EXAMENSARBETE. Datortomografi av hjärtats kranskärl. Åtgärder för en optimal undersökning avseende stråldos och bildkvalitet

Transkript

1 EXAMENSARBETE Datortomografi av hjärtats kranskärl Åtgärder för en optimal undersökning avseende stråldos och bildkvalitet Kristin Aurén Katarina Sellius 2014 Röntgensjuksköterskeexamen Röntgensjuksköterska Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 Luleå Tekniska Universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Röntgensjuksköterskeprogrammet, 180 Hp Datortomografi av hjärtats kranskärl: åtgärder för en optimal undersökning avseende stråldos och bildkvalitet En litteraturöversikt Computed Tomography of the Coronary Arteries: measures for an optimal survey for radiation dose and image quality A literature review Katarina Sellius och Kristin Aurén Examensarbete 15 Hp Röntgensjuksköterskeprogrammet 180 Hp Höstterminen 2013 Handledare: Johan Renström 2

3 Datortomografi av hjärtats kranskärl: åtgärder för en optimal undersökning avseende stråldos och bildkvalitet En litteraturstudie Kristin Aurén Katarina Sellius Institutionen för Hälsovetenskap Luleå Tekniska Universitet Abstrakt Introduktion/bakgrund: Idag är invasiv koronarangiografi (IKA) förstahandsmetoden för att hitta och åtgärda stenoser i hjärtats kranskärl. En alternativ undersökning och en relativt ny metod är datortomografisk koronarangiografi (DTKA). Kranskärl har tidigare varit svåra att avbilda med datortomografi (DT), men tack vare den snabba tekniska utvecklingen inom DT börjar metoden bli allt mer vanlig, eftersom den är icke-invasiv och kan ge patienten mindre stråldos än IKA. DTKA kan genomföras med hjälp av olika skanning-metoder och fokus har varit på hur de olika metoderna fungerar samt vilka åtgärder som resulterar i sänkt stråldos till patienten. En nackdel är de rörelseartefakter som lätt uppstår vid bildinsamlingen och därför förutsätts att patienten har en låg och stabil hjärtfrekvens. Syfte: Vårt syfte är att belysa hur DTKA genomförs på ett optimalt sätt med fokus på patientförberedelser, stråldos och bildinsamling. Metod: Utifrån vårt syfte har vi formulerat en frågeställning där 13 vetenskapliga artiklar ingår i litteraturstudien. Resultat: Studien visar att en stabil hjärtfrekvens <70 slag per minut är nödvändig för att uppnå diagnostisk bildkvalitet och minskad stråldos. Viktiga åtgärder för att uppnå detta är pulssänkande premedicinering och andningsövningar. Även andra åtgärder är viktiga, som patientpositionering och val av skanning-metod. Flertalet av studierna förespråkar den prospektiva skanning-metoden som kan ge mellan % lägre stråldos till patienten. Konklusion: Vår slutsats är att den prospektiva metoden ger lägst stråldos, men det förutsätter att individuella patientförberedande åtgärder utförs för att få en optimal undersökning. Nyckelord: Bildkvalitet, datortomografisk koronarangiografi, kranskärlssjukdom, patientförberedelser, stråldos 3

4 Computed Tomography of the Coronary Arteries: measures for an optimal survey for radiation dose and image quality A literature review Abstract Kristin Aurén Katarina Sellius Institution for health science Luleå University of Technology Introduction/Background: Today, invasive coronary angiography (ICA), is the gold standard for assessing and treating coronary artery stenoses. A relatively new method for an alternative examination is coronary computed tomographic angiography (CCTA). Coronary arteries has previously been difficult to image with computed tomography (CT), but due to the rapid technological developments, this method has become more common. This noninvasiv method is beneficial to the patient since it recquires less radiation dose compare to ICA. CCTA can be implemented using different scanning methods and our focus was to analyze different methods and the results regarding the radiation dose to the patient. One drawback is that motion artifacts easily can occur during image acquisition and therefore a slow and stable heart rate is required. Aim: Our purpose of this study is to highlight how CCTA is implemented in an optimal way with focus on patient preparation, radiation dose and image acquisition. Method: Based on our purpose, we have read and analyzed 13 scientific articles included in the literature review. Results: The study shows that a stable heart rate, <70 beats per minute, is necessary to achieve diagnostic image quality and reduced radiation dose. Important measures to achieve this is premedication to reduce the heart rate and breathing exercises. Other actions are important, such as patient positioning and the choice of scanning method. Most of the studies favor the prospective scanning method that provides between 57-80% lower radiation dose to the patient. Conclusion: We conclude that the prospective method uses the lowest radiation dose but also requires that individual patient preparations are made to obtain optimal examinations. Keywords: Cardiac computed tomography Angiography, Coronary disease, Image quality, Patient preparation, Radiation dosage 4

5 Hjärt- och kärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken i västvärlden. Sjukdomarna orsakas av åderförkalkning och blodproppar i kärlen, det vill säga inlagringar av aterosklerotiska plack i kärlväggen. Placken kan leda till förträngningar i hjärtats kranskärl, stenoser, som försvårar genomströmningen av blod till hjärtmuskeln vilket kan ge syrebrist och därmed kärlkramp. Det klassiska symtomet vid kärlkramp är bröstsmärta med utstrålning till vänster arm, andningssvårigheter och ångest. Arterosklerotiskt plack som brister kan täppa till kranskärlen och orsaka hjärtinfarkt (Vasko, 2007, s. 76, 84-87). Med hjälp av kranskärlsröntgen går det att upptäcka förträngningar i hjärtats kranskärl och detta kan avbildas med olika metoder. Den ledande och mest beprövade metoden är invasiv koronarangiografi (IKA) och har använts sedan 1960-talet (Ripsweden, 2011). Idag är konventionell IKA förstahandsmetoden för att hitta stenoser i kranskärl hos patienter med akut bröstsmärta och hög sannolikhet för kranskärlssjukdom. Vid IKA används en kateter som förs in via en artär i ljumsken eller via armen upp till hjärtat där kontrastmedel injiceras direkt i kranskärlen samtidigt som genomlysning sker. Denna metod ger exakta och detaljerade bilder och en fördel är att man samtidigt kan behandla förträngningar med hjälp av ballongvidgning av kranskärlen (Percutan coronar intervention, PCI). En nackdel med IKA är att metoden är tidskrävande och ofta kräver inläggning av patienten då det finns en viss risk för komplikationer som exempelvis blödning (Ripsweden, 2011). Ett alternativ till IKA är att avbilda hjärtats kranskärl med hjälp av datortomografi (DT), en snabb och icke-invasiv röntgenmetod som används för att hitta förträngningar i kranskärlen hos patienter med oklara bröstsmärtor. Datortomografisk koronarangiografi (DTKA) är en relativt ny diagnostisk metod som blivit möjlig tack vare den snabba tekniska utvecklingen (SBU, 2011). Kranskärlen har tidigare varit svåra att avbilda med datortomografi eftersom de är mycket små och rör sig snabbt. Dagens moderna datortomografer klarar dock av detta, dessutom med allt lägre stråldoser som följd och denna typ av bilddiagnostik börjar bli allt vanligare. Hela undersökningen, med patientförberedelser och bildinsamling, tar cirka en halvtimme och är smärtfri (SBU, 2011). Nackdelarna är de rörelseartefakter som lätt uppstår vid bildinsamlingen samt att metoden kan ge en varierande mängd stråldos till patienten, beroende på patientens förutsättningar och vilken DT-utrustning som används. Framför allt är låg och 5

6 regelbunden puls en viktig faktor för en optimal undersökning, det vill säga tillräcklig diagnostisk kvalitet i kombination med så låg stråldos som möjligt (Dewey, 2012) introducerades den första 64-rads detektorn, vilket gjorde det möjligt att undersöka hjärtats kranskärl med datortomografi tack vare en förbättrad spatial och temporal upplösning, det vill säga att kunna urskilja mycket små detaljer i kombination med en mycket snabb avbildning (Ripsweden, 2011). För att kunna avbilda hjärtats kranskärl är det önskvärt att använda en datortomograf som har en rotationstid på 0,5 sekunder eller mindre och kan skapa minst 64 snittbilder per rotation (SBU, 2011). Tekniken har utvecklats ytterligare i de datortomografer som finns idag. Multislice datortomografen, även kallad sjunde generationens datortomograf, klarar med sin 16 cm breda 320-rads detektor att avbilda hela hjärtat i en rotation. Båda metoderna, IKA och DTKA, medför att patienten utsätts för röntgenstrålning och vid IKA utsätts även personalen för strålning. Joniserande strålning kan skada organ och vävnader på grund av att strålningen kan slå sönder DNA i cellerna. I de flesta fallen träder cellens eget reparationssystem in, men det kan ändå ge en ökad risk för cancer senare i livet (Axelsson, 2008, s. 31). Den mängd röntgenstrålning patienten utsätts för bestäms av rörspänningen (kilovolt, kv), rörströmmen (milli ampere, ma) samt bestrålningstiden. Patientens stråldos beror i sin tur även på det bestrålade området samt vilka dosbesparande åtgärder som använts. Normalt mäts absorberad strålningsenergi (stråldos) i enheten mgy. När den biologiska effekten beräknas tas även hänsyn till strålningstyp samt vilka organ som bestrålas. Detta kallas för effektiv dos och mäts i enheten msv. I DT-sammanhang mäts medelabsorberad dos i ett snitt med hjälp av ett plexiglasfantom, Computed Tomography Dose Index (CTDI) och genom att multiplicera med scanlängden (antal centimeter av kroppen som scannas) får vi DLP (dos-längdprodukt). Detta DLP-värde multipliceras därefter med den aktuella organspecifika faktorn för att få en effektiv dos i msv (Thilander Klang, 2008). Vid DTKA är det framför allt bröstvävnad, lungor, lever, matstrupe och övre buk som utsätts för strålbelastning (Dewey, 2011). Enligt SBU (2011) varierar stråldosen till patienten mellan 0,7 och 22 msv vid en DTundersökning av kranskärlen då man använder en DT med 64-rads detektor. Genomsnittsdosen vid IKA varierar mellan 3-10 msv. 6

7 Syftet med DTKA är att ge en bild av kärlens insida för att identifiera eventuella förträngningar i form av stenoser. Metoden innebär att man tar tunna och täta bildsnitt över hjärtat. Jodkontrast tillförs intravenöst för att visualisera kranskärlets lumen. För att undvika rörelseoskärpa tas bilderna synkroniserat med patientens hjärtfrekvens med hjälp av elektrokardiogram (EKG) (Ripsweden, 2011). För att kunna avbilda ett slående hjärta utan att få rörelseartefakter bör pulsen ligga på under 65 slag per minut. Vid den prospektiva metoden, även kallad step-and-shoot, sker skanningen endast under diastole, den fas i hjärtcykeln då hjärtat rör sig minimalt. En liten del av hjärtat avbildas, detektorn registerar och bordet flyttas till nästa del som ska skannas. Detta upprepas tills hela hjärtat är avbildat. Fördelen med denna metod är att patienten får en lägre stråldos. Den retrospektiva metoden skannar av hjärtat under hela hjärtcykeln vilket medför högre stråldos. I efterhand kan rekonstruktioner göras för att minska eventuella rörelseartefakter och bildernas kan även visas i 3D (SBU, 2011). Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU, 2011) har publicerat en Alertrapport där de sammanställt kunskapsläget vad gäller datortomografi för misstänkt kranskärlssjukdom. SBU:s (2011) bedömning är att DTKA endast är lämplig för patientgrupper med så kallad intermediär sannolikhet för icke-akut (stabil) kranskärlssjukdom, vilket innebär att syftet med undersökningen är att utreda och utesluta stenoser i kranskärlen. DTKA är en undersökningsmetod som införts på ett tiotal sjukhus i Sverige. Vi har själva inte kommit i kontakt med undersökningen på vår verksamhetsförlagda utbildning och därför ville vi ta reda på mer om hur undersökningen genomförs och bilda oss en uppfattning om dess fördelar och brister. Röntgensjuksköterskans ansvarsområde är radiografi, ett tvärvetenskapligt kunskapsområde som innefattar omvårdnad, bild- och funktionsmedicin, strålningsfysik samt medicin. Det innebär att yrkesrollen har flera kunskapsdimensioner, vilket är nödvändigt för att ge en god omvårdnad i det korta vårdmötet samt för att kunna utföra optimerade undersökningar med hög patientsäkerhet (Svensk förening för röntgensjuksköterskor, 2011). Röntgensjuksköterskan ska vara beredd på att ta till sig ny teknik samt ha förmåga att implementera ny kunskap och därmed verka för en god vård i överensstämmelse med 7

8 vetenskap och beprövad erfarenhet (Vårdförbundet & Svensk förening för röntgensjuksköterskor, 2008). Syftet med litteraturstudien är att belysa hur DTKA genomförs på ett optimalt sätt, med fokus på patientförberedelser, stråldos och bildinsamling. Utifrån vårt syfte har vi valt att formulera följande frågeställning: Vilka åtgärder och förberedelser krävs för att reducera stråldosen till patienten samt skapa diagnostisk bildkvalitet vid datortomografi av hjärtats kranskärl? Material och metod Vårt mål var att göra en systematisk litteraturstudie där vi sammanställde vetenskapliga artiklar och studier som besvarade frågeställningen. För att få struktur i arbete använde vi sex av Goodmans sju steg en systematisk process för att hitta och bedöma vetenskaplig litteratur inom hälso- och sjukvård (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011, s. 57). Detta innebar att precisera problemet, beskriva inklusions- och exklusionskriterier, ta fram en mall för litteraturundersökningen, genomföra litteraturundersökningen, välja ut de studier som möter inklusionskriterierna och sammanställda resultatet. För att komma fram till vår problemformulering gjorde vi en pilotsökning för att undersöka vad som tidigare skrivits om ämnet; datortomografi av hjärtats kranskärl. För att avgränsa sökområdet för litteraturstudien inkluderas vetenskapliga artiklar skrivna på engelska och publicerade under den senaste femårsperioden, mellan 2008 och Detta för att kunna ta del av den mest aktuella forskningen då tekniken inom området utvecklas mycket snabbt. Artiklar som behandlar undersökningsmetodik vid datortomografi av hjärtats kranskärl och dess inverkan på diagnostisk bildkvalitet och stråldos inkluderades. Exkluderade studier är de som genomförts på barn, djur samt plexiglasfantom. Likaså studier som syftade till att jämföra stråldoser och bildkvalitet mellan olika DTmodaliteter samt artiklar enbart inriktade på specifika hjärtsjukdomar. Studier som inte medförde någon ny kunskap inom problemområdet, litteraturstudier samt meta-analyser exkluderades också. 8

9 Genomförande av litteratursökning Sökningen efter vetenskapliga artiklar gjordes i databaserna PubMed och Cinahl. PubMed är en referensdatabas producerad av Medline, National Library of Medicine. Sökningen gjordes med hjälp av MeSH-termer och fria sökord för att hitta artiklar som var relevanta för syfte och frågeställning. MeSH betyder medical subject headings och är ämnesord som tilldelas samtliga artiklar i databasen. Avgörande för sökningen är att ämnesorden har hög specificitet och sensitivitet. Genom att utesluta material som inte är aktuellt för studien och hitta de sökord och material som ger relevanta referenser (Willman et al. 2011, s ). De sökord som användes var: Tomography, X-ray Computed, Tomography, Spiral Computed, Coronary Angiography, Coronary Disease, Radiation dosage, Heart rate, Radiographic Image Enhancement. Dels sökte vi på sökorden var för sig, dels kombinerade vi sökorden med hjälp av booleska sökoperatörer AND och OR (Friberg, 2012, s.69). Nedan redovisas sökningen i PubMed eftersom databasen Cinahl inte gav några ytterligare träffar på relevanta studier. Tabell 1. Översikt artikelsökning i PubMed. Urval av artiklar för granskning. Filter: Publicerade mellan , English language, Human PubMed Söknr. Söktermer Antal träffar Antal valda artiklar 1 MeSH Tomography, X-Ray Computed/methods MeSH Tomography, Spiral Computed MeSH Coronary Angiography/methods MeSH Radiation dosage MeSH Heart rate OR 2 AND 3 AND 4 AND MeSH Coronary Artery Disease/radiography AND 3 AND 4 AND MeSH Radiographic Image Enhancement MeSH Heart Rate/drug effects AND 9 AND MeSH = (Medical Subject Headings) Medicinska ämnesord för sökning i PubMed. 9

10 Utifrån de träffar vi fick i databaserna läste vi ett hundratal abstrakts och valde ut de artiklar som överensstämde med syftet och uppfyllde inklusionskriterierna. Vi hittade 18 studier som vi fann relevanta för vår problemformulering. Därefter granskades den vetenskapliga kvaliteten på de utvalda artiklarna genom att använda delar av det granskningsprotokoll för kvalitetsbedömning som beskrivs i Willman et al. (2011, s.108, 173). Frågorna i protokollet besvarades med ja eller nej, vilket genererade 1 respektive 0 poäng och som slutligen resulterade i en poängsumma. Genom att räkna om poängen till procent av möjlig totalsumma kunde den vetenskapliga kvaliteten mellan studierna jämföras och rangordnas. De betygsatta studierna delades in i tre olika kvalitetsgrupper beroende på hur väl de svarade upp mot kriterierna i granskningsprotokollet; hög, medel och låg kvalitet, vilket vi redovisar nedan i tabell 2. Hög kvalitet erhöll artiklar som uppnådde ett värde på 80 % eller mer. Artiklar med kvalitetspoäng mellan % tilldelades medelhög kvalitet (Willman et al., 2011, s. 108). Tabell 2. Kvalitetsbedömning av artiklar (Willman et al., 2011, s. 108). Kvalitet Procent Antal studier Hög % 5 Medel % 8 Låg < 70 % 5 I tabell 3 (bilaga 1) finns ett sorteringsprotokoll med en översikt av de studier som ingår i analysen samt en gradering av kvaliteten. De artiklar som i bedömningen hamnade på ett värde under 70 % uteslöts (Willman et al., 2011, s ). Av 18 lästa och kvalitetsbedömda artiklar har vi valt att inkludera 13 i vår litteraturstudie. 10

11 Etiska överväganden Enligt Forsberg och Wengström (2013, s. 145) är det av stor vikt att göra etiska överväganden vid såväl urvalet av artiklar som vid presentationen av resultatet vid en systematisk litteraturstudie. De inkluderade artiklarna har alla tagit ett etiskt ställningstagande till deltagande patienter i studien genom informerat samtycke och/eller att studien är godkänd av en etisk kommitté. Detta har inte varit ett krav från oss författare utan visat sig vara en slump. Polit och Beck (2010, s. 127) beskriver informerat samtycke att deltagarna i en studie ska ha tillgång till all information om undersökningen och förstå den, de ska även ha rätt att avsluta sitt medverkande i studien, när som helst utan speciell orsak. 11

12 Resultat Samtliga av de 13 utvalda studierna analyserar metoder för att minska stråldosen till patienten i kombination med en bibehållen diagnostisk bildkvalitet. Val av metod och parametrar Nio av 13 studier jämför olika stråldosreducerande undersökningsmetoder och scanparametrar med syfte att utvärdera skillnader i stråldos och bildkvalitet (Qin et al., 2012; Esposito et al., 2012; Gagarina et al., 2011; Hlaihel et al., 2011; Hausleiter et al., 2012; Neefjes et al., 2011; Ripsweden et al., 2010; Muenzel et al., 2012; Li et al., 2012). Sex av studierna förespråkar användningen av den prospektiva metoden, också kallad step-and-shoot. Dessa forskare fann i sina studier att DTKA med prospektiv metod gav mellan procent lägre stråldos till patienten jämfört med den retrospektiva metoden med likvärdig bildkvalitet (Qin et al., 2012; Esposito et al., 2012; Gagarina et al., 2011: Hlaihel et al., 2011; Hausleiter et al., 2012; Neefjes et al., 2011). I samtliga studier påtalas vikten av en låg och stabil hjärtfrekvens och det redovisas ett idealvärde på mellan slag/min. Enligt Hausleiter et al. (2012) är rörelseartefakter den vanligaste anledningen till att bilderna inte blir tolkningsbara, det vill säga att det inte går att ställa diagnos utifrån bildmaterialet. Främst inträffar detta på patienter med något högre hjärtfrekvens, >70 slag/min. Hausleiter et al. (2012) anser det viktig att hitta en balans mellan låg stråldos i kombination med diagnostiskt användbara bilder. För lite strålning ger brusiga bilder där det är svårt att urskilja kranskärlen. För mycket strålning ger visserligen bättre bilder med mindre brus, men onödig strålning till patienten. Esposito et al. (2012) undersökte även könets betydelse för stråldosreduceringen. Utifrån resultatet fann de att könet inte hade någon påverkan på stråldosen vid prospektiv undersökning. Däremot gav undersökning med retrospektiv metod en märkbart högre stråldos till kvinnor jämfört med män. Esposito et al. (2012) belyser vikten av att erbjuda kvinnor prospektiv metod vid DTKA, då den retrospektiva metoden ger högre dos på grund av kvinnors kroppsform. Qin et al. (2012), Sun et al. (2012) och Gagarina et al. (2011) genomförde studier med nya generationens CT med en 16 centimeter bred 320-rads detektor som gjort det möjligt att täcka in hela hjärtat i en rotation vid bildinsamlingen, så kallad volymskanning. 12

13 Enligt Qin et al. (2012) innebär det en lägre stråldos till patienten och en eliminering av de artefakter som kan uppstå då avbildningen sker i flera steg enligt den prospektiva metoden. Nackdelen med metoden är att patientens hjärtfrekvens bör ligga under 65 slag/min för att eliminera risken för rörelseartefakter. Genom att sänka rörspänningen från 120 kv (standardprotokoll) till 100 kv (lågdosprotokoll) fann Ripsweden et al. (2010) och Gagarina et al. (2011) att stråldosen kunde sänkas med %, med likvärdig bildkvalitet. Lågdos-metoden visade sig ha några brister. För patienter med BMI över 30 kan bibehållen bildkvalitet inte garanteras. Dessutom är lågdos-metoden mer känslig för oregelbunden hjärtrytm, vilket ökar risken för rörelseartefakter och därmed sämre bildkvalitet (Gagarina et al., 2011). Dessutom uppmättes skillnad i ett ökat brus i bilderna vid användning av 100 kv, men kvaliteten på bildmaterialet var helt acceptabelt och möjligt att bedöma (Ripsweden et al., 2011). Patientpositionering är ytterligare en åtgärd som minskar stråldosen enligt Ripsweden et al. (2010), Muenzel et al. (2012) och Li et al. (2012). Det är viktigt att få hjärtat så exakt som möjligt i mitten av området som ska skannas, vilket uppnås genom att ha rätt höjd på patientbordet och att placera patienten lite till höger på bordet. Muenzel et al. (2011) konstaterade att ett litet field of view (FOV) vid prospektiv metod ger 19 % lägre stråldos till patienten än ett stort FOV utan att försämra bildkvaliteten. Studier visar också att genom att minska scanlängden av området på kroppen, kunde stråldosen minskas ytterligare. Vidare påtalas att varje extra centimeter ger 1-2 extra msv i stråldos, vilket innebär att patiens positionering har stor betydelse för en optimal undersökning (Ripsweden et al., 2011). Li et al. (2012) presenterade en metod för patientspecifik optimering av stråldosen. Genom att använda måttet på patientens bröstomfång istället för patientens BMI, som ofta används som en faktor vid DTKA, kan rörströmmen (ma) anpassas till kroppsstorleken i varje enskilt fall. Denna metod ger 40 % mindre stråldos, utan att försämra bildkvaliteten. Li et al. (2012) menar att ett problem med DTKA är att stråldoserna generellt varierar mycket mellan olika undersökningar och olika patienter beroende på kroppsstorleken. Forskarna påvisar i studien att BMI inte är ett tillräckligt exakt mätvärde för att beskriva patientens kroppsform och därmed inte ett representativt 13

14 mått vid justering av scanparametrar vid DTKA. Framför allt är det tunnare patienter som tjänar på denna individuellt anpassade metod. Åtgärder för sänkning av hjärtfrekvensen En låg och stabil hjärtfrekvens, inom intervallet slag/min, är önskvärt för att eliminera rörelseartefakter och minska stråldosen (Adile et al., 2012; Husmann et al., 2011; Neefjes et al., 2011; Rochitte et al., 2012; Sun et al., 2012). Ofta har patienter som remitterats till DTKA en vilopuls runt 75 och uppemot 90 slag/minut och åtgärder krävs för att sänka hjärtfrekvensen. Enligt en studie av Sun et al. (2012) är hjärtats frekvens den faktor som ensam påverkar bildkvalitet och stråldos vid DTKA med 320-rads detektor. Neefjes et al. (2011) framhåller i sin studie att åtgärder för att sänka hjärtfrekvensen, som exempelvis premedicinering med hjälp av betablockerare, bör vidtas då patienten har en hjärtfrekvens på >65 slag/min. Dessa åtgärder resulterar i minskad stråldos och förbättrad bildkvalitet. I nio studier tillfördes betablockerare, intravenöst eller per os, för att sänka patientens hjärtfrekvens före undersökningen (Esposito et al., 2012; Hausleiter et al., 2012; Husmann et al., 2011; Gagarina et al., 2011; Hlaihel et al., 2011; Li et al., 2012; Neefjes et al., 2011; Qin et al., 2012; Sun et al., 2012). Enligt Adile et al. (2012), Rochitte et al. (2012) och Husmann et al. (2011) är det dock inte ovanligt att patienter inte svarar tillräckligt bra på betablockerare. På grund av detta, samt att det finns vissa kontraindikationer för användning av betablockerare, föreslår forskarna alternativa metoder för att nå ett pulsintervall på slag/min. Adile et al. (2012) undersökte läkemedlet ivabradins förmåga att sänka hjärtfrekvensen inför DTKA-undersökningar som alternativ till den rutinmässiga användningen av betablockerare. Ivabradin är ett hjärtfrekvenssänkande läkemedel som används vid kärlkramp. Studien visade att hjärtfrekvensen sänktes med nästan 24 slag/minut hos de patienter som fick ivabradine före undersökningen, medan betablockeraren metoprolol gav en pulssänkning med 15 slag/min. Adile et al. (2012) framhåller därmed att ivabradin kan vara ett fungerande alternativ till betablockerare. 14

15 Rochitte et al. (2012) belyser också vikten av en regelbunden puls och undersöker i sin studie vilken effekt läkemedlet diltiazem har på hjärtats frekvens och variabilitet jämfört med betablockare. Diltiazem är en så kallade kalciumantagonist som hämmar inflödet av kalcium i vissa celler, vilket vidgar blodkärlen. För hjärtat innebär det ett minskat arbete och därmed en lägre och stabilare hjärtfrekvens. Studiens resultat (Rochitte et al., 2012) visade att diltiazem är effektivare och säkrare för att sänka och stabilisera hjärtrytmen jämfört med betablockeraren metoprolol. Att träna andningsteknik med patienten före undersökningen är en annan viktig åtgärd för att sänka patientens hjärtfrekvens enligt en studie av Husmann et al. (2011). Studien visar att enbart andningsträning kan sänka pulsen med 5 slag/minut. Husman et al., (2011) framhåller även att en lugn och tyst atmosfär samt adekvat information till patienten har stor betydelse för att uppnå målpulsen som i detta fall var < 63 slag/min. Vidare rekommenderar Husmann et al.,(2011) röntgenkliniker att införa en rutin där patienten före skanningen får öva in den individuellt lämpligaste nivån på inandningen, som ett alternativ till premedicinering med betablockerare. I 10 % av fallen visade det sig dock att mycket djup inandning medförde ett försämrat flöde av kontrastmedlet från armvenen till kranskärlet. Detta påverkade i sin tur attenueringen av kranskärlen negativt och gav en sämre bildkvalitet. Orsaken är det ökade inre brösttryck (Valsalva-effekten) som kan uppstå vid mycket djup inandning. 15

16 Metoddiskussion Denna litteraturstudie bygger på 13 kvantitativa vetenskapliga artiklar och metoden valdes för att få en överblick över den kunskap som idag finns om ämnet. Det innebär att vi systematiskt samlat in texter inom ett avgränsat område med relevans för röntgensjuksköterskans kompetensområde (Friberg, 2012, s.134). Vid den inledande pilotsökningen fann vi ett stort antal studier med aktuell forskning kring stråldosreducerande åtgärder vid DTKA. Däremot fanns inte lika mycket forskning kring patientförberedande åtgärder, vilket kan uppfattas lite märkligt eftersom dessa är starkt förknippade med en optimal DTKA-undersökning. Viktigt för vårt arbete var att utforma ett syfte och frågeställning och utifrån det hitta och välja rätt kombinationer av ämnesord för att begränsa urvalet. Genom att noggrant definiera problemområdet blev det möjligt att hitta trovärdiga artiklar i litteratursökningen (Willman et al. 2011, s. 61). Främst sökte vi artiklar via databasen PubMed som är inriktad på medicinska vetenskapliga studier. Då våra sökord gav en stor mängd träffar fick vi ringa in ämnet med hjälp av mer specifika sökord för att få ett rimligt antal abstrakts att läsa och ta ställning till (Friberg, 2012, s ). Sökningar i databasen Cinahl, som innehåller referenser till vetenskapliga omvårdnadsstudier, tillförde inga ytterligare träffar på relevanta studier. Detta tolkar vi som ett tecken på att den vårdvetenskapliga forskningen inom ämnet är begränsad, vilket även påtalades i två av de inkluderade studierna (Rochitte et al., 2012 & Adile et al., 2012). De inkluderade artiklarna är genomförda av författare runt om i världen och bedömdes vara överförbara till svensk radiologi inom DTKA eftersom teknik och modaliteter är identiska. En litteraturstudie har både fördelar och nackdelar. En av fördelarna är att vi har lärt oss att kritiskt granska vetenskapliga artiklar. En annan fördel är att vi på ett strukturerat sätt kunnat sammanställa redan publicerade forskningsresultat och därmed beskriva ett avgränsat kunskapsområde (Friberg, 2012, s.135). En nackdel med litteraturstudien som metod är att data och information som plockas ur artiklarna redan är bearbetad och kan ha vinklats efter forskarnas egna syften. Ytterligare en nackdel är att det finns en risk att tappa objektiviteten och välja studier som stödjer den egna ståndpunkten, vilket kan ifrågasätta trovärdigheten av resultatet i litteraturstudien (Friberg, 2012, s.134). 16

17 Resultatdiskussion Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vilka åtgärder och förberedelser som krävs för att minimera stråldos till patienter och samtidigt ge bästa möjliga bildkvalitet vid DTKA. Genom att ta del av forskning från olika perspektiv, som både omvårdnadsåtgärder och tekniska åtgärder, har vi fått en bra översikt över det problemområde vi valt att studera och anser att de inkluderade studierna besvarar vårt syfte. Artiklarnas resultat belyser sambandet mellan hjärtfrekvens, bildkvalitet och stråldos. Studierna utgår i från att den största utmaningen med att avbilda ett slående hjärta är att minimera rörelseartefakterna för att säkerställa diagnostisk bildkvalitet och samtidigt minimera stråldosen till patienten. Resultatet tyder på att patientens hjärtfrekvens är en viktig faktor att ta hänsyn till vid DTKA och att patientförberedelserna därför är viktiga. De pulssänkande åtgärder som rekommenderas är andningsträning samt premedicinering med betablockerare eller alternativa läkemedel. Betablockerare skyddar hjärtat mot stresshormoner som adrenalin och noradrenalin och verkar genom att minska hjärtfrekvensen och kraften i hjärtslagen. Förutom att sänkning av hjärtfrekvensen kan betablockare reducera oregelbunden hjärtrytm vilket också förbättrar bildkvaliteten (Dewey, 2011). Vidare skriver Dewey (2011) genom att hålla hjärtfrekvensen mellan slag per minut, med hjälp av betablockad går det att få en god bildkvalitet vid användning av den prospektiva stepand-shoot metoden. Detta styrks också av Jahan et al. (2012) som i sin forskningsöversikt konstaterar att betablockerare är den vanligaste och mest effektiva pulssänkande åtgärden vid DTKA. Däremot visar forskningsöversikten att alternativa läkemedel i form av kaliciumantagonister (exempelvis diltiazem) inte är tillräckligt utforskat för att kunna rekommenderas som ett alternativ till betablockerare. Dock menar forskarna att ivabradine kan fungera som alternativ, men att detta läkemedel har bäst effekt vid höga hjärtfrekvenser över 85 slag/min. Enligt Ripsweden (2011) har stråldoserna blivit en viktig patientsäkerhetsfråga inom hjärtdiagnostiken. Det stadigt ökande antalet DT-undersökningar av hjärtats kranskärl har drivit fram forskning på området där dosbesparande metoder och tekniker har utvecklats. Även svenska Strålsäkerhetsmyndigheten (2012) rapporterar att antalet DTundersökningar ökar oroväckande mycket och att procent av den totala strålningen som befolkningen i de Nordiska ländernas utsätts för kommer från DT-undersökningar. 17

18 Vidare rapporteras att var femte DT-undersökning bedöms vara oberättigad och därmed sker i onödan (Strålsäkerhetsmyndigheten, 2012). De grundläggande principerna för strålskydd är att röntgenundersökningar ska vara berättigade och optimerade. Berättigande innebär att nyttan med att använda strålning överväger riskerna för framtida skador av strålningen. Optimering innebär att stråldoserna ska hållas så låga som det rimligen är möjligt utifrån ekonomiska och samhälleliga förutsättningar och därför har det fastslagits att ALARA-principen (As low as reasonably achievable) ska gälla för all diagnostik med röntgenstrålning (Strålsäkerhetsmyndigheten, 2012). I denna studie framkommer att det är möjligt att sänka stråldosen till patienten, men att detta kräver skicklig röntgenpersonal och goda kunskaper om olika undersökningsmetoder. Detta styrks av Sun, Choo & Ng (2012) som i sin litteraturstudie sammanställt aktuell forskning om DTKA och lyfter fram att stora framsteg gjorts i arbetet med att ta fram stråldosreducerande strategier, utan att försämra bildkvaliteten. Sun et al. (2012) konstaterar att DTKA har blivit allt vanligare vid diagnos av kranskärlssjukdom och ses numera som ett tillförlitligt alternativ till invasiv koronarangiografi. Men den snabba utbredningen av DTKA har också väckt oro, eftersom de ökade stråldoserna inte är försumbara utan medför en förhöjd framtida cancerrisk. Trots utvecklingen av ny teknik och allt mer avancerade datortomografer, kvarstår utmaningen att stråldosen är starkt förknippad med patientens hjärtfrekvens. Det som skiljer DTKA från andra DT-undersökningar är behovet av att synkronisera hjärtats EKG mot skanningen för att bilderna ska kunna registreras under diastole, den fas då hjärtat rör sig minimalt, och därmed undvika rörelseartefakter (Dewey, 2011). I resultatet framkommer att den prospektiva skanningen ger en betydande stråldosbesparing till patienten. Detta bekräftas av flera forskare (SBU, 2011; Dewey, 2011 & Sun et al., 2012) som bland annat rapporterar om studier som kunnat visa upp till 90-procentig stråldossänkning jämfört med den retrospektiva metoden. Nackdelen med prospektiv teknik är att den kräver låg och stabil hjärtfrekvens för att säkerställa diagnostisk bildkvalitet. Enligt SBU (2011) innebär detta att patienter med arytmi och högre puls oftare erbjuds retrospektiv undersökning med högre stråldos som följd. Sun et al. (2012) efterfrågar ytterligare forskning inom stråldosreducering och kartläggning av patienters riskfaktorer i samband med DTKA och understryker röntgenpersonalens ansvar att på ett patientsäkert sätt genomföra DTKA. 18

19 Förutom val av skanningmetod, är justering av parametrar samt patientpositionering viktiga åtgärder för en optimal undersökning. Detta framkommer hos Dewey (2011) som påpekar att patienten bör ligga något till höger på undersökningsbordet för att hjärtat ska hamna i mitten, eftersom den spatiala upplösningen är som högst i mitten av FOV. Vidare konstaterar Dewey (2011) att dosmodulering kan minska stråldosen även vid retrospektiv skanning, vilket innebär att rörströmmen (ma) justeras under själva hjärtcykeln genom att förstärkas i diastole och avta under systole. En förutsättning är dock att hjärtfrekvensen hålls under 65 slag/min. Högre puls resulterar i ökad stråldos och sämre bildkvalitet. Andra sätt att minska stråldosen är enligt Sun et al. (2012) och Dewey (2011) justering av rörström efter vikt, minimering av scanlängd och sänkning av rörspänning till 80 eller 100 kv för patienter med lågt BMI. Vid tolkningen av resultatet har vi stött på några svårigheter i vår arbetsprocess. Åtta av de inkluderade studierna jämför olika undersökningsmetoder för att sänka stråldosen till patienten, och vi har genomgående valt att redovisa studiernas resultat och jämförelser som en procentuell minskning av stråldoserna. Varje studie anger dock även genomsnittliga effektiva stråldoser i msv, men dessa siffror varierar kraftigt i storlek mellan de olika studierna. Vi har identifierat några tänkbara orsaker till att det förhåller sig så. Dels utförs studierna på olika datortomografer vad gäller märke (leverantör), modell och kapacitet, och dels används olika dosmodulerings-tekniker. Dessutom används olika värden på den organspecifika omräkningsfaktorn vid beräkning av det uppmätta DLP-värdet i mgy till effektiv dos. De organspecifika omräkningsfaktorerna som används vid beräkningarna i studierna ligger inom spannet 0,014 till 0,028 msv/mgy.cm och den effektiva stråldosen till patienten varierar i studierna mellan 2,9 och 14,8 msv. Omräkningsfaktorn grundar sig på rekommendationer från ICRP, International Commission on Radiological Protection. Att redovisa och jämföra stråldoserna i siffror mellan de olika studierna ger därför inte en rättvisande bild. Vi bedömer att stråldosreduceringen redovisad i procent ger en mer korrekt och överskådlig bild, men är dock medvetna om att detta är en svag punkt i vår litteraturstudie då svårigheten att jämföra exakta siffror kan minska tillförlitligheten i resultatet. Enligt Dewey (2011) bör man lägga sig på en högre omräkningsfaktor, mellan 19

20 0,020 0,030 msv/mgy.cm eftersom bröstvävnaden är känslig och absorberar mest stråldos. Det som också skiljer sig åt i de olika studierna är hur författarna har valt att redovisa bildkvaliteten i olika poängskalor. Dessa skalor används för att värdera bildkvaliteten. De flesta studier använde skalor mellan 1-4 poäng där 1 poäng står för icke diagnostisk kvalitet och 4 poäng för utmärkt diagnostisk kvalitet. Denna subjektiva metod för att utvärdera bildkvalitet kan skilja sig mellan studierna med tanke på granskarens erfarenhet och kompetens. Dewey (2011) och Ripsweden et al. (2011) poängterar vikten av att granskaren bör ha kunskap och erfarenhet om undersökningen DTKA. Detta kan medföra att bedömningen av bildkvaliteten kan skilja sig från granskare till granskare vilket kan bli en subjektiv beskrivning som kan påverka resultatet i studien. Att utbildad och skicklig personal med god kunskap om olika DTKA-metoders för- och nackdelar, tillsammans med avancerad utrustning, är avgörande för en lyckad DTundersökning av kranskärlen, bekräftas av både Dewey (2011), Ripsweden (2011) och SBU (2011). Dewey (2011) betonar att röntgenkliniken bör ha ett begränsat antal röntgensjuksköterskor som är specialiserade på DTKA. Också SBU (2011) påtalar att DTKA kräver högre kompetens vad gäller handhavande, undersökningsparametrar och tolkning av bilder jämfört med andra DT-undersökningar. Följderna av för låg kompetens och ovan personal innebär sannolikt högre stråldos till patienterna och sämre diagnostisk tillförlitlighet. Den här litteraturstudiens resultat kan därmed ha betydelse för den kliniska verksamheten och belyser att det är viktigt att satsa på vidareutbildning av röntgenpersonal som ska arbeta med DTKA. Konsekvensen av denna forskning har potential att skapa förändrade och förbättrade rutiner på röntgenavdelningen. 20

21 Slutsatser Patientförberedelser har stor betydelse vid datortomografi av hjärtats kranskärl för att skapa diagnostisk bildkvalitet och samtidigt ge så låg stråldos som möjligt till patienten. Framför allt handlar det om att vidta åtgärder som sänker hjärtfrekvensen till en puls <70 slag per minut. Huvudsakligen sker detta genom att patienten pre-medicineras med betablockerare och genom andningsträning före undersökningen. På så vis kan rörelseartefakter undvikas och stråldosen minskas. Utöver patientförberedelser är flera andra åtgärder viktiga för att uppnå en optimal undersökning, som val av skanningmetod- och parametrar samt patientpositionering. Genom att använda prospektiv metod vid DTKA kan stråldosen till patienten sänkas med upp till 80 procent utan att bildkvaliteten försämras. De röntgenavdelningar som planerar att implementera DTKA bör satsa på vidareutbildning av särskilt utvalda röntgensjuksköterskor som ska arbeta med undersökningen. 21

22 Förkortningar ALARA CCTA CTDI DLP DTKA EKG FOV ICA IKA msv mgy PCI As low as reasonable achievable Coronary computed tomography angiography Computed tomography dose index Dos-längd-produkt Datortomografisk koronarangiografi Elektrokardiogram Field of view Invasiv coronary angiography Invasiv koronarangiografi millisievert milligray Percutaneous coranary intervention 22

23 Referenslista Artiklar som ingår i resultatet är markerade med asterisk (*). *Adile, K. K., Kapoor, A., Jain, S. K., Gupta, A., Kumar, S., Tewari, S.,... & Goel, P. K. (2012). Safety and efficacy of oral ivabradine as a heart rate-reducing agent in patients undergoing CT coronary angiography. British Journal of Radiology, 85(1016), e424-e428. Axelsson, B. (2008). Strålskydd. I P. Aspelin & H. Pettersson (Red.), Radiologi (s ). Lund: Studentlitteratur. Dewey, M. (2011). Cardiac CT [Elektronisk resurs]. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg. *Esposito, A., De Cobelli, F., Colantoni, C., Perseghin, G., Del Vecchio, A., Canu, T.,... & Del Maschio, A. (2012). Gender influence on dose saving allowed by prospective-triggered 64-slice multidetector computed tomography coronary angiography as compared with retrospective-gated mode. International journal of cardiology, 158(2), Forsberg, C., & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning (3. utg.) Stockholm: Natur & Kultur. Friberg, F. (red.) (2012). Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (2., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur. *Gagarina, N. V., Irwan, R., Gordina, G., Fominykh, E., & Sijens, P. E. (2011). Image quality in reduced-dose coronary CT angiography. Academic Radiology, 18(8), *Hlaihel, C., Boussel, L., Cochet, H., Roch, J. A., Coulon, P., Walker, M. J., & Douek, P. C. (2011). Dose and image quality comparison between prospectively gated axial and retrospectively gated helical coronary CT angiography. British Journal of Radiology, 84(997), *Hausleiter, J., Meyer, T. S., Martuscelli, E., Spagnolo, P., Yamamoto, H., Carrascosa, P.,... & Achenbach, S. (2012). Image Quality and Radiation Exposure With Prospectively ECG- Triggered Axial Scanning for Coronary CT AngiographyThe Multicenter, Multivendor, Randomized PROTECTION-III Study. JACC: Cardiovascular Imaging, 5(5), *Husmann, L., Herzog, B. A., Pazhenkottil, A. P., Buechel, R. R., Nkoulou, R., Ghadri, J. R.,... & Kaufmann, P. A. (2011). Lowering heart rate with an optimised breathing protocol for prospectively ECG-triggered CT coronary angiography. British Journal of Radiology, 84(1005), Jahan, WA., Azam, A., Deena, L., Begum, W., Rahman, M. (2012). Safety, Efficacy and Indications of β-blockers to Reduce Heart Rate prior to Coronary CT Angiography-An Overview. Cardiovasc. j. 5(1),

24 *Li, J. L., Huang, M. P., Liang, C. H., Zhao, Z. J., Liu, H., Cui, Y. H.,... & Yanof, J. H. (2012). Individualized radiation dose control in 256-slice CT coronary angiography (CTCA) in retrospective ECG-triggered helical scans: Using a measure of body size to adjust tube current selection. European Journal of Radiology, 81(11), *Muenzel, D., Noel, P. B., Dorn, F., Dobritz, M., Rummeny, E. J., & Huber, A. (2012). Coronary CT angiography in step-and-shoot technique with 256-slice CT: Impact of the field of view on image quality, craniocaudal coverage, and radiation exposure. European Journal of Radiology, 81(7), *Neefjes, L. A., Dharampal, A. S., Rossi, A., Nieman, K., Weustink, A. C., Dijkshoorn, M. L.,... & Mollet, N. R. (2011). Image quality and radiation exposure using different low-dose scan protocols in dual-source CT coronary angiography: randomized study. Radiology, 261(3), *Qin, J., Liu, L. Y., Fang, Y., Zhu, J. M., Wu, Z., Zhu, K. S.,... & Shan, H. (2012). 320-detector CT coronary angiography with prospective and retrospective electrocardiogram gating in a single heartbeat: comparison of image quality and radiation dose. British Journal of Radiology, 85(1015), Ripsweden, J. (2011). Computed Tomography of the Coronary Arteries. Doktorsavhandling, Karolinska Institutet, Stockholm, Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik. *Ripsweden, J., Brismar, T. B., Holm, J., Melinder, A., Mir-Akbari, H., Nilsson, T.,... & Cederlund, K. (2010). Impact on image quality and radiation exposure in coronary CT angiography: 100 kvp versus 120 kvp. Acta Radiologica, 51(8), *Rochitte, C. E., Azevedo, G. S. A., Shiozaki, A. A., Azevedo, C. F., & Filho, R. K. (2012). Diltiazem as an alternative to beta-blocker in coronary artery computed tomography angiography. Arquivos Brasileiros De Cardiologia, 99(2), SCAAR (Svenska Coronar Angiografi- och Angioplastik Registret) Swedeheart Årsrapport Hämtad från Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2011). Datortomografi vid misstänkt kranskärlssjukdom. (SBU Alert-Rapport, ). Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Strålsäkerhetsmyndigheten, (2012). Angående ökad användning av datortomografi i de nordiska länderna. Hämtad 30 oktober, 2013, från Strålsäkerhetsmyndigheten, rdiskt_2012.pdf SSMFS 2008:51. Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om grundläggande bestämmelser för skydd av arbetstagare och allmänhet vid verksamhet med joniserande strålning. Från 24

25 Sun, Z., Choo, G. H., & Ng, K. (2012). Coronary CT angiography: Current status and continuing challenges. British Journal of Radiology, 85(1013), *Sun, G., Li, M., Jiang, X. S., Li, L., Peng, Z. H., Li, G. Y., & Xu, L. (2012). 320-detector row CT coronary angiography: effects of heart rate and heart rate variability on image quality, diagnostic accuracy and radiation exposure. British Journal of Radiology, 85(1016), e388-e394. Svensk förening för röntgensjuksköterskor. (2011). Kompetensbeskrivning för legitimerad röntgensjuksköterska.(broschyr). Stockholm. Thilander Klang, A. (2008). Datortomografifysik. I P. Aspelin & H. Pettersson (Red.), Radiologi (s ). Lund: Studentlitteratur. Vasko, P. (2007). Hjärt- och kärlsjukdomar. I N. Grefberg & L-G. Johansson (Red.), Medicinboken. Vård av patienter med invärtes sjukdomar. Stockholm:Liber Vårdförbundet & Svensk förening för röntgensjuksköterskor. (2008). Yrkesetisk kod för röntgensjuksköterskor.(broschyr). Stockholm. Från %20egna/Nationella/Foldrar%20Broschyrer/Yrkesetisk%20kod%20for%20rontgensjukskotersko r_0809.pdf Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning & klinisk verksamhet. (3., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur. 25

26 Sorteringsprotokoll och kvalitetsgradering Bilaga 1 Tabell 3. Sorteringsprotokoll och kvalitetsgradering av studierna ordnat efter årtal (Willman et al., 2011, s. 94). Författare År Land Hausleiter et al. (2012) Tyskland Italien Japan Schweiz Argentina Syfte Design Deltagare (bortfall) Jämförde Randomiserad 400 patienter bildkvalitet och prospektiv med misstänkt stråldos mellan multicenterstudisjukdom. kranskärls- prospektiv och 200 retrospektiv undersöktes metod vid DTKA. med prospektiv metod, 200 med retrospektiv metod. Resultat Ingen skillnad i bildkvalitet mellan de bägge metoderna. Däremot gav den prospektiva metoden 69 % lägre stråldos till patienten jämfört med den retrospektiva metoden. Kvalitet Hög Sun et al. (2012) Kina Utvärderade vilken inverkan hjärtfrekvens och dess variabilitet har på bildkvalitet, stråldos och diagnostisk noggrannhet vid DTKA med 320- rads detektor CT (volymskanning). Prospektiv kontrollerad studie 112 patienter med misstänkt kranskärlssjukdom. (18) Studien visade att hjärtfrekvensen är den faktor som ensam påverkar bildkvalitet och stråldos vid DTKA med 320-rads detektor. Därför bör hjärtfrekvensen hållas <70 slag/min. Hjärtfrekvensvariabiliteten hade inte någon inverkan på bildkvalitet eller stråldos. Hög Qin et al. (2012) Kina Jämförde bildkvalitet, stråldos och diagnostisk noggrannhet vid prospektiv metod respektive retrospektiv metod med 320- rads detektor CT (volymskanning) under ett hjärtslag. Prospektiv kontrollerad studie 480 patienter genomgick DTKA. 240 undersöktes med prospektiv metod, 240 med retrospektiv metod. (9) Ingen skillnad i bildkvalitet eller diagnostisk noggrannhet mellan de bägge metoderna. Däremot gav den prospektiva metoden 57 % lägre stråldos till patienten jämfört med den retrospektiva metoden. Medel Esposito et al. (2012) Italien Bedömde könets betydelse för stråldosreducering vid prospektiv metod jämfört med retrospektiv metod vid DTKA. Retrospektiv kontrollerad studie 176 patienter genomgick DTKA. 66 undersöktes med retrospektiv metod, 110 med prospektiv metod. Prospektiv metod gav 68 % lägre stråldos till patienten jämfört med retrospektiv metod. Patientens kön hade ingen betydelse för stråldosen vid prospektiv metod. Däremot gav retrospektiv metod märkbart högre stråldos till kvinnor jämfört med män. Medel 26

27 Författare År Land Rochitte et al. (2012) Brasilien Syfte Design Deltagare (bortfall) Undersökte Randomiserad 126 patienter läkemedlet prospektiv med misstänkt diltiazems kontrollerad kranskärlssjukdom förmåga att sänka studie och och stabilisera med en puls >70 pulsen (hjärtats slag/min. 25 frekvens) inför fick diltiazem, DTKA som 25 fick alternativ till det metoprolol. (76) rutinmässigt använda metoprolol (betablockerare). Resultat Diltiazem är ett effektivt och säkert alternativ till betablockerare för att sänka patientens puls inför DTKA. Diltiazem påvisade stabilare hjärtrytm under bild-insamlingen jämfört med metoprolol, vilket är förknippat med en ökad bildkvalitet. Kvalitet Medel Li et al. (2012) Kina USA Skapa en metod för individuell anpassning av rörström(ma) utifrån patientens kroppform och därmed reducera stråldos. Prospektiv kontrollerad studie 204 patienter med misstänkt kranskärlssjukdom. Genom att mäta patientens bröstomfång i höjd med högra kranskärlets början, kan rörströmmen(ma) justeras och anpassas individuellt, vilket framför allt för tunnare patienter resulterar i lägre stråldos. Hög Adile et al. (2012) Indien Undersökte läkemedlet ivabradines förmåga att sänka pulsen inför DTKA som alternativ till det rutinmässigt använda metoprolol (betablockare). Randomiserad prospektiv kontrollerad studie 100 patienter med misstänkt kranskärlssjukdom. 50 fick ivabradine, 50 fick metoprolol. Ivabradine sänkte pulsen mer effektivt jämfört med den rutinmässigt använda metoprolol (betablockare) inför DTKA. Medel Husmann et al. (2011) Schweiz Undersökte sambandet mellan andningsteknik och sänkt puls inför DTKA med prospektiv EKGsynkroniserad metod samt andningens inverkan på attenueringen av kranskärlen. Prospektiv studie 302 patienter med misstänkt och konstaterad kranskärlssjukdom. (42) Genom att varje patient fick träna på att hålla andan innan DTKAundersökningen, kunde pulsen i snitt sänkas med 5 slag/minut. Studien visade en förhöjd risk för sämre attenuering av kranskärlen vid mycket djup inandning. Medel 27