SJÄLVKÄNSLA, ATTITYDER OCH PSYKODRAMA

Transkript

1 SJÄLVKÄNSLA, ATTITYDER OCH PSYKODRAMA I EN STRESSHANTERINGSMETOD Ann Schauman JUNI 2007 Handledare: Hans Peter Söndergaard, MD, Ph.D. IPM Examinator: Professor Töres Theorell, MD, Ph.D. IPM Institutionen för folkhälsovetenskap Karolinska Institutet SE Stockholm Tel.+46-(0) Fax.+46-(8) ann.schauman@telia.com

2 SELF - ESTEEM, ATTITUDES AND PSYCHODRAMA IN A METHOD OF STRESS MANAGEMENT ABSTRACT The aim of this descriptive study was to examine whether a six day long course in stress management had an effect on participants' symptoms of stress, on their work performance and sick leave. The fourteen participants in the study had come to the course because of symptoms of stress at work, in relationships and/or personal problems. At the beginning of the course half of them were reported sick part time or full time. The course in stress management consisted of fifteen hours of group and individual psychotherapy and at the same time there was a health and prophylaxis program going on, in which the participants could take part depending on their needs. A method of stress management was developed in order to achieve lasting results for the participants in the course, in which selfesteem and attitudes were of fundamental importance and in focus while treating the stress symptoms of the participants. Techniques were developed purposely from the classical psychodrama to find out the underlying causes of the symtoms of stress. The design of the study is retrospective with the information collected afterwards, why the participants five years after the course, were asked to answer the questions in a tailor-made questionnaire and a standardized PSOM-S form, that measures ability. Both qualitative and quantitative methods of analysis were used and they show that work performance and sick leave developed positively and that the difference in work performance before and directly after the course, tested with Wilcoxon Signed Ranks Test (Z=-1,933, p=0,053) was close to being significant. From the PSOM-S form it can be concluded that the majority of the participants experienced mainly favourable mental conditions in the areas attention, productivity, ability to take responsibility/to take care of oneself, relaxation and rest, enjoyment and togetherness, with a mean of fourteen of eighteen possible points. The qualitative analysis showed furthermore that the participants felt better directly after the course than before and that they in the long run found that the course contributed to better work performance, relationships, health and wellbeing and attitudes. To the question in the questionnaire concerning which aspects of the course the participants found that contributed to their changes, a number of answers with positive opinions and results were given. The study indicated that the participants have experienced the course positively and the method of stress management with its techniques developed from psychodrama is useful in treating symptoms of stress. The study is a pilotstudy in which I wanted to gain more knowledge about the effect of the six day long course in stress management on participants' symptoms of stress, to better be able to estimate the use of the course also in other circumstances. Keywords: Burn-out, Exaustion Syndrome, Stress, Stress Management, Psychodrama, Attitudes and Self-Esteem

3 SAMMANFATTNING Syftet med denna deskriptiva studie var att undersöka om en sex dagars stresshanteringsskurs i internat form har effekt på personer med stressrelaterade besvär, på deras arbetsförmåga och sjukskrivning. De fjorton deltagarna som ingick i studien hade sökt sig till kursen på grund av stressrelaterade besvär på arbetet, i relationer och/eller personliga problem. Hälften av dem var vid kursstart heltids-eller deltidssjukskrivna. Stresshanteringskursen bestod av femton timmar grupp- och individuell psykoterapi och parallellt pågick ett basprogram med olika friskvårdsaktiviteter i vilka deltagarna kunde engagera sig i olika utsträckning. För att med kursen åstadkomma bestående resultat utvecklades en stresshanteringsmetod där självkänsla och attityder är av grundläggande betydelse och i fokus vid bearbetning av deltagarnas stressrelaterade besvär. Tekniker utvecklades enkom ur det klassiska psykodramat för att nå de bakomliggande orsakerna till stressproblematiken. Studien har en retrospektiv design med krävd information först efteråt varför deltagarna fem år efter avslutad kurs, får svara på frågor i en skräddarsydd enkät samt ett standardiserat PSOM-S formulär, som mäter funktionsförmåga. Både kvantitativ och kvalitativ analysmetod användes som visar att arbetsförmåga och sjukskrivning utvecklas positivt och skillnaden i arbetsförmåga före och direkt efter kursen testades med Wilcoxon Signed Ranks Test (Z = - 1,933, p = 0,053) som visar en tendens till signifikans. Av PSOM-S funktionsskalan framgår att majoriteten av deltagarna upplevde övervägande gynsamma sinnestillstånd på delområdena uppmärksamhet, produktivitet, förmåga att ta ansvar/ta hand om sig själv, avkoppling och vila, förmåga till njutning samt gemensamhet med ett genomsnittsvärde på 14 poäng av 18 möjliga. Av den kvalitativa analysen framgår dessutom att deltagarna mådde bättre direkt efter kursen än innan och att de på sikt tyckte att kursen bidragit till bättre arbetsförmåga, relationer, hälsa och välbefinnande samt attityder. På enkätens fråga om vad deltagarna tyckte att bidrog bäst till förändring under kursen, uppgavs ett antal svar med positiva omdömen och resultat. Av studien framgår att deltagarna har upplevt kursen positivt och att stresshanteringsmetoden med tekniker utvecklade ur psykodramat är tillämpbar vid stressrelaterade besvär. Studien är en pilotstudie i vilken jag ville få kunskap om den sex dagar långa stresshanteringkursens effekt på deltagare med stressrelaterade besvär, för att bättre bedöma kursens användning även i andra sammanhang. NYCKELORD: Utbrändhet, Utmattningssyndrom, Stress, Stresshantering, Psykodrama, Attityder och Självkänsla

4 INNEHÅLL 1.INLEDNING 1 2.BAKGRUND Stress Stressen i samhället Från utbrändhet till utmattningssyndrom Stresshantering och stressteoretiska modeller Den individuella stressen Känslornas och självkänslans utveckling och betydelse Psykodrama 7 3. STRESSHANTERINGSMETODEN 9 4. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING Syfte Frågeställningar 11 5.METOD Undersökningsmetod och design Deltagarna Interventionen Enkät och PSOM-S funktionsskala Procedur Databearbetning Statistisk analys Kvalitativ analys Reliabilitet, validitet och generaliserbarhet Etiska överväganden RESULTAT Kvantitativa resultat Kvalitativa resultat DISKUSSION Att minska sin stress Psykoterapi vid stressrelaterade besvär och utbrändhet Metod diskussion Förslag till fortsatt forskning Slutord 21 TACK 21 REFERENSER 22 BILAGOR 26

5 1.INLEDNING Sedan början av 80-talet har jag tillsammans med min man drivit en friskvårdsverksamhet, där vi tagit emot människor med behov av att uppnå bättre hälsa. Verksamheten var från början inriktad på bra mat, motion, avslappning, föredrag, kroppsbehandlingar och promenader. Man kom för att under en veckovistelse må fysiskt och psykiskt bättre, liksom framöver. Så småningom under åren kom det allt oftare personer som hade stora behov av att vila och ta det lugnt istället för att vara aktiva och som dessutom behövde tala ut och berätta om sina problem. Att dessa personer hade uttalade stressrelaterade besvär eller var utbrända framgick med tiden, liksom att de interventioner som ofta används vid stress och som vi också erbjöd dvs. mental träning med muskulär avslappning, motion, föredrag om bla. livsattityder och hälsa, promenader i frisk luft, samtal och kroppsbehandlingar, inte var en tillräcklig hjälp för dem. Under de många samtalen med deltagarna upptäckte vi mönster och gemensamma nämnare hos dem som var mest stressade. De flesta underskattade både sig själva och det de presterade på arbetet eller så upplevde de starkt att deras omgivning underskattade deras insats antingen på arbetet eller i hemmet. Konsekvensen var att de försökte kompensera för denna underskattning genom att översysselsätta sig och prestera för att duga. Många klagade också över att ingenting de gjorde kändes meningsfullt, varken på arbetsplatsen eller hemma. De hade ett stort behov att få hjälp med dessa känslor. I ett möte med en stressad eller utmattad person slås man av hur uppenbart det är att personen ifråga är trött, håglös, irriterad och nedstämd. I samtal med dem berättar de ofta om sina känslor av meningslöshet och de ställer sig frågan "varför just jag?" Med tanke på att den av utbrändhet drabbade personen oftast är utan tidigare psykisk diagnos och alltid har varit den som klarat det mesta, är frågan i högsta grad motiverad. Att dessutom uppleva nedsatt funktion och effektivitet, minskad motivation, negativa och destruktiva attityder och beteenden kan leda till att personens självbild kollapsar. Att man stannar upp "sitt ekorrhjul" och söker hjälp för något som man ofta inte ens har en diagnos på, istället för att bara vänta på att de stressrelaterade besvären ska mattas av, gör att min tanke går till den sk."exceptionella patienten". Möjligen togs första steget till ett bättre liv, i samma stund man tog beslutet att göra något åt sin stress, sin utbrändhet eller sitt utmattningssyndrom. Vägen till att förstå den för oss nya problematiken, gick genom studier i stress, psykologi och psykosomatik. Vi utvecklade en stresshanteringsmetod, där självkänsla och attityder är centrala aspekter och ur det klassiska psykodramat vidareutvecklades några tekniker för att möjliggöra en bearbetning av stressen och dess orsaker som ofta kunde finnas i tidigare upplevelser i livet. 2. BAKGRUND 2.1.Stress Stress är ett tillstånd i organismen som kännetecknas av psykologiska, beteendemässiga, perceptuella och fysiologiska reaktioner. Stress är en alarmreaktion som utlöses när något som är väsentligt saknas. Det är en

6 nödvändig överlevnadsfunktion som förekommer överallt i djurriket, inom alla kulturer och i alla åldersgrupper (Eriksen &Ursin 2005). Stressen påverkar via mentala processer olika organ, funktioner och fysiologiska system i kroppen. Förmågan att aktivera dessa fysiologiska system är nödvändig för individens överlevnad och underlättar anpassningen till nya situationer. En central fråga gäller under vilka förhållanden som olika biologiska reaktioner i kroppen bidrar till att stärka individens anpassningsförmåga respektive ökar risken för ohälsa. Ett adekvat sätt att reagera på stress kännetecknas av att akut stressexponering leder till ökad aktivitet i vissa fysiologiska system, dvs. en mobilisering av resurser för att hantera den uppkomna situationen. Inför en akut fara stiger blodtryck, puls och insöndring av stresshormoner i blodet, vilket ger individen extra energi och ökar koncentrationsförmågan. Samtidigt minskar aktiviteten i system som har betydelse för individens överlevnad på längre sikt, tex. ämnesomsättning i magtarmsystemet och vissa reproduktiva funktioner. När stressexponeringen (hotet) upphört eller avvärjts bör den fysiologiska aktiveringen snabbt återgå till normal nivå, så att de nedbrytande (katabola) enegerigmobiliserande processerna kan ersättas av uppbyggande (anabola) och kroppen kan återhämta sig och skador läka. Det finns tre system i kroppen som reglerar vårt svar på stress och som strävar efter att återställa balansen när den blivit rubbad : Det autonoma nervsystemet, hormonsystemet och immunsystemet. Dessa tre system kommunicerar med varandra och påverkar varandra i ett ständigt pågående samspel. Det autonoma nervsystemet består av två delar: En som aktiveras vid akuta stressreaktioner - det sympatiska nervsystemet - och en som är mer inriktad på vila och återhämtning - det parasympatiska nervsystemet. Det sistnämnda ingår i det så kallade "lugn och ro systemet", vars uppgift är att motverka stress. Båda systemen kontrolleras av en koordinations- och kommandocentral i hjärnan som kallas hypotalamus. Denna har också en central roll i styrningen av hormonsystemen genom att den påverkar hypofysen liksom immunsystemet. Det är av stor vikt att bevara dessa tre systems ursprungliga förmåga att svara på utmaningar från omgivningen och inget av systemen är avsett för konstant fysisk, mental eller känslomässig belastning som vid långvarig stress. Vid kronisk stress ställer systemen om sig till allt högre grundnivå, vilket gör att kroppen i sin helhet slits hårdare. Den ursprungliga flexibiliteten i systemen minskar. Om hormonsystemet belastas hårt och ständigt, slås dess återkopplingssystem ut, åtminstone tillfälligt och går så att säga i spinn. Kortisol produceras på en för hög nivå under lång tid. Detta tillstånd av hög icke-funktionell kortisolproduktion brukar benämnas "utan broms". Om den konstanta belastningen fortsätter går produktionen av kortisol ner till låga nivåer som sedan inte kan ökas vid behov. Tillståndet brukar kallas "utan gas" och då har man blivit "utbränd"(krauklis & Schenström 2001). Den nödvändiga nedvarvningen och återhämtningens betydelse för hur stressprocessen påverkar hälsan har gett upphov till en särskild förklaringsmodell dvs. den allostatiska belastningsmodellen. I den allostatiska modellen har balansen mellan katabola och anabola processer störst betydelse. Utvecklingen i det moderna samhället antas ha bidragit till att den allostatiska belastningen ökat (Lundberg 2005), vilket medfört otaliga hälsorisker. 2.2.Stressen i samhället Den svenska befolkningens hälsa är bättre än den någonsin varit. Medellivslängden ökar och spädbarnsdödligheten är mycket låg, men om man tittar lite under ytan finns några hotbilder som kan tyda på att folkhälsan i vårt land kan vara bräckligare än vi tror. Förändringarna på arbetsmarknaden under de senaste decennierna ledde till att stressrelaterade sjukdomar ökade drastiskt. I de återkommande arbetsmiljöundersökningarna som Arbetsmiljöverket genomfört vartannat år sedan 1984 har märkts en stadig trend av ökad stress och psykosociala påfrestningar i det svenska arbetslivet (Arbetsmiljöverket 2005), även om de senaste årens rapporter nu pekar på en minskning av stressen. Neddragningar, upprepde omorganisationer och därav följande ökad arbetsbörda liksom en förändrad attityd till arbete och sjukskrivning och i förändrade prioriteringar mellan arbete och fritid, kan ses som viktiga orsaker till de psykosociala påfrestningarna.till detta ska läggas de ändrade livsvillkor som den ökande informationstäthet som kännetecknar dagens samhälle medfört (Socialstyrelsen 2005). Tre av fyra kvinnor och varannan man anser sig arbeta för mycket. Idag slås kvinnor i högre utsträckning än män ut från arbetslivet på grund av sjukdom. Sammantaget kan sägas att kvinnor mår sämre än män. Att det i stor utsträckning är kvinnor som drabbas av både smärttillstånd, fibromyalgi, kroniskt trötthessyndrom, utmattningssyndrom samt depression torde bero på att det hos kvinnor finns en ökad sårbarhet för dessa sjukdomar som har med både biologiska, hormonella och psykologiska faktorer att göra. Avgörande orsaksfaktorer till dessa sjukdomar är dock troligen också den alltmer påfrestande psykosociala sitationen för kvinnorna med den ökade totala arbetsbelastningen (Anderberg 2005).

7 2.3. Från utbrändhet till utmattningssyndrom Att arbetets utformning har betydelse för hälsan visste man sedan tidigt. I själva verket skapades diagnosen "utbränd" i första hand för personer i människovårdande yrken, tex socialarbetare, vårdpersonal och terapeuter som i ständig personlig kontakt med svaga andra dränerades på energi. När Christina Maslachs pionjärarbete Utbränd publicerades år 1982 i USA följdes det snabbt av andra. Egentligen var det Freudenberger (1974) som myntade begreppet utbränd redan under 70-talet. Enligt Maslachs definition och kliniska kriterier (Maslach 1998) är utbrändhet ett tillstånd av fysisk, mental och emotionell utmattning, olustkänslor och empatibortfall. Utbrändhet var en diagnos redan på 1980-talet i USA, men fick då aldrig riktigt fotfäste utanför USA. En förklaring var den personlighetstyp som den identifierades med: jagsvaga, sensibla, benägna för skuldkänslor och dessutom kvinnor. Utbrändhet var därmed knappast en diagnos för de ekonomiskt högpresterande eller det modäna IT-folk som just höll på att födas. Stress och trötthetssymtom bars istället upp av diagnoserna kroniskt trötthetssyndrom och senare av yuppiesjukan, baserade på biomedicinska förklaringsmodeller som lät patienten slippa vad som kunde uppfattas som stigmatiserande psykiska diagnoser. Det var först när samhällets statusgrupper, de högpresterande och intellektuellt arbetande framstod som offren: lärarna, läkarna, IT-folket och man omfördelade skulden och denna flyttades till själva arbetsorganisationen och till en social dimension, dvs. en orsak utanför individen själv, som utbrändhet blev en diagnos i karriären (Johannisson 2005). Detta bidrog till att individen inte hade en tanke på att man själv var en del av problemet. Benämningen utbränd associerar primärt med arbetsrelaterad stress. På svenska är det ingen lyckad term eftersom "utbrändhet " ger associationer till något definitivt förstört eller förintat, på ett sätt som det amerikanska uttrycket inte gör. För tillfället håller benämningen utmattningssyndrom på att vinna terräng. Den arbetsrelaterade stressen ger sannolikt inte upphov till en särskild symtombild som skiljer sig från den man kan se efter andra typer av långvarig stress (t.ex. ofrivillig arbetslöshet, sjuka anhöriga och andra allvarliga och långvariga psykosociala påfrestningar). De psykiska och fysiska symtomen efter långvariga stresstillstånd är emellertid så pass typiska att man kan tala om en karakteristisk sjukdomsbild, som nu har fått namnet utmattningssyndrom (Åsberg et al. 2005). Diagnostiska kriterier för utmattningssyndrom har nyligen formulerats och accepterats av Socialstyrelsen. Kriterierna har formulerats enligt den modell som används i det amerikanska psykiatriska diagnossystemet DMS-lV. Centralt i tillståndet är en påtaglig brist på psykisk energi eller uthållighet. Tillståndet ska ha utvecklats som en följd av identifierbara stressfaktorer som förelegat under minst sex månader. Dessutom ska minst fyra av följande symtom ha förelegat i stort sett varje dag under minst två veckor: 1)koncentrationssvårigheter eller minnesstörning 2)påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress 3)känslomässig labilitet eller irritabilitet 4)sömnstörning 5)påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet 6)fysiska symtom som värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, mag-tarmbesvär, yrsel eller ljudkänslighet. Hos de flesta patienter förekommer, utöver de olika symtom som kan förknippas med utmattningstillståndet, även symtom som nedstämdhet och ångest. Därför anges ett antal specifikationer som kan användas när den kliniska bilden motiverar det. Kriterierna klargör också relationen till andra psykiatriska diagnoser som dystymi, egentlig depression och generaliserat ångestsyndrom (Åsberg et al. 2005). Av de symtom som anses föreligga vid utmattningssyndrom behöver sömnstörningarna nämnas speciellt. Ny forskning visar att bakom alla de olika sjukdomstillstånden som är stressrelaterade finns en gemensam störning och det är en allvarlig reduktion av djupsömnen samt en fragmentering av sömncykeln, som medför en starkt nedsatt förmåga att återhämta sig efter dagens aktiviteter och återuppbygga kroppen (Perski 2006). Sömnstörningar är mao. ett av de fyra symtom som alltid föreligger utmattningssyndrom. 2.4.Stresshantering och stressteoretiska modeller Av de till buds stående sätten för att reducera sin stress finns olika stresshanteringsmetoder att välja mellan. Gemensamt för metoderna är att man systematiskt försöker minska stressen hos en individ och/eller hjälpa henne/honom att lära sig själv minska den. Både psykoterapimetoder och andra metoder används för detta ändamål, av vilka coping metoder, mental träning med muskulär avslappning och kognitiv beteendeterapi är vanligast. -Coping metodens fader, Lazarus (1991) har i sin mycket kända psykologiska teori, den kognitiva emotions teorin, hävdat att det sker en kognitiv tolkning eller värdering av varje stressor som föregår vilket slag av emotionell

8 reaktion som helst. Sett ur denna synvinkel är negativa och positiva känslor ett resultat av en mångfaldig tolkningsprocess, som inkluderar en krävande värdering av stressorernas egenskaper och personens coping repertoar. Exempel på sådana coping strategier inkluderar sätt att förändra sin ambitionsnivå på, att förändra sitt arbetsengagemang, att minska ansträngningen samt att distansera sig på en kognitiv eller emotionell nivå. Om tex. copingförmågan överstigits är negativa känslor en vanlig reaktion hos personen, vilket därmed hotar personen ifråga. -Mental träning med muskulär avslappning är en kombination av systematisk muskulär avslappningsträning och mental träning. I den mentala träningen sker en inre programmering av mål man ställt sig, mål som också styr individen i riktning mot att dessa kommer att uppfyllas (Uneståhl & Hellertz 2002) -Kognitiv beteendeterapi hjälper patienten att lära sig strukturera, sätta gränser och ta kontroll över sin situation. Patientens upplevelser, erfarenheter och föreställningsvärld står i fokus. Dessutom lär sig patienten att öka sin förmåga till problemlösning när det gäller relationer, ekonomi, att bygga sociala nätverk etc. (d'elia 2001). Kognitiv beteendeterapi är den mest använda metoden både på arbetsplatser och i forskningssammanhang. På arbetsplatsen talar man om primära, sekundära och tertiära interventioner (Cooper & Cartwright 1997). I primära interventioner eliminerar man källan till stress på arbetsplatsen, i sekundära interventioner vill man begränsa skador och förbättra de anställdas anpassningsförmåga till en stressande omgivning och i tertiära interventioner fokuserar man på rehabilitering, stresshantering och tillfriskningsprocesser hos dem som har blivit sjuka på grund av stress. Den primära interventionen ansågs länge vara den effektivaste. Å andra sidan visar van der Klink et al.(2001) i sin review på 48 studier kring arbetsplatsstress att de anställda som upplevde att de hade stor möjlighet till kontroll på arbetsplatsen, också var de som hade mest nytta av kognitiva interventioner. Den enda studien där de anställda inte gynnades av kognitiva interventioner var den där de anställda inte upplevde sig ha kontroll på arbetsplatsen. Begreppet primär prevention innefattar insatser som främjar hälsan och förebygger skada eller sjukdom medan sekundär prevention är insatser för specialla grupper som är känsliga eller har förstadier till sjukdomar. Inom arbetslivet används begreppet primär stressprevention och det rymmer allt från chefsutbildning, systematiskt arbetsmiljöarbete, friskvård, kartläggning som kan leda till specifika åtgärder, förbättrad kommunikation tex mellan chefer och medarbetare, hälsokonsekvensanalyser, utveckling av grundläggande värderingar m.m Idag är det vanligt att man med dylika arbetsmiljöinterventioner vill förbättra kontrollmöjligheterna för de anställda för att detta har visat sig ha gynsamma effekter på deras stress och hälsa (Theorell 2005). Michie & Williams (2003) visar i sin review att ökat stöd, träning av kommunikationsförmåga, delaktighet i beslutsfattande och problemlösning, utöver de organisatoriska interventionerna ledde till ökad psykisk hälsa och minskad sjukfrånvaro på arbetsplatser. Exemplen ovan belyser betydelsen av att ha kontroll över sin situation, en faktor som tidigt uppmärksammades i en av de kända stressteoretiska modellerna. De stressteoretiska modellerna utvecklades för att bättre förstå hur stressen på arbetsplatsen initieras och påverkar de anställdas hälsa. Allmänt kan det beskrivas så att stressprocessen tenderar att gå igång när skillnad uppstår mellan å ena sidan upplevda krav/ambitioner och å andra sidan upplevd förmåga/resurser att uppfylla dessa. Denna princip har specificerats i modeller med betoning på komplexa förhållanden snarare än enstaka faktorer. Hit hör tex. betydelsen hur arbetskrav, egeninflytande och socialt stöd kombineras i krav-kontrollmodellen (Karasek & Theorell 1990) eller betydelsen av obalans mellan "insats" och "utbyte" i effort-reward imbalance modellen (Siegrist 1996). Enligt författarna till krav-kontroll-stödmodellen fungerar den enligt följande: Brist på kontroll över hur man skall handskas med arbetskraven och sin kompetens leder till ett arousal tillstånd som hindrar inlärning (eng. strain induced inhibition of learning ), vilket i sin tur ytterligare ökar arousal som då leder till att självkänslan och självaktningen skadas. Stöd funktionen utgörs av sociala nätverk, som man vet kan skydda individen mot påfrestningar. Beträffande effort-reward imbalance modellen är klyftan mellan den ansträngning vi investerar i vårt arbetsliv och den belöning vi får i termer av lön, uppskattning, trygghet i arbetet och karriärmöjligheter en viktig stressor. Ansträngningen kan styras av våra egna överambitioner och/eller av överkraven på oss från arbetsledningen och/eller de kunder/klienter/patienter/ studenter vi betjänar (Levi 2005). van der Klink et al.(2001) efterlyser i sin review bristen på studier kring hur en redan utbränd person skall återfå hälsan. En av de få studier som finns på området "Behandling av långtidssjukskrivna patienter med stressdiagnoser" visar att, psykologiska, medicinska och paramedicinska interventioner samt stöd för återgång till arbete, har gynnsam effekt i form av minskade symtom och ökad sysselsättningsfrekvens. Interventionerna var stresshantering baserad på kognitiv beteendeterapi, avslappningsövningar, kinesisk akupunktur, korttids kognitiv psykoterapi,

9 korttids psykodynamisk psykoterapi samt stöd av socioterapeutisk art. I kontrollgruppen fanns en del som i väntan på professionell hjälp, sökte extern behandling för sina besvär som psykoterapi, Rosenmetoden, qigong etc, vilket visade sig leda till att de mådde lika bra som försöksgruppen. Det enda som skilde dessa kontrollpersoner från försökspersonerna var att ingen av dem återgick i arbete, men å andra sidan hade de inte fått stöd av en rehabiliteringspecialist att bli återsysselsatta. Resultaten av de deltagare i kontrollgruppen, som inte sökte extern behandling visar att passiv sjukskrivning, eventuellt i kombination med antidepressiv medicinering, inte är tillräckligt verksamma behandlingsinsatser för denna typ av patienter (Perski & Grossi 2004). Det finns inga publicerade studier där psykodramametoder använts vid stresshantering. Däremot finns ett antal artiklar om användningen av psykodrama vid traumatiska livshändelser samlade och publicerade i bokform av Kellerman och Hudgins (2001). Eftersom traumatiska livshändelser alltid innebär stress för individen kan artiklarna om fysiska, sexuella och emotionella överegrepp, trafik- och krigsskadade samt de som förlorat signifikanta andra, ändå ge en inblick i psykodramats använding vid olika typer av händelser som involverat stress. I en studie behandlades 40 personer med långvarig smärta och andra kroppssymtom med konstpsykoterapeutiska metoder, däribland psykodrama. En av slutsatserna blev att patienternas psykiska och sociala tillstånd förbättrades varaktigt under det andra året i terapi. Ett annat resultat värt att nämnas var att det fysiologiska förloppet vid gruppbehandling dvs. i psykodramagruppen, visavi prolaktinkoncentrationen i blod skilde sig från de som gick i individuell behandling. Att gå i grupp kan tyda på att engagemanget i de andra patienternas situation kan ha varit aktiverande, vilket i sin tur har haft betydelse för det psykoendokrinologiska förloppet (Theorell et al. 1998). 2.5.Den individuella stressen Inte alla som utsätts för långvarig stress drabbas av utbrändhet och utmattning, vilket enligt forskningen beror på flera faktorer. Dels kan man sammanfatta risken för att drabbas av stressrelaterad sjukdom i en stress- och sårbarhetsmodell, som går ut på att man lättare utvecklar sjukdom om man tex. har en ärftlig benägenhet för oro, ängslighet, depression, en ambitiös och rastlös eller ängslig personlighet samt påfrestande långvariga livs- och vardagshändelser (Anderberg 2005). Dels verkar vissa strukturer i hjärnan som styr individens reaktioner på hot vara olika känsliga, så att när vi utsätts för påfrestningar programmerar vi snabbt in information om farorna och om hur vår kropp skall hantera dem, en information som sedan används vid nya konfrontationer. En ytterligare faktor kan vara att det finns en genetiskt styrd skillnad vad gäller känsligheten för påfrestningar och att känslighetsgener troligen kan aktiveras efter långvarig exponering för påfrestningar, speciellt i barndomen (Perski 2006). Kliniska studier har också visat att mycket tidig stress hos barn kan tänkas påverka utvecklingen av de system som senare är involverade i de psykologiska och biologiska stressreaktionerna (Währborg & Friberg 2005). Annan forskning visar dessutom på tydliga kopplingar mellan tidigare barndomsupplevelser och senare stresskänslighet (Cassidy & Shaver 1999; Essex et al. 2002), där trauma i barndomen kan ge en sårbarhet i form av en fysiologisk stresskänslighet (Anderberg et al. 2000; Söndergaard 2001; Theorell 2001; Malt 2002) och där trauma i barndomen kan göra individen mer känslig för senare traumatiska upplevelser (Widom 1999). Hallsten et al.( 2005) som forskat i prestationsbaserad självkänsla säger att "utbränning antas uppstå efter misslyckade självkänslosträvanden, som aktiveras och underhålls av varaktiga eller återkommande stressorer inom centrala livsområden och roller". Enligt Maslach och Leitner (1999) är personlighetsvariabler som exempelvis överdrivet engagemang, idealism, perfektionism och ambition predisponerande faktorer för utbrändhet och en samlande term för dessa egenskaper kan sägas vara prestationsbaserad självkänsla. Personerna ifråga antas vara beroende av att vara "duktiga" för att duga inför sig själva med en benägenhet att tänja och driva sig själv i besvärliga lägen, både inom förhållanden som gäller yrkesroll, men även andra roller som har med försörjning, familj och privatliv att göra. Kollisionen mellan ideal och verklighet eller glappet mellan mål och medel, upplevs som starkt frustrerande och stressframkallande. Det psykiska och fysiska välbefinnandet är lägre för dessa personer. Prestationsbaserad självkänsla är vanligare bland kvinnor, yngre människor och personer med högre utbildning (Hallsten et al. 2002). Vår känslighet för stress är individuell, vår reaktion och upplevelse av stress är individuell och därmed behöver vi kunna bearbeta vår stress individuellt. Eftersom vår tolkning av sinnesintrycken är beroende av tidigare minnen och

10 av hur de har färgats känslomässigt, kommer tolkningarna att vara unika för var och en. Tillika är de beroende av tidigare samlade erfarenheter samt av genetiska variationer i förmågan att associera och tolka. Det är det autonoma nervsystemet samt hormon- och immunsystemet som påverkas av inkommande sinnesintryck, främst från synen och hörseln, men också från känsel-, lukt och smaksinnena. Vidare påverkar vår tolkning av de inkommande sinnesintrycken i hög grad de tre systemen. Tolkningen av intrycken sker dels på ett medvetet plan - sannolikt till en mindre del - och dels och till övervägande del på ett omedvetet plan. Sinnesintrycken når med andra ord hjärnan på två olika vägar. Den ena når medvetandet och våra tankar via "den övre banan" och när intrycken tolkats går signaler till det limbiska systemet (den del av hjärnan som har med vårt basala känsloliv att göra) och påverkar känslor och stressystem. Den andra går direkt till amygdala som då kan reagera omedelbart och påverka känslor och stressystem, utan att nå medvetendet och kallas "den nedre banan". Att vi påverkas av sinnesintryck som når oss via den nedre banan visar exempelvis det man kallar "känslomässig kidnappning", en reaktion som kännetecknas av omedelbar handling och oförmåga att i efterhand förklara vad som hände (Le Doux 1998). Plötsliga vredesutbrott och andra oförklarliga beteenden som människor visar prov på, kan sannolikt förklaras av denna känslomässiga kortslutning som är starkt stressrelaterad. För att förstå uppkomsten av kronisk stress är det viktigt att veta att våra känslor och känslominnen, via det limbiska systemet och amygdalan, påverkar hypotalamus och vårt stressystems olika delar. Att kunna sätta ord på, förstå och bearbeta känslor är därför en viktig del när det gäller att förebygga och behandla stresstillstånd (Krauklis & Schenström 2001) 2.6. Känslornas och självkänslans utveckling och betydelse Det är vår emotionella förmåga dvs. vårt känslomässiga förnuft som i hög grad styr vårt beteende medan vår intellektuella kapacitet tillsammans med vår psykomotoriska färdighet är de instrument vi använder oss av, för att nå det av känslorna bestämda målet (Gottfries 2000). Det är känslorna som skall navigera oss rätt i tillvaron, som skall bidra till att göra våra problem begripliga för oss och som skall få oss att uppleva den meningssfullhet som gör livet värt att leva. En av förutsättningarna för den känslomässiga utvecklingen är de yttre stimuli en människa får, som i sin tur väcker inte bara tankar utan också känslor som kan beskrivas som en förnimmelse av lust eller olust (Gottfries 2000). Känslor som inte bara ger oss en förnimmelse av olust utan som kanske tom. hotar oss eller som är kopplade till en hotande situation, kommer enligt psykodynamisk teori att splittras, trängas bort och förvrängas av våra försvarsmekanismer. Detta medför att man minns endast fragment av känslan. Att på ett omedvetet sätt tränga bort det traumatiska som man inte orkar ta itu med och gömma undan det anses leda till olika somatiska symtom i form av lokal eller generaliserad smärta, muskelspänningar mm. Det finns gott om vetenskapliga studier som tar upp sambandet mellan traumatiska händelser och långvariga smärttillstånd (Theorell & Konarski 1998; Anderberg 2005), tillstånd som sedan i sin tur kan bidra till stressrelaterade besvär av olika slag. Ett annat vanligt problem som drabbar många är svårigheter att dels identifiera och benämna känslor, dels att förstå hur andra känner, vilket lätt leder till svårigheter bla. i interpersonella relationer. En av teorierna som framförts, är att människan inte föds med ett differentierat känsloliv utan att detta är något som förvärvas under livets gång. För att känslomässig differentiering skall äga rum redan hos barnet krävs att flera villkor uppfylls: att det vistas i en miljö där det finns djupa emotionella kontakter, att det finns tid, att vårdaren själv har utvecklat sin känslomässiga differentiering och att det finns ett engagemang hos vårdaren i barnet (Konarski 1991). Det är inte bara förmågan till känslomässig differentiering som utvecklas bristfälligt utifrån brister i barnets omvårdnad. Bowlby (1994) har med sin forskning om tidiga anknytningsmönster bidragit med ovärderlig kunskap om hur barnets affekter och handlingsmönster utvecklas. Bowlby formulerade en tidig integrativ modell där en medfödd benägenhet att upprätta känslomässiga relationer med omgivningen sedan formas av miljön. Han menar att det är inom ramen för de tidiga känslomässiga relationerna som en stor del av barnets individuation och mognad sker. Han betonar den primära betydelsen av vårdarens intoning dvs.det subtila bemötandet och samspelet till barnets affekter och handlingar, en nödvändighet för att barnet skall lära sig läsa av och förstå vad andra människor känner. En låg intoning från vårdarens sida kan på sikt leda till svårigheter för barnet att skapa en stabil bild av sig själv och sina behov (Stern 2003). Grunden för barnets självkänsla utvecklas också tidigt, vilket har beskrivits av Winnicot (1995; 2003). Han använder begreppet "det sanna självet" som syftar på det ursprungliga, oförstörda, särartade och uppriktiga hos varje individ.

11 Det är ursprunget till det unika, autentiska och kreativa hos varje människa och kan uttryckas genom upplevelser att "vara levande" eller "känna sig verklig". Winnicot menar att barnet börjar med att existera och att det i samspelet med de vuxna som står spädbarnet närmast, lär sig reagera. Mamman förmedlar genom sitt ansiktsspel och sin inlevelseförmåga de första bilderna av vem barnet är och hur omvärlden reagerar på honom. Om mamman inte förmår spegla barnet kan det förlora kontakten med sitt sanna själv. Detta barn svarar då mer till mammans behov och blir lydigt och tillmötesgående, samt riskerar att förlora kontakten med sina verkliga känslor och behov. Att inte ha lärt sig lyssna på sina egna känslor och tolkningar av det som sker, kan leda till att man förlorar tilltron till sig själv och tvingas förlita sig på andras bedömningar, värderingar och upplevelser (Winnicot 2003). Grunden för barnets självkänsla är dess uppfattning om sitt existentiella värde. Att någon tillskriver barnet avsikter och viljeyttringar, känslor och förhoppningar gör att barnet börjar uppfatta sig som ett enhetligt subjekt med vilja och känslor, en hel och en i tiden sammanhängande person med en fast identitet. Barnet behöver bekräftas av de under barndomen betydande andra, för att kunna uppleva att det är en agent i kraft av sitt eget väsen (Laing 1973). Av de ovanstående formuleringarna framgår betydelsen av att självkänslan bekräftas och utvecklas under barndomen. Men även senare under livet, i synnerhet under uppväxtåren, kan vi utsättas för händelser av olika slag, som gör att vi riskerar att förlora tron på oss själva. Det kan handla om svek, om att ha blivit försummad, övergiven, utnyttjad m.m. En god självkänsla ger motivation att leva och hantera sin situation samt bidrar till medvetenheten om sitt livsvärde. God självkänsla innebär att man vet vem man är, man ser på sig själv med accepterande ögon och vågar stå upp för sig själv i tillvaron. Självkänslan är en värdering av oss själva samtidigt som den ger personen en inre balanspunkt så att han eller hon kan återvända till sitt jämviktsläge även efter hårda törnar (Cullberg-Weston 2005). Ryff & Singer (1998) uttalar sig på ett liknande sätt i sin multidimensionella modell av positiv hälsa där de identifierat psykologiska huvudfaktorer som en förutsättning för god hälsa. Självkänsla säger de, är ett accepterande av den man är. God självkänsla och självaktning är att uppleva att man har ett värde som individ som inte behöver bygga på hur nyttig och produktiv man är i samhället Psykodrama Jag skall här ge en beskrivning av det klassiska psykodramat från vilket har jag har valt och vidareutvecklat några tekniker för att åstadkomma den stresshanteringsmetod som jag senare beskriver och som jag använt under stresshanteringskursen. Tanken att använda dramatisering som ett diagnostiskt och terapeutiskt hjälpmedel fanns redan under Aristoteles tid. Emellertid var det först i början av 1900-talet som den i Österrike födda sociologen och psykiatern J.L. Moreno utarbetade psykodramametoden för att genom drama kunna synliggöra livets olika aspekter; känslor, tankar, drömmar, relationer etc. Redan år 1911 lät han barnen agera ut sina problem i Wiens parker genom spontan dramatisering och det var från barnens lekar han fick inspiration att skapa psykodrama scenen där begränsade konventioner kring tid, rum och verklighet tillfälligt kunde upphävas (Tauvon 1998a). På 1920-talet fortsatte han arbeta med vuxna och efter krigstiden vidareutvecklade han sin metod i USA. Så småningom växte ett psykodramatiskt institut fram i New York och psykodramatiska teatrar byggdes upp vid amerikanska och engelska psykiatriska sjukhus. Psykodrama kom att användas på flera områden såsom undervisning, arbetsvägledning, personalutbildning, kriminalvård, familjerådgivning samt på andra områden där sociala problem står i förgrunden (Blatner 1984; Kellerman 1992). Spontanitetsbegreppet som var centralt för Moreno, har inget med impulsivitet att göra. Moreno definierar spontanitet som något som möjliggör en adekvat reaktion till en ny situation eller en ny reaktion till en tidigare situation. Spontaniteten menade Moreno, var tillsammans med sin tvillingprincip kreativiteten viktiga för att ingen ger oss något manuskript som iförväg talar om för oss hur vi skall leva i denna värld. Det vi behöver, för att göra det möjligt att leva tillsammans med andra, är förmågan att vara i grunden verkliga och flexibla och kunna skapa oss själva varje dag, vilket är en svår uppgift och en utmaning (Moreno 1980; Moreno 1998). Psykodrama är en användbar psykoterapeutisk metod som bedrivs systematiskt och målinriktat med vetenskapligt grundade psykologiska metoder och som tar i beaktande samspelet mellan individer och social miljö (Göransson 1998). Psykodrama har nära beröringspunkter med den psykodynamiska traditionen samt objektsrelationsteorin (ORT) med dess primära tanke att människans centrala drivkraft är att skapa och ingå i relationer. I ORT betraktas psyket och personligheten delvis som ett resultat av de mellanmänskliga relationerna som skapas i den yttre världen

12 och termen objekt refererar både till människor, sidor av människor i den yttre världen samt till de inre psykiska objekten eller representationerna som skapats av de yttre relationerna. Dessa relationer memoreras och internaliseras tidigt i det lilla barnet som inre objektsrelationer och påverkar barnets sätt att interagera med andra framöver under livet. Den inre världen gör sig gällande med stark kraft och går ofta emot vår medvetna vilja, vilket kan skapa problem ända in i vuxenlivet. I psykodrama synliggör man hur barndomens tidiga relationer påverkar känslor, attityder och relationer i nuet. Man gestaltar objekt som införlivats i oss och klienten får möjlighet att bearbeta sina erfarenheter och inre bilder (Holmes 1992). Psykodrama avser en form av dramatisk gestaltning, där man med dramats hjälp söker finna lösningar på en människas personliga konflikter. Det är protagonist centrerat och dramat kan växla mellan många olika sidor av huvudpersonens liv -hans förflutna, närvarande och framtid. Vanligvis kommer man i psykodrama in på relativt djupa känslomässiga frågor. Genom psykodramat kan en människa få hjälp att dramatiskt gestalta sina problem istället för att endast tala om dem. I psykodrama visas människans inre bilder upp på en scen. I de flesta traditionella psykologiska metoderna för behandling, pedagogik och påverkan är språket den förmedlande länken mellan människor, men i psykodrama sker kommunikationen både verbalt och icke-verbalt. Psykodrama metoden integrerar den kognitiva analysens funktioner och det omedelbara känslomässiga upplevandet och det aktiva deltagandet (Göransson 1998). Kunskaperna om de associativa nätverken har influerat forskning och speciellt terapeutisk praxis i den utsträckning att det inte bara är inom psykodramametoden man använder sig av "aktivering" av emotionernas känslo-, sensomotoriska och vegetativa komponenter för att åstadkomma emotionell insikt och kognitiv omtolkning. Att känslornas fysiologiska komponenter är en väsentlig del av terapins verkningsmekanism vid bearbetning av traumatiska minnen, framgick av studier redan för nästan trettio år sedan (Lang 1977,1979). Principen är att återkalla minnesbilder och att föreställa sig så konkreta detaljer som möjligt, så som ett specifikt ansiktsuttryck eller en speciell ton i rösten hos en person vid ett laddat möte. Även fragment av händelser, personer, fysiska miljöer, kroppsliga sensationer med andra ord så gott som allt visuellt och/eller auditivt minnesmaterial kan användas för att återkalla känslostämningar, vilket bidrar till att man lättare minns viktigt material (d Elia 2001). Att upptäcka att det i dessa minnesfragment kan finnas en hel händelse bevarad, är betydelsefullt. För att så länge som vi inte minns hela händelsen förorsakar minnesfragmenten ofta obehag i oss för att de påminner oss om den problematik som vi bär med oss och som vi inte kan få grepp om. I det följande vill jag kort beskriva förlopp, centrala begrepp och några tekniker i det klassiska psykodramat. Psykodramats förlopp: psykodrama är en gruppspykoterapimetod. Vanligen träffas man under tre timmar en gång i veckan under två år. Vid varje tillfälle är proceduren lika och man inleder med uppvärmning, väljer en gruppmedlem (protagonisten), som får huvudrollen i dramat, gör ett kontrakt, sätter en scen, sätter hjälpjag i roll, protagonisten dramatiserar en upplevelse, ett problem eller en konflikt, dialogfas "sharing" och avslutning (Blatner 1984). Centrala begrepp: -huvudperson el. protagonist - (jfr. patient, klient) psykodramats centralgestalt är den gruppmedlem som utforskar personliga problem under en session. -psykodramaledare- (jfr.terapeut) i samarbete med protagonisten regisserar dvs. leder hon/han ett individuellt drama. -hjälpjag - the auxiliary egos, de gruppmedlemmar som spelar viktiga personer i protagonistens liv och därigenom bidrar till att genomföra dramat -rollbyte; att protagonisten tar rollen av andra personer i sitt liv, vilket syftar till att kunna se "med andras ögon". -scen; det ställe där dramat utspelas och i de flesta fall endast en del av rummet tillräckligt stort för att tillåta viss kroppslig rörelse. -sharing; när protagonisten får ta del av de andra gruppmedlemmarnas reaktioner på det som hänt under dramat -tele; ett begrepp som försöker fånga den interpersonella relationens väsen av ett ständigt dubbelriktat flöde av betydelser och meddelanden. -dubbling; ett hjälpjag lever sig in i och identifierar sig med protagonisten -spegling; protagonisten ser sin egen scen utifrån för att få distans och nya perspektiv på sig själv och sitt beteende (Blatner 1984; Göransson 1998; Högberg 1998a ; Tauvon 1998b). Tekniker:

13 1.Uppvärmning; med det menar man i ordets mer begränsade betydelse den första fasen av psykodramatisk gestaltning, under vilken protagonisten motiveras genom samtal och fysiskt aktivitet att bli tillräckligt känslomässigt engagerad för att inleda sitt drama. Det krävs en gradvis ökning av förmågan att koncentrera uppmärksamheten på någon speciell känsla, ett minne eller en händelse. 2. Social atom; enligt Moreno föds människan in i en social atom där hennes personlighet utvecklas utifrån relationen med föräldrar och relevanta andra. Detta sociala nätverk fortsätter att påverka henne under hela livet. Därför är det omöjligt att förstå protagonisten fullt ut utan att ha undersökt hans/hennes "sociala atom". Att i scensätta sin sociala atom bidrar till att bättre förstå sig själv i relation till de betydelsefulla personerna omkring en. I den sociala atomen bearbetas interpersonella perceptioner, känslor, attityder och kommunikationen med sina generaliserade andra. Att gestalta sin sociala atom, visar tydligt att varje individ har en roll i systemet (Schutzenberger 1975). 3. Hypnodrama; protagonisten försätts i hypnos genom att lyssna till en hypnosinduktion och får sedan hjälp att gestalta sitt drama på en scen i ett hypnotiserat tillstånd. Metoden användes av Moreno under 40-talet, men övergavs av honom småningom på grund av att en hypnotiserad person har svårt att genomföra en dramatisering på en scen (Moreno & Enneis 1950). 4. Den vidare verkligheten (eng. surplus reality); psykodramat förser protagonisten med ett mellanområde i en somom värld mellan fantasi och verklighet, där det är möjligt för protagonisten att pröva handlingar som om de utfördes i verkligheten. I fantasins värld är vi oberoende av tid och rum och kan därmed återvända till vad som hände i vår barndom eller i någon annan tid i vår egen historia. Vi kan visserligen inte ändra på det som en gång skedde, men vår bild av det som skedde kan förändras och vi kan lära oss att förstå det på ett annorlunda sätt än tidigare. I den vidare verkligheten kan inte bara det som hänt dramatiseras utan även allt som inte hänt, allt vi önskade, var rädda för, undrade över liksom allt outtalat, okänt, ofött, drömmar, förhoppningar och besvikelser (Berglind 1998). 3. STRESSHANTERINGSMETODEN Eftersom stresshanteringskursen bara var sex dagar lång, måste den klassiska psykodramametoden och dess tekniker utvecklas och anpassas till den korta behandlingstiden. De personer som kom för att delta i stresshanteringskursen uttryckte så tydligt att de led av olustkänslor, sämre minne, oförmåga att koncentrera sig, trötthet, sömnproblem och känslor av meningslöshet. Känslan av att sakna kontroll över sitt liv bidrog sannolikt ytterligare till den upplevda stressen, med föjder för både självbild och självkänsla, som tillsammans med våra attityder är viktiga för välbefinnandet. Mot denna bakgrund utvecklades följande arbetsmodell: Självet som av Winnicot kallas "det sanna självet", tar intryck av omgivningens bekräftelse eller brist på bekräftelse. Denna känslomässiga upplevelse utvecklas till självkänsla, som är en värdering vi har om oss själva (jag är bra) eller en värdering vi har om omgivningen (de bryr sig om mig). Självkänslan är alltså ett förhållningssätt som utgår från "det sanna självet", som grundläggs i tidig ålder och påverkas av omgivningens inflytande under hela livet. Utifrån självkänslan skapas attityder både till en själv (jag duger / jag duger inte) och till omgivningen (de fattar ingenting). Attityder anses vara ett av social psykologins mest centrala begrepp (Atkinson et al.1990). De utgör den emotionella komponenten i ett system bestående av tre delar, där de två andra är tanken och beteendet. Självkänslan och attityderna hänger ihop, förändras och återverkar på varandra. Om man tidigt i livet har utsatts för en händelse eller upprepade händelser kan detta påverka en långt senare i livet. Att växa upp under förhållanden där föräldrarna exempelvis inte är intonande i förhållande till sitt barn, sätter spår framför allt i barnets självkänsla. Att utsättas för övergrepp, att bli övergiven etc. lämnar också djupa spår hos ett barn. Olika terapiformer som innebär att man konfronteras med sina svåra minnen snarare än undviker dem har visat, att individer som får ge uttryck för sina känslor kring traumatiska händelser visar tecken på en lägre stressnivå och ett förbättrat immunförsvar, i jämförelse med individer som behåller sina upplevelser och känslor för sig själv (Ryden

14 & Stenström 2000). Man tänker sig att ett tillbakahållande av negativa affekter kräver energi, vilket ökar stressnivån och minskar förmågan att bekämpa patogener som virus och bakterier. För det mesta har händelserna raderats bort från minnet men för att kunna bearbeta dem behöver man först minnas det som en gång var för att förändra de negativa attityderna (Levi 2001) som händelsen gav upphov till och sen återupptäcka och stärka självkänslan med avsikt att åstadkomma bestående förbättringar. För att kunna återkalla minnena och bearbeta dem, behöver man använda icke-verbala behandlingsmetoder eftersom dessa minnen inte nödvändigtvis är tillgängliga med verbala behandlingsmetoder (van der Kolk & Fisler 1995; Rauch, van der Kolk et al. 1996; Steele 2003; Theorell et al.1998). Avsikten med metoden är inte bara att bidra till att deltagarnas känslor av olust och meningslöshet förändras, utan att dessutom bidra till att förändringarna blir bestående. Genom att förstå hur man har fungerat i sitt liv och bearbeta tidigare upplevelser och genom att få nya attityder och förhållningssätt, förbättras förmågan att klara av stress inom livets olika områden framöver. För att lösa problem räcker det ibland med att se sambanden mellan de olika situationerna och händelserna i livet. Därefter kan personen ta ställning till och bättre se hur hon/han vill leva sitt liv. Och ibland behöver man hitta tillbaka till "det lilla barnet" med dess livsglädje, naturliga nyfikenhet och spontanitet, vilka är grunden till barnets kreativitet som sen kommer till uttryck i handlingarna. När det "vuxna jaget" får tillgång till dessa egenskaper kan det tillsammans med de förmågor som man utvecklat, bättre leva sitt liv på sina egna villkor. För detta ändamål utvecklades fyra tekniker ur det klassiska psykodramat. Med dessa tekniker bearbetas känslor och attityder i relation till händelser och andra människor, självkänslan, de fragmenterade och bortglömda känslominnena samt de fixerade traumatiska minnena. Dessutom kunde den känslomässiga differentieringen utvecklas genom att lära sig att finna ord som på ett adekvat sätt beskriver en känsla, lära sig se känslorna som meningsbärande signaler till sig själv och även lära sig uppfatta sina känslor tydligare. De fyra teknikerna kallas: 1)gruppsamtal 2)utvidgad social atom 3)regression 4)att förändra bilden. Teknikerna 2-4 används utifrån protagonistens behov och utförs individuellt, i ett individualterpeutiskt psykodrama (Högberg 1998b), under vilket psykodramaledaren noggrant följer protagonistens alla tankar och känslor. Däremot inleds och avslutas behandlingen alltid med gruppsamtal. 1.Gruppsamtal; genom att var och en uppmuntras att berätta om sin problematik i gruppen kommer gruppsamtalet att resultera i att man känner igen sig i de andras berättelser och hittar nya sidor på sina egna problem. Man kommer framför allt underfund med att man inte är ensam om att ha problem, man kan tillåta sig att känna det man verkligen känner och bli bekräftad av gruppen. Gruppen har också funktionen av socialt stöd. Under gruppsamtalet framgår också om någon av deltagarna inte är lämpad att gå vidare till ett individualterapeutiskt psykodrama. 2.Utvidgad social atom; det deltagarna berättat i gruppen ligger till grund för den utvidgade sociala atomen, som kommer att illustrera protagonistens utvecklingsprocess i ett tidsperspektiv, där framför allt känslorna skall tydliggöras. Protagonisten berättar om den problemsituation hon/han befinner sig i, associerar till andra liknande situationer och allt efter att minnesfragment och minnen kommer tillbaka förtydligar psykodramaledaren berättelsen genom att låta varje viktig person eller händelse representeras av ett objekt (en kudde, en stol, en pall) som läggs på golvet i ett visst förhållande till varandra och i kronologisk ordning. Småningom är protagonisten omgiven av en karta av minnen av personer som hon/han har relation till och som kan härstamma ända från barndomen. Relationerna, känslorna kopplade till händelserna och upprepade mönster blir tydliga och bildar en helhet. Kartans betydelse ligger i att den illustrerar helheten i protagonistens liv. Att gå runt på golvet och iakttaga och uppleva sitt livs viktigaste personer och ett nätverk av både händelser och känslor, ger nya perspektiv. I detta skede har protagonisten börjat komma till insikt och talar nu tex. om hur hon/han saknat uppmuntran, bekräftelse och stöd under sin uppväxttid och hon/han upplever att problemen i dag har samband med detta. Detta steg är tillräckligt ifall protagonisten enbart behöver få insikt i att händelser har samband med varandra eller att olösta problem tenderar att upprepa sig. Om det däremot finns oklarheter, oavslutade situationer eller liknande, görs ett rollbyte för att få grepp om de orsaker som har skapat situationen och för att komma underfund med de förändringar som behöver göras. I rollbyte uppmuntrar psykodramaledaren protagonisten att ställa sig någonstans i sin sociala atom och ta ställning i den aktuella situationen, så att protagonisten får en möjlighet att hitta tillbaka till

15 sina egna önskningar och sina ursprungliga behov och på det viset få en klarhet i hur hon/han skall gå vidare på sina egna villkor. 3.Regression; det finns fall då protagonisten inte medvetet kan minnas någon händelse som har att göra med problemet som hon/han konfronteras just nu och därför måste man söka det i det omedvetna genom att först försätta protagonisten i ett tillstånd av inre koncentration och full medvetenhet, sk. "vardagstrance" (Erickson et al.1978). För att ledas in i ett tillstånd av "vardagstrance" används en lätt induktion för att fixera uppmärksamheten, där protagonisten uppmanas att titta mot en vit bakgrund, en vit gardin eller en vit vägg. I och med det avbryts den okontrollerade tankeverksamheten som är typisk för personer med problem och ett tillstånd av avslappning och koncentration åstadkoms, där protagonisten är fullt medveten. Sedan får protagonisten fokusera på den känsla hon/han besväras av och efter det säger psykodramaledaren: du kommer att minnas, höra, se eller känna igen en situation som har att göra med din besvärande känsla. En affektbrygga skapas mellan den aktuella känslan, symptomet och dess orsak, där själva känslan (affekten) används för att guida protagonisten genom sina tidigare livserfarenheter till ursprungstraumat (Karle & Boys 1987). Ett minne dyker upp hos protagonisten som hon/han ser framför sig som en bild på en skärm, allt medan protagonisten sitter skönt tillrätta. Det blir ett avstånd mellan protagonisten och händelsen på skärmen, vilket är viktigt ifall minnet som dyker upp är mycket smärtsamt. Protagonisten ser sig själv, ofta som betydligt yngre, ibland som litet barn, i ett visst sammanhang på bilden framför sig och uppmanas att lägga märke till platsen, omgivningen liksom sina känslor, sin kroppshållning, sina uttryck mm. Protagonisten får sedan beskriva vad hon/han känner och upplever i den situationen. 4.Att förändra bilden; när protagonisten ser sig själv i ett visst sammanhang skall hon/han långsamt och försiktigt se sig själv som vuxen gå in i händelsen på skärmen och kommunicera med sitt yngre jag som oftast är sorgset, orörligt och förstelnat. Protagonisten får till uppgift av psykodramaledaren att ta hand om sitt yngre jag, ge henne/honom den tröst som behövs och väldigt försiktigt ta henne/honom ut ur det låsta tillståndet. Protagonisten behöver sedan väcka hennes/hans lust att leva, att röra sig och att uttrycka sig. Här får man lämna fritt spelrum åt protagonisten att hitta sätt för att åstadkomma detta. Så kan tex. den lilla ledsna flickan vars situation ingen såg, bli sedd och omhändertagen av protagonisten själv. Protagonisten är den enda som exakt vet hur den lilla flickan kände sig och därför är hon den enda som egentligen vet vad flickan behöver för att må bättre. Fenomenet att "fastna" i en minnesbild är vanligt och leder till att man i svåra minnen oftast upplever att man sitter fast, är orörlig och förstelnad. Att få hjälp att komma loss, börja röra på sig och komma till liv igen, är mycket betydelsefullt för protagonisten. Tre fallbeskrivningar där de ovannämnda teknikerna utvecklade ur det klassiska psykodramat använts, finns presenterade i bilaga 1. 4.SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 4.1 Syfte I denna pilotstudie undersöker jag effekten av en sex dagars stresshanteringskurs med inslag av friskvårdsaktiviteter på deltagare med stressrelaterade besvär. Syftet är att få reda på om deltagarna sökte sig till kursen på grund av problem på arbetet, i relationer och/eller personliga problem och om de fick hjälp med sina stressrelaterade besvär direkt efter avslutad kurs eller på sikt samt hur de mår och fungerar idag, fem år efter avslutad kurs. Ett ytterligare syfte var att få reda på hur arbetsförmåga och sjukskrivning påverkades direkt efter avslutad kurs samt vad deltagarna ansåg att bidrog bäst till förändring Frågeställningar -påverkades arbetsförmåga och sjukskrivning? -hur påverkades deltagarna på kort och på lång sikt? -vad var det man ansåg att bidrog bäst till förändring?

16 -vad var anledningen till att delta i kursen? 5.METOD 5.1. Undersökningsmetod och design Jag har valt att använda en deskriptiv undersökningsmetod. Inom problemområden där det redan finns en viss mängd kunskap och där man begränsar sig till att undersöka några aspekter av de fenomen man är intresserad av, kommer undersökningen att vara beskrivande, dvs. deskriptiv (Patel & Davidsson 2003). Studiens design är retrospektiv med krävd information efteråt där interventionen genomfördes år 2002 medan studien gjordes år Deltagarna Sjutton deltagare, av vilka sexton var kvinnor, med medelåldern 54 år och en var man, ålder 56 år, hade sökt sig till stresshanteringskursen för att få hjälp med sina stressrelaterade besvär under år 2002, via annons, internet eller efter att ha hört om kursen av andra. Deltagarna tog på eget intiativ kontaktat med kursgården per telefon. Man ställde frågor kring verksamheten, fick uppgifter om aktiviteter och om alternativet att delta enbart i basprogrammet eller i både basprogrammet och stresshanteringskursen. Vanligen skickades en folder med information om basprogram och stresshanteringskurs till personen ifråga, där all information ingick. Även en hemsida fanns att tillgå. Följande steg var att klienten ringde igen när han/hon väl bestämt sig för att delta. I samband med detta samtal ställde hon/han ofta frågor eller berättade om sin situation, för att förvissa sig om att man kan få den hjälp man sökte. Under detta samtal bokar man en plats i stresshanteringskursen. 5.3.Interventionen Stresshanteringskursen inkluderar femton timmar grupp- och individuell terapi fördelad på sex dagar. Utöver stresshanteringskursen i vilken högst fyra personer deltar per vecka, pågår parallellt ett basprogram med ett brett utbud av aktiviteter. Deltagarantalet i basprogrammet är cirka 5-8 personer. Det dagliga basprogrammet inkluderar ett gymnastikpass, promenader i frisk luft, avslappningsövningar/qigong, nyttig mat, massage mot spänningar, föredrag och gruppaktiviteter.tid för vila och tillräckligt med sömn fanns också inplanerat i schemat. Stresshanteringskursen: - Dag 1, ankomst: gruppsamling, ledarna presenterar sig samt var och en får tillfälle att presentera sig och berätta något om sig själv tex. varför man kommit till kursen. - Dag 1, individuell hälsointervju med mätning av blodtryck, vikt (vid behov), samt tillfälle att berätta om sömnvanor, arbete, medicinering, sjukskrivning, tidigare sjukdomar, stress etc. - Dag 2 och 3, gruppsamtal (grupp på 3-4 personer) med en gruppledare. Samtalen på minst 2 timmar/dag berör vars och ens upplevelse kring sina besvär eller sin sjukdom. - Dag 3, 4 och 5, individuell session med en gruppledare, minst 2t/dag. - Dag 6, gruppsamtal för att stämma av och avsluta kursen. - Uppföljningsamtal per telefon vid behov för att få stöd i sin process efter hemkomsten. Även om man inte hört av sig gjordes uppföljningssamtal efter 1-2 månader till alla deltagarna Enkäten och PSOM-S funktionsskalan Vid insamlandet av information från deltagarna användes en skräddarsydd enkät med både öppna och strukturerade frågor samt ett standardiserat PSOM-S formulär som mäter funktionsförmåga (bilaga 2). När man arbetar med frågor för att samla information måste man beakta två aspekter. Dels måste man tänka på frågornas utformning och inbördes ordning. Detta kallas grad av standardisering. Dels måste man tänka på i vilken utsträckning frågorna är fria för intervjupersonen att tolka fritt beroende på sin egen inställning eller tidigare erfarenheter. Detta kallas strukturering. Graden av strukturering handlar om vilket "svarsutrymme" en intervjuperson får. Frågor med fasta svarsalternativ är helt stukturerade medan i öppna frågor utan fasta svarsalternativ är graden av

17 strukturering beroende av hur man har formulerat frågan. Vissa frågor kan man formulera så att det bara blir möjligt att svara tex. "ja" eller "nej". I det fallet är frågan strukturerad, medan frågan är öppen när man lämnar fritt svarsutrymme som tex. "Vad anser du att..." (Patel & Davidson 2003). En enkät har en hög grad av standardisering och är så konstruerad att varje person ska svara på likalydande frågor i samma ordning, vilket även gäller enkäten i denna studie. Graden av strukturering i enkäten varierar och är en kombination av frågor med svarsalternativ och frågor utan svarsalternativ. I originalversionen av det standardiserade PSOM-S formuläret uppmanas man att svara på frågorna utifrån hur man upplevt dem under de sju senaste dagarna. I denna studie ville jag att deltagarna skulle svara på frågorna utifrån hur de upplevt dem under den senaste månaden, för att om möjligt få mer stabilitet i svaren Procedur Den skräddarsydda enkäten och PSOM-S funktionsskalan skickades per post till de deltagare som gått stresshanteringskursen under loppet av ett kalenderår. Valet föll på deltagare i stresshanteringskursen från år 2002 med anledningen av att antalet deltagare var något större det året än under övriga år. Därav studiens retrospektiva design. Innan enkäten och PSOM-S funktionsskalan sändes ut, kontaktades varje deltagare per telefon, för kontroll av adress. Tillsammans med enkäten och PSOM-S funktionsskalan skickades ett följebrev (bilaga 3) med hänvisning till mitt tidigare telefonsamtal under vilket jag berättade om avsikten med studien. Av brevet framgick att resultaten redovisas anonymt samt att svaren på frågorna kunde ges anonymt. Ett färdigt frankerat svarskuvert bifogades brevet Databearbetning Frågorna som ställts för att få reda på skillnader i resultatet har berarbetats och analyserats med statistiska metoder. Vad beträffar frågorna som ställts för att tolka och förstå deltagarnas upplevelser har verbala analysmetoder använts (Patel & Davidson 2003) Statistiska analysen Skillnaderna i deltagarnas sjukskrivning och arbetsförmåga före och direkt efter kursen (bilaga 4) analyserades med Wilcoxon Signed Ranks Test (bilaga 5) Kvalitativa analysen Den kvalitativa analysen av materialet har gjorts genom en sammanställning av deltagarnas svar på frågorna i frågeformuläret. Svaren är deltagarnas kvalitativa värdering av den effekt kursen hade på dem inom olika livsområden på kort och på lång sikt. Av deltagarnas självskattade poäng i PSOM-S funktionsskalan beräknades ett genomsnittsvärde som jämfördes med maxvärdet (bilaga 6). 5.7.Reliabilitet, validitet och generaliserbarhet Att i en studie veta att man undersöker det man avser att undersöka, ger god validitet och att veta att man gör det på ett tillförlitligt sätt, ger studien god reliabilitet. Att veta vad man undersöker handlar om överenstämmelse mellan det man säger att man ska undersöka och det man faktiskt undersöker, vilket till stor del handlar om hur forskaren förmår tillämpa och använda sin förförståelse för fenomenet som skall studeras. Vad gäller själva datainsamlingen kopplas validiteten till om forskaren lyckas skaffa underlag för att göra en trovärdig tolkning av den studerades livsvärld. God reliabilitet är en förutsättning för god validitet. För att veta vad man mäter måste mätningen vara tillförlitlig ( Patel & Davidson 2003).

18 När man använder en enkät har man liten möjlighet att kontrollera tillförlitligheten i förväg. Det enda man kan göra är att på alla sätt försäkra sig om att deltagaren som ska besvara enkäten uppfattar den som det är tänkt. Man måste se till att den är uppställd på ett sätt som gör den lätt att besvara och att frågornas formuleringar inte går att missuppfatta (Patel & Davidson 2003). Jag strävade i studiens enkät efter att ställa frågorna så att deltagarna lätt kunde besvara dem för att effekten av stresshanteringskursen inom olika områden av deltagarnas liv, både direkt efter avslutad kurs och på sikt tydligt skulle framgå liksom hur deltagarnas arbetsförmåga och sjukskrivningar påverkats direkt efter kursen. I kvantitativa studier innebär generalisering att de resultat som erhållits kan generaliseras från en studerad grupp, ett stickprov, till en större population. I en kvalitativ studie går inte resultaten att generalisera till en större population, men en kvalitativ analys kan leda fram en till förståelse av ett fenomen och vilka variationer som detta fenomen uppvisar i relation till sin kontext. Generaliseringen kan då eventuellt göras i relation till andra snarlika situationer eller kontexter (Patel & Davidson 2003) Etiska överväganden Informerat samtycke och konfidentialitet är grundläggande frågor att ta i beaktande i samband med forskningsprocesser. Av följebrevet till deltagarna framgick att resultaten i studien redovisas anonymt. Alla de tre personerna vilkas terapeutiska process beskrivits i studien, har gett mig sitt samtycke (bilaga 3). 6. RESULTAT Syftet med studien var att utvärdera effekten av en sex dagars stresshanteringskurs. Deltagarna hade stressrelaterade besvär i mycket olika omfattning. Bland dem fanns heltidssjukskrivna, deltidssjukskrivna, arbetssökande, deltidsarbetande, heltidsarbetande med arbetstid från 100% upp till 150%, pensionärer, de med sjukbidrag mfl. De stressrelaterade besvären var hos en del inte större än att man kunde arbeta heltid, medan andra kom till kursen efter att ha varit hemma sjukskrivna och vilat innan. Under år 2002 deltog sjutton personer i stresshanteringskursen och samtliga fick svara på frågor i en skräddarsydd enkät och en PSOM-S funktionsskala, vilka skickades hem till dem med ett bifogat svarskuvert, fem år efter kursen. Fjorton enkäter och PSOM-S formulär (82%) kom i retur, med de besvarade frågorna Kvantitativa resultat Av fjorton deltagare var tre deltagare icke arbetsföra varken före eller efter kursen: en pensionär, en med sjukbidrag och en "annat". Arbete och sjukskrivning (bilaga 4) visar att 11 av 14 deltagare var arbetsföra före kursen. Av de 5 heltidssjukskrivna vid kursstart, var 0 deltagare sjukskriven efter kursen. Resultat +5 1 heltidssjukskriven deltagare gick i heltidssjukpension efter kursen. Resultat 0 1deltidssjukskriven deltagare fortsatte att vara deltidssjukskriven efter kursen. Resultat 0 1 deltagare som inte var sjukskriven i början av kursen, blev halvtidssjukskriven efter kursen. Resultat - 0,5 Totalt resultat: +5-0,5 = + 4,5 i vinst. Det innebär en 40 procent förbättring av arbetsförmågan (Z = -1,933, p = 0,053), ett resultat som visar en tendens till signifikans. Förbättringen av arbetsförmågan beräknades utifrån sysselsättningsgrad före och efter kursen.

19 Sysselsättningsgraden ökade från 35,5 procent till 64,4 procent hos hela gruppen bestående av 14 deltagare (bilaga 5). Utöver de ovanstående deltagarna ingick i gruppen: Två heltidsarbetande fortsatte att arbeta som förr. Resultat 0 En arbetssökande deltagare, ej sjukskriven, som efter kursen började arbeta till 60 procent, är inte medräknad i statistiken. Efter kursen var 58 procent i arbete, mot 25 procent innan kursen och 7 procent var sjukskrivna mot 46 procent innan kursen. Efter kursen hade 28 procent sjukpension, pension eller annat, mot 21 procent innan kursen Kvalitativa resultat I samband med utskicket av enkäten och PSOM-S formuläret (bilaga 2), kontaktades varje deltagare per telefon för kontroll av adress. Under detta samtal berättade flera deltagare spontant i liknande ordalag hur de numera upplever att livet går upp och ner, men att de lärt sig hantera upp- och nedgångarna bättre och att detta var ett resultat av kursen. Med frågan i enkäten hur man mår direkt efter kursen, ville jag ta reda på om deltagarna kände att kursen gjorde nytta och i så fall inom vilka områden, se tabell 1. Tabell 1 Deltagarnas svar på frågan hur de mår direkt efter kursen, där varje deltagare kan ge flera svar Påverkade kursen dig så att du mådde bättre ingen förändring sämre -i ditt arbete i dina relationer i dina attityder annat summa svar = 24svar (100%) Av de fjorton deltagarna gav några flera än ett svar, varför det totala antalet uppgår till 24 svar. Av 24 svar (100%), anger 17 svar(69%) att man mådde bättre och 7 svar(29%) att ingen förändring hade skett. Inget svar anger att man mådde sämre. Två deltagare uppgav att de mådde bättre inte bara på ett utan på två eller tre områden, trots att de uppgett problem på ett eller två områden vid kursstart. Av svaren framgår att det område man framför allt mådde bättre på var i sina attityder, medan området relationer och arbete också påverkades, liksom "annat" om än bara lite. Sammantaget visar svaren att de flesta deltagarna mådde bättre direkt efter kursen. Med följande fråga i enkäten ville jag ta reda på om kursen på sikt hade lett till de bestående förbättringar som man ville åstadkomma. Det är bara på sikt man kan konstatera om en förändringsprocess som påbörjats under kursen har

20 fortsatt och de positiva förändringarna omsatts i vardagen och i så fall inom vilka områden och i vilken utsträckning ; tydlig förändring, någon förändring eller ingen förändring alls, se tabell 2. Tabell 2 Deltagarnas svar på frågan hur de fungerar på sikt efter kursen, där varje deltagare kan ge flera svar. Tycker du att kursen i stresshantering bidrog på sikt till din: ja något nej -arbetsförmåga hälsa och välbefinnande dina attityder dina relationer summa svar = 42 svar (100%) Av de fjorton deltagarna gav de flesta flera svar, varför det totala antalet uppgår till 42 svar. Av 42 svar (100%), anger 19 svar (45%) att kursen hade bidragit till en förbättring inom de olika områdena, 12svar (28%) anger "något bättre" och 11 svar (26%) anger att kursen inte hade påverkat alls. Att man svarar "ja" eller "något" betraktas som positiva svar vilket resulterar i = 31 svar (73%) positiva svar. De områden som påverkats mest är hälsa och välbefinnande liksom attityder och därnäst området relationer och arbetsförmåga i nämnd ordning. Det standardiserade PSOM-S formuläret PSOM-S funktionsskalan mäter delområdena uppmärksamhet, produktivitet, förmåga att ta ansvar/ta hand om, avkoppling och vila, förmåga till njutning och gemensamhet och ger svar på hur man fungerar inom de olika delområdena, fem år efter kursen, se tabell 6. Tabell 3 PSOM-S funktionsskalan, med deltagarnas svar på frågan hur de fungerar idag 3: Rikligt av dylika upplevelser 2: Kan känna så vissa stunder 1: Har svårt att känna så 0: Oförmögen att känna det så A: Uppmärksamhet: Jag är i stånd att koncentrera mig på en uppgift som jag vill utföra utan att distraheras av andra tankar O B: Produktivitet: Jag kan slutföra ett arbete och ta itu med De problem som uppstår och hitta lösningar på dem O C: Förmåga att ta ansvar/ta hand om: Jag känner att jag kan ta hand om mig själv och andra på ett bra sätt O D: Avkoppling och vila: Det är möjligt för mig att känna mig avslappnad utan störande tankar, eler kroppsliga spänningar O E: Förmåga till njutning: Jag kan njuta av kroppsliga upplevelser eller trivsamma tankar och göra saker som jag tycker om; som att lyssna på musik, ta promenader