därför viktigt och ska tillgodoses av arbetsgivaren. Socialstyrelsen arbetar med att ta fram allmänna råd om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar med personer med funktionsnedsättning. Exempel på sådana grundläggande kunskaper är förhållningssätt och bedömningsförmåga, kunskaper om regelverk samt kommunikation (Socialstyrelsen, 2012) Kommunikationsutbildningar till den nära omgivningen Kommunikationsutbildning till föräldrar Som tidigare nämnt har forskning som utvärderar kommunikationsutbildningar riktade till omgivningen, främst fokuserat på kurser riktade till föräldrar till barn med kommunikationssvårigheter. Två kommunikationsutbildningar riktade till föräldrar som används som indirekt intervention i Sverige är The Hanen Program for Parents och AKK - Tidig Intervention (AKKTIV). En del av the Hanen Program (The Hanen Centre, 2013), kallad It takes two to talk, som är riktad till föräldrar till barn med språkförsening och fokuserar på en kommunikativ förståelse av barnets språk och att reducera förälderns styrande roll i samtal utvärderades av Pennington et al. (2009). Forskarna i studien undersökte huruvida kommunikationen mellan elva mödrar och deras barn med cerebral pares förändrades efter att ha genomgått kursen. Familjerna besöktes vid fyra tillfällen, två gånger före och två gånger efter utbildningen, då leksituationer spelades in. Inspelningarna transkriberades och analyserades för att visa samtalens struktur. Studien visade att mödrarna fortfarande hade en dominant roll i samtalet efter att ha genomgått kursen men att de hade en mer responsiv kommunikationsstil än tidigare. Studien visade också på att barnen initierade mer och hade mer kontroll över interaktionen. AKKTIV är ett projekt som startade i Göteborg 2005 och sedan 2008 erbjuds föräldrar till barn med kommunikativa funktionsnedsättningar att delta (Lennartsson & Sörensson, 2010). AKKTIV består av tre kurser: KomIgång, KomUng och KomHem, grundkurser (förskolebarn/barn och ungdomar 7-20 år) respektive fortsättningskurs (AKKTIV-projektet, 2012). Flera magisteruppsatser i logopedi har utvärderat AKKTIV, bland annat Lennartsson och Sörensson (2010) som utvärderade grundkursen KomIgång. Föräldrar till barn med olika utvecklingsrelaterade funktionsnedsättning som gått KomIgång-kursen filmades i interaktion med sina barn före och efter kursen och studien visade att det skett en positiv förändring i föräldrars sätt att kommunicera efter deltagande i kursen. De hade en mer responsiv kommunikationsstil och använde mer AKK än innan. Wandin (2010) utvärderade kursen KomRett, en kurs som utformades utifrån kurserna i AKKTIV men som anpassats till personer med Rett syndrom. I Wandins studie deltog föräldrar till barn och vuxna med Rett syndrom. Av de deltagare där tillräckligt mycket data fanns både före 9

14 och efter utbildningen visade en på en positiv förändring i sin kommunikativa stil och en visade en något mindre responsiv kommunikationsstil Kommunikationsutbildning till professionella i omgivningen Personal som arbetar med personer med flerfunktionshinder är vanligtvis dessa personers primära kommunikationspartners (Koski et al., 2010). Personliga assistenter och personal som arbetar på gruppboenden och daglig verksamhet är därmed mycket viktiga för att skapa en god kommunikativ miljö för brukaren. För att kunna främja kommunikationen för personer med funktionsnedsättningar och skapa en god kommunikativ miljö behövs därmed kommunikationsutbildning riktad till personalen kring dessa personer. Det har gjorts en del forskningsstudier inom detta område, dock inte så många. Purcell et al. (2000) lät 24 personer som arbetade på små gruppboenden eller daglig verksamhet i England genomgå en kommunikationsutbildning då de tränade tillsammans med personer som hade en utvecklingsstörning och som använde sig av AKK. Hälften av personalen genomgick en två dagar lång utbildning och hälften hade enskilda sessioner med en handledare. Deltagarna filmades före och efter utbildningen och man räknade hur många gånger olika kommunikativa beteenden förekom i interaktionen mellan personal och brukare. Ingen skillnad i resultat mellan grupperna uppmättes. Personalen tränade på att ändra sitt kommunikativa beteende för att förbättra kommunikationen med personen de tränade med. Man tittade på brukarens kommunikation med personalen före och efter utbildningen och fann mätbara skillnader, dock inget signifikant resultat. Den största skillnaden uppmättes när personal och brukare deltog i en gemensam aktivitet såsom att diska eller plocka in matvaror i skåpen, då var brukarna mer aktiva kommunikatörer än tidigare. Dobson et al. (2002) lät en personalgrupp på nio personer som arbetade på ett stort dagcenter med personer med komplexa inlärningssvårigheter genomgå en kommunikationsutbildning bestående av workshops utspridda över sex månader. Kommunikationsutbildningen skapades till den studien av en grupp bestående av en logoped, en psykolog och en arbetsterapeut och hade som mål att förbättra personalens självkännedom och deras kommunikation med brukare på dagcentret. Deltagarna filmades en gång före utbildningen, två gånger under utbildningens gång och en gång efter utbildningen. Forskarna analyserade deltagarnas språkanvändning, hur mycket språk de använder, det vill säga det totala antalet yttranden, samt interaktionsstil. Även icke-verbal interaktion, såsom positionering, undersöktes. Efter utbildningen sågs förbättringar i personalens kommunikation och deras positionering i förhållande till brukaren samt att hålla uppsikt över brukarens blickar. Ett tredje interventionsprogram som studerats är OIVA (FAIDD, 2013) som är ett finskt interventionsprogram som riktas till personal som arbetar med vuxna som har stora kommunikationssvårigheter. Koski et al. (2010) utvärderade OIVA genom att efter utbildningen intervjua de sex kvinnor som arbetade på gruppboenden eller daglig verksamhet och som genomgått den 18 månader långa utbildningen. Författarna av studien ville undersöka om det skett en attitydförändring hos personalen angående kommunikation efter att ha genomgått kommunikationsutbildningen. Resultatet var positivt, kvinnorna upplevde bland annat att de blivit mer tålmodiga i situationer med interaktion och lät brukaren få tid och möjlighet att kommunicera. De hade också fått lättare att förstå och uppfatta brukarens kommunikation och blivit mer tydliga i sin egen interaktion. Utifrån författarnas kännedom saknas forskning som specifikt utvärderar kommunikationsutbildningar till personliga assistenter som arbetar med personer med flerfunktionshinder. Då personliga assistenter i många fall är personer med 10

15 flerfunktionshinders främsta kommunikationspartners (Koski et al., 2010) och många personliga assistenter inte har genomgått någon tidigare utbildning i kommunikation (Dehlin, 1997), är kommunikationsutbildning till assistenter viktigt som indirekt intervention (Elfvik Strömberg et al., 2012). Det är också viktigt att utbildningen har granskats så att det finns evidens för den (Blomgren et al., 2011) Kommunikationsutbildning enligt åttastegsmodellen Logopeder på habiliteringen i Uppsala utförde under våren 2012 en kommunikationsutbildning enligt åttastegsmodellen, riktad till personliga assistenter som arbetar med en flerfunktionshindrad vuxen. Utbildningen syftade till att kursdeltagarna skulle få en fördjupad kunskap om kommunikation och kommunikationsstrategier. Detta för att skapa en kommunikativ miljö kring personer med stora kommunikationssvårigheter, alltså att göra sin egen kommunikation mer lättillgänglig och öka möjligheten för brukaren att kommunicera. Deltagarna skulle även få kunskap om hur man kan använda bilder och föremål som AKK, samt att vara AKKmodell för brukaren. Utbildningen syftade även till att deltagarna skulle få en responsiv kommunikationsstil vilket enligt Tegler (2011) innebär att vara mindre styrande i samtal genom att vänta in brukaren, förvänta sig kommunikation och respondera på det (Tegler, 2011). En central del i utbildningens innehåll handlade om kommunikationstriangeln vilket innebär delad uppmärksamhet mellan två personer och någonting i omgivningen. Se figur 1. Figur 1. Kommunikationstriangeln. Skapad av projektledarna, efter bild från den aktuella kommunikationsutbildningen. Åttastegsmodellen (Ellis et al., 1991) som användes i kommunikationsutbildningen för de personliga assistenterna är en metod för inlärning. Den består av åtta delsteg för inlärning av nya strategier. Det är en modell utarbetad för lärare i skolan. Den kan ge elever strategier för att uppnå individuella mål och på det viset få bättre akademiska resultat. För att uppnå detta krävs ett aktivt deltagande av eleven och att eleven själv är med och tar ansvar för att lära sig (Ellis et al., 1991). Då det saknades en strategisk modell vid inlärning av nya kommunikationsstrategier för kommunikationspartners till AKK-användare föreslog Kent-Walsh och McNaughton (2005) att man skulle använda sig av en variant av den åttastegsmodell som beskrivits av Ellis et al. (1991). Modellen kan anpassas efter AKK-användarens behov. Den ger klara riktlinjer för att lära sig kommunikationsstrategierna (Kent-Walsh & McNaughton, 2005). Åttastegsmodellen består av följande steg och i föreliggande studie är innehållet anpassat efter den aktuella deltagargruppen: Steg 1: Innan utbildningsstart, åtagande av deltagarna att delta i kursen Att gå en kurs enligt åttastegsmodellen innebär aktivt deltagande och engagemang. Deltagarna får muntlig information samt en skriftlig inbjudan till utbildningen. 11

16 Steg 2: Utbildningsstart, beskrivning av strategierna Deltagarna får lära sig om kommunikation och kommunikationstriangeln, vilket innebär gemensam uppmärksamhet på något i omgivningen. De lär sig också hur man ska vara en kommunikativ modell och vad en kommunikativ miljö innebär. De får en beskrivning av strategierna för att åstadkomma detta: Först Arrangera så att det finns förutsättning för kommunikationstriangeln. Sedan Vänta och förvänta. Till sist Tolka och bekräfta. Steg 3: Demonstration av strategierna Kursledarna demonstrerar strategierna för deltagarna. Steg 4: Verbal träning av strategierna Deltagarna förklarar strategierna för varandra. Steg 5: Kontrollerad träning med feedback Deltagarna prövar strategierna på varandra med feedback från kursledarna. Steg 6: Träning i andra situationer (hemuppgift mellan kurstillfällena) Deltagarna använder strategierna med brukaren för att förbereda honom inför en kommande aktivitet och pratar med honom om något som inte händer nu med hjälp av AKK. Uppgiften innebär att planera hur detta ska utföras, genomföra aktiviteten och filma den för att se hur brukaren påverkas och hur deltagarnas beteende påverkas. Deltagarna utvärderar sedan uppgiften. Steg 7: Eftertestning För att se om deltagarna uppfyller kursens syfte och använder sig av strategierna bör en eftertestning ske. I föreliggande studie görs detta av projektledarna. Steg 8: Generaliserad användning av strategierna Deltagarna bör använda sig av strategierna för att skapa en kommunikativ miljö i sitt arbete med brukaren. Åttastegsmodellen i en kommunikationsutbildning som indirekt intervention prövades i en magisteruppsats av Tegler (2011). Det var en kurs utvecklad för sjukgymnaster som arbetade på habiliteringen. Utbildningen var fem timmar lång fördelad på tre tillfällen och innehöll miljömodifierande strategier, responsiv kommunikationsstil samt AKKmodell. Sjukgymnasterna utbildades inom dessa metoder för att skapa ökade möjligheter för sina patienter att delta mer aktivt i interaktionen under behandlingarna. Tegler filmade de sex sjukgymnasterna i interaktion med barn med cerebral pares vid tre tillfällen: före utbildning, direkt efter utbildning samt tre månader efter utbildning. Filmerna analyserades sedan med analysverktyget KOMMUNIKATIV (se avsnitt samt bilaga 3) och samtalsanalys för att se huruvida sjukgymnasternas kommunikativa beteende förändrats efter genomförd utbildning. Resultatet av studien visade att sjukgymnasterna ändrat sitt kommunikativa beteende efter utbildningen, då en signifikant skillnad uppmättes (Tegler, 2011). Personer med flerfunktionshinder är beroende av sin närmaste omgivning och får förlita sig på att omgivningen tolkar personens kommunikation korrekt (Grove et al., 1999). Att personliga assistenter har god kunskap om kommunikation är därmed viktigt och det 12

17 räknas som en grundläggande kunskap hos personal som arbetar med personer med funktionsnedsättning (Socialstyrelsen 2012). Habiliteringen ska erbjuda kommunikationsutbildningar samt utbildning inom övriga områden till personliga assistenter och övrig omgivning som indirekt intervention för att tillgodose personen med flerfunktionshinders behov (Elfvik Strömberg et al., 2012). Habiliteringens insatser behöver dock granskas för att se om det finns evidens för olika interventionsmetoder (Blomgren et al., 2011). 2. Syfte och frågeställningar Studiens syfte var att undersöka huruvida en kommunikationsutbildning enligt åttastegsmodellen, riktad till personliga assistenter, gav någon effekt på assistenternas kommunikation med brukaren. Studien har genomförts med utgångspunkt i följande frågeställningar: - Ändras assistenternas kommunikativa beteende i interaktion med brukaren efter att ha deltagit i utbildningen? - Är eventuella förändringar i kommunikativt beteende fortfarande mätbara tre månader efter avslutad utbildning? - Upplever assistenterna att deras sätt att tänka kring kommunikation har förändrats efter utbildningen? - Upplever assistenterna själva en förändring i sitt kommunikativa beteende? 3. Metod 3.1. Deltagare Deltagarna i studien var fem assistenter som arbetar i hemmet hos en flerfunktionshindrad man, som i studien fått det fiktiva namnet Emil. De gick en kommunikationsutbildning enligt åttastegsmodellen vid en habiliteringsverksamhet under våren Assistenterna hade valts ut för studien av en logoped på habiliteringen, då de varit aktuella för en kommunikationsutbildning en längre tid. Då nätverket tidigare hade visat intresse för att delta i en forskningsstudie tillfrågades de om de förutom kommunikationsutbildningen även kunde tänka sig att ingå i denna studie. De fick information om studien både muntligt och skriftligt av projektledarna. Denna information delgavs även Emils gode man. Både assistenter och god man skrev på ett skriftligt medgivande till deltagande. Från början tillfrågades sju assistenter att delta i studien men en avböjde deltagande från början och en avbröt sitt deltagande efter första filmningstillfället. En av assistenterna deltog inte vid sista tillfället av utbildning men räknas ändå med i analysen (se metodologisk diskussion om deltagarna, ) Assistenterna De personliga assistenterna bestod av fyra kvinnor och en man. Av assistenterna hade tre av fem arbetat som personlig assistent till Emil i fem år, vilket är så länge som han bott i egen lägenhet med personlig assistans dygnet runt. Övriga två hade arbetat som Emils personliga assistenter i cirka fyra år. De tre som hade varit Emils personliga assistenter längst hade även arbetat på det gruppboende där Emil bodde innan han 13

18 flyttade till en egen lägenhet och har därmed känt Emil längre än så. Två assistenter hade en undersköterskeutbildning i botten och alla assistenter hade gått olika kurser för fortbildning, en assistent hade exempelvis läst kursen Bemötande av funktionshindrade på högskola. Andra exempel på kurser assistenterna gått är social dokumentation och förflyttningsteknik. Ingen av assistenterna hade tidigare gått en kommunikationskurs Emil Emil är en vuxen man med flerfunktionshinder. Han har en grav utvecklingsstörning, och befinner sig på Kyléns (1981) A -nivå. Emil kan inte tala men han har ett kroppsspråk som de som haft kontakt med honom i mer än en månad kan tolka. Emil kan röra sitt huvud och ena hand viljemässigt. Enligt Emils gode man kan han förstå korta meddelanden och får ibland föremål presenterade för sig som symboliserar vissa aktiviteter för att han ska få en uppfattning om vad som kommer att hända härnäst. Han bor i en egen lägenhet, vilket han gjort i ca fem år, och har hjälp av personliga assistenter dygnet runt. Efter att assistenterna genomgått kommunikationsutbildningen införskaffades en surfplatta där kamerafunktionen användes för att ta foton som sedan kunde användas som stöd till samtal och vid introduktion till nya aktiviteter Procedur Kommunikationsutbildning enligt åttastegsmodellen Den aktuella kommunikationsutbildningen genomfördes av legitimerade logopeder som var verksamma på den habiliteringsavdelning där kursen gavs. Utbildningen genomfördes enligt åttastegsmodellen som presenterats ovan och bestod av tre kurstillfällen som vardera var två timmar långa. Den byggde på utbildningen för sjukgymnasterna i Teglers studie från 2011, men modifierades av en av de två logopederna som ledde kursen för att anpassas till de personliga assistenterna och Emils funktionshinder. Utbildningen genomfördes som intervention inom ramarna för den ordinarie habiliteringsverksamheten Metod för datainsamling Videoinspelning Deltagarna videoinspelades i naturligt förekommande situationer hemma hos Emil vid tre tillfällen: före utbildningens start, direkt efter avslutad utbildning samt tre månader efter avslutad utbildning. Totalt gjordes nio inspelningar, i sex av inspelningarna deltar två assistenter och i tre inspelningar deltar en assistent. Inspelningarna blev min långa. Inspelningarna skedde med en videokamera på stativ utan extra belysning och ljudupptagning. Med anledning av att utbildningen låg sent under våren inföll assistenternas semestrar mellan andra och tredje inspelningstillfället, vilket rent spekulativt kan ha påverkat resultatet vid det tredje filmningstillfället då assistenterna endast arbetat med brukaren i två månader av de tre som gått sedan utbildningens avslut Transkribering Delar av inspelningarnas innehåll valdes ut och transkriberades för samtalsanalys. De utvalda kommunikativa beteendena som transkriberades var Uppmärksamma och bekräfta kommunikation och intressefokus, Ge utrymme för kommunikation samt Anpassa kommunikationen efter brukaren. Mer om dessa beteenden och varför de valdes ut i avsnitt Samtalsanalys. Bland de transkriberade videosekvenserna valdes vissa av dessa transkriptioner ut för att representera de kommunikativa 14

19 beteendena projektledarna valt att titta närmare på. Transkriberingen gjordes efter samtalsanalytiska principer enligt Norrby (2004 ) med ett tillägg där engagerad röstkvalitet utmärks samt en ändring där yttranden från assistenterna inleds samtidigt som Emil inleder en handling. För transkriptionsnyckel se bilaga Enkät I samband med sista inspelningstillfället fick assistenterna en enkät (b ilaga 1) att anonymt fylla i. För att de skulle ha god tid på sig att svara fick de skicka in de ifyllda enkäterna via post efter sista filmningstillfället. I enkäten fanns tre frågor med givna svarsalternativ och två frågor där assistenterna hade möjlighet att svara med fritext. Frågorna med svarsalternativ var Hur tycker du att det är att kommunicera med hjälp av surfplatta eller bilder/symboler?, Hur tycker du det är att använda surfplatta eller bilder/symboler? och Hur är det att skapa en kommunikativ miljö? De frågor där assistenterna fick svara med fritext var Upplever du att du har ändrat ditt kommunikativa beteende efter att ha gått kursen, om ja: hur, om nej: varför? och Har du ändrat ditt sätt att tänka kring kommunikation med din brukare? 3.3. Analys Samtliga inspelningar analyserades kvantitativt med hjälp av observationsverktyget KOMMUNIKATIV (bilaga 3) och kvalitativt med samtalsanalys, för att se hur assistenterna kommunicerar med Emil samt hur de uppmärksammar hans kommunikation och svarar på den. Deltagarnas resultat från de olika inspelningstillfällena jämfördes sedan för att utläsa om och i så fall hur deltagarna utvecklades som kommunikationspartners till brukaren KOMMUNIKATIV KOMMUNIKATIV är ett instrument som används för att bedöma kommunikativ stil hos föräldrar till barn som har kommunikationssvårigheter. KOMMUNIKATIV arbetades fram av Almsenius och Karlsson (2008), då under namnet EFFEKTIV, för att användas för utvärdering av kommunikationskursen AKKTIV, som står för AKK Tidig InterVention och är en kurs i AKK och kommunikation för föräldrar till barn med stora kommunikationssvårigheter. Efter förslag av Almsenius och Karlsson (2008) på förändringar av EFFEKTIV för att öka reliabiliteten reviderades det av Lennartsson och Sörensson (2010) och fick då namnet KOMMUNIKATIV. I den reviderade KOMMUNIKATIV (Lennartson & Sörensson, 2010) finns tolv påståenden (se tabell 1) som beskriver förälderns kommunikativa beteende med barnet. Påstående 1-10 skattas minut för minut med utgångspunkt i hur frekvent de observeras hos föräldern. Skattningen sker enligt en tregradig skala, 0-2, där 0 = inte alls, 1 = mindre och 2 = mer, till skillnad från EFFEKTIV där en tvågradig skala användes där 0 = finns inte och 1 = finns. Som mest används tio minuters film av kommunikation (Lennartsson & Sörensson, 2010). Påstående avser helhetsintrycket av förälderns sätt att kommunicera och bedömningen av dessa påståenden baseras på hela filmen. Dessa påståenden skattas på en fyrgradig skala där 1 = aldrig, 2 = sällan, 3 = ibland och 4 = ofta. KOMMUNIKATIV användes av Wandin (2010) för att utvärdera kommunikativ stil hos föräldrar till barn och vuxna med Rett syndrom. KOMMUNIKATIV har dock även använts för att bedöma kommunikativ stil hos andra samtalspartners än föräldrar. Tegler 15

20 (2011) tittade, som nämnts ovan, på sjukgymnaster som arbetade med barn med cerebral pares. Liksom i Teglers (2011) studie användes KOMMUNIKATIV i föreliggande studie trots att deltagarna inte hör till den ursprungliga målgruppen som materialet är utvecklat för, då deltagarna i denna studie är personliga assistenter som arbetar med en vuxen med flerfunktionshinder. I bedömningsformuläret byts föräldern och barnet ut mot assistenten och NN. Tabell 1. De tolv påståendena i KOMMUNIKATIV. Påstående 1 Påstående 2 Påstående 3 Påstående 4 Påstående 5 Påstående 6 Påstående 7 Påstående 8 Påstående 9 Påstående 10 Påstående 11 Påstående 12 Assistenten uppmärksammar och bekräftar NN:s kommunikation. Assistenten anpassar sin fysiska placering till NN. Assistenten ger utrymme för NN att kommunicera. Assistenten lockar NN att kommunicera - är listig och klurig. Assistenten imiterar NN. Assistenten förtydligar sin kommunikation. Assistenten kommunicerar utifrån NN:s intressefokus. Assistenten utvecklar NN:s kommunikation. Assistenten gör det möjligt för NN att använda hjälpmedlen. Assistenten använder AKK. Assistenten är följsam och engagerad. Assistenten anpassar sig till NN:s kommunikativa utvecklingsnivå. För att minska risken för egna tolkningar av de påståenden som förekommer i analysverkyget användes vissa bedömningsprinciper som i stort överensstämmer med de Lennartsson & Sörensson (2010) använde. Endast mindre justeringar gjordes på påstående 2, 3 och 7 för att anpassa bedömningen efter föreliggande studies målgrupp. För påstående 1, 8 och 10 gavs 1 poäng om detta observerades vid ett eller två tillfällen under den skattade minuten och 2 poäng gavs om detta skedde vid tre tillfällen eller fler. Påstående 2 gav 1 poäng om assistenten befann sig i nivå med NN och 2 poäng om assistenten anpassade sin fysiska placering efter aktiviteten på ett adekvat sätt, exempelvis genom att placera sitt ansikte så att NN tydligt kunde se det. Påstående 3 gav 1 poäng om assistenten var tyst efter att ha sagt något och 2 poäng om assistenten tydligt visade att denne ville ha en respons. För påstående 4 och 5 krävdes för 1 poäng att detta observerades vid ett tillfälle och för 2 poäng att det observerades vid två eller fler tillfällen under den skattade minuten. För påstående 6 gavs 1 poäng om assistenten förtydligade sig på ett sätt och för 2 poäng krävdes att assistenten förtydligade sig på mer än ett sätt. Påstående 7 gav 1 poäng om assistenten endast gav en kommentar till det personen visade intresse för, för 2 poäng krävdes att assistenten kommunicerade vidare utifrån det personen då visade intresse för. Påstående 9 gav 1 poäng om assistenten gjorde hjälpmedlen tillgängliga för personen och 2 poäng om hjälpmedlen användes av samtalspartnern eller personen. För Påstående 11 och 12 användes inga specifika bedömningsprinciper utan varje bedömare fick utifrån helhetsintrycket av hela filmsekvensen bedöma om assistenten aldrig (1 poäng), sällan (2 poäng), ibland (3 poäng) eller ofta (4 poäng) uppvisade angivet beteende. De bedömare som har analyserat inspelningarna med KOMMUNIKATIV är, förutom projektledarna till denna uppsats, en logoped som arbetar på samma arbetsplats som de logopeder som höll i utbildningen till assistenterna. Denna logoped hade dock inte varit involverad i själva utbildningen. Fem inspelningar, 33 % av materialet, analyserades av 16