Medicinsk kvalitetsrevision

Transkript

1 Medicinsk kvalitetsrevision Ett instrument för att förbättra den medicinska verksamheten Sveriges läkarförbunds och Svenska Läkaresällskapets enhet för Medicinsk Kvalitetsrevision

2 Enheten för Medicinsk Kvalitetsrevision Styrgruppen Mats Bauer (ordf), Medicinska kvalitetsrådet Anna Åberg-Wistedt, Medicinska kvalitetsrådet Kjell Lindström, Svensk förening för Allmänmedicin Mats Erntell, Svenska Infektionsläkarföreningen Jerker Hanson, Svenska Psykiatriska Föreningen Gunnar Grimfors, Svensk förening för Hematologi Lars Steen, Socialstyrelsen Kansli Anders Bengtsson, enhetschef, sekreterare i styrgruppen Eva Jerbrant, administration EMK Sveriges läkarförbund Box STOCKHOLM

3 Innehåll Inledning...1 EMKs definition av Medicinsk Kvalitetsrevision...3 Vårdkvalitet och granskningsformer...6 Kvalitetsarbete inom vården... 6 Extern granskning en bakgrund... 9 Ackreditering och certifiering Medicinsk Kvalitetsrevision metodologiska principer...14 Allmänna principer Revisionsprocessen Återföring av resultaten Erfarenheter Kvalitetsutveckling av metoden Offentlighet och sekretess...20 Praktiska tillämpningar av ovanstående Revisorn uppgift, krav och kompetens...24 Några viktiga kompetenskrav Utbildning Organisation för Medicinsk Kvalitetsrevision...28 Rapportmall...30 Rapport efter utförd revision Startdokument...34 Litteraturförslag...36

4 1 Inledning Enheten för Medicinsk Kvalitetsrevision (EMK), och den verksamhet som bedrivs där, har sin bakgrund i det arbete som initierades av Medicinska kvalitetsrådet (MKR). Sveriges läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet bildade år 1992 ett gemensamt organ, Medicinska kvalitetsrådet, med syfte att stödja läkarkåren i arbetet med att mäta och utveckla kvaliteten i hälso- och sjukvården. Enligt den instruktion som ligger till grund för MKR skall rådet särskilt; samordna kvalitetssäkringsarbetet i Läkarförbundets specialitetsföreningar och Läkaresällskapets sektioner ta initiativ till utarbetande av kvalitetsindikatorer sprida nationella och internationella erfarenheter av kvalitetssäkring. MKRs första uppgift blev att utveckla kvalitetsindikatorer som kan användas för kvalitetsuppföljning och utveckling inom olika medicinska specialiteter. Arbetet resulterade i en skrift med förslag till indikatorer för 11 specialiteter (Svensk Medicin nr 38, 1993). Under arbetet med indikatorerna märkte MKR, att det fanns behov av en översiktlig beskrivning av såväl olika metoder för kvalitetsutveckling som redskap för kvalitetsarbetet. En sådan översikt presenterades i broschyren Medicinsk kvalitetsutveckling riktlinjer och synpunkter (Svensk Medicin nr 47, 1995). En av rekommendationerna i den nämnda broschyren var att begreppet medicinsk revision borde preciseras, och att bestämda kvalitetskrav borde ställas på en extern granskning, om den skall förtjäna beteckningen medicinsk revision. Detta gjordes och presenterades i skriften Medicinsk Kvalitetsrevision (Svensk Medicin nr 52, 1996). I och med detta övergick MKR till att kalla verksamheten just Medicinsk Kvalitetsrevision, för att visa att det var en utveckling av verksamheten. Denna utveckling innebär en strukturering och en metodutveckling av de tidigare mer fria verksamheterna som kallats medicinsk revision. Efter en pilotverksamhet under åren beslöt Sveriges läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet att bilda en separat enhet som skulle ansvara för den medicinska kvalitetsrevisionen. Enheten för Medicinsk Kvalitetsrevision (EMK) bildades därför under år EMK leds av en styrgrupp med representanter från MKR, från de specialiteter som deltager i verksamheten samt från Socialstyrelsen.

5 2 EMKs engagemang i frågan tar utgångspunkt i uppfattningen att den medicinska professionen måste vara aktiv vad gäller kvalitetsutveckling och kvalitetsgranskning av vården. Risken är annars stor att den medicinska sakkunskapen inte på ett adekvat sätt tillvaratas och präglar utvecklingen på området. EMK har skrivit detta häfte med utgångspunkt i MKRs skrift Medicinsk Kvalitetsrevision från Detta häfte är uppdaterat och omarbetat för att passa in i dagens struktur kring verksamheten med Medicinsk Kvalitetsrevision. Syftet med detta häfte är egentligen tredelat. För det första skall det ge en utförlig bild av instrumentet Medicinsk Kvalitetsrevision. För det andra skall det fungera som undervisningsmaterial vid de tillfällen då EMK utbildar nya kvalitetsrevisorer. Slutligen skall det vara till hjälp för revisorerna under hela revisionsprocessen, från den inledande kontakten till återkopplingen av revisionens resultat.

6 EMKs definition av Medicinsk Kvalitetsrevision Med Medicinsk Kvalitetsrevision menas en professionell granskning av medicinsk kvalitet i en organisation som bedriver hälso- och sjukvård. Med medicinsk avses i första hand kärnan i klinisk patientvårdande verksamhet: diagnostik, behandling och resultat. I viss omfattning ingår även vårdprocesser i en vidare mening, omvårdnad, bemötande, ledning, organisation, resursutnyttjande, prioriteringar, samverkan, analys av enhetens uppdrag samt förebyggande insatser. 3 Med kvalitet avses i vilken utsträckning vården uppfyller rådande kriterier och krav. Termen revision är hämtad från ekonomin (redovisningen). Medicinsk revision kan närmast jämföras med engelskans begrepp medical audit och avser en systematisk granskning av en verksamhet. Ordet klargör att granskningen har en mer formell karaktär än ett kollegialt studiebesök. 1 Klinisk revision ( clinical audit ) är ett vidare begrepp som täcker mer av andra funktioner i en vårdorganisation än de rent medicinska. Ytterligare andra och vidare begrepp är kvalitetsrevision och organisationsgranskning. I denna skrift utvecklar och konkretiserar vi vad vi menar med Medicinsk Kvalitetsrevision, avseende principer, riktlinjer och metoder. För EMK är Medicinsk Kvalitetsrevision ett instrument för dynamisk kvalitetsutveckling - avsett att användas som ett led i utvecklingen inom en verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård - inte ett instrument för tillsyn. Revisorn är en samtalspartner med auktoritet. För att Medicinsk Kvalitetsrevision skall kunna fungera som ett effektivt utvecklingsinstrument krävs att granskningarna utförs med sakkunniga och kritiska ögon. Den väsentliga skillnaden gentemot en entydig kontrollansats är att information och slutsatser tolkas i samråd med berörda enheter, och att revisionens resultat formuleras som utvecklings- och förbättringsbehov snarare än klander. Med en sådan 1 Revision är ett allmänt begrepp som används i många sammanhang. Begreppet revisor är normalt en yrkesbeteckning men används här som beteckning för den som ska utföra Medicinsk Kvalitetsrevision.

7 4 revisionsetik blir också frågor om revisionsrapporternas offentlighet lättare att hantera. EMK ser det som självklart att den medicinska professionen välkomnar alla impulser till vidare kvalitetshöjningar och att öppenhet måste vara en bärande princip i detta arbete. Revisionen bör ses som ett viktigt instrument för aktivt ledarskap. En initierad analys av en verksamhet innebär att förbättringsmöjligheter vad gäller medicinsk behandling uppmärksammas. Det innebär även att vårdenhetens sätt att organisera verksamheten blir belyst, liksom enhetens effektivitet. Ytterligare en aspekt av verksamhetens organisation rör kvaliteten i relationerna till vårdenhetens omvärld, bl a till vårdgrannarna. Hur ser t ex hälso- och sjukvårdens kontakter med relevant primärkommunal verksamhet ut? Hur fördelas ansvaret för att tillgodose olika vårdbehov? Vid planeringen av varje revision avgörs i vilken omfattning olika aspekter skall belysas. I en del fall krävs speciell kompetens, vilket beaktas av revisorerna. EMK förutser även en utveckling mot en ökande grad av tvärprofessionalitet, allt efter den aktuella specialitetens villkor. Medicinsk Kvalitetsrevision kan vara ett instrument som används vid uppföljning av ett avtal eller en vårdöverenskommelse som ingåtts mellan t ex en beställare och en producent av sjukvård. En förutsättning är att båda parter är aktivt intresserade och deltar i planering och genomförande av Medicinsk Kvalitetsrevision. Den medicinska kvalitetsrevisionens potential att stödja utvecklingen av sjukvården är givetvis positiv för alla involverade. I en eventuell framtida ackrediterings- eller certifieringsprocess bör Medicinsk Kvalitetsrevision ingå som en del. Återföring av revisorernas bedömningar till verksamheten är kanske den viktigaste delen av Medicinsk Kvalitetsrevision. Den bör planeras noggrant från start, varvid man också bör tydliggöra vem/vilka som skall få den slutliga, skrivna rapporten (oftast verksamhetschefen om det är han/hon som beställt revisionen). Sedan är det vederbörandes ansvar att sprida och använda resultatet bäst möjligt på enheten. Vad gäller frågorna om offentlighet och sekretess kring rapporten hänvisas till detta kapitel längre fram. Medicinsk Kvalitetsrevision bör vara ett instrument som utvecklas kontinuerligt och som anpassas till de situationer i vilka det används. EMK samverkar med andra organisationer inom och utom landet som arbetar med revisioner inom sjukvård. EMK följer även utvecklingen inom området, både nationellt och internationellt. Det är även

8 viktigt att ta upp den egna metoden till diskussion för att få värdefulla synpunkter utifrån. 5

9 Vårdkvalitet och granskningsformer 6 Arbetet med kvalitetsfrågor inom vården har flera olika infallsvinklar. Gemensamt är att de har patientens bästa som mål. Patientsäkerhet, bemötande, tillgänglighet och organisatorisk smidighet är några kvalitetsaspekter som de olika kvalitetsinstrumenten siktar in sig mot. Mer sällan är det de medicinska resultaten som står i fokus för kvalitetsutvecklingsarbetet. Kvalitetsarbetet har ofta syftat till att utveckla vårdens struktur och process. Kvalitetsarbete inom vården Hälso- och sjukvården är en arena för ett växande antal granskningsansatser och ett stort antal aktörer med oklara och delvis överlappande roller. Några exempel är: Socialstyrelsen, som i kraft av sitt tillsynsansvar bl a gör inspektioner. Socialstyrelsens tillsyn har patientsäkerheten som helt dominerande motiv och tillsynen skall ha både en stödjande och en kontrollerande funktion. Socialstyrelsen har under senare år allt mer inriktat sig på det förebyggande kvalitetsarbetet. Bland annat har de på regeringens uppdrag tagit fram övergripande kvalitetsindikatorer som kan användas för att styra vården mer med kvalitetsincitament och inte enbart ur en kvantitativ utgångspunkt. Institutet för kvalitetsutveckling, SIQ, delar ut utmärkelsen Svensk kvalitet på grundval av en granskning av organisationens kvalitetsstrategier. Ett antal enheter inom hälso- och sjukvården arbetar, eller har arbetat, enligt denna modell. Landstingsförbundet, som bl a via arbetet med sitt QUL-instrument och Utmärkelsen Svensk hälso- och sjukvård anger utvärderingskriterier för granskning av verksamheten på hela sjukhus. Utmärkelsen som bygger på SIQs utmärkelse Svensk kvalitet kan ses som ett sätt att uttrycka Landstingsförbundets ideologi om vad som är bra vård och hur det åstadkoms. Landstingsförbundet arbetar även mycket med att importera och översätta olika kvalitetsinstrument och metoder från USA, främst från Institute for Health Care Improvement (IHI) i Boston. Bland de mest vanliga instrumenten och metoderna finns Värdekompassen, Genombrott och Balanserade styrkort. Komrev utför granskningar med inriktning på hur tilldelade medel använts. I begreppet sakrevision ligger dock att verksamhetens effektivitet och ändamåls-

10 7 enlighet är av intresse. Komrev har även tagit över Organisationsgranskning (OG); det instrument som togs fram av Spri, Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut. OG bygger på en modell från King s Fund i England. Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, som sedan 1987 på ett vetenskapligt sätt utvärderar metoder som används i sjukvården. SBUs granskningar rör inte direkt enskilda vårdgivare. Styrelsen för Teknisk Ackreditering, SWEDAC, som har ett regeringsuppdrag att ackreditera bl a laboratorier. SWEDAC har en stark ställning inom laboratoriemedicinen, och avser även nu att ackreditera andra sjukvårdsinrättningar via det nya, mer processinriktade, ISO 9000-systemet som kom år KVALPRAK AB är ett företag som ägs till hälften av Storstockholms privatläkarförening. Det har tagit fram kvalitetsinstrumentet Kvalprak som främst används av privatpraktiker. Det bygger på ett enkelt frågeformulär som främst tar upp frågor kring struktur och process. Tack vare att det används av många ges en bra möjlighet att jämföra sig med resten av enheterna och att skapa standards. KVALPRAK har under de senaste åren lanserat ytterligare ett instrument - Kvalitet i vården (KIV). Det är ett betydligt mer omfattande instrument som kan användas även av större sjukvårdsenheter. Fokus ligger på samma faktorer som för det enklare instrumentet. Vissa frågor ställs om den medicinska kvaliteten, men det rör sig mest om huruvida det görs några sådana arbeten eller inte. En mycket viktig aktör i kvalitetsutvecklingen är givetvis den svenska läkarkåren, som deltar på olika sätt. Läkarkåren medverkar i olika myndigheters och institutioners kvalitetsarbete, men har också under lång tid, oftast på ett kollegialt plan, genomfört olika former av granskning (exempelvis i form av Peer Review och s k Triangelrevisioner). Företrädare för olika sjukhus eller primärvårdsenheter har besökt och studerat varandra enligt förutbestämda riktlinjer. Granskningarna har ofta haft formen av kollegialt erfarenhetsutbyte, och rollen som granskare har inneburit ett lärande som även fått positiva inverkningar på den egna verksamheten. Det största medicinska kvalitetsarbete som bedrivits av läkarna är i praktiken den kliniska forskningen. Den har på ett mycket starkt sätt bidragit till att öka den medicinska kvaliteten, dock utan att ordet kvalitetsarbete använts. Det är

11 8 svårt att dra någon exakt gräns mellan forskning och utvecklingsarbete. Om det rör kvalitetsutveckling så ligger det i många fall väldigt nära forskning. De kvalitetsregister som tagits fram inom många specialiteter var från början forskningsregister. De har då en sådan kvalitet att de kan användas i kvalitetsarbetet. Register som primärt tagits fram just för kvalitetsmätningar har sällan dessa kvaliteter och har därför ofta inte samma framgång. Medicinsk revision, ofta beställd av sjukvårdshuvudmännen, har använts inom sjukvården sedan början på 90-talet. Dessa granskningar har haft olika syften, allt från ett rent kvalitetsutvecklingsstöd till att fungera som underlag vid nedläggning av någon enhet inom ett landsting. Utförare har ofta varit en enskild läkare som anlitats tack vare sin kompetens och sitt intresse för kvalitetsfrågor. Inom t ex allmänmedicin har närmare hundra vårdcentraler granskats på detta sätt av distriktsläkare och distriktssköterska gemensamt. I många av de ovan nämnda instrumenten har den medicinska kvaliteten fått stå tillbaka för ett mer organisatoriskt angreppssätt på kvaliteten. I t ex QUL, OG och i SWEDACs granskningar har den medicinska kvaliteten haft en klart underordnad betydelse. Kvalitetsutmärkelser har tilldelats enheter trots att de erhållit tveksamma omdömen vad gäller det rent medicinska. Detta har inneburit att många läkare upplevt att instrumenten saknar legitimitet och att de upplevs som pålagor från ledningen. Det är viktigt att engagera hela verksamheten i arbetet och därför måste alla kvalitetsdimensioner belysas. Alla grupper inom vården måste utveckla sina instrument men självklart även samarbeta kring de mer övergripande kvalitetsverktygen. Det gäller såväl de olika yrkesgrupperna inom den direkta vården som administratörer och politiker. Gränserna för, och de speciella syftena med, de olika ansatserna är ofta oklara och måste därför klargöras. Kvalitetsutvecklingsområdet har karaktäriserats av en viss begreppsförvirring. Framför allt har personer som inte varit direkt involverade haft svårt att följa utvecklingen och förstå de olika instrumenten och deras värde. Om de människor som arbetar i vården upplever kvalitetsarbetet som en svårförståelig pålaga finns risk att systemen aldrig blir en integrerad del av vårdens vardag. Extern granskning har i princip inte använts som ett fortlöpande arbetsredskap i svensk sjukvård. Av detta följer att några långsiktiga effekter hittills inte har kunnat påvisas. Det är EMKs uppfattning att en återkommande Medicinsk Kvalitetsrevision möjliggör uppföljning av sådana effekter.

12 9 MKR och EMK har i sitt arbete kunnat konstatera att det föreligger ett behov av att den medicinska professionen starkare engageras i kvalitetsarbetet och framför allt i genomförandet av Medicinsk Kvalitetsrevision. EMKs syfte är att söka bidra till att samordna det kvalitetsarbete som redan förekommer. För den medicinska professionen har vårdens innehåll och kvalitet alltid stått i fokus. Sedan ett antal år har detta arbete systematiserats och allt mer fokuserats på de medicinska resultaten. Medicinsk Kvalitetsrevision bör ses som ett komplement till enhetens övriga utvecklingsarbete. Revisioner skall vara ett stöd för att utveckla det interna kvalitetsuppföljningsarbetet, och har därigenom ytterst samma syfte som övriga kvalitetsinstrument i hälso- och sjukvården - att erbjuda patienterna en god och säker vård. Extern granskning en bakgrund Internationella trender Medicinsk revision har traditioner i bl a USA och Storbritannien. Som kvalitetsinstrument har medical audit funnits länge i England. Från slutet av 1980-talet ingår medical audit som en från regeringens sida systematiskt implementerad och understödd aktivitet i brittisk hälso- och sjukvård. Bland annat har samtliga regionala hälsomyndigheter utarbetade planer för granskningarnas genomförande. I USA ligger tonvikten mer på kontroll (i USA används termen ackreditering, se nedan) och är i mindre utsträckning en angelägenhet inom läkarkåren. Ackrediteringssystemet, med ursprung i det tidiga 1900-talet, växte visserligen fram som en följd av läkarkårens engagemang för att förbättra undermåliga förhållanden vid många sjukhus i USA, men har med tiden allt mer knutits till att amerikanska sjukhus måste vara ackrediterade för att få tillhöra olika sjukförsäkringssystem. Granskningarna utförs ofta i team bestående av läkare, administratör och sjuksköterska. Granskarna väljs utifrån stränga kompetenskrav, ges speciell utbildning, och förutsätts delta i kontinuerlig fortbildning. Extern granskning i Sverige Under senare tid har en rad olika granskningar utförda av läkare ägt rum inom den svenska hälso- och sjukvården (peer review). Flertalet har utförts som enstaka uppdrag, dvs granskningen har inte ingått i någon systematisk uppföljningsstrategi. Medicinska revisioner har utförts vid bl a kvinnokliniker och kirurgkliniker vid olika sjukhus i landet samt inom primärvården och psykiatrin. Revisionerna har, med vissa variationer, utförts i enlighet med program som till stora delar baseras på Donabedians

13 10 pedagogiska modell för kvalitetsvärdering där kvalitet indelas i struktur-, process- och resultatkvalitet. Ofta har enheternas verksamhet granskats enligt aspekterna: organisation, klinisk verksamhet, patientanpassning, utbildning, forskning och utveckling. Granskningen sker genom en i tiden utdragen process som kan ta upp till ett år. Processen kan indelas i fem steg: inbjudan, en första kontakt där man diskuterar uppläggning och ger instruktion om vilka data som ska samlas in före besöket, revisionsbesöket med intervjuer och journalgranskning, sammanställning av resultatet för vårdenheten, återföring av resultatet till personal på enheten. Denna granskningsform ligger till grund för den metod - Medicinsk Kvalitetsrevision - som MKR och EMK utvecklat i samarbete med de specialiteter som ingår i EMK i dag (Infektion, Ortopedi, Psykiatri, Allmänmedicin och Hematologi). Den samordning och strukturering som skett gör att instrumentet i dag går att använda för samtliga specialiteter och på olika former av sjukvårdsenheter. Ackreditering och certifiering En stark trend, som ursprungligen kommer från USA och som nu är på väg till Europa, är att ackreditera eller certifiera sjukvårdsenheter eller olika processer inom dem. I Sverige leds denna process av SWEDAC som i egenskap av ackrediteringsmyndighet har ackrediterat främst medicinska laboratorier. Definitioner När det talas om godkännande av sjukvårdsinrättningar är det ibland svårt att hålla isär begreppen ackreditering och certifiering. För att bringa lite klarhet i vad de olika begreppen står för så har en av de ledande aktörerna på denna arena - International Laboratory Accreditation Conference (ILAC) - definierat dem på detta sätt:

14 11 Ackreditering är en process där en organisation som utför en eller flera funktioner kan uppvisa sin duglighet genom att följa vissa internationellt eller nationellt accepterade standards eller tillämpningsföreskrifter och dessutom kan uppvisa för en kompetent tredje part att så är fallet, oftast genom kollegial bedömning. Ackreditering är ett relativt nytt fenomen, åtminstone vad gäller sjukvården. Metoden handlar uteslutande om bedömning av kvaliteten på organisationen, inte om kvaliteten på produkterna. Ackrediteringsorganisationerna är även själva tvingade att kunna bekräfta sin kompetens genom att ansluta sig till föreskrivna standards och genom att kunna påvisa detta för sina kollegor. Beroende på vilket land det rör sig om kan ackreditering av inspektionsverksamheter, laboratorier, kvalitetssystem, certifieringsföretag samt produktcertifieringsföretag skötas av en enskild ackrediteringsorganisation eller av olika specialiserade ackrediteringsorganisationer för varje funktion eller kombination av funktioner. och Certifiering är en deklaration eller formell attest att en produkt uppnår vissa standarders. På senare tid har begreppet begränsats till att gälla situationer där en tredje part utför certifieringen. I detta sammanhang är certifieringsorganet en oberoende organisation vars syfte är utfärda ett certifikat eller märka - eller vanligen ge tillstånd till en producent att märka - en produkt med ett godkännandemärke. Certifieringsorganet väljer de värderingsprocesser de anser lämpliga. Ofta är sådana processer utvecklade och överenskomna i samarbete med de specifika producenterna av en vara eller tjänst. Processen inbegriper en kombination av inspektioner, tester och tillverkarens kvalitetssystem för att både bedöma enskilda prov av produkten och för att övervaka produktionen. Så länge en vara eller tjänst finns i produktion kan certifieringsorganet återkommande testa produkter som finns på marknaden och de kan även kräva att få göra en direkt övervakning av produktionen. En något förenklad sammanfattning enligt de svenska förhållandena är att det finns endast ett ackrediteringsorgan, och det är SWEDAC. De kan ackreditera antingen producenter, som de gör med t ex laboratoriemedicinsk enheter, eller certifieringsorgan. Certifieringsorganen kan i sin tur sedan certifiera olika produkter eller, vilket är

15 12 viktigare i detta sammanhang, olika kvalitetsledningssystem enligt den internationella standarden ISO I Sverige finns ett antal certifieringsorgan som av SWEDAC blivit ackrediterade att certifiera sjukvårdsinrättningar. Mer information om ackreditering och certifiering kan ni hitta på SWEDACs webbplats och genom att följa länkar därifrån till ackrediterade certifieringsorgan (adres: se litteraturlistan). Svenska och internationella trender Flera svenska sjukhus har i perioder visat intresse att bli ISO 9000-certifierade, men ingen har ännu tagit steget fullt ut. I det system för sjukvårdsfinansiering som vi använder i Sverige i dag finns knappast några marknadsmotiv för att ta kostnaden med certifiering eller ackreditering. Laboratoriemedicin som var de första som valde att arbeta för ackreditering gjorde det under en stark påtryckning från sjukvårdshuvudmännen när de utsattes för reell konkurrens av privata företag. Det blir först vid en skarp konkurrensutsättning som sjukvårdsproducenter finner anledning att ta de kostnader och merarbete som ackreditering eller certifiering innebär. Ackrediteringsfrågan är en betydligt större trend i övriga Europa. Det är främst Frankrike, Holland och Irland som valt ackrediteringsvägen. Danmark är på väg och i Italien finns det i vissa regioner. I Frankrike finns det sedan 1996 en lag att alla sjukhus skall vara ackrediterade. Det är ett system som i sak påminner om Socialstyrelsens tillsyn, och även en del om Medicinsk Kvalitetsrevision. Det är dock mest organisationen som granskas, inte så mycket de medicinska resultaten. I Finland har minst ett sjukhus blivit ISO 9000-certifierat och i många delar av världen är det regel att certifiera sjukvårdsinrättningar. I USA arbetar man på att bygga ett enda kvalitetssysten för sjukvården, byggt på ISO Det är således marknadskrafterna och ytterst de politiska besluten som styr. I detta avseende, och när det gäller den svenska och nordiska situationen, är exemplet Norge av speciellt interesse. Det är troligt att den norska staten kommer att sätta tydliga krav på transparenta kvalitetssystem och transparent ekonomisk redovisning för att skapa en intern konkurrens och survival of the fittest inom ett i grunden solidariskt finansierat och jämlikt system. Om detta blir utfallet, kommer med all sannolikhet någon internationell standard att användas, troligen ISO 9000-besläktad så att man kan jämföra med andra delar av världen. ISO-systemen är mycket formalistiska och stela och har hittills saknat verktyg för en dynamisk kvalitetsutveckling, som t ex Medicinsk Kvalitetsrevision och QUL efter-

16 13 strävar. Fördelen är emellertid att det är ett välordnat system för bedömning och granskning som gör att kvalitetstänkandet måste hållas igång under långa tidsperioder. Detta är en fördel med ISO-systemen i jämförelse med många av de dagsländor inom kvalitetssfären som regelbundet dyker upp i olika skepnader. Sakta men säkert tar också ISO-systemen till sig dynamiska komponenter. Detta har inneburit att den nya standarden ISO 9000:2000 har betydligt fler sådana komponenter än den gamla. Ytterligare en stark påtryckningskraft för den svenska sjukvården är att EU avser att använda internationella standarder allt mer för att gynna konkurrenskraft på kontinenten. Sammantaget pekar detta mot att vi inom den svenska hälso- och sjukvården skall ha beredskap för att arbeta inom ramen för internationella kvalitetssystem såsom ISO. Medicinsk Kvalitetsrevision i relation till ackreditering och certifiering MKR och EMK har diskuterat frågan om hur Medicinsk Kvalitetsrevision som instrument kan förhålla sig till ackreditering och certifiering. MKR har fortlöpande kontakter med SWEDAC då bland annat dessa frågor diskuteras. Vad gäller den medicinska kvaliteten anser MKR att det är Medicinsk Kvalitetsrevision och dess revisorer som är de som är bäst lämpade att utföra denna granskning. Den kvalitet som är i fokus för Medicinsk Kvalitetsrevision låter sig inte fångas på något annat sätt än att en samlad professionell bedömning görs av diagnos, behandling och resultat utifrån de kvalitetskriterier som professionen själva har satt upp. En eventuell samverkan mellan Medicinsk Kvalitetsrevision och SWEDACs granskning kan dock inte uteslutas. Om den svenska sjukvården går mot ett allt större inslag av ackreditering eller certifiering krävs det att den medicinska verksamheten bedöms på ett sätt som är rättvisande för den kvalitet på vården som kommer patienterna till del. Om detta blir verklighet är det därför viktigt att den medicinska kvalitetsrevisionen får bli en integrerad del av SWEDACs bedömning. De medicinska revisorerna, som utbildas av och arbetar för EMK, bör även framgent utses av specialitetsföreningarna. De kvalitetskriterier som tagits fram för att bedöma den medicinska kärnverksamheten måste även få bli en central del i en eventuell framtida ackrediterings- eller certifieringsprocess.

17 14 Medicinsk Kvalitetsrevision metodologiska principer EMKs engagemang i Medicinsk Kvalitetsrevision har två perspektiv. Det ena syftar till att ange vilka krav som skall ställas på revisorns utbildning och det andra perspektivet är ambitionen att skapa en metodologiskt sammanhållen revisionsform som kan fungera som ett återkommande inslag i det interna kvalitetsarbetet. De principer som presenteras nedan kan därför formuleras som krav för att en granskning skall kunna anses vara av god kvalitet, och som allmänna principer som ska utvecklas mot en standardmodell. Allmänna principer Kvalitetsrevisionens syfte Syftet är att främja enhetens interna kvalitetsarbete genom att via en extern kvalitetsrevision värdera enhetens medicinska kvalitet och påvisa förbättringsmöjligheter. Grundprincipen är att enheten själv beställer Medicinsk Kvalitetsrevision. Därigenom undviks att kvalitetsutvecklingsarbetet uppfattas som en utifrån kommande pålaga utan värde för enhetens interna arbete. I det längre perspektivet bör uppdraget innebära att den beställande enheten är inställd på att kvalitetsrevisionen skall upprepas. En jämförelse över tid är ett av revisionens syften eftersom den stöder metodiken för förändringsarbete, det vill säga upprepade mätningar som bas för diskussioner om arbetets utformning och resultat. Metod Den medicinska kvalitetsrevisionen bygger på standardfrågor i enlighet med ett startdokument, på intervjuer samt en journalgranskning enligt ett revisionsprotokoll. En viktig grund för detta är de kvalitetsindikatorer som är framtagna inom respektive specialitet och de nationella kvalitetsregistren. Slutligen görs en sammanfattande professionell bedömning efter diskussion med den granskade enheten. Revisionen utgör en studie av struktur, process och resultat, inom främst det medicinska området. Resultatet av revisionen återförs sedan till den granskade enheten. I återföringen ingår en jämförelse med liknande enheter och en diskussion om förbättringsutrymmen som underlag för enhetens eget utvecklingsarbete.

18 15 Metoden bygger på att den medicinska kvalitetsrevisionen utförs av erfarna specialister, utbildade till medicinska kvalitetsrevisorer. Det är angeläget att minst två revisorer genomför revisionen tillsammans. Revisorerna har kunskapen att sammanställa och bedöma resultaten för att sedan återkoppla dem till enheten i en diskussion med berörd personal. Beroende på den enskilda revisionens art kan representanter för andra yrkesgrupper, t ex sjuksköterskor, engageras som kvalitetsrevisorer. Fokus Det medicinska innehållet, speglat bland annat i de av MKR och specialitetsföreningarna föreslagna indikatorerna, bör spela en central roll. Dessa indikatorer avser att belysa kvaliteten i mötet mellan patienten och vården och i de behandlingsresultat som uppnåtts Revisionen måste, för att verkligen kunna bli ett effektivt förändringsinstrument, ha en omfattning som är begränsad vilket då tillåter återkommande revisioner. Det är i konkreta och kontinuerliga förändringar av arbetssätt, metoder och organisation som revisionsinsatsernas långsiktiga värde ligger. Det bör påpekas att arbetet med att utveckla och förfina kvalitetsindikatorer är essentiellt för granskningsaktiviteternas framtida värde. Enheten Revisionen bör begränsas till att gälla individuella sektioner, centrumområden, kliniker eller vårdcentraler (här kallade enheter). Det är endast på denna organisatoriska nivå som hanterbara nyanser finns att fånga. Det är också på den nivån som väl avvägda justeringar kan göras och där verksamhetschefen har befogenhet att agera i enlighet med sitt lagfästa kvalitetsansvar. Organisatoriska begränsningar får dock inte innebära att analyser av exempelvis vårdkedjor eller patientflöden utesluts eller görs mindre centrala. Grundläggande förutsättningar Några grundläggande förutsättningar för en Medicinsk Kvalitetsrevision är att: Revisionens syfte är klart angivet för den granskade enheten och för beställaren, om denne tillhör en annan organisation. Revisionen görs alltid i samråd med enheten, även om initiativ till revision kan tas av andra, t ex beställare av sjukvård. En entydig och i förväg känd metodik används.

19 16 Den granskade enheten skall ha tillgång till och kunna presentera basdata. Metoden för återföring av resultatet ska vara överenskommet i förväg. Enheten själv bedriver ett aktivt internt utvecklingsarbete. Jämförelser kan göras med andra enheter med samma eller liknande verksamhet, samt med enheten själv över tid. Revisorerna har tillräckliga kvalifikationer, är förankrade inom sin specialitet, och är utbildade inom EMK. Det finns en öppenhet i kommunikationen mellan revisorn och den granskade enheten. Revisorernas rapport görs enligt en enhetlig mall. En fast tidplan upprättas i förväg för hela revisionsprocessen. Revisionsprocessen En första kontakt diskussion av metodik och tidsplan Den inledande kontakten mellan revisorerna och den reviderade enheten har flera funktioner. Revisionens syfte och utförande klargörs, och båda parter kommer överens om en tidplan. Den granskade enheten får instruktioner om vilka förberedelser som behöver göras. Det är viktigt att revisionen förankras på enheten i förväg och att det tydliggörs hur återföringen av revisionens resultat skall ske. Enheten får nu startdokumentet, som fylls i och återsänds till revisorn i god tid före själva revisionstillfället. Formuläret innehåller frågor om bakgrundsdata, men också frågor om verksamhetens struktur, process och resultat (se kapitlet Startdokument). Detta sker några månader före besöket vilket ger enheten tid att fylla i startdokumentet och att göra andra nödvändiga förberedelser. Grundmaterial basdata Till det material som kan insamlas före inspektionen hör såvida det inte ingår i startdokumentet verksamhetsplan, årsberättelse, organisationsplan, befattningsbeskrivningar, samt sammanställning av statistik. Vid enheter som har en omfattande sådan dokumentation är det naturligtvis lämpligt att göra en prioritering. De dokument som samlas in i förväg fyller flera behov. Det viktigaste är att de skapar en förståelse för väsentliga förhållanden vilket möjliggör för revisorerna att formulera distinkta frågor på utvalda kritiska områden. Erfarenheterna från tidigare revisioner visar även att själva dokumentens kvalitet och tillgänglighet säger mycket om kvaliteten på enhetens sätt att bedriva verksamheten.

20 17 Denna fas i revisionsprocessen innebär ofta att den reviderade enheten ser över och förbättrar de egna rutinerna, vilket i sig är en positiv effekt av den medicinska kvalitetsrevisionen. Revisionsbesöket Själva revisionstillfället tar inte mer tid än en eller några dagar i anspråk (beroende på specialitetens och enhetens art). Besöket måste därför planeras noga för att bli effektivt. Speciell möda läggs ner på att förbereda de intervjuer som ska göras, då syftet med intervjuerna är att få fram en mångfacetterad bild av verksamheten. Revisorerna skall i förväg bestämma hur många ur olika personalkategorier, och vilka, som ska intervjuas. Principen för hur dessa valts ut bör meddelas personalen vid den granskade enheten. Den reviderade enheten kan sedan svara för tidsschemat för intervjuerna, om inte revisorerna själva vill göra det. Dokumentation om patienterna utgör en central del av revisionen, och därför ingår journalgranskning i revisionsarbetet. Journalgranskningen utifrån ett framtaget revisionsprotokoll ger en möjlighet att se enhetens följsamhet till de kvalitetsindikatorer som tagits fram. Journalerna väljs ut av revisorerna för att det skall bli ett slumpmässigt urval. Enheten vet dock redan före besöket vilken typ av journaler revisorerna vill se och skall därför tillhandahålla dessa på en särskild anvisad plats. Många gånger granskas även annat patientmaterial, t ex röntgenbilder. Vad gäller den juridiska rätten för revisorerna att ta del av patientmaterial se kapitlet Offentlighet och sekretess. Till inspektionen hör också en professionell bedömning utifrån allmänna observationer. Observationerna ger revisorerna en uppfattning om patientmiljö, rutiner, lokalernas ändamålsenlighet, utrustningens skick och även stämningen bland personalen. Återföring av resultaten Preliminär muntlig rapport Revisionsbesöket avslutas med en preliminär resultatredovisning och diskussion med personalen på den reviderade enheten. Detta är ett mycket viktigt moment i Medicinsk Kvalitetsrevision. Syftet med kvalitetsrevisionen är ju att stimulera det interna, kontinuerliga, kvalitetsarbetet för att successivt höja vårdens kvalitet för patienterna. Det har visat sig att återrapportering av resultaten effektivt åstadkommer förändringar inom de reviderade enheterna. I de gemensamma diskussionerna mellan revisorerna och personalen på den reviderade enheten kommer man fram till förslag för förbätt-

21 18 ring. Goda exempel från andra enheter, som revisorerna har kunskap om, diskuteras. Det är även ett tillfälle för revisorerna och den reviderade enheten att reda ut eventuella missuppfattningar innan revisorerna skriver sin rapport. Revisionsrapporten Revisorernas rapport måste bli föremål för dialog innan den slutgiltigt fastställs. En grundambition är att resultaten skall formuleras i ett tonläge som gör att de inte uppfattas som känsliga att delge andra. I primärvården presenteras resultaten på en skala där vårdcentralen jämförs med andra vårdcentraler. Medicinsk kvalitetsrevision är, som redan har betonats, inget självändamål. Revisionen är avsedd att vara ett praktiskt och handfast redskap i ett ständigt fortlöpande förbättringsarbete. Detta innebär att en revisionsrapport måste vara lättläst och upplagd så att man snabbt och lätt kan finna relevanta data. Dessa skall presenteras kortfattat och distinkt. En uppställning över rubriker som bör ingå i rapporten redovisas i kapitlet Revisionsrapport. Rapporten bör vara klar senast fyra veckor efter revisionsbesöket. Återbesök När rapporten är klar kan revisorerna eventuellt göra ytterligare ett besök på enheten. Vid detta besök går man gemensamt igenom rapporten med fokus på de förbättringsförslag som revisorerna visat på i rapporten. Vid detta besök kan även en plan för enhetens fortsatta utvecklingsarbete tas fram. Problemenheter En konsekvens av en granskning kan bli att vårdgivare som inte håller en tillräcklig kvalitetsnivå identifieras. Då detta görs är det viktigt att revisorn format sina slutsatser utifrån accepterade standards och i dialog med den granskade enheten. En bedömning av denna art skall återföras till enhetschefen snarast. Det är sedan hans/hennes ansvar att gå vidare med eventuell åtgärd. Det kan t ex vara en anmälan enligt Lex Maria. Erfarenheter Revisorerna - inom både primärvård och sjukhusvård - rapporterar om få problem med denna metod, ett stort intresse och genomgående positivt bemötande. En viktig reflektion är att det kan finnas stor variation vad gäller beställarens förväntningar. Det har förekommit att skälet för kvalitetsrevisionen inte varit en önskan om hjälp till kvalitetsutveckling, utan snarare ett sätt att försöka lösa akuta organisations- och personal-

22 19 problem. När detta blivit tydligt under planeringen av en eventuell revision har man redan kommit en bra bit på väg i att strukturera problemen och hitta en lösning. De använda modellerna har enligt granskarna fungerat bra, och det har varit en stor styrka att använda samma modell för de olika specialiteterna och enheterna. Inom vissa specialiteter anses att ett samarbete mellan läkare och sjuksköterska i team är nödvändigt för att få en fullständig bild av verksamheten, eftersom de två yrkesgrupperna förstärker och kompletterar varandras intryck. Kvalitetsutveckling av metoden Uppföljning av revisionens resultat Syftet med kvalitetsrevisionen är, som tidigare sagts, att främja enhetens interna kvalitetsarbete genom att via en extern kvalitetsrevision visa på enhetens medicinska kvalitet och på möjliga förbättringar. Detta ställer krav på den reviderade enheten att den initierar en kvalitetsutvecklingsprocess utifrån de föreslagna åtgärderna i revisorernas rapport. För att följa upp detta arbete, och för att se vilken effekt det ger, kan en uppföljande kontakt vara viktig. EMK och den reviderade enheten kan, antingen genom möten eller genom en enkät, följa upp hur arbetet fortgår. En diskussion kring detta arbete kan även föras internt inom specialiteten på de möten som ofta arrangeras inom föreningarna. Samordning mellan revisorerna En viktig del i EMKs arbete med att säkra kvaliteten och utveckla instrumentet Medicinsk Kvalitetsrevision är att samordna revisionerna inom de olika specialiteterna. Revisorerna bör därför träffas regelbundet för att diskutera de revisioner som utförts och de som planeras. På detta sätt kan brister och förbättringar som enskilda enheter visat upp lyftas till ett större sammanhang. Det gör det möjligt att hitta mönster bland de olika enheterna och att utifrån detta föreslå förändringar som är giltiga för samtliga enheter inom den aktuella specialiteten. Vid dessa möten skall även de dokument som används uppdateras och kvalitetsindikatorerna utvecklas. Erfarenheten visar att indikatorerna kan ha en stor förmåga att normera vissa strukturer och processer på ett positivt sätt. När så har blivit fallet kan det vara värdefullt att ta fram nya indikatorer, dock utan att förkasta de gamla. På så sätt kan kvaliteten på verksamheten i ett vidare perspektiv ständigt utvecklas och förbättras.

23 20 Offentlighet och sekretess Medicinsk Kvalitetsrevision berör två frågor om sekretess eller offentlighet; det ena fallet rör själva revisionsrapporten (revisionsresultatet) och det andra rör de patientuppgifter som revisorn tar del av. Sjukhus och vårdcentraler (motsvarande) är offentliga myndigheter. De handlingar som inkommer till myndighet eller upprättas där är så kallad allmän handling. Revisionsrapporter är därför att betrakta som allmän handling. Underlag, utkast och rapportförslag är dock arbetsmaterial och som sådant inte allmän handling. Om arbetsmaterialet tas till vara (arkiveras), när ärendet är slutbehandlat, dvs i detta fall när den slutliga revisionsrapporten är sammanställd, blir dock även arbetsmaterialet allmän handling. I princip har alla rätt att ta del av allmänna handlingar som inte är hemliga, dvs belagda med sekretess. För revisionsrapporter finns inte någon sekretessregel som generellt medför att de är hemliga. Patientuppgifter i form av journaldata är däremot som huvudregel skyddade av sekretess, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan skada för patienten eller någon honom/henne närstående. Utlämnande av journaler till andra än till enheten knuten personal är omgärdat av betydande restriktioner angivna i patientjournallagen, sekretesslagen och, i förekommande fall, personuppgiftslagen. Utlämning av sekretesskyddad handling kan dock alltid ske om patientens samtycke har inhämtats eller om uppgifterna har avidentifierats. Patientjournaler är en väsentlig informationskälla inom de modeller för medicinsk revision som diskuterats. Revisorn kan, genom att granska väl definierade data avseende en bestämd diagnos eller sjukdomsgrupp i slumpvis utvalda journaler, fånga in relevanta aspekter av det arbete som bedrivs vid enheten. Journalanteckningarna som sådana utgör i sig en bedömningsgrund av vårdgivarens processkvalitet vad antecknas, med vilken tydlighet etc. Medicinsk Kvalitetsrevision kan svårligen genomföras utan tillgång till journaluppgifter. Frågan om en enhet (motsvarande) kan ge medicinska revisorer tillgång till patientjournaler är därför av stor betydelse. På längre sikt kan datoriserade journaler ge möjlighet att snabbt och enkelt ta fram avidentifierade uppgifter utan fara för patien-

24 21 ternas integritet. Under den närmaste framtiden kommer dock medicinska revisorer att behöva arbeta med den traditionella pappersjournalen. Rättsläget är inte helt klart, när det gäller enhetens rätt att lämna ut sekretesskyddade uppgifter till revisorer. I förarbetena till gällande sekretesslag finns inget direkt omnämnande av medicinska revisorer. Däremot nämns uppdragstagare, t ex konsulter och entreprenörer. Med reservation för denna oklarhet kan följande tolkning göras. Den medicinska revisorn kan under uppdraget betraktas som knuten till enheten och omfattas av rådande sekretessregler enligt samma villkor som andra anställda. Som jämförelse kan nämnas att även korttidsvikarier givetvis måste beredas tillgång till journaluppgifter som de behöver för sitt arbete. Revisorn betraktas alltså i det här fallet inte som utomstående, och det blir därmed inte fråga om ett utlämnande i lagens mening. För det fall att revisorn trots vad som nu sagts inte skulle kunna betraktas som uppdragstagare inom enheten blir i första hand reglerna om skadeprövning aktuella. Att revisorn, som är inställd på att granska hur undersökning och behandling har skett för vissa sjukdomar eller patientgrupper, i förbigående också ser patientens namn, torde i allmänhet inte upplevas som ett intrång i patientens integritet. Här måste man emellertid komma ihåg att det är den enskilda patientens (tänkta) upplevelse som är utgångspunkt för bedömningen. Den verksamhetschef som beslutar om utlämnande av uppgift får också i viss mån ta hänsyn till allmänna värderingar i samhället om vad som skall uppfattas som men. Det kan slutligen också erinras om att sekretesslagen innehåller ett stadgande (1 kap 5) om att uppgifter kan lämnas ut, om detta är nödvändigt för att den utlämnande myndigheten eller verksamhetsgrenen skall kunna fullgöra sin verksamhet. Det framhålls i lagens förarbeten att stadgandet skall tillämpas mycket restriktivt. I förarbetena ges några exempel på när utlämnande är nödvändigt för verksamheten. Här nämns t ex behov av att rådgöra med en utomstående expert. Medicinsk revision nämns inte, sannolikt p g a att sådan revision inte var ett aktuellt fenomen, när lagen kom till. Mot bakgrund av Socialstyrelsens föreskrifter om obligatorisk kvalitetssäkring är det en icke orimlig tolkning, att ett utlämnande i samband med kvalitetsrevision skulle betraktas som nödvändigt för verksamheten. Praktiska tillämpningar av ovanstående I detta kapitel redogörs för revisorns möjlighet att ta del av sekretesskyddade uppgifter om enskilda patienter, med hänvisning till tillämpliga lagrum. I det följande förutsätts

25 22 att den inspekterade enheten träffar avtal med EMK (den juridiska personen Sveriges läkarförbund) om Medicinsk Kvalitetsrevision och att revisionen genomförs av en läkare inom ramen för dennes uppdrag hos EMK. 1. Den inspekterade enheten tillhör offentliga sektorn eller är landstings- eller kommunägt bolag Den medicinska revisorn kan under inspektionen anses som knuten till den inspekterade enheten p.g.a. uppdrag eller därmed jämförlig ställning. Revisorn blir då bunden av sekretess på samma sätt som övriga anställda vid den inspekterade enheten (SekrL 1:6). Något hinder att ta del av uppgifterna föreligger då inte. Om man inte accepterar att revisorn har ställning som uppdragstagare inom enheten kan ett utlämnande av uppgifter till revisorn ske med stöd av skadeprövningsregeln (SekrL 7:1) för det fall man kan anse att detta inte leder till skada eller men för patienterna. Ett sådant utlämnande kan också förstärkas med ett förbehåll att uppgifterna inte får användas till annat än en statistisk sammanställning utan individanknytning (SekrL 14:9). Slutligen kan ett utlämnande möjligen ske med stöd av regeln om att myndighet får lämna ut uppgifter om det är nödvändigt för den egna verksamheten (SekrL 1:5). I förarbetena nämns bl a behov att konsultera utomstående expertis. Ett praktiskt fall som prövats av JO var när Riksskatteverket anlitade ett fristående privat dataföretag för registrering av deklarationer m fl sekretessbelagda uppgifter. I avtalet med servicebyrån användes restriktioner och tystnadspliktsklausuler. JO ansåg förfarandet rättsligt sett tillåtet bl a med hänvisning till SekrL 1:5 (JO 82/83 sid 238). 2. Den inspekterade enheten tillhör enskilda sektorn I detta fall gäller tystnadspliktsbestämmelserna i lagen om yrkesverksamhet på hälsooch sjukvårdens område (LYHS) för patientuppgifterna som helt saknar motsvarigheter till SekrL 1:5 och 6 samt 14:9. Behörigt utlämnande av uppgifter är dock tillåtet och vid den bedömningen är det tillåtet att dra paralleller med vad som gäller inom sekretesslagsområdet.

26 23 Slutsatsen av detta är att revisorn bör kunna få ta del av patientuppgifterna förutsatt att ett avtal träffas mellan den inspekterade enheten och EMK/revisorn som innehåller en tystnadspliktsreglering samt restriktioner om hur materialet får utnyttjas och sammanställas. Sammanfattningsvis torde sekretesslagstiftningen inte lägga hinder i vägen för Medicinsk Kvalitetsrevision som utförs med varsamhet och omsorg om patientintegriteten. Det är självklart att revisionsrapporter inte får innehålla några data som kan knytas till enskild patient, eftersom rapporterna måste ses som allmänna handlingar som är offentliga. Det är även viktigt att handskas försiktigt med det material som revisorerna får sig tillsänt från kliniken. Detta är förvisso endast offentligt material som allmänheten har rätt att ta del av. Efter genomförd revision bör detta material dock förstöras av revisorerna då syftet med att översända det var just revisionsprocessen.

27 Revisorn uppgift, krav och kompetens 24 Resultatet av en given metod eller utvärderingsmodell är beroende av revisorns syn på sitt uppdrag och revisorns insikter i metodernas potential och i deras begränsningar. En grundläggande princip är att en revisor som skall genomföra en medicinsk kvalitetsrevision skall vara en läkare som besitter aktuell professionell kompetens inom området, har förtroende inom sin egen yrkeskår och är engagerad i kvalitetsfrågor. Läkaren bör vara professionellt aktiv inom det verksamhetsfält han granskar, men självfallet obunden till granskad enhet. Den medicinska revisorn behöver dessutom utbildning för sin uppgift. Revisorns huvudsakliga uppgift i den medicinska kvalitetsrevisionen är att, i samarbete med den granskade enheten, belysa och analysera verksamheten ur ett förbättringsoch utvecklingsperspektiv. Revisorns kompetens, auktoritet och förhållningssätt syftar ytterst till att utgöra ett stöd för ansvariga vid den granskade enheten. Samtidigt måste revisorns oberoende, integritet och ansvar för att påpeka brister framhållas. Jävsfrågorna måste diskuteras och prövas av samtliga involverade parter innan revisionen tar sin början. Revisorn måste vara väl förfaren i de lagar och förordningar som styr hälsooch sjukvården i allmänhet men skall särskilt uppmärksamma frågor som berör sekretess och tystnadsplikt. Förutom de allmänna krav/förväntningar som kan ställas på revisorerna har erfarenheten visat att olika personliga egenskaper och förhållningssätt är av stor positiv betydelse för revisionen. Integritet, samarbetsförmåga och ödmjukhet inför uppgiften är exempel på egenskaper som beskrivs som värdefulla i arbetet som revisor. Det kan uppstå situationer under revisionens gång som kan upplevas som känsliga, varför det är viktigt att revisorn genom att vara lyhörd undviker missförstånd. Rekryteringen av revisorer skall ske i samråd med läkarförbundets specialitetsföreningar och Läkaresällskapets sektioner, så att en förankring inom professionen säkerställs. Några viktiga kompetenskrav Utöver de mer allmänna och personbundna krav på revisorn som angetts kan man lista några mer specifika kompetenser av vikt för medicinsk kvalitetsrevision: Att kunna göra en adekvat medicinsk analys är en självklar grund för ett revisorsansvar. Kravet förutsätter, förutom gedigen erfarenhet av den specialitet det