Nya råd om hälsosamma matvanor Från vetenskaplig evidens 7ll mat på tallrik

Transkript

1 Disposi7on Nya råd om hälsosamma matvanor Från vetenskaplig evidens 7ll mat på tallrik Mat som hel debalämne Blir man fet av emulgeringsmedel? Den aktuella evidensen om hälsosam mat Caféa;on 4 mars 205 Ekocentrum Göteborg Medelhavsmat el matmönster med evidens för hälsa När vetenskap ska bli mat på tallrik Ingrid Larsson, klin näringsfysiolog, med dr Enheten för Klinisk Nutri7on och ObesitasmoLagningen Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Hälsosam mat el kunskapsämne som blivit hel debalämne ² Forskningen kring hälsosam mat är samstämmig ² Kunskapen ökar men även människors förvirringen ² Till synes motsägelsefulla budskap sprids på bred front ² Kostrådgivningen bedrivs i media och på bloggar ² Enskildas vilnesmål ges samma tyngd som vetenskaplig evidens ² Personliga erfarenheter blir evidensgrundande ² Mytbildning och trender riskerar al bli starkare än evidens Blir man fet av emulgeringsmedel? Dietary emulsifiers impact the mouse gut microbiota promo7ng coli7s and metabolic syndrome (LeLer) Grundläggande för fetma: ökat energiintag i förhållande till energiomsättning Drivs för högt energiintag av emulgeringsmedlens påverkan på tarm-mikrobiota som i sin tur ökar en låggradig inflammation, vikt och metabolt syndrom? C57Bl/6-möss (vild-typ) Il0 -- och Tlr5 -- möss med ökad förmåga till förändring av tarmmikrobiota-sammansättning och låggradig inflammation Chassaing et al. Nature 205 doi: 0.038/nature 4232

2 Blir man fet av emulgeringsmedel? Dietary emulsifiers impact the mouse gut microbiota promo7ng coli7s and metabolic syndrome (LeLer) Emulgeringsmedlen: karboxymetylcellulosa (% vattenlösning) och polysorbat-80 (2% vattenlösning) Ex. mjukglassmixer, glass, vissa potatisprodukter, vissa ostar Ex. tandkräm, laxermedel, vattenbaserade färger, textilbehandlingsmedel Hos mössen med ökad känslighet: förändrad tarm-mikrobiota och ökad låggradig inflammation, ökad vikt och försämrad glukosreglering Hos vild-typ mössen: ökad vikt och försämrad glukosreglering Hur mycket mat för människa blev mängden emulgeringsmedel i studien? Exempel:,5 l majonnäs per dag 50 l yoghurt per dag Blir man fet av emulgeringsmedel? Dietary emulsifiers impact the mouse gut microbiota promo7ng coli7s and metabolic syndrome (LeLer) Studiens konklusion Notably, this hypothesis does not dispute the commonly held assumption that excess caloric consumption is a predominant factor driving the metabolic syndrome epidemic. Rather, it suggests such hyperphagia may be driven, in part, by food additives and other factors that might alter gut microbiota and promote low- grade intestinal inflammation. Chassaing et al. Nature 205 doi: 0.038/nature 4232 Chassaing et al. Nature 205 doi: 0.038/nature 4232 How informative is the mouse for human gut microbiota research? Sammanfattning mat som hett debattämne Möss jämfört med människor: Anatomiska likheter och skillnader i magsäck och matspjälkningskanalen Olika bakteriesammansättning Olika tidsintervall för förändring av bakteriesammansättning när kosten förändras Olika absorptionsförmåga Om man översäler resultat från enskilda studier 7ll personliga kostråd är man så långt borta från seriös forskning al det blir irrelevant. Det är varken bra för forskningen, för pa7enter eller för allmänheten. Nguyen et al Disease Models and Mechanisms 205;8:-8 doi 0.242/dmm

3 Fokus på hälsosamma kostmönster Mer fullkorn, grönsaker, frukt och bär, nöler för mer vitaminer, mineraler, an7oxidanter och fibrer för lägre energitäthet lälare al hålla vikten, minskad risk för diabetes och hjärtkärlsjukdomar Det finns flera aktuella evidensbaserade lileraturgenomgångar om mat Samtliga rapporter pekar i samma riktning om vad som är hälsosam mat Mer fisk För omälade felsyror för D- vitamin, jod och selen Mjukare fel och mindre salt för al förebygga hjärtkärlsjukdomar Mindre socker 203 för al öka näringstätheten i kosten som helhet minskad risk för övervikt och fetma Rekommenderade intag av energigivande näringsämnen även fokus på vikt, fysisk ak7vitet och inak7vitet E;ersträva normalvikt och förebygga viktökning Minska i vikt och midjeomfång Öka fysisk ak7vitet och minska inak7vitet Näringsämne Typ Andel av energiintag NNR 202 Andel av energiintag NNR 2004 Kolhydrat Totalt: oraffinerade och raffinerade E% E% Socker < 0 E% < 0 E% Kosliber gram (3 g/ MJ) gram (3 g/ MJ) Totalt Varav: - EnkelomäLade - FleromäLade - MäLade felsyror E% 0-20 E% 5-0 E% < 0 E% E% 0-5 E% 5-0 E% < 0 E% Protein 0 20 E% 0-20 E% Alkohol < 5 E% < 5 E% FeL Nordiska näringsrekommenda7oner, 202 &

4 Det är skillnad mellan olika kolhydratrika livsmedel 00 gram: ca. 45 kcal 500 gram: ca. 220 kcal 00 gram: ca. 350 kcal 500 gram: ca. 750 kcal Hälsosamma kolhydrater innehåller livsnödvändiga näringsämnen gram fiber Minskat intag av mälat fel ger lägre hjärtkärlsjuklighet Reducerat eller modifierat intag av fel för kardiovaskulär preven7on Uppdaterad översikt Linjär minskning i risken för hjärt- händelser över 7d när man minskat intaget av mälat fel 4% reduk7on av kardiovaskulära händelser när mälat fel byts ut mot omälat fel i studier upp 7ll två år (män). Minskat intag av mälat fel över en period av minst 2 år innebar 24% reduk7on i antalet hjärt- händelser (0.76, CI: ) Ingen tydlig effekt på total mortalitet av omälade feler Inte tydligt om enkelomälat eller fleromäLat är mest fördelak7gt Ingen tydliga fördelar om mälat fel byts ut mot stärkelserik mat dvs, reduk7on av totalt fetntag Hooper et al. Cochrane Database Systema7c Reviews 202, Issue 5. Art. No.: CD DOI: 0.002/ CD00237.pub3. Hooper, L. et al. BMJ 200;322:

5 % lägre risk för hjärthändelser om man byter ut en del av det mälade felet mot fleromäLat Mozaffarian D, Micha R, Wallace S (200) Effects on Coronary Heart Disease Increasing Polyunsaturated Fat in Place Saturated Fat: A Systema7c Review and Meta- Analysis Randomized Controlled Trials. PLoS Med 7(3): e doi:0.37/journal.pmed Det är skillnader mellan olika feta livsmedel OmäLade felsyror Fisk, nöler, avokado, mjuka/flytande maleler 7% ökad risk för hjärthändelser om man byter ut en del av det mälade felet mot kolhydrater Mozaffarian D, Micha R, Wallace S (200) Effects on Coronary Heart Disease Increasing Polyunsaturated Fat in Place Saturated Fat: A Systema7c Review and Meta- Analysis Randomized Controlled Trials. PLoS Med 7(3): e doi:0.37/journal.pmed Mindre av röl köl, mer av fisk, baljväxter och fågel MäLade felsyror KöL, smör, ost, grädde 5

6 råd om hälsosamma matvanor förslag baserade på NNR råd om hälsosamma matvanor, forts Ät lagom mycket. Rör dig minst 30 minuter varje dag. Ät mycket grönsaker och frukt, minst 500 gram per dag. Välj grova grönsaker, som rolrukter, baljväxter, kål och lök. Ät mindre röl köl och chark, högst 500 gram per vecka. Tänk på omsorg om miljö och djurhälsa. Ät fisk 2 3 gånger per vecka, variera sorterna och välj miljömärkt. Välj fullkorn i stället för vil mjöl. Välj magra, osötade mejeriprodukter. Välj maleler av nytga oljor, exempelvis rapsolja, 7ll matlagning och smörgåsfeler märkta med Nyckelhålet. Mindre socker, särskilt från söta drycker, godis, glass och bakverk. Minska på saltet, men använd joderat salt. Sänka risken av riskfaktorer och insjuknande i hjärtkärlsjukdom och diabetes - det vetenskapliga underlaget för koslaktorer idag Livss7lsförändringar i form av viktminskning eller bibehålla normal kroppsvikt och lagom midjeomfång Medelhavsmat, sjuklighet och dödlighet 2 prospektiva kohortstudier, män och kvinnor Uppföljningstid: 3 till 8 år Öka intaget av grönsaker, baljväxter, frukt, fullkorn och fisk Öka intaget av enkel- och fleromälat fel på bekostnad av mälat fel Medelhavskosten är en kost med stor vetenskaplig evidens 9% lägre risk för hjärtkärlsjukdom: RR (95% CI): 0.9; 0.87, 0,95 6% lägre risk för cancer: RR (95% CI): 0.94; 0.92, 0,96 3% lägre risk för Alzheimers och Parkinsons sjukdomar: RR (95% CI): 0.87; 0.80, 0,96 9% lägre risk al dö: RR (95% CI): 0.9; 0.89, 0,94 N Engl J Med 200;344: , N Engl J Med 2002;346: , N Engl J Med 997;336:7-24, Lancet 2002;359: , BMJ 992;304:05-09, Lancet 2002;360:455-46, Arch Intern Med 2009;69:659-69, BMJ 2008;337;a344, Am J Med 2000;3:3S- 24S, BMJ 200;322: , Am J Clin Nutr 999;69: , Nordiska Näringsrekommenda7oner, 202 ( Si F et al. BMJ 2008;337:bmj.a344 6

7 Liknande resultat i uppdaterade analyser The n e w e ng l a n d j o u r na l m e dic i n e original article Primary Prevention Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Ramón Estruch, M.D., Ph.D., Emilio Ros, M.D., Ph.D., Jordi Salas-Salvadó, M.D., Ph.D., Maria-Isabel Covas, D.Pharm., Ph.D., Dolores Corella, D.Pharm., Ph.D., Fernando Arós, M.D., Ph.D., Enrique Gómez-Gracia, M.D., Ph.D., Valentina Ruiz-Gutiérrez, Ph.D., Miquel Fiol, M.D., Ph.D., José Lapetra, M.D., Ph.D., Rosa Maria Lamuela-Raventos, D.Pharm., Ph.D., Lluís Serra-Majem, M.D., Ph.D., Xavier Pintó, M.D., Ph.D., Josep Basora, M.D., Ph.D., Miguel Angel Muñoz, M.D., Ph.D., José V. Sorlí, M.D., Ph.D., José Alfredo Martínez, D.Pharm, M.D., Ph.D., and Miguel Angel Martínez-González, M.D., Ph.D., for the PREDIMED Study Investigators* Accruing evidence on benefits adherence to the Mediterranean diet on health: an updated systematic review and meta-analysis,2 Public Health Nutrition: 7(2), doi:0.07/s Francesco Si, Rosanna Abbate, Gian Franco Gensini, and Alessandro Casini Review Article Mediterranean diet. outcomes in Keywords electronic databases: MEDLINE (source: Conclusions: The Mediterranean diet was found to be a healthy dietary patternhealth in Mediterranean diet 966 to June 200; EMBASE (980 terms morbidity and mortality. By using data from the cohort studies PubMed, we Meta-analysis Downloaded from ajcn.nutrition.org at GOTEBORGS UNIVERSITETSBIBLIOTEK on March 8, 203 ABSTRACT great deal attention has been given to tools that estimate the Background: The Mediterranean diet has long been reported to adherence individuals to the Mediterranean diet because the bemediterranean protective against thediet occurrence severalstatus: different an health usefulness these tools to identify the whole dietary pattern and health updated meta-analysis outcomes. instead single foods or nutrients (4). Hence, computational and a We proposal for aourliterature-based Objective: aimed to update previous meta-analysis adherence pubscoresscore have been created and used in several large epidemiologic lished cohort prospective studies that investigated the effects studies to seek whether they could be useful to estimate the risk,2,3, 3 status.,3 adherence to the Mediterranean diet on health Francesco Si *, Claudio Macchi, Rosanna Abbate, Gian Franco Gensini disease in the general population (5). Some large epidemiologic,2 Design: We conducted a comprehensive literature search through studies conducted in different cohorts evidenced an association and Alessandro Casini electronic databases upand to June 200. Medicine, University Florence, Largo Department Clinical Experimental Brambilla 3, 5034 Florence, to Mediterranean diet, a reduced risk between a greater adherence Results: The updated review process showed 7 prospective studies Italy: 2Agency Nutrition, University Hospital Careggi, Florence, Italy: 3Don Carlo Gnocchi Foundation Italy, mortality, and the incidence major chronic diseases (6 9). In IRCCS, Florence, published in the Italy past 2 y that were not included in the previous 2008, we performed a meta-analysis that included all cohort meta-analysis ( study for overall mortality, 3 studies for cardiovasprospective studies that investigated this issue, and we observed cular incidence or mortality, study for cancer incidence or mor2-point203increase adherence to Mediterranean diet Submitted 2 February 203: Final revision received 5 July 203: Accepted 5 October 203: First publishedthat online a29 November tality, and 2 studies for neurodegenerative diseases). These recent conferred a significant protection against mortality, the occurabstract studies included 2 health outcomes not previously investigated (ie, rence cardiovascular diseases, and major chronic degenerative Objective: To update previous meta-analyses cohort studies that mild cognitive impairment and stroke). The meta-analysis for investigated all diseases (3). However, the previous meta-analysis is 3 y old, and the association between the Mediterranean health status studies with a random-effects model that diet wasand conducted afterand theto utilize more prospective cohort studies have since been published. data coming from all the cohort studies for proposing a literature-based inclusion these recent studies showed that a 2-point increase in adherence score to the Mediterranean diet. Therefore, the aim this study was to update our previous adherence the Mediterranean was associated with a signifisofi F et We atol. conducted Am J Clin Nutr diet 200;92:89-96, Sofi et asystematic l. Public H ealth and Nutri7on 204;7: Design: a comprehensive literature search through all electronic review meta-analysis conducted in cohort procant reduction June overall databases up to 203.mortality [relative risk (RR) = 0.92; 95% spective studies that investigated the effects adherence to studies investigating adherence(rr to the CI:Setting: 0.90, Cohort 0.94], prospective cardiovascular incidence or mortality = Mediterranean 0.90; diet on several health outcomes and to use these diet CI: and 0.87, health 0.93), outcomes. Cut-f values groups(rr used =to 0.94; compute Mediterranean the 95% cancer incidence or food mortality data to conduct a meta-regression analysis to explore a potential adherence score were obtained. 95% CI: 0.92, 0.96), and neurodegenerative diseases (RR = 0.87; Subjects: The updated search was performed in an overall populationsource heterogeneity in studies. 95% CI: 0.94).with Theeighteen meta-regression analysis thatpresent sam- in the , subjects, recent studies thatshowed were not pleprevious size was the most significant contributor to the model because it meta-analyses. Results: A 2-point increase adherence to the Mediterranean METHODS significantly influenced the inestimate score the association for overalldiet was reported to determine an 8 % reduction overall mortality (relative risk 5 0?92; mortality. 95 % CI 0?9, 0?93), a 0 % reduced risk CVD (relative risk 5 0?90; 95 % CI 0?87, Literature search Conclusion: This updated meta-analysis confirms, in a larger num0?92) and a 4 % reduction neoplastic disease (relative risk 5 0?96; 95 % CI 0?95, ber0?97). subjects anddata studies, thefrom significant andstudies consistent protection We utilized coming all cohort available in the literatureaccording to the statement the Preferred Reporting Items for provided by adherence to the Mediterranean diet Such in relation the from for proposing a literature-based adherence score. a scoretoranges Systematic Reviews and Meta-Analyses (0), we systematically 0 (minimaladherence) to 8 degenerative (maximal adherence) and Jincludes occurrence major chronic diseases.points Am Clin three searched published cohort prospective studies that investigated different categories consumption for each food group composing the Nutr 200;92: the association between adherence to the Mediterranean diet and bs t r ac t 7447 kvinnor och maän år Background Observational cohort studies and a secondary prevention trial have shown an in4,8 verseårs uppföljning association between adherence to the Mediterranean diet and cardiovascular risk. We conducted a randomized trial this diet pattern for the primary preveningen hjärtkärlsjukdom tion cardiovascular events. Methods Riskfaktorer, T2DM In a multicenter trial in Spain, we randomly assigned participants who were at high cardiovascular risk, but with no cardiovascular disease at enrollment, to one Interven+on three diets: a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil, a Mediterranean diet supplemented with mixed nuts, or a control diet (advice to reduce Medelhavsmat+30g valnöler, hasselnöler, mandel/d. dietary fat). Participants received quarterly individual and group educational sessions and, depending on group assignment, free provision extra-virgin olive oil, Medelhavsmat+ liter olivolja/v. mixed nuts, or small nonfood gifts. The primary end point was the rate major cardiovascular events (myocardial infarction, stroke, or death from cardiovascular Kontrollkost causes). On the basis the results an interim analysis, the trial was stopped after a median follow-up 4.8 years. Results Medelhavsmat: 0% (age reduk7on i insjuknande A total 7447 persons were 3 enrolled range, 55 to 80 years); 57% were women. The two Mediterranean-diet groups had good adherence to the intervention, according to self-reported intake and biomarker analyses. A primary end-point event i hjärtkärlsjukdom jfr. med kontroll. occurred in 288 participants. The multivariable-adjusted hazard ratios were 0.70 (95% confidence interval 0.54 to d 0.92) and 0.72 (95% CI, 0.54 to 0.96) for the Ingen effekt på [CI], total ödlighet The authors affiliations are listed in the Appendix. Address reprint requests to Dr. Estruch at the Department Internal Medicine, Hospital Clinic, Villarroel 70, Barcelona, Spain, or at restruch@ clinic.ub.es, or to Dr. Martínez-González at the Department Preventive Medicine and Public Health, Facultad de Medicina Clínica Universidad de Navarra, Irunlarrea, 3008 Pamplona, Spain, or at mamartinez@unav.es. * The PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea) study investigators are listed in the Supplementary Appendix, available at NEJM.org. Drs. Estruch and Martínez-González contributed equally to this article. This article was published on February 25, 203, at NEJM.org. N Engl J Med 203. DOI: 0.056/NEJMoa Copyright 203 Massachusetts Medical Society. N Engl J Med 203;368: group assigned to a Mediterranean diet with extra-virgin olive oil (96 events) and the group assigned to a Mediterranean diet with nuts (83 events), respectively, versus the control group (09 events). No diet-related adverse effects were reported. Conclusions Among persons at high cardiovascular risk, a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts reduced the incidence major cardiovascular events. (Funded by the Spanish government s Instituto de Salud Carlos III and others; Controlled-Trials.com number, ISRCTN ) n engl j med nejm.org The New England Journal Medicine Downloaded from nejm.org on February 25, 203. For personal use only. No other uses without permission. Copyright 203 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. INTRODUCTION proposed a literature-based adherence score that can represent an easy toolto for June 200; Update Web Science (isiweb Score the estimation adherence to the Mediterranean diet also at the individual level. knowledge.com), The Cochrane Library (source: The Cochrane The Mediterranean diet has long been reported to be the optimal diet for preventing noncommunicable diseases and From the Department Medical and Surgical Critical Care, Thrombopreserving good health ( 3). The Mediterranean-style diet is not sis Centre, University Florence, Florence, Italy (FS, RA, and GFG); the a specific diet, but rather a collection eating habits traditionally The Mediterranean diet has consistently been demonstrated Over the past years, several attempts for estimating Agency diet Nutrition, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Florence,. to have afollowed beneficial by influence on health longevity( 3) adherence to thethe Mediterranean have been done, people in theanddifferent countries bordering Italy (FSdiet andquality AC); and the (4,5) Don. Carlo Gnocchi Foundation, Centro Santa Two meta-analyses conducted by diet our refers group to in a2008 the creation indices Mediterranean Sea. The dietary mainly prile through commonly Maria agli Ulivi, Onluscommon IRCCS, Florence, Italy (FS and GFG). The usefulness these measures, the most and in 200 clearly showed a significant protection for available in the early 960s in the Mediterranean regions and 2 Address correspondence to F Si, Department Medical and Surgical which is certainly the Mediterranean dietary score greater adherence to the Mediterranean diet on mortality characterized by a high consumption fruit, vegetables, lecentre,, has Thrombosis been assessed in University Florence, Viale Morgagni created by TrichopoulouCritical et al.(6)care, and morbidity from several causes(2,3). However, since gumes, and complex carbohydrates, with a moderate consump85, in 5034 Florence, Italy. francescosi@gmail.com. the publication the earliest meta-analysis further several longitudinal studies association with different tion fish,published, and the consumption olive oil as the main source(3). Although Received April 4,associations 200. Accepted for publication July 27, 200. significant studies have been making an update the health outcomes First published onlinefound September, 200; doi: /ajcn and a low-to-moderate red winebetween duringsuch meals. A and mortality scores have been in literaturefats necessary. In addition, despiteamount the vast amount different populations, the clinical application such literature available, one main issue remains yet to Am how J Clincan Nutr Printed in 200 American Society Nutrition is not easy to for obtain since studies evaluating be solved: we200;92: define one s adherence to USA. the! scores different cohorts with different dietary behaviours present Mediterranean diet? *Corresponding author: francescosi@gmail.com 89 r The Authors 203 Den nordiska kosten verkar ha liknande gynnsamma effekter som Medelhavsmat Medelhavsmat hälsosam mat mekanismer? Hormoner Blodtryck Vikt & bukfetma Proppbildning Koagula7on FeLlever KroppssammansäLning Kärlendotel Blodsocker Insulinkänslighet FeLsyrametabolism Är;lighet Adamsson V et al. J Intern Med 20;269:50-9 Olsen et al J Nutr 20;4: BlodfeLer Cytokiner Inflamma7on 7

8 Vad säger forskningen om mat för hälsa och ohälsa? Ohälsa Hälsa Storleken har betydelse Grönsaker, rolrukter, pota7s Frukt & bär Fullkornsbröd, pasta, ris Bönor, linser NöLer, mandel Fisk Vegetabiliska maleler Mejerivaror Sockersötade drycker KöL & kölvaror Sötsaker Snacks Bakverk =Medelhavsmat ) g ( Tallrikarna har blivit större d e m u s n o c Por7onsstorleken påverkar energiintaget c ab bc a 300 t n u o m A g Portion size 9 inches: ca 23 cm 2 inches: 30,5 cm Rolls, Morris & Roe, Am J Clin Nutr 2002;76:

9 Hur påverkar por7onsstorleken vikten över 7d? Effekten av por7onsstorlek upprälhölls under dagar Frukost Lunch Middag 00% por7on 50% por7on Rolls, Roe & Meengs, Obesity 2007;5: mellanmål em. + kvällsmål Cumulative energy intake (kcal) Mon Rolls, Roe & Meengs, Obesity 2007;5: Men 50% portions Men 00% portions Women 50% portions Women 00% portions Tue Wed Thu Fri Sat Study day Sun Mon Tue Wed Thu 4606 ± 77 kcal 5027 ± 735 kcal Kaffe vs. lale Hög energitäthet & stor storlek 8 kcal (4 dl) 230 kcal (4 dl) ObesitasmoLagningen, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg 9

10 Öka den fysiska ak7viteten eller äta mindre? 50 kcal: ca 30 min rask promenad 350 kcal: ca 70 min rask promenad Energitäthet = 2.3 kcal/g Två säl al äta 575 kcal Energitäthet= 0.52 kcal/g ca 350 kcal ca 50 kcal ObesitasmoLagningen, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg En lägre energitäthet betyder större volym och mer näring Barbara Rolls, Take- home message Följsamhet 7ll hälsosamma matvanor är helt avgörande för dess effekt men är inte 7llräckligt beforskat och är vår allra största utmaning Det råder INGEN förvirring om vad som är evidensbaserad hälsosam mat Medelhavsmat, lagom vikt samt daglig fysisk ak7vitet bidrar 7ll ökad hälsa, lägre sjuklighet och dödlighet Allmänheten och två stora pa7entgrupper (personer med fetma respek7ve diabetes) gynnas av liknande hälsosamma kostmönster och mat Vi har begränsad kunskap om följsamhet 7ll kostråd 0