Symtomklausuler i individuella personförsäkringar

Transkript

1 Juridiska institutionen Juristprogrammet vårterminen 2014 Examensarbete 30 hp Symtomklausuler i individuella personförsäkringar - En ohämmad rätt för försäkringsbolagen att bryta mot lagen? Andrea Engström Handledare: Filip Bladini Examinator: Kristoffer Schollin

2 Sammanfattning Den här uppsatsen kommer att behandla symtomklausuler i individuella personförsäkringar. Sjukskrivningarna ökar årligen och skyddet som det allmänna ger är långt ifrån heltäckande. Det är därför av vikt att privata skyddet genom olika personförsäkringar fungerar som det ska. År 2006 gjordes en omfattande lagändring av försäkringsavtalslagen som innebar att symtomklausuler blev otillåtna. I uppsatsens andra del kommer en djupdykning göras i symtomklausulers olika komponenter. Symtomklausuler är en ansvarsbegränsning som från försäkringsskyddet undantar sådana sjukdomar den försäkrade hade före försäkringens tecknande och som antingen visat symtom, varit medfödda eller som den försäkrade bär anlag för. Symtomklausuler kan också ha den omvända formen, det vill säga att det för försäkringens giltighet är en förutsättning att den försäkrade vid tecknandet är fullt arbetsför eller liknande. Även förbehåll om att det måste förflyta en viss karenstid efter försäkringens tecknande innan ersättning utbetalas för sjukdom eller olycksfall som uppstår omfattas av förbudet. Symtomklausuler är dock endast otillåtna om de är objektivt formulerade och inte bygger på upplysningar från den försäkrade. Från förbudet har vissa undantag godtagits. I uppsatsens tredje del görs en undersökning som visar att alla de förekommande försäkringsbolagen bryter mot förbudet mot symtomklausuler i FAL. Vidare kommer visas att försäkringsbolagen genom att använda sig av andra formuleringar kan uppnå samma resultat som vid användandet av symtomklausuler. Med hänsyn till dessa klausulers formuleringar och syfte bör de också i vissa fall omfattas av förbudsparagrafen. En avvägning måste dock göras mellan försäkringsbolagens behov av att utforma sin egen produkt utan att ta för stora risker och försäkringstagarens behov av trygghet och rättssäkerhet. Slutsatsen är att användandet av symtomklausuler försätter försäkringstagaren i en oförutsebar situation där han inte vet omfattningen av sitt skydd förrän försäkringsfall har inträffat. Åtgärd bör vidtas från både lagstiftaren och olika organisationers håll för att stävja lagbrottet. Det krävs också vidare en aktiv försäkringstagaren som tar upp sitt fall till domstol.

3 Förkortningar ARN Allmänna reklamationsnämnden FAL Försäkringsavtalslag (2005:104) HD Högsta domstolen HovR Hovrätten ICD-koder Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem KFL Konsumentförsäkringslag (1980:38) KO Konsumentombudsmannen N/A Not Applicable, det vill säga att försäkringsbolaget inte tillhandahåller den aktuella försäkringen. PFN Personförsäkringsnämnden Prop Proposition SFB Socialförsäkringsbalk (2010:110) SOU Statens offentliga utredningar

4 Innehållsförteckning 1 INLEDNING BAKGRUND SYFTE FRÅGESTÄLLNINGAR METOD OCH MATERIAL AVGRÄNSNING DISPOSITION TERMINOLOGI... 5 DEL I FÖRSÄKRINGSAVTALETS SÄRDRAG PERSONFÖRSÄKRING VAD SOM INGÅR I EN PERSONFÖRSÄKRING PERSONFÖRSÄKRINGENS ROLL Varför behövs privata personförsäkringar? OLIKA TYPER AV FÖRSÄKRINGAR Olycksfallsförsäkring Sjukförsäkring Sjuk- och olycksfallsförsäkring Sjukvårdsförsäkring...11 DEL II OM SYMTOMKLAUSULER UTFORMNINGEN AV 12 KAP 5 FAL BEGREPPET SYMTOMKLAUSUL Undantagen från förbudet enligt 12 kap Villkor som faller utanför paragrafens tillämpningsområde EN DJUPDYKNING I DE OLIKA SYMTOMKLAUSULERNA Egentliga symtomklausuler Oegentliga symtomklausuler Krav på arbetsförhet eller liknande Karenstid EN JÄMFÖRELSE MELLAN OTILLÅTNA SYMTOMKLAUSULER OCH SÅDANA VILLKOR SOM FALLER UNDER ETT UNDANTAG TILL FÖRBUDET ELLER UTANFÖR PARAGRAFENS TILLÄMPNINGSOMRÅDE Bevisproblematik...24 DEL III SYMTOMKLAUSULER I PRAKTIKEN FÖREKOMSTEN AV SYMTOMKLAUSULER I FÖRSÄKRINGSVILLKOREN Klassiska symtomklausuler Orena symtomklausuler SAMMANFATTANDE ANALYS BRYTER FÖRSÄKRINGSBOLAGEN MOT FÖRBUDET I 12 KAP 5? KRINGGÅR FÖRSÄKRINGSBOLAGEN FÖRBUDET I 12 KAP 5? VILKA EFFEKTER KAN BRYTANDET MOT OCH KRINGGÅENDET AV FÖRBUDET FÅ? HUR KAN FÖRSÄKRINGSBOLAGENS BETEENDE STÄVJAS? BÖR SYMTOMKLAUSULER FÖRBJUDAS ELLER TILLÅTAS HELT?... 39

5 7 AVSLUTANDE REFLEKTIONER KÄLLFÖRTECKNING LITTERATUR OFFENTLIGA TRYCK ELEKTRONISKA KÄLLOR PRAXIS Högsta domstolen Hovrätten NÄMNDPRAXIS Allmänna reklamationsnämnden Personförsäkringsnämnden FÖRSÄKRINGSVILLKOR ÖVRIGT BILAGA A

6 1 Inledning 1.1 Bakgrund Symtomklausuler är villkor som begränsar försäkringen från sådana sjukdomar som den försäkrade hade före försäkringens tecknande men som han inte kände till. Ansvarsbegränsningen kan formuleras på flera olika sätt men vanligen menas med symtomklausuler villkor som från skyddet undantar sådana sjukdomar som visat symtom före tecknandet. 1 Symtomklausuler är ett tämligen outrett begrepp inom försäkringsrätten och det finns därför anledning att undersöka det närmare. Fram till den omfattande lagreformen år 2006 var användandet av symtomklausuler tillåtet. Redan år 1986 lades förslag på ny personförsäkring, innehållandes ett förbud mot symtomklausuler, fram. Den genomfördes dock aldrig utan utredningsarbetet fortsatte genom Ds 1993:39, som i princip helt överensstämde med SOUn från Genom lagändringen sammanfogades Konsumentförsäkringslagen (KFL) och Försäkringsavtalslagen till en lag, nämligen en ny Försäkringsavtalslag (FAL). Grundsyftet med den nya lagen var att ge försäkringstagarna ett starkt skydd vid alla typer av försäkringar. Detta ansågs angeläget med tanke på den stora sociala betydelse som försäkringar har för många. 2 Mot behovet av försäkringstagarnas trygghet står försäkringsbolagens produktfrihetsprincip. Produktfrihetsprincipen är en grundsats inom försäkringsrätten som innebär att försäkringsbolagen själva har frihet att avgöra vilka risker som ska omfattas av försäkringen. 3 Det betonades i propositionen att man ville underlätta för försäkringsbolagen att driva en ekonomiskt rationell och konkurrenskraftig verksamhet. 4 Avvägningen mellan de två intressena är en naturlig och viktig del av försäkringsrätten. Genom den nya lagen infördes ett förbud mot symtomklausuler i 12 kap 5. Symtomklausuler har ett nära samband med upplysningsplikten 5 och regeringen befäster den som en viktig faktor 1 Prop. 2003/04:150, s Prop. 2003/04:150, s 1. 3 Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, s Prop. 2003/04:150, s 1. 5 Upplysningsplikten är tvingande och stadgas i 12 kap 1-4 FAL. Kort sagt innebär den att försäkringstagaren på ett riktigt sätt måste besvara försäkringsbolagets frågor. Till detta hör bland annat att inlämna korrekta uppgifter om sitt hälsotillstånd inför en personförsäkring. Lämnar den försäkrade felaktiga uppgifter uppsåtligt, eller av oaktsamhet som inte är ringa, kan han helt eller delvis frånkännas rätten till försäkringsersättning. Detta gäller om försäkringsbolaget kan visa att de inte hade meddelat aktuell försäkring om korrekta uppgifter inlämnats. 1

7 till införandet av förbudet. En symtomklausul får endast användas om den bygger på upplysningar från den försäkrade eller om det behövs på grund av försäkringens art eller någon annan särskild omständighet. För gruppförsäkringar har inget motsvarande förbud mot symtomklausuler införts. 6 Anledningen a r att det a r kra ngligt fo r bolagen att fa in tillra ckliga upplysningar om de enskilda fo rsa kringstagarnas ha lsotillsta nd. 7 Gruppfo retra daren, som a r avtalspart, har a ven en starkare position att fo rhandla om avtalsvillkoren a n vad en enskild fo rsa kringstagare har vid individuell fo rsa kring, vilket ocksa go r att behovet inte anses vara lika stort vid gruppfo rsa kring. 8 Den främsta anledningen till att ansvarsbegränsningar används, och varför vissa undantag från förbudet har accepteras, är sannolikt för att förhindra moturval. Med moturval menas att sådana personer som löper störst risk för sjukdom och arbetsoförmåga, är mest troliga att teckna försäkring. Konsekvensen av att försäkringen omfattar fler risker blir att premiens kostnader ökar och personer som löper mindre risk för sjukdom och arbetsoförmåga kommer undvika att teckna försäkring, då deras risk inte motsvaras av de höga premiekostnaderna. Detta är något som försäkringsbolagen vill undvika. 9 Den uppfattning som idag råder kring vad en symtomklausul är och hur undantagen tillämpas stämmer inte nödvändigtvis överens med regelns syfte. Mot bakgrund av det har jag valt att reda ut begreppet symtomklausuler i den mån det är möjligt. En undersökning av ett urval av individuella personförsäkringar på marknaden ska även genomföras, då det är av vikt att utreda huruvida försäkringsbolagen har rättat sig efter den nya lagstiftningen och hur de formulerar eventuella ansvarsbegränsningar i sina villkor. 1.2 Syfte Avsikten med uppsatsen är att undersöka huruvida försäkringsbolagen använder sig av symtomklausuler i sina individuella personförsäkringar och på så vis bryter mot lagen. Som ett led i det är det också intressant att undersöka om försäkringsbolagen använder sig av alternativa formuleringar för att uppnå samma resultat som vid användandet av symtomklausuler, och på så sätt kringgår lagen. 6 Prop. 2003/04:150, s Bengtsson, Fo rsa kringsra tt na gra huvudlinjer, s Bengtsson, Försäkringsrätt några huvudlinjer, s 106 ff. 9 Bengtsson, Försäkringsteknik och civilrätt, s 39. 2

8 För att få den bakgrundinformation som är nödvändig ska inledningsvis försäkringsavtalet och dess komponenter beskrivas översiktligt. I uppsatsens andra del ska begreppet symtomklausuler generellt behandlas. Syftet med det är att reda ut de felaktiga uppfattningar som finns kring begreppet och för att kunna ta till sig den undersökning som görs i uppsatsens tredje del. Undersökningen syftar till att göra en kartläggning av förekomsten av symtomklausuler i ett urval av försäkringsvillkor som finns på marknaden. I granskningen görs skillnad mellan de olika typer av symtomklausuler som finns och sådana klausuler som genom sin formulering eventuellt kan anses vara symtomklausuler. Detta är särskilt intressant då det inte tidigare genomförts en sådan undersökning avseende vuxenförsäkringar. Effekter av det eventuella användandet av otillåtna ansvarsbegränsningar kommer också till stor del beröras. Analyser kommer att ske löpande genom uppsatsen då det faller sig naturligt att diskutera de problem som uppkommer i samband med att problemet presenteras. 1.3 Frågeställningar Mot bakgrund av syftet formuleras uppsatsens huvudsakliga frågeställningar enligt följande: Bryter försäkringsbolagen mot förbudet mot symtomklausuler? - Hur ser förekomsten av symtomklausuler ut i individuella personförsäkringar på marknaden? - Använder försäkringsbolagen sig av alternativa formuleringar för att kringgå förbudet mot symtomklausuler? - Vilka effekter kan ett kringgående av förbudet få? 1.4 Metod och material I uppsatsens första och andra del används den traditionella juridiska metoden, som innebär en utredning av gällande rätt med hjälp av lag, förarbeten, praxis och doktrin. 10 Då det inte finns mycket litteratur att tillgå om ämnet blir framförallt prop. 2003/04:150 och SOU 1986:56 centrala för framställningen. Det är främst i dessa källor ledning finns angående vad som ska anses vara symtomklausuler och anledningen till införandet av förbudet. Trots att SOUer inte tillhör den klassiska rättskälleläran är den av vikt för resonemang kring lagstiftningen och de argument som ligger till grund för den. Den lagparagraf som föreslogs i SOUn överensstämmer till fullo med den paragraf som senare antogs. Bengtssons böcker Försäkringsrätt några huvudlinjer och Försäkringsavtalsrätt från 2010 är av stor vikt både vad gäller det inledande 10 Peczenik, Juridikens teori och metod, s 29 ff. 3

9 kapitlet och vid utredningen av begreppet symtomklausul. Även Bengtssons bok Försäkringsteknik och civilrätt får betydelse vid utredningen av de skäl försäkringsbolagen kan ha för det eventuella användandet av symtomklausuler. Det bör påpekas att Bengtsson varit medverkande vid tillkomsten av den nya lagen, dels som ordförande i Försäkringsrättskommittén i arbetet med 1986 års SOU och dels som föredragande i Lagrådet i arbetet med 2003 års proposition. 11 Därför finns dessvärre inte en sådan objektivitet bland rättskällorna som kan önskas. Vid utredningen av begreppet och vid diskussionen kring effekter av kringgåendet kommer det bli relevant att ta utgångspunkt i praxis. HD har aldrig dömt i en fråga som rör symtomklausuler så därför kommer endast hovrättspraxis att användas. Eftersom olika former av nämnder är av stor betydelse på försäkringsrättens område kommer vissa beslut från Personförsäkringsnämnden och Allmänna reklamationsnämnden (ARN) också användas i framställningen. Det är av intresse framförallt för att visa på hur symtomklausuler bedömts av försäkringsbolagen. På grund av att det finns begränsad ledning i både de traditionella rättskällorna och övriga källor kommer framställningen också till stor del bestå av egna diskussioner. I uppsatsens tredje del kommer en undersökning genomföras med utgångspunkt i försäkringsbolagens egna försäkringsvillkor. Dessa villkor har publicerats på respektive bolags hemsida och ett urval har gjorts av både försäkringar och försäkringsbolag. Utgångspunkten i valet av försäkringsbolag är den marknadsandel de innehar. De försäkringsbolag som valts ut representerar tillsammans 88,6 % av marknaden vad gäller individuella sjuk- och olycksfallsförsäkringar. För specifikt sjukvårdsförsäkringar finns ingen motsvarande statistik, men i och med att de utvalda försäkringsbolagen innehar 79,9 % premieinkomsterna på marknaden för skadeförsäkring, bör övervägande del av individuella sjukvårdsförsäkringar finnas hos dessa bolag. 12 För att vara transparent kommer de villkor som uppsatsen tar utgångspunkt i presenteras i undersökningen i bilaga A. 1.5 Avgränsning I den andra delen av uppsatsen, där begreppet symtomklausul ska utredas, har jag valt att fokusera på de delar som är nödvändiga för att reda ut begreppet. Eftersom de generella problemen och frågeställningarna vad gäller symtomklausuler blir detsamma oavsett vilken försäkring det rör sig om, görs här ingen åtskillnad mellan de olika försäkringstyperna. Däremot kommer, av förklarliga skäl, all problematik som symtomklausuler för med sig inte att utredas 11 Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, s Svensk Försäkrings branschstatistik, Nr 1/2014 4e kvartalet 2013, s 21. 4

10 inom ramen för denna uppsats. Endast första stycket i 12 kap 5 FAL kommer att beröras i denna framställning, då andra stycket inte direkt har att göra med symtomklausuler. Undersökningen kommer endast att omfatta individuella personförsäkringar för vuxna. Gruppförsäkringar har valts bort då de behandlas i ett eget kapitel i FAL och andra regler därför blir gällande. Inte heller barnförsäkringar kommer att undersökas, då symtomklausuler är tillåtna för vissa barnförsäkringar. Jag har även valt att fokusera på de sjuk- och olycksfallsförsäkringar som omfattar flest människor och som är de vanligast förekommande. Gravid- och seniorförsäkring behandlas därför inte. Som framgår ovan har jag även begränsat min undersökning till att endast avse de fyra största försäkringsbolagen. En större undersökning hade naturligtvis varit intressant, men hade krävt en betydligt mer omfattande framställning. I och med att de fyra försäkringsbolagen tillsammans innehar en så pass stor marknadsandel anser jag att det är tillräckligt för att visa på förekomsten av symtomklausuler på marknaden. 1.6 Disposition Uppsatsen består av sju kapitel, uppdelat i tre delar samt en bilaga. I första delen (2-3 kap) kommer läsaren ges de utgångspunkter som behövs för att kunna ta till sig resten av uppsatsen. Här kommer kortfattat redogöras för försäkringsavtalet (2 kap) och de olika formerna av personförsäkring som finns samt personförsäkringens roll i förhållande till den ersättning som betalas ut av det allmänna (3 kap). I del II (4 kap) kommer en gedigen genomgång av symtomklausulers olika beståndsdelar göras i syfte att reda ut begreppet. I del III (5-7 kap) kommer resultatet av undersökningen av förekomsten av symtomklausuler att presenteras (5 kap). Här kommer även resoneras kring huruvida andra ansvarsbegränsningar eventuellt ska omfattas av förbudet. Avslutningsvis kommer resultatet analyseras (6 kap) och sammanfattas. Sist kommer några avslutande reflektioner göras (7 kap). 1.7 Terminologi I arbetet kommer försäkringstagare omnämnas som han. Detta görs enbart av språkliga skäl. Vidare kommer termen försäkringstagare användas även i de fall någon försäkring ännu inte tecknats. Detta görs för att använda samma terminologi genom hela uppsatsen. 5

11 Del I 2 Försäkringsavtalets särdrag Försäkringsavtalet skiljer sig från andra avtal, vilket har påverkat reglernas utformning. Genom avtalet åtar sig försäkringsbolaget ett ansvar gentemot försäkringstagaren att utge ersättning vid försäkringsfall. Försäkringstagarens motprestation är att betala premien. Vad som utmärker försäkringsavtalet är att försäkringsbolaget till en början inte behöver göra något för att uppfylla avtalet, utan bolagets skyldigheter i enlighet med avtalet uppstår först vid försäkringsfall. 13 Dock föreligger andra skyldigheter, såsom bolagets skyldighet att lämna viktig information till försäkringstagaren, den så kallade informationsplikten. 14 Till avtalet följer sedan en rad viktiga biförpliktelser. En av de viktigaste biförpliktelserna är upplysningsplikten. För att försäkringsbolaget ska kunna göra korrekta bedömningar måste försäkringstagaren på ett korrekt och fullständigt sätt svara på försäkringsbolagets frågor och i många fall inlämna en hälsodeklaration. 15 Vikten av upplysnings- och informationsplikten grundar sig i den informationsasymmetri som föreligger mellan försäkringstagaren och försäkringsbolaget. Försäkringstagaren har i regel mer information om sitt hälsotillstånd och om händelseförloppet vid eventuella försäkringsfall, medan försäkringsbolaget har mer kunskap om försäkringsavtalet. 16 Ur samhällssynpunkt har försäkringar ett stort värde, då de kompletterar socialförsäkringarna. 17 För försäkringstagaren är behovet av trygghet den främsta anledningen till tecknandet av försäkring. Å sin sida vill försäkringsbolaget driva en vinstgivande rörelse, vilket i vissa fall står mot försäkringstagarens trygghetsintresse. 18 Principen om att försäkringsbolagen själva är fria att avgöra vad som ska omfattas av deras produkt, kallas produktfrihetsprincipen. 19 Principen är en grundsats inom försäkringsrätten. Baserat på de uppgifter som försäkringstagaren inger gör försäkringsbolaget en riskbedömning. Här blir den så kallade ekvivalensprincipen aktuell, nämligen att det ska råda jämvikt mellan den premie som betalas och det ansvar som försäkringsbolaget åtar sig. Bakgrunden är 13 Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, s Bengtsson, Försäkringsrätt några huvudlinjer, s 39 ff. 15 Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, s Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, s Fagerberg & Schenholm, Funktionshinder försäkringshinder, s Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, s Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, s 19. 6

12 riskgemenskap, som innebär att om personer, som till exempel är långtidssjukskrivna och därmed har hög risk skulle få betala samma premie för sin sjukförsäkring som en fullt frisk person skulle detta inte stämma överens med ekvivalenstanken. 20 Skulle inget mått av ekvivalensprincipen finnas blir alltså risken stor för moturval, som innebär att fler dåliga risker väljer att teckna försäkring då premien är lägre än vad som motsvaras av deras risk, medan bra risker undviker att teckna försäkringen eftersom premien är för hög i förhållande till deras risk. Det skulle bli en moturvalseffekt som alltså leder till allt fler sämre risker och färre goda risker, vilket är inte är önskvärt för försäkringsbolagen eller för försäkringskollektivet. 21 Bengtsson menar dock att ekvivalensprincipen inte följs fullt ut, då andra faktorer även påverkar premiens utformning. Exempel på detta är konkurrens och goodwill. 22 Försäkringsbolagen försäkrar risken, det vill säga, de åtar sig ansvar utan att veta innebörden av detta ansvar. Det är ovisst om eller när försäkringsfall kommer att inträffa. Detta är ett nödvändigt inslag inom försäkringsrätten, eftersom premien annars skulle vara så hög att det inte skulle löna sig att teckna försäkring, utan det skulle för försäkringstagarens del skulle löna sig att själv stå för konsekvenserna. Detta innebär i sin tur att försäkringstagare bara med viss sannolikhet kan veta vad försäkringsbolagets åtagande egentligen är värt och vad som är en rimlig premie Personförsäkring Det är på personförsäkringens område som symtomklausuler blir intressanta. De är aktuella för alla personförsäkringar förutom livförsäkring, varför denna typ lämnas därhän i den fortsatta framställningen. Eftersom det kommer göras en djupdykning i de olika personförsäkringarnas villkor senare i arbetet är det relevant att förklara innebörden av de olika försäkringarna. Inledningsvis ska personförsäkringen gås igenom generellt och även personförsäkringens roll i förhållande till socialförsäkringarna. 20 Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, s Fagerberg & Schenholm, Funktionshinder försäkringshinder, s Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, s Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, s 16. 7

13 3.1 Vad som ingår i en personförsäkring Personförsäkringarna är frivilliga och tecknas på en persons liv och hälsa. De ska ses som komplement till det grundskydd vi har genom de olika social- och avtalsförsäkringarna, de så kallade allmänna försäkringarna. Personförsäkringarna kan delas upp i två huvudtyper. Den ena är sjuk-, olycksfalls- och sjukvårdsförsäkring, vilka ger ekonomiskt skydd vid arbetsoförmåga, kroppsskada och funktionsnedsättning eller ger försäkringstagaren snabb tillgång till kvalificerad vård. I de flesta fall utgår även ersättning vid dödsfall. Den andra huvudtypen är livsfalls-, dödsfalls-, livränte- och pensionsförsäkring, som utger ersättning i form av ett engångsbelopp vid dödsfall eller när man uppnår en viss ålder, eller ålderspension under ett bestämt antal år. 24 Till skillnad från allmänna försäkringar, görs en riskbedömning av den som ska försäkras vid de privata försäkringarna. Den allmänna försäkringen omfattar hela befolkningen och bygger på premiesolidaritet. Eftersom de privata försäkringarna bygger på en riskbedömning, som vanligen tar utgångspunkt i en hälsodeklaration, får inte alla försäkrade samma villkor och därmed inte heller samma premie. 25 Generellt kan sägas att de försäkringar som kommer att behandlas i detta kapitel ersätter kostnader för medicinsk och ekonomisk invaliditet. Det är graden av medicinsk eller ekonomisk invaliditet som avgör storleken på ersättningen. Nedsättningen mäts i procent och bedöms av läkare efter ett tabellverk som är gemensamt för försäkringsbolagen. Den ersättningsform av medicinsk eller ekonomisk invaliditet som utger högst ersättningsbelopp används. Med medicinsk invaliditet menas för framtiden bestående nedsättning av den försäkrades fysiska funktionsförmåga. Hänsyn tas endast till sådan nedsättning som objektivt kan fastställas. Även klart framträdande ärr och andra kosmetiska defekter ersätts. Bedömningen av den medicinska invaliditeten sker oberoende av hur mycket den försäkrades arbetsförmåga har satts ned. Med ekonomisk invaliditet avses för framtiden bestående nedsättning av den försäkrades arbetsförmåga. Arbetsoförmågan måste uppgå till minst 50 % för att ersättning ska utgå. 26 När försäkringsfall ska anses ha inträffat har en central betydelse när det gäller parternas skyldigheter enligt avtalet. Med försäkringsfall menas att den händelse som försäkringen avser inträffar. Vid den typ av försäkring som här ska behandlas anses försäkringsfall i regel föreligga 24 Palmgren m.fl., Personförsäkring, s 17 f. 25 Palmgren m.fl., Personförsäkring, s 69 f. 26 Palmgren m.fl., Personförsäkring, s 30 ff. 8

14 när sjukdom eller olycksfall har inträffat eller när arbetsoförmåga eller dödsfall uppstår Personförsäkringens roll Alla medborgare har ett ekonomiskt grundskydd genom den lagstadgade socialförsäkringen. Socialförsäkringen utbetalar ersättning på grund av sjukdom, funktionsnedsättning, ålderdom och till barnfamiljer. Vid sjukdom och funktionsnedsättning utgår sjukpenning, aktivitetsersättning eller sjukersättning, som ersätter en del av den lön som hade utgått om personen inte blivit sjuk Varför behövs privata personförsäkringar? Ersättningen från sjukpenningen utgår med maximalt kr per år. 29 Sjuk- och aktivitetsersättning utges med 64 % av antagandeinkomsten men då måste den sjuke ha en fastställd pensionsgrundande inkomst. 30 För barn och ungdomar som inte kommit ut i arbetslivet utgår aktivitetsersättning på garantinivå och ersättningen blir då kr per år fram tills ungdomen fyller 21 år. 31 Ersättningen ökar vartannat år och lämnar slutligen ersättning på kr per år. 32 För personer över 30 år, som aldrig tjänat ihop till en pensionsgrundande inkomst, lämnas sjukersättning på garantinivå kr. 33 Som framgår är ersättningen från socialförsäkringen långt ifrån heltäckande. Det är svårt att generellt säga vilken ersättning som utgår från de privata försäkringarna, eftersom den varierar beroende på försäkring och företag. Som exempel har jag valt att ta upp ersättningsbelopp i sjuk- och olycksfallsförsäkringar. Detta är således endast ett urval och inte uttömmande. Uppgifterna kommer från jämförelser utförda av Konsumenternas försäkringsbyrå. Vid sjuk- och olycksfallsförsäkringar utgår vid 100 % medicinsk invaliditet ett engångsbelopp på kr, beroende på försäkringsbolag. Vid 100 % arbetsoförmåga utgår ett engångsbelopp på kr. Vidare utgår ett engångsbelopp vid allvarlig diagnos på 27 Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, s Palmgren m.fl., Personförsäkring, s 9 f. 29 Beräkning enligt SFB 25 kap. 5 2 st, 7,5 prisbasbelopp som år 2014 är Se SFB 34 kap Beräkning enligt SFB 35 kap 19, 2,10 prisbasbelopp. 32 Beräkning enligt SFB 35 kap 19, 2,35 prisbasbelopp. 33 Beräkning enligt SFB 35 kap 18, 2,4 prisbasbelopp. 9

15 kr. 34 Istället för engångsbelopp har vissa försäkringsbolag ett månatligt belopp som utbetalas, efter en karenstid. Ytterligare en försäkring som kan tecknas är sjukförsäkringen, där kan ersättning utgå med 90 % av inkomsten vid inkomstbortfall. Dock gäller vanligen en karenstid på tre månader. Som framgår utgår alltså i vissa fall miljonbelopp ur personförsäkringarna. Har den sjuke endast garantiersättning från socialförsäkringen blir skillnaden således betydande. De privata individuella personförsäkringarnas roll i samhället är därför viktig. Därför är det också av vikt att de fungerar såsom det är tänkt. 3.3 Olika typer av försäkringar Olycksfallsförsäkring Med olycksfall menas en plötslig, oförutsedd och yttre händelse som orsakar kroppsskada. Skada som uppstår genom smitta, behandling eller användning av medicinska preparat som inte föranletts av olycksfallsskada omfattas inte av olycksfallsförsäkringen. Dock omfattas normalt förfrysning, värmeslag och solsting trots att de inte uppkommit plötsligt. 35 Olycksfallsförsäkring ger ersättning för medicinsk invaliditet och i vissa fall även för ekonomisk invaliditet. 36 De kostnader som ersätts är både direkta kostnader, såsom behandlings- och resekostnader, och kostnader för omställning, såsom anpassning av bostad, förändring av fritidsverksamhet med mera. Även andra ersättningsformer kan förekomma, men det varierar hos olika försäkringsbolag. Vissa försäkringar lämnar exempelvis ersättning för sveda och värk och för skäliga merkostnader. 37 Försäkringsbolaget tar hänsyn till huruvida personen som ansöker om olycksfallsersättning redan har en åkomma, om åkomman ökar risken för att den försäkrade ska drabbas av olycksfall och även om det medför svårare konsekvenser av ett inträffat olycksfall Konsumenternas försäkringsbyrå, Jämför sjuk- och olycksfall. 35 Palmgren m.fl., Personförsäkring, s 27 f. 36 Konsumenternas försäkringsbyrå, Olycksfallsförsäkringar. 37 Palmgren m.fl., Personförsäkring, s 27 f. 38 Fagerberg & Schenholm, Funktionshinder försäkringshinder, s

16 3.3.2 Sjukförsäkring Om den försäkrade under försäkringstiden till följd av sjukdom blir arbetsoförmögen och därmed drabbas av inkomstförlust, utgår ersättning från sjukförsäkringen. Ersättning utbetalas med ett visst belopp per månad beroende på inkomsten, som är avtalat på förhand. Först efter att avtalad karenstid under sjukperioden gått ut utbetalas ersättning. Huvudregeln är att endast 90 % av inkomsten ersätts. Syftet med detta är att försäkringstagaren inte ska tjäna på att vara sjuk. 39 Försäkringsbolagen har olika villkor beroende på risknivån hos den försäkrade. En person med normal risk, får teckna försäkring med normala premier och villkor, medan de personer som har mindre goda risker får premieförhöjningar eller inskränkande klausuler Sjuk- och olycksfallsförsäkring Denna typ av försäkring ger ersättning för medicinisk och ekonomisk invaliditet vid både olycksfall och sjukdom. Omfattningen är ofta begränsad till att gälla enbart vissa sjukdomstillstånd vad gäller medicinsk invaliditet. Försäkringen ger i regel rätt till ersättning för läke-, rese- och tandskadekostnader vid olycksfallsskada, rehabiliteringsersättning samt dödsfallskapital Sjukvårdsförsäkring Sjukvårdsförsäkring ger försäkringstagaren tillgång till privat vård vid sjukdom och olycksfall. Anledningen till att personer tecknar denna typ av försäkring är att man får snabbare tillgång till vård. Försäkringen ersätter vanligen kostnad för både operation, sjukhusvistelse, rehabilitering, specialistbehandlingar och andra kostnader såsom resa och logi. Sjukvårdsförsäkring tecknas vanligen av företagare till förmån för sina anställda Palmgren m.fl., Personförsäkring, s 37 f. 40 Schenholm & Fagerberg, Funktionshinder försäkringshinder, s Palmgren m.fl., Personförsäkring, s Palmgren m.fl., Personförsäkring, s

17 Del II 4 Om symtomklausuler Symtomklausuler är inte ett helt klarlagt begrepp inom försäkringsrätten. Begreppet innehåller många bedömningsfrågor och det finns begränsad praxis där tolkning gjorts att tillgå. Generellt kan sägas att symtomklausuler från försäkringsskyddet undantar sjukdomar som den försäkrade hade innan försäkringen tecknades, men som han inte kände till. 43 Dessa är inte tillåtna att använda förutom i några undantagsfall. Det här kapitlet syftar till att reda ut begreppet och dess olika komponenter. Det ska l fo r info rande av ett fo rbud som anges i propositionen a r att anva ndandet av symtomklausuler inneba r ett kringga ende av upplysningsplikten. 44 Vanligtvis ska en fo rsa kringstagare som i god tro la mnat uppgifter om sitt ha lsotillsta nd fa full ersa ttning vid fo rsa kringsfall. Na r den fo rsa krade har uppfyllt sin underso kningsplikt fa r alltsa fo rsa kringsbolaget en plikt att utge ersa ttning. Vid anva ndandet av symtomklausuler kan fo rsa kringstagaren ista llet hamna i en situation da r han la mnat uppgifter i god tro men a nda inte fa r ut ersa ttning. 45 Reglerna om upplysningsplikt a r tvingande och genom att anva nda sig av denna typ av ansvarsbegra nsning, kan alltsa fo rsa kringsbolagen kringga tvingande regler. 46 Pa sa sa tt bero vas ocksa fo rsa kringstagaren en del av sitt lagstadgade skydd. I fo rarbetena till FAL betonas att sa dana avsteg endast ska fa medges under sa rskilda omsta ndigheter. 47 Ur försäkringsbolagens synvinkel är ett förbud mot symtomklausuler problematiskt eftersom det kan leda att försäkringsbolagen tvingas meddela försäkringar som ur ett försäkringstekniskt perspektiv är omotiverade. Eftersom försäkringsbolagen är privata aktörer på marknaden ville lagstiftaren också i möjligaste mån bibehålla den så viktiga produktfrihetsprincipen. Såsom förklarats innan innebär produktfrihetsprincipen att det är upp till försäkringsbolagen själva att utforma sin produkt och produktens omfattning ska därför inte styras av lagstiftaren. Försäkringsbolagen hotade även med att upphöra att meddela vissa typer av försäkringar om ett totalförbud mot symtomklausuler infördes. Främst förelåg en risk för att försäkringsbolagen skulle upphöra att meddela barnförsäkringar, sannolikt för att det kan vara svårare att upptäcka 43 Prop 2003/04:150, s Prop 2003/04:150, s 274 f. 45 Bengtsson, Försäkringsrätt några huvudlinjer, s 58 ff. 46 SOU 1986:56, s Prop. 2003/04:150, s

18 dolda sjukdomar och underlaget för riskanalyser är mindre. 48 Försäkringsrättskommittén ansåg att ett större ansvar måste tas av det allmänna än av privata aktörer med vinstintressen och undantag medgavs därför. Av dessa anledningar har vissa undantag till förbudet accepterats. Man öppnade dock upp för att försäkringsbolagen i framtiden kommer kunna försäkra risker som idag ses som oförsäkringsbara och att undantagen då kommer att mjukas upp eller tas bort helt, utan mer allvarliga konsekvenser för premien. Försäkringsrättskommittén ansåg därför att Finansinspektionen löpande bör pröva huruvida undantagen är befogade eller inte Utformningen av 12 kap 5 FAL Eftersom lagparagrafen 12 kap. 5 FAL har en central roll i uppsatsen bör den inledningsvis presenteras i sin helhet. Klausulen gäller för individuella personförsäkringar och lyder som följer. Gäller försäkringen för följder av sjukdom eller kroppsfel, får försäkringsbolaget göra särskilt undantag för sådana sjukdomar och kroppsfel som den försäkrade hade när avtalet ingicks, bara om undantaget 1. grundar sig på upplysningar om den försäkrade som bolaget har inhämtat, eller 2. behövs på grund av försäkringens art eller någon annan särskild omständighet. Om en tidsbegränsad försäkring förnyas, får ett undantag enligt fo rsta stycket 2 bara avse en sjukdom eller ett kroppsfel som den försäkrade hade när det första avtalet ingicks. Om försäkringsskyddet utvidgas, gäller dock första stycket i denna del. 4.2 Begreppet symtomklausul Symtomklausuler är en typ av ansvarsbegränsning som från försäkringens omfattning undantar sjukdomar som den försäkrade hade redan när försäkringen tecknades och vars följder, det vill säga försäkringsfallet, försäkringsbolaget inte vill ansvara för. 50 Ledningen i förarbetena eller SOUn angående symtomklausuler är begränsad, varför omfattningen av förbudet blir tämligen osäker. Bedömningen av huruvida ett villkor faller innanför paragrafens tillämpningsområde är därför inte helt enkel. I denna del ska de otillåtna ansvarsbegränsningarna behandlas. Utmärkande för dessa är att de är objektiva och inte grundar sig på upplysningar om den försäkrades hälsotillstånd. 48 Prop. 2003/04:150, s SOU 1986:56, s Prop. 2003/04:150, s

19 Med symtomklausuler menas vanligen undantag för sjukdomar som den försäkrade har visat symtom på före avtalsslutet, men som ännu inte har brutit ut. 51 I SOUn kallas denna form för egentliga symtomklausuler och denna term kommer att användas i det fortsatta arbetet. 52 Enligt propositionen likställs med symtomklausuler, undantag som görs för sjukdomar som den försäkrade bär anlag för, men som varken brutit eller visat symtom. Inom ramen för detta faller också sådana sjukdomar som fanns vid födseln eller har sitt ursprung från de första levnadsåren. 53 Dessa kommer fortsättningsvis att kallas för oegentliga symtomklausuler. Oegentliga symtomklausuler har länge förekommit endast vid sjuk- och olycksfallsförsäkringar för små barn. 54 Propositionen påpekar även att en symtomklausul kan ha den omvända formen, det vill säga att det för försäkringens giltighet är en förutsättning att den försäkrade är fullt arbetsför eller liknande. Till denna kategori hör också sådana klausuler där försäkringen begränsas från gamla 55 sjukdomar genom att försäkringsbolaget använder en karenstid. Det framgår att om försäkringsvillkoret är förenat med en karens på till exempel en månad så avser det gamla sjukdomar och är därmed en otillåten ansvarsbegränsning. Om försäkringen däremot ger begränsad ersättning under två år avser klausulen istället sjukdomar som uppkommit efter försäkringens tecknande och är därför tillåten. Sådana villkor som innebär att försäkringen utger ingen eller reducerad ersättning till sjukdomar, oavsett om den är fråga om en ny eller gammal, som inträffar inom viss tid efter tecknandet får således bedömas från fall till fall. 56 Nedan fo ljer en sammanfattning av de otilla tna symtomklausulerna. Fo r tydlighetens skull fo ljer a ven ett exempel pa vardera klausul. Otilla tna symtomklausuler a r alltsa sa dana villkor som: 1. Undantar sjukdomar som visat symtom fo re fo rsa kringens tecknande Exempel: Försäkringen gäller inte för sjukdom eller kroppsfel och inte heller för följder av sådana tillstånd om symtomen visat sig före försäkringens tecknande. 2. Undantar sjukdomar som a r medfo dda eller som den fo rsa krade ba r anlag fo r Exempel: Försäkringen ersätter inte sjukdom, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning och inte heller för följder av sådana tillstånd om symtom på sådan åkomma som funnits sedan födseln eller som den försäkrade bär anlag för. 51 Prop. 2003/04:150, s SOU 1986:56, s SOU 1986:56, s Prop. 2003/04:150, s D.v.s. sådana sjukdomar som den försäkrade hade före försäkringens tecknande. 56 Prop. 2003/04:150, s 524 f. 14

20 3. Sta ller krav pa att den fo rsa krade a r fullt arbetsfo r eller liknande Exempel: En förutsättning för att försäkringen ska gälla är att den försäkrade vid tecknandet är fullt arbetsför. 4. Sta ller upp en karenstid fo r att pa sa sa tt avgra nsa fo rsa kringen fra n gamla sjukdomar Exempel: Sjukdomar som blir aktuella inom 1 månad från försäkringens begynnelsedag omfattas inte av försäkringen. Det bo r a terigen pa pekas att dessa villkor endast a r fo rbjudna i de fall de inte bygger pa upplysningar om den fo rsa krades ha lsotillsta nd. Detta kommer att utvecklas i stycket som fo ljer Undantagen från förbudet enligt 12 kap Upplysningar om den försäkrades hälsotillstånd I fo rsta punkten i paragrafen undantas fra n fo rbudet symtomklausuler som grundar sig pa upplysningar om den fo rsa krades ha lsotillsta nd. Om fo rsa kringsbolaget genom den fo rsa krades ha lsodeklaration eller pa annat sa tt fa r information om att han har en sjukdom kan denna sjukdom utan hinder borttas fra n fo rsa kringsskyddet. 57 Om den fo rsa krade exempelvis har regelbunden huvudva rk, bo r fo rsa kringsbolaget a ven kunna undanta de sjukdomar som huvudva rken a r symtom pa, eftersom undantaget da a r baserat pa upplysningar fra n den fo rsa krade. Undantaget i villkoren ma ste sannolikt utformas specifikt fo r detta symtom fo r att inte omfattas av fo rbudsparagrafen Försäkringens art eller annan särskild omständighet Fra n fo rbudet go rs i andra punkten i paragrafen undantag da det a r no dva ndigt pa grund av fo rsa kringens art eller na gon annan sa rskild omsta ndighet. Som exempel pa fo rsa kringens art na mns i motiven fo rsa kringar som sa ljs under speciella fo rha llanden och som a r enkla och billiga, sa som resefo rsa kringar som sa ljs i en automat pa en flygplats. 58 Det fo rtydligas vidare att det a r va lmotiverat att tilla ta fo rsa kringsbolagen att ta in vissa undantag som a r no dva ndiga ur 57 Prop. 2003/04:150, s SOU 1986:56, s

21 fo rsa kringsteknisk synpunkt. 59 Som exempel anges att vissa barnfo rsa kringar kan falla under undantaget, eftersom bolagen genom ansvarsbegra nsningar dels kan skydda sig fra n dolda sjukdomar och dels mot mo jligheten att sjukdomar inte framkommer via fo ra ldrarnas upplysningar. 60 Anledningen till att vissa undantag fra n fo rbudet accepterades var att lagstiftaren befarade att fo rsa kringsbolagen skulle avsta fra n att meddela fo rsa kring i dessa fall. Det ville inte lagstiftaren riskera eftersom dessa fo rsa kringar fyller ett stort behov. 61 Dessa undantag godtas alltsa trots att anva ndandet sta r i strid med upplysningsplikten. Med annan sa rskild omsta ndighet torde den allma nna principen vara att symtomklausuler endast fa r anva ndas na r det a r praktiskt omo jligt eller fo renat med avseva rda ola genheter att inha mta upplysningar och det samtidigt finns pa tagliga fo rsa kringsma ssiga ska l att go ra undantag fo r a ldre sjukdomar. 62 Som exempel anges na r ett fo retag vill teckna en olycksfallsfo rsa kring fo r en medarbetare som redan avrest pa utrikes tja nsteresa. 63 Försäkringsrättskommittén betonade att man måste vara betydligt mer restriktiv med att från förbudet godta undantag som inte kräver att symtom har visat sig, det vill säga oegentliga symtomklausuler. 64 Detta uttalande har dock inte tagits med i propositionen varför vikten av det är osäker Villkor som faller utanför paragrafens tillämpningsområde I de flesta personfo rsa kringsvillkor fo rekommer absoluta undantag i form av uppra knande listor pa sjukdomar som inte omfattas av fo rsa kringen. Dessa klausuler faller utanfo r paragrafens tilla mpningsomra de. 65 Ett sa dant undantag kan exempelvis se ut pa fo ljande sa tt: För följande sjukdomar föreligger ingen rätt till ersättning: Rygg-, nack-, led- eller muskelbesvär som inte kan påvisas vara orsakade av olycksfallsskada. Fibromyalgi, ICD M Kroniskt smärttillstånd, ICD F Utmattningssyndrom, utbrändhet, trötthet, stressymtom, depressiva tillstånd eller asteni. Huntingtons sjukdom, ICD G10. Neuropsykiatrisk störning, F70-F99 och tvångssyndrom, F Prop 2003/04:150, s Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, s Prop 2003/04:150, s Prop 2003/04:150, s Utterström, Karnov lagkommentar till 12 kap 5 1 st 2 p. 64 SOU 1986:56, s Prop 2003/04:150, s

22 Amalgamförgiftning, T 56.1 Elallergi, F Sja lvklart a r det a ven tilla tet att formulera ett villkor pa motsatt vis, det vill sa ga med uppra knande lista med vilka sjukdomar som inga r i fo rsa kringen. Generella undantag fo r olycksfall som orsakas av sjukdom i olycksfallsfo rsa kringar omfattas inte heller av fo rbudet. 67 Anledningen till att dessa ansvarsbegra nsningar faller utanfo r fo rsa kringens tilla mpningsomra de a r att det inte fo religger en konflikt med reglerna om upplysningsplikt En djupdykning i de olika symtomklausulerna I denna del ska en diskussion föras kring de olika symtomklausulernas uppbyggnad och vilka tolkningsproblem användandet kan leda till. Detta är intressant både i de fall där symtomklausuler är tillåtna, då de kan ge viss vägledning hur domstolarna skulle bedöma en klausul, och för att generellt visa på en del av problematiken kring symtomklausuler. Det kommer att hänvisas till rätts- och nämndefall som behandlar barn- och gruppförsäkringar eftersom problematiken är densamma oavsett försäkringstyp Egentliga symtomklausuler Egentliga symtomklausuler är generella ansvarsbegränsningar som tar sikte på sjukdomar som visat symtom före försäkringens tecknande men som inte kan fastställas och som den försäkrade inte känner till. 69 I detta stycke ska en djupdykning göras i vad som ska anses vara ett symtom och när det uppstår Begreppet symtom För att reda ut symtombegreppet ska utgångspunkt inledningsvis tas i Medicinskt terminologilexikon. Det är intressant då det bland annat har använts av Hovrätten över Skåne och Blekinge i ett mål om just symtomklausuler. 70 Symtom definieras på följande sätt: 66 Länsförsäkringar, Sjuk- och olycksfallsförsäkring, s 12 f. 67 Prop 2003/04:150, s Prop 2003/04:150, s Prop 2003/04:150, s HovR över Skåne och Blekinge, dom , T Dock handlade det om ordet medfödd i detta fall. 17

23 Organismens svar på in- eller utifrån kommande stimuli och av antingen omvärlden eller den egna personen tolkade såsom sjukdomstecken, tecken på att sjukdom finns eller håller på att bryta ut; subjektiva symtom, sjukdomstecken som endast kan upplevas och iakttagas av den sjuke, såsom smärtor, parestesier (myrkrypningar), svindel, värk etc.; objektiva symtom, sjukdomstecken som även kan iakttagas av andra, såsom tumörer, sår, utslag etc. 71 Skillnad görs alltså mellan objektiva och subjektiva symtom. Det är en skillnad som försäkringsbolagen bör göra vid användandet av symtomklausuler, för att tydliggöra symtom ska anses föreligga när den försäkrade själv upplever dem eller om det ska vara av en läkare objektivt fastställda symtom. Det viktigaste är att försäkringsbolagen anger när symtom, enligt deras bedömning, föreligger. Genom att skriva att symtomen ska ha nedtecknats i patientjournal eller liknande blir det enklare att tolka vad försäkringsbolagen ämnar ta utgångspunkt i vid bedömningen av när symtom föreligger. Om försäkringsbolagen överhuvudtaget inte preciserar när symtom ska anses uppstå blir det svårt för en försäkringstagare att förutse ansvarsbegränsningens omfattning. Skulle ett sådant villkor komma till domstol är det inte otänkbart att den medicinska definitionen skulle användas Symtoms uppkomst Tidpunkten fo r symtoms uppkomst a r central vid bedo mningen av tilla mpligheten av egentliga symtomklausuler. Det a r inte alltid sja lvklart na r symtom ska anses ha uppsta tt. La t sa ga att ett barn har sva righeter i skolan. Skolha lsova rden nedtecknar koncentrationssva righeter i barnets journal. Ett tag senare tecknas en barnfo rsa kring och efter na gra a r diagnostiseras barnet med ADHD. Na r fo ra ldrarna sedan fo rso ker fa ut ersa ttning fra n fo rsa kringen la ggs journalen, da r koncentrationssva righeter sta r nedtecknat, fram som bevisning. Fo rsa kringsbolaget skulle alltsa kunna neka barnet ersa ttning om en symtomklausul fo rekommer i fo rsa kringsvillkoren. Fo rvisso kan koncentrationssva righeter vara ett symtom pa ADHD men det behöver inte vara det. Barnet kan ha haft koncentrationssva righeter utan att det var symtom pa just ADHD. Sannolikt a r det ma nga barn som har liknande symtom nedskrivna i sina journaler. Troligen har inte alla dessa barn utvecklat ADHD eller na gon liknande sjukdom. Fra gan a r da vid vilken tidpunkt symtom ska anses ha uppsta tt. I ett hovra ttsfall 72 var fra gan na r symtom pa en flickas autism fo r fo rsta ga ngen visats. Det aktuella fo rsa kringsvillkoret lo d pa fo ljande sa tt: 71 Lindeskog, Medicinsk Terminologi, s Fallet rörde en barnförsäkring som var en gruppförsäkring. Användandet av symtomklausuler var därför tillåtet. 18

24 Ersättning kan lämnas vid olycksfallsskada och sjukdom i form av årlig kostnadsersättning samt för medicinsk eller ekonomisk invaliditet. För att få rätt till ersättning vid sjukdom ska o sjukdom eller av läkare påvisat symtom på sjukdom första gången ha visat sig under försäkringstiden och efter att försäkringen för det försäkrade barnet varit i kraft i minst 6 månader och o sjukdomen eller symtomen enligt ovan första gången ha visat sig efter det att barnet fyllt 2 år 73 Den fo rsa krade argumenterade fo r att uttrycket av la kare pa visat symtom skulle tolkas pa sa sa tt att ett symtom endast kan anses pa visat av la kare fo re karensdagen om pa visandet faktiskt skett fo re denna tidpunkt. Vidare ansa g den fo rsa krade att sjukdomstecknet ska vara typiskt fo r en viss sjukdom och avgo rande fo r dess diagnos. Hovra tten valde dock att ga pa fo rsa kringsbolagets linje och ansa g da rfo r att fo rsa kringsvillkoret skulle fo rsta s sa, att la kare i efterhand och med kunskap om att diagnosen autism sta llts, kan identifiera symtom som a r tecken pa autism. 74 Det spelade i sammanhanget ingen roll att den la kare som behandlat barnet fo r en annan diagnos (diabetes) inte uppta ckt tydliga symtom pa autism fo rra n efter fo rsa kringens tecknande. Att autism i de flesta fall a r en medfo dd sjukdom fick styrka att symtom fo relegat innan tecknandet. Med ha nsyn till att hovra tten baserade bedo mningen pa fo rsa kringsvillkoret i detta fall, och inte uttalade sig generellt, a r domens ra ckvidd oviss. Dock finns det inget i villkoret som sa rskilt tyder pa att det ska tolkas sa att la kare i efterhand med facit pa hand ska kunna avgo ra na r symtom fo relegat. Det a r da rfo r inte osannolikt att domstolen kommer att go ra samma bedo mning i ett annat fall med ett annat villkor. Symtomklausuler a r na mligen i ma nga fall formulerade pa liknande sa tt. Om en sa dan facit pa hand -bedo mning mer generellt kommer att accepteras blir situationen fo rdelaktig fo r fo rsa kringsbolagen. Fo rvisso a r bedo mningen av sjukdomar med en sa komplex sjukdomsbild som autism alltid sva r att fo rutse, men om det i efterhand ska kunna bedo mas blir situationen a nnu mer ofo rdelaktig fo r fo rsa kringstagarna, sa rskilt ur bevisha nsyn. 75 Faktumet att autism med stor sannolikhet a r en medfo dd sjukdom ansa g hovra tten styrka att 73 Klausulen innehåller både en egentlig symtomklausul och en karenstid. 74 I fallet ARN gav dock nämnden inte stöd för en facit på hand -bedömning. Här ansåg man istället att det BVC-besök, som försäkringsbolaget lagt till grund för symtombedömningen, inte hade företagits med anledning av sjukdom eller symtom på sjukdom, utan var en sedvanlig 3 års-kontroll. Försäkringstagaren fick därför rätt till ersättning. Eftersom detta är ett nämndefall bör det dock inte ha lika stor tyngd som hovrättsfallet, men visar ändå på hur olika bedömningarna kan bli. 75 HovR för Västra Sverige, dom , mål nr T